Download Osteoporosis OK - CEDOR ::.... Centro de Diagnóstico de

Centro Diagnóstico de la Osteoporosis
y Enfermedades Reumáticas
(CEDOR)
OSTEOPOROSIS
CEDOR
Dr. Luis Vidal Neira
Dr. Arturo Pareja Cruz
Lima – Perú
2005
O STEOPOROSIS
1
Osteoporosis
CEDOR
PRIMERA EDICIÓN 2005
EDITADO POR: EDIYUSA
PRIMERA REIMPRESION 2006
Composición y Diagramación:
EDIYUSA
Katia Núñez Y.
LIMA - PERÚ
Prohibida la copia o reproducción de una parte o todo el contenido de la presente
edición sin autorización de los autores y de CEDOR S.A.C.
Todos los derechos reservados.
El contenido del presente texto es responsabilidad de los editores.
2
O STEOPOROSIS
EDITORES
Dr. Luis Vidal Neira
Médico Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital de Apoyo Maria
Auxiliadora
Vice-Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna
Ex - Presidente de la Sociedad Peruana de Osteoporosis y Enfermedades
Óseas
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional Society
for Clinical Densitometry
Médico Consultor del Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y
Enfermedades Óseas (CEDOR)
CEDOR
Dr. Arturo Pareja Cruz
Médico Densitometrista del Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y
Enfermedades Óseas (CEDOR)
Vice-Presidente de la Sociedad Peruana de Inmunología
Secretario de Acción Científica de la Sociedad Peruana de Osteoporosis
y Enfermedades Óseas
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional Society
for Clinical Densitometry
Médico Consultor en Densitometría Ósea del Servicio de Reumatología.
Hospital de Apoyo María Auxiliadora
O STEOPOROSIS
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COLABORADORES
Dr. Jorge Barnaby Rodríguez
Médico de la Dirección de Prevención de Riesgos y Daño Nutricional del Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud
Auditor Lider de ISO 9000
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Sociedad Latinoamericana de
Densitometría Clínica (SOLAD)
Dr. Vicente Santibáñez Stiglich
Médico Gineco-obstetra
Master en Salud Pública - USA
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Sociedad Latinoamericana de
Densitometría Clínica (SOLAD)
Asistente del Servicio de Ginecología de la Clínica Anglo-Americana.
Dr. Rolando Vargas Gonzáles
Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Piura
Médico Endocrinólogo del Servicio de Especialidades Médicas. Hospital Regional
Cayetano Heredia
CEDOR
Dr. Luis Yushimito Rubiños
Médico Densitometrista por la Sociedad Latinoamericana de Densitometría Clínica
(SOLAD)
Profesor de Post Grado de la Facultad de Medicina de la Universidad San Luis
Gonzaga de Ica.
Dr. Eduardo Menajovsky Ludín
Médico Gineco-Obstetra.
Asistente del servicio de Ginecología del Instituto de Ginecología y Reproducción.
Dr. Franco Edgar Mio Palacios
Médico Endocrinólogo
Asistente del servicio de Endocrinología del Hospital III Félix Torrealva Gutierrez. Ica
Dr. Fredy Valdivia Fernández-Dávila
Médico Endocrinólogo
Asistente del Servicio de Endocrinología del Hospital IV Guillermo Almenara Irigoyen
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dr. José Aguilar Olano
Médico Reumatólogo
Asistente del Servicio de Reumatología del Hospital Cayetano Heredia
Profesor de Inmunología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Presidente de la Sociedad Peruana de Inmunología
4
O STEOPOROSIS
Prólogo
Desde que se ha incrementado la expectativa de vida en el ser
humano y existe una mayor proporción de adultos mayores, se ha
incrementado la prevalencia de la patología que afecta a este grupo etáreo.
Dos de estas enfermedades son la osteoporosis y la osteoartritis, las cuales
representan a su vez las enfermedades musculoesqueléticas que motivan
más demanda de ayuda médica en los adultos mayores; pues tienen un
importante impacto sobre la salud de las personas, pero también un
impacto social y económico importante.
En el caso de la osteoporosis, esta enfermedad afecta
predominantemente a mujeres posmenopáusicas, pero puede afectar
también a mujeres a edad temprana, varones e incluso niños, pues es una
enfermedad con múltiples causas. Las formas secundarias y algunas formas
primarias de la enfermedad también pueden presentarse a edad temprana.
CEDOR
Como enfermedad con múltiples causas, ha motivado que diferentes
especialistas se dediquen al estudio de diferentes aspectos de la
osteoporosis y en años recientes existe una verdadera revolución en la
cantidad de información científica disponible sobre esta enfermedad, que
incluye no solo artículos originales, meta-análisis o temas de revisión, sino
también lineamientos y consensos para el diagnóstico de la osteoporosis
editados por diferentes instituciones científicas internacionales.
Realmente es impresionante como han cambiado los conceptos
acerca de la osteoporosis en las dos últimas décadas y esta enfermedad
ha pasado de ser una afección de adultos mayores, a ser un problema
pediátrico, pues su prevención debe de iniciarse a edad temprana. Los
avances en el conocimiento de la mejor utilización de los métodos de
diagnóstico ha sido remarcable y la interpretación correcta de la
densitometría ósea ya no solo es materia del especialista sino también de
los médicos que se dedican primariamente a la consulta general pues esta
prueba está bastante difundida en nuestro medio.
O STEOPOROSIS
5
En el manejo de la osteoporosis la disponibilidad de medicamentos
conocidos y otros en desarrollo o a punto de ser lanzados al mercado
representan una ventaja para el clínico al disponer de un mejor arsenal
terapéutico, pero también obliga a un mejor conocimiento de los mismos
para hacer una selección racional del tratamiento.
Sin embargo, a pesar de la importante cantidad de información
disponible y la innovación contínua en este campo, las bases para el manejo
de la enfermedad dependen básicamente del paciente individual; y es el
médico tratante el responsable final de la selección adecuada de los
fármacos, así como de las recomendaciones generales.
En este libro los autores nos ofrecen una revisión práctica de la
osteoporosis como enfermedad, analizando desde aspectos básicos hasta
terapéuticos, combinándolos con su experiencia personal en los diferentes
capítulos. Agradezco sinceramente el esfuerzo y el tiempo dedicado a la
elaboración de este texto.
CEDOR
Espero que este libro sea de utilidad para los lectores y que sirva de
guía práctica para la consulta de los diferentes aspectos de la osteoporosis.
Atentamente:
Sra. Maritza Wilman Ortiz
Gerente General
CEDOR
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O STEOPOROSIS
PROGRAMA DEL LIBRO
Prólogo
Sección I
Capítulo 1. Definición y clasificación de la osteoporosis
Dr. Luis Vidal Neira
Capítulo 2. Osteoporosis: Epidemiología y factores de riesgo
Dr. Jorge Barnaby Rodriguez
Sección II
Capítulo 3. Fisiología del hueso
Dr. Luis Yushimito Rubiños
Capítulo 4. Fisiología del calcio y vitamina D
Dr. Rolando Vargas Gonzáles
Capítulo 5. Pico de masa ósea y prevención primaria de la osteoporosis
Dr. Rolando Vargas Gonzáles, Dr. Franco Mío Palacios, Dr.
Fredy Valdivia Fernández-Dávila
Sección III
Capítulo 6. La historia clínica en osteoporosis
Dr. Luis Vidal Neira
Capítulo 7. Marcadores bioquímicos del remodelado óseo y su utilidad
en clínica
Dr. Arturo Pareja Cruz, Dr. José Aguilar Olano
Capítulo 8. Estudio radiológico en osteoporosis
Dr. Luis Vidal Neira
Capítulo 9. Densitometría ósea en el diagnóstico de la osteoporosis
Dr. Luis Vidal Neira, Dr. Arturo Pareja Cruz
Capítulo 10. Ultrasonido cuantitativo
Dr. Luis Vidal Neira, Dr. Arturo Pareja Cruz
CEDOR
Sección IV
Capítulo 11. Manejo no-farmacológico de la osteoporosis
Dr. Arturo Pareja Cruz, Dr. Vicente Santiváñez Stiglich
Capítulo 12. Tratamiento farmacológico de la osteoporosis
Dr. Luis Vidal Neira, Dr. Eduardo Menajovsky Ludin
O STEOPOROSIS
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OSTEOPOROSIS
Prólogo..................................................................................................
5
Capítulo 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
I. DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS...........................................
II. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS.....................................
1. Osteoporosis primaria..............................................................
2. Osteoporosis secundaria..........................................................
III. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA................................
1. Enfermedades endocrinas o metabólicas.................................
A. Hipogonadismo primario y secundario................................
B. Hipertiroidismo....................................................................
C. Hiperparatiroidismo.............................................................
D. Diabetes mellitus................................................................
E. Otras enfermedades endocrinas.........................................
2. Enfermedades gastrointestinales..............................................
A.Enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes de
malabsorción........................................................................
B.Enfermedades hepáticas.......................................................
3. Osteoporosis y transplantes.....................................................
4. Osteoporosis asociada a medicamentos..................................
A. Corticoides..........................................................................
B. Anticonvulsivantes...............................................................
C. Agentes antitrombóticos.....................................................
D. Citostáticos e inmunosupresores.........................................
5. Otras causas de osteoporosis secundaria..................................
A. Inmovilización.....................................................................
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Capítulo 2. OSTEOPOROSIS: EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
I. INTRODUCCION........................................................................
1. Definición del problema...........................................................
2. Estudios epidemiológicos.........................................................
3. Magnitud del problema...........................................................
II. EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS....................................
1. Edad y género.........................................................................
III. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS.......................................
1. Incidencia y prevalencia de fracturas de cadera, antebrazo y
vertebrales................................................................................
2. Por lugar de la fractura.............................................................
IV. RIESGO DE MORTALIDAD POST FRACTURA..............................
V. FACTORES DE RIESGO Y RIESGO DE FRACTURA.........................
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Capítulo 3. FISIOLOGÍA DEL HUESO
I. INTRODUCCIÓN......................................................................... 54
II. ESTRUCTURA DEL HUESO.......................................................... 55
1. Configuración de los huesos largos........................................... 55
2. Configuración de los huesos planos.......................................... 56
III. CÉLULAS DEL HUESO................................................................. 56
1. Linaje osteoblástico................................................................. 56
2. Linaje osteoclástico.................................................................. 57
IV. CONSTITUYENTES NO CELULARES DEL HUESO......................... 58
V. MÉDULA ÓSEA........................................................................... 59
VI. OSIFICACIÓN.............................................................................. 59
1. Osificación intramembranosa.................................................. 59
2. Osificación endocondral.......................................................... 60
VII.EL ESQUELETO INFANTIL Y ADOLESCENTE.............................. 61
Capítulo 4. FISIOLOGIA DEL CALCIO Y LA VITAMINA D
I. FISIOLOGÍA DEL CALCIO.............................................................
1. Introducción.............................................................................
2. Funciones del calcio................................................................
A. El calcio plasmático.............................................................
B. La regulación del calcio.......................................................
C. Homeostasis del calcio........................................................
D. La absorción del calcio.........................................................
E. Reabsorción renal................................................................
F. Calcio sérico........................................................................
G. Requerimientos del calcio....................................................
H. Evaluación de la importancia del calcio en la prevención
de la pérdida ósea..............................................................
I. Prevención de la osteoporosis..............................................
II. LA VITAMINA D............................................................................
III.CALCIO Y VITAMINA D DURANTE LA GESTACIÓN Y
LACTANCIA..................................................................................
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Capítulo 5. PICO DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIA
DE LA OSTEOPOROSIS
I. INTRODUCCION........................................................................ 83
II. EVOLUCION DE LA MASA OSEA............................................... 84
1. Hallazgos en varones............................................................. 85
2. Hallazgos en mujeres............................................................. 85
III. GANANCIA DE TALLA Y DE MASA OSEA.................................... 86
1. Mecanismos adaptativos en la ganancia de masa ósea......... 86
2. Determinantes de ganancia de masa ósea............................ 86
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A. Factores genéticos.............................................................
B. Actividad física....................................................................
C. Factores nutricionales.........................................................
D.Factores hormonales y metabólicos....................................
a. Hormona de crecimiento...............................................
b. Estrógenos y andrógenos...............................................
c. Obesidad y masa ósea en la niñez.................................
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Capítulo 6. LA HISTORIA CLÍNICA EN OSTEOPOROSIS
I. HISTORIA NATURAL DE LA OSTEOPOROSIS................................ 95
II. EL DOLOR LUMBAR EN EL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS....... 99
1. Colapsos vertebrales................................................................. 99
2. Síntomas asociados a colapsos vertebrales................................ 100
III. ANAMESIS Y EXAMEN FÍSICO EN OSTEOPOROSIS.................... 102
1. Que debemos obtener de la anamnesis.................................. 102
2. Examen físico...........................................................................104
3. Hallazgos y maniobras al examen físico sugerentes de
fracturas vertebrales................................................................. 104
IV. CUANDO SOLICITAR UNA VALORACIÓN DE LA DENSIDAD
MINERAL ÓSEA............................................................................ 107
V. EXÁMENES DE LABORATORIO.................................................... 110
CEDOR
Capítulo 7. MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL REMODELADO
ÓSEO Y SU UTILIDAD CLINICA
I. INTRODUCCIÓN........................................................................ 114
II. CLASIFICACIÓN......................................................................... 115
1. MARCADORES DE FORMACIÓN ÓSEA..................................115
A. Fosfatasa alcalina total y ósea............................................. 116
B. Osteocalcina....................................................................... 116
C. Péptidos de extensión del procolágeno tipo I...................... 117
2. MARCADORES DE RESORCIÓN ÓSEA....................................118
A. Fosfatasa ácida tartrato resistente...................................... 119
B. Hidroxiprolina...................................................................... 120
C. Piridinolina y deoxipiridinolin................................................ 120
D.Telopéptidos carboxiterminales y aminoterminales del
colágeno............................................................................. 121
E. Glicósidos de hidroxilisina..................................................... 122
III. VARIABILIDAD PREANALÍTICA DE LOS MARCADORES ÓSEOS.. 122
1. Aspectos técnicos de la variabilidad.........................................123
2. Aspectos biológicos de la variabilidad...................................... 123
IV. USO CLINICO DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL
REMODELO ÓSEO..................................................................... 125
1. OSTEOPOROSIS PRIMARIA.................................................... 125
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O STEOPOROSIS
A. Diagnóstico......................................................................... 125
B. Predicción de la pérdida ósea.............................................. 125
C. Predicción del riesgo de fractura.......................................... 126
D.Selección de pacientes para tratamiento antiresortivo........ 127
E. Monitoreo de la respuesta al tratamiento antiresortivo....... 127
V. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA................................................... 129
1. Hiperparatiroidismo primario................................................... 129
2. Hipertiroidismo........................................................................130
3. Diabetes................................................................................. 130
4. Enfermedad de Paget.............................................................130
5. Hipercortisolismo.....................................................................130
6. Artritis reumatoide.................................................................. 131
Capítulo 8. ESTUDIO RADIOLÓGICO EN OSTEOPOROSIS
I. UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA OSTEOPOROSIS.............................................................. 134
1. Radiogrametría........................................................................139
2. Medición del calcar femoral.....................................................142
3. Índice de Singh........................................................................ 143
II. DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES (FRACTURAS)......... 144
III. MORFOMETRIA VERTEBRAL Y VALORACIÓN DE LA
SEVERIDAD DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES......................... 145
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.....................................................150
1. Osteomalacia......................................................................... 151
2. Hiperparatiroidismo................................................................. 152
3. Otras causas de osteopenia generalizada................................154
4. Osteoporosis localizada........................................................... 154
V. SEGUIMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ..................................... 155
CEDOR
Capítulo 9. DENSITOMETRÍA ÓSEA EN EL DIAGNÓSTICO DE
LA OSTEOPOROSIS
I. INTRODUCCION Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS........................ 157
II. TIPOS DE HUESO.......................................................................159
III. DENSITOMETRÍA ÓSEA: PRINCIPIOS BÁSICOS Y ANÁLISIS
DE LA IMAGEN.......................................................................... 161
1. PRINCIPIOS BÁSICOS............................................................. 162
2. ANATOMÍA DENSITOMÉTRICA Y ANÁLISIS DE L A IMAGEN..164
A. Anatomía densitométrica.................................................. 164
- Anatomía densitométrica y análisis de la columna.......... 166
- Anatomía densitométrica y análisis del fémur proximal... 170
- Anatomía densitométrica y análisis del antebrazo........... 174
B. Regiones de interés (ROI) y análisis de la adquisición......... 176
C. Soluciones a problemas encontrados durante la adquisición... 177
O STEOPOROSIS
11
IV. DENSITOMETRÍA ÓSEA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
OSTEOPOROSIS........................................................................ 178
1. QUÉ NOS INFORMA UNA DENSITOMETRÍA ÓSEA.............. 178
2. DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS MEDIANTE
DENSITOMETRÍA OSEA......................................................... 181
3. DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS EN POBLACIONES
ESPECIALES........................................................................... 182
V. ARTEFACTOS EN DENSITOMETRÍA........................................... 183
1. Artefactos en la adquisición de la columna............................ 184
2. Artefactos en el fémur proximal............................................. 188
VI. CÓMO DEBE DE EVALUARSE EL CAMBIO EN DENSITOMETRÍAS
SERIADAS................................................................................... 188
VII. PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA MEDIANTE
DENSITOMETRÍA ÓSEA............................................................. 190
1. Riesgo de fractura basado en la densidad mineral ósea......... 192
2. Umbral de fractura................................................................ 193
3. Predicción del riesgo de fractura global y sitio específico......... 193
A. Predicción del riesgo de fractura global.............................. 194
B. Predicción del riesgo de fractura sitio específico.................. 194
4. Aplicando datos del riesgo relativo de fractura en la práctica
clínica..................................................................................... 195
A. Riesgo de fractura global (RFG).......................................... 195
B. Riesgo de fractura sitio específico (RFSE)............................ 195
5. Medidas del riesgo de fractura en el curso de la vida.............. 196
VIII. INFORMACIÓN QUE DEBE DE CONTENER EL REPORTE DE
UNA DENSITOMETRÍA.............................................................. 197
IX. LIMITACIONES DE LA DENSITOMETRÍA ÓSEA.......................... 199
CEDOR
Capítulo 10. ULTRASONIDO CUANTITATIVO
I. INTRODUCCIÓN........................................................................ 202
II. BASES TÉCNICAS PARA LA ULTRASONOGRAFÍA CUANTITATIVA... 204
III. QUÉ NOS INFORMA EL ULTRASONIDO.................................... 208
1. Ultrasonido de calcáneo y riesgo de fracturas......................... 209
2. Aplicaciones prácticas del ultrasonido de calcáneo.................. 211
3. Tipos de equipo de ultrasonido de calcáneo........................... 211
Capítulo 11. MANEJO NO-FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS
I. EJERCICIO................................................................................... 214
II. NUTRICIÓN................................................................................. 216
1. Calcio...................................................................................... 216
2. Vitamina D..............................................................................219
3. Otras vitaminas...................................................................... 220
4. Otros minerales....................................................................... 220
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O STEOPOROSIS
5. La soya y las isoflavonas...........................................................220
6. Otros factores dietéticos..........................................................221
III. PREVENCIÓN DE CAÍDAS............................................................221
1. Recomendaciones generales para la prevención de caídas...... 222
2. Uso de protectores de cadera para reducción del riesgo de
fractura por caídas................................................................... 222
Capítulo12.TRATAMIENTOFARMACOLÓGICODELAOSTEOPOROSIS
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
INTRODUCCIÓN..................................................................... 224
CALCIO.................................................................................... 226
VITAMINA D.............................................................................230
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL................................... 232
1. Formas disponibles y dosis..................................................... 233
2. Eficacia................................................................................. 233
3. Eventos adversos.................................................................. 234
4. Contraindicaciones............................................................... 235
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES
ESTROGÉNICOS (SERMs).......................................................... 235
TIBOLONA............................................................................... 236
BIFOSFONATOS....................................................................... 238
1. Etidronato............................................................................ 239
2. Clodronato........................................................................... 239
3. Pamidronato.........................................................................240
4. Alendronato......................................................................... 240
5. Risedronato.......................................................................... 242
CALCITONINA..........................................................................243
PARATOHORMONA................................................................. 244
CEDOR
VIII.
IX.
APÉNDICE......................................................................................... 250
O STEOPOROSIS
13
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA
OSTEOPOROSIS
DR. LUIS VIDAL NEIRA
I. DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es considerada al momento actual la enfermedad metabólica
más prevalente que afecta al ser humano y su definición esta asociada con una
serie de términos de uso común, como “masa ósea”, “densidad mineral ósea” y
“fracturas por fragilidad”. El concepto de “masa ósea”, se emplea para referirse
a la cantidad de hueso bien mineralizado que tiene cualquier persona en
determinado momento de su vida; y la densidad mineral ósea (DMO) es la forma
matemática en la cual se expresa la masa ósea1.
CEDOR
La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética sistémica y
multifactorial que se caracteriza por una disminución de la fortaleza ósea que
predispone a un incremento en el riesgo de fracturas. La osteoporosis produce
complicaciones que pueden tener un profundo impacto, tanto en la salud, como
en la calidad de vida de las personas.
La fortaleza del hueso refleja básicamente la integración de dos factores: la
densidad mineral ósea y la calidad del hueso. La densidad mineral ósea representa
la masa ósea de un sujeto expresada en gramos por unidad de volumen o área y a
la vez depende tanto del pico de masa ósea que la persona alcanzó a lo largo de
su vida, así como de la cantidad de hueso perdido. La calidad de hueso depende
básicamente de la arquitectura, el recambio óseo, el daño acumulado (Ej.
microfracturas) y la mineralización 2.
Una de las definiciones para la osteoporosis que integra mejor estos factores es
la definición de Consenso Internacional, publicada en 1993: “Una enfermedad
sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y el deterioro de la
14
O STEOPOROSIS
micro-arquitectura del tejido óseo, con el subsiguiente aumento de la fragilidad
ósea e incremento de la susceptibilidad a las fracturas” 3.
En la osteoporosis y al igual que en cualquier otra enfermedad, se debe de tener
en cuenta la relación enfermedad y complicación. La enfermedad se traduce
por la disminución de la masa ósea; mientras que las complicaciones clínicas, se
traducen como fracturas por fragilidad. El significado clínico de la osteoporosis
radica en sus complicaciones, de las cuales las más temidas son las fracturas de
cadera y las fracturas vertebrales (colapsos vertebrales), las cuales están asociados
con una importante morbilidad y mortalidad
Una fractura por fragilidad se define clínicamente como aquella que resulta de
un traumatismo mínimo, como una caída desde la posición de bipedestación (o
menor), o en la ausencia de un traumatismo importante identificable. Una fractura
por insuficiencia se define según la Organización Mundial de la Salud como una
fractura causada por una injuria que no es suficiente para producir fractura en un
hueso normal y que ocurre como consecuencia de una reducción en la resistencia
del hueso a la compresión o torsión.
CEDOR
En este contexto es necesario entender que un traumatismo importante puede
producir fracturas en cualquier persona en ausencia de osteoporosis, pero en
presencia de esta enfermedad, el riesgo está considerablemente incrementado,
debido a que traumatismos mínimos pueden ocasionar una fractura por fragilidad.
En toda definición moderna de la osteoporosis se debe de incluir tres elementos:
· Disminución de la masa ósea (cantidad de hueso)
· Deterioro de la micro-arquitectura ósea, que lleva a la fragilidad del hueso
(calidad de hueso)
· Incremento de la susceptibilidad al desarrollo de fracturas por fragilidad
Desde el punto de vista densitométrico, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) define a la osteoporosis en mujeres caucasianas posmenopáusicas, basado
en la medición del T-score, el cual representa la densidad mineral ósea del
paciente expresada como el número de desviaciones estándar debajo o encima
del valor medio de la densidad mineral ósea para el adulto joven.
Según la OMS, se define osteopenia cuando el valor del T-score se encuentra
entre 1,0 y 2,49 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para el
adulto joven (T-score entre -1,0 y -2,49). La osteoporosis se define cuando el
O STEOPOROSIS
15
valor del T-score se encuentra 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor
de la media para el adulto joven (T-score < -2,5). La OMS define también a la
osteoporosis como severa cuando existe un T-score < -2,5 desviaciones estándar
por debajo del valor de la media para el adulto joven, más el antecedente de
fractura por fragilidad 4. Esta definición se cumple para la mujer posmenopáusica
caucásica, pero no se aplica para mujeres premenopáusicas, niños y varones por
debajo de los 65 años. Adicionalmente su empleo en diferentes grupos étnicos
también esta en debate.
Al momento actual no hay una medida que con absoluta precisión nos permita
valorar la fortaleza del hueso, con la densitometría ósea estamos midiendo
únicamente la densidad mineral ósea (masa ósea) y no estamos valorando los
cambios en la micro-arquitectura ni la calidad del hueso; sin embargo, la relación
entre densidad mineral ósea (DMO) y riesgo de fractura ha sido claramente
establecida y se considera que la disminución de la DMO es el factor que mejor
predice el desarrollo de una fractura por osteoporosis en aquellos pacientes sin
fracturas previas.
CEDOR
Se calcula que por cada desviación estándar por debajo de el valor basal (media
del pico de masa ósea o media de una población referencial por edad y sexo), el
riesgo de fractura aproximadamente se duplica. Sin embargo, la medición de la
densidad mineral ósea permite valorar aproximadamente el 70% de la fortaleza
del hueso.
Al margen de la definición, la osteoporosis es más prevalente en las mujeres
posmenopáusicas, pero esta enfermedad también puede afectar a varones y a
personas jóvenes. Todas las razas son susceptibles de presentar osteoporosis y
sus complicaciones, pero se reconoce que esta enfermedad afecta más
frecuentemente a la raza blanca 5.
II. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria; la forma primaria puede
presentarse en ambos sexos y a cualquier edad, pero frecuentemente se presenta
después de la menopausia en las mujeres y en los varones de edad avanzada. La
osteoporosis secundaria es aquella en la cual la pérdida de masa ósea es causada
por alguna enfermedad específica o por alguna otra condición que la cause.
16
O STEOPOROSIS
1. Osteoporosis primaria
La osteoporosis primaria se refiere a la condición clínica en la cual la pérdida de
masa ósea se atribuye a la menopausia o al deterioro de la estructura ósea que
ocurre con el envejecimiento. Clásicamente se divide en el tipo I (posmenopáusica)
y el tipo II (senil), aunque para algunos autores ambas formas representan dos
estadios evolutivos de la misma enfermedad (ver tabla 1). Dentro del grupo de las
osteoporosis primarias, se incluye también a una forma extremadamente rara,
conocida como “osteoporosis idiopática”, la cual se presenta en personas jóvenes
o niños; y se denomina idiopática debido a que los mecanismos etiopatogénicos se
produce se desconocen y en la mayoría de casos no existe una causa aparente 6.
Tabla 1
Tipos de osteoporosis primaria
CEDOR
En la osteoporosis tipo I la pérdida de hueso ocurre a predominio trabecular, que
es el hueso con tasa de recambio más rápido y se asocia con fracturas de columna
y antebrazo, que son las áreas anatómicas con mayor contenido de hueso trabecular.
En la osteoporosis tipo II existe además pérdida de hueso cortical y se asocia
además con fracturas de huesos largos como el fémur. Esta forma de osteoporosis
se presenta a edad más tardía, que la osteoporosis tipo I 7.
La osteoporosis posmenopáusica se asocia con la pérdida de hormonas sexuales
en la mujer, la cual se presenta en dos fases, en la primera ocurre una pérdida
acelerada de masa ósea, se inicia después de la menopausia y dura
aproximadamente 4 a 8 años y es responsable de la pérdida de aproximadamente
5% al 10% de hueso cortical y aproximadamente 20% al 30% de hueso
trabecular8. Es seguida por una fase de pérdida más lenta y relacionada a la
edad, que se mantiene a lo largo de la vida. En esta fase la pérdida lenta de masa
ósea es responsable de la pérdida del 20% al 25% de hueso trabecular y cortical
a lo largo del resto de la vida del paciente.
O STEOPOROSIS
17
A pesar de que existen factores genéticos y nutricionales que contribuyen en las
fases de pérdida rápida y lenta de masa ósea, la fase de pérdida rápida se asocia
con la deprivación del efecto estrogénico sobre el hueso, que provoca un
incremento en la resorción ósea, combinada con una formación disminuida. El
resultado es un adelgazamiento de la corteza de los huesos y daño de la estructura
trabecular. Uno de los mecanismos que tienden a contrarrestar este efecto y
mantener la fortaleza ósea es el incremento del diámetro externo del hueso con
la edad 9.
La fase de pérdida lenta es causada por una combinación de factores que
incluyen alteración de la formación ósea con la edad, disminución de la ingesta de
calcio y vitamina D, actividad física disminuida y también pérdida del efecto
positivo de los estrógenos sobre el balance del calcio en intestino y riñón, así
como también su efecto sobre el hueso 10. Si la cantidad de calcio absorbido de
la dieta no es suficiente para cubrir las pérdidas obligatorias de calcio en la orina
y heces, el calcio sérico empieza a disminuir, lo cual produce un incremento en los
niveles de paratohormona, que a su vez remueve calcio del hueso para mantener
la homeostasis de este elemento, el resultado final de este proceso es el
incremento en la resorción ósea 11.
CEDOR
Entre las formas de osteoporosis idiopática se encuentran aquellas que pueden
afectar a niños y jóvenes por debajo de los 20 años, denominada “osteoporosis
idiopática juvenil”; y aquellas que afectan al adulto joven, entre los 20 y 45 años,
denominada “osteoporosis del adulto joven”. Ambas son consideradas formas
extremadamente raras de enfermedad 12.
La osteoporosis idiopática juvenil se inicia alrededor de la pubertad y su severidad
puede variar desde formas leves que causan solo uno o pocos colapsos
vertebrales, hasta formas severas que afectan a múltiples vértebras y pueden
dejar secuelas incapacitantes como cifosis dorsal o pérdida de talla. La causa es
desconocida y se postula que podría deberse a diferentes mecanismos, actuando
de manera aislada o en conjunto, como deficiencia de calcitonina, valores
disminuidos de vitamina 1, 25 (OH)2 D3, disminución de la absorción intestinal de
calcio, deficiencia de hormonas gonadales o disminución de la influencia de
hormonas gonadales sobre los órganos blanco 12.
La osteoporosis del adulto joven ha sido reportada de manera esporádica y se ha
descrito que puede cursar con afección vertebral que se asocia con colapsos
18
O STEOPOROSIS
vertebrales, dolor lumbar e impotencia funcional. La etiopatogenia no es clara,
pero diferentes mecanismos estarían interviniendo en su desarrollo, en particular
hipercalciuria renal o deficiencias gonadales 13.
2. Osteoporosis secundaria
La osteoporosis secundaria es aquella en la cual la disminución de la masa ósea se
debe a otras causas identificables diferentes de la menopausia o envejecimiento;
y existen múltiples enfermedades en las cuales la pérdida de densidad mineral
ósea es parte del cuadro clínico. Se calcula que en el 20% al 30% de mujeres y
entre el 50% a 65% de varones es posible identificar una causa secundaria de
osteoporosis 14.
Como se podrá apreciar en la siguiente sección, las causas secundarias de
osteoporosis son numerosas y en todo paciente con diagnóstico inicial de
osteoporosis, se recomienda al menos una evaluación mínima de laboratorio e
imágenes, antes de asumir que se trata de una osteoporosis primaria e iniciar el
tratamiento.
CEDOR
III.
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
La osteoporosis secundaria ya se definió como aquella en la cual existe una
enfermedad específica y bien definida que es la causante de pérdida de la
densidad mineral ósea y por lo tanto incrementar el riesgo de fracturas. En
algunas ocasiones el identificar y dar tratamiento para la enfermedad subyacente
es la primera medida que se debe de tomar, pues el algunos casos la pérdida de
densidad mineral ósea puede ser reversible.
Existe una larga lista de causas secundarias de osteoporosis, que incluyen
enfermedades endocrinas, enfermedades gastrointestinales y hepáticas,
enfermedades renales, neoplasias y medicamentos, que se muestran en la tabla 2.
El examen físico y los exámenes auxiliares son de particular ayuda en reconocer
causas secundarias de osteoporosis, por esta razón la anamnesis y el examen físico
minucioso deben siempre formar parte de la evaluación inicial en todo paciente
con diagnóstico inicial de osteoporosis. El estudio radiológico, particularmente
de la columna toráxica y lumbar; y los exámenes mínimos de laboratorio contribuyen
también a descartar causas secundarias de esta enfermedad.
O STEOPOROSIS
19
La densitometría ósea nos valora el estatus óseo del paciente, pero puede
sugerirnos que existe una causa secundaria de osteoporosis cuando el valor de Zscore se encuentra por debajo de -2,0. Esta prueba también nos puede sugerir
causas específicas de osteoporosis, como hiperparatiroidismo, cuando se
encuentran valores disminuidos del T-score en el tercio medio del radio, debido
a que existe una alta proporción de hueso cortical a este nivel.
Tabla 2
Causas de osteoporosis secundaria
CEDOR
* Los medicamentos que causan osteoporosis se consignan en una tabla aparte
1. Enfermedades endocrinas o metabólicas
A. Hipogonadismo primario y secundario
En general, la menopausia es la causa más común de osteoporosis hipogonadal; sin
embargo, cualquier causa de insuficiencia gonadal pueden resultar en una ganancia
reducida de masa ósea o provocar una pérdida rápida de hueso, con el desarrollo
de osteoporosis y fracturas por fragilidad.
La menarquia tardía se asocia con un efecto negativo sobre el pico de masa ósea
en mujeres y la pubertad retardada se asocia con un pico de masa ósea disminuida
tanto en varones como en mujeres. Más aún, las mujeres con niveles bajos de
estrógenos circulantes, tienen una masa ósea disminuida y un mayor incremento en
el riesgo de fracturas 15.
20
O STEOPOROSIS
La histerectomía con ooforectomía en la mujer premenopáusica y posmenopáusica,
se asocia con una pérdida acelerada de masa ósea y un incremento en el riesgo de
fracturas. En la mujer después de la menopausia natural, la ooforectomía bilateral
se asocia también con un incremento en el riesgo de fracturas, lo cual sugiere que
los andrógenos producidos en el ovario después de la menopausia son importantes
como fuente de producción endógena de estrógenos en grasa y tejido oseo 16. La
histerectomía sin ooforectomía o la ligadura de trompas se puede asociar con un
cese de la función ovárica, posiblemente debido a la disminución del flujo sanguíneo
al ovario.
En los varones tanto los andrógenos como los estrógenos han demostrado un
papel importante en el mantenimiento de la masa ósea. La testosterona, es el
principal andrógeno circulante, producido primariamente por las células de Leydig
y regulados por la hormona luteinizante. El hipogonadismo asociado con una falla
primaria o secundaria de las celulas de Leydig se asocia con el desarrollo de una
masa osea pobre y el tratamiento de reemplazo con testosterona incrementa la
densidad mineral osea en los varones con hipogonadismo 17, 18.
CEDOR
Cualquier causa de deficiencia gonadal en los varones se asocia con efectos
sobre el esqueleto. Se calcula que entre el 15-36% de varones con osteoporosis
presentan hipogonadismo; e igualmente, los adultos mayores con hipogonadismo
tienen un incremento en 6,5 veces en la posibilidad de fractura de cadera en
relación con los adultos mayores eugonadales. La castración quirúrgica en varones
se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea en un 13% en cuello
femoral y un incremento en 5 veces en la incidencia acumulativa de fracturas por
osteoporosis 17, 18.
En varones con diversas causas de hipogonadismo como hiperprolactinemia,
hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático, síndrome de insensibilidad
androgénica y síndrome de Klinefelter se ha descrito disminución de la densidad
mineral ósea. El tratamiento con análogos de GnRH que son potentes inhibidores
del eje hipotálamo-pituitario-gonadal también se han asociado con disminución
de la densidad mineral ósea 19.
B. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se ha considerado una causa secundaria de osteoporosis debido
a que el exceso de hormona tiroidea estimula la actividad osteoclástica y por lo
tanto una mayor resorción ósea. El hipertiroidismo se asocia con una disminución
O STEOPOROSIS
21
de la densidad mineral ósea, un incremento notorio de los marcadores de resorción
ósea y fracturas a edad más temprana comparados con los pacientes eutiroideos20.
El hipertiroidismo subclínico en mujeres posmenopáusicas no tratadas se asocia
con una mayor tasa de pérdida ósea en comparación con las mujeres que reciben
tratamiento; sin embargo, el hipertiroidismo subclínico en mujeres
premenopáusicas, parece no tener efecto sobre la densidad mineral ósea 21. Se
ha descrito que la pérdida de masa ósea es reversible; sin embargo, esta
recuperación no necesariamente se asocia con una mejoría en la calidad de hueso
y con la reducción del riesgo de fractura de cadera en pacientes con antecedente
de hipertiroidismo22.
La terapia de reemplazo con hormona tiroidea parece no tener efecto sobre la
densidad mineral ósea en las mujeres posmenopáusicas, pero si parece afectar a
la mujer premenopáusica. No esta claramente establecido si la pérdida de masa
ósea es más pronunciada en la columna o en la cadera. Sin embargo; la terapia
supresiva con tiroxina, empleada en el tratamiento de cáncer de tiroides en dosis
suficientes para causar supresión de la TSH, parece tener solo un pequeño efecto
sobre la densidad mineral ósea en la mujer premenopáusica y en los varones; sin
embargo si parece estar asociada con una pérdida importante en la mujer
posmenopáusica 21.
CEDOR
Es recomendable en toda mujer que recibe terapia de reemplazo con hormona
tiroidea, evaluar otros riesgos de osteoporosis y considerar valorar la densidad
mineral ósea, además de tomar las medidas preventivas necesarias. En adultos
mayores es necesario tener en cuenta que el hipertiroidismo puede ser
asintomático, por esta razón se recomienda medición de hormonas tiroideas en
todo adulto mayor con osteoporosis.
C. Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario se asocia con una variedad de manifestaciones
sobre el aparato musculoesquelético, como osteoporosis difusa, resorción
subperióstica en falanges, pérdida de hueso a predominio cortical,
pseudofracturas, tumores pardos y osteítis fibrosa quística.
Desde el punto de vista densitométrico se debe sospechar hiperparatiroidismo
cuando existe una pérdida de densidad mineral ósea a predominio de hueso
cortical, particularmente en la región del radio 33% (o región del tercio medio
22
O STEOPOROSIS
del radio), una región en la cual la proporción de hueso cortical es de alrededor
del 99%.
La presentación clínica es variable y parece depender de variaciones geográficas
o de otros factores como la deficiencia de vitamina D, la cual podrían acentuar
las manifestaciones del hiperparatiroidismo primario y los cambios bioquímicos,
histomorfométricos y densitométricos en estos pacientes 23.
El aumento de hormona paratiroidea circulante provoca un incremento en el
recambio óseo, pero se moviliza tempranamente calcio de áreas con predominio
de hueso cortical, antes de que se afecten negativamente las áreas con predominio
de hueso trabecular. Algunos meses después de la resección quirúrgica de las
glándulas paratiroideas, la tasa de remodelamiento ósea valorada por marcadores
bioquímicos tiende a normalizarse, al igual que la densidad mineral ósea,
principalmente en regiones con predominio trabecular como la columna, la región
distal del antebrazo y la región del triángulo de Ward´s en la cadera; mientras
que las áreas de predominio cortical como la región del tercio medio del radio
o el cuello femoral tienden a mostrar solo incrementos menores. Más aún, el
hueso cortical parece que recupera densidad mineral ósea a una velocidad
considerablemente menor que el hueso trabecular 24.
CEDOR
Este patrón de recuperación de densidad mineral ósea puede explicarse por los
cambios típicos en el remodelamiento óseo. En enfermedades caracterizadas
por una tasa de remodelamiento óseo elevado como el hiperparatiroidismo
primario, hay una disminución temporal de la densidad mineral ósea debido a un
incremento en los espacios de remodelamiento y en menor grado se debe a que
el hueso nuevo no se mineraliza de una manera tan densa como el hueso viejo.
Luego de la cirugía, la activación de los nuevos ciclos de remodelamiento estaría
reducida y se favorecería el llenado de las lagunas de resorción.
Este proceso se completaría en aproximadamente 6 meses y sería responsable
del incremento moderado en la densidad mineral ósea luego de la cirugía. El
mayor incremento de la densidad mineral ósea luego de los 6 meses se puede
explicar por un aumento en la densidad del tejido mineralizado, debido a un
mayor estado de maduración de las unidades estructurales 25.
La tasa de remodelamiento del hueso cortical representa solo el 10% en relación
al hueso trabecular, de manera que la ganancia de hueso posterior se espera que
sea mayor en las áreas con predominio de hueso trabecular en relación a las áreas
con predominio de hueso cortical. Parece que también existe una pérdida
O STEOPOROSIS
23
irreversible de hueso cortical de alrededor del 5% debido al proceso de resorción
subperióstica durante el hiperparatiroidismo no tratado 26.
En el hiperparatiroidismo primario existe también un incremento del riesgo de
fracturas, de alrededor de 3,2 veces para fracturas vertebrales, 2,2 veces para
fracturas de antebrazo y 2,1 para fractura pélvica, pero después de la cirugía
este riesgo se minimiza 27.
D. Diabetes mellitus
La relación entre diabetes mellitus y osteoporosis es compleja y los hallazgos
varían dependiendo del tipo de diabetes. En esta enfermedad no se ha
demostrado asociación entre la densidad mineral ósea y el grado de control de
la glicemia ni la duración de la diabetes ni la administración de insulina exógena. Sin
embargo, algunos autores han encontrado correlación entre la osteoporosis y la
presencia de complicaciones microvasculares (como retinopatía), neuropatía
severa y proteinuria 28.
En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1, tanto niños como adultos, existe
una disminución de la masa ósea y un incremento del riesgo de fracturas. Debido
a que la diabetes de tipo 1 se inicia a edad temprana, cuando aún no se alcanzado
el pico de masa ósea, la disminución de la masa ósea parece ser una complicación
común en esta enfermedad y podría estar asociada a una reducción en la tasa de
recambio óseo, con la subsiguiente formación de un hueso más frágil e incremento
del riesgo de fracturas. Se postula que la función defectuosa de los osteoblastos
podría deberse a la disminución de el factor de crecimiento similar a la insulina
(IGF-1) -una hormona anabólica que ayuda a la formación ósea - y a las proteínas
fijadoras de IGF-1 29.
CEDOR
En contraste, en la diabetes mellitus tipo 2, se ha descrito una densidad mineral
ósea normal o incluso superior a lo normal, aún cuando se controlan factores que
podrían confundir, como la edad y la obesidad. Sin embargo, como parte de la
valoración integral del paciente con diabetes mellitus, se debería de incluir una
valoración de la densidad mineral ósea.
