Download Publicado el 20 septiembre, 2016 Formulario de consentimiento

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
INTERVENCION QUIRURGICA Y/O PROCEDIMIENTO
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para ser sometido a
esta intervención quirúrgica o procedimiento, habiendo recibido la información científica básica en
relación a ella por parte de médico tratante. Firmarlo no le obliga a usted a realizárselo, ya que puede
revocar su autorización si más adelante cambia de opinión. Antes de firmar, es importante que lea
atentamente la información siguiente, que aclare cualquier duda o requiera información complementaria
con su médico tratante.
ASPECTOS A CONSIDERAR Y AUTORIZAR
Se me ha explicado las características de mi cuadro clínico, su pronóstico y los perjuicios que puede
provocar a mi salud.
Se me ha informado sobre las diferentes alternativas de tratamiento disponibles y respecto de los
beneficios y riesgos que cada uno de ellos conlleva.
Especialmente, se me ha informado sobre la naturaleza y fines de la intervención o procedimiento a
realizar, sobre los riesgos, los daños propios y colaterales, las consecuencias y las molestias que me
pudiesen generar. Asimismo, se me ha comunicado que existe la posibilidad que se presenten
complicaciones y los tratamientos que estas requieren.
Se me ha informado sobre los posibles peligros atribuibles a mi estado de salud previo, mi edad, mis
problemas alérgicos, mis intolerancias medicamentosas, u otros factores agregados, que aumentan los
riesgos de la intervención o procedimiento propuestos.
Se me ha explicado que una parte o toda la intervención quirúrgica, cuando sea posible, pueden ser
grabadas, resguardando siempre la confidencialidad de mis datos.
Entiendo que en medicina nada es absoluto y por lo tanto no se puede garantizar la condición final o
resultado que se obtendrá en mi caso.
Entendiendo que ésta se efectuará dentro de los estándares generalmente establecidos y aceptados por
la medicina actual.
Asimismo otorgo expresamente mi consentimiento para que en el caso que se presenten nuevos
hallazgos intraoperatorios o complicaciones durante la realización de la intervención y/o procedimiento
autorizados, se me efectúen las intervenciones o procedimientos complementarios que permitan
resolver dichos eventos.
COMPLICACIONES POTENCIALES
-
Trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar
Infecciones / sepsis
Dolor
Hematomas
Hemorragias
-
Complicaciones propias de la enfermedad.
Paro cardiorrespiratorio.
Lesiones de órganos y estructuras adyacentes
al área de intervención.
Lesiones vasculares.
Lesiones neurológicas.
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COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
INTERVENCION Y/O PROCEDIMIENTO A REALIZAR
DIAGNOSTICO
Manifiesto que, habiendo leído y comprendido la información contenida en este documento, estoy conforme con la
intervención o procedimiento que se me ha propuesto. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas, por lo que he
tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran
producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la
intervención o procedimiento, pese a que los médicos pongan todos los medios a su alcance. Declaro también estar en
conocimiento del carácter docente de la clínica, implicando participación presencial de profesionales en formación. Sé
que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Identificación Paciente (Nombre y dos apellidos)
RUT del paciente
….……………………………………
FIRMA
Identificación representante legal (Nombre y dos apellidos)
RUT del representante legal
..……………………………………
FIRMA
FECHA FIRMA CONSENTIMIENTO: ____/____/______
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
RECHAZO DEL PROCEDIMIENTO
Yo,
……………………………………………………………………………..no
autorizo
la
realización de esta intervención y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para
la salud o la vida, lo que también me fue explicado.
..…………………………………….
FECHA: ____/____/______
FIRMA
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
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