Download formulario de registro de pacientes____________ cvhs acct

FORMULARIODEREGISTRODE
PACIENTES____________
CVHSACCT:___
INFORMACIÓNPARAELPACIENTE
PrimerNombre:
Apellido:
SegundoNombre:
Nombreanterior:
Dirección:
Ciudad:
Teléfonodecasa:
Estado:
Teléfonocelular:
Código
postal:
Teléfonodeltrabajo:
Fechadenacimiento: Sexo: No.DeSeguroSocial:
Estadocivil:
oSolterooCasadooDivorciado
____/____/________
oViudooSeparado
PersonaResponsabledelacuentaoUnomismo(siunomismo,dejarenblanco)oPadreoTutorLegal
ocónyuge
Nombre:
SegundoNombre:
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Fechadenacimiento:
NumerodeSeguroSocial:
Estado:
Sexo:
Código
postal:
NumerodeTeledono:
Contactodeemergencia:
HIPPA:(Circuleuno)
Síono
Relación:
Correoelectrónico:
Númerodeteléfono:
Farmaciapreferida:
DIVULGACIONDEINFORMACIONASUSFAMILIARESYAMIGOS
LasnuevasregulacionesdeHIPAAdegobiernorequierenelpermisodelpacienteenordenparacualquierprofesionaldelasaludhablarcon
familia,amigosocuidadoresconrespectoasuinformacióndesaludprotegida,exceptoencasosdeemergencia.
Porfavorindiquesuopcióndelosindividuosparapoderrevelar/discutirsuinformaciónmédicaprivada.LosautorizaEnumere(ej:cónyuge,
hijos,hermanosocuidadores)yrecuerdaqueinclusosucónyugedebefigurarsiestábienquehablemosconellos.
Nombre:
Dirección:
FECHADENACIMIENTO:
____/____/________
Ciudad
Teléfono:
HIPPA:(Circuleuno)
Síono
Estado:
Código
postal:
Diganosdóndellamar,dejarmensajesyrecordatoriosdecitas:oCasaoCelularoTrabajo
¿CVHSpuededejarmensajesenlosnúmerosdeteléfonoquehaproporcionado?oSioNosiessí,
podemosdejarbrevemensajesconinformaciónclínicaoSioNo
MensajeextendidoconinformacionclinicaoSioNo
Nombredesuempleador:
INFORMACIÓNPARAELEMPLEADOR
Direccióndelempleador:
Podemosdejarunmensajeeneltrabajo:
oSíooNoSisí,(círculouno):breveodescriptiva
INFORMACIÓNSOBREELSEGUROMEDICO
Nombredeseguromédicoprimaria:
Personainscritaenlapoliza(sinoesel
paciente):
Fechadenacimientode
lapersonainscrita:
____/____/________
Nombredelsegurodental:
Personainscritaenlapoliza(sinoesel
Fechadenacimientode
paciente):
lapersonainscrita:
____/____/________
Relacióndelpacientealapersonainscrita:oUnomismooCónyugeoHijo/Hijaootro
porfavorespecifique____________
Comouncentromédicoquerecibefondosfederales,lasiguienteinformaciónnosayudaráaadaptar
nuestrosserviciosparasatisfacermejorsusnecesidadesyparaobtenersubvencionesyotrosfondospara
seguirmejorandonuestrapráctica.Graciasdeantemanoporsuayuda.
RAZA:oblancoonegrooafroamericanooAsiaootrasislasdelPacíficooNativeHawaiianuotrasislas
delPacíficooindioamericanoonativosdeAlaskaootrarazaonoreglamentada/senegóainforme
Origenétnico:
oHispanooLatinoonohispanooLatinoosenegóainformar
IDIOMA:
oInglésoEspañolootros
NecesitaInterprete:
oSioNo
Esustedunveterano?:osioNoEresuntrabajadortemporal?:osioNo
¿Eresmigrante?:osioNoTienenhogar?:osioNo
Ustedhablainglés?:osioNoEstáenviviendapública?:osíoNo
No.depersonasenlafamilia:
Ingresoanual:
Porfavorlealospuntosabajoeiniciealladodecadaelemento,yluegofirmeyfechadehoy.
Prácticadeprivacidad:HeleídoyentiendolaCVHS"Avisodeprácticasdeprivacidad"
Inicial
Seguro:AutorizoaCVHSaproporcionarinformaciónamicompañíadeaseguranza
medicaconrespectoamisaludoatenciónmédicaodental.AsignoCVHSarecibirel
pagodereclamacionesdesegurospresentadasporCVHSparaserviciosmédicoso
dentales.Entiendoquesoyresponsableporelpagodetodosloscargos.También
entiendoquesoyresponsableporasegurarsedequemisegurocubrirácitasconCVHSy
conespecialistasalaqueestoyreferidoporlosproveedoresdeCVHS.
Porfavortengasutarjetadesegurodisponibleasullegada.
Firmadelpaciente/tutor:_____________________________________Fecha:______________________
Firmadeltestigo:___________________________________________Fecha:_____________________
¿CómoseenteróacercadeCVHS?oFamilia/amigooPeriódicooInternetoOtras(especificar):______