Adicionalmente, en la diabetes mellitus existe una serie de factores que podrían
asociarse con un mayor riesgo de caídas y fracturas, como los episodios de
hipoglicemia, la nocturia y la pobre visión debido a cataratas o retinopatía,
defectos en el equilibrio por neuropatía diabética, hipotensión ortostática y
24
O STEOPOROSIS
alteraciones de la movilidad articular por artropatía diabética. Los cambios en
la microvasculatura en diabetes mellitus se han asociado con disminución de la
calidad ósea y un mayor riesgo de fracturas en cadera, húmero y pies en relación
con las no diabéticas 30.
E. Otras enfermedades endocrinas
Los niveles elevados de prolactina producen una inhibición de la hormona
liberadora de gonadotropinas, resultando en un hipogonadismo gonadotrópico y
una disminución de la masa ósea, la cual parece estar relacionada a la duración de
la hiperprolactinemia 31.
En acromegalia los efectos de esta enfermedad sobre la masa ósea son
controversiales, pero se ha descrito una disminución del hueso trabecular, similar
a la osteoporosis posmenopáusica, pero con una menor alteración del hueso
cortical. En esta enfermedad, el compromiso pitutiario o su tratamiento puede
asociarse a hipogonadismo con la subsiguiente pérdida de masa ósea 32.
En anorexia nerviosa diferentes mecanismos se asocian con una mayor pérdida de
masa ósea, incluyendo la disminución de ingesta proteica, la reducción en la
producción de IGF-1 e hiperparatiroidismo secundario a una disminución de la
ingesta de calcio y disminución de vitamina D. Se calcula que la mitad de
pacientes con esta enfermedad tienen valores disminuidos de densidad mineral
ósea, pero el diagnóstico puede ser difícil por el rechazo que tienen estas
pacientes por recibir atención médica 33.
CEDOR
Es bien conocido el efecto deletéreo sobre el hueso de la elevación de los
corticoides, tanto endógenos como en el síndrome de Cushing, así como exógenos
por la administración de corticoides para diferentes enfermedades inflamatorias,
alérgicas o autoinmunes, los cuales se revisarán en detalle más adelante.
2. Enfermedades gastrointestinales
A. Enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes de malabsorción
La prevalencia de osteoporosis en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerativa
parece ser mayor que la de la población general, al igual que también se ha
descrito un mayor riesgo de fracturas. Al igual que en la población general, la
disminución de la masa corporal esta asociada con un mayor riesgo de disminución
de la densidad mineral ósea, en particular en los pacientes con perdida de peso
importante o desnutridos 34.
O STEOPOROSIS
25
Diferentes factores pueden contribuir con la perdida de masa osea en la
enfermedad inflamatoria intestinal, se han descrito niveles disminuidos de vitamina
D en enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa. La desnutrición y el efecto de la
cronicidad de la enfermedad pueden llevar a disfunción menstrual en las mujeres
con enfermedad inflamatoria intestinal y contribuir a la pérdida de masa ósea 35.
En varones con enfermedad inflamatoria intestinal se han reportado valores
disminuidos de dihidroepiandosterona y testosterona y una asociación entre la
disminución de los niveles de dihidroepiandrosterona y masa ósea reducida 36. Los
corticoides se utilizan para el manejo de estas enfermedades y también podrían
contribuir a la pérdida de hueso.
En general, en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es
recomendable valorar los niveles de hormonas sexuales y vitamina D; y suplementar
esta vitamina si existe deficiencia. Es importante también dosar niveles de
hormonas sexuales e identificar otros factores de riesgo de fracturas para tomar
las medidas apropiadas.
A pesar de que el papel de la intolerancia a la lactosa en la patogénesis de la
osteoporosis es controversial, en un estudio para investigar causas secundarias de
esta enfermedad, se encontró una elevada prevalencia de intolerancia a la
lactosa en pacientes sin otros factores de riesgo para el desarrollo de
osteoporosis37.
CEDOR
B. Enfermedades hepáticas
La osteoporosis representa la patología ósea más común en enfermedad hepática
crónica, pero su patogénesis aún no esta claramente establecida. Algunos estudios
sugieren que existe una disminución en la formación de hueso y un aumento en la
resorción, lo cual resulta en una masa ósea disminuida.
En el paciente con enfermedad hepática avanzada, intervienen una serie de
factores que pueden acentuar la desmineralización, como historia de abuso de
alcohol, inmovilización, pobre estado nutricional, reducción de la masa muscular,
menopausia prematura, hipogonadismo, historia de osteopenia pre-existente y
tratamiento con corticoides. La enfermedad hepática crónica también puede
causar compromiso óseo debido a la incapacidad del hígado para convertir
vitamina D a 25-(OH)-vitamina D.
26
O STEOPOROSIS
La etiología de la enfermedad hepática parece que tiene poca influencia sobre
la densidad mineral ósea en estadíos avanzados de la enfermedad, pero algunos
estudios parecen sugerir que en la enfermedad hepática colestásica existe una
mayor prevalencia de compromiso óseo que en la enfermedad hepática nocolestásica, debido a que puede haber una mayor interferencia con la circulación
entero-hepática de los metabolitos de la vitamina D 38.
La cirrosis biliar primaria generalmente se inicia en la mujer de edad media, época
en la cual también se produce la pérdida de la densidad mineral ósea con la
menopausia; sin embargo las pacientes con cirrosis biliar primaria pierden masa
ósea a una velocidad dos veces mayor que los controles sanos y la pérdida de
masa ósea se asocia con la duración y severidad de la colestasis 39. En la cirrosis
biliar primaria y en otras enfermedades que cursan con colestasis como colangitis
esclerosante, la osteoporosis puede coexistir con osteomalacia y asociarse con
dolor óseo y un incremento del riesgo de fracturas.
Los pacientes con otras formas de enfermedad hepática crónica, como hepatitis
crónica activa, presentan menor prevalencia de enfermedad metabólica ósea
que aquellos con colestasis; y la deficiencia de vitamina D debido a malabsorción
o alteración de su conversión hepática y el tratamiento con corticoides parecen
ser los factores más implicados 40.
CEDOR
3. Osteoporosis y transplantes
El trasplante de órganos es una medida efectiva de manejo de la insuficiencia
renal, hepática, cardiaca y pulmonar terminal; sin embargo, se ha reconocido
como complicación frecuente la pérdida acelerada de masa ósea y el incremento
en la prevalencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en los siguientes
meses después del transplante (ver tabla 3), lo cual contribuye de manera
importante a disminuir su calidad de vida. El importante impacto de los
transplantes sobre la masa ósea, hace necesario tomar una serie de medidas
preventivas en los pacientes que van a ser sometidos a este tipo de cirugía41.
En la mayoría de casos, el paciente que va a ser sometido a un trasplante por
insuficiencia terminal de un órgano blanco tiene ya un riesgo incrementado de
disminución de la masa ósea, además de otros factores de riesgo para osteoporosis,
los cuales incluyen inactividad física o inmovilización, hipogonadismo y uso de
medicamentos que se asocian con desmineralización ósea (ciclosporina,
corticoides, heparina, diuréticos de asa, terapia de reemplazo con hormona
tiroides o anticonvulsivantes) 42.
O STEOPOROSIS
27
Tabla 3
Pérdida de masa ósea e incidencia de fracturas después del trasplante*
(*) Tomadas de referencias 41 a 46
El estatus esquelético antes del transplante va a depender de la insuficiencia del
órgano blanco afectado. En la insuficiencia renal terminal, la osteodistrofia renal, término empleado para referirse a los cambios musculoesqueléticos asociados a la
uremia-, se caracteriza por hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, osteítis
fibrosa quística, disminución del recambio óseo por efecto del acumulo de aluminio
y osteoesclerosis en los cuerpos vertebrales. Adicionalmente puede coexistir
hipogonadismo y diabetes mellitus de tipo 1. La diálisis también esta asociada con
una disminución de la masa ósea e incremento en la prevalencia de fracturas, de
manera que el paciente que va a ser sometido a un transplante renal usualmente
presenta una disminución de la masa ósea e incremento del riesgo de fracturas 42, 43.
CEDOR
La enfermedad hepática crónica terminal deteriora de manera importante la masa
ósea del paciente e incrementa el riego de fracturas, los mecanismos han ido
descritos en la sección anterior, de manera que el paciente que va a ser sometido
a un transplante hepático, generalmente tiene un estatus óseo deteriorado.
En los pacientes que van a ser sometidos a transplante cardiaco puede existir un
deterioro de la masas ósea previo al transplante debido a la exposición al
tabaco, inactividad física, uso de diuréticos de asa, hipogonadismo y astenia que
puede llevar a una pobre ingesta de calcio. La alteración de la función hepática
y la azotemia también afectan negativamente sobre la masa ósea. Sin embargo la
densidad mineral ósea en los pacientes que van a ser sometidos a transplante
cardiaco, usualmente no difiere de la de los controles sanos 44, 45.
Las causas que se asocian con daño pulmonar irreversible y terminal, que requieren
transplante pulmonar como tabaquismo, hipoxemia y uso de corticoides pueden
28
O STEOPOROSIS
asociarse con una pérdida de masa ósea, de manera que puede existir un deterioro
previo del estatus óseo antes del transplante. Los pacientes que van a ser
sometidos a un transplante de médula ósea, generalmente han recibido
tratamiento inmunosupresor que se asocian a hipogonadismo 41, 46.
Debido a la elevada prevalencia de enfermedad ósea en los pacientes que van a ser
sometidos a un trasplante de órgano y el riesgo de mayor pérdida ósea e incremento
del riesgo de fracturas después del trasplante, hace necesario hacer una evaluación
mínima en todo candidato a trasplante, que debe de incluir: valoración de los factores
de riesgo para osteoporosis, solicitar una densitometría ósea completa y radiografías
de columna toráxica y lumbar. Si existe una disminución de la densidad mineral ósea
o se identifica una fractura vertebral, solicitar una evaluación más completa.
4. Osteoporosis asociada a medicamentos
Es importante interrogar durante la anamnesis específicamente acerca de los
medicamentos que el paciente recibe para el tratamiento de cualquier enfermedad
asociada, pues alguno de estos puede provocar pérdida de masa ósea y por lo
tanto incrementar el riesgo de fracturas. Otros medicamentos en cambio están
más bien asociados con un mayor riesgo de caídas particularmente en el adulto
mayor y representan el factor desencadenante de las fracturas (ver tabla 4).
CEDOR
En un paciente con osteoporosis, la norma clara debe ser evitar los medicamentos
que están asociados tanto con una mayor pérdida de masa ósea, como aquellos
asociados con un mayor riesgo de caídas. Sin embargo, es frecuente que por
razones médicas, el medicamento no pueda ser suspendido, en cuyo caso el
clínico deberá analizar el riesgo beneficio de mantener el tratamiento o tomar
las medidas profilácticas o terapéuticas que estime conveniente.
Tabla 4
Medicamentos asociados a pérdida de la densidad mineral ósea
O STEOPOROSIS
29
A. Corticoides
El efecto de los corticoides sobre el hueso es bien reconocido y la osteoporosis,
osteonecrosis (necrosis aséptica) y fracturas vertebrales forman parte del cuadro
clínico del síndrome de Cushing primario o iatrogénico.
Existen diferentes mecanismos por los cuales los corticoides producen una pérdida
de masa ósea. Estos medicamentos a dosis suprafisiológicas, inhiben la síntesis de
colágeno y la diferenciación de los osteoblastos e incrementan la apoptosis de
estas células, alterando el proceso de formación ósea. En los osteoclastos, las
dosis fisiológicas de corticoides favorecen la diferenciación y actividad de estas
células, provocando una mayor resorción ósea 47.
Los corticoides también provocan pérdida de masa ósea por inhibición de la
absorción intestinal de calcio con hiperparatiroidismo secundario, incremento de
la excreción renal de calcio e hipogonadismo por efecto supresivo de los
corticoides. Estos medicamentos además pueden alterar la síntesis de citoquinas,
prostaglandinas, IGF-1, proteínas ligadoras de IGF-1 y otros mediadores que
intervienen en el metabolismo del hueso 48.
CEDOR
El efecto de los corticoides sobre la masa ósea afecta principalmente al hueso
trabecular y se asocia con un incremento importante del riesgo de fracturas
vertebrales y costales, pero también se asocia con un incremento en dos veces
el riesgo de fractura de cadera. La pérdida de masa ósea por efecto de los
corticoides se produce tan tempranamente como en los primeros 6 a 12 meses
y se calcula que en el primer año se produce una pérdida de alrededor del 20%
al 30% de la masa ósea 49.
Parece existir una pérdida de masa ósea dosis dependiente con la administración
de corticoides, pero dosis tan bajas como prednisona 2,5 mg al día se han asociado
con pérdida de la densidad mineral ósea e incremento en la tasa de fracturas,
pero el empleo de corticoides a dosis alta y por tiempo prolongado se asocia
con un riesgo mayor. Incluso la administración de corticoides por vía inhalatoria se
ha asociado con una disminución de la densidad mineral ósea en niños y adultos50.
El riesgo de complicaciones asociadas a la administración de esteroides parece
ser mayor en personas menores de 12 ó mayores de 50 años, en mujeres
posmenopáusicas y en personas con una disminución de peso corporal.
30
O STEOPOROSIS
A pesar del reconocido efecto deletéreo de los corticoides sobre el hueso,
estos medicamentos resultan indispensables para el manejo de algunas
enfermedades inflamatorias, alérgicas y autoinmunes, por lo cual se deben de
tomar medidas profilácticas o terapéuticas en los pacientes que reciben o van
a recibir estos medicamentos.
En los pacientes que van a recibir prednisona a dosis ³ de 7,5 mg por día durante más
de 3 meses es recomendable valorar la posibilidad de iniciar un tratamiento profiláctico
y en los pacientes que van a recibir prednisona a dosis menores a 7,5 mg de prednisona
por día por más de 3 meses, es recomendable valorar la densidad mineral ósea y la
presencia de otros factores de riesgo para osteoporosis y fracturas, pues dosis tan
bajas como 2,5 mg al día están asociadas con un riesgo incrementado de fracturas.
Entre las medidas generales se debe recomendar un programa adecuado de
actividad física y una dieta balanceada. Se recomienda calcio a dosis de 1,500
mg/día, para prevenir el hiperparatiroidismo secundario. Algunos Consensos
recomiendan además suplementar vitamina D, a dosis de 800/día UI de
colecalciferol y vigilar los niveles de 25 (OH) vitamina D 51.
CEDOR
B. Anticonvulsivantes
Los agentes anticonvulsivantes como difenilhidantoína, fenobarbital y
carbamazepina pueden incrementar el metabolismo y eliminación de la vitamina
D posiblemente por inducción enzimática en el hígado, por esta razón una
complicación reconocida del tratamiento a largo plazo con estos agentes es
osteomalacia en adultos y raquitismo en niños 52.
En la forma florida se encuentra osteoporosis con una tasa de recambio alto,
debilidad muscular y reducción de niveles de calcio sérico y urinario, con elevación
de la fosfatasa alcalina y paratohormona53. El riesgo de fractura esta incrementado
en estos pacientes, lo cual lo expone a mayor riesgo de fractura durante las
convulsiones.
Es recomendable que los pacientes que reciben anticonvulsivantes reciban una
exposición solar adecuada y suplementos de vitamina D 54.
C. Agentes antitrombóticos
Entre los medicamentos antitrombóticos, la heparina no fraccionada y la warfarina
se han asociado con un mayor riesgo de osteoporosis. La warfarina produce una
O STEOPOROSIS
31
disminución de la masa ósea debido a que antagoniza los efectos de la vitamina
K 55. El uso de heparina a largo plazo se asocia con un mayor riego de osteoporosis.
Algunos estudios demuestran una disminución de la densidad mineral ósea de de
alrededor del 30% en los pacientes que reciben heparina no fraccionada por
periodos prolongados y una tasa de fracturas vertebrales del 2% al 3% 56, pero
otros estudios demuestran un incremento del riesgo de fracturas dentro de los
6 primeros meses de recibir la heparina no fraccionada 57.
La heparina no fraccionada causa una disminución en la formación ósea y un
incremento de la resorción; además la heparina es secuestrada en el hueso y
mantiene su efecto deletéreo sobre la masa ósea por algún tiempo, aún después
de suspenderla 58. La heparina de bajo peso molecular parece tener un riesgo
menor de osteoporosis que la heparina no fraccionada 57.
D. Citostáticos e inmunosupresores
Los citostáticos se emplean en el manejo de enfermedades autoinmunes,
neoplasicas y también forman parte del manejo de los pacientes recipientes de
trasplantes de órganos. La ciclosporina produce pérdida de la densidad mineral
ósea por diferentes mecanismos y contribuye de manera importante a la
osteoporosis en los pacientes trasplantados. El tacrolimus, un medicamento
empleado en el manejo de trasplantes hepátcos, ha demostrado asociarse con
una pérdida de la masa ósea, incremento del riesgo de fracturas, acompañadas
de alteraciones histomorfométricas 59.
CEDOR
La azatioprina es empleada ampliamente en el manejo de enfermedades
reumáticas como la artritis reumatoide, pero su efecto sobre el hueso aún no
esta clarificado, aunque parece no ser importante. Igualmente, el metotrexate
parece no influenciar la densidad mineral ósea de manera importante en los
pacientes con artritis reumatoide 60.
5. Otras causas de osteoporosis secundaria
A. Inmovilización
La inmovilización prolongada al margen de su etiología, es causa de pérdida de
densidad mineral ósea. En personas que son sometidas a reposo prolongado, la
inmovilización causa una pérdida rápida y difusa de la densidad mineral ósea y se
calcula que pierden alrededor del 0,5% del contenido corporal total de calcio
por mes, el cual se tiende a recuperar con el retorno a la deambulación. En
personas sanas sometidas a reposo prolongado, se calcula que se pierde alrededor
32
O STEOPOROSIS
del 10% de la densidad mineral ósea en la columna y cerca del 50% en el
calcáneo 61.
Cuando la inmovilización prolongada es debida a accidentes cerebrovasculares,
lesiones de médula ósea o lesiones del aparato musculoesquelético, se ha
observado que la pérdida de masa ósea es más acentuada en el miembro afectado
en comparación con el miembro no afectado. Se ha reportado en pacientes con
accidentes cerebrovasculares y hemiparesia que la pérdida anual de densidad
mineral ósea es del 14% en el cuello femoral de la extremidad afectada, en
comparación con la pérdida del 5% al 6% en el cuello femoral no afectado 62.
Esta diferencia es importante, desde que se acepta una pérdida anual del 1% al
5% en el cuello femoral después de que se ha alcanzado el pico de masa ósea.
Las lesiones medulares se asocian también con desmineralización progresiva e
incremento del riesgo de fracturas, particularmente en el fémur distal (tercio
inferior) y en la tibia proximal 64. Se ha descrito una distribución topográfica de
la desmineralización por debajo del nivel de lesión medular; de manera que en los
pacientes parapléjicos, los miembros superiores mantienen estable su masa ósea,
mientras que la existe pérdida en los miembros inferiores 62.
CEDOR
Las causas de la pérdida ósea durante la inmovilización prolongada incluyen un
incremento de la excreción renal de calcio, inhibición de la función osteoblástica
e incremento de la resorción ósea. El estatus óseo antes de la inmovilización
prolongada y la capacidad de deambulación antes de que ocurra un accidente
cerebrovascular o una lesión medular, son los factores predictores más importantes
de la pérdida subsecuente de densidad mineral ósea en la cadera y el riesgo de
fracturas 65. La recuperación de la capacidad de deambulación después del
accidente cerebrovascular se correlaciona también con una menor pérdida de
densidad mineral ósea.
CONCLUSIONES
La osteoporosis es una enfermedad pleomórfica, tanto en sus causas, como en su
curso y pronóstico. Si bien es cierto que la osteoporosis posmenopáusica y la
senil, es decir las formas primarias de la enfermedad son las que con más frecuencia
enfrentamos, es importante siempre descartar causas secundarias de esta
enfermedad desde el diagnostico inicial y no luego de varios años de tratamiento
sin respuesta.
O STEOPOROSIS
33
El manejo de las causas secundarias de la enfermedad debe de basarse en el
tratamiento de la enfermedad de fondo y aplicar los principios de manejo
comunes de las formas primarias. Algunas causas secundarias podrían requerir de
un manejo especial, el cual debe de iniciarse con la profilaxis, un ejemplo claro es
prevenir la osteoporosis inducida por medicamentos, en particular por corticoides.
Se pueden emplear algunas medidas terapéuticas específicas en casos
particulares, como el emplear dosis bajas de hidroclorotiazida, las cuales pueden
reducir la pérdida renal del calcio en el caso de que el hiperparatiroidismo se
deba a un exceso de excreción renal de calcio 66.
En pacientes con hipogonadismo se debe de considerar la terapia de reemplazo
hormonal como medida terapéutica, pero el uso de bifosfonatos como
alendronato y risedronato es efectivo en prevenir la pérdida de masa ósea y han
sido aprobados para su empleo 67.
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CEDOR
O STEOPOROSIS
37
OSTEOPOROSIS
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
DR. JORGE BARNABY RODRÍGUEZ
I. INTRODUCCION
En medicina es necesario primero definir la enfermedad o caso y es a partir de la
definición, que se acumula la experiencia y el conocimiento para reconocerla,
tratarla y prevenirla apropiadamente. El método epidemiológico es una
herramienta que nos permite investigar las causas y conocer la magnitud del daño
previamente definido en las poblaciones. Si bien los métodos basados en
poblaciones son los “estándares de oro”, los estudios puntuales caso-control han
permitido desarrollar mayor cantidad de estudios y en mayor cantidad de áreas
relacionadas, a menor costo de dinero y tiempo. Esto se ha logrado también
gracias al desarrollo del análisis estadístico y al uso más extendido de las
herramientas informáticas. Los aportes epidemiológicos han estado ligados al
manejo de la Salud Pública desde los trabajos de Snow y continúa siendo su
principal objetivo 1,2. Desde la década del 80 se ha consolidado la epidemiología
clínica, cuyo objetivo es responder preguntas relacionadas con el individuo y las
pruebas auxiliares para el diagnóstico y a partir de dicha información predecir los
riesgos y probabilidades de desarrollar otros daños o complicaciones relacionadas
con la enfermedad o estilo de vida 3, 4.
CEDOR
1. Definición del problema
La osteoporosis es un ejemplo de la aplicación del método epidemiológico a
campos no infecciosos y del desarrollo de recursos tecnológicos aplicados a la
salud inicialmente considerados métodos auxiliares a los recursos clínicos.
Un ejemplo claro es que hace más de tres décadas, sólo se reconocía a una
entidad llamada osteoporosis por los estudios radiológicos que se hacían por
otras razones o para descartar fracturas vertebrales. El manejo y el conocimiento
38
O STEOPOROSIS
de dicha patología estaban ligados al envejecimiento y a la inexistencia de recursos
para revertirla. Actualmente, luego de debates y deliberaciones intensas, en
1990 se llegó a un consenso para definirla como actualmente la entendemos, es
decir como una “enfermedad” tratable y prevenible 5.
En la definición se incluye el concepto de un proceso que puede ser revertido y
está involucrado con los cambios en la arquitectura ósea responsables de la
mayor “fragilidad esquelética” que aumenta el riesgo de futuras fracturas. Por lo
tanto actualmente, la osteoporosis no la entendemos a partir de síntomas o
signos clínicos, sino por estudios dirigidos a diagnosticar esta enfermedad según
criterios de riesgo por métodos radiológicos y densitométricos.
Debido a que estos hallazgos nos permitirían predecir a futuro la probabilidad
de sufrir una fractura 6, es necesario conocer las causas que las producen y
necesariamente por la definición actual, para las fracturas no-vertebrales, la
causa más frecuente son las caídas. Es interesante anotar que al elaborar el
marco conceptual de las caídas tengamos que reconocer que la mayoría de las
causas escapan del ámbito propiamente médico y farmacológico y se ubican en
el entorno social del individuo como es el grado de urbanización, materiales de
los pisos y arquitectura de los hogares, calles y edificios, o factores relacionados
al tránsito y al manejo urbano.
CEDOR
Desde el punto de vista del manejo del paciente fracturado, como veremos en
los siguientes capítulos, incluso el entorno adquiere mayor relevancia que los
factores relacionados con el individuo propiamente dicho (sistema de atención
y los recursos terapéuticos que se disponen para su manejo) sobre la sobrevivencia,
la calidad de vida y la mortalidad.
En 1994 un grupo de expertos internacionales define operacionalmente el
diagnóstico de osteopenia y osteoporosis por densitometría, para el uso en
poblaciones 9. Los límites se basaron en el incremento del riesgo de fracturas a
partir de un número determinado de desviaciones estándar por debajo de la
mediana de la masa ósea de mujeres caucásicas jóvenes en la segunda década de
sus vidas. La mediana que se tomó como referencia fue la encontrada en
estudios epidemiológicos poblacionales y se utilizó el valor correspondiente a
mujeres caucásicas en la segunda década de su vida. Las desviaciones estándar
(DE) por debajo de la media que se utilizaría para el diagnóstico se relacionó con
O STEOPOROSIS
39
la incidencia y riesgo relativo de fracturas. Por cada desviación estándar por
debajo el riesgo se incrementa en dos veces.
Actualmente se considera para el diagnóstico un valor igual o inferior a -2,5 DE.
Sin embargo, para el manejo clínico o decisión de tratar farmacológicamente a
algún paciente, se debe tomar en cuenta los riesgos individuales que incrementan
la probabilidad de caídas o fracturas. Asimismo se hace énfasis en las medidas
preventivas, que incluyen los estilos de vida, hábitos y costumbres a todo lo largo
de la vida, a partir de los factores determinantes del pico de masa ósea, que en
algunos trabajos lo relacionan al proceso de formación intraútero. Es decir, un
individuo clasificado como osteopénico pero con otros factores de riesgo
asociados, actualmente es considerado en las guías terapéuticas y consensos
como candidatos para manejo farmacológico 10-11.
La evolución histórica de los cambios en el conocimiento de la osteoporosis,
especialmente en las últimas décadas nos ha permitido comprender mejor la
interacción entre el conocimiento epidemiológico poblacional y el manejo clínico
del individuo con las herramientas disponibles.
CEDOR
2. Estudios epidemiológicos
Para entender la prevalencia e incidencia de las enfermedades y en especial las
no infecciosas, desde la década del 40 algunos países desarrollados iniciaron
estudios de cohortes basados en poblaciones para observar prospectivamente
su evolución en períodos muy largos de tiempo y dentro de este contexto,
desarrollar estudios puntuales prospectivos, retrospectivos y experimentales.
Los casos más conocidos son Framinham y Rochester, en EEUU, Dubbo en Australia,
Rotterdam y Gothenburg en Europa, Sheffield en Inglaterra, Hiroshima en Japón.
En otros casos se hicieron encuestas y evaluaciones transversales en poblaciones
estadísticamente representativas, con el objetivo de determinar el valor normal
de algunas mediciones (antropométricas, hematológicas, etc) y la prevalencia de
enfermedades, estilos de vida, hábitos alimentarios y de actividad física. Los
mas conocidos son los “National Health and Nutrition Examination Survey”
(NHANES-Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición) en EEUU. Con el desarrollo
de la epidemiología clínica y los resultados de estas grandes encuestas, se organizan
esfuerzos sistemáticos para entender mejor el problema de la osteoporosis.
Aparece la “National Osteoporosis Foundation” (NOF- Fundación Nacional de
Osteoporosis) que estudia los datos producidos por el NHANES III, cuyas
40
O STEOPOROSIS
conclusiones se publicaron como Guías Médicas para Prevención y Tratamiento
de la Osteoporosis. Posteriormente, se crea el “National Osteoporosis Risk
Assessment Program” (NORA- Programa Nacional de Evaluación de Factores de
Riesgo de Osteoporosis) y casi simultáneamente aparece el “Study of
Osteoporotic Fracture” (SOF- Estudio de la Fractura Osteoporótica).
Es en los ochentas y noventas que otros países se van aunando a los esfuerzos por
tener estudios basados en poblaciones como es el “Mediterranean Osteoporosis
Study” (MEDOS- Estudio de la Osteoporosis en el Mediterráneo), “Dubbo
Osteoporosis Epidemiology Study in Australia” (DUBOES- Estudio Epidemiológico
de Osteoporosis en Dubbo), “European Prospective Osteoporosis Study” (EPOSEstudio Europeo Prospectivo de la Osteoporosis), “European Vertebral
Osteoporosis Study Group” (EVOS- Grupo de Estudio Europeo de la Osteoporosis
Vertebral), “Os des Femme de Lyon” (OFELY) y “Epidemiologie de
l’Osteoporose” (EPIDOS Study Group – Grupo de Estudio de la Epidemiología
de la Osteoporosis) en Francia, “Network of Male Osteoporosis in Europe”
(NEMO- Red Europea de Osteoporosis en Hombres), entre otras, además de
encuestas nacionales en Beijing-China, Noruega, Dinamarca, Finlandia, etc. Muchos
de estos estudios continúan aportando información valiosa producto del largo
seguimiento y en otros casos de los estudios a profundidad en subgrupos 12 - 22.
CEDOR
3. Magnitud del problema
En EEUU cada año ocurren 700 000 fracturas vertebrales, 280 000 fracturas de
cadera y 250 000 fracturas de Colles, a un costo de US$ 7 a 10 billones anuales
23
, mientras que en Europa se estiman en 17,1 billones de Euros anuales24. El costo
económico del tratamiento farmacológico es alto, aunque es más caro el
tratamiento post-operatorio y la recuperación, sin considerar el mayor costo por
morbilidad y mortalidad post fractura.
Actualmente, la mayoría de los países del tercer mundo no están en capacidad
de solventar el costo que representa, lo cual es agravado, por los problemas
infecciosos, carenciales y metabólicos que afectan a poblaciones más jóvenes
con morbilidad y mortalidad todavía muy alta. En varios trabajos se insiste en el
mayor número de personas que paulatinamente alcanzan mayor edad y desde
esa perspectiva el mayor incremento anual esperado del gasto en recuperación
y prevención, lo cual lo convierte en un problema de Salud Pública que debemos
enfrentar en el presente.
O STEOPOROSIS
41
II. EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es considerada actualmente una enfermedad sistémica
caracterizada por su ausencia de síntomas per se y fragilidad ósea. Esta fragilidad
ósea tiene dos componentes que son la densidad mineral ósea (DMO) y la
microestructura o microarquitectura ósea. La osteoporosis no tiene una sola
causa y los individuos con DMO baja representan un grupo más grande con fallas
estructurales del envejecimiento a nivel celular y biomecánico 25.
La definición operativa de la OMS ha permitido el desarrollo del conocimiento
sobre la osteoporosis en las últimas décadas, en especial de estudios a escala
poblacional. A la fecha no existen instrumentos ni definiciones biomecánicas para
determinar la calidad del hueso o la fragilidad ósea 26. Desde el punto de vista
biomecánico existen tres variables: fuerza, fragilidad y aptitud para el trabajo,
dado que la rigidez no es una medida directa de la fragilidad. En los casos de la
fluorosis y de la osteopetrosis se incrementa la DMO, sin embargo el hueso se
vuelve más quebradizo e incluso se incrementa la incidencia de fracturas 27.
Actualmente con los tratamientos en estudios clínicos existen problemas éticos
para definir el mejor tratamiento a los grupos controles en vez de un placebo 28,
29
, sino también existen discordancias entre el aumento de la DMO y las fracturas.
Los múltiples trabajos encontrados en la literatura demuestran que existe una
relación directa con la disminución de la DMO, en la cual se puede predecir el
incremento del riesgo por cada disminución de la desviación estándar, sin embargo
el aumento de la DMO no tiene mucho correlato con la disminución en la incidencia
de las fracturas.
CEDOR
La densitometría ósea es el instrumento mas utilizado actualmente y al igual que
la radiología en las décadas precedentes se visualiza en dos planos, teniendo la
primera muchas ventajas operativas en tiempo, costo, operatividad, etc.
El otro aspecto importante es la biomecánica de las fracturas por sitio específico,
es decir para tener una fractura de antebrazo o de cadera debe existir un
trauma mínimo, como es una caída desde la posición de bipedestación; sin embargo
las fracturas vertebrales pueden no asociarse con ninguna causa o asociarse a
actividades cotidianas como levantar una silla o abrir una ventana. La ausencia de
síntomas no permite predecir sin instrumentos auxiliares la presencia o ausencia
de la fractura vertebral y necesariamente necesitamos radiografías laterales y
frontales de columna, además de la densitometría.
42
O STEOPOROSIS
En la densitometría ósea, el Z-score y el T-score se ha universalizado, con lo cual
las poblaciones se comparan con una sola referencia y en función de otros
factores de riesgo, se toman las decisiones clínicas y permiten una mejor
comparabilidad entre diferentes realidades.
Hasta algunos años atrás se utilizaba el Z-score en vez del T-score para la
interpretación del examen densitométrico, dependiendo del tipo de máquina,
marca y población de referencia usada por el fabricante. Progresivamente el
tema se ha convertido en crítico y son cada vez más los trabajos que buscan
uniformar las poblaciones de referencia para todas las marcas. Afortunadamente
las empresas fabricantes de equipos de densitometría han incorporado la
preocupación de tener bases de datos intercambiables entre sí y permitan
diagnósticos mejores y más confiables.
1. Edad y género
El ser humano alcanza el pico de masa ósea alrededor de la segunda y tercera
década de la vida. A partir de este pico se incrementa la pérdida ósea neta
conforme se envejece (ver Figura1). En las mujeres posmenopáusicas este proceso
se acelera en un 2 a 3% anual y luego de 5 años desacelera al 1%. En los hombres
la pérdida es del 25% hasta los 80 años en comparación al 40% en las mujeres.
CEDOR
Figura 1
Cambios fisiológicos de la masa ósea y algunos factores influyentes por
edad25
O STEOPOROSIS
43
Actualmente uno de los objetivos en salud pública es lograr un pico óseo mayor
que el actual, bajo el supuesto que al incrementarlo, el umbral teórico de
fractura se alcanzaría más tardíamente y por lo tanto resistirían impactos de
mayor fuerza sin fracturarse.
Es clásica la distribución de aumento exponencial a mayor edad a partir de los
cincuenta años en las mujeres y de los setenta en los hombres. Estadísticamente
a partir de la quinta década se incrementa la incidencia de fracturas y se continúa
el incremento por cada grupo etáreo, no solo en número bruto sino también
como tasa ajustada a la edad.
En los hombres este proceso es más tardío pero la pendiente de la curva es más
pronunciada, es decir afecta a mayor número en menor tiempo. Actualmente
existen estudios que relacionan pico de masa ósea con el crecimiento intrauterino,
así como la ingesta de calcio durante la niñez con el pico de masa ósea en el
adulto.
Todavía no están claras las causas que explican los diferentes patrones de pérdida
ósea por sitio específico. El cuello femoral a lo largo de la vida pierde densidad
mineral ósea en alrededor del 30% (mujeres caucásicas) y el 25% (hombres
caucásicos). La columna lumbar también disminuye pero es difícil de evaluar por
la presencia de osteofitos, colapsos vertebrales y osteoartritis que incrementa
artificialmente la DMO, pero en cambio el número de fracturas vertebrales se
incrementa con la edad. En el caso del antebrazo, el diámetro se incrementa con
la edad, por lo tanto aunque el contenido mineral óseo (CMO) permanezca sin
cambio se obtendrá menor lectura en la DMO al dividir la CMO entre un área
mayor.
CEDOR
Aunque los estudios demuestran una disminución asociada a la edad en ambos
sexos, la redistribución periférica del tejido óseo en más acentuada en los hombres
y ayudaría a mantener la resistencia esquelética. Esto explicaría las razones por
las cuales los hombres tienen menor incidencia de fracturas del antebrazo.
En EEUU (NHANES III) se encontró en mujeres mayores de 50 años una prevalencia
de DMO disminuida en cadera 30, 17–20% con osteoporosis, 34–50% con
osteopenia. La prevalencia era mayor entre las mujeres caucásica (21%), luego en
las hispanas (16%) y finalmente en las de raza negra (10%).
44
O STEOPOROSIS
En 1999 Faulkner 31 evaluó a 832 mujeres, con edad media de 62,3 años y encontró
que el 13% tenia osteoporosis en los 3 sitios anatómicos, 27% tenían osteoporosis
en 2 a 3 sitios anatómicos y 60% tenían osteoporosis en 1 sitio anatómico.
III.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS
En el Perú no se ha trabajado ninguna encuesta metodológicamente estricta y
basada en la población que nos permita conocer estos datos. A partir de la
información sobre morbilidad atendida y registrada en el Sistema Estadísticos
del Ministerio de Salud, para los años 2003 y 2002 con código CIE 10
correspondiente a fracturas por lugar, se encuentra una distribución bimodal. El
mayor número de casos está entre las dos primeras décadas y con menor número
de casos entre los 30 a 49 años (ver figura 2).
Figura 2
Casos nuevos de todo tipo de fracturas registrados (CIE 10 por
localización año 2003) en el Sistema Estadístico del Ministerio de Salud
del Perú
CEDOR
Lo más interesante de esta información, que puede tener errores numéricos e
incluye todo tipo de circunstancia y cualquier fractura, es la tendencia presentada
en dos años consecutivos. En ambos casos existe mayor número y proporción de
los hombres sobre las mujeres hasta la cuarta década de la vida. A partir de la
quinta década el número y proporción de fracturas se invierte y son las mujeres
quienes incrementan la incidencia como número y proporción aún mayor que en
las primeras décadas (ver figura 3).
O STEOPOROSIS
45
Figura 3
Tasa total de fracturas por 100000 habitantes de lo registrado el año
2003 entre la población total proyectada por grupo etáreo
En el ámbito internacional se describen hallazgos similares 32, existen diferentes
trabajos que explican el dimorfismo entre hombres y mujeres en base de la
fuerza, tamaño esquelético y DMO incluyendo el menor pico de masa ósea 33, 34.
CEDOR
Actualmente se han identificado algunas fracturas altamente relacionadas con la
osteoporosis, como la de cadera, de antebrazo y la fractura vertebral. Sin
embargo existen muchas otras fracturas relacionadas con una menor resistencia a
fuerzas que de otra manera no deberían producir fractura alguna. Por ejemplo
una mujer de 60 años con osteopenia que presenta fractura de rotula al golpearse
la rodilla con el respaldar de uno de los asientos al frenar bruscamente el
microbús en el que viajaba.
Es por esta razón que la fractura per se solo esta relacionada en 60 a 80% con el
contenido mineral óseo o la caída, pero la combinación de los otros factores
asociados incrementa las correlaciones significativamente. A pesar de asociarse
con muchos factores, los que universalmente se aceptan son básicamente la
densidad mineral ósea disminuida, las fracturas prevalentes y la edad avanzada. 35
1. Incidencia y prevalencia de fracturas de cadera, antebrazo y vertebral
En un estudio en el Reino Unido se estima que de 10,6 millones de mujeres
posmenopáusicas, 3,2 millones tienen osteoporosis (30,2%), 1,3 millones tienen
fracturas prevalentes (12,3%), y la incidencia sería de 0,25 millones en fracturas
(2,4%) por año 36.
46
O STEOPOROSIS
La incidencia varía de acuerdo a la latitud y se han publicado correcciones en las
estimaciones, con respecto a las inicialmente tomadas de las poblaciones nórdicas.
Por ejemplo en Singapur, Kanis estima un factor de corrección en 0,62, lo cual
disminuye el impacto esperado por la osteoporosis. No se han hecho trabajos que
comparen poblaciones a diferentes altitudes con diferentes latitudes, pero la
menor presión atmosférica y el menor esfuerzo muscular debe ser un factor de
incremento del impacto esperado, aunque es difícil predecir el impacto de la luz
en la producción de vitamina D con la capa progresivamente menor de ozono.
Siris hizo el seguimiento por un año y correlacionó la tasa de fractura con el Tscore de la densidad mineral ósea usando equipos periféricos. Encontró que a
menor DMO el riesgo de fractura de cadera se incrementaba.
Kanis en un trabajo de 212 000 personas año, estimó que la probabilidad de sufrir
una fractura con DMO entre -1 y -2,5 DE era entre dos a tres veces con relación
al grupo con DMO mayor a una DE; y en personas con DMO de -2,5, su riesgo se
incrementaba cuatro veces y ocho veces para alguna fractura de cadera.
CEDOR
2. Por lugar de la fractura
Las fracturas clásicamente asociadas con la osteoporosis (fractura de Colles, de
cadera y vertebrales), han sido ampliamente evaluadas para estimar los costos y
el impacto en la salud pública debido a la osteoporosis. Los estudios
epidemiológicos muestran en los hombres un aumento de la fractura de cadera
y fracturas vertebrales desde los 60 años, con un incremento exponencial en la
fractura vertebral a los 85 años y a los 80 años en la fractura de cadera. La
fractura de Colles se mantiene relativamente baja a pesar de ser mayor que en
las décadas precedentes. En los tres casos en proporciones y número menores
que las de las mujeres.
En las mujeres a los 40 años incrementa la fractura de Colles y proporcionalmente
disminuye a partir de los 70 años, siendo siempre mayor que en los hombres. El
incremento de fractura de cadera y fracturas vertebrales se produce desde los
50 años, coincidiendo con un aumento exponencial desde los 70 años.
En las tablas 1 y 2 se aprecian la edad típica para cada género y la proporción de
fracturas, siempre mayor de las mujeres sobre los hombres.
O STEOPOROSIS
47
Tabla 1
Tipo de fractura por edad típica y proporción relativa por género
Tabla 2
Riesgo relativo de mortalidad posterior a una fractura, ajustada por
edad (n=6459 por 3,8 años)
CEDOR
Adaptada de Cauley JA et al 42
El problema de evaluar la incidencia y la prevalencia de las fracturas vertebrales
con los métodos descritos en la literatura mundial estriba en la accesibilidad a
los instrumentos disponibles actualmente. Además de ser caros, el más fiable
fue el radiológico y está siendo reemplazado en parte por resonancia magnética
nuclear para el diagnóstico individual pero no ha sido aplicado en estudios
poblacionales.
Clínicamente sólo puede diagnosticarse un tercio de las fracturas vertebrales y
la afección de varias vértebras lleva a deformidades e incremento en la
mortalidad y disminución de la calidad de vida por dolor y limitación para las
actividades de la vida diaria, entre otras 37,38.
La fractura vertebral por sí misma, representa el signo patognomónico del reto
planteado por la medicina actual. Además de ser limitante de la calidad de
vida, es un factor que influye sobre los otros huesos, acelerando los procesos de
renovación y disminución el umbral de fractura a fuerzas externas cada vez más
leves. Los medicamentos actuales han logrado incrementar la DMO, pero muchas
veces no correlacionan apropiadamente con el incremento de fuerza y prevención
de fracturas.
