Download Publicado el 21 septiembre, 2016 Formulario de consentimiento

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
GASTROENTEROLOGIA
COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/O TERAPÉUTICA
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para ser
sometido a un procedimiento, habiendo recibido la información científica básica en relación a
ella por parte de médico tratante. Firmarlo no le obliga a usted a realizárselo ya que puede
revocar su autorización si más adelante cambia de opinión. Antes de firmar, es importante que
lea atentamente la información siguiente, que aclare cualquier duda o requiera información
complementaria con su médico tratante.
ASPECTOS A CONSIDERAR Y AUTORIZAR
Se me ha explicado las características de mi cuadro clínico, su pronóstico y los perjuicios que
puede provocar a mi salud. De igual forma se me ha informado sobre las diferentes
alternativas de tratamiento disponibles y respecto de los beneficios y riesgos que cada uno de
ellos conlleva.
Especialmente, se me ha informado sobre la naturaleza y fines del procedimiento a realizar,
sobre los riesgos, los daños propios y colaterales, las consecuencias y las molestias que me
pudiesen generar. Asimismo, se me ha comunicado que existe la posibilidad que se presenten
complicaciones y los tratamientos que estas requieren.
Se me ha explicado que el procedimiento de colonoscopia consiste en la visualización de la
mucosa del recto y colon e incluso en algunos casos la última porción del intestino delgado y
que en algunas oportunidades se requiere tomar muestras de biopsias. Así mismo se me ha
informado que el objetivo del examen es realizar procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos.
Se me ha informado que el procedimiento para ser mejor tolerado, se puede realizar bajo la
administración de un sedante o anestesia general.
Se me ha explicado sobre los posibles peligros atribuibles a mi estado de salud previo, mi
edad, mis problemas alérgicos, mis intolerancias medicamentosas, u otros factores
agregados, que aumentan los riesgos del procedimiento propuestos.
Se me ha informado que una parte o todo el procedimiento pueden ser grabadas, cuando sea
posible, resguardando siempre la confidencialidad de mis datos.
Entiendo que en medicina nada es absoluto y por lo tanto no se puede garantizar la condición
final o resultado que se obtendrá en mi caso.
Entendiendo que ésta se efectuará dentro de los estándares generalmente establecidos y
aceptados por la medicina actual.
Asimismo otorgo expresamente mi consentimiento para que en el caso que se presenten
nuevos hallazgos o complicaciones durante la realización del procedimiento autorizado, se me
efectúen las intervenciones o procedimientos complementarios que permitan resolver dichos
eventos.
COMPLICACIONES POTENCIALES
-
Hemorragias
Perforación
Infección / sepsis
-
Lesiones de órganos y
adyacentes al área a intervenir
Dolor abdominal
Distención abdominal
estructuras
1
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
PROCEDIMIENTO A REALIZAR
DIAGNÓSTICO
Manifiesto que, habiendo leído y comprendido la información contenida en este documento, estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas, por
lo que he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Declaro también estar en
conocimiento del carácter docente de la clínica, implicando participación presencial de profesionales en
formación. Sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Identificación Paciente (Nombre y dos apellidos)
RUT del paciente
….……………………………………
FIRMA
Identificación representante legal (Nombre y dos apellidos)
RUT del representante legal
..………………………………….
FIRMA
FECHA FIRMA CONSENTIMIENTO: ____/____/______
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
RECHAZO DEL PROCEDIMIENTO
Yo,
……………………………………………………………………………..no
autorizo
la
realización de esta intervención y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para
la salud o la vida, lo que también me fue explicado.
..…………………………………….
FECHA: ____/____/______
FIRMA
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
2