48
O STEOPOROSIS
La otra fractura clásicamente asociada a la osteoporosis es la fractura de cadera
y aunque los tratamientos han mejorado, todavía dejan secuela y tienen una alta
mortalidad. Melton estimó que en 1990 había 1,7 millones de fracturas de
cadera en el mundo y que en el 2050 habría 6,3 millones 39. Esto significa gastos
en la intervención quirúrgica, rehabilitación, medicamentos, prótesis y otros que
a futuro debería tratar de evitarse con una buena prevención.
En el Perú se han trabajado algunos estudios sobre morbilidad y mortalidad de
fractura de cadera 41. En un estudio descriptivo, retrospectivo, con 250 pacientes
con fractura de cadera por trauma mínimo, atendidos en el Hospital Rebagliatti
(ESSALUD) en 1998, encontraron que la mortalidad en el primer año fue de
23,2% (53 pacientes). Las causas de mortalidad fueron: sepsis (24 pacientes),
infección respiratoria baja (15 pacientes), tromboembolismo pulmonar (3
pacientes) y otros (11 pacientes). El pronóstico funcional en pacientes con
fractura de cadera muestra (ver tabla 3) que por lo menos un 80% tienen
secuelas importantes en su deambulación y requieren de algún tipo de asistencia
por sus discapacidades, incluyendo el factor psicológico de pérdida de la
independencia funcional.
CEDOR
Tabla 3
Los países nórdicos como Suecia, Islandia y Finlandia, tienen mayor y a veces
semejantes incidencias con otros países del norte de Europa como Holanda, Suiza,
Alemania, los cuales son mayores que Malta, que es un país en una latitud mas
cerca del ecuador terrestre. En todos los casos existe un incremento con la
edad.
IV. RIESGO DE MORTALIDAD POST FRACTURA
Existen varios trabajos que evalúan el riesgo de mortalidad y calidad de vida de
los sobrevivientes. Además de incrementar el riesgo de otra fractura per se
incrementaba el riesgo de muerte. Cauley en el año 2000, hizo el seguimiento de
una cohorte de 6459 mujeres por 3,8 años en promedio, entre 55-81años de
edad relativamente saludables. Todas las fracturas y muertes fueron confirmadas
por la historia clínica y los certificados de defunción. Este autor encontró que las
O STEOPOROSIS
49
907 mujeres que sufrieron alguna fractura eran las de mayor edad, con una DMO
menor y antecedentes de fracturas anteriores. De las 122 mujeres que fallecieron
durante el periodo de observación, 23 lo hicieron después de tener alguna
fractura. El riesgo relativo ajustado a la edad de la mortalidad después de una
fractura fue de 2,15 (1,36 - 3,42), el riesgo de mortalidad después de una
fractura de cadera fue de 6,68 (3,08 – 14,52) y después de una fractura vertebral
fue de 8,64 (4,45 - 16,74) 42.
V. FACTORES DE RIESGO y RIESGO DE
FRACTURA
Los factores de riesgo están agrupados en prevenibles y no prevenibles, entre
los cuales se encuentran el tabaquismo, los ejercicios, la ingesta de calcio, entre
otros. Los factores no prevenibles son el sexo, enfermedades genéticas y
enfermedades endocrinas entre otros. El factor metabólico mas frecuente y de
mayor correlación en todos los estudios es el antecedente de cualquier fractura
(ver tabla 4). Es decir, siempre existiría entre la población un grupo con fracturas
prevalentes y en mayor riesgo de desarrollar otra fractura. Ross 43 encontró que
entre las personas con una DMO de 339 a 539 mg/cm2 al tener una fractura
prevalerte, su riesgo se incrementaba 10 veces (de 1,0 a 10,2), con DMO de 280
a 338 mg/cm2 (de 4,4 a 14,9) y con una DMO de 92 a 279 mg/cm2 (de 7,4 a 25,1)
se incrementaba 3,4 veces.
CEDOR
Tabla 4
Antecedente personal de fractura riesgo de otra fractura
Adaptado de Bases y Principios de la Densitometría Ósea. 2004
El uso masivo y operacional de la densitometría para el diagnóstico de la
osteoporosis y por consiguiente de la evaluación de los riesgos luego de obtener
el resultado, hace necesario la revisión y comprobación de los procesos necesarios
para la obtención correcta e interpretación apropiada de la adquisión de la
densitometría desde la primera vez que se tome y/o se utilice para el seguimiento
de cualquier tratamiento. El trabajo de meta-análisis de Marshall es lectura
obligatoria como referencia de los riesgos relativos 6, 10, 47.
La Sociedad Internacional para Densitometría Clínica (ISCD) recomienda la
utilización de cuestionarios dirigidos a detectar los factores de riesgos pero no se
50
O STEOPOROSIS
deben usar para cuantificarlos directamente. Sin embargo deben ser tomados en
cuenta en la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir (ver Tabla 5).
Tabla 5
Factores de riesgo del desarrollo de fracturas por fragilidad
Sociedad Internacional para la Densitometría Clínica 2003
CEDOR
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CEDOR
O STEOPOROSIS
53
FISIOLOGÍA DEL HUESO
DR. LUIS YUSHIMITO RUBIÑOS
I. INTRODUCCIÓN
Teilhard de Chardin, manifestó alguna vez que “el hombre apareció sin hacer
ruido”, frase que intentaba demostrar la importancia de la extensa adaptación
evolutiva que ha sufrido el ser humano. Es interesante recordar que muchas de las
habilidades adaptativas que posee el hombre moderno aparecieron y se
consolidaron a partir de la evolución de los huesos y obviamente, de su esqueleto.
Según lo indican los estudios antropológicos, inicialmente la posición cuasi “fetal”
y poco erguida era la adoptada y preferida, pero la evolución y progreso del ser
humano se acompaña de una postura cada vez más enhiesta. De la habilidad de
bipedestar se consigue liberar los miembros superiores para usarlas en actividades
más variadas que solamente el tránsito y la defensa. Esta interpretación propuesta
por lo evolucionistas se consolidan en algunas diferencias básicas entre humanos y
homínidos. Éstas podrían resumirse en tres características principales1, 2.
CEDOR
1. Exclusiva forma de desplazamiento bípeda con el cuerpo erguido. Esta
adaptación ha representado grandes cambios anatómicos, básicamente en la
pelvis, pero también en el pie, en la base del cráneo y en la columna vertebral.
2. Un notable aumento del tamaño del cerebro. Sus 1230 cm3 contrastan con los
495 del gorila, los 405 del orangután y los 385 cm3 del chimpancé común.
3. Reducción del tamaño de las mandíbulas y de los dientes; destacando la
disminución del tamaño de los caninos, que pierden su aspecto de daga, típico en
los antropoides machos, para adquirir un tamaño similar al de los incisivos.
Pero el siglo XXI se ha iniciado de la forma más espectacular jamás imaginada por
los científicos que investigan el origen de los seres humanos. Hasta finales de los
años noventa el supuesto homínido más antiguo conocido (Ardipithecus ramidus
ramidus – hallado en Etiopía) contaba con una antigüedad de 4,4 millones de años,
54
O STEOPOROSIS
y aunque no se descartaba encontrar homínidos de edad anterior, pensar en la
posibilidad de hallarlos era casi soñar. De ahí que el mundo científico se
sorprendiera enormemente cuando Martín Pickford y Brigitte Senut anunciaron
en diciembre del año 2000 que habían descubierto en las colinas de Tugen, en la
región keniana de Baringo, restos de un homínido bípedo de ¡seis millones de años
de antigüedad!. Esto ha devuelto una fuerza extraordinaria a la tesis que indica
que los diferentes homínidos y obviamente el hombre, evolucionaron
paralelamente y en especies separadas. Es decir, que sus características iniciales
han sido aproximadamente las mismas que conocemos actualmente.
Vaya tema, interesante sin dudas. Pero los médicos fisiólogos tenemos la
oportunidad de estudiar las fases de la evolución del esqueleto moderno cuando
observamos el desarrollo de un ser humano.
II. ESTRUCTURA DEL HUESO
En términos generales el hueso presenta las siguientes partes:
Corteza: envoltura de hueso compacto.
Hueso esponjoso: trabéculas más laxas.
Cavidades rellenas de médula ósea roja, amarilla o ambas.
Periostio: envuelve a la corteza (excepto la porción intra-articular, que está
cubierta por sinovial o cartílago.)
Endostio: superficie interna de la corteza. Menos definido que el periostio,
puede estar ausente en el adulto.
Entesis: son los sitios de inserción donde los tendones y ligamentos se fusionan con
el periostio.
CEDOR
1. Configuración de los huesos largos
Epífisis: Extremos engrosados de un hueso largo. Están formadas casi exclusivamente
por tejido esponjoso, excepto en la periferia, donde existe una delgada capa de
hueso compacto. Se forman por puntos de osificación independientes del punto
de osificación primario. Quedan aisladas de la diáfisis por un vestigio de la maqueta
cartilaginosa primitiva, el cartílago de conjunción o fisis. También en los huesos
planos existen puntos de osificación secundarios, separados del punto principal por
bandas cartilaginosas que persisten más o menos por tiempo prolongado. En los
huesos largos el cartílago de conjunción prolifera en sentido diafisario, no hacia la
epífisis.
O STEOPOROSIS
55
Diáfisis: Parte media o cuerpo del hueso largo. La diáfisis está esencialmente
constituida en la periferia del hueso por tejido compacto. En el centro se
encuentra una cavidad longitudinal que se extiende hasta las epífisis, el conducto
medular, con su contenido, la médula ósea. Esta última es una sustancia gelatinosa
que se encuentra en todas las cavidades del tejido óseo (en el conducto central,
y en las pequeñas cavidades del tejido esponjoso). Su función, además de aligerar
las piezas esqueléticas, es la hematopoyesis.
Metáfisis: es la parte de la diáfisis adyacente a la fisis.
Fisis: cartílago de crecimiento.
2. Configuración de los huesos planos
Se componen de dos láminas de tejido compacto que encierran una capa más o
menos gruesa de tejido esponjoso. A nivel de los bordes del hueso las láminas de
tejido compacto se fusionan entre sí. En los huesos planos del cráneo las láminas se
denominan tablas (tabla interna: en relación con el sistema nervioso; tabla externa:
en relación con las partes blandas).
III. CÉLULAS DEL HUESO
CEDOR
1. Linaje osteoblástico
Forman parte de este linaje los preosteoblastos, los osteoblastos y los osteocitos.
Los preosteoblastos son células de aspecto fibroblástico cercanas a la superficie
ósea pero separadas de ésta por otros tipos celulares (células del endostio,
osteoblastos). Los preosteoblastos son difíciles de identificar en condiciones
normales, pero pueden observarse con facilidad si sufren una hiperplasia como por
ejemplo en el hiperparatiroidismo. Los preosteoblastos derivan de una célula
madre del estroma medular y en condiciones normales constituyen el
compartimiento proliferativo. Los osteoblastos son células de forma cúbica,
citoplasma basófilo y ricas en una isoenzima específica de la fosfatasa alcalina.
Derivan de los preosteoblastos y suelen considerarse células con diferenciación
terminal y por lo tanto incapaces de dividirse, no obstante existen indicios que
sugieren que, al menos en parte, conservan la capacidad de proliferar. Los
osteoblastos se hallan en contacto directo con las superficies óseas formando
grupos compactos de una sola capa de espesor. Sintetizan el componente orgánico
de la matriz ósea (colágeno tipo I, proteoglicanos, proteínas implicadas en la adhesión
celular, osteocalcina y factores de crecimiento) y controlan el depósito de las
sales minerales2. Tanto in vivo como in vitro los osteoblastos pasan sucesivamente
por tres estadios funcionales: a) proliferación celular y síntesis de los componentes
orgánicos de la matriz ósea, b) maduración de la matriz ósea (cambios en la
56
O STEOPOROSIS
composición y organización de la matriz que la hacen competente para ser
mineralizada) y c) depósito de mineral.
Los osteoblastos pueden permanecer en las superficies óseas o quedar rodeados
por la matriz que sintetizan. Cuando los osteoblastos que han permanecido en la
superficie finalizan la síntesis de matriz, se aplanan y se convierten en células de
revestimiento (células del endostio o “lining cells”). Los osteoblastos que quedan
en el espesor de la matriz adquieren aspecto estrellado y pasan a denominarse
osteocitos. Estas células se hallan en contacto entre sí y con las de las células de
la superficie (células de revestimiento, osteoblastos) mediante finas
prolongaciones tubulares de su citoplasma que recorren la matriz ósea en diversas
direcciones (canalículos). La cavidad de la matriz ósea que contiene el cuerpo
celular del osteocito se denomina laguna osteocitaria, laguna ósea u osteoplasto
y los diminutos canalículos que albergan sus prolongaciones citoplásmicas reciben
el nombre de canalículos calcóforos. Los osteocitos son células con una escasa
actividad metabólica pero su preservación parece necesaria para que el tejido
óseo mantenga sus propiedades biomecánicas. La situación de los osteocitos es
teóricamente ideal para detectar el estrés mecánico y las microlesiones de la
matriz. Estas células podrían transmitir señales a las células de revestimiento que
utilizarían la información recibida para coordinar el remodelado.
CEDOR
El factor que de manera más potente induce in vivo la diferenciación y proliferación
de las células del linaje osteoblástico es la hormona paratiroidea (PTH). Los
osteoblastos poseen receptores para la PTH, pero algunos de los efectos de la
hormona sobre estas células son probablemente mediados por factores locales.
2. Linaje osteoclástico
Los osteoclastos son células multinucleadas, de citoplasma acidófilo y ricas en
anhidrasa carbónica y fosfatasa ácida resistente al tartrato. Son de mayor tamaño
que los osteoblastos y se disponen sobre las superficies óseas de manera aislada o
en grupos poco numerosos. Derivan de la célula madre hematopoyética a través
de células formadoras de colonias de granulocitos y macrófagos. Los preosteoclastos
son células dotadas de un solo núcleo que se adhieren a las superficies óseas y al
fusionarse entre sí dan lugar a los osteoclastos. Dado que en el hueso cortical no
existe médula ósea es probable que los osteoclastos que intervienen en su
remodelación procedan de precursores circulantes que hayan emigrado del interior
de los capilares sanguíneos de los conductos de Havers. La adhesión de los precursores
de los osteoclastos a la matriz ósea tiene lugar en aquellos puntos donde ésta
queda expuesta porque se separan entre sí las células de revestimiento al modificarse
la conformación de su citoesqueleto. Las células de revestimiento son de origen
O STEOPOROSIS
57
osteoblástico y poseen receptores para la PTH por lo que se ha sugerido que esta
hormona podría desencadenar el proceso.
Los osteoclastos reabsorben el hueso en dos fases. Primero solubilizan el mineral
y luego digieren la matriz orgánica. El mineral se solubiliza acidificando el
microambiente creado entre la matriz ósea y la membrana rugosa del osteoclasto.
La acidificación (pH = 4) se logra bombeando hacia el hueso los iones H+. En el
citoplasma de los osteoclastos la anhidrasa carbónica cataliza la reacción entre
el CO2 y el H2O dando lugar a CO3H2 que se disocia en CO3H- y H+. El H+ es
bombeado activamente hacia la matriz ósea a través de la membrana rugosa
mediante una bomba de protones dotada de una ATPasa específica3. El CO3Hes expulsado fuera de la célula a través de la superficie opuesta donde es
intercambiado activamente por Cl-. El C- no se acumula en el interior del
osteoclasto puesto que es trasladado hacia la matriz ósea a través de canales
específicos situados en la membrana rugosa. Una vez eliminado el mineral la
matriz orgánica es digerida por colagenasas ácidas y otras enzimas proteolíticas
de origen lisosómico. Cuando se ha completado el proceso de resorción, los
osteoclastos mueren por apoptosis3, 4. Los núcleos se hacen más pequeños e
hipercrómicos y se fragmentan hasta desaparecer; el citoplasma aumenta su
acidofilia y se retrae. Estos restos celulares serán fagocitados por macrófagos.
CEDOR
La calcitonina es capaz de inhibir funcionalmente a los osteoclastos a través de
receptores específicos pero el papel de esta hormona en condiciones normales
parece poco importante. Los osteoclastos carecen de receptores para la PTH. La
actividad resortiva de los osteoclastos y la osteoclastogénesis parecen ser activadas
por la IL-6 e IL-11 producidas por células de estirpe osteoblástica. La formación
de IL-6 e IL-11 sería a su vez estimulada por hormonas (PTH, 1-25 dihidroxivitamina
D3) y por factores locales (IL-1, factor de necrosis tumoral). Este modelo ofrece
amplias posibilidades tanto para la regulación sistémica de la actividad resortiva
como para la regulación local del acoplamiento entre resorción y formación óseas.
IV. CONSTITUYENTES NO CELULARES DEL HUESO
Matriz ósea: rodea a las células (90% colágeno). Mucopolisacáridos: condroitín
sulfato A, keratín sulfato. Otras proteínas: ácido gama - carboxiglutámico
(producido por los osteoblastos). Las moléculas de colágeno se disponen dejando
entre ellas agujeros de 40 nm que son los sitios donde se depositan los cristales
de hidroxiapatita(03, 04).
58
O STEOPOROSIS
Mineral inorgánico
cristales de hidroxiapatita (fosfato tricálcico (PO4)2 Ca3) ubicados a lo largo de
las fibras colágenas.
V. MÉDULA ÓSEA
Tejido conectivo que se encuentra entre las trabéculas y en los canales de
Havers, y que provee células sanguíneas y plaquetas. Está compuesta de matriz
ósea mineralizada, tejido conectivo y células. La superficie endóstica es muy
activa metabólicamente, con osteoblastos y osteoclastos muy sensibles a los
estímulos metabólicos.
Las células de la médula presentan todos los estadios de desarrollo de leucocitos,
eritrocitos, células adiposas y reticulares (tipos fagocítico y no fagocítico). Las
células adiposas son más pequeñas que las extramedulares. Cuando disminuye la
actividad hematopoyética los adipocitos aumentan de tamaño y de número,
cuando aumenta la hematopoyesis se atrofian.
Existen dos tipos de médula ósea:
Médula ósea roja: hematopoyéticamente activa. Contiene pequeños nódulos de
tejido linfoide. (40% agua + 40% grasa + 20% proteínas).
Médula ósea amarilla: inactiva. (15% agua + 80% grasa + 5% proteínas).
En el nacimiento la médula ósea roja está presente en todo el esqueleto. En el
período postnatal inmediato la conversión empieza en las falanges terminales de
manos y pies. Después del 5to año de vida la médula ósea roja es reemplazada en
los huesos largos de distal a proximal. Las epífisis y apófisis cartilaginosas carecen
de médula ósea hasta que se osifican y ésta se vuelve rápidamente amarilla. A los
20-25 años la conversión está completa. Sólo hay médula roja en porciones de las
vértebras, esternón, costillas, clavículas, escápulas, cráneo y metáfisis del fémur
y del húmero.
CEDOR
VI. OSIFICACIÓN
Es el mecanismo mediante el cual se forma el hueso. Sigue dos procesos diferentes:
1. Osificación intramembranosa
Es la que produce preferentemente huesos planos y, como su nombre indica
tiene lugar dentro de una membrana de tejido conjuntivo. En este proceso,
algunas de las células mesenquimatosas que forman las membranas de tejido
conjuntivo son transformadas en osteoblastos constituyendo un centro de
O STEOPOROSIS
59
osificación alrededor del cual se va formando hueso5. Se pueden distinguir los
siguientes pasos:
Las células mesenquimatosas se agrupan en racimos en el centro de osificación y
se transforman primero en células osteoprogenitoras y luego en osteoblastos.
Los osteoblastos segregan matriz ósea y fibrillas de colágeno hasta que quedan
rodeados por completo .
Cuando están rodeados por completo por matriz ósea, los osteoblastos se
transforman en osteocitos formando lagunas y canalículos entre ellos. Las fibras
de colágeno quedan atrapadas en la sustancia fundamental.
El depósito de calcio y de sales minerales endurece la matriz ósea al cabo de
unos días.
Mientras se produce la calcificación de la matriz ósea aparecen las trabéculas o
espículas óseas que se unen en una estructura en forma de malla dando lugar al
hueso esponjoso. La lámina central de hueso esponjoso se recubre por cada uno
de sus lados por placas de tejido óseo compacto. Una vez formado, el hueso
plano crece de tamaño mediante la adición de más hueso por sus bordes
CEDOR
2.Osificación endocondral
La osificación endocondral (intracartilaginosa) se produce en los huesos del
esqueleto apendicular, el esqueleto axial, y la base del cráneo. En este proceso
el tejido cartilaginoso deriva del mesénquima como un molde que se reemplaza
con hueso. Los sitios iniciales de formación del hueso se llaman centros de osificación.
En los huesos tubulares, el centro primario de osificación se localiza en la porción
central del molde cartilaginoso, después aparecen centros de osificación
secundarios en los extremos 5, 6.
Los cambios iniciales en el centro primario son hipertrofia de células del cartílago,
acumulación de glucógeno y reducción de la matriz intermedia. Como
consecuencia, estas células degeneran, mueren y se calcifican. El tejido perióstico
se convierte en canales vasculares y estos cauces perforan la “cáscara” del
hueso, entrando en el foco cartilaginoso en degeneración. El tejido vascular
rompe las lagunas de las células del cartílago, creando espacios que se llenan con
la médula ósea embrionaria. Aparecen osteoblastos, que transforman los sitios
de degeneración y células de cartílago “agonizantes” en focos de osificación
60
O STEOPOROSIS
extendiendo el tejido osteoide por la matriz del cartílago. Los osteoblastos
atrapados dentro del hueso en vías de desarrollo se transforman en osteocitos.
Desde el centro del hueso tubular, la osificación avanza hacia los extremos. A
través de un proceso de resorción de algunas trabéculas formadas, se crea un
espacio medular y a través de un proceso de reposición de hueso subperióstico,
se forma una corteza que se espesa y se convierte en un sistema de hueso
compacto que se dispone longitudinalmente rodeando los canales vasculares: el
sistema de Havers. La frontera de osificación endocondral que crece hacia el
extremo del hueso se convierte en una placa de actividad celular. Esta placa,
que finalmente se localiza entre la epífisis y la diáfisis del hueso tubular, forma el
cartílago de crecimiento (placa cartilaginosa o fisis), éste es el sitio predominante
de crecimiento longitudinal del hueso.
Las adaptaciones que sufre el esqueleto humano a raíz de esta fisiología de la
formación del hueso, determinan variados momentos fisiológicos en las diferentes
etapas de su vida.
VII. EL ESQUELETO INFANTIL Y ADOLESCENTE
CEDOR
Durante la etapa fetal el esqueleto es cartilaginoso, cumpliendo la función de
servir de molde de los futuros huesos y ser el lugar de depósito del calcio
durante la etapa de calcificación intrauterina. Al nacer se encuentran lugares
estratégicos sin calcificar que contribuyen a muchas funciones. Así las fontanelas
facilitan el parto y los cartílagos de crecimiento en los huesos largos permitirán,
en su momento, el desarrollo longitudinal de los mismos.
Es curioso para los médicos el hecho que a pesar que el primer año de vida
nuestros pacientes se alimentan a menudo exclusivamente de leche y por lo
tanto consumen mucho calcio, los padres que se preocupan por la salud de sus
hijos generalmente no piensan en los huesos7, 8.
Es importante conocer que el esqueleto, es el armazón que soporta el cuerpo
de los niños, protege sus órganos y permite sus movimientos. De gran robustez y
ligereza, el esqueleto es un tejido dinámico, continuamente en fase de
modelamiento.
O STEOPOROSIS
61
Las funciones básicas del esqueleto en esta etapa de la vida son:
1. Soporte: los huesos proveen un cuadro rígido de soporte para los músculos y
tejidos blandos.
2. Protección: los huesos forman varias cavidades que protegen los órganos
internos de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo protege al cerebro de
los golpes y la caja torácica, formada por costillas y esternón, protege a los
pulmones y al corazón.
3. Movimiento: gracias a los músculos que se insertan en los huesos a través de los
tendones y su contracción sincronizada, se produce el movimiento. Estableciéndose
diversos tipos de máquinas mecánicas denominadas palancas.
4. Homeostasis mineral: el tejido óseo almacena una serie de minerales,
especialmente calcio y fósforo, necesarios para la contracción muscular y otras
muchas funciones. Cuando son necesarios, el hueso libera dichos minerales a la
sangre que los distribuye a otras partes del organismo. Esta función está regulada
por diferentes hormonas
CEDOR
5. Producción de células sanguíneas (hematopoyesis): dentro de cavidades situadas
en los huesos planos, la médula ósea roja produce las los corpúsculos sanguíneos
hematíes, plaquetas y leucocitos.
6. Almacén de grasas de reserva: la médula amarilla consiste principalmente en
adipocitos con unos pocos hematíes dispersos. Es una importante reserva de
energía química.
Es importante resaltar que si los padres no tienen en cuenta la salud de los huesos
de sus hijos, menos aún consideran la cantidad de tejido óseo en el esqueleto
(conocida como masa ósea). Como este componente fisiológico del hueso puede
continuar su desarrollo hasta que el niño(a) llegue cerca de los 30 años, es
importante contribuir a divulgar la importancia de un correcto manejo de la
nutrición cálcica en los niños y adolescentes6. Es decir hay que remarcar la función
de almacenamiento y consolidación del calcio óseo en esas etapas de la vida. En
ese momento (los 30 años), los huesos han alcanzado su fortaleza y densidad
máxima (masa ósea máxima) y el futuro “cálcico” de sus huesos dependerá de lo
bien que se halla logrado esta función ósea10.
62
O STEOPOROSIS
Un detalle, a los 18 años las niñas han adquirido hasta un 90 por ciento de la masa
ósea máxima, los niños logran este nivel a los 20 años; lo que hace de la juventud
el mejor momento para que sus niños “inviertan” en la salud de sus huesos, pero
alcanzar la masa ósea máxima depende de una serie de factores algunos imposibles
de controlar, como son su género y raza, otros factores si son controlables como
la nutrición y la actividad física4- 10.
La masa o densidad ósea es generalmente más alta en los hombres que en las
mujeres. Antes de alcanzar la pubertad, los niños y niñas desarrollan la masa ósea
a un nivel similar. No obstante, después de la pubertad los niños tienden a adquirir
una mayor cantidad de masa ósea que las niñas.
Por razones que aún se desconocen, las niñas afroamericanas tienden a adquirir una
mayor cantidad de masa ósea máxima en comparación con las niñas caucásicas;
por esto, las mujeres afroamericanas poseen un menor riesgo de padecer de
problemas de descalcificación ósea. Aún se necesitan más investigaciones que
ayuden a entender las diferencias en la densidad ósea entre varios grupos raciales
y étnicos durante la infancia y la adolescencia2, 9. Sin embargo, debido a que todas
las mujeres, sin importar su raza, poseen un riesgo significativo de padecer de
osteoporosis, las niñas de todas las razas necesitan alcanzar el potencial de su
masa ósea máxima para protegerse de la descalcificación en un tiempo futuro. Es
decir que a partir del conocimiento de estos aspectos fisiológicos del hueso, se
debe extraer como conclusión que es prioritario que el consumo de alimentos
que contengan calcio se promueva, facilite y difunda entre todas las niñas y
adolescentes, como una medida preventiva de gran impacto para la salud
femenina.
CEDOR
El calcio es un nutriente esencial para la salud de los huesos. De hecho, la deficiencia
de calcio entre las personas jóvenes es responsable de la pérdida de un 5 a 10
por ciento de la masa ósea máxima y puede aumentar el riesgo de fracturas en los
huesos más tarde.
La actividad física es importante para desarrollar huesos sanos. Los beneficios de
ésta se notan de manera más clara en aquellas áreas del esqueleto que llevan el
mayor peso, como son las caderas al caminar y al correr, y los brazos al practicar
gimnasia y levantamiento de peso para fortalecer la parte superior del cuerpo.
Comer para tener huesos sanos significa ingerir suficientes alimentos ricos en
calcio y vitamina D. La mayoría de los niños obtienen suficiente vitamina D del sol
O STEOPOROSIS
63
(o de alimentos como la yema de huevo y leche fortificada), pero la mayoría no
reciben el calcio suficiente en sus dietas.
En general, los niños entre 2 a 8 años reciben la porción adecuada de calcio. Por
el contrario, entre los niños de 9 -19 años sólo el 20 por ciento de las niñas y 50
por ciento de los niños reciben suficiente calcio para asegurar una óptima masa
ósea máxima. Lo paradójico de esto, es que este fenómeno se produce en las
etapas en las que se necesita un consumo adecuado de calcio por lo explicado
líneas arriba.
De esta manera la función de sostén y generación de palancas fisiológicas para la
actividad pueden verse afectadas y el esqueleto resentir el impacto de estos
fenómenos. El esqueleto se deforma, según algunos, a causa de la edad, mientras
otros aducen hábitos posturales incorrectos. Aunque es seguro que hay un elevado
número de opiniones distintas respecto a la causas, las opiniones sirven de poco
si no somos capaces de conocer la causa de la deformación, la patología que de
ella se deriva y lo que es más importante, corregirla o mejor aún prevenirla.
CEDOR
El paso de niño a adulto es la etapa de la vida en la que el desarrollo físico es
mayor. El niño gana aproximadamente el 20% de la talla que va a tener como
adulto y el 50% del peso. La evolución del peso y la talla durante esta etapa
depende mucho del niño o niña, por lo que es muy difícil de estandarizar. Cuando
se tiene que evaluar la relación peso/talla, se suelen utilizar tablas que orientan
acerca de la “mejor relación”, las de la Health and Nutrition Examination Survey
son las más utilizadas. En ellas se establece el peso más adecuado, para cada 5
cm de variación en talla según la edad3- 5.
Otra forma de calcular el mejor peso para la talla es utilizando los gráficos del
National Center for Health Statistics americano (NCHS), aunque por supuesto
también es orientadora. Mediante estas tablas se puede estimar la posición
relativa que ocupa un individuo, de peso y talla determinados, respecto de los
de su mismo grupo de edad, de forma que se puede conocer cuanto de cerca o
de lejos está de la media que le corresponde.
En cualquier caso, el resultado que se obtiene de consultar estas tablas es
bastante aproximado. Habitualmente sólo se obtienen resultados claros a la hora
de determinar casos extremos de delgadez u obesidad. Cuando se necesita, por
diferentes motivos, conocer con exactitud el valor de estos parámetros, no hay
64
O STEOPOROSIS
más remedio que hacer una evaluación antropométrica individualizada. A esto le
adicionamos la diferencia entre jóvenes de ambos sexos debido a la desigual
distribución de la masa magra (músculo) y la masa grasa; y al diferente desarrollo
de la masa ósea.
Los varones jóvenes tienden a ganar más peso que corresponde al aumento de
masa muscular, su esqueleto crece más y el periodo de crecimiento general dura
más tiempo.
Por su parte, las mujeres jóvenes ganan más masa grasa, el crecimiento de la masa
ósea es menor y el periodo de crecimiento también.
Esta situación es una de las que más va a condicionar la alimentación. Se sabe que
los requerimientos nutricionales son diferentes según el tipo de tejido que se
desarrolle. No se necesita la misma cantidad de energía ni de proteínas para
formar un kilo de masa muscular que de masa grasa. También es diferente la
cantidad de vitaminas y minerales (obviamente considerando el calcio) que hay
que aportar para formar mayor o menor cantidad de masa ósea. Una propuesta
interesante, cuyo estudio sabemos ha empezado en algunos países de latinoamérica
es el de investigar el desarrollo de la densidad mineral ósea a diferentes edades
entre la infancia y la adolescencia y establecer una correlación con algunos de los
indicadores de desarrollo infantil, así las conocidas tablas referidas podrán
complementarse con un valor conveniente a la densidad mineral ósea, valor que
al ser referido por el médico podría establecer medidas nutricionales correctivas
de ser el caso.
CEDOR
Como manifestamos anteriormente el tamaño del esqueleto y la densidad mineral
ósea son similares en niños y niñas en edad prepuberal, sin embargo entre el
comienzo de la adolescencia y la edad adulta la masa esquelética se duplica. La
tasa de incremento de altura y remodelado óseo son más intensos en el comienzo
de la pubertad, con una ganancia de masa ósea del 25% en los 2 años de mayor
velocidad de crecimiento, para declinar progresivamente. El patrón de
crecimiento entre niños y niñas difiere claramente; así los niños siguen manteniendo
un crecimiento prepuberal unos 2 años más que el promedio de las niñas y el pico
de crecimiento puberal dura 4 años en lugar de 3. Estas diferencias determinan
que los niños culminen esta etapa con un 10% más de altura y un 25% más de masa
ósea. Tras el pico de velocidad de crecimiento, en ambos sexos, se llega al 90%
O STEOPOROSIS
65
de la talla adulta, con sólo el 57% de la densidad mineral ósea; llegando al 90%
aproximadamente a los 18 años 5-9.
Dejamos para el final el comentario relacionado al proceso de maduración sexual que
ocurre en esta etapa de la vida. Todos los cambios que conlleva este proceso
ocurren de forma progresiva y paulatina, generalmente suelen durar entre 5 y 7 años.
En las niñas estos cambios suelen comenzar entre los 9 y 10 años llegando al pico de
máximo desarrollo hacia los 12 -13 años. A partir de esta edad, la madurez sexual es
completa consiguiendo la estabilidad funcional del mecanismo reproductor.
Para los varones, el desarrollo suele comenzar uno o dos años después y el pico
de mayor desarrollo se produce en torno a los 14 -15 años.
Este pico de crecimiento, en ambos, va a marcar las mayores necesidades
nutricionales. El crecimiento y desarrollo esquelético requieren de una interacción
adecuada de diversas hormonas: hormonas sexuales, hormona de crecimiento
(GH), y hormonas tiroideas10. La existencia de osteopenia en pacientes con
hipogonadismo hipogonadotrópico confirma la importancia de las hormonas
sexuales en la adquisición de masa ósea. Se conoce que el receptor androgénico
media los efectos de la testosterona en el hueso, pero su función hormonal suele
ejercerse después de su transformación a estrógenos, tras su aromatización, por
lo que se debe considerar a los estrógenos como las hormonas sexuales más
importantes en el desarrollo esquelético10. De hecho, en varones con déficit de
aromatasa se aprecia una osteoporosis severa, asociada a un fenotipo que incluye:
estatura alta, caracteres sexuales secundarios normales y retraso en el cierre de
los cartílagos epifisarios. Los niños con déficit de GH presentan un retraso en la
mineralización ósea, en parte condicionada por el menor tamaño de sus huesos; el
efecto de esta hormona, en su mayor parte está mediado por IGF-I. La función
tiroidea también va a ser importante es esta fase de desarrollo, así las niñas con
hiperfunción tiroidea presentan una disminución de masa ósea, tanto a nivel de
columna lumbar, como en el esqueleto apendicular.
CEDOR
Finalmente se debe señalar que la función del esqueleto en los niños y adolescentes
puede verse afectada por otros factores que de seguro también limitan la
adquisición de masa ósea, tales como la vida sedentaria, cada vez más frecuente
en adolescentes que están incrementando el tiempo en actividades como ver
televisión, uso de ordenadores, videojuegos y actividades semejantes. También el
inicio del consumo de tabaco a una edad temprana influye en la mineralización
ósea, así como el consumo de bebidas alcohólicas.
66
O STEOPOROSIS
BIBLIOGRAFÍA
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CEDOR
O STEOPOROSIS
67
FISIOLOGIA DEL CALCIO Y LA
VITAMINA D
DR. ROLANDO VARGAS GONZÁLES
I. FISIOLOGÍA DEL CALCIO
1. Introducción
El calcio es el catión mineral más abundante en nuestro cuerpo y el quinto
elemento más prevalente en la biosfera. Sus depósitos varían a través de la vida,
así en el recién nacido el total de calcio es de aproximadamente 30 g y en el
adulto representa alrededor del 2% del peso corporal total. El 99% del calcio
en nuestro organismo se encuentra depositado en los huesos y dientes. Alrededor
de 1 g. se encuentra en el plasma y fluidos extracelulares y de 6 a 8 g en el interior
de las células1. El calcio juega un rol muy importante en muchos procesos
fisiológicos por eso, su déficit o exceso repercute en el metabolismo óseo y en
otros órganos y sistemas. Se ha observado que los seres humanos que tienen
ingesta bajas de calcio desde tempranas etapas de su vida, pueden tener una
mayor susceptibilidad para sufrir de osteoporosis en edades mayores.
CEDOR
2. Funciones del calcio
Cada día se conoce más la intervención del calcio en diferentes procesos
fisiológicos y patológicos, entre los cuales destacan: Rol en la regulación de la
presión arterial 2, prevención del cáncer de colon, excitabilidad neuronal,
contracción muscular, integridad estructural , permeabilidad de las membranas,
adhesión de las células, proliferación celular, actividades enzimáticas, coagulación
sanguínea, comunicación intracelular, liberación de hormonas y finalmente el
enfoque que le daremos en ésta revisión: formación ósea.
A. El calcio plasmático
La concentración plasmática de calcio oscila en niveles muy estrechos que van
desde aproximadamente 8,6 a 10,6 mg/dL, pero pueden variar según el método
empleado. Para convertir esta cantidad a mEq/L hay que dividirla entre 2 y para
68
O STEOPOROSIS
convertirla en mmol/L entre 4. Las variaciones diarias del calcio no son mayores
del 10%. Aproximadamente el 60% del calcio se encuentra en forma difusible
(ultrafiltrable), encontrándose en esta situación el calcio en complejos (unido con
aniones como fosfato, sulfato, citrato) y el calcio ionizado (Ca2+), siendo este
último el de mayor proporción (50%) y el único biológicamente activo; un 40%
se encuentra en una forma no difusible y unido a proteínas, principalmente albúmina
(ver tabla 1).
El equilibrio de estas fracciones puede modificarse por: variaciones en las
concentraciones de albúmina (modifica el valor del calcio total); incremento en
la concentración de aniones (disminuye el Ca2+ iónico) ; cambios en el pH: en la
acidosis el calcio iónico (Ca2+) se incrementa y en la alcalosis disminuye (por la
gran afinidad del calcio por la albúmina en este estado); por esta razón, en los
pacientes con hiperventilación psicogénica, que generan alcalosis respiratoria
aguda, se suele observar manifestaciones de hipocalcemia 3.
Tabla 1
Distribución del calcio en sangre
CEDOR
Las concentraciones del calcio a través de la vida varían, en los infantes el calcio
total va incrementándose a medida que incrementa la edad y entre los 6 a 12
años alcanza sus niveles mayores. En la edad adulta, en los varones, observamos
que el calcio total va disminuyendo con el envejecimiento; en cambio, en las
mujeres en edad adulta, el calcio total tiende a mantenerse constante a lo largo
de su vida 4.
El calcio tiene un ritmo circadiano, de manera que los niveles mínimos del calcio
sérico total se alcanzan a las 03 horas y los máximos a las 13 horas; en cambio, el
calcio sérico ionizado, alcanza un mínimo a las 19 horas y un máximo a las 10 horas;
estas variaciones tendrían relación con los cambios hemodinámicas en las
concentraciones de la albúmina sérica, generados por los cambios en la postura
corporal 4.
O STEOPOROSIS
69
B. La regulación del calcio
La regulación del calcio es un problema de 3 x 3. El calcio sérico se mantiene en
rango estrecho gracias a 3 hormonas: Parathormona (PTH), vitamina D y calcitonina,
las cuales ejercen sus acciones a nivel de 3 órganos principales: Intestino, riñón y
hueso 3,5,6,7.
C. Homeostasis del calcio
En un estado de equilibrio, donde el ingreso de calcio es igual a su egreso, la
dinámica del calcio podemos describirla de la siguiente manera: si la persona
ingiere aproximadamente 1000 miligramos de calcio diario, perderá 800 mg
diarios por las heces y unos 200 mg por las vías urinarias.
La calcemia, especialmente el calcio iónico es regulado estrechamente por
acción hormonal. El tejido óseo es uno de los reguladores, el cual puede
compensar una hipocalcemia en forma medianamente rápida, movilizando calcio
óseo y en una forma más lenta y sostenida, a través del proceso de
remodelamiento óseo, que comprende dos etapas: resorción ósea (destrucción
de tejido viejo) y formación ósea (reemplazo por tejido nuevo). Normalmente
ambos procesos deben ser iguales, pero cuando hay descenso del calcio sérico,
se incrementa la resorción, por acción de la PTH y vitamina D. El líquido extracelular
recibe el calcio proveniente de la resorción y lo aporta para la formación. Otros
reguladores son los riñones, que pueden incrementar la resorción de calcio por
acción de la PTH. Finalmente, la absorción intestinal de calcio contribuye también
en el control de la calcemia, incrementando o disminuyendo el pasaje de calcio
intestinal, a través de la 1,25 Vit.D 5,6,7.
CEDOR
La PTH tiene el papel principal en la regulación del calcio sérico (principalmente
del calcio iónico), el cual se realiza por un sistema de retroalimentación negativa.
De manera que cuando el calcio disminuye se incrementa la secreción de PTH, la
cual actúa directamente a nivel óseo y renal e indirectamente en el intestino,
para elevar el nivel del calcio. Esta elevación es paralela al descenso en los
niveles séricos de fósforo, por la mayor excreción de fósforo urinario, generado
por el incremento de PTH 5,6,7.
La secreción de PTH es máxima cuando el calcio sérico total alcanza niveles de
7,5 mg/dl. Las células principales secretan PTH cuando sus sensores de calcio
detectan los descensos en la calcemia. La PTH liberada se acopla a su receptor
y actúa vía proteína Gs activando la adenilciclasa, que convierte el ATP en AMP
70
O STEOPOROSIS
cíclico. Por esta razón, los incrementos del AMPc se pueden emplear como
indicadores de la acción de la PTH (como se realiza en la práctica clínica a nivel
renal) 3, 5, 6, 7.
En los estados de hipocalcemia, las células principales secretan la PTH almacenada
en sus vesículas de secreción, en cambio en los casos de hipercalcemia la liberación
de PTH es mínima. Lo contrario sucede con las células parafoliculares de la
glándula tiroidea, que en los estados de hipocalcemia no liberan calcitonina, pero
liberan esta hormona en la hipercalcemia, en relación directa con los niveles de
calcio sérico, indicando que la calcitonina tiene acción hipocalcemiante 5, 6, 7.
En resumen, la PTH actúa a nivel del tejido óseo donde estimula la salida de
calcio y fósforo, a nivel renal disminuye la pérdida de calcio y aumenta la pérdida
de fosfato, a nivel de intestino su acción es indirecta, vía vitamina D. El efecto
final de la PTH es hipercalcemiante e hipofosfatémico. En cambio la calcitonina
a nivel del hueso y a nivel renal tiene un efecto contrario al de la PTH, a nivel del
intestino no tiene ninguna acción, siendo su efecto neto hipocalcemiante. La 1, 25
vitamina D tiene un efecto a nivel del hueso semejante a la PTH, a nivel de
intestino estimula la absorción de calcio y fósforo, mientras que a nivel renal su
acción no es muy clara, siendo su efecto neto hipercalcemiante 3, 5, 6, 7.
CEDOR
D. La absorcion de calcio
Se emplean dos formas de evaluación: La primera es a través del calcio radioactivo
(Ca45), esta sustancia radioactiva tiene una vida media de 165 días, emite poca
radiación beta y ninguna de gamma. Los estudios con esta sustancia son difíciles
de realizar.
La segunda es empleando el estroncio (Sr), el cual químicamente es similar al
calcio y básicamente es la sustancia que más se emplea para los estudios de
absorción de calcio, sin embargo hay que tener en cuenta que el estroncio tiene
valores semejantes al calcio cuando hay una baja absorción, pero es diferente
cuando la absorción es alta. Además, debemos tener presente que el estroncio
tiene una excreción renal diferente a la del calcio 8.
El factor nutricional más importante de la absorción es el contenido de calcio
ingerido. Entre los 2 y 30 años existe una correlación positiva entre la ingesta y la
retención de calcio; de manera que cuando la ingesta es baja, también lo es la
absorción, lo contrario ocurre cuando la ingesta es alta. En las edades mayores la
O STEOPOROSIS
71
absorción es inversamente proporcional a la cantidad ingerida, es decir a mayor
ingesta menor absorción y viceversa.
La absorción se afecta por las demandas en las distintas etapas de la vida, la
eficiencia para absorber calcio aumenta durante la adolescencia, la lactancia, el
embarazo y durante la ingesta baja de calcio 9. Los porcentajes de absorción
pueden variar desde 75% en niños, hasta 15% en adultos, con dietas ricas en
calcio. En adultos mayores existe una menor absorción de calcio por resistencia
y disminución de la vitamina D y en las mujeres por disminución de los estrógenos10.
La principal fuente de calcio son la leche y sus derivados. La absorción del calcio
de los vegetales es buena, salvo que contengan mucho ácido oxálico o cítrico
(espinaca, salvado de trigo) porque forman compuestos insolubles.
Si el calcio de la dieta es insuficiente el esqueleto actúa como un taponador o
compensador de esta deficiencia de calcio, conduciendo por lo tanto a una
pérdida del calcio esquelético, que si es contínua y prolongada puede disminuir
la masa ósea.
CEDOR
Las necesidades del calcio a través de la vida varían, en la etapa de la adolescencia
es mayor y también después de los 50 años 1, 9. Los estudios poblacionales que
evalúan el consumo de calcio, nos muestran que desde edades tempranas, tanto
hombres como mujeres, consumen menos calcio del necesario 1. Desde la etapa
prepuberal, donde se requiere una buena ingesta de calcio, las personas consumen
menos alimentos ricos en calcio, deficiencia que se suele prolongar y acentuar
hasta las edades mayores. Esto se debe probablemente a diversos factores
culturales, que nos ha llevado a que cambiemos el consumo de lácteos por otras
bebidas. Se ha observado que en las últimas décadas del siglo pasado que el
consumo de galones de leche/capita ha disminuido, incrementándose por el
contrario el consumo de las bebidas carbonatadas 11.
La absorción de calcio disminuye por efecto de los corticoides, el exceso de
ácidos grasos no absorbidos, el exceso de fosfatos inorgánicos y la ingesta de
álcalis.
La absorción de calcio se realiza principalmente en el duodeno y la primera
parte del yeyuno, pero también existe absorción a nivel del íleon y de colon 1, 12.
La absorción se realiza por dos mecanismos: un mecanismo activo, mediado por
72
O STEOPOROSIS
la vitamina D y un mecanismo pasivo por difusión simple. El primer mecanismo es
el más importante, principalmente en el adulto 13.
La vitamina D llega por vía sanguínea al enterocito y se acopla a sus receptores de
membrana (efecto rápido) y/o nuclear (efecto lento), por ello ejerce su acción
mediante mecanismos independientes o dependientes del genoma. A través
del receptor nuclear, induce la formación de RNAm, el cual va a dirigir la síntesis
de la proteína denominada calbindina, antes llamada proteína ligadora de calcio.
La calbindina, captaría el calcio en la superficie celular 1 y/o una vez que el calcio
ingresa a la célula, se encargaría de transportarlo a través del citosol a la membrana
baso-lateral, donde va a ser intercambiado con el sodio (bomba Na+/Ca2+),
mecanismo activo en el cual interviene la ATPasa, que también es regulada por
la vitamina D 14; siendo este el mecanismo por el cual ingresa el calcio a la
circulación. La ATPasa del calcio es responsable de la salida del calcio del
enterocito contra un gradiente electroquímico, hacia el líquido extracelular. La
ATPasa del calcio de la membrana plasmática (PMCA), es codificada por 4
genes, conociéndose 4 isoformas de la PMCA 1, 12, 14.
CEDOR
Hallazgos en ratas sugieren que durante el embarazo y la lactancia incrementa en
el intestino la concentración de receptores para vitamina D y que la mayor
absorción del calcio se realizaría por mecanismos no genómicos.
Básicamente las causas de absorción reducida de calcio ocurren por deficiencia
o por resistencia a la 1,25, vitamina D 1, 5, 6, 7.
Las causas de absorción de calcio incrementada se deben a un aumento de la
1,25, vitamina D, lo cual ocurre durante el crecimiento, en los estados de
hiperparatiroidismo, en la sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas
(síntesis extrarrenal de 1,25 vitamina D) y también se observa en la hipercalciuria
idiopática, que puede incluir sensibilidad incrementada a la vitamina D o la
absorción incrementada por mecanismos independientes de vitamina D 1, 5 – 7.
E. Reabsorción renal
El calcio difusible (60%) es el único que es ultrafiltrado a nivel renal. La reabsorción
renal del calcio se realiza en varios segmentos del riñón. En el túbulo contorneado
proximal (TCP), la resorción del calcio sigue a la del sodio, por ello ambos tienen
una tasa de reabsorción semejante, de 67% cada uno. En el asa ascendente gruesa
también la reabsorción de calcio sigue a la del sodio, a este nivel la reabsorción
O STEOPOROSIS
73
es de un 25% y puede ser inhibida por la furosemida, la cual produce una gran
pérdida de sodio y calcio, efecto que se emplea en el manejo de las
hipercalcemias. En el túbulo contorneado distal (TCD) la reabsorción es de
aproximadamente 8%, es independiente del sodio y es influenciada por la PTH; a
este nivel las tiazidas aumentan la reabsorción de calcio, por eso estos fármacos
se usan en el tratamiento de la hipercalciuria idiopática 3, 5, 6, 7. Podemos concluir
que el sodio tiene un papel importante en la absorción de calcio a nivel renal,
indicándonos que personas que consumen altas cantidades de sodio y que por
esta razón tienen pérdidas renales significativas de este elemento, tendrían
calciurias elevadas.
F. Calcio óseo
En cuanto al calcio y su depósito a nivel óseo, este se realiza, unido a los fosfatos,
en forma de cristales de hidroxiapatita. Cuando el organismo requiere de
calcio, moviliza parte de estos depósitos liberando calcio y fosfato, los cuales
van ha llegar por vía sanguínea a nivel renal, donde el calcio es reabsorbido en un
alto porcentaje (99%), en cambio el fósforo se pierde significativamente (15%)
por esta vía 5, 6, 7.
CEDOR
En la figura 1, resumimos el metabolismo del calcio en estado de equilibrio,
observando que a nivel intestinal el calcio llega de los alimentos y de los jugos
intestinales, perdiéndose una cantidad importante por vía fecal. El calcio
absorbido va al pool del líquido extracelular y se distribuye al tejido óseo, desde
donde retorna una cantidad semejante. Asimismo observamos que una gran
cantidad de calcio es ultrafiltrado a nivel renal, reabsorbiéndose la mayor parte.
Una vía de pérdida de calcio poco tomada en cuenta, es la dérmica 1, ya que las
células de la epidermis y de los apéndices de la piel (uñas y pelo), al recambiarse
generan pérdidas de calcio; lo cual puede incrementar cuando hay aumento
importante y prolongado de la sudoración, como se ve en los deportistas y en las
personas que habitan en zonas muy cálidas.
G. Requerimientos del calcio
Los requerimientos de calcio varían de acuerdo a la edad y al género, las
recomendaciones dadas en las Guías de Manejo de la Osteoporosis de Canadá
(ver tabla 2) sugieren un requerimiento que tienen evidencias médicas de diferente
nivel 15.
74
O STEOPOROSIS
En cuanto a los requerimientos de calcio, debemos enfatizar que los objetivos
son alcanzar en niños y adolescentes un balance positivo, es decir que los ingresos
sean mayores que las necesidades y egresos. En los adultos, debemos tratar de
alcanzar un balance cero, de manera que el ingreso sea igual que el egreso. En la
infancia y adolescencia, etapas de modelamiento de la masa ósea, los
requerimientos buscan cubrir las necesidades de formación y crecimiento, más
las pérdidas. En las etapas adultas los requerimientos buscan cubrir las pérdidas
obligatorias (orina y heces), para mantener un esqueleto indemne. Los
requerimientos son cubiertos por la cantidad de calcio absorbido. Los estudios
han demostrado que la ingesta de calcio disminuye con el aumento de edad,
desde etapas en que aún no se alcanza la masa ósea pico 15, 16, 17, 18, 19.
Tabla 2
Requerimientos de Calcio
CEDOR
H. Evaluación de la importancia del calcio en la prevención de la pérdida
ósea
En un metanálisis de 31 estudios sobre terapia de reemplazo hormonal (TRH), los
trabajos que no usaron suplemento de calcio y tuvieron una ingesta baja de calcio,
fueron comparados con aquellos que si recibieron el suplemento de calcio y
tuvieron el doble de ingesta de este elemento, encontrando una diferencia
significativa en la masa ósea a favor de las segundas. Este hecho destaca la
importancia de un aporte adecuado de calcio en los tratamientos que buscan
mantener o recuperar la masa ósea en la edad adulta. Estos mismos autores
O STEOPOROSIS
75
hicieron estudios en personas con terapia de reemplazo hormonal a dosis bajas
(0,3 mg de estrógenos conjugados), encontrando que en los ensayos donde no se
empleó calcio, no evidenciaron efecto protector de la densidad de masa ósea,
en cambio en los ensayos que emplearon calcio y vitamina D tuvieron una mayor
protección de la DMO 20.
I. Prevención de la osteoporosis
La ganancia de masa ósea que ocurre durante la niñez y adolescencia es un
determinante mayor del pico de masa ósea y por lo tanto del riesgo de fracturas
osteoporóticas en el adulto mayor. Diversos estudios en niñas prepúberes han
demostrado que se puede hacer prevención nutricional de la osteoporosis durante
la niñez. Las niñas que recibieron suplementos de calcio que cubrían sus
requerimientos tuvieron mayor densidad de masa ósea a nivel del esqueleto
apendicular que del axial., siendo mayor en sitios corticales (diáfisis) observándose
también ganancias en trocánter, cuello femoral y metáfisis radial. El mecanismo del
efecto del calcio sería la disminución del remodelamiento óseo, sugiriendo los
hallazgos que estimularía el modelamiento (tamaño óseo y estatura)21-25.
CEDOR
II. LA VITAMINA D
McCollum en 1922, le proporciona el nombre de vitamina D a la sustancia
antirraquítica del aceite de hígado de bacalao. En 1971, tres grupos de
investigación identifican la estructura de la 1,25 (OH)2 vitamina D3 y la reclasifican
como una hormona.
La 1,25, vitamina D3, es pues una hormona porque tiene todos los requisitos para
ser considerada como tal: es sintetizada por un órgano (piel), a partir de moléculas
precursoras (pro-vitaminas); es transportada en la sangre hasta las células blanco;
incrementa la tasa de reacciones existentes en la célula blanco para permitir una
respuesta fisiológica. Tiene mecanismos de acción similares a las hormonas
esteroídeas.
La vitamina D, engloba varios compuestos: la vitamina D, la 25 vitamina D y la 1,25,
vitamina D. El hombre la obtiene de dos fuentes: Los alimentos: el ergosterol o
pre-vitamina D2 y la piel a partir del 7 dehidrocolesterol (pre-vitamina D3).
En las etapas extremas de vida los depósitos de vitamina D son escasos y dependen
de la ingesta. Las poblaciones de latitudes extremas, en el norte y el sur, tienen
menor exposición solar, por ello tiene menor producción dérmica de vitamina D,
motivo por el que en estos países se fortifican los alimentos con vitamina D.
76
O STEOPOROSIS
A nivel de la piel y por influencia de los rayos ultravioleta, se convierte el 7
dehidrocolesterol en pre-vitamina D3 y posteriormente a vitamina D3, la cual es
transportada en el torrente sanguíneo ligada a una proteína sérica. La piel podría
sintetizar grandes cantidades de vitamina D, hasta 1,000 IU/día. La pigmentación
disminuye la foto-formación de 7 dehidrocolesterol a pre-vitamina D. La
eficiencia solar declina con la latitud y la edad. Los agricultores en los trópicos
tienen niveles de 25 vitamina D mayores de 150 nmol/L comparados con los
adultos de Europa y Norteamérica que son menores de 50. Los adultos mayores
están en alto riesgo de deficiencia de vitamina D, por lo cual la Food and
Nutrition Board en 1997 triplicaron lo sugerido por la RDA (de 200 a 600 IU/día)
para mayores de 70 años 1, 27.
La vitamina D ingerida es liposoluble, se absorbe en el intestino delgado proximal
incorporada en los quilomicrones. Los síndromes de malabsorción intestinal
proximal afectan la absorción de vitamina D. Tanto la vitamina D2 como la
vitamina D3 deben metabolizarse a las formas activas para poder ejercer su
acción 1, 5, 6, 7.
CEDOR
La primera activación de la vitamina D se realiza en el hígado, por acción de la 25
hidroxilasa hepática, formándose la 25(OH) vitamina D, cuyas concentraciones
oscilan entre 25 a 45 mg/ml, y tiene una vida media de 2 a 3 semanas. La 25
hidroxilasa hepática es regulada por los mismos niveles de la 25 vitamina D. La 25
vitamina D tiene una potencia de 1/100 de la 1,25 vitamina D, en relación a la
absorción de calcio 5, 6, 7.
La segunda activación de la vitamina D se produce en el riñón. Si se realiza en el
carbono 1 se va ha producir la 1,25 (OH)2 vitamina D (la forma acabada y más
potente de vitamina D); y si se realiza en el carbono 24 se produce la 24, 25(OH)2
vitamina D (forma inactiva).
Los estímulos para formar la 1,25 vitamina D son básicamente los siguientes:
Deficiencia de vitamina D, hipocalcemia, hipofosfatemia y el aumento de PTH.
Los estímulos para formar 24, 25 vitamina D son la hipercalcemia, hiperfosfatemia
y la suficiencia de vitamina D 5, 6, 7. Es decir cuando no se requiere calcio ni
vitamina D, se genera la forma inactiva y cuando los niveles de ambos son bajos,
se produce la 1,25 Vit.D.
O STEOPOROSIS
77
La 1,25 vitamina D tiene niveles de 25- 65 pg/ml y una vida media de 4 a 6 horas.
La hidroxilación renal de la vitamina D se realiza mediante una enzima mitocondrial,
la 1α hidroxilasa. Inicialmente se describió este enzima en el túbulo corneado
proximal, pero Zhender y col en 1999 28, estudiaron su distribución en el nefrón
humano normal, encontrando que el nefrón distal es el sitio principal para esta
hidroxilasa; y además una fuerte expresión en el túbulo contorneado distal, túbulo
colector y epitelio papilar. Estos autores en el 2001 reportaron una expresión
extrarrenal de la 1α hidroxilasa, describiéndola en piel (keratinocitos basales y
folículos pilosos), nódulos linfáticos (granulomas), colon (células epiteliales y ganglios
parasimpáticos), islotes pancreáticos, médula adrenal, cerebelo y corteza
cerebral, placenta (células deciduales y troflobásticas), en la psoriasis (piel,
estrato espinoso) y en la sarcoidosis (macrófagos de piel y nódulos linfáticos).
Actualmente son 31 los órganos y tejidos donde se ha descrito esta enzima.
Teniendo en cuenta que la 1α hidroxilasa, es un modulador de las diferentes
acciones de la vitamina D en los tejidos periféricos, su presencia difundida es
indicativa de las múltiples acciones de la vitamina D en nuestro organismo, lo cual
ha llevado a su empleo en diversas patologías 5, 6, 7, 14, 27, 28.
CEDOR
La actividad de la 1α hidroxilasa requiere de expresión de otras proteínas. La
megalina, es una proteína multifuncional que pertenece a la familia de las
calbindinas, esencial para captar el sustrato la 1α hidroxilasa (25 vitamina D). La
megalina esta involucrada en la endocitosis de la 25 vitamina D, actuaría facilitando
el metabolismo de 25 vitamina D a 1,25 vitamina D. En los monos con desarrollo
defectuoso en el pro-encéfalo se observó ausencia de megalina, sugiriendo un rol
en el desarrollo de las células neuroepiteliales 28.
La 1,25 vitamina D aumenta el calcio y fósforo sérico porque estimula su absorción
intestinal y porque disminuiría su excreción renal y asimismo incrementaría su
movilización ósea. Esta vitamina actúa a nivel intestinal, sobre todo en el duodeno,
donde estimula la síntesis de la proteína ligadora de calcio, estimula la ATPasa de
calcio y sus niveles no se correlacionan con la actividad de los canales de calcio
5, 6, 7, 12, 14
.
En cuanto al metabolismo de la vitamina D se excreta fundamentalmente por la
bilis (heces) y en menor porcentaje por la orina.
Diferentes estudios han descrito que los niveles de 1,25 vitamina D varían a
través de las décadas de la vida, siendo mayores en los jóvenes que en los adultos
78
O STEOPOROSIS
mayores y asimismo, se observa que en las edades mayores la potencia de la
vitamina D disminuye en relación a la absorción de calcio intestinal.
Heaney y col 26, en una revisión reciente de vitamina D mencionan que la 25
vitamina D y la vitamina D en grandes dosis aumenta la eficiencia de la absorción
de calcio y que ninguna de éstas incrementaba la concentración de 1,25 vitamina
D circulante. El efecto de la vitamina D sería por su conversión a 25 vitamina D.
Hasta 1/8 de la actividad absortiva total de vitamina D en sujetos sanos se
debería a la 25 vitamina D. Esta actividad, más su larga vida media plasmática,
hace que se correlacione mejor con la absorción de calcio que la 1,25 vitamina D,
todo lo cual hace que se prefiera sus determinaciones plasmáticas para los
estudios de investigación.
La vitamina D ejerce un rol importante en la mineralización de los huesos, a través
de sus acciones busca incrementar el calcio y fosfato séricos, para depositarlos
posteriormente en el tejido óseo. La deficiencia de vitamina D en los niños
produce el cuadro denominado raquitismo y en los adultos la osteomalacia. En el
la figura 1 resumimos las etapas de la síntesis de la vitamina D y su mecanismo de
acción.
CEDOR
Figura 1
Formación y acción de la Vitamina D
En cuanto a los requerimientos de la vitamina D para hombres y mujeres,
presentamos los valores sugeridos en las Guías de Osteoporosis de Canadá,
donde se recomienda el consumo de vitamina D3 (colecalciferol ) antes de
vitamina D2 (Ergocalciferol) 15.
O STEOPOROSIS
79
Tabla 3
Requerimientos de vitamina D
III. CALCIO Y VITAMINA D DURANTE LA
GESTACIÓN Y LACTANCIA
Durante la gestación observamos que existe una mayor absorción de calcio a
nivel intestinal, la movilización del calcio óseo no se afecta, hay una mayor pérdida
de calcio por vía urinaria y gran parte de este calcio absorbido pasa al feto a
través de la placenta 6, 7, 29.
En la lactancia se observa que no hay mayor absorción intestinal de calcio, existe
una mayor movilización del calcio óseo, la pérdida de calcio por vía urinaria
disminuye y hay un gran pasaje de calcio a través de la leche materna hacia el
neonato 6, 7, 29.
CEDOR
Estudios hormonales y marcadores de reabsorción ósea durante los primeros 6
meses de lactancia evidencian que el calcio sérico esta aumentado, el fosfato
sérico está aumentado, la PTH está disminuida, la 1,25 vitamina D es normal, el
calcio de orina está disminuido y la hidroxiprolina está incrementada indicándonos
que hay una mayor reabsorción ósea, la densidad de masa ósea disminuye en un 3
a 8 %, especialmente a nivel trabecular y en menor proporción a nivel cortical,
La densidad de mineral ósea se recupera después de los 6 meses de lactancia en
una forma importante y casi completa.
¿Cómo explicar todos estos sucesos de la lactancia?
Se plantea que intervendría la PTHrP (proteína semejante a la PTH), secretada
por la mama, que junto con la deficiencia de estrógenos, incrementarían la resorción
ósea y por lo tanto elevarían el nivel de calcio sérico, el cual pasaría a la leche
materna. A pesar que la PTH esta disminuida durante la lactancia, las pérdidas de
calcio renal son más bajas que lo normal, lo cual se debería también a la PTHrP 6,29.
80
O STEOPOROSIS
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O STEOPOROSIS
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CEDOR
82
O STEOPOROSIS
PICO DE MASA OSEA Y PREVENCION
PRIMARIA DE LA OSTEOPOROSIS
DR. ROLANDO VARGAS GONZÁLES
DR. FRANCO MÍO PALACIOS
DR. FREDY VALDIVIA FERNÁNDEZ-DÁVILA
I. INTRODUCCION
“La verdad es que la osteoporosis es una epidemia silenciosa. Su gestación se inicia
desde el principio de la vida, aunque se manifiesta en la etapa adulta. Su prevención
debe ser temprana, particularmente entre las jovencitas , quienes correrán el
mayor riesgo cuando hayan alcanzado la etapa adulta .Se inicia dando a conocer
la necesidad de preservar nuestros huesos desde las etapas más tempranas de su
formación.”, esta manifestación del Dr. Jean-Philippe Bonjour, investigador del
desarrollo de la masa ósea en las primeras décadas de la vida, nos dan una visión
amplia de la osteoporosis y sobretodo nos indican la etapa de la vida en la que
debemos empezar a prevenirla 1, 2.
CEDOR
El “pico de masa ósea” (PMO) es la maxima cantidad de tejido óseo presente al
final de la maduración esquelética.; viene a representar la reserva máxima, que es
epecífica de cada sitio anatómico. La osteoporosis, puede resultar ente otras
cosas, de un inadecuado PMO.
Se estima que mejorar en 10% más que el promedio normal la masa ósea pico,
reduce el riesgo de sufrir una fractura por osteoporosis en la vida adulta en un
50%. En otras palabras, las personas que tienen un bajo pico de masa ósea tienen
un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en el futuro. Maximizar el PMO
constituye la principal estrategia de prevención primaria contra osteoporosis en
la vida adulta, debido a que el 90% del crecimiento de masa ósea ocurre entre
los 10 y 20 años1, 2. (Figura 1).
Los factores hereditarios determinan entre 60 a 80% la variabilidad del PMO 3.
El valor de la densidad de masa ósea de superficie (DMOs), en g/cm², ha mostrado
O STEOPOROSIS
83
relacionarse con la resistencia del esqueleto al estrés mecánico, existiendo una
relación inversa entre la densidad mineral ósea y la prevalencia de fracturas
osteoporóticas.
Figura 1
Ganancia de masa ósea y prevención primaria
CEDOR
II. EVOLUCION DE LA MASA OSEA
Antes de la pubertad no existen diferencias de género en masa ósea, tanto en el
esqueleto apendicular como en el axial 2.
Durante la pubertad se expresa la diferencia de género en masa ósea. Esta se
debería a un período más prolongado de maduración ósea en hombres que en
mujeres, con un mayor incremento en tamaño óseo y grosor de cortical en el
género masculino en relación con el femenino. La pubertad afecta más el tamaño
óseo que la densidad mineral volumétrica (DMOv, expresada en g/cm³), es decir
que al final de la pubertad tanto hombres como mujeres tienen DMOv
semejantes2 – 6.
Theintz G, y col, publicaron en 1992 los resultados de su estudio prospectivo,
sobre el monitoreo longitudinal de la acumulación de masa ósea en adolescentes,
que evaluó cambios en la densidad mineral ósea (DMO) expresadas en g/cm2 y el
contenido mineral óseo (CMO) expresado en g, en columna (L2 – L4) y cuello
femoral, en 198 adolescentes sanos (98 mujeres), entre 9 y 19 años 7.
84
O STEOPOROSIS
1. Hallazgos en varones
™ Aumento de DMO y CMO, principalmente entre los 13 y 17 años (período de
4 años); luego disminuyó, pero a nivel de L2 – L4 y diáfisis femoral media, permaneció
un incremento significativo entre los 17 a 20 años.
™ No hubó aumento significativo en DMO de cuello femoral.
™ La máxima variación se díó en el estadío Tanner P3 – P4.
2. Hallazgos en mujeres
™ Aumento de DMO y CMO entre los 11 a 14 años (período de 3 años).
™ Luego, la ganancia de masa ósea disminuyó rápidamente hasta los 16 años ó 2
años post menarca y no fue significativa después.
En personas Tanner 5, que crecen <1cm/a, existe aún ganancia ósea significativa en
varones pero no en mujeres.
Concluyeron que la tasa de acumulación de DMO (lumbar y cuello femur),
aumentó 4 a 6 veces, en un período de 3 y 4 años en mujeres y hombres
respectivamente.
CEDOR
El grupo de Lazcano E, del Comité Mexicano para el Estudio de la Osteoporosis,
realizaron un estudio para estimar el PMO y para definir la pendiente de acumulo
de la reserva ósea mineral durante la adolescencia y fase adulta temprana, en
fémur, columna lumbar y esqueleto subtotal. Evaluaron al azar a 491 mujeres, del
estado de Morelos, con edades comprendidas entre 9 y 24 años de edad.
Indagaron también por la activida física y el consumo de alimentos8.
Los resultados mostraron que la pendiente de DMO por cada año de edad es
significativamente distinta. La DMO tiene un acumulo acelerado a partir de los
10 años en todas las regiones anatómicas, el más alto es entre 10 y 11 años en
región subtotal (0,06 grs|cm2), fémur (0,07grs|cm2) y región lumbar (0,09 grs|cm2)
y una desaceleración sustantiva a partir de los 18 años. El PMO se alcanzó a los 24
años (0,99grs|cm2); para fémur fue alcanzado a los 24 años (0,94 grs|cm2), y
finalmente para región luimbar se presentó a los 22 años (0.99 grs/cm2).
La edad y el peso corporal son predictores en las tres regiones anatómicas (p<
0,001); la talla se asocia significativamente en las regiones lumbar y subtotal (p<
0,05) y el porcentaje de grasa fue inversamente proporcional a la masa ósea en la
región lumbar (p=0,03). La edad de la menarca es un predictor en región lumbar
(p= 0,05) y la actividad física vigorosa en la región subtotal (p<0,001).
O STEOPOROSIS
85
Las conclusiones y recomendaciones de este importante estudio, fueron
· En mujeres, el pico de masa ósea es altamente específico por sitio
· La promoción de la actividad física y el control de la obesidad en la pubertad,
serian las estrategias tempranas para prevenir la osteoporosis.
Estos resultados concuerdan con otros estudios relacionados con el PMO.
IIi.
GANANCIA DE TALLA Y DE MASA ÓSEA
Existe asincronía entre ganancia de estatura y el crecimiento de la masa mineral
ósea, durante la maduración puberal (fragilidad transitoria, que contribuiría a la
mayor incidencia de fracturas cuando la disociación es máxima) 6.
1. Mecanismos adaptativos en la ganancia de masa ósea
Dos mecanismos son importantes durante el crecimiento:
1. Aumento del calcitriol (1,25Vit D)
2. Aumento de la reabsorción renal de fósforo
Ambos estan relacionados con al aumento de la de IGF-I, que se poduce en la
pubertad. Por lo cual cualquier estado patologico o fármacos que afecten a
IGF-I, tendrá repercusión en la masa ósea 2.
CEDOR
2. Determinates de ganancia de masa ósea
Los principales factores que regulan la creación de la masa ósea, son6-9:
1. Genéticos
2. Actividad física.
3. Nutricionales y
4. Hormonales y metabólicos.
A. Factores genéticos
Explicarían la mayor proporción de variación de la ganancia de masa ósea, los
genes se expresarian antes de la pubertad o en edades mayores 3. Los estudios
en familiares de primer grado han sugerido que alrededor del 80% se pueden
explicar por factores hereditarios, sin embargo parece que los factores
ambientales fueron subestimados. Es muy conocida las diferencias raciales del
PMO, el cual es mayor en la raza negra, menor en la blanca y la oriental es la que
tiene la menor masa ósea 10.
86
O STEOPOROSIS
El estudio de gemelas de Sydney, evaluó la influencia de los factores geneticos
y ambientales sobre el hueso, la masa muscular y masa grasa. Al final, se planteó
que la masa muscular y la masa grasa tenian una gran influencia ambiental y que la
masa ósea tenia mayor influencia genética. En hijas adultas jovenes de mujeres
perimenopáusicas con una DMO menor 2,5 desviaciones estándar (DE) o con
DMO normal, se evaluo el PMO en región lumbar y cuello femoral, encontrándose
una disminución significativa del PMO en el primer grupo.
Los genes influenciarian en el PMO y en la pérdida de masa ósea posterior del
mismo. Esto ha llevado al planteamiento que la osteoporosis es una enfermedad
poligénica. Los genes mas estudiados son: el gen receptor para la vitamina D
(RVD), el gen para el receptor de estrógenos (RE) (podria tener influencia en la
adquisicion del PMO), el gen para el colágeno tipo 1-alfa-1 (COL1A1), el gen
para el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-1), el gen para el
receptor del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (prPTH ) y el gen
promotor de IL-6. Otros muchos están en investigacion.
B. Actividad física
Tiene gran importancia en la resistencia ósea, es mayor en los huesos en
crecimiento que en adultos. No se conoce la intensidad del ejercicio necesario
para obtener un máximo de ganancia ósea y si se mantiene la ganancia ósea al
cesar el ejercicio. Los niños y adolescentes que hacen ejercicio regularmente
muestran un aumento importante de su masa ósea (ver figura 1) 11-13.
Una vida sedentaria no favorece el óptimo desarrollo de la masa ósea y de la
fuerza muscular, que evoluciona paralelamente con la masa osea 14. La actividad
física permite incrementar significativamente la base genética de la masa ósea.
Al evaluar el CMO (g/años), en niños y niñas, según la actividad física se obsevó
que los más activos, tuvieron una mayor ganancia de CMO. La DMO de gimnastas
y controles prepuberes, fue mayor significatvamente en las primeras, a nivel de
cuerpo total, columna y pierna 15.
CEDOR
C. Factores nutricionales
Calcio: El efecto sería mejor en prepúberes y sería mayor en las que consumen
calcio apartir de la leche. Existen evidencias sólidas sobre los requerimientos de
calcio17,18 (ver figura 2).
O STEOPOROSIS
87
Tabla 1
Requerimientos de calcio17
En niñas prepúberes (Tanner 1), con pubertad temprana (Tanner 2-3) y pubertad
tardía (Tanner 4-5), la retención de calcio fue mayor en aquellas con Tanner 2-3,
seguidas por las que estaban en Tanner 1 y mucho menor en aquellas con Tanner 4-5.
En estudios prospectivos, el efecto del calcio en la DMO fue más notorio en
prepúberes que en púberes19, 20,21.
Mujeres con baja ingesta de leche durante niñez y adolescencia tienen menos
DMO en la vida adulta y mayor riesgo de fractura (2 veces) 21, 22, 23,24.
CEDOR
Estudios poblacionales de las últimas décadas han demostrado un cambio de hábitos
en las poblaciones infanto-juveniles, con una tendencia al menor consumo de leche
(sustituída por gaseosas u otras bebidas) y hacia actividades sedentarias24, 25, 26.
Figura 2.
Importancia de aporte adecuado de calcio en edades tempranas en el
pico de masa ósea de las mujeres y sus repercusiones en años posteriores.
(Adaptada de Ilich J y Col.)
INFLUENCIA DEL CALCIO EN LA MASA ÓSEA EN MUJERES
88
O STEOPOROSIS
Vitamina D: Existe correlación entre la 25-(OH) vitamina D, la CMO y la DMO en
cadera y columna. En varones jovenes de Finlandia se ha reportado que el déficit
de vitamina D es frecuente en invierno y pueden tener efecto negativo en la
adquisición del PMO. Asimismo, las niñas puberales de Finlandia con hipovitaminosis
D estan en riesgo de no alcanzar el PMO, sobre todo a nivel lumbar28, 29. Zamora
y col, reportaron que los suplementos de vitamina D, en el primer año, en niñas
caucasicas prepuberes incrementa la DMO de cuello femoral31. Así jóvenes que
no reciben cantidades adecuadas de rayos solares y su ingesta de vitamina D es
baja, deberian recibir suplementos de esta vitamina32. Personas con Intolerancia
a la lactosa, estan en riesgo de tener una baja masa osea, por ingesta disminuida de
calcio y alteración de los niveles de vitamina D 31, 33.
Tabla 2
Requerimientos de vitamina D17
Figura 5. Diferencia en DMO en Niñas Prepúberes con y sin Suplemento
Temprano de Vitamina D (Modificado del Estudio De Zamora, S y Col,
1999)
CEDOR
Otros nutrientes:
Frutas y vegetales: Se ha observado que la ingesta alta de frutas y vegetales
tiene efectos benéficos en la DMO y CMO de radio y cuerpo total en mujeres
púberes iniciales. Estos alimentos tienen alto contenido en potasio, magnesio,
beta-carotenos, fibra y vitamina D. Adicionalmente se piensa que una dieta con
alto contenido en fruta y vegetales induce un ambiente “alcalino”, que a nivel
óseo diminuye la resorción. Se sabe que el aporte de potasio reduce la eliminación
de calcio urinario y que la deprivación de potasio estimula la resorción ósea.
Estos nutrientes producirian una disminución de la pérdida urinaria de calcio y
disminución de PTH sérica, que serian los factores moduladores.
Proteínas: El aporte proteico inadecuado jugaría un papel importante en el
retardo del crecimiento del esqueleto y en la disminución de la masa ósea,
observada en niños malnutridos. Esta deficiencia disminuiría la producción de
IGF-I (por resistencia hepática a GH) y afectaría el aumento del calcitriol y de la
O STEOPOROSIS
89
resorción renal de fosforo, mecanismos importantes para la ganancia de masa
ósea 36, 37.
D. Factores hormonales y metabolicos
a. Hormona de crecimiento
La deficiencia de la hormona de crecimiento (GH), genera menores valores de
DMO volumétrica en niños y niñas, cuando se le compara con controles cuyos
niveles de GH son normales. Asimismo, se observa, que niños deficientes de GH
al ser tratados con hormona de crecimiento recombinante humana (GHrh)
recuperan su DMO, aunque lentamente. Concluimos, que es necesario el
funcionamiento normal del eje GH-IGF I para alcanzar el PMO38-43.
b. Estrógenos y andrógenos
Se ha observado que varones con pubertad constitucional retardada tiene una
masa osea total reducida, por reduccion del tamaño y masa osea de las
extremidades. Los cambios anatómicos óseos sugieren falla en la expansión
periosteal durante la pubertad. De manera que el inicio tardío de la pubertad
generaría alteraciones esqueléticas en los varones afectados44.
CEDOR
Los estrogenos parecen ser de suma importancia en el desarrollo de la masa ósea
de ambos generos. Investigaciones recientes sugieren que un nivel mínimo de
estradiol es neceserio para prevenir la perdida ósea. Los estrógenos son también
importantes en el esqueleto masculino, porque ayudarían a controlar las tasas de
remodelamiento 45.
En el síndrome de Turner, se encontró una disminución prepuberal en la acreción
de la masa ósea independiente de la altura, lo cual cesa con la pubertad. La
optimización de la masa ósea en el síndrome de Turner, puede requerir una
inducción más temprana de la pubertad que la recomendada corrientemente.
En estas pacientes se observo que la DMO volumétrica de cuello femoral
estaba reducida y una disociación de las mediciones óseas y musculares, que
fueron independientes de la edad, sugiriendo un defecto óseo intrínseco adicional46.
En las mujeres adolescentes con anorexia nervosa se observa una disminucion de
la formación ósea, no acoplada con la resorción 47.
c. Obesidad y masa osea en la niñez
La obesidad durante la niñez y la adolescencia se asoció con un incremento de la
densidad ósea vertebral, así como dimensiones y masa ósea corporal total
90
O STEOPOROSIS
incrementada. Estas diferencias persistieron después de ajustes para aumento
en talla, maduración y masa magra 48.
Teniendo en cuenta que investigaciones recientes sugieren que la susceptibilidad
genética para la osteoporosis, puede diagnosticarse tempranamente en la niñez
,conviene realizar esfuerzos para identificar a estas niñas que alcanzaran un bajo
PMO, así como tratar de corregir los factores que interfieren con una ganancia
adecuada de masa ósea en la adolescencia, para evitar consecuencias
devastadoras en edades tardías49.
Finalizamos con observaciones del Dr. Jean-Philippe Bonjour que resumen lo que
hemos querido transmitir en este capitulo: “En las niñas el tejido óseo acumulado
durante el periodo de los 11 a los 13 años iguala a la cantidad perdida durante los
30 años que siguen a la menopausia. Una de las mejores medidas preventivas para
evitar las fracturas que se presentan en etapas avanzadas de la vida, es construir
unos huesos lo más fuertes que sea posible durante la infancia y adolescencia.”
CONCLUSIONES
CEDOR
· Alcanzar un PMO adecuado evitará la osteoporosis y las fracturas.
· La prevencion se debe iniciar en las dos primeras decadas de la vida.
· Los factores genéticos que intervienen en el PMO se desconocen en gran
parte, pero si son bien conocidos la importancia de una alimentacion adecuada
y del ejercicio, en la obtencion del PMO.
· Debemos tratar de identificar a los niños en riesgo de un PMO bajo y de
ostoporosis futura, para tomar medidas correctivas tempranamente 46.
· Debe trabajarse con los padres de familia y profesionales de la educación,
para lograr una prevencion primaria eficiente.
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O STEOPOROSIS
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CEDOR
94
O STEOPOROSIS
LA HISTORIA CLÍNICA EN
OSTEOPOROSIS
DR. LUIS VIDAL NEIRA
I. HISTORIA NATURAL DE LA OSTEOPOROSIS
Una característica de la osteoporosis es su naturaleza asintomática, por lo cual a
esta enfermedad se le denomina “la enfermedad silente”. Generalmente el
paciente no refiere síntomas hasta que ocurren las complicaciones, como fracturas
frente a traumatismos mínimos o colapsos vertebrales. Por esta razón, el clínico
debe de conocer bien la enfermedad y solicitar una evaluación de la densidad
mineral ósea o estudios radiológicos en toda paciente con sospecha o en riesgo
de presentar osteoporosis, aún en ausencia de síntomas.
CEDOR
La osteoporosis se asocia con una disminución de la masa ósea, con el subsiguiente
riesgo de fracturas, pero esta disminución por si misma no se asocia a síntomas ni
hallazgos al examen físico y la pérdida progresiva de masa ósea puede persistir sin
provocar manifestaciones, hasta que se produzcan las complicaciones.
La primera manifestación de la enfermedad puede ser una fractura frente a un
traumatismo mínimo. Las fracturas representan el evento más significativo en el
curso de la enfermedad, por su asociación con síntomas y su importante morbilidad
y en algunos casos mortalidad. Generalmente las fracturas son causadas por
traumatismos mínimos y que no provocan fractura en un hueso sano, o como
resultado de fuerzas iguales o menores a las de una caída desde la posición de
bipedestación. Las fracturas más frecuentes asociadas a osteoporosis en huesos
periféricos ocurren en antebrazo, columna vertebral, cadera y húmero 1.
En la historia natural de esta enfermedad la fractura de antebrazo distal es la
primera que ocurre y generalmente es causada por una caida con la mano
extendida.. Entre los diferentes tipos de fractura del antebrazo distal, la fractura
de Colles es la más común, la cual es una fractura transversa en el área metafisiaria
del radio distal, con una angulación dorsal y desplazamiento del fragmento distal2
O STEOPOROSIS
95
Esta fractura empieza a elevar su prevalencia después de los 50 años y alcanza su
pico máximo entre los 60 y 70 años, pero a diferencia de otras fracturas por
osteoporosis no se asocia con una importante mortalidad.
La fractura de Colles produce dolor intenso y puede requerir varias reducciones
y de 4 a 6 semanas de yeso, usualmente consolida sin dejar secuelas mayores, pero
en ocasiones la consolidación puede ser defectuosa y en una posición no anatómica.
Las secuelas pueden ser disminución del rango de movimiento, disminución en la
fuerza de puño, dolor y discapacidad de diferente grado y también puede
provocar deformación en la muñeca, acortamiento del radio o subluxación de la
articulación radiocarpiana 3.
En algunos casos, el proceso de consolidación de la fractura de Colles puede
disminuir el canal del carpo y comprimir el nervio mediano, dejando como secuela
un síndrome del túnel carpiano. Si existe duda diagnóstica es recomendable
solicitar una electromiografía y velocidad de conducción para confirmar el
diagnóstico.
CEDOR
La fractura de Colles también puede presentar como complicación una
algodistrofia postraumática, la cual debe de sospecharse si existe dolor
persistente asociado a fenómenos vasomotores locales como calor, eritema y
sudoración excesiva en la palma de la mano. El dolor en algodistrofia puede no
solo localizarse en la mano y muñeca, sino también afectar todo el miembro
superior y ocasionar limitación funcional en toda la extremidad.
El diagnóstico de algodistrofia se basa en la combinación de dolor, síntomas
vasomotores y osteopenia localizada. Radiológicamente la osteopenia es difusa
o puede producirse “en parches” y característicamente los espacios articulares
no están afectados. En el estudio gammagráfico se encuentra usualmente
hipercaptación del radioisótopo en el área afectada y los exámenes auxiliares
están dentro de límites normales, incluyendo la velocidad de sedimentación, la
proteína C reactiva y otros reactantes de fase aguda 4.
Si se establece el diagnóstico de algodistrofia, es necesario tratar al paciente
con calcitonina a dosis de 200 UI intranasales combinadas con calcio y emplear
antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia. La respuesta al tratamiento debe
de vigilarse estrechamente y el tratamiento debe de adecuarse a la respuesta
individual del paciente.
96
O STEOPOROSIS
Las fracturas vertebrales usualmente elevan su prevalencia a partir de los 50
años y como se discutirá en la siguiente sección pueden cursar asintomáticas o
asociarse con dolor lumbar. Al examen físico en casos avanzados y en particular
cuando han ocurrido múltiples fracturas vertebrales es posible encontrar
incremento de la cifosis dorsal, disminución de talla (aproximadamente se pierde
alrededor de 1 cm. de talla por cada vértebra fracturada) y síntomas derivados
de la reducción del volumen del tórax y abdomen.
La fractura de cadera representa la complicación más temida de esta
enfermedad y se asocia con una mortalidad cercana al 20% después del primer
año de producida la fractura y una discapacidad severa en más del 50% de
pacientes. Se presenta mayormente en mujeres por encima de 70 años, con una
relación 2:1 a 3:1 en relación a los varones. La fractura de cadera generalmente
es causada por una caída desde la posición de bipedestación, ocasiona dolor
intenso, incapacidad funcional importante, rotación externa de la cadera y se
requiere hospitalizar al paciente. La mayor parte de las fracturas de cadera son
causadas por un impacto directo y el riesgo disminuye si la caída no impacta
directamente sobre la cadera 5.
CEDOR
Existen dos tipos importantes de fractura de cadera: la fractura cervical y la
fractura intertrocantérica, ambas representan más del 90% de las fracturas de
fémur. Ambas fracturas tienen un patrón epidemiológico y clínico diferente
(ver figura 1) 6. Adicionalmente, las características de la caída, el hábito corporal
y la longitud del eje de la cadera tienden a ser similar para ambos tipos de
fractura.
La fractura cervical se produce en el área distal a la cabeza femoral, pero
proximal a los trocánteres mayor y menor. Debido a su localización dentro de la
cápsula articular se puede asociar a complicaciones, en particular cuando están
muy desplazadas debido a que pueden alterar el flujo de sangre a la cabeza
femoral, generando complicaciones para la consolidación, o necrosis aséptica de
la cabeza femoral 7.
La fractura intertrocantérica se produce fuera de la cápsula articular y ocurre en
el área metafisiaria entre el trocánter mayor y menor, la cual al ser mejor
vascularizada usualmente no altera el flujo sanguíneo al fémur proximal. La fractura
intertrocantérica ocurre más frecuentemente en mujeres mayores, esta asociada
con una disminución de la densidad mineral ósea, la cual puede ser incluso normal
O STEOPOROSIS
97
en el cuello femoral. Este tipo de fractura no se asocia con historia materna de
fractura femoral y ocurre más comúnmente en mujeres que han experimentado
otro tipo de fracturas por osteoporosis. Las fracturas intertrocantéricas, tienden
a dejar secuelas derivadas de la consolidación defectuosa o acortamiento del
miembro afectado 8.
Figura 1
Localización de los dos tipos más frecuentes de
fractura de cadera.
CEDOR
El diagnóstico de una fractura de cadera se basa en el cuadro clínico y la
confirmación radiológica; sin embargo algunos pacientes luego de una caída pueden
reportar dolor a nivel de la pelvis y dificultad para estar en posición de pié o
caminar, pero no se visualiza trazo de fractura en la radiografía antero-posterior
y lateral de la pelvis. En estos casos, una radiografía antero-posterior con rotación
interna de la cabeza del fémur entre 15° y 20° proporciona una imagen óptima
del cuello femoral y puede revelar una fractura no evidente en la posición
antero-posterior estándar 9. Si aún persiste duda diagnóstica con el estudio
radiográfico, una gammagrafía ósea o una resonancia magnética nuclear servirían
para confirmar el diagnóstico.
Es importante vigilar cuidadosamente al paciente en el periodo postoperatorio,
debido a que pueden ocurrir complicaciones con consecuencias fatales. Las más
98
O STEOPOROSIS
frecuentes son las cardiacas y pulmonares, seguidas de hemorragia gastrointestinal,
tromboembolismo venoso y ataques de isquemia cerebral transitoria 10. Se
calcula que la mortalidad asociada a complicaciones es del 7% a 15% dentro de
los primeros meses de producida la fractura de cadera y entre el 20% y 50%
dentro del primer año 11, 12.
Entre los pacientes que sobreviven a una fractura de cadera, menos de la cuarta
parte recuperan la capacidad funcional previa a la fractura; y la mayoría queda con
secuelas. La limitación funcional es más notoria en la habilidad para caminar dentro
y fuera de la casa, lo cual impide que el paciente haga una vida independiente. Se
ha reportado que alrededor del 20% no puede caminar y una proporción cercana
al 15% no recupera su capacidad para deambular fuera de casa 9 .
Debido la elevada morbilidad y mortalidad de la fractura de cadera en el
adulto mayor, uno de los aspectos más importantes en el periodo postoperatorio
debe ser la movilización temprana que previene las complicaciones asociadas
con un reposo prolongado. La rehabilitación debe de iniciarse tempranamente
luego de la cirugía 13.
CEDOR
II. EL DOLOR LUMBAR EN EL PACIENTE CON
OSTEOPOROSIS
El dolor lumbar es otra de las pocas manifestaciones clínicas asociadas a
osteoporosis, pero desde que en este mismo grupo etáreo coexisten una serie de
enfermedades que pueden ser causa de lumbalgia, siempre es conveniente
descartar otras causas de dolor lumbar antes de atribuir este síntoma a la
osteoporosis.
En el paciente con osteoporosis, el dolor lumbar representa un síntoma común y
puede tener diferentes orígenes, como el colapso vertebral por si mismo, o
puede deberse más bien a las complicaciones que generan los colapsos vertebrales
como cifosis dorsal y otras alteraciones en la biomecánica de la columna vertebral
1. Colapsos vertebrales
Las fracturas vertebrales compresivas son una complicación frecuente de la
osteoporosis y por la deformación anatómica y radiológica que producen se les
denomina también colapsos vertebrales.
O STEOPOROSIS
99
El identificar un colapso vertebral es importante desde el punto de vista
pronóstico, pues incrementa el riesgo de que se presenten nuevos colapsos
vertebrales. Más aún, los colapsos vertebrales están asociados con una mayor
morbilidad y mortalidad. Se ha reportado que las personas con uno o más
colapsos vertebrales, tienen una tasa de mortalidad 4,4 (IC 95%: 1,8-10,6) veces
mayor que las personas que no tienen colapsos vertebrales 14.
Las fracturas vertebrales pueden tomar varios aspectos, generalmente el
hundimiento de los platillos es central y la vértebra adquiere un aspecto bicóncavo,
produciendo una imagen radiológica en “cola de pescado”. El colapso también
puede ser anterior y como se inicia en el platillo superior, la vértebra adquiere un
aspecto “en cuña”; mas raramente toda la vértebra se puede comprimir en
forma más o menos simétrica, provocando una “imagen en galleta” del cuerpo
vertebral, este último tipo de colapso siempre debe alertarnos en plantear un
diagnóstico diferencial mínimo, antes de asumir que se debe a osteoporosis. La
fractura vertebral anterior o en cuña es el tipo más común de colapso vertebral
en osteoporosis.
CEDOR
La mayoría de fracturas vertebrales cursan asintomáticas y se calcula que solo el
30% de las que se detectan por radiología han sido diagnosticadas clínicamente.
Este hecho remarca la importancia de establecer el diagnóstico de la osteoporosis
aún en ausencia de síntomas. Las fracturas vertebrales sintomáticas pueden
producir manifestaciones clínicas asociadas a la misma fractura vertebral o como
se detallara más adelante al producir anormalidades en la columna, puede
provocar síntomas por otros mecanismos.
En algunas pacientes con fracturas vertebrales sintomáticas, el colapso vertebral
se puede presentar en el estudio radiológico inicial como una vértebra plenamente
colapsada, mientras que en otros casos puede evidenciarse en el estudio
radiológico signos discretos de colapso vertebral, los cuales se van intensificando
durante subsecuentes ataques de dolor. Por esta razón algunos autores plantean
que los colapsos vertebrales severos pueden ser el resultado de nuevas fracturas
por insuficiencia en una vértebra ya colapsada 15.
2. Síntomas asociados a colapsos vertebrales
Las fracturas o colapsos vertebrales pueden presentarse con un cuadro de
dolor agudo e intenso, localizado en la región toráxica o lumbar, se exacerba con
los movimientos o la tos y la severidad del dolor en ocasiones limita seriamente
100
O STEOPOROSIS
al paciente. El cuadro agudo tiende a durar desde algunos días a pocas semanas,
aunque en ocasiones es más prolongado, pero rara vez tienden a durar más de 6
a 9 meses.
El dolor se puede irradiar hacia los flancos o hacia la parte anterior o puede tener
irradiación en metámera. Sin embargo, la irradiación hacia los miembros inferiores
es infrecuente. Al examen físico se evidencia la limitación funcional y una puñopercusión dolorosa en la región toráxico-lumbar.
Una fractura o colapso vertebral trae como consecuencia un incremento de la
cifosis dorsal, la cual se compensa con un incremento de la lordosis lumbar, lo
cual genera alteraciones biomecánicas en la columna, las cuales pueden provocar
dolor de diferentes causas 16:
- Dolor por afección de los tejidos blandos que rodean a la columna vertebral:
La alteración de la arquitectura de la columna por efecto de los colapsos
vertebrales, produce una sobrecarga sobre las partes blandas encargadas de dar
el soporte segmentario al cuerpo vertebral, como ligamentos, cápsulas y músculos,
los cuales pueden generar dolor lumbar de tipo mecánico.
CEDOR
El espasmo muscular paravertebral es una causa común de dolor lumbar crónico,
generalmente se incrementa con el ejercicio y tiende a calmar con el reposo,
pero en ocasiones limita al paciente de manera importante. Al examen físico el
espasmo muscular se puede detectar con maniobras simples como la maniobra
de la cuerda de Forrestier, la cual se basa en que no se produce relajación de la
musculatura paravertebral al inclinar el tronco sobre el mismo lado.
- Dolor por presión mecánica de la giba cifósica:
La deformación cifósica produce un área de contacto reducida en la espalda, la
cual al rozar continuamente con los cambios de posiciones al estar sentado o
acostado, puede generar dolor.
- Neuralgia intercostal:
Resulta probablemente del descenso relativo de los pedículos de la vértebra
comprimida o por tracción sobre las raíces nerviosas que pasan por debajo de los
pedículos. El dolor es generalmente intenso, irradiado de manera bilateral y de
manejo difícil. Este tipo de dolor es muy poco frecuente en osteoporosis.
O STEOPOROSIS
101
- Microfracturas continuas dentro del cuerpo vertebral.
Son microfracturas que ocurren evolutivamente en un cuerpo vertebral ya
colapsado, algunos autores plantean que las microfracturas podrían ser sintomáticas
en algunos pacientes y causar dolor lumbar.
El compromiso neurológico es extremadamente raro en los colapsos vertebrales
únicos o múltiples, excepto en los raros casos en los que la pared posterior de la
vértebra se haya distendido sobre la duramadre de manera tan extensa que
ocasione un síndrome de motoneurona superior o inferior. Ante el hallazgo de
compromiso neurológico y particularmente la afección de vías largas, se debe
siempre de excluir otras causas de colapsos vertebrales, como infecciones o
neoplasias.
III. ANAMESIS Y EXAMEN FÍSICO EN
OSTEOPOROSIS
A pesar de que la osteoporosis es una enfermedad que cursa asintomática al
inicio, la anamnesis y el examen físico tienen un lugar importante en la evaluación
de la paciente con esta enfermedad. En primer lugar, permite identificar factores
de riesgo para masa ósea disminuida o factores de riesgo para fracturas, lo cual
puede ayudar a tomar una decisión terapéutica. En segundo lugar, permite
detectar síntomas y signos de enfermedades que se asocian con una masa ósea
disminuida o que representan causas secundarias de osteoporosis, ayudando al
clínico a establecer un diagnóstico diferencial mínimo.
CEDOR
Adicionalmente nos va a permitir identificar algunos hallazgos que pueden sugerir
que existen colapsos vertebrales, este aspecto es importante desde que las dos
terceras partes de las fracturas vertebrales cursan sin síntomas.
1. Que debemos obtener de la anamnesis
La osteoporosis es una enfermedad que no ocasiona síntomas sino hasta que se
producen las complicaciones, por esta razón los síntomas asociados en estadíos
ya avanzados de la enfermedad son dolor lumbar y síntomas derivados de las
fracturas en huesos periféricos.
La osteoporosis primaria no se asocia a dolores osteoarticulares o
musculoesqueléticos difusos, ni tampoco dolor musculoesquelético localizado
en otras áreas anatómicas diferentes de la columna lumbar. Si el paciente
manifiesta dolores musculoesqueléticos difusos, en ausencia de otras causas, es
102
O STEOPOROSIS
necesario hacer el descarte de osteomalacia o hipovitaminosis D, las cuales
pueden producir estos síntomas 17.
Como mencionamos anteriormente, durante la anamnesis se debe de obtener
información que permita valorar tanto factores de riesgo para una masa ósea
disminuida, así como para fracturas y obtener información que permita sospechar
alguna causa secundaria de osteoporosis.
Se debe interrogar acerca de la talla actual y si ha notado alguna disminución de
la talla en relación a su edad adulta, así como antecedentes personales o familiares
de fracturas, en particular en parientes de primer grado. Es importante interrogar
específicamente por el antecedente de fractura de cadera en la madre o la
abuela. Si existe antecedente personal de fractura, hay que interrogar sobre la
edad a la cual se produjo y las circunstancias en la que ocurrió (traumatismo
mínimo como caídas de bipedestación o traumatismos severos).
Se debe también preguntar sobre los antecedentes hormonales de la paciente,
como a que edad presentó la menarquia y la menopausia y el número de hijos.
Asimismo se debe interrogar si ha sido sometida a histerectomía o a ligadura de
trompas con fines anticonceptivos.
Es importante averiguar si existen antecedentes de enfermedades o
intervenciones quirúrgicas que se asocian con disminución de la masa ósea como
síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal, artritis
reumatoide u otras artropatías inflamatorias, diabetes mellitus, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerativa, diarrea crónica, enfermedad celiaca o neoplasias. También
se debe interrogar por antecedentes quirúrgicos, en particular histerectomía
radical, cirugía abdominal, o cirugía de bypass intestinal.
CEDOR
En la historia clínica se debe consignar si la paciente ha recibido medicamentos
que tienen efecto deletéreo sobre la masa ósea como corticoides, terapia de
reemplazo con hormona tiroidea, anticoagulantes orales o agentes
anticonvulsivantes
Finalmente no hay que olvidar que tan importante como tratar la enfermedad es
prevenir las caídas, particularmente en los ancianos. Es necesario conversar con
la paciente y su familia para obtener información acerca de los antecedentes
personales de caídas en los últimos meses, problemas de equilibrio, alteraciones
en la capacidad visual y alteraciones neurológicas que alteren la capacidad de
O STEOPOROSIS
103
deambulación o el equilibrio en el paciente. Finalmente con la familia hay que
averiguar por el entorno que rodea al paciente durante sus actividades de la vida
diaria y establecer medidas correctivas, como fijar las alfombras al piso, evitar
lavar los pisos mientras la pacientes deambula etc.
2. Examen físico
Si bien es cierto que en fases iniciales de la enfermedad, el examen físico no
muestra alteraciones, no se debe de minimizar su utilidad en diferentes aspectos
de la osteoporosis. A pesar de que durante el examen físico es posible evidenciar
signos que deben sugerirnos una causa secundaria de osteoporosis, en esta sección
vamos a limitarnos a detallar la utilidad en la forma primaria de osteoporosis.
Se ha descrito que la paciente con osteoporosis puede tener la piel delgada y
anteriormente los clínicos hacían mención de que la piel delgada y de aspecto
“transparente” se asociaba con “huesos débiles”. El colágeno de tipo I, que es el
constituyente más importante de la piel y el hueso, disminuye con la edad y el
hipoestrogenismo, por lo tanto el grosor de la piel de manera indirecta nos
puede reflejar la cantidad de colágeno. Este hallazgo es también común en los
pacientes que tienen alguna enfermedad hereditaria del colágeno que cursan
con osteoporosis como la osteogénesis imperfecta o el síndrome de Marfan.
Igualmente se ha descrito uñas frágiles en las pacientes con osteoporosis.
CEDOR
Según algunos autores, la pérdida de piezas dentales se asocia con la calidad del
hueso alveolar en la mandíbula y podría ser reflejo de la calidad ósea a nivel
sistémico 18.
En la inspección la presencia de deformación en las muñecas debe sugerir una
fractura previa de antebrazo distal. Las escleras azules se presentan en
enfermedades hereditarias del tejido conectivo que se asocian con disminución
de la masa ósea o fracturas como la osteogénesis imperfecta. Al examen físico
debe de incluirse también una revisión de patología ocular, pues los defectos
visuales se asocian con mayor frecuencia de caídas 19.
3. Hallazgos y maniobras al examen físico sugerentes de fracturas
vertebrales
Los colapsos vertebrales son las fracturas más comúnmente asociadas a
osteoporosis y se presentan usualmente en mujeres mayores de 50 años.
Clínicamente pueden producir dolor lumbar, cifosis, disminución de talla
104
O STEOPOROSIS
(aproximadamente se pierde alrededor de 1-3 cm. de talla por cada vértebra
fracturada) y síntomas derivados de la reducción del volumen del tórax y abdomen.
Las fracturas vertebrales se asocian con pérdida de talla, la cual puede ser
interrogada directamente a la paciente o se puede obtener comparando la talla
actual con la talla que figura en el Documento Nacional de Identidad (DNI). Otra
manera de obtener esta información es comparar la talla actual con la talla que
la paciente tuvo a los 25 años, mediante una pregunta directa. Algunos autores
han reportado que existe una buena correlación entre la máxima talla que las
pacientes recuerdan, con las consignadas en reportes médicos previos 20, 21.
Figura 2
Pérdida de talla en osteoporosis
CEDOR
Algunos estudios clínicos demuestran una buena correlación entre la disminución
de la talla actual en 3 a 4 cm. en relación a la talla a los 25 años y la presencia de
fracturas vertebrales Una disminución de talla de 4 cm. se asocia con un riego
notoriamente mayor (radio de Odds 2,8) de la presencia de fractura vertebral22.
Valorar el peso es parte del examen físico de rutina, pero se ha reconocido que
la disminución de peso (pero debajo de 59 k en poblaciones anglosajonas) es un
importante factor de riesgo para predecir una masa ósea disminuida 23. El peso
diminuido a pesar de ser inespecífico, puede ser un indicador en una paciente en
el rango del grupo etáreo para solicitar una valoración de la masa ósea y riesgo de
fracturas.
O STEOPOROSIS
105
Los colapsos vertebrales afectan la talla de la persona pero no el largo de la
brazada, que es la distancia entre la punta de los dedos medios de ambas manos,
valorada con el paciente en posición de pié y con los brazos extendidos en ángulo
de 90°. Algunos autores han reportado que una diferencia mayor de 3 a 5 cm.
entre el largo de la brazada y la talla podría ser un hallazgo sugerente de que
existe una fractura vertebral 24, pero otros autores cuestionan este hallazgo 25.
Los colapsos vertebrales, particularmente cuando son múltiples se asocian a un
incremento de la cifosis dorsal, denominada por los clínicos como la ”joroba de
la viuda”, la cual es fácilmente visible al examen físico. La columna vertebral
normal se caracteriza por una curvatura de aproximadamente 40°, las fracturas
vertebrales y en particular la fractura vertebral anterior puede aumentar la
curvatura toráxica en 10°. Se ha reportado que la severidad de la cifosis dorsal
correlaciona con la disminución de la densidad mineral ósea en columna y con la
presencia de colapsos vertebrales 26.
Se han empleado algunas formas cuantitativas de valorar la cifosis dorsal, una de
las cuales es medir la distancia occipucio-pared. Para hacer esta medición la
paciente debe de estar apoyada de espaldas contra la pared, con los talones
pegados a la pared y con la cabeza recta (se puede determinar con una línea
imaginaria que une la esquina lateral de los ojos con la aurícula de la oreja, la cual
debe ser paralela al piso). En condiciones normales la paciente debe ser capaz
de apoyar el occipucio contra la pared; sin embargo la presencia de cifosis dorsal
lo impide 27.
CEDOR
En la historia natural de la osteoporosis no tratada, los colapsos vertebrales
múltiples, producen una pérdida de talla progresiva, la cual solo se detiene
cuando los arcos costales alcanzan la pelvis. La medida de la distancia entre los
arcos costales y la pelvis, cuando es menor de dos traveses de dedos puede ser
una señal de que existe una fractura vertebral 28.
Finalmente, a pesar de que el examen físico aporta al clínico elementos de
diagnóstico de manera tardía en osteoporosis, debemos recordar que en cambio
nos va a permitir identificar algunos signos que nos sugieran una causa secundaria
de enfermedad, por esta razón, a pesar de contar con métodos de diagnóstico
avanzados, no debemos dejar de hacer una buena anamnesis y un examen físico
completo en todo paciente con osteoporosis.
106
O STEOPOROSIS
IV. CUANDO SOLICITAR UNA VALORACIÓN DE
LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA
Existen múltiples técnicas disponibles al momento actual para la valorar la
densidad mineral ósea tanto a nivel central como periférico, pero nos referiremos
en esta sección solo a cuando solicitar una densitometría ósea completa, que
incluye columna anteroposterior y cadera. No haremos referencia de las técnicas
de medición periférica como calcáneo, radio ultradistal, falanges etc., debido a
que éstas se emplean solo para el tamisaje y no con propósitos diagnósticos.
En general el clínico deberá solicitar una densitometría ósea completa cuando lo
crea conveniente o cuando existan razones para sospechar que exista una densidad
mineral ósea disminuida. Sin embargo, existen guías clínicas de la mayoría de
organizaciones que trabajan en enfermedades metabólicas del hueso.
La NOF (Nacional Osteoporosis Foundation) en 1988 29 publica unos lineamientos
de uso practico para el medico sobre cuando solicitar una valoración de la
densidad mineral ósea en la cadera, en las mujeres posmenopáusicas caucásicas.
CEDOR
Las cuatro indicaciones clínicas fueron las siguientes:
· Establecer el diagnóstico de una pérdida significativa de masa ósea en mujeres
deficientes de estrógenos, para ayudar a tomar una decisión sobre la terapia
de reemplazo hormonal.
· Diagnosticar osteoporosis en columna en pacientes con anormalidades
radiológicas vertebrales u osteopenia en el estudio radiológico, para ayudarnos
a plantear una evaluación diagnóstica o intervención terapéutica.
· Diagnosticar masa ósea disminuida en pacientes que reciben tratamiento con
corticoides, para hacer ajustes en el tratamiento.
· Detectar una masa ósea disminuida en pacientes con hiperparatiroidismo primario
asintomático, para identificar aquellos en riesgo de una enfermedad esquelética
severa y que pueden ser candidatos a una intervención quirúrgica.
En estos lineamentos iniciales, la NOF sugiere los lugares anatómicos en los cuales
se debe de realizar la medición de la densidad mineral ósea y además sugiere que
para valorar el riesgo de fractura, cualquier lugar anatómico es valido.
Posteriormente, la misma NOF modifica sus lineamientos y recomienda solicitar
una valoración de la densidad mineral ósea en los siguientes casos 30:
O STEOPOROSIS
107
· Todas las mujeres menores de 65 años que tienen uno o más factores de riesgo
adicionales para fractura osteopórotica.
· Todas las mujeres mayores de 65 años tengan o no factores de riesgo adicionales
· Mujeres posmenopáusicas que presentan fracturas.
· Mujeres en las cuales se esta considerando tratamiento si la valoración de la
densidad mineral ósea facilita esta decisión.
· Mujeres que han estado recibiendo terapia de reemplazo hormonal por tiempo
prolongado.
La AACE (American Association of Clinical Endocrinologist) 31 en el año 2001
presenta su segunda revisión acerca de las recomendaciones sobre cuando solicitar
una valoración de la densidad mineral ósea en la práctica clínica, las cuales son las
siguientes:
· Para valorar el riesgo en la mujer peri y posmenopáusica con factores de riesgo
para fracturas y que ayude a tomar una decisión terapéutica.
· En mujeres con hallazgos radiológicos sugerentes de osteoporosis.
· En mujeres que van a iniciar o están recibiendo tratamiento a largo plazo con
corticoides u otros medicamentos que se asocian con pérdida de masa ósea.
· En toda mujer adulta con hiperparatiroidismo sintomático y otras enfermedades
o condiciones nutricionales asociadas con perdida ósea, si el manejo puede
estar influenciado por los resultados de la prueba.
· Para determinar estabilidad esquelética y monitorizar la respuesta terapéutica
en mujeres que reciben tratamiento para la osteoporosis.
· En toda mujer de 40 años o mayores que han sufrido una fractura.
· En todas las mujeres de 65 años o mayores.
CEDOR
En el año 2002, la Asociación Médica Canadiense propone sus lineamientos para
el manejo de la osteoporosis, el cual es uno de los documentos mejor elaborados
y revisados. Según estos lineamientos, se debe considerar solicitar la valoración
de la densidad mineral ósea de acuerdo a los factores de riesgo y de manera
individual. Si existe un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores
(ver tabla 1), es recomendable valorar la densidad mineral ósea.
108
O STEOPOROSIS
Tabla 1
factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis
La ISCD (Internacional Society for Clinical Densitometry) en noviembre del 2004
presenta las posiciones oficiales aprobadas de esta institución, entre las cuales
están las indicaciones para solicitar una densitometría ósea completa, las cuales son
las siguientes:
· Mujeres de 65 años o mayores.
· Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo.
· Hombres de 70 años o mayores.
· Adultos con fractura por fragilidad ósea.
· Adultos con alguna enfermedad o condición asociada a baja masa ósea o
pérdida de masa ósea.
· Adultos tomando medicación asociada a pérdida de masa ósea.
· Cualquier persona considerada para terapia farmacológica.
· Cualquier persona en tratamiento para monitorear efecto del tratamiento.
· Cualquier persona que no recibe tratamiento, en quien la evidencia de pérdida
ósea podría ameritar tratamiento.
CEDOR
Además la ICSD considera que las mujeres que descontinúan estrógenos deben de ser
consideradas para una densitometría ósea de acuerdo a las indicaciones arriba listadas.
Las posiciones y lineamientos de las diferentes instituciones que trabajan en
osteoporosis deben de servirnos de guía útil en la practica diaria; sin embargo, la
decisión final de cuando solicitar una densitometría ósea depende finalmente del
medico tratante.
O STEOPOROSIS
109
V.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio no tienen utilidad para establecer el diagnóstico de
osteoporosis y no deben de ser empleadas con este fin. Sin embargo, los exámenes
auxiliares son de invalorable utilidad en descartar causas secundarias de
osteoporosis y en el diagnóstico diferencial y exclusión de enfermedades asociadas.
En la tabla 2 mostramos los momentos clínicos en los cuales es conveniente
solicitar una batería mínima de exámenes auxiliares.
Tabla 2
Pacientes en los cuales es recomendable una evaluación de laboratorio
Por las razones anteriormente expuestas, todo paciente nuevo en quien se
establece el diagnóstico de masa ósea disminuida, debe ser sometido a una
evaluación mínima de laboratorio.
CEDOR
Los pacientes que presentan historia de fractura por fragilidad y tienen valores
normales de densidad mineral ósea por densitometría, representa un grupo
interesante, en el cual el diagnóstico diferencial debería de incluir algunas entidades
como osteomalacia, en la cual a pesar de que existe una mayor fragilidad ósea, la
densitometría puede no mostrar cambios. En algunas enfermedades hereditarias
del tejido conectivo, como la osteogénesis imperfecta es posible encontrar
fracturas por fragilidad múltiples en ausencia de evidencia de disminución de la
densidad mineral ósea mediante densitometría. En otras entidades como el
síndrome de Marfan o las diferentes variantes del Ehlers-Danlos se describe
también un aumento en el riesgo de fracturas por fragilidad.
El encontrar en una densitometría un valor del Z-score menor de -2,0 es sugestivo
de una causa secundaria de osteoporosis y el clínico podría considerar hacer una
evaluación de laboratorio más extensa.
Se recomienda tomar los siguientes exámenes auxiliares en toda paciente con
diagnóstico inicial de osteoporosis:
Exámenes de laboratorio:
· Hematocrito y hemograma completo.
· Velocidad de sedimentación.
110
O STEOPOROSIS
· Proteínas totales y fraccionadas.
· Fosfatasa alcalina.
· Calcio y fósforo en sangre.
· Creatinina.
· Calcio en orina de 24 horas.
· Examen completo de orina.
· Marcadores bioquímicos del remodelado óseo.
Estudios de imágenes:
· Radiografía de columna lumbar frontal y lateral (foco L-2).
· Radiografía de columna toráxica lateral (foco T-7).
Debe de formar parte de la valoración inicial un estudio radiológico de columna
vertebral, se recomienda solicitar una radiografía frontal de columna lumbar y
dos radiografías laterales, la primera con foco T-7 y la segunda con foco en L-2.
Este estudio radiológico básico nos permite identificar colapsos vertebrales y
excluir enfermedades asociadas (Ej. Osteoartritis).
Los valores séricos de calcio y fósforo total o ionizado se encuentra dentro de
límites normales en osteoporosis; la elevación del calcio sérico debe de sugerirnos
un descarte de hiperparatiroidismo. La excreción urinaria de calcio puede estar
normal o elevada y sirve más bien como un parámetro para valora la absorción de
calcio o la tasa de filtración renal.
CEDOR
Los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo no son de utilidad para
establecer un diagnóstico de osteoporosis, pero nos permiten identificar a las
mujeres con osteoporosis y tasa de remodelamiento óseo elevado. Una utilidad
importante de los marcadores de resorción ósea es que los valores disminuyen
como respuesta al tratamiento, de manera que son marcadores de una respuesta
temprana a la medicación.
Si la historia clínica o los exámenes auxiliares sugieren una causa secundaria de
osteoporosis, se deben de incluir, exámenes adicionales, en general se debe
considerar candidatos para esa valoración más extensa de laboratorio a los
varones con osteoporosis o cuando existe una falta de respuesta al tratamiento.
Dependiendo del caso en particular, se podría solicitar las siguientes pruebas:
· Hormonas tiroideas.
· Paratorhoma intacta.
· Vitamina 25 hidroxi D en sangre.
O STEOPOROSIS
111
· Cortisol.
· Electrolitos séricos.
· Electroforesis de proteínas.
· Aspiración de médula ósea.
· Biopsia ósea.
Finalmente es necesario recordar que el manejo de cada paciente debe de ser
individualizado y que los lineamientos y recomendaciones son útiles como una guía
general a ser tomada en cuenta como referencia, pero que la decisión final debe
depender de la integración entre los factores de riesgo y aspectos clínicos de
cada paciente en particular, con el apoyo de las técnicas de diagnóstico. Sin
embargo, creemos que el criterio clínico es el que siempre debe de prevalecer.
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CEDOR
O STEOPOROSIS
113
MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL
REMODELADO ÓSEO Y SU UTILIDAD
CLINICA
DR. ARTURO PAREJA CRUZ
DR. JOSÉ AGUILAR OLANO
I. INTRODUCCIÓN
Debemos recordar que el hueso se encuentra en continuo proceso de renovación
y el metabolismo óseo se caracteriza por dos actividades opuestas, la formación
de hueso a cargo del osteoblasto y la resorción de hueso realizada por el
osteoclasto; debido a este proceso, la masa ósea dependerá del equilibrio entre
la formación y resorción ósea y la osteoporosis corresponderá a un desequilibrio
en el remodelado óseo, generalmente con un predominio de los fenómenos de
resorción sobre los de formación , lo que condiciona una perdida neta de hueso.
CEDOR
Durante el proceso de remodelamiento óseo se van a generar una serie de
metabolitos y productos bioquímicos que pasan a la circulación sanguínea, a estos
se les conoce como marcadores de remodelado óseo, por ejemplo, durante la
resorción ósea, el colágeno óseo es digerido por los osteoclastos, los productos
derivados de la ruptura del colageno se liberan a la circulación sanguinea y son
excretados sin sufrir cambios en la orina 1.
En los ultimos 16 años, se han desarrollado técnicas para la medición de los
marcadores oseos, en este sentido el desarrollo de pruebas de inmunoanalisis
que estiman el grado de resorción y formación ósea permitió una evaluación en
forma dinámica del esqueleto.
En un principio para el clínico el empleo de estos marcadores fue confuso al no
estar claro cual marcador usar, puesto que existía una variedad de estos disponibles
y su denominación era un tanto difícil, ademas de la poca importancia que se dio
inicialmente a que los marcadores óseos. Como cualquier prueba de laboratorio,
tienen una variabilidad especialmente biológica, con un claro ritmo circadiano, lo
114
O STEOPOROSIS
cual implica que sea necesario una estandarización en la obtención de la muestra
y una adecuada interpretación de los resultados.
Teniendo en cuenta estos aspectos, ¿Cuál es la utilidad de los marcadores óseos
en la evaluación del paciente con osteoporosis?. Es evidente que estos marcadores
no sustituyen a las pruebas de medicion de la masa ósea, pero si contribuyen a
identificar a la población con riesgo de fractura; y sobre todo predecir
precozmente la respuesta terapeutica a un medicamento antirresortivo.
II. CLASIFICACIÓN
Los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo se van a clasificar en
marcadores de formación o resorción ósea, dependiendo si son metabolitos
generados durante el proceso de resorción o formación ósea, o si son sustancias
bioquímicas secretadas por los osteoblatos o por los osteoclastos. (Ver figura 1)
1. MARCADORES DE FORMACIÓN ÓSEA
Estos marcadores son el reflejo de la actividad osteoblastica de formación ósea;
el mayor producto sintetizado por el osteoblasto es el colageno tipo I (ver figura
1), sin embargo, los osteoblastos sintetizan también otras proteínas no colágenas,
dos de las cuales son utilizadas como marcadores de formación ósea (ver tabla 1).
CEDOR
Tabla 1
Marcadores de formación ósea
O STEOPOROSIS
115
A. Fosfatasa alcalina total (FA) y ósea (FAo)
Las fosfatasas alcalinas son enzimas liberadas desde la mebrana del osteoblasto
y tambien por celulas de otros órganos. Se conocen 5 isoformas (hepática, ósea,
renal, intestinal y placentaria), y su actividad en el plasma resulta de la suma de
estas 5 isoformas. La fosfatasa alcalina total es el marcador óseo más usado en
la clínica pero tiene una baja sensibilidad y especificidad, sin embargo, algunos
estudios han demostrado que su actividad se incrementa con el envejecimiento
en los adultos, muy especialmente en mujeres posmenopáusicas; su uso radica en
ser un marcador sencillo y económico en ausencia de gestación y con una función
hepática normal 2.
Las isoenzimas hepática y ósea son las más abundantes y su diferencia estriba en
su patrón de glicosilación. La isoenzima ósea (50% del total) es una proteína
producida por el osteblasto, por lo tanto los valores en su medición reflejan una
activad osteoblástica, más aún con la utilización de métodos que emplean
anticuerpos monoclonales específicos. Es el único marcador que no es influenciado
por un ciclo circadiano debido a que posee una vida media larga 3. Aumenta
durante la fase de formación ósea que ocurre durante la infancia y la adolescencia;
para luego disminuir en la edad adulta 4. La encontraremos elevada en trastornos
metabólicos donde ocurre aumento del remodelado óseo y en las mujeres en la
etapa del climaterio.
CEDOR
B. Osteocalcina (OC)
La osteocalcina llamada también proteína ósea GLA (bone gla protein), es una
proteína no colágena y es la más abundante de la matriz extracelular, es secretada
por el osteoblasto y por ello relacionada a la actividad osteoblástica, su papel
exacto en el remodelado óseo no ha sido definido claramente 5. Sólo una pequeña
fracción pasa a la circulación sanguínea y puede ser medida por técnicas de ELISA
o quimioluminescencia que es el método con mayor precisión. La osteocalcina
tiene una vida media corta y su eliminación es por vía renal; presenta un ritmo
circadiano caracterizado por el descenso de su concentración por la mañana,
valores mínimos al mediodía y un aumento gradual durante la tarde, se observa un
pico máximo a medianoche 5,6.
Las concentraciones séricas de osteocalcina son mayores en niños y adolescentes,
en mujeres mayores de 40 años la osteocalcina aumenta paulatinamente, la
menopausia induce una aceleración del recambio óseo aumentando al doble la
concentración de osteocalcina 5,6.
116
O STEOPOROSIS
Los valores aumentan en condiciones de recambio óseo acelerado, como en el
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia, enfermedad de Paget; y
disminuyen en el hipotiroidismo, hipoparatiroidismo y en paciente tratados con
glucocorticoides7.
Se le considera como el mejor marcador de remodelado óseo y recientemente
su forma incompletamente descarboxilada ha mostrado ser predictora del riesgo
de fractura en cadera 8.
C. Péptidos de extensión del procolágeno tipo I (PICP, PINP)
Durante el proceso extracelular del colágeno se liberan péptidos de los extremos
terminales amínicos y carboxílico del procolágeno I, los cuáles pasan al torrente
circulatorio y son susceptibles de medición constituyéndose en buenos
marcadores de formación al reflejar los cambios en la síntesis de nuevas moléculas
colágenas procedentes de los osteoblastos y fibroblastos. Consideramos que el
colágeno es el componente orgánico más abundante de la matriz ósea, pero no
todo el procolágeno circulante procede del hueso, si no también de la piel,
cartílago, intestino y otros órganos.
CEDOR
Estos péptidos de extensión son conocidos también como propéptidos
carboxiterminales (C-terminales) del procolágeno tipo I (PICP) y propéptidos
aminoterminales (N-terminales) del procolágeno tipo I (PINP).
El PICP experimenta aumento leve en la menopausia y disminuye con el uso de
glucocorticoides, se desconoce su metabolismo y no siempre tiene correlación
con los otros marcadores de formación ósea, lo cual puede deberse a las diferentes
formas inmunorreactivas circulantes. El PINP se puede hallar en concentraciones
mayores que el PICP en las mismas circunstancias anteriores.
Su uso no es muy difundido puesto que aún falta por conocer con exactitud su
significado biológico, así como qué proporción de estos péptidos proviene del
hueso o de otros tejidos 9.
O STEOPOROSIS
117
Figura 1
Marcadores de formación y resorción ósea
CEDOR
2. MARCADORES DE RESORCIÓN ÓSEA
Estos marcadores miden la actividad de resorción ósea por los osteoclastos (ver
figura 1), su medición se realiza en orina para la mayoría de los marcadores y
tambien en suero (tabla 2).
118
O STEOPOROSIS
Tabla 2
Marcadores de resorción ósea
CEDOR
A. Fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP)
Es un marcador abundante en los osteoclastos relacionado con la degradación de
la matriz ósea. Las fosfatasas ácidas son un grupo de 6 isoenzimas plasmáticas,
entre las cuáles la isoenzima 5 es resistente a la inhibición por el tartrato que se
encuentra en el hueso, placenta, bazo, piel y los macrófagos pulmonares.
Esta enzima se encuentra incrementada en las enfermedades metabólicas óseas
con recambio óseo incrementado. Su especificidad y sensibilidad son bajas, puesto
que otras células diferentes a los osteoclastos presentan actividad TRAP.
O STEOPOROSIS
119
El desarrollo del RIA y de otras técnicas inmunohistoquímicas que utilizan
anticuerpos monoclonales específicamente dirigidos contra la isoenzima ósea la
hacen más valiosa en cuanto a especificidad y utilidad como marcador óseo 10.
B. Hidroxiprolina (OHP)
La hidroxiprolina representa el 13% del contenido aminoacídico del colágeno, la
mitad del colágeno corporal es óseo y este tiene un recambio más rápido que en
otras localizaciones. La hidroxiprolina liberada durante la degradación del colágeno
en el hueso no vuelve a ser aprovechada en una nueva síntesis, siendo mayormente
catabolizada, de manera que la excreción urinaria representa solo el 10% del
total del colágeno degradado, pero también está influida por el metabolismo
de otros tejidos (cartílago, piel) y por el aporte exógeno proveniente de la dieta
(carne roja, gelatina); también se conoce que la fracción C1q del complemento
presenta cantidades significativas de hidroxiprolina.
La hidroxiprolina es excretada en la orina en forma de hidroxiprolina libre, péptidos
pequeños dializables que contienen hidroxiprolina (representan el 90% de la
excreción urinaria), y polipéptidos no dializables que contienen hidroxiprolina.
CEDOR
En alrededor del 30% de pacientes con osteoporosis los valores de hidroxiprolina
urinaria estan por encima del rango normal, mientras que en el resto los valores
están normales o ligeramente elevados. Por las razones expuestas y debido a su
origen tisular diverso y a su patrón metabólico, se postula que la hidroxiprolina
urinaria correlaciona escasamente con la resorción ósea 11.
C. Piridinolina (PYD, PID, Pyr) y deoxipiridinolina (DPD, d-Pyr)
Son compuestos generados de los residuos de lisina e hidroxilisina que ligan los
cruces de las cadenas del colágeno maduro de tipo I (crosslink), de modo que
estas conexiones estabilizan la molécula. Por su estructura se dividen en puentes
de piridinolina (Pyr) formados por un residuo de lisina y dos de hidroxilisina, y
deoxipiridinolina (d-Pyr) formado por tres residuos de hidroxilisina.
La Pyr se localiza ampliamente en el colágeno de tipo I del hueso y en el colágeno
de tipo II del cartílago, pero no en el colágeno de la piel. La d-Pyr se encuentra
en el colágeno de tipo I del hueso y en la dentina. La proporción en la matriz ósea
entre Pyr/d-Pyr es cercano a 3 12.
120
O STEOPOROSIS
Las piridinolinas se excretan en la orina en un 40% en forma libre o ligada a
péptidos (60%). Son marcadores de la resorción ósea más sensibles que la
hidroxiprolina; se elevan en la niñez, menopausia, osteoporosis, osteomalacia,
enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo y disminuyen en
pacientes en tratamiento con estrógenos o bifosfonatos 13.
D. Telopéptidos carboxiterminales (ICTP, CTX) y aminoterminales (NTX)
del colágeno
Durante el proceso de resorción ósea los osteoclastos liberan fragmentos de
colágeno, estos fragmentos peptídicos estan generalmente unidos a las
piridinolinas y son liberados a la circulación y posteriormente excretados en la
orina, a estos fragmentos se les denominan telopéptidos y pueden ser según su
extremo, amino o carboxi terminales.
Según las fracciones que se engloben se denominan:
1. Péptidos aminoterminales del colágeno de tipo I (NTX) o N-telopéptido:
constituye la fracción aminoterminal de las cadenas ±1 y ±2 junto a los puentes
de piridinolina.
2. Péptidos carboxiterminales del colágeno de tipo I (ICTP, CTX) o C-telopéptido:
constituye la fracción carboxiterminal de la cadena ±1 junto a los puentes de
piridinolina. La ICTP es el primer péptido ensayado en suero por la técnica de
ELISA. Posteriormente otros inmunoensayos mediante ELISA empleando antisuero
policlonal contra un octapéptido sintético conteniendo el sitio de
entrecruzamiento, permitió reconocer en el suero un octapéptido isomerizado
denominado ²-CTX (²-Cross Laps). El desarrollo de un anticuerpo monoclonal
mediante RIA reconoció en orina un octapéptido no isomerizado al cual se
denominó ±-CTX. Estas dos formas son usadas para calcular el radio de ±-CTX/
²-CTX y son empleadas como índice del recambio óseo.
CEDOR
El NTX se encuentra elevado en orina durante la infancia, se observa una elevación
en la adolescencia y disminuye en la adultez conservando una meseta; en la
menopausia los valores vuelven a aumentar. En pacientes tratadas con
antiresortivos los valores disminuyen hasta en un 70% 14.
El CTX tiene valor en la predicción de riesgo de fractura, así como en el seguimiento
de la terapia antirresortiva. La relación entre ±-CTX/ ²-CTX está elevada en los
pacientes con enfermedad de Paget y se encuentra disminuida después del
tratamiento con bifosfonatos 15.
O STEOPOROSIS
121
E. Glicósidos de hidroxilisina (Hil)
En este grupo se reconocen dos marcadores, la glucosil-galactosil-hidroxilisina
(Glc-Gal-Hil) y la galactosil-hidroxilisina (Gal-Hil), ambas con una proporción relativa
variable en hueso y tejidos blandos, son más sensibles que la hidroxiprolina y se
miden en orina. Se ha evidenciado que el Gal-Hil aumenta con el envejecimiento
y se relaciona con la pérdida ósea en osteoporosis 16.
Tabla 3
Valores normales de los marcadores bioquímicos del remodelado óseo*
CEDOR
* Los valores normales difieren según las técnicas utilizadas, los consignados en la presente
tabla se refieren a las técnicas más difundidas, dependiendo del fabricante.
BCE: Equivalentes al colágeno óseo.
Cr: creatinina.
III. VARIABILIDAD PREANALÍTICA DE LOS
MARCADORES ÓSEOS
Un marcador óseo para ser considerado óptimo debe de ser específico para
hueso, reflejar el estado de todo el esqueleto, no depender de un ciclo circadiano,
edad, sexo alimentación, función hepática y renal. Por lo general todos estos
aspectos no son cumplidos en su totalidad por ningún marcador.
Estas variaciones se observan más en los marcadores de resorción ósea que en los
de formación, la determinación en el suero mejora la reproducibilidad y hoy en
día con técnicas automatizadas la variabilidad disminuye. (ver tablas 4 y 5).
Dentro de los aspectos de la variabilidad podemos dividirlos en aspectos
técnicos y biológicos.
122
O STEOPOROSIS
1. Aspectos técnicos de la variabilidad
Tenemos que tener en cuenta las medidas a tomar dependiendo si la muestra se
toma del suero o de la orina. Si se utiliza la orina se debe conocer el modo de
recolección (Ej. orina de 24 horas); adecuada preparación del paciente (Ej.
minimización de efectos de la dieta y el ejercicio antes de la toma sanguínea),
correcto procesamiento de la muestra y factores relacionados a la técnica. La
fosfatasa alcalina y los péptidos procolágenos son estables a tempertura ambiente,
mientras que la osteocalcina y otras proteínas no colágenas son rápidamente
degradadas a temperaturas por debajo de a 4ºC, teniendo en cuenta estos
aspectos minimizaremos las posibles variaciones 17.
2. Aspectos biológicos de la variabilidad
Los marcadores óseos siguen un ritmo circadiano (variación diurna), la mayoría de
estos presentan valores elevados durante la noche, picos entre las 2 am y 8 am y
valores bajos en la tarde hasta empezar la noche; por lo tanto el horario de la toma
de la muestra se debe estandarizar para disminuir esta variabilidad, de preferencia
para la toma de muestra sanguínea esta será entre las 8 y 10 am, y para la recolección
de la muestra de orina (segunda evacuación matinal) entre las 7 y 9 am 18.
CEDOR
Los marcadores óseos no sólo varían sus valores dentro de un solo día, si no
también en muchos casos entre días consecutivos, par reducir esta variabilidad
se debería de valorar el marcador en días consecutivos obteniendo un promedio
de estos en vez de una sola medición.
Los marcadores óseos se alteran con el reposo, ejercicio y la dieta, estos aspectos
deben ser tomados en cuenta antes de la toma de muestra y valoración de los
resultados.
Tabla 4
Fuentes de variabilidad de los marcadores óseos
Se observan valores altos de los marcadores óseos durante la infancia (por el alto
recambio óseo durante el crecimiento), un pico alto en el inicio de la adolescencia
y disminución al final de ésta 19. Durante la perimenopausia igualmente estos
marcadores se encuentran elevados. También se observa variaciones según la
fase del ciclo mesntrual y durante el embarazo y la lactancia.
O STEOPOROSIS
123
A parte de las enfermedades metabólicas óseas, se observan alteraciones en los
niveles de los marcadores óseos en otras entidades como la osteoartritis y
artritis reumatoide, insuficiencia hepática y renal, diabetes, trastornos tiroideos y
uso de corticoides, anticoagulantes (warfarina, heparina), diuréticos tiazídicos y
anticonvulsivantes.
Al minimizar algunos de estos factores preanalíticos y realizando la adecuada
toma de muestra y adecuado procesamiento, la correlación de los valores de los
distintos marcadores óseos hará efectiva el buen uso de estos.
Tabla 5
Aspectos técnicos y biológicos de los marcadores óseos
CEDOR
124
O STEOPOROSIS
IV. USO CLINICO DE LOS MARCADORES
BIOQUÍMICOS DEL REMODELO ÓSEO
1. OSTEOPOROSIS PRIMARIA
A. Diagnóstico
Actualmente el diagnóstico de la osteoporosis se basa en el criterio
densitométrico. A futuro las mediciones de laboratorio y otros procedimientos
también podrían ser empleadas en el diagnóstico. . En cuanto a los marcadores
del remodelado óseo, estos están en concentraciones elevadas en aquellos
pacientes con osteoporosis en comparación con los que no presentan la
enfermedad pero pertenecen al mismo sexo y edad 20.
Debemos de tener en cuenta que la medida de un solo marcador es muy limitada
y se debe de considerar más de uno; además, existen los factores de variación ya
mencionados los cuáles hacen que aún no los podamos utilizar como diagnóstico
de la enfermedad.
B. Predicción de la pérdida ósea
En la mujer posmenopáusica debido a la deficiencia de estrógenos, por lo general
se produce un incremento en la velocidad de la resorción ósea en los cinco
primeros años de iniciada la menopausia, por lo tanto la densidad mineral ósea la
encontramos disminuida y los marcadores de formación ósea se encuentran
elevados en valores desde un 37% a 50% y los marcadores de resorción ósea
aumentan en un 79% a 97% por encima de sus valores 21,22.
CEDOR
Recordemos que está comprobado que la densidad mineral ósea es el mejor
predictor del riesgo de fractura, pero esta medida solo refleja el valor actual
de la densidad mineral ósea, pero no proporciona información acerca de la
actividad metabólica del hueso. Varios estudios han demostrado que los
marcadores del remodelado óseo puedan ser útiles en la predicción de la
pérdida ósea y con esta información se podría estimar mejor el riesgo de fractura
complementándose con los valores de la densidad mineral ósea.
Se ha demostrado que la combinación de mediciones de FA total, OC, OHP o
DPD predicen 60% a 70% de la variabilidad en lass pérdidas óseas moderadas.
Marcadores como el NTX demuestra ser un fuerte predictor de futuras pérdidas
óseas en mujeres ancianas. Las combinaciones de NTX en orina, OC sérica y
paratohormona (PTH) explican un 43% de la variabilidad de pérdida ósea en
cadera total . Otros estudios muestran que las mediciones de NTX en orina y CTX
O STEOPOROSIS
125
en orina y suero predicen la pérdida ósea en antebrazo menores a períodos de 4
años en mujeres posmenopáusicas 23.
Se calcula que la probabilidad de una pérdida ósea rápida (> 2.2% por año)
incrementa aproximadamente en 2 veces por cada desviación estándar (DE) de
aumento en la FA ósea sérica, OC sérica, fracción libre urinaria de PYD o DPD 24.
Otros estudios muestran una falta de correlación con la densidad mineral ósea y
pobre predicción de pérdida ósea, por esta razón hasta el momento no existe un
consenso final sobre el adecuado uso de los marcadores de remodelado óseo en
la predicción de las pérdidas óseas, más aún si solo se realiza la medición de un
solo marcador. El empleo de varios marcadores minimiza estas variaciones.
C. Predicción del riesgo de fractura
La información que aportan los marcadores del remodelado óseo pueden ser
útiles en combinación con la densidad mineral ósea para estimar el riesgo de
fractura. Se ha demostrado que una elevación de una desviación estándar en la
excreción de D-Pyr libre urinaria multiplica el riesgo de fractura en la cadera
hasta por 4 veces 25. Otros estudios, como el de Garnero y col., señalan que
mujeres con elevación de D-Pyr o CTX duplican el riesgo de fractura, si ya existe
en ellas una densidad mineral ósea baja el riesgo aumenta hasta 4,5 veces más 26.
CEDOR
Para poder predecir el riesgo de fractura a partir de las mediciones de los
marcadores del remodelado óseo, se debe relacionar los valores basales de
éstos y evaluar el riesgo de fractura en estudios prospectivos. El valor encontrado
en esta medición se debe analizar de forma separada para las fractura de
cadera, fracturas vertebrales y no vertebrales, debido a la heterogeneidad en su
patogenia.
Al combinar las mediciones de los marcadores del remodelado óseo y la densidad
mineral ósea conseguimos una mayor precisión en la predicción del riesgo de
fractura. Mujeres con densidad mineral ósea baja y valores altos de los marcadores
del remodelado óseo, presentan mayor riesgo de fractura. Mujeres perdedoras
rápidas de hueso poseen un riesgo 2 veces mayor de sufrir una fractura vertebral
o no vertebral, en relación a aquellas catalogadas como perdedoras lentas 27.
En el estudio de Garnero y col 9. se observó valores de CTX altos en las mujeres
que sufrieron fracturas durante los 2 años de estudio, comparados con las que no
presentaron fracturas. Además la OC y la FA ósea no tuvieron valor predictivo.
126
O STEOPOROSIS
También se demostró que la densidad mineral ósea y la CTX tienen un valor
predictivo de fractura muy parecido, por lo tanto una CTX alta y una densidad
mineral ósea disminuida, es buen indicador de fractura. En este estudio se
observó también que un valor de CTX por encima de dos DE predijo mejor la
fractura frente a una baja DMO menor o igual a 2,9 DE.
Otros también han demostrado que los marcadores del remodelado óseo
predicen el riesgo de fractura en forma independiente de la densidad mineral
ósea. Los riesgos relativos para predicción de fractura están comprendidos en el
orden de 1,5 – 3,6 por cada desviación estándar ó 10%-20% de cambio en el
marcador de remodelado óseo (ver tabla 6).
Se ha observado también que el riesgo relativo (RR) por cada desviación estándar
incrementada en la DPD libre fue de 3,0 en promedio (1,9 - 3,9); para cadera, un radio
de Odds de tercio medio de 4.9; OR de tercio superior de 5.5 28 (ver tabla 6).
Tabla 6
Predicción de fracturas con marcadores óseos
CEDOR
D. Selección de pacientes para tratamiento antiresortivo
En algunos estudios se observó que los pacientes con mayor elevación de los
parámetros de recambio óseo responden mejor a la terapia antiresortiva. En el
estudio de Chesnut y col, en mujeres posmenopáusicas, se encontró que las
pacientes que tenían mayor excreción de NTX en orina presentaban mayor ganancia
de masa ósea durante el tratamiento con terapia de reemplazo hormonal 29.
E. Monitoreo de la respuesta al tratamiento antiresortivo
Actualmente representa la mayor aplicación de los que se le ha dado a los
marcadores del remodelado óseo, los cuales disminuyen en los primeros meses
luego de haber iniciado el tratamiento antiresortivo.
Es importante recordar que mediante los marcadores del remodelado óseo se
puede identificar pacientes con pérdida ósea acelerada, puesto que la relación
O STEOPOROSIS
127
entre la posibilidad de fractura determinada mediante una densidad mineral
ósea baja y un recambio óseo alto está bien establecida. Adicionalmente, las
pacientes que no responden al tratamiento, podrán ser identificadas más
tempranamente con la medida de los marcadores del remodelado óseo (a los 2
ó 3 meses), lo cual representa una ventajas sobre la medición de la densidad
mineral ósea, la cual identificará a estas pacientes recién en los controles
subsiguientes (12 meses o más).
Se ha demostrado que los marcadores de formación ósea se reducen a los 6
meses y los de resorción ósea a los 3 meses luego de haber iniciado la terapia, esta
variación a corto plazo se correlaciona con la variación a largo plazo en la densidad
mineral ósea (2 años), por lo tanto, los marcadores del remodelado óseo son muy
útiles en el seguimiento de la respuesta a la terapia y el cumplimiento de este
por parte del paciente 30.
Para evaluar la respuesta de los marcadores del remodelado óseo se debe de
considerar la sensibilidad de éstos, el medicamento (estrógenos, bifosfonatos
etc.) y la dosis empleada. Con la terapia de reemplazo hormonal, los valores de
los marcadores del remodelado óseo disminuyen en un 40% a 60%, llegando
hasta valores premenopáusicos a los 3 a 6 meses de tratamiento y este cambio
se correlaciona con los cambios en la densidad mineral ósea a los 2 años. En el uso
de bifosfonatos, como el alendronato, produce una reducción a los 3 meses de
un 70% en el CTX sérico y estos valores se mantienen estables durante el
tratamiento 31.
CEDOR
El CTX y NTX sérico y en orina, son buenos marcadores de resorción en el
tratamiento con bifosfonatos, la FA ósea y el PINP son los marcadores de
formación ósea más sensibles. Los pacientes que presentan una disminución
mayor al 45% en estos marcadores, presentan ganancia en la densidad mineral
ósea, por esta razón, las determinaciones cada 3 a 6 meses identifican aquellos
pacientes que responden o no al tratamiento 32, 33.
Para el tratamiento con paratohormona, los marcadores más sensibles son el CTX
(para la evaluación de la resorción ósea) y el PINP (para la evaluación de la
formación ósea).
En resumen, para el monitoreo a la respuesta al tratamiento disponemos de
algunas recomendaciones hechas por el comité de expertos de la Internacional
Osteoporosis Foundation (IOF). (ver tabla 7).
128
O STEOPOROSIS
Tabla 7
Recomendaciones para el uso de marcadores óseos en osteoporosis
posmenopáusica*
CEDOR
* Adaptado de: Delmas PD, et al. Osteoporos Int 2000 suppl. 6:S2-17
V.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
En esta área los MRO aportan una información útil que permitirá explicar los cambios
fisiopatológicos que ocurre en el hueso durante estas enfermedades (ver tabla 7).
1. Hiperparatiroidismo primario
Los valores de la FA total y OHP urinaria se encuentran dentro del rango normal, la
hidroxipiridinolina está incrementada incluso en el estado asintomático o leve de la
O STEOPOROSIS
129
enfermedad 34. Sin embargo, hacen falta más estudios sobre este punto antes de
recomendar su uso sistémico.
2. Hipertiroidismo
Las hormonas tiroideas aumentan la actividad del osteoblasto y del osteoclasto, el
uso de medicamentos tiroideos ocasiona un acortamiento del ciclo de remodelación
ósea y por consiguiente un predominio de la actividad osteoclástica trayendo
como consecuencia pérdida de masa ósea.
Los marcadores del remodelado óseo como la FA ósea y OC se encuentran
elevados. Cuando el paciente retorna al estado eutiroideo se comienza a recuperar
la masa ósea y se observa que los marcadores de formación ósea se elevan y los de
resorción disminuyen 35.
3. Diabetes
En la diabetes mellitus se observa una alteración en la función del osteoblasto, por
lo tanto los marcadores de formación ósea como la OC se encuentran disminuidos
36, 37
.
CEDOR
Mientras avanza la enfermedad, aparecen las complicaciones microvasculares y
progresa la osteopenia inicial, por lo tanto hay un aumento en los valores de los
marcadores de resorción ósea.
4. Enfermedad de Paget
Esta enfermedad se caracteriza por una aceleración en el recambio óseo, resultando
en una arquitectura ósea frágil. Marcadores como la FA total y la OHP son útiles
para establecer la actividad de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento.
Otros marcadores utilizados en esta enfermedad es la FA ósea y la OC 38.
5. Hipercortisolismo
La terapia con corticoides reduce la actividad osteoblástica aumentando la acción
del osteoclasto, lo que se traduce en una disminución en los valores de los
marcadores de formación como la OC y los procolágenos del tipo I (PINP, PICP)39.
La terapias a corto plazo con corticoides a menudo se asocia con una supresión
temporal de los marcadores de formación ósea, mientras que terapias a largo plazo
o dosis altas conllevan a normalización o incremento en la excreción urinaria de los
parámetros de degradación del colágeno.
130
O STEOPOROSIS
El uso clínico de los marcadores del remodelado óseo durante la terapia con
corticoides incluyen:
1. Clasificación del riesgo del paciente antes de iniciar la terapia con corticoides.
2. Evaluación del recambio óseo actual durante el seguimiento.
3. La intervención terapéutica temprana evita la inducción de osteoporosis por
terapias a largo plazo con corticoides.
6. Artritis reumatoide
Durante el incremento de la actividad inflamatoria de la enfermedad, la OHP y
los glicósidos de hidroxilisina estan elevados; la OC y los procolágenos de tipo I
están normales o ligeramente disminuídos en sus valores 40.
Tabla 8
Marcadores óseos en enfermedades óseas secundarias
CEDOR
K
L
?
= elevado
= disminuído
= inalterado
= desconocido
Conclusiones
Los marcadores del remodelado óseo hoy en día constituyen una herramienta útil
en la clínica, nos proporcionan información sobre las tasas de formación y resorción
ósea, brindándonos un panorama sobre el estatus del remodelado óseo, estos
valores obtenidos y combinados con los valores de la densidad mineral ósea obtenido
por tecnología DXA mejora la eficacia en la evaluación del paciente con osteoporosis.
Teniendo a favor toda esta información, aun hacen falta investigaciones sobre la
totalidad de los marcadores del remodelado óseo conocidos y el verdadero
valor que nos pueden aportar cada uno de ellos por sí solo.
O STEOPOROSIS
131
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CEDOR
O STEOPOROSIS
133
ESTUDIO RADIOLÓGICO EN
OSTEOPOROSIS
DR. LUIS VIDAL NEIRA
La radiología ha sido ampliamente empleada para valorar los cambios que produce
la osteoporosis en los huesos y era la única técnica utilizada para establecer el
diagnostico de esta enfermedad. La disponibilidad de nuevas técnicas que
permiten valorar la densidad mineral ósea en estadíos más tempranos como la
densitometría ósea por tecnología DXA, ha reemplazado a la radiología
convencional en el diagnóstico de la osteoporosis. Sin embargo la radiología
continúa siendo un examen auxiliar de vital importancia, pues proporciona al
clínico información que va poder emplear con fines de diagnóstico diferencial y
manejo de la enfermedad.
CEDOR
El paciente con diagnóstico de osteoporosis debe de tener al menos un estudio
radiológico de columna toráxica y lumbar como parte de la evaluación inicial,
para descartar causas secundarias de osteoporosis y establecer un diagnóstico
diferencial mínimo 1.
I. UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
En el contexto de las enfermedades metabólicas óseas, el término “osteopenia”
tiene dos interpretaciones distintas; desde el punto de vista densitométrico,
“osteopenia” de acuerdo a la definición de la OMS se emplea para designar a los
pacientes que tienen un T-score entre -1 y -2,49; pero en radiología la “osteopenia”
se define como la disminución en el volumen del hueso mineralizado como
resultado de la disminución del calcio total y una disminución de la absorción de
rayos X por el hueso. El término de osteopenia en radiología se usa ampliamente
para referirse a los cambios radiológicos que reflejan una disminución de la
134
O STEOPOROSIS
densidad ósea y que se traducen como un incremento de la radiotransparencia
en las áreas afectadas 2.
La absorción de rayos X en un tejido depende de la calidad del haz de rayos X,
la composición atómica del tejido y la densidad física y el grosor de la estructura
o tejido evaluado. La cantidad de rayos X que absorbe el tejido define la
densidad de la imagen radiológica en la placa radiográfica. La absorción de rayos
X depende del número atómico de los elementos que atraviesa, el calcio es un
elemento químico con número atómico elevado, por lo tanto la concentración
de calcio en el hueso afecta de manera importante la absorción de los rayos X 3.
Tabla 1
Utilidad de la radiología en osteoporosis
CEDOR
En la osteoporosis la disminución del contenido total de calcio resulta en una
disminución de la absorción de los rayos X por el hueso, que se traduce como un
incremento de la transparencia (radiotransparencia). Este es el primer cambio
visible que produce la osteoporosis, pero solo se presenta cuando el sujeto ha
perdido al menos entre el 25% y el 30% de su masa ósea 4.
La osteopenia va a producir cambios diferentes a nivel de hueso cortical como
trabecular, entre ambos, los cambios se producen inicialmente en los huesos con
predominio trabecular, pues es el que responde más rápidamente a los cambios
metabólicos.
En hueso cortical, la osteopenia se refleja por una disminución del espesor o
grosor de la cortical; y en este principio se basan ciertas técnicas radiológicas que
se emplearon para el diagnóstico de la osteoporosis, como la radiogrametría o la
medición del espesor del calcar femoral. El adelgazamiento de la cortical es
fácilmente visible en las radiografías de huesos largos, particularmente en las
falanges y huesos metacarpianos (ver figura 1)
O STEOPOROSIS
135
Figura 1
Osteopenia en hueso cortical
La osteopenia en hueso cortical se caracteriza por adelgazamiento de la cortical,
es fácilmente visible a nivel de las falanges y los metacarpianos
CEDOR
En el hueso cortical los cambios estructurales inducidos por la osteopenia pueden
afectar distintas partes de la cortical de acuerdo al estímulo metabólico que la
produce. Se puede afectar primariamente el área endosteal, el área subperióstica
o el área intracortical 5 (ver figura 2). Es importante hacer esta diferencia, pues
tienen una traducción clínica distinta.
Figura 2
Tipos de resorción en hueso
cortical
La imagen radiológica puede
sugerir el tipo de resorción del
hueso cortical
136
O STEOPOROSIS
Cuando la resorción predomina a nivel endosteal, se produce un adelgazamiento de
la cortical con una expansión del canal endosteal, de manera que la resorción se
produce desde adentro hacia fuera. La resorción endosteal es típica de la osteoporosis
posmenopáusica o senil.
En la resorción subperióstica, se pierde hueso cortical a partir de la región perióstica
y el adelgazamiento cortical se produce desde afuera hacia adentro, asociada con
una definición irregular del borde externo del hueso. Este tipo de resorción es típica
del hiperparatiroidismo primario y secundario.
La resorción intracortical produce estriaciones longitudinales o tunelización de la
cortical, provocando un adelgazamiento cortical de aspecto laminar o en “capas de
cebolla” y refleja estados en los cuales existe una pérdida rápida de hueso, como en
algodistrofia, osteodistrofia renal, osteomalacia o hiperparatiroidismo.
El hueso trabecular es el que responde más rápidamente a los cambios metabólicos
y los cambios son visibles particularmente a nivel de las vértebras. Al inicio, la pérdida
de mineral ósea trae como consecuencia la resorción de las trabéculas horizontales,
disminuyendo la densidad ósea en el cuerpo vertebral y permitiendo que resalten los
platillos vertebrales superior e inferior (ver figura 3). Aunque el estudio de la
densidad ósea por radiología puede estar influenciado por múltiples factores (como
distancia foco-placa, kilovoltaje, tipo de placa, etc), la observación de los cambios en
la densidad ósea entre el cuerpo vertebral y los platillos (de una misma vértebra)
minimiza las posibles influencias comentadas.
CEDOR
Figura 3
Cambios radiológicos asociados a pérdida de masa
ósea en los cuerpos vertebrales
La pérdida de las
trabéculas horizontales
produce un resalte de los
platillos vertebrales. Si
la pérdida de hueso
continúa, las trabéculas
verticales resaltan,
produciendo un aspecto
de “estriación” vertical
en el cuerpo vertebral.
Finalmente, se producen
los colapsos vertebrales.
O STEOPOROSIS
137
Si la pérdida de hueso continua progresando, provoca que se hipertrofien las
trabeculas verticales para tratar de compensar las fuerzas y presiones a las
cuales está sometido el cuerpo vertebral, las cuales radiológicamente resaltan,
dando a las vértebras una característica “estriación vertical” (ver figura 4). En
estadios más avanzados y si la pérdida de hueso es más acentuada, las trabéculas
verticales también se reabsorben y los cuerpos vertebrales se colapsan al no
soportar el peso y las presiones a las que están sometidos los platillos (ver figura
5). Los tipos de colapso vertebral se comentan en la siguiente seccion.
Figura 4
Cambios radiológicos iniciales en osteoporosis
CEDOR
Las características radiológicas en osteoporosis consisten en resalte de los platillos
vertebrales e hipetrofia de las trabeculas verticales que dan un aspecto trabecular
al cuerpo vertebral
138
O STEOPOROSIS
Figura 5
Colapsos vertebrales en osteoporosis
CEDOR
En osteoporosis se puede presentar diferentes tipos de colapso vertebral. El
colapso anterior o “en cuña” (A) y el colapso central o bicóncavo (B) son los más
frecuentes. También la vértebra puede colapsarse completamente (C)
Desde hace algunas décadas atrás, se han empleado diferentes técnicas para
establecer el diagnóstico de la osteoporosis. Sin embargo, con el desarrollo de
las técnicas de densitometría, las cuales permiten un diagnóstico más precoz de
la pérdida de la densidad mineral ósea, el estudio radiológico ha dejado de
emplearse de manera sistemática en el diagnóstico de esta enfermedad. Entre
estas técnicas las más empleadas han sido la radiogrametría, el índice de Singh y
la medición del calcar femoral.
1. Radiogrametría
A nivel del esqueleto periférico la radiogrametría ha sido uno de los métodos
radiológicos más empleados para cuantificar la masa ósea. Esta técnica se basa
en medir el espesor de la cortical a la altura del punto medio del segundo
metacarpiano derecho y requiere tomar una radiografía de mano en posición
palmo-placa a distancia foco-placa de 1 metro a 80 Kv y 3-5 mAs. El espesor de
la cortical se obtiene de la diferencia entre la medición del diámetro externo
del hueso (D) y el ancho del canal medular (d). A esta diferencia se le conoce
como el índice de radiogrametría o el índice de Barnett y Nordin (ver fig. 6) 6, 7.
O STEOPOROSIS
139
Figura 6
Radiogrametría
CEDOR
La radiogrametría se basa en medir el espesor de la cortical a nivel del punto
medio del segundo metacarpiano, a partir de la diferencia del espesor total del
hueso (D) menos el espesor del canal medular
Figura 7
Valores de masa ósea obtenidos mediante radiogrametría en una
población limeña sana
140
O STEOPOROSIS
Este valor se encuentra diminuido en pacientes osteoporóticos cuando se
comparan con sujetos normales por edad y sexo 8, 9.
Con esta técnica, el diagnóstico de osteoporosis se establecía en base a criterios
pre-establecidos, como cuando el valor del índice de radiogrametría en un
paciente se encontraba dos desviaciones estándar por debajo del valor promedio
para su edad y sexo; o cuando se encontraba por debajo del percentil 20% para
su edad y sexo 8-11 (ver tabla 2).
Existen diferentes técnicas para medir el espesor de la cortical, pero el empleo
de un lente amplificado milimetrado, permite efectuar la medición hasta en
décimas de milímetro y parece ser el más preciso y reproducible 1, 6-8. Los
valores del espesor de la cortical varían de acuerdo a edad y sexo y su medición
nos permite apreciar los cambios evolutivos en la masa ósea en un individuo o
población.
Tabla 2
Diagnóstico de la osteoporosis por radiogrametría
CEDOR
DS: Desviación estándar
Mediante la radiogrametría se podía obtener información sobre el pico de masa
ósea poblacional y sobre el tipo de resorción, pues permitía valorar los cambios
en el diámetro externo y en el canal endosteal por separado. En la osteoporosis
posmenopáusica se podía determinar que la pérdida ósea se producía básicamente
debido a un proceso de resorción endosteal que se reflejaba por un
ensanchamiento del canal endosteal con la edad (ver figura 7).
O STEOPOROSIS
141
Figura 8
Cambios en el diámetro externo del hueso y en el canal endosteal a lo
largo de la vida medida mediante radiogrametría
La radiogrametría es una técnica sencilla, fiable, cómoda y los resultados son
reproducibles y se describe una buena correlación con la densitometría ósea. Sin
embargo, este método permite valorar solamente hueso cortical y desde que
en la osteoporosis el hueso trabecular es el primero que se pierde, el diagnóstico
esta considerablemente retardado en relación a la densitometría ósea. Este
método tampoco ha sido valorado de manera adecuada en el seguimiento de la
respuesta terapéutica y a pesar de tener sus ventajas, no constituye el método
de elección al momento actual.
CEDOR
2. Medición del calcar femoral
El calcar femoral es una banda de hueso cortical localizado inmediatamente
sobre el trocánter menor en el fémur proximal. Se considera que el valor normal
del espesor del hueso medido a este nivel debe de ser mayor de 5 mm. Valores
por debajo de 5 mm son considerados patológicos y sugerentes de osteoporosis
11
(ver figura 9).
142
O STEOPOROSIS
Figura 9
Medición del calcar femoral
La medición del calcar femoral se hace por encima del trocánter menor (Q),
valores por debajo de 5 mm se consideran sugerentes de osteoporosis
CEDOR
3. Índice de Singh
El Índice de Singh se basa en que los patrones de desaparición de las trabéculas
en el fémur proximal son predecibles. Los autores consideran que la disposición
y grosor de los 5 grupos principales (grupo compresivo principal, grupo compresivo
secundario, grupo del trocánter mayor, grupo tensil principal y grupo tensil
secundario) dependen del estrés que normalmente afecta a esta área y conforme
la persona va perdiendo densidad mineral ósea, estos grupos trabeculares se van
haciendo más delgados y menos visibles en el estudio radiológico. Singh introdujo
su clasificación justamente basándose en como desaparecían estos patrones, el
cual incluía grados del 1 al 6; siendo los más bajos los que indicaban una mayor
pérdida de densidad mineral ósea 12.
Este método permitía diferenciar a pacientes osteoporóticos de personas
normales, era reproducible, pero dependía de la calidad de la radiografía y su
reproducibilidad no era homogénea entre investigadores. Adicionalmente,
estudios recientes indican que el patrón de pérdida de las trabéculas en el
fémur no sigue el patrón inicialmente descrito en este método 11.
O STEOPOROSIS
143
II. DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES
(FRACTURAS)
Indudablemente la radiología representa el mejor método disponible y el más
barato, para establecer el diagnóstico de las fracturas tanto en huesos periféricos
como en el esqueleto axial.
Las fracturas vertebrales, denominadas también colapsos vertebrales son el
hallazgo radiológico más importante en la osteoporosis. Los cambios radiológicos
en el cuerpo vertebral pueden tomar varios aspectos, que van desde un
incremento en la concavidad de los platillos vertebrales, hasta el hundimiento
completo del cuerpo de la vértebra.
Figura 10
Tipos de colapso vertebral
CEDOR
144
O STEOPOROSIS
En los colapsos vertebrales, el hundimiento de los platillos puede ser central y la
vértebra adquiere un aspecto bicóncavo, semejando una imagen en “cola de
pescado”. El colapso también puede ser anterior y como se inicia en el platillo
superior, la vértebra adquiere un aspecto “en cuña”. Menos frecuentemente
toda la vértebra se puede comprimir en forma simétrica, provocando una “imagen
en galleta” del cuerpo vertebral, este último tipo de colapso siempre debe
alertarnos en plantear un diagnóstico diferencial mínimo (ver figura 10).
Frente a un colapso vertebral el clínico siempre debe de estar alerta y luego de
una historia clínica detallada y un examen físico minucioso, debe de plantear un
diagnóstico diferencial mínimo con infecciones como tuberculosis y brucelosis o
neoplasias primarias y secundarias. Es de particular importancia para elucidar
correctamente el diagnóstico que se estudien cuidadosamente diferentes detalles
en las radiografías de columna, particularmente el borramiento o ausencia de
pedículos, el cual no ocurre en osteoporosis pero si en neoplasias o infecciones y
la presencia de discitis, que es signo de inflamación en el cuerpo vertebral.
III. MORFOMETRIA VERTEBRAL Y VALORACIÓN
DE LA SEVERIDAD DE LAS FRACTURAS
VERTEBRALES
CEDOR
Otra utilidad de la radiografía de columna vertebral es valorar la deformación
de los cuerpos vertebrales (morfometría vertebral) y esta es la base para
aplicar diferentes índices de deformación en la columna vertebral, los cuales no
son útiles para el diagnóstico, pero sí son de gran valor para el seguimiento y la
evaluación de la respuesta al tratamiento.
La forma más sencilla de realizar la morfometría vertebral es medir las tres
alturas del cuerpo vertebral (anterior, media y posterior) y se define que existe
un colapso vertebral, cuando alguna de estas alturas es menor en relación a las
demás en 4 mm o en el 20% del valor 12, 13 (ver figura 11).
O STEOPOROSIS
145
Figura 11
Morfometría vertebral
Se define como colapso vertebral, cuando la pérdida de altura en una de las
mediciones de la altura anterior (ha ), altura media (hb ) o altura posterior (hc ) es de
4 mm ó del 20%
Diferentes autores han propuesto sistemas de clasificación y valoración de los
colapsos y deformidades vertebrales. Smith en 196014 fue el que introdujo el
primer intento de clasificación de las deformidades vertebrales empleando una
radiografía lateral de la columna toráxica y lumbar, con el propósito de diagnosticar
la severidad de la osteoporosis (ver tabla 3).
Tabla 3
Clasificación de las deformidades vertebrales de Smith (1960)
CEDOR
Sin embargo, el sistema de clasificación de las deformidades vertebrales de
Smith tiende a valorar solo los cambios severos y en este sistema la clasificación
final del grado de deformidad se hace en base al paciente de manera global y no
vértebra por vértebra, lo cual no permitiría detectar fracturas nuevas en
vértebras previamente normales ni tampoco fracturas nuevas en vértebras
previamente fracturadas 5.
146
O STEOPOROSIS
Posteriormente Meunier15 propone un sistema de clasificar las deformidades
vertebrales, conocida como el “Índice Radiológico Vertebral” basándose en graduar
cada vértebra tomando en cuenta su forma o deformidad. En esta clasificación se
valoraba mediante radiografía lateral de columna las vértebras desde T3 (ó T7)
hasta L4. Se asignaba el puntaje de 0 si la vértebra tenía forma normal, el puntaje
de 2 si la vértebra era bicóncava y el puntaje de 4 si la vértebra presentaba
deformación en cuña o colapso vertebral completo. Una vez valorada cada
vértebra de manera individual, se sumaba el valor asignado a cada vértebra y se
obtenía el “Índice Radiológico Vertebral” (ver tabla 4 y figura 12).
Tabla 4
Índice radiológico vertebral de Meunier (1968)
CEDOR
Figura 12
Índice radiológico vertebral de Meunier
Según el “Índice Radiológico Vertebral
“de Meunier se obtiene sumando los
valores individuales asignados a cada
vértebra.
En este método se puede valorar desde
T3 hasta L4 ó desde T7 a L4.
Este método al evaluar cada vértebra de manera individual permite hacer un
seguimiento de la enfermedad, pero su limitación más importante es que valora
el tipo de deformación vertebral más que la severidad de los colapsos
vertebrales. Si se emplea en el seguimiento del paciente con osteoporosis, una
vértebra con acuñamiento anterior o biconcavidad que sufre una nueva fractura
O STEOPOROSIS
147
y acentúa la deformación, seguiría siendo considerada con el mismo puntaje a
pesar de que la severidad incrementó, de manera que las re-fracturas no son
detectadas por este sistema de clasificación.
Posteriormente Kleerekoper 16 propuso el denominado “Índice de Deformidad
Vertebral” (VDS), en el cual se valora cada vértebra desde T4 a L3, asignando a
cada vértebra un valor numérico de 0 a 3, dependiendo del tipo de deformación
y la graduación se hacía midiendo las tres alturas vertebrales (ha, hm y hp),
considerando que entre estas no debería de haber una diferencia de 4 mm o del
15%. La vértebra normal (VDS = 0) se consideraba si las tres alturas (ha, hm y hp)
estaban dentro del rango normal. La deformidad de los platillos vertebrales se
clasifica con el valor numérico de 1 (VDS = 1), la deformidad en cuña con el valor
numérico de 2 (VDS = 2) y el colapso vertebral completo con el valor numérico
de 3 (VDS = 3) (ver tabla 5 y figura 13).
Figura 13
Índice de deformidad vertebral de Kleerekoper (VDS)
CEDOR
Tabla 5
Índice radiológico vertebral de Kleerecoper (1968)
148
O STEOPOROSIS
El “Índice de Deformidad Vertebral” de Kleerokoper tenía como principal
problema que clasificaba a las vértebras de acuerdo a su deformidad y para que
los cambios se puedan detectar durante el seguimiento, estos deberían asociarse
con cambios en la forma de la vértebra; y además de asoció con variaciones
inter-observadores al clasificar alguno de los tipos de deformidad vertebral 17.
Posteriormente Genant 18 sugiere un nuevo sistema de clasificación semicuantitativo
que divide a las deformaciones vertebrales en cuatro categorías, desde 0 hasta
3; de acuerdo a la reducción en la altura anterior, media y posterior de cada
cuerpo vertebral; y la reducción en el área vertebral proyectada (ver tabla 6).
Los autores asignan un puntaje de 0,5 a la vértebra que presenta algo de
deformación pero que no cumple el criterio de deformación para ser catalogada
dentro del grado 1 (vértebra “borderline”).
En el índice propuesto por Genant, no se toma en cuenta el tipo de deformación
vertebral (vértebra en cuña, bicóncava o colapso vertebral completo). A
partir de la evaluación semicuantitativa de Genant, se puede calcular el
denominado “Índice Semicuantitativo de Valoración de Fracturas Vertebrales”
mediante la suma de todos los puntajes asignados a las vértebras evaluadas y
divididas entre el numero de vértebras.
CEDOR
La valoración de Genant permite no solo reconocer las fracturas vertebrales
existentes, sino también permite identificar nuevas fracturas en las vértebras
previamente fracturadas, lo cual debido al carácter continuo de las fracturas
vertebrales, permite hacer un seguimiento radiológico de la severidad de la
enfermedad.
Tabla 6
Índice semicuantitativo de valoración de fracturas vertebrales de
Genant (1993)
O STEOPOROSIS
149
Con el “Índice Semicuantitativo de Valoración de Fracturas Vertebrales” de
Genant se ha demostrado una excelente correlación inter e intraobservador, lo
cual demuestra que es un método reproducible y sencillo para el seguimiento de
la severidad radiológica de la osteoporosis en columna 19.
Existen disponibles al momento actual técnicas de morfometría empleando
densitometría ósea, pero las técnicas de morfometría radiológica representan un
instrumento útil y económico para hacer el seguimiento de la severidad de la
osteoporosis a nivel de la columna vertebral y se continúan empleando en estudios
clínicos y en la práctica diaria.
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una de las mayores utilidades de la radiología en el manejo integral del paciente
con osteoporosis es en el diagnóstico diferencial, pues nos permite valorar en la
imagen una serie de cambios que pueden sugerir causas secundarias de osteoporosis.
Un error común en la práctica clínica es atribuir todos los cambios a una sola
enfermedad y no plantear que además de la osteoporosis puede existir otra
enfermedad que contribuya a una mayor pérdida de densidad mineral ósea o
que simplemente ambas coexisten en el mismo paciente.
CEDOR
El análisis cuidadoso del estudio radiológico, justamente ayuda a minimizar el
riesgo de no identificar una causa secundaria de enfermedad o un segundo
diagnóstico en el paciente. Este aspecto es de vital importancia pues puede ser
causa de una falla a la respuesta terapéutica.
La osteopenia se produce no solo en osteoporosis sino también se puede apreciar
en otras entidades como osteomalacia, hiperparatiroidismo o enfermedades
infiltrativas de la medula ósea como mieloma múltiple 2. Por esta razón es
siempre útil valorar la distribución y las características radiológicas de la
osteopenia pues sirven para hacer un acercamiento al diagnóstico diferencial.
La osteopenia puede ser generalizada y afectar a todo el esqueleto, o puede ser
localizada a determinada región anatómica específica, principalmente en huesos
periféricos. La osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis senil son las dos
formas más importantes de osteopenia generalizada. La osteomalacia, el
hiperparatiroidismo y el hipertiroidismo, así como otras enfermedades endocrinas
cursan también con osteopenia generalizada.
150
O STEOPOROSIS
La osteopenia localizada se presenta principalmente en el esqueleto apendicular
y traduce un proceso inflamatorio, una fractura o una neoplasia. Dos
enfermedades que característicamente se asocian con osteopenia localizada
son la algodistrofia y la osteoporosis regional transitoria.
La osteopenia localizada es también un hallazgo radiológico común en pacientes
con artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias, las cuales se producen
principalmente en las regiones cercanas a la articulación (osteoporosis
yuxtaarticular), pero estas enfermedades además pueden cursar con una
osteoporosis generalizada. Algunos procesos infecciosos crónicos como
tuberculosis o brucelosis pueden asociarse con osteopenia localizada en el
cuerpo vertebral. Finalmente también las neoplasias pueden cursar con
osteopenia localizada en forma de imágenes líticas en el esqueleto axial o
periférico.
1. Osteomalacia
En osteomalacia los cambios radiológicos se asocian a un incremento de la cantidad
de material osteoide no mineralizado y a una disminución de la cantidad de hueso
bien mineralizado. El hallazgo más prominente es la osteopenia que afecta tanto
en esqueleto axial como al periférico.
CEDOR
Al nivel del esqueleto axial se aprecia osteopenia en el cuerpo vertebral, pero
a diferencia de lo que ocurre en osteoporosis, en osteomalacia no existe un
resalte de los platillos vertebrales, debido a la excesiva aposición de material
osteoide no mineralizado. Este cambio radiológico es en ocasiones el único
hallazgo radiológico que debe sugerirnos la posibilidad de osteomalacia 20 (ver
figura 14).
O STEOPOROSIS
151
Figura 14
Cambios radiológicos en osteomalacia
CEDOR
En osteomalacia uno de los hallazgos radiológicos que permite diferenciarla de
osteoporosis es la osteopenia del cuerpo vertebral asociada a una falta de
resalte de los platillos vertebrales
En osteomalacia existen las denominadas líneas de Looser, las cuales son
patognomónicas de esta enfermedad y que reflejan sustancia osteoide no
mineralizada. Se presentan como zonas lineales radiotransparentes,
perpendiculares a la corteza de los huesos, tiene margen esclerótico y
generalmente no se extienden a lo largo de todo el espesor del hueso a menos
que haya ocurrido una fractura.
Las líneas de Looser pueden ocurrir en cualquier localización, pero son más
comunes en la porción media del cuello femoral, en el borde lateral de la
escápula, en las ramas del pubis y en las costillas. En osteomalacia también se
encuentran colapsos vertebrales y otras fracturas por insuficiencia 21.
2. Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo se asocia con cambios radiológicos característicos tanto a
nivel del esqueleto axial como periférico. Los cambios asociados a un incremento
152
O STEOPOROSIS
de la resorción en hueso periférico se pueden presentar a nivel subperióstico,
intracortical o endosteal, pero el cambio más característico es la resorción
subperióstica con irregularidad del margen externo y se puede observar mejor
en falanges, particularmente en el margen radial de la falange media del segundo
y tercer dedo (ver figura 2). Se puede observar también resorción intracortical,
acro-osteolisis distal en falanges y cambios asociados a resorción subperióstica en
muñecas y pies 3.
La resorción a nivel subcondral es otro hallazgo radiológico en hiperparatiroidismo
y afecta más frecuentemente al esqueleto axial, originando en algunas articulaciones
como las sacroiliacas un espacio articular aparentemente incrementado del (ver
figura 15). Las superficies óseas pueden colapsar y semejar lesiones subcondrales
que se observan en artropatías inflamatorias.
Figura 15
Cambios radiológicos en hiperparatiroidismo
CEDOR
En el hiperparatiroidismo por efecto del incremento de la resorción subcondral,
algunas articulaciones pueden aparentar un ensanchamiento del espacio como en
las articualciones sacroiliacas (=>), además se pueden presentar calcificaciones
extraesqueléticas ( )
En hiperparatiroidismo se pueden apreciar cambios asociado a osteoesclerosis,
causados por un acúmulo de material osteoide pobremente mineralizado, el cual
radiológicamente aparece más denso que el hueso normal o puede ser debido a
una excesiva respuesta osteoblástica luego de la resorción ósea. En esqueleto
axial los cuerpos vertebrales pueden tomar aspecto “en bastidor”
O STEOPOROSIS
153
Otras lesiones que se presentan en hiperparatiroidismo son lesiones focales
denominadas “quistes pardos” y resultan de la actividad osteoclástica excesiva,
fibrosis tisular y necrosis con licuefacción. La apariencia radiológica es la de
imágenes quísticas radiotransparentes, descritas inicialmente por von RechlingHausen como “osteitis fibrosa quística” y también conocidas como “quistes
pardos”. Estas lesiones se pueden presentar en cualquier parte del esqueleto y
con el tratamiento los quistes toman aspecto radioopaco 21.
3. Otras causas de osteopenia generalizada
En el paciente con insuficiencia renal crónica, la deficiencia de 1, 25 (OH)2 vitamina
D se asocia con hipocalcemia y osteomalacia, con los cambios radiológicos ya
descritos; pero a éstos se suma los efectos sobre el hueso derivados del
hiperparatiroidismo secundario. La retención de fosfato combinado con un
calcio sérico normal o elevado puede además resultar en calcificación
extraesquelética 3.
Una serie de enfermedades sistémicas pueden cursar con osteoporosis
generalizada, entre estas el hipertiroidismo, los síndromes de malabsorción
intestinal, neoplasias y diferentes artropatías inflamatorias, cuya diferenciación
debe de basarse en los cambios radiológicos y en el cuadro clínico.
CEDOR
4. Osteoporosis localizada
Cambios relacionados con osteopenia localizada generalmente en la práctica
clínica plantean un diagnóstico diferencial amplio para el clínico, pues las causas
son múltiples, entre las cuales se encuentran metástasis óseas, infecciones como
brucelosis, tuberculosis y micosis sistémicas.
Algodistrofia es una entidad que se presenta generalmente después de un
traumatismo y provoca dolor, cambios vasomotores y osteopenia localizada en
el área afectada o incluso puede abarcar toda la extremidad. En esta entidad la
osteopenia puede presentarse “en parches” y a pesar de su severidad no afecta
el espacio articular (ver figura 16). La osteoporosis regional transitoria es otra
causa de osteopenia localizada y se presenta generalmente en cadera.
154
O STEOPOROSIS
Figura 16
Cambios radiológicos en algodistrofia
En algodistrofia se encuentra osteopenia localizada en la extremidad afectada,
característicamente puede adoptar un aspecto “en parches” y los espacios
articulares están respetados
CEDOR
V. SEGUIMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
A pesar de que el seguimiento de la osteoporosis se realiza mediante la medición
de la densidad mineral ósea seriada, con algunas de las técnicas radiológicas descritas
se hacia anteriormente el seguimiento de la enfermedad. Para este fin la
radiogrametría y el índice de Singh se emplearon sistemáticamente décadas atrás;
sin embargo, desde que las alteraciones radiológicas se presentan con retardo en
relación a la densitometría y la variabilidad inter e intraobservador en particular
con el índice de Singh era importante, no se están empleando al momento actual
para hacer el seguimiento de la enfermedad.
La situación es distinta si se quiere valorar y hacer un seguimiento de la severidad
de los colapsos vertebrales, pues los métodos radiológicos descritos previamente
si resultan de utilidad y nos ofrecen información que complementada con la
densitometría ósea seriada nos ayudan a planificar un mejor manejo del paciente.
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CEDOR
156
O STEOPOROSIS
DENSITOMETRÍA ÓSEA EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
DR. LUIS VIDAL NEIRA,
DR. ARTURO PAREJA CRUZ
I. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El presente capítulo revisa sistemáticamente aspectos básicos y prácticos acerca
del diagnóstico de la osteoporosis mediante densitometría ósea, considerada al
momento actual la prueba de elección y el estándar de oro para establecer el
diagnóstico y hacer el seguimiento de esta enfermedad.
La osteoporosis es una enfermedad sistémica crónica, asociada a un profundo
impacto en la salud de las personas y en su calidad de vida. Las complicaciones
de esta enfermedad y en particular la fractura de cadera y vértebras, están
asociadas con una importante morbilidad y mortalidad; además de provocar
dolor, limitación funcional y afectar de manera importante el desenvolvimiento
de las actividades cotidianas 1.
CEDOR
Antes de abordar el tema, pensamos que es importante definir una serie de
términos, que se emplean comúnmente en el contexto de la osteoporosis y la
densitometría. La definición de osteoporosis esta estrechamente ligada con el
concepto de “masa ósea”, el cual es un término de uso común y se emplea para
referirse a la cantidad de hueso bien mineralizado que tiene cualquier persona en
determinado momento de su vida. La densidad mineral ósea (DMO) es la forma
matemática en la cual se expresa la masa ósea.
La densitometría nos valora la densidad mineral ósea (DMO), la cual resulta de
dividir el contenido mineral óseo (CMO) entre el área (A). El contenido mineral
óseo se expresa en gramos (g) y el área en cm2; por lo tanto la DMO se expresa en
g/cm2. Como podemos apreciar la densitometría ósea nos expresa una densidad
“de área”; este concepto es importante puesto que los cambios de posición o el
posicionamiento incorrecto de las áreas escaneadas pueden alterar de manera
importante la DMO 2 (ver figura 1).
O STEOPOROSIS
157
Figura 1.
Relación entre el área escaneada y la densidad mineral ósea
Si tomamos un objeto (hueso) de forma oval, con un determinado contenido
mineral ósea y es escaneado en una posición determinada (a); luego volvemos a
escanear el mismo objeto, pero esta vez en una posición diferente (b). El contenido
mineral óseo sigue siendo el mismo, pero el área es diferente (c). Desde que la
densidad mineral ósea resulta de dividir el contenido mineral óseo (CMO) entre el
área (A), este cambio en el Área, se traduce en cambios importantes en la DMO.
CEDOR
La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero no proporciona
información acerca de las deficiencias en la mineralización, desde que en la
osteoporosis el hueso es cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta
disminuido, la densitometría ósea resulta de utilidad para el diagnóstico y
seguimiento de esta enfermedad. Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de
enfermedades que se caracterizan por una mineralización insuficiente del material
osteoide como la osteomalacia 3 (ver figura 2).
158
O STEOPOROSIS
Figura 2.
Osteoporosis y osteomalacia
La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero no proporciona
información acerca de las deficiencias en la mineralización. En osteoporosis el
hueso es cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido, la
densitometría ósea resulta de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de esta
enfermedad. Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de enfermedades que se
caracterizan por una mineralización insuficiente del material osteoide como la
osteomalacia.
CEDOR
El hueso es un tejido que se encuentra en continuo recambio gracias al proceso de
“remodelamiento óseo”, mediante el cual se van removiendo porciones de hueso
viejo y se reemplazan por hueso nuevo y recién formado. El proceso de
remodelamiento óseo se lleva a cabo en las denominadas “unidades de
remodelamiento óseo”, en las cuales los osteoclastos se encargan del proceso
de resorción ósea formando las “cavidades de resorción”, las cuales son luego
ocupadas por los osteoblastos, quienes sintetizan la matríz osteoide, la cual
posteriormente se mineraliza y da lugar al hueso bien formado. Los osteoblastos
son atrapados en el material osteoide y se denominan osteocitos, los cuales
juegan un papel importante en la homeostasis del calcio 4.
El proceso de formación del hueso nos permite entender la utilidad de la
densitometría ósea en el diagnóstico de la osteoporosis, pues en esta enfermedad
la cantidad de hueso esta disminuida, pero aunque en menor cantidad, el hueso
esta bien mineralizado. Desde que la densitometría nos valora la cantidad de
hueso, resulta útil para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis. En la
O STEOPOROSIS
159
osteomalacia en cambio, la cantidad de hueso puede ser normal, a pesar de que
existe un defecto en la mineralización, de manera que la densitometría ósea,
desde que valora solo cantidad de hueso y no su estado de mineralización, puede
ser normal y no resulta de utilidad para el diagnóstico de esta enfermedad 2.
La densitometría ósea, es una de las pruebas más nuevas dentro del arsenal
diagnóstico para las enfermedades metabólicas del hueso. Si bien es cierto que
su interpretación diagnóstica final sobre el estado óseo radica en la valoración
correcta de los valores del T-score; como clínicos no es recomendable limitarnos
a un simple valor numérico para establecer un diagnóstico y proponer un
tratamiento; sino más bien aprovechar al máximo la información que nos proporciona
este método de diagnóstico.
El extraordinario avance tecnológico de la densitometría ósea en los últimos
años, ha hecho que esta técnica inicialmente considerada como una prueba
básicamente cuantitativa, se convierta en una técnica de imágenes y nos brinde
información adicional, que debemos saber interpretar.
CEDOR
A lo largo de todo el capítulo, estamos básicamente haciendo referencia al
diagnóstico de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica, que representa el
grupo mayor de pacientes que padecen esta enfermedad y no estamos haciendo
referencia mayor acerca del diagnóstico de la osteoporosis en mujeres
premenopáusicas, niños y varones.
II. TIPOS DE HUESO
En el esqueleto humano, el 80% del hueso es cortical (o compacto) y el 20%
trabecular (o esponjoso). El hueso trabecular contiene a la medula ósea en su
interior, mientras que el hueso cortical es una estructura más sólida y forma la
parte exterior de los huesos. El hueso trabecular forma la parte interna de los
huesos y se encuentra predominantemente en la columna vertebral y en la
muñeca; este tipo de hueso se renueva en cerca del 25% cada año; mientras que
el hueso cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y se renueva en
cerca del 3% cada año.
El hueso trabecular es metabólicamente más activo que el hueso cortical y
refleja más rápidamente los cambios metabólicos que el hueso cortical; de
manera que si se desea evaluar cambios en la densidad mineral ósea derivada de
alguna enfermedad en proceso o alguna intervención terapéutica, el cambio será
observado más tempranamente en la región con predominio de hueso trabecular.
160
O STEOPOROSIS
La proporción entre hueso cortical y trabecular varia dependiendo del lugar
anatómico que se estudie y al perderse más tempranamente hueso trabecular
que cortical, la DMO en un mismo paciente varía en las diferentes áreas
escaneadas, de manera que se puede encontrar hueso normal en un área anatómica
y osteopenia u osteoporosis en otras (ver tabla 1) 5.
En la osteoporosis posmenopáusica, el primer hueso que se pierde es el trabecular,
lo cual se asocia a una mayor pérdida en áreas con mayor proporción de este tipo
de hueso, como radio ultradistal y vértebras, por lo tanto en estas áreas se
refleja primero la pérdida de DMO, que en áreas que tienen un mayor contenido
de hueso cortical, como en la porción proximal del fémur. Al contrario, algunas
enfermedades como el hiperparatiroidismo tienen una predilección por las regiones
que son de composición predominantemente cortical y causan desmineralización
temprana en el tercio medio del radio.
Tabla 1
Tipos de hueso por áreas anatómicas
Porcentajes de hueso cortical y trabecular en diferentes
Áreas del esqueleto
CEDOR
III. DENSITOMETRÍA ÓSEA: PRINCIPIOS BÁSICOS
Y ANÁLISIS DE LA IMAGEN
Se han empleado diferentes técnicas para evaluar la densidad mineral ósea y
establecer el diagnóstico de la osteoporosis (ver tabla 2). Algunas de estas
técnicas han sido sencillas y su aplicación fue sistemáticamente valorada en el
momento en el cual se empleaban; mientras que otras en cambio han sido usadas
de manera más restringida 6.
O STEOPOROSIS
161
Cuando solicitamos una densitometría ósea, la técnica universalmente empleada
es la absorciometría dual de rayos X (denominada con las siglas “DXA”). Esta
técnica es rápida, precisa y somete al paciente a una baja dosis de radiación, por
lo cual se emplea de manera sistemática para valorar la DMO en la práctica
clínica y en la investigación de la eficacia de nuevos fármacos para el tratamiento
de la osteoporosis.
1. Principios básicos
El objetivo de la densitometría es cuantificar la densidad de la masa mineral ósea
(hidroxiapatita de calcio) en un medio que contiene grasa, músculo y médula ósea,
además del mineral y otros componentes. Las técnicas iniciales de densitometría
ósea emplearon como principio la atenuación de fuentes de energía provenientes
de radionuclidos mono-energéticos. En la absortiometría fotónica simple (SPA)
y en la absortiometría fotónica dual (DPA) se empleó generalmente como
radionúclido el 153Gd con fuentes de energía de fotón de 44 y 100 KeV.
Tabla 2
Métodos de medición de la masa ósea
CEDOR
Posteriormente se emplearon como fuentes de energía a los rayos X y surgió la
absortiometría simple de rayos X (SXA) y la absortiometría dual de rayos X
(DXA). La densitometría basada en rayos X utiliza como fuente de energía
fotones procedentes de un tubo de rayos X y compara la atenuación de los rayos
X en el tejido medido con la atenuación del sistema de referencia conteniendo
162
O STEOPOROSIS
una muestra mineral de composición conocida, el cual en la mayoría de sistemas
es la hidroxiapatita de calcio 7.
El término “atenuación” de rayos X se refiere a como se remueven los fotones en
el haz de rayos X al atravesar los tejidos; y es determinada básicamente por la
densidad y espesor del tejido. Si el grado de atenuación puede ser cuantificado,
es posible también valorar cuantitativamente la densidad del tejido.
En el sistema DXA la densidad mineral ósea es valorada en una localización
específica y la imagen obtenida se basa en la atenuación de dos haces de rayos X
de diferente energía (alta y baja), valorando la atenuación de dos energías de
fotón diferente. La atenuación del hueso a baja energía es mayor; mientras que a
alta energía la atenuación del hueso es similar que la del tejido blando.
En el sistema DXA existen dos tipos principales de equipos, los denominados
“péncil beam” y los “fan beam”, la diferencia entre ambos es que los “péncil
beam” producen el escaneo punto por punto pues el haz de rayos X se va
moviendo con el único detector mientras se produce el escaneando de la persona.
En los equipos “fan beam” se emplean múltiples haces de rayos X y múltiples
detectores. La precisión es similar entre ambos, pero los “fan beam” tienden a
tener un tiempo de escaneo menor.
CEDOR
Con la densitometría ósea se busca básicamente valorar lo siguiente:
·
Valoración del riesgo de fractura
·
Valoración de la necesidad de tratamiento
·
Monitorizar los cambios como respuesta al tratamiento
Cuando nos referimos a una densitometría ósea completa, la ISCD (international
Society for Clinical Densitometry) recomienda el escaneo de dos áreas centrales:
columna antero-posterior (AP) y cadera (fémur proximal). Los equipos centrales
pueden además valorar la DMO en otras regiones (antebrazo, columna lateral,
etc.) pero siempre valoran columna AP y cadera, que son las áreas anatómicas de
elección para establecer el diagnóstico de osteoporosis.
El término de “densitometría ósea completa”, definido en el párrafo anterior se
puede confundir con la densitometría de “cuerpo entero” o también denominada
densitometría de “cuerpo completo”, en la cual se valora el contenido mineral
óseo de todo el cuerpo. Esta prueba se para valorar principalmente composición
corporal y no para el diagnóstico de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica.
O STEOPOROSIS
163
2. Anatomía densitométrica y análisis de la imagen
A. Anatomía densitométrica
En densitometría ósea existen varias formas de dividir al esqueleto dependiendo
del tipo de hueso, las dos clasificaciones más comunes son 7:
·
Esqueleto axial y apendicular
·
Esqueleto central y periférico
Cuando se emplea el término de “esqueleto axial”, en densitometría se refiere
básicamente a la columna, mientras que el “esqueleto apendicular” se refiere a
las extremidades.
La otra forma de dividir al esqueleto es en central y periférico. El “esqueleto
central” incluye a la columna y al fémur proximal; mientras que los demás huesos
forman parte del “esqueleto periférico”, en particular antebrazo, dedos y
calcáneo (ver tabla 3).
Esta última división del esqueleto en central y periférico se emplea no solo para
hacer la división anatómica de las regiones a estudiarse, sino también al tipo de
prueba que cada equipo de densitometría ofrece. Por ejemplo el término de
esqueleto “central” en densitometría se refiere a la valoración de la columna AP
y la porción proximal del fémur (cadera). En este contexto se denominan como
“equipos centrales” o “densitómetros centrales” a los equipos que realizan la
adquisición en estas dos áreas anatómicas: columna y cadera, así el equipo incluya
también la medición en otras áreas anatómicas adicionales (Ej. antebrazo). Mientras
que los “equipos periféricos” o “densitómetros periféricos” son los que valoran
la DMO únicamente en regiones periféricas o apendiculares, como el radio
ultradistal, radio distal, calcáneo y falanges.
CEDOR
Tabla 3
Tipos de equipos de densitometría
164
O STEOPOROSIS
En cada área escaneada la densitometría ósea nos proporcionan información
sobre las denominadas Regiones de Interés (ROI), que son las áreas anatómicas en
las cuales se valora específicamente la densidad mineral ósea con propósitos
diagnósticos. Los equipos de densitometría ubican de manera automática las
ROIs y sus valores nos sirven para establecer el diagnóstico del estado de la
densidad mineral ósea del paciente 8, 9 .
Algunas de las áreas escaneadas tienen utilidad diagnóstica y otras más bien son
útiles para el monitoreo del tratamiento o para el tamisaje; en la tabla 4 sólo se
está incluyendo los lugares de escaneo con tecnología DXA, pero no se discute la
utilidad de cada área o ROI en la predicción del riesgo de fractura, pues este
tópico se revisa en extenso más adelante.
Una densitometría ósea completa, con propósitos diagnósticos o de monitoreo
del tratamiento consiste en el escaneo de dos áreas anatómicas: la columna en
posición antero-posterior (columna AP) y el fémur proximal (o cadera). En el
caso de que por cualquier razón la columna o cadera no puedan ser evaluadas, se
debe de escanear el antebrazo.
CEDOR
Es importante diferenciar a la densitometría ósea completa del escaneo de
“cuerpo entero” o “cuerpo completo”, el cual consiste en escanear todo el
cuerpo del paciente. Este tipo de prueba nos sirve primariamente para valorar
la composición corporal, pues nos indica la cantidad de hueso, tejido magro y
grasa. Una utilidad adicional del escaneo de cuerpo entero es para el diagnóstico
del estado óseo en los niños.
Algunas áreas son de utilidad para el diagnóstico, como la columna AP y la cadera;
mientras que otras tienen utilidad solo en el tamizaje, como el calcáneo o el radio
distal. Algunos equipos periféricos pueden escanear dos áreas anatómicas
periféricas (Ej. Antebrazo y calcáneo); pero no escanean ningún área central
(columna o cadera) (ver tabla 4).
O STEOPOROSIS
165
Tabla 4
Lugares de escaneo, regiones de interés y su utilidad utilizando
tecnología DXA
CEDOR
- Anatomía densitométrica y análisis de la columna
La columna lumbar en densitometría se puede evaluar en la mayoría de equipos
en dos posiciones: antero-posterior y lateral, la primera es la empleada de rutina
para valorar la DMO con propósitos diagnósticos, mientras que la columna lateral
se utiliza para hacer medición de las alturas del cuerpo vertebral (morfometría)
y en forma secundaria para otros fines.
La forma de la vértebra en la imagen obtenida por densitometría, puede ser de
ayuda en la identificación de las vértebras lumbares:
· Las vértebras L1, L2 y L3 se caracterizan a menudo por tener una forma de U
o de Y.
· La vértebra L4 tiene forma de X o de H.
166
O STEOPOROSIS
Aunque las apófisis transversas no suelen verse en las exploraciones DXA, a veces
son visibles en la vértebra L3, debido a que tiene la apófisis más grande que las
demás vértebras.
El número de vértebras se puede contar a partir de las crestas iliacas hacia arriba
o a partir de las costillas hacia abajo. Para numerar las vértebras se debe de
comenzar tomando como referencia que la última vértebra con costilla es T12
y esta técnica es la recomendada en la radiología convencional. De manera que
se empieza a contar a la primera vértebra sin costilla como L1 y se continúa
contando hacia abajo. Alternativamente las vértebras se pueden numerar desde
abajo, tomando como referencia que las crestas iliacas coinciden con el disco L4L5, pero cuando existen 6 vértebras lumbares, contar desde la cresta iliaca hacia
arriba induciría a denominar a L2 como primera vértebra lumbar. Este error se
evitaría empezando a contar desde arriba y tomando como L1 a la primera
vértebra sin costilla 7.
En columna lumbar, una adquisición se considerará bien tomada si cumple las
siguientes condiciones (ver figura 3):
CEDOR
· La columna debe de estar bien centrada.
· Debe de haber similar proporción de tejidos blandos a ambos lados de la
columna,
· Deben de verse los arcos costales (T-12).
· La imagen debe de incluir la mitad de T12 y la mitad de L5.
· Deben de insinuarse las crestas ilíacas y no deben de observarse cuerpos
extraños en el examen.
· Las líneas de división deben de estar correctamente colocadas
· Los márgenes vertebrales laterales e intervertebrales deben estar
correctamente posicionados.
El estudio de columna lateral no es de utilidad para el diagnóstico, pero algunos
equipos permiten medir las alturas vertebrales y hacer morfometría
densitométrica, la cual nos permite establecer el diagnóstico de colapsos
vertebrales 10. En esta posición, L4 no puede ser analizada en la mayoría de
individuos por la superposición pélvica y L1 generalmente no es analizada por la
superposición de las costillas, pese a la posición en la que se realice en la
exploración. Por esta razón en el estudio de la columna lateral por densitometría,
solo debe de analizarse L2 y L3.
O STEOPOROSIS
167
Figura 3
Criterios para que una densitometría de columna se considere que está
correctamente tomada.
ΠLa columna debe de estar en el
centro de la ventana de exploración.
ΠEl tejido blando igualmente
distribuido a los lados de la columna.
ΠSe debe visualizar claramente:
- L1-L4 claramente
- Parte inferior de T12, y arcos
costales.
- Crestas iliacas (borde superior), al
menos la mitad de L5.
Œ Como mínimo 2 vértebras deben ser
valorables.
ΠAusencia de artefactos.
Œ Los márgenes vertebrales debe
estar correctamente marcados
CEDOR
La columna lumbar por su sensibilidad a los cambios con la edad, la menopausia y
otras causas de pérdida de la densidad mineral ósea, es probablemente la región
esquelética mas estudiada mediante tecnología DXA. La columna vertebral es
extremadamente útil para predecir riesgo de fractura y hacer seguimiento de
diferentes enfermedades y monitorizar la respuesta al tratamiento 11.
En la columna antero-posterior se han descrito dos ROI (ver figura 4): la primera
que valora el promedio de la DMO (incluidos los T-score) desde L1 hasta L4 (ROI
L1-L4) y la segunda ROI valora el promedio de la DMO desde L2 hasta L4 (ROI
L2-L4). El ROI L1-L4 como anteriormente mencionamos, es el que se emplea
para el diagnóstico 12. En la mayoría de equipos de densitometría ósea es posible
visualizar L5, pero por su importante superposición con la pelvis, esta vértebra
no es evaluada.
168
O STEOPOROSIS
Figura 4
Regiones de interés de columna lumbar
Al analizar la columna, es importante tener en cuenta que L1 es la vértebra que
tiene una menor DMO. Los valores del contenido mineral óseo (CMO), el área de
la vértebra y la DMO van a ir aumentando ligeramente desde L1 hasta L3. En L4
desde que el área de la vértebra es mayor en comparación con L3 y a pesar del
correspondiente incremento en la CMO, la DMO de L4 generalmente es similar
a L3 ó incluso algo menor 8. Cualquier cambio en este patrón debe siempre de
hacer sospechar la presencia de un artefacto que podría estar alterando los
resultados.
CEDOR
Otro aspecto importante a tomar en cuenta es que los T-score de cada una de
las 4 vértebras individuales (L1, L2, L3 y L4), se deben de encontrar dentro de 1
desviación estándar. Cuando existe una diferencia mayor de 1 desviación estándar
en una de las vértebras, es recomendable excluirla del análisis y sospechar alguna
causa que explique esta diferencia (colapso vertebral, enfermedad articular
degenerativa, infecciones etc.)
Si se ha decidido eliminar una vértebra del análisis, no se debe simplemente de
promediar los valores de los T-score de las vértebras restantes pues necesitamos
un valor de DMO en relación al área. Es recomendable seguir el siguiente
procedimiento, tomando en cuenta que la DMO resulta de la división de la CMO
entre el área de la vértebra (DMO = CMO / Área). Se procede a sumar los
valores de CMO de las vértebras restantes, sumar los valores de las áreas de las
vértebras restantes y finalmente dividir la CMO promedio entre el área
promedio, con lo cual se obtiene el promedio de la DMO de las vértebras
restantes.
O STEOPOROSIS
169
- Anatomía densitométrica y análisis del fémur proximal
La porción proximal del fémur, que es la que evaluamos en una densitometría
ósea, se compone de la cabeza femoral, el cuello femoral y los trocánteres
mayor y menor. El diseño del cuello lo hace potencialmente más frágil con
respecto a otras áreas del fémur, ya que aquí es donde se producen el mayor
número de fracturas de cadera. Todas estas regiones se distinguen mediante el
examen radiológico y la mayoría de equipos centrales de densitometría ósea nos
identifican 4 regiones de interés: Cadera total, cuello femoral, región
intertrocantérica y triángulo de Ward, cuya importancia en la valoración de la
densidad mineral ósea se revisa más adelante.
Durante la adquisición de la cadera, el fémur proximal debe de tener una rotación
interna de 15º a 20º en relación a la mesa del densitómetro, en esta posición la
DMO del cuello femoral es la menor, recordemos que fisiológicamente el cuello
femoral presenta una torsión anterior (anteversión) de cerca de 15 a 20°. Si la
rotación del cuello femoral aumenta o disminuye, el valor de la DMO puede
estar incrementado. Por esta razón, el posicionamiento del paciente es importante
al momento de escasear la cadera. La posición correcta se obtiene con el
paciente en decúbito dorsal se posiciona el pie en un soporte triangular, girando
toda la pierna a examinar sujetándola con bandas, de esta manera obtendremos
una buena adquisición 5.
CEDOR
La longitud del cuello femoral puede también disminuir o aumentar al disminuir la
rotación del cuello femoral desde la posición básica. Cuando el fémur está en
paralelo al plano de la mesa del densitometro, el haz de rayos X pasa a través
del cuello femoral en un ángulo de 90º con el cuello femoral. Con los cambios
en la rotación, el cuello femoral no es paralelo a la mesa del densitómetro y el
haz de rayos X a traviesa con un ángulo mayor o menor de 90º, lo cual puede
resultar en un acortamiento de la longitud del cuello femoral y en un aumento de
la DMO. La única manera visual de comprobar si el cuello femoral ha sido
adecuadamente rotado es mediante la visualización del tamaño y forma del
trocánter menor, el cual debe ser apenas visible en la imagen de la adquisición.
La precisión de la medición de la DMO en el cuello femoral es altamente
dependiente del grado de rotación del cuello femoral entre un estudio y otro.
En cadera, es importante tomar en cuenta los siguientes aspectos para considerar
que la adquisición a sido tomada apropiadamente (ver figura 5):
· La cadera debe de estar centrada.
170
O STEOPOROSIS
· El fémur debe de estar vertical.
· Los tejidos blandos deben de distribuirse uniformemente a los lados de la
diáfisis femoral.
· Debe de poder verse toda la cabeza femoral y el acetábulo
· El trocánter menor solo debe de insinuarse.
· Las líneas de división deben de estar correctamente colocadas
· No deben de observarse cuerpos extraños en el examen.
Figura 5
Criterios para que una densitometría de cadera esté bien tomada
Œ La diáfisis debe ser vertical.
ΠLos tejidos blandos deben estar
distribuidos a los lados de la diáfisis
femoral.
Œ La rotación interna adecuada se debe
comprobar con:
- Debe ser visible toda la cabeza
femoral y el acetabulo.
- El trocanter menor debe ser
pequeño o solo insinuarse.
ΠAusencia de artefactos.
CEDOR
El examen de la cadera se debe de efectuar eligiendo a la cadera que no tenga
asociada alguna condición que pueda alterar los resultados del estudio (Ej. Fracturas
previas, osteoartritis etc.). Sin embargo, la mayoría de equipos modernos cuentan
al momento actual con un software que escanea las dos caderas a la vez (“fémur
dual”). Se ha reportado recientemente que la densidad mineral ósea no es similar
en ambas caderas, lo cual refuerza la posibilidad de evaluar ambas caderas al
mismo tiempo de ser posible.
En la cadera existen 4 ROIs importantes: cuello femoral, región trocantérica,
triángulo de Ward y cadera total, las cuales fueron seleccionadas por representar
áreas críticas de la cadera donde se producen las fracturas (ver figura 6) 8.
O STEOPOROSIS
171
Figura 6
ROI Cadera
CEDOR
El ROI de cadera total es considerado el más importante, entre otras razones
porque proyecta un área más grande, lo cual facilita la medición. El ROI del
cuello femoral representa la región más reproducible del fémur después del
ROI de cadera total. El ROI del trocánter tiene una alta proporción de hueso
trabecular y para algunos autores es el área que responde rápidamente al
tratamiento.
El ROI del triangulo de Ward representa la región con mayor contenido de hueso
trabecular en la cadera, por lo cual los resultados de medición de la DMO a este
nivel son menores que en los otros ROI. Esta ROI no debe de ser seleccionada
para establecer el diagnóstico de osteoporosis.
En el análisis de la cadera, se debe de elegir para el diagnóstico, el menor valor
del T-score de cualquiera de las 3 siguientes áreas: cuello femoral, región
trocantérica o cadera total. El triángulo de Ward no se debe considerar para el
diagnóstico, pues como mencionamos anteriormente posee una elevada proporción
de hueso trabecular.
En el caso del examen de cadera dual, el ROI que debe de escogerse para el
diagnóstico es aquel que tenga en menor T-score entre ambos lados de las
siguientes áreas: cuello femoral, región trocantérica o cadera total (ver figura 7).
172
O STEOPOROSIS
Figura 7
ROI Cadera dual
CEDOR
En el caso del examen de cadera dual, el ROI que debe de escogerse para el
diagnóstico es aquel que tenga en menor T-score entre ambos lados de las
siguientes áreas: cuello femoral, región trocantérica o cadera total.
En el cuello femoral, se describe una medición que resulta útil para predecir el
riesgo de fractura de cadera y se denominada “longitud axial de la cadera”
(denominada como HAL, por las siglas del Inglés: “Hip Axial Lenght”), la cual es
considerada como un factor de riesgo independiente de la DMO para fracturas
de cadera, particularmente las del cuello femoral. Este hecho puede explicar la
razón por la cual las mujeres asiáticas al tener una menor longitud axial de la
cadera, podrían tener un menor riesgo de fractura a este nivel (ver figura 8)13 .
La longitud axial de la cadera se define como la distancia que va desde la parte
interna del piso pélvico, hasta el borde externo del trocánter mayor a lo largo
del eje del cuello femoral. Se ha reportado que por cada incremento en la
desviación estándar de la longitud axial de la cadera, se incrementa en 1.9 el
riesgo de fractura de cuello femoral y en 1.6 el riesgo de fractura trocantérica.
O STEOPOROSIS
173
Figura 8
Longitud del eje de la cadera
CEDOR
La longitud axial de la cadera (HAL) se define como la distancia que va desde la
parte interna del piso pélvico (B), hasta el borde externo del trocánter mayor (A),
a lo largo del eje del cuello femoral. La longitud del eje del cuello femoral
(FNAL), se extiende desde el borde externo del trocánter mayor (A) hasta el ápice
de la cabeza femoral (E).
Otros autores han dividido a la longitud axial de la cadera en dos segmentos, uno
de los cuales es la “longitud del eje del cuello femoral” (denominada como
FNAL, por las siglas del Inglés: “Femoral Neck Axial Lenght”), pero que
aparentemente no tiene un valor predictivo importante para fractura de cadera
como lo tiene la “longitud axial de la cadera (HAL)” 14.
- Anatomía densitométrica y análisis del antebrazo
El antebrazo esta formado por dos huesos (cubito y radio), que se extienden se
extiende desde el codo hasta la muñeca y se disponen en forma paralela, una
membrana interósea une ambos huesos. El cúbito está fijado más firmemente al
húmero que al radio y en su porción proximal se encuentra una prominencia ósea
denominada olécranon. El radio se hace más ancho en su porción distal para
hacer contacto con los huesos de la muñeca. La cabeza del cúbito se ubica en su
extremidad distal, mientras la cabeza del radio en su extremidad proximal.
174
O STEOPOROSIS
En el antebrazo se han descrito diferentes regiones de interés, las más comunes
son 5:
·
Región del 33% o tercio distal.
·
Región del 50%.
·
Región del 10%.
·
Región de 8 mm.
·
Región de 5 mm.
·
Radio ultradistal (UD) es variable entre 4% y 5%.
A pesar de que existen diferentes regiones de interés, la nomenclatura es sencilla.
Los sitios designados por un porcentaje están basados en su localización en relación
a la longitud total del cubito (así su localización este referida al cubito o al radio).
La región del 10% por ejemplo esta localizada en el sitio del radio el cual
representa el 10% de la longitud total del cubito.
Los sitios designados con un valor en milímetros se refieren a la distancia tomando
como referencia de partida la unión entre el cubito y el radio. Las regiones 5 mm
y 8 mm están localizadas a 5 y 8 mm de distancia de la unión del cubito con el radio.
CEDOR
En el antebrazo hay que tener en cuenta que la dominancia si ejerce un efecto
importante en la densidad mineral ósea y existe una diferencia de hasta el 13% en
la DMO entre el brazo dominante y el no dominante. Esta diferencia se hace
mayor en los deportistas.
Para valorar el antebrazo, se debe de seleccionar el brazo no dominante, salvo
que exista algún proceso que pueda potencialmente alterar los resultados (Ej.
Artritis, fracturas etc.), en cuyo caso se deberá escanear el antebrazo dominante.
Las dos ROIs mas importantes en el antebrazo son el radio ultradistal y el radio
33% (también llamada tercio medio del radio). Hasta hace algunos años atrás se
consideraba al ROI del radio ultradistal para establecer el diagnóstico de
osteoporosis. Sin embargo; en la última reunión de Consenso de la ISCD, se
considera que el antebrazo no debe de informarse como parte de la rutina de
todo estudio de densitometría ósea. El antebrazo debe de escanearse si por
alguna razón no puede realizarse la valoración de la columna o cadera. En este
caso la recomendación es emplear como ROI del antebrazo el radio 33% en lugar
del radio ultradistal (ver figura 9) 8.
O STEOPOROSIS
175
Figura 9
Regiones de Interés del antebrazo
CEDOR
Adicionalmente, debido a su elevada concentración de hueso cortical, algunas
enfermedades como el hiperparatiroidismo provocan tempranamente pérdida
de DMO a este nivel.
B. Regiones de interés (ROI) y análisis de la adquisición
Como mencionamos anteriormente, una región de interés (ROI) se define como el
área anatómica en la cual específicamente se valora la densidad mineral ósea con
propósitos diagnósticos. En todas las áreas a escanearse (columna, cadera, antebrazo
etc.), existen localizaciones específicas que los equipos de densitometría ubican
de manera automática y nos sirven para establecer el diagnóstico del estado de
la densidad mineral ósea del paciente.
En la columna vertebral los equipos de densitometría nos reportan los valores
de densidad mineral ósea de cuatro vértebras; L1, L2, L3 y L4. Adicionalmente
hay dos ROI descritas: La ROI L1-L4 y la ROI L2-L4, la primera nos informa el
promedio de la densidad mineral ósea de cuatro vértebras (L1 a L4), mientras
que la ROI L2 a L4 nos informa el promedio de la densidad mineral ósea de tres
vértebras (L2 a L4). Entre ambas, la de elección es la ROI L1-L4, pues valora un
mayor número de vértebras.
176
O STEOPOROSIS
En la cadera, los equipos generalmente proporcionan valores de cuatro ROI:
Cuello femoral, región trocantérica, triángulo de Ward y cadera total. Como
mencionamos anteriormente, el triángulo de Ward no debe de ser tomada en
cuenta para establecer el diagnóstico. En antebrazo existen varios ROI, de las
cuales el radio ultradistal y el radio 33% son los más usados, pero el último es el
de elección con propósitos diagnósticos.
C. Soluciones a problemas encontrados durante la adquisición
Existen algunos errores observados al analizar la adquisición que pueden y deben
de ser corregidas por quien examina la adquisición. El posicionamiento incorrecto
del paciente debe ser solucionado re-posicionando al paciente y repitiendo la
adquisición.
Igualmente hay que verificar que las líneas de división estén correctamente
posicionadas. Las líneas que delimitan la imagen deben de estar colocadas de
manera que divida la imagen como anatómicamente corresponde. En la columna
vertebral, cuando existe escoliosis marcada es donde generalmente se produce
error al colocar las líneas de división automáticamente. En estos casos es necesario
reposicionar manualmente las líneas de división (ver figura 10).
CEDOR
Figura 10
Reposicionar las líneas de división
Igualmente hay que verificar que las líneas de división estén correctamente
posicionadas. Las líneas que delimitan la imagen deben de estar colocadas de
manera que divida la imagen como anatómicamente corresponde. En la
columna vertebral, cuando existe escoliosis marcada es donde generalmente se
produce error al colocar las líneas de división automáticamente. En estos casos
es necesario reposicionar manualmente las líneas de división.
O STEOPOROSIS
177
IV. DENSITOMETRÍA ÓSEA EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA OSTEOPOROSIS
1. Qué nos informa una densitometría ósea
Un examen de densitometría, nos proporciona una serie de valores en cada una
de las áreas escaneadas, que debemos interpretar de manera correcta. En
general, la siguiente información es la que proporcionan la mayoría de equipos de
densitometría ósea 15 (ver figuras 11 y 12 ) :
Figura 11
Hoja de Resultados (1)
CEDOR
178
O STEOPOROSIS
Figura 12
Hoja de Resultados (2)
CEDOR
· Valor absoluto de la concentración mineral ósea (CMO) en gm.
· Valor absoluto del área escaneada (en cm2).
· El valor de la densidad mineral ósea se obtiene de dividir la CMO entre el área
escaneada y se expresa en gm / cm2.
· Valores porcentuales con relación al adulto joven y los valores porcentuales
ajustados a la edad, según la base de datos del equipo empleado.
· Valor del T-score.
· Valor del Z-score.
La densitometría ósea mediante técnica DXA genera una imagen de la región
escaneada en dos dimensiones, proporcionando dos medidas directas: el
contenido mineral óseo (CMO) en gm y el área de la región anatómica estudiada
en cm2. A partir de estos dos valores se obtiene la densidad mineral ósea areal
(CMO / Área) expresada en gm/cm2 . Al ser una densidad de área, el
posicionamiento del paciente es un factor importante, pues cambios en el área
examinada, al cambiar el área proyectada, se pueden traducir en cambios en la
densidad mineral ósea (ver figura 1).
O STEOPOROSIS
179
El valor porcentual con relación al adulto joven expresa el porcentaje de DMO
del paciente con relación a sí mismo, considerando la edad, sexo, talla y peso
(generalmente los equipos usan como valor referencial la DMO que debería
tener el paciente a los 29 años). El valor porcentual con respecto a la edad
expresa la DMO del paciente con relación a una población de referencia de la
misma edad y sexo del paciente.
La densitometría evalúa el contenido mineral óseo de cada paciente y éste
valor lo compara de manera automática con dos valores de referencia:
- El valor que la persona debería tener en condiciones ideales con relación a su
edad, sexo, talla y peso (la mayoría de equipos usa como valor referencial la
DMO que debería tener el paciente a los 29 años, de acuerdo a su edad, talla,
sexo y peso); a este valor se le denomina “T-score” y se expresa en desviaciones
estándar.
El T-score se calcula de la siguiente manera:
CEDOR
T-score
DMO Medido - DMO media del adulto joven
Desviación estándar del joven adulto
La media del joven adulto y la DS son usualmente derivadas de un grupo de
sujetos sanos con edades entre 20 y 39 años compatibles en sexo y raza, desde
que el pico de la masa ósea se encuentra dentro de este margen de edad.
- A su vez también la densitometría compara automáticamente el valor del
paciente con el valor promedio de una población de referencia para su edad y
sexo. A este valor se le denomina “Z-score” y se expresa también en desviaciones
estándar.
El Z-score es similar en concepto al T-score, excepto que la DMO media y la DS
se obtienen utilizando una población sana de referencia para su edad y sexo, en
lugar del grupo de joven normal como la referencia. El Z-score se calcula de la
siguiente manera:
Z –score
180
O STEOPOROSIS
DMO Medida -DMO media de compatibilidad de edad
Desviación estándar de compatibilidad de edad
2. Diagnóstico de la osteoporosis mediante densitometría ósea
El T-score es el que se emplea para valorar como se encuentra la DMO en un
paciente; y nos define tres estados en cada región evaluada: masa ósea normal,
osteopenia u osteoporosis. De acuerdo a estos valores del coeficiente T, los tres
estadios mencionados, se definirían de la siguiente manera (ver tabla) 16:
· Masa ósea normal: Cuando el T-score se encuentra entre valores que van
desde +1 hasta –1 desviación estándar
· Osteopenia: Cuando el T-score se encuentra entre valores que van desde –1
hasta –2,49 desviaciones estándar
· Osteoporosis: Cuando el T-score se encuentra por debajo de –2,5
· Osteoporosis severa: Adicionalmente, se define una osteoporosis como severa,
cuando el valor del T-score se encuentra por debajo de –2,5 desviaciones
estándar y el paciente tiene el antecedente de haber sufrido una o más
fracturas por fragilidad.
Tabla 5
Categorías diagnósticas mediante densitometría ósea, según la OMS
CEDOR
Es conveniente recordar que los criterios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para el diagnóstico de la osteoporosis solo se aplican para mujeres blancas
posmenopáusicas. Estos criterios no se aplican para varones, mujeres jóvenes,
niños u otros grupos étnicos.
Al momento actual aún no esta claro si las fracturas ocurren a un mismo valor de
DMO en mujeres caucasianas y no-caucasianas, adicionalmente no todos los
fabricantes de equipos DXA ajustan los T-score para raza y se requiere una mayor
evaluación de este aspecto a futuro. Mientras aún no este claramente definido,
O STEOPOROSIS
181
la posición oficial de la ISCD es emplear como referencia una base de datos de
mujeres caucasianas (válido dentro de los Estados Unidos de América), tanto
para las mujeres de esta raza, como para las de otras razas.
Los criterios de la OMS solo se aplican cuando se emplea tecnología DXA en
columna, cadera y antebrazo. Estos criterios no deben de emplearse en otros
lugares anatómicos, ni tampoco cuando se emplea tecnología diferente a la DXA
(ultrasonido, TAC etc.).
El Z-score no se emplea para el diagnóstico de la osteoporosis, pero cuando los
valores de este coeficiente son menores de 2,0 se debe de sospechar alguna
causa secundaria de osteoporosis.
El Z-score se utiliza en los siguientes casos 8:
1. Mujeres premenopáusicas, mayores de 20 años hasta antes de la menopausia.
2. Niños, varones y mujeres menores de 20 años.
3. Diagnóstico de la osteoporosis en poblaciones especiales
Existen tres grupos en particular para los cuales la ISCD ha propuesto criterios
especiales ha ser tomados en cuenta para valorar la densidad mineral ósea:
Mujeres pre-menopáusicas (mayores de 20 años hasta antes de la menopausia),
varones y niños (varones o mujeres menores de 20 años) 17.
CEDOR
En las mujeres pre-menopáusicas en primer lugar los criterios propuestos por la
OMS no deben ser aplicados y se debe de emplear el el Z-score en lugar del Tscore para establecer el estatus óseo. En este grupo se recomienda no usar
únicamente el criterio densitométrico para establecer el diagnóstico de
osteoporosis; sino más bien considerar el diagnóstico si además de una DMO baja,
se encuentran causas secundarias de osteoporosis.
En varones mayores de 20 años, los criterios de la OMS tampoco deben de ser
aplicados completamente. En hombres mayores de 65 años, se debe usar el Tscore y se diagnostica osteoporosis si el valor es menor o igual que -2.5. Entre los
50 y 65 años, se usa el T-score y la osteoporosis se diagnostica si es que se
encuentra un valor menor o igual que -2.5 y además se identifican otros factores
de riesgo de fractura.
Los varones de cualquier edad con causas secundarias de baja densidad ósea (por
Ej. terapia con glucocorticoides, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, etc), pueden
182
O STEOPOROSIS
ser diagnosticados clínicamente de osteoporosis con los hallazgos de una DMO
baja. Finalmente el diagnostico de osteoporosis en hombres menores de 50 años
no debe ser hecho basándose únicamente en el criterio densitométrico.
En niños (varones o mujeres menores de 20 años) el T-score no debe ser utilizado
y en su lugar se debe emplear el Z-score. El T-score no debe de aparecer en
reportes densitometricos en niños.
El diagnostico de osteoporosis en niños es difícil de establecer pues un problema
común es aún no contar con bases de datos estandarizadas y el diagnóstico no
debe de ser hecho en base del criterio densitométrico por si solo. Se sugiere que
se emplee el término de “baja densidad ósea para la edad cronológica” cuando
el Z -score es menor de -2.0.
La columna y el cuerpo completo son los sitios de preferencia para realizar las
mediciones e niños. El valor de la DMO en la predicción de fracturas en niños no
esta claramente definida y tampoco existe un acuerdo de los estándares para
ajustar la DMO o el contenido mineral óseo (CMO) para factores tales como
tamaño óseo, pubertad, madurez esquelética y composición corporal. Si se
realizan ajustes estos deben de ser consignados en el reporte.
CEDOR
V.
ARTEFACTOS EN DENSITOMETRÍA
Durante el análisis de una densitometría ósea, se debe de descartar la presencia
de artefactos, los cuales pueden alterar las mediciones y llevar a conclusiones
erróneas.
Al encontrar un artefacto removible (Ej. botones de metal o cremalleras), lo
recomendable es remover el artefacto y repetir la adquisición. Si el artefacto
es transitorio (Ej. tabletas de calcio recientemente ingeridas, rezagos de contraste
intestinal con bario), la conducta adecuada es volver a citar unos días después al
paciente y repetir el examen. Es recomendable no ingerir tabletas de calcio al
menos 48 horas antes de someterse a una densitometría ósea.
Los artefactos, en particular cuando dependen de alteraciones estructurales de
la persona (Ej. enfermedad articular degenerativa, colapsos vertebrales etc.),
deben siempre de sugerir realizar exámenes auxiliares, en particular estudios
radiológicos, para visualizar y tipificar mejor los artefactos.
O STEOPOROSIS
183
1. Artefactos en la adquisición de la columna
A nivel de la columna las causas potenciales de artefactos son las siguientes:
enfermedad articular degenerativa, fitos, calcificaciones pancreáticas,
calcificación aórtica, litiasis renal, litiasis vesicular, esclerosis degenerativa,
contrastes radiologicos e ingestión de tabletas de calcio.
- Enfermedad articular degenerativa
La osteoartritis, también llamada enfermedad articular degenerativa, es una de
las enfermedades que afecta más prevalentemente al ser humano. La
enfermedad articular degenerativa a nivel de columna lumbar produce un
pinzamiento asimétrico del espacio discal, esclerosis subcondral y la formación
de excrecencias óseas (fitos) denominadas”osteofitos” (ver figura 13). Los
principales cambios que se producen en una densitometría ósea por efecto de
la enfermedad articular degenerativa son aumento de la DMO en las vértebras
afectadas, no hay reducción de la altura vertebral y la presencia de áreas de
mayor radio-opacidad asimétrica visible en la imagen de la adquisición de columna.
Generalmente se afecta mayormente a L4 ó L3 18 (ver figura 14).
CEDOR
Los fitos (osteofitos) son excrecencias óseas que aparecen en el reborde
vertebral, en las proximidades de la zona articular. En densitometría, la presencia
de fitos puede dar como resultado un falso incremento en la DMO de la columna,
en algunos trabajos realizados se puede observar incrementos en DMO que
pueden ir desde 9% a 13% a nivel de la columna.
Figura 13
Efecto de la enfermedad articular degenerativa en columna
184
O STEOPOROSIS
Figura 14
Efecto de la enfermedad articular degenerativa en la DMO
CEDOR
Los cambios que produce la enfermedad articular degenerativa en la columna
son: Aumento de la DMO en una o más vértebras (ver valor de DMO en L4) y
puede incluso afectar toda la columna, no hay reducción de la altura vertebral,
se aprecia la presencia de áreas de mayor radio-opacidad asimétrica visible en la
imagen de la adquisición de columna (en este caso a nivel de L4 y L3) y
generalmente se afectan las últimas vértebras lumbares.
- Fracturas vertebrales
Las fracturas vertebrales (colapsos vertebrales) pueden ser de diferentes tipos
y para el clínico son de importancia tanto diagnóstica como pronostica. Una
fractura vertebral reduce la altura (ver valores de altura vertebral en el reporte
de la densitometría y el área de la vértebra, pero conserva el contenido mineral
óseo, lo cual resulta en un falso incremento de la densidad mineral ósea en la
vértebra colapsada (ver figura 15). Las fracturas vertebrales generalmente
afectan vértebras altas (L1, L2), se debe de tener presente que la densidad
mineral ósea se va incrementando paulatinamente desde L1 hasta L4, de manera
que se debe sospechar la presencia de un colapso vertebral cuando la densidad
mineral ósea sea mayor en L1 ó en L2 en relación a L3 y L4 19.
O STEOPOROSIS
185
Figuras 15
Efecto de los colapsos vertebrales en la DMO
CEDOR
Los cambios que producen los colapsos vertebrales son disminución de la altura
vertebral, aumento de la DMO en la vértebra afectada (ver valor de DMO en
L1) y se aprecia la presencia de áreas de mayor radio-opacidad visible en la
imagen de la adquisición de columna (en este caso a nivel de L1) y generalmente
se afectan las vértebras lumbares más altas (L1 ó L2).
La recomendación es excluir del análisis la(s) vértebra(s) fracturada(s) y tomar
como valor de la ROI el promedio de las tres restantes. A pesar que es
recomendable que una vértebra fracturada sea excluida del análisis
densitométrico, esto reduce el número máximo de vértebras a ser analizadas, si
bien es cierto, se admite el análisis con 3 vértebras, o hasta con 2 vértebras
lumbares, lo ideal es analizar las 4 vértebras lumbares cuyo promedio mostrará
un mejor valor y precisión.
- Calcificación aórtica
Las calcificaciones aórticas son frecuentes en la población de adultos mayores y
desde que en este grupo etáreo, la presencia de osteoporosis es mayor, este
artefacto es frecuente de encontrar durante un exámen de desitometría de
rutina y pueden observarse como calcificaciones en placas o lineales.
Estudios realizados han demostrado que la presencia de calcificaciones aórticas
no incrementan significativamente la densidad mineral ósea DMO de la columna,
186
O STEOPOROSIS
pero si el área de la calcificaión es demasiado grande, una alternativa es analizar
la columna en posición lateral 20.
- Enfermedad interapofisiaria
A diferencia de la alteración de la DMO en la calcificacion de la aorta, la
esclerosis ósea que generalmente se presenta por osteoartritis en la articulación
interapofisiaria (denominada también enfermedad interapofisiaria), eleva
significativamente la DMO en columna. Se ha desarrollado un sistema de graduación
para la esclerosis, que va del grado 0 (no esclerosis), hasta el grado 3 (esclerosis
máxima). La presencia de un grado 1 no tendria efecto significativo sobre la
DMO mientras que un grado 2 ó 3 producirían un aumento marcado de la DMO21.
- Otros artefactos
La presencia de contrastes radiologicos en la adquisición influira en los resultados
de las mismas, si un paciente se ha realizado un examen utilizando medios de
contraste, se debe de esperar por lo menos 72 horas para poder realizar una
densitometría ósea. En el caso del uso de contrastes venosos, como por ejemplo
para estudios renales, estos son eliminados de forma más rapida y raramente
provocan problemas a las pocas horas 5.
CEDOR
La presencia de un medio de contraste radiologico se superpone al ROI que
vamos a analizar y puede inducir a errores en la determinación de la linea de base,
produciendose de esta manera una disminución de la DMO calculada.
Las laminectomías se asocian a una disminución de la densidad mineral ósea en las
vértebras afectadas, sin provocar cambios en las vértebras no sometidas a
cirugía, en las cuales es posible valorar la densidad mineral ósea. Observando con
cuidado la imagen de la adquisición es posible notar la ausencia de la apófisis
espinosa y las láminas en las vértebras sometidas a este tipo de cirugía. Si no es
posible valorar al menos dos vértebras, no es recomendable tomar en cuenta la
columna para el diagnóstico.
Existen otras circunstancias que alteran la DMO de la región a analizar, estan
pueden ser calcificaciones pancreaticas, litiasis biliar, litiasis renal, inclusive la
ingesta de tabletas de calcio instantes previos al examen densitométrico. En los
pacientes sometidos a laminectomias es posible encontrar una disminución de la
densidad mineral ósea e las vértebras correspondientes 23.
O STEOPOROSIS
187
2. Artefactos en el fémur proximal
En la cadera, la presencia de osteoartritis puede causar hipertrofia en la trabecula
del cuello femoral y ademas engrosamiento de la corteza media ello puede
aumentar la densidad mineral ósea, tanto en cuello femoral como en el area del
triangulo de Ward. Las fracturas de cuello femoral, los implantes quirurgicos y
prótesis (ver figura 16), también alteran la densidad mineral ósea del área a
medir, para esta ultima los equipos modernos contienen programas con la
capacidad de sustraer estos elementos y realizar un buen análisis 23.
Hay que tener en cuenta que podemos visulizar en la imagen densitometrica
areas calcificadas que estan adheridas a la region osea y son sumados al mismo
alterando de esta manera la DMO y CMO calculada.
Figura 16
Prótesis de cadera
CEDOR
VI. CÓMO DEBE DE EVALUARSE EL CAMBIO
EN DENSITOMETRÍAS SERIADAS
La densitometría seriada tiene utilidades bien definidas en el manejo del paciente
con osteoporosis. En primer lugar, nos permite monitorizar la respuesta al
tratamiento al encontrar que la densidad mineral ósea se estabiliza o incrementa
en los controles. En las personas en las cuales no se ha iniciado tratamiento
farmacológico para osteoporosis, la densitometría seriada podría ser de ayuda
en decidir iniciar un tratamiento si se demuestra una pérdida significativa de masa
ósea.
188
O STEOPOROSIS
La densitometría seriada también nos permite identificar a los pacientes que
continúan perdiendo masa ósea a pesar de estar recibiendo un tipo de tratamiento
y en los cuales se debe plantear descartar causas secundarias de osteoporosis o
re-evaluar el tratamiento.
Existe controversia acerca de cómo expresar la medida del cambio en las
mediciones seriadas de la densidad mineral ósea. El cambio se puede expresar
como una diferencia absoluta en la medida de la densidad mineral ósea (gm/cm2
para DXA ) o como un cambio relativo expresado en porcentaje. La evidencia
indica que el error en la medición absoluta es similar en pacientes osteoporóticos
ancianos, pacientes más jóvenes y personas normales, por lo cual la diferencia
absoluta entre las medidas seriadas expresadas en gm/cm2, deben de ser
empleadas para determinar el cambio, más que el valor relativo expresado en
porcentaje 23.
La variabilidad en estudios a corto plazo en personas jóvenes con DMO normal es
evaluada con DXA es de alrededor del 1% en columna vertebral. En poblaciones
mayores con una alta prevalencia de osteoporosis, este valor se eleva a 1,7%. La
variabilidad a largo plazo es de alrededor del 2% al 3%. La variabilidad en el
cuello femoral es mayor (3,2%), que en la región total de la cadera (2,5%).
CEDOR
La ISCD recomienda establecer los intervalos entre los exámenes de densitometría
de acuerdo al estatus propio del paciente, pero generalmente se debe de
tomar una densitometría de control al primer año de haber iniciado el tratamiento
y posteriormente se pueden espaciar los exámenes una vez que se haya
establecido el efecto terapéutico. La mejor manera de evaluar con que frecuencia
se debe de hacer los controles debe de basarse en la precisión de cada Centro
y en el “Cambio Significativo Mínimo” (Last Significative Change) 23, 24.
En condiciones clínicas que se asocian con una pérdida rápida de masa ósea (Ej.
Uso de corticoides), es apropiado establecer periodos mas cortos de tiempo
para los exámenes de control.
Al hacer la densitometría de control, se debe de estar seguro de emplear el
mismo ROI, lo cual significa que el paciente debe de ser posicionado de la misma
manera que en el examen basal, el ROI debe de ser del mismo tamaño y localización
y se debe de estar seguro que no existan artefactos nuevos (Ej. Colapsos
vertebrales etc.); y el tamaño de las áreas totales escaneadas (en cm2) debe de
ser similar (dentro de un 2%). Un aspecto importante es que en los exámenes de
O STEOPOROSIS
189
seguimiento de preferencia debe de emplearse el mismo equipo; en el caso de
que el examen de control sea hecho con un equipo de marca diferente, es
necesario emplearse las tablas de corrección para que los valores sean
comparativos, las cuales se pueden encontrar en cualquier texto de densitometría
ósea 25.
Se considera que la columna AP es el área de preferencia para el monitoreo;
pues la literatura sugiere que es lugar anatómico que responde más al tratamiento
y además es el área con mejor precisión. Alternativamente la cadera se puede
emplear cuando no sea técnicamente posible valorar la columna AP. La ROI de
cadera total es la de elección para el monitoreo debido a que tiene una mejor
precisión y más hueso trabecular que el cuello femoral. Los otros ROI de la
cadera, incluyendo el cuello femoral, la región intertrocantérica y el triángulo de
Wards no deben de ser empleados para el monitoreo debido a su pobre precisión.
El examen de cuerpo entero no es de utilidad en el monitoreo del paciente con
osteoporosis, pero si es de utilidad en el monitoreo de la pérdida de hueso en
niños.
CEDOR
VII. PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA
MEDIANTE DENSITOMETRÍA ÓSEA
Empleando los resultados de una densitometría ósea, es posible también obtener
datos prácticos acerca del riesgo de fractura en un paciente; información que
incluso se puede extrapolar a la práctica clínica y es de utilidad para valorar
como diminuye el riesgo en exámenes de seguimiento 26.
El riesgo de cualquier episodio puede medirse como prevalencia, incidencia,
riesgo absoluto, riesgo relativo, riesgo atribuible y “Odds ratio” o riesgo desigual.
La prevalencia se define como el número existente de casos en un periodo de
tiempo explicito en una población determinada.
Prevalencia = Número sujetos con la enfermedad
Total de población en riesgo
La prevalencia se puede expresar como una proporción (%) o como un número
absoluto por 1000 personas.
La incidencia se define como el número de casos nuevos en un periodo de
tiempo en una población determinada.
190
O STEOPOROSIS
Incidencia = Intervalo de tiempo (Número casos nuevos en el periodo de tiempo)
(Número sujetos en riesgo)
La incidencia se expresa generalmente como número de casos por personas-año.
El riesgo absoluto es la probabilidad de enfermar y es la expresión de la incidencia.
El riesgo absoluto describe la frecuencia de un evento en una población en riesgo
y es esencialmente idéntico a la tasa de incidencia y se expresa en un periodo de
tiempo específico (Ej. Riesgo absoluto de fractura a 5 años, riesgo de fractura
por 1000 personas-año), representa al número de individuos que desarrollan una
enfermedad (fractura) en determinado periodo de tiempo especifico, dividido
entre el número de individuos en riesgo para hacer la enfermedad al inicio del
intervalo de tiempo.
El riesgo atribuible es la diferencia de la incidencia en la población expuesta
menos la incidencia en la población no expuesta, es decir representa la diferencia
entre dos riesgos absolutos. El riesgo atribuible representa un fuerte indicador
de los beneficios de prevenir factores de riesgo en reducir la ocurrencia de
fracturas.
CEDOR
El riesgo relativo (RR) y el “Odds ratio” (OR) son indicadores diferentes y provienen
de tipos de estudios distintos. Para las enfermedades comunes con casos
frecuentes, el “Odds ratio” siempre es mayor y sobreestima el riesgo relativo,
pero cuando las enfermedades son raras o poco frecuentes el OR y el RR se
consideran iguales. Esto permitió que con estudios casos-control, mas baratos y
factibles se puedan evaluar diferentes riesgos y tecnologías.
El riesgo relativo y el “Odds ratio” se pueden emplear para establecer cual es el
lugar(es) esquelético(os) que tienen el mejor valor predictivo para determinados
tipos de fractura. El lugar anatómico que tenga el mayor incremento en el riesgo
relativo para fracturas en relación a la DMO, sería el sitio esquelético con el
mejor valor predictivo en relación a otro(s) lugar(es) anatómico(s) para determinado
tipo de fractura. Clásicamente se valora el incremento del riesgo de fracturas,
por la disminución en una desviación estándar en la DMO.
Para la densitometría en particular, se han propuesto otros indicadores
cuantitativos como umbral de fractura, riesgo de fractura en el curso de la vida
y probabilidad de fractura en el tiempo restante de vida.
O STEOPOROSIS
191
1. Riesgo de fractura basado en la densidad mineral ósea
Todas las variables que intervienen en la disminución de la DMO, de las caídas y
las fracturas se pueden clasificar en cualitativas y cuantitativas, es decir algunas
son mesurables y otras no son fáciles de medir a pesar de tener comportamientos
dosis-efecto.
Los trabajos clásicos que permitieron la clasificación operativa de la OMS en
1994, se basaron en una mayor incidencia de fracturas a menor densidad mineral
ósea y por debajo del límite establecido. Con este instrumento se pueden
comparar poblaciones y establecer la prevalencia y riesgos absolutos y relativos
de las poblaciones en función de la edad, género, raza y lugar 1.
La siguiente pregunta fue aplicar la información al paciente individual para predecir
una o varias fracturas y tomar decisiones sobre tratar o no tratar al paciente. Las
preguntas se relacionaron a que tipo de equipo usar, donde tomar la DMO,
cuanto predice el valor encontrado, sirve la cuantificación de un sitio específico
para otro sitio o para el riesgo global. En este sentido la utilización del Riesgo
Relativo, que representa la división de dos Riesgos Absolutos, significa cuanto
mas riesgo tiene un grupo en relación al otro grupo. Los Riesgos Absolutos son los
encontrados en estudios prospectivos poblacionales con muchos años de
seguimiento.
CEDOR
Entre los objetivos de la epidemiología está la capacidad de predicción, la
capacidad de pronosticar el comportamiento del evento y comparar la capacidad
de intervención como eficacia, eficiencia, costo-beneficio, entre otras, es por
estas razones que es necesario la determinación de los riesgos.
Una de las aplicaciones de la densitometría ósea es la valoración del riesgo de
desarrollar fracturas por fragilidad y esta información debe de ser proporcionada
al clínico, para que sea de apoyo en la toma de una decisión terapéutica.
En general, la DMO correlaciona bien con la fortaleza del hueso y en la ausencia
de fracturas, la disminución de la DMO representa el mejor predictor de fracturas
en estudios prospectivos. La relación entre la DMO y el riesgo de fracturas es
exponencial y representa una gradiente, que se incrementa conforme disminuye
la DMO.
192
O STEOPOROSIS
2. Umbral de fractura
Uno de los indicadores que inicialmente se planteo que podría servir para la
predicción de las fracturas en clínica fue el “Umbral de Fractura”, bajo el
supuesto que debe existir un nivel por debajo del cual la fuerza del hueso es
insuficiente para resistir una caída desde la posición de bipedestación.
Intuitivamente el concepto es comprensible y se estimó que para las mujeres el
valor del umbral de fractura expresado como CMO era 0,97 g/cm2 en columna
lumbar, de 0,95 g/cm2 en el cuello femoral y 0,92 g/cm2 para la región
intertrocantérea. En otro estudio empleando la misma tecnología, pero diferente
diseño encontraron que el valor promedio de la CMO de 0,624+/-0,055 g/cm2
representaba el umbral de fractura de cuello del fémur y el valor de 0,548+/
-0,066 g/cm2 representaba el umbral de fractura del trocánter.
Con la información disponible y utilizando intervalos de confianza se definió un
umbral de fractura para cuello femoral de 0,73 g/cm2, para fractura vertebral
de 0,98 g/cm2 y 0,68 g/cm2 para fractura del trocánter. Riggs encontró que el
94% de los pacientes con fractura del trocánter y 74% con fractura de cuello
del fémur tenían valores por debajo de los límites así establecidos. Es decir, en
una persona con un valor de determinado de DMO y una predicción de pérdida
anual de DMO, se puede estimar el número de años que esta persona demorará
en llegar al umbral de fractura.
CEDOR
3. Predicción del riesgo de fractura global y sitio específico
La Predicción del Riesgo de Fractura se puede expresar de diferentes maneras,
las más empleadas son el Riesgo de Fractura Global y el riesgo de Fractura Sitio
específico.
El término de Riesgo Global se refiere a la posibilidad de predecir cualquier
fractura (en cualquier lugar anatómico) a partir de la medición de la DMO en
determinados lugares anatómicos que han probado su valor predictivo.
El Riesgo Sitio-Específico se refiere a la posibilidad de desarrollar una fractura en
algún lugar anatómico en particular (Ej. Antebrazo, columna, cadera), a partir de
la medición de la DMO en esa mismo área anatómica u a partir de la medición de
la DMO en otra área anatómica en particular.
Riesgo global significa la posibilidad de sufrir fracturas en cualquier lugar anatómico
relacionadas a osteoporosis (Ej. Antebrazo, o columna o cadera). Este riesgo
global se puede calcular a partir de la DMO valorada en lugares anatómicos
O STEOPOROSIS
193
específicos. Un ejemplo de riesgo global es valorar el riesgo de que una persona
sufra cualquier fractura a partir de la medición de la DMO en la columna.
A. Predicción del riesgo de fractura global
El Riesgo de Fractura Global siempre se elabora a partir de la información
tomada en algún Sitio específico. Los investigadores han evaluado y encontrado
diferentes riesgos para hombres y mujeres, a partir de diferentes sitios específicos
y diferentes tecnologías. En la tabla adjunta se puede visualizar el resumen de lo
encontrado en un meta análisis elaborado por Marshall et al, con los diferentes
Riesgos Relativos de cada autor y el intervalo de confianza elaborado en el meta
análisis por Sitio Específico. Todos encontraron que el Riesgo Relativo incrementa
por cada disminución de una desviación estándar por debajo del valor de
referencia.
Es necesario destacar los trabajos de Melton et al y de Cummings et al, los cuales
usualmente son tomados para elaborar los cálculos de predicción de riesgos
como veremos mas adelante.
CEDOR
B. Predicción del riesgo de fractura sitio específico
Para la Predicción del Riesgo de Fractura Sitio Específico tomada en el mismo
Sitio o en otro Sitio Específico, se ha demostrado que existen algunos lugares con
mejor valor predictivo que otros, pero todos han mostrado utilidad.
En los cuadros adjuntos elaborados a partir del meta análisis de Marshall se
pueden apreciar los diferentes Riesgos Relativos y Odds Ratio encontrados por
algunos autores. Este meta-análisis representa una importante compilación de
estudios publicados en Inglés.
Es necesario puntualizar que el riesgo de Fractura Sitio Específico de columna es
diferente al Riesgo de Fractura Sitio Específico de cadera, ya que el impacto,
etiopatogenia, diagnóstico y sintomatología inciden en la capacidad de tener
datos de prevalencia e incidencia reales a nivel poblacional. Por esta razón es
que los datos de fractura de columna han sido mejor evaluados por estudios tipo
caso-control; y por lo tanto los datos son expresados como Odds Ratios.
194
O STEOPOROSIS
4. Aplicando datos del riesgo relativo de fractura en la practica clínica
A. Riesgo de fractura global (RFG)
A pesar de que los cálculos que mostramos en esta sección no cumplen
rigurosamente algunos criterios metodológicos, representan al momento actual
la mejor manera de utilizar la información para extrapolar los datos obtenidos en
la densitometría al campo clínico.
Utilizándo los Riesgos Relativos presentados por Marshall (ver tabla 6), se puede
extrapolar el riesgo de fractura global a partir de la medición de la DMO en
lugares anatómicos determinados.
Tabla 6
Resumen del meta-análisis de Marshall et al: Riesgo Relativo (Intervalo
de Confianza al 95%) de fractura por cada disminución de 1 DE en la
densidad ósea por debajo del promedio ajustado para la edad
CEDOR
El Riesgo de Fractura Global será igual al Riesgo Relativo elevado al valor absoluto
del T-score encontrado en la densitometría
RFG=RR(T-score)
Por ejemplo, si el T-score de una paciente es -2,8 tomado en columna lumbar AP
y tenemos según Marshall (ver tabla) que el Riesgo Relativo es 1,5. Entonces el
Riesgo de Fractura Global será 1,5 (2,8) = 3,11. Es decir, tiene un riesgo 3 veces
mayor de fracturarse con relación a los pacientes que tienen una DMO de
columna dentro del limite normal.
B. Riesgo de fractura sitio-específico (RFSE)
El riesgo sitio-específico se relaciona al riesgo de desarrollar fracturas en un lugar
anatómico específico (Ej. Cadera). Sin embargo, esto no significa que la medición
se haga en el mismo lugar, pues el riesgo de desarrollar fracturas en un lugar del
esqueleto, se puede calcular a partir de la medición de la DMO en cualquier
otro sitio del esqueleto (Ej. Riesgo de fractura de columna con una DMO reducida
O STEOPOROSIS
195
en antebrazo, riesgo de fractura de cadera con una DMO reducida en columna,
etc.). Basado en los hallazgos de Marshall y col. (ver tabla 7), la medición de la
DMO en la cadera tiene el valor predictivo más alto para fractura de cadera
(Riesgo Relativo = 2,6 por cada disminución en una desviación estándar de la
DMO) y la valoración de la DMO en la columna tiene el valor predictivo más alto
para fracturas vertebrales (Riesgo Relativo = 2,3 por cada disminución en una
desviación estándar de la DMO).
Riesgo de Fractura sitio-específico será igual al Riesgo Relativo elevado al valor
absoluto del T-score encontrado en la densitometría
Riesgo Fractura Sitio Específico =RR(T-score)
Tabla 7
Riesgo relativo de fractura por cada disminución de una desviación
estándar en la DMO (ajustada por edad)
CEDOR
Tomada de la referencia (Marshall).
En general la forma más común del cálculo se basa en los resultados de la tabla
13, en para lo cual, el procedimiento consiste en elevar el Riesgo Específico de
la fractura que deseamos valorar, al T-score del paciente. Si por ejemplo el Tscore de un paciente es -1,8 en columna lumbar y se desea calcular el Riesgo
Relativo de fractura vertebral (ver tabla 10), este valor es de 2,3 por cada
disminución en la desviación estándar), entonces se eleva el valor del riesgo
relativo al T-score del paciente de la siguiente manera:
Riesgo relativo de fractura vertebral = 2,3 (1,8) = 4,48
5. Medidas del riesgo de fractura en el curso de la vida
Se has descrito una serie de indicadores para valorar el riesgo de fracturas a lo
largo de la vida, los cuales si bien es cierto se han diseñado en base a criterios
196
O STEOPOROSIS
claramente establecidos, su utilidad en la práctica diaria no esta aún claramente
establecida. Las mediciones más conocidas son la siguientes:
A. Riesgo de fractura en el curso de la vida restante
Este indicador fue originalmente propuesto en 1987 por Ross et al,
(RLFP=Remaining Lifetime Fracture Probability) el cual expresa un tipo de
Riesgo Global, es decir, es la probabilidad de presentar alguna fractura en el
resto de la vida.
B. Riesgo de fractura a lo largo de la vida
En 1992 Black et al y en 1993 Suman et al, desarrollaron otro indicador parecido
al Riesgo Absoluto que denominaron Riesgo de Fractura a lo largo de la vida
(LRF=Lifetime Risk of Fracture), para lo cual utilizaron la información publicada
hasta ese entonces y desarrollaron un nomograma, mediante el cual se podía
predecir el riesgo de Fractura. Una persona mas joven que otra a pesar de tener
igual riesgo actual tiene en el futuro mayor riesgo de fractura.
C. Riesgo de fractura a 5 y 10 años de vida
En el 2001 Kanis et al, con los datos de Suecia y NHANES III, propuso tablas de
referencia de Riesgo Global y Sitio Específico expresados como porcentajes
para hombres y mujeres, en función de a la edad actual y T-score encontrado,
incluyendo como en el caso de Cummings et al, riesgos de fractura con DMO o Tscore positivos y muy por encima de los límites para diagnosticar osteopenia y
osteoporosis en el momento de la prueba. Es decir, utilizando criterios semejantes
a los usados por el Nacional Institute of Health (USA) para enfermedad cardíaca
propone para osteoporosis tres niveles de riesgo: alto, medio y bajo. Un riesgo a
10 años mayor del 20% sería un riesgo alto, un riesgo entre 10 al 20% sería un riesgo
medio y riesgo menor al 10% sería un bajo Es interesante anotar que a mayor
edad e igual DMO o T-score, existe un mayor riesgo de fractura a 10 años.
CEDOR
VIII. INFORMACIÓN QUE DEBE DE CONTENER
EL REPORTE DE UNA DENSITOMETRÍA
El informe de una adquisición es automáticamente impreso por el equipo, en la
cual se presentan los parámetros de medición esqueléticos como concentración
mineral ósea, área escaneada, densidad mineral ósea y los T-score y Z-score de las
regiones de interés de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la
Salud. Todos los valores del informe deben de ser reportados de acuerdo a lo
establecido por la ISCD (ver tabla 8).
O STEOPOROSIS
197
Tabla 8
Nomenclatura oficial a emplearse en densitometría ósea
(ISCD, 2003)
El informe debe de contener los datos de filiación e información sobre el
paciente, como: edad, género, raza, fecha de nacimiento, peso y talla. Entre los
antecedentes, es importante preguntar específicamente por la historia familiar
de osteoporosis y fracturas por fragilidad, estado hormonal (tiempo transcurrido
desde la menopausia), cambio reciente en el peso y factores de riesgo para
caídas (uso de sedantes, problemas de equilibrio, problemas de la visión etc).
Adicionalmente se le debe de solicitar información específica sobre algunos
factores que podrían estar alterando los resultados y ser una fuente de error; y
que fueron mencionados en la sección anterior (ingesta de calcio el día del
examen, estudios con contraste recientes, antecedente de cirugía de columna o
cadera etc.)
CEDOR
Se debe también de solicitar información acerca de factores que puedan afectar
los valores de densidad mineral ósea, tanto disminuyéndolos, como uso de
medicamentos (corticoides etc.) o incrementándolos (agentes anti-resortivos),
talla a los 25 años y talla actual y antecedentes de fractura por fragilidad.
En la información técnica se debe consignar claramente la marca del equipo, el
modelo y el fabricante, los lugares anatómicos en los cuales se realizó la adquisición
(columna, cadera etc.) y una copia de los formatos de las áreas escaneadas.
En el análisis del examen el Centro debe de consignar el si hubo problemas con
el posicionamiento correcto (Ej. No se pudo hacer una rotación adecuada de la
cadera por posible osteoartritis), las regiones de interés que se analizan (ROIs) y
si existe la presencia de artefactos que podrían estar alterando la medición.
La interpretación de la adquisición también debe de ser reportada, para el
diagnóstico se debe de emplear los criterios de la Organización Mundial de
Salud, cuando estos son aplicables, en caso contrario conviene comentar la(s)
198
O STEOPOROSIS
razón(es) por las cuales no son aplicables (Ej. Mujer premenopáusica). Se debe de
consignar también si existe riesgo de fractura y recomendaciones para descartar
causas secundarias de osteoporosis y si a criterio de los resultados del examen, se
requiere intervención terapéutica en el paciente.
Si se recomienda la periodicidad con la que puede hacerse un control, este
consejo se debe basar en la precisión del Centro y en el Cambio Mínimo Significativo
(Last Significative Change).
IX. LIMITACIONES DE LA DENSITOMETRÍA
ÓSEA
El error de precisión de los equipos de densitometría ósea es bastante bajo y de
alrededor del 1% al 2%; sin embargo también se debe de considerar el error de
precisión de los tecnólogos, por lo que se recomienda que cada centro calcule
el error de precisión de cada tecnólogo y del centro, tomando el promedio de
los errores de precisión de cada uno de los tecnólogos.
Los resultados de una densitometría ósea están influenciados de manera
importante por el posicionamiento del paciente y por la presencia de artefactos,
por lo cual tanto el personal técnico como los médicos que interpretan los
resultados deben de estar debidamente entrenados. Si existe un posicionamiento
incorrecto, lo más recomendable es volver a tomar la adquisición.
CEDOR
La densitometría ósea valora la pérdida de densidad mineral ósea, pero no valora
las alteraciones de la microarquitectura del hueso, la cual conjuntamente con la
masa ósea y la distribución geométrica del material óseo son responsables de la
eficacia mecánica del hueso.
Con la densitometría ósea estamos valorando cantidad de hueso, pero no nos
proporciona información acerca de los defectos de mineralización; por esta
razón no es de utilidad para enfermedades como osteomalacia, en la que existe
primariamente un defecto en la mineralización.
La densitometría ósea, como cualquier otro examen auxiliar, debe de valorarse
siempre haciendo correlación clínica. Como toda prueba de diagnóstico, no esta
exenta tanto de errores técnicos, como de errores de interpretación; por esta
razón debe de ser realizada por personal entrenado y de ser necesario, debe de
acompañarse de otros exámenes auxiliares que complementen información en
caso necesario.
O STEOPOROSIS
199
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CEDOR
O STEOPOROSIS
201
ULTRASONIDO CUANTITATIVO
DR. LUIS VIDAL NEIRA,
DR. ARTURO PAREJA CRUZ
I. INTRODUCCIÓN
El ultrasonido en medicina tiene diferentes aplicaciones tanto médicas como
terapéuticas y emplean ondas sonoras con frecuencias por debajo del límite
audible y proporcionan información sobre las propiedades del medio (o tejido)
a través del cual se desplazan, dependiendo de la manera en la cual las ondas
sonoras son modificadas por las propiedades físicas del medio 1.
En diferentes especialidades médicas, el empleo de distintas técnicas de
ultrasonido con propósitos diagnósticos, resulta atractivo por la ausencia de
radiación ionizante y su habilidad para obtener imágenes en tiempo real. El
empleo del ultrasonido con propósitos diagnósticos en las enfermedades óseas
se ha basado fundamentalmente en los cambios en la velocidad y amplitud de
las ondas sonoras; y recientemente también algunos equipos proporcionan imágenes
en tiempo real.
CEDOR
Al momento actual se están empleando diferentes áreas anatómicas para valorar
la densidad mineral ósea mediante ultrasonido, como falanges, muñeca, tibia y el
maxilar; sin embargo, el calcáneo ha sido el más empleado hasta el momento
actual y existe considerable información bibliográfica sobre diferentes aspectos
del ultrasonido de calcáneo. La fácil accesibilidad, sus características anatómicas,
la elevada proporción de hueso trabecular y la posibilidad de obtener imágenes
en tiempo real son algunas de las razones por las cuales el calcáneo es considerado
el lugar de elección para aplicar las técnicas de ultrasonido (ver tabla 1). En el
presente capítulo, revisaremos principalmente la aplicación del ultrasonido de
calcáneo en la valoración de la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de
fracturas 1, 2.
202 O STEOPOROSIS
Tabla 1
Ventajas del calcáneo para las técnicas de ultrasonido
La medición de la densidad mineral ósea (DMO) en columna y cadera mediante
densitometría ósea por tecnología DXA es considerada la prueba de elección
para el diagnóstico de la osteoporosis. Con la tecnología DXA convencional es
posible medir la densidad mineral ósea, la cual es el factor predictivo más
importante para el riesgo de fracturas. Sin embargo, la densidad mineral ósea,
explica por si sola cerca del 70% a 75% de la varianza en la fortaleza del hueso,
mientras que el porcentaje remanente se puede deber a otros factores, tales
como alteraciones en la microarquitectura ósea, daño acumulado por fatiga y el
estado de remodelamiento óseo 3, 4 .
CEDOR
La microarquitectura del hueso se refiere a la disposición tridimensional de las
trabéculas; y se puede definir como una combinación de la porosidad (fracción
de volumen), conectividad (grado de conexión de las fibras trabeculares) y la
anisotropía (dependencia orientacional de la conectividad) 5 - 7. Debido a la
importancia de la densidad mineral ósea, numerosas técnicas se han desarrollado
para cuantificarla; sin embargo, éstas proporcionan solo información limitada
acerca de la estructura intrínseca del hueso.
Entre los métodos disponibles al momento actual, para evaluar la densidad
mineral ósea y predecir el riesgo de fractura, se encuentra la ultrasonografía ósea
cuantitativa, una técnica no invasiva y libre de irradiación, que proporciona
información no solo acerca de la densidad mineral ósea, sino también acerca de
la arquitectura y elasticidad del hueso 5, 7 - 11.
En el adulto la localización de la región de interés (ROI) es automática y debido
al tamaño del calcáneo, un buen posicionamiento del pié al momento del examen
O STEOPOROSIS
203
permite que el ROI sea bien ubicado, a nivel del centro de la porción posterior
del calcáneo. En niños la ubicación del ROI es más difícil debido principalmente
al tamaño del calcáneo, para lo cual se sugiere que la ubicación se haga de
acuerdo a determinados parámetros anatómicos (ver figura 1)
Figura 1
Localización del ROI
CEDOR
II. BASES TÉCNICAS PARA LA ULTRASONOGRAFÍA
CUANTITATIVA
El ultrasonido cuantitativo emplea una onda mecánica de frecuencia no audible
(entre los 20 Hz a 100 MHz). La naturaleza de las ondas ultrasónicas no es
diferente de las ondas de sonido y se describen como ondas de alta frecuencia
de sonido (ultrasonido) y son una vibración mecánica que se propaga en los
medios fluidos y sólidos 12, 13.
La onda sonora provoca una vibración mecánica en las partículas del medio que
atraviesa, la cual debido a la interacción física entre las partículas, es transmitida
y recorre el medio o tejido. La velocidad de la onda o la velocidad del sonido
dependen de las propiedades elásticas del medio que recorre.
La vibración de las partículas se acompaña de cambios locales en la densidad y
la presión del medio cuando es atravesada por la onda sonora, pero el medio
permanece estacionario y las ondas de ultrasonido solo actúan alteran
204 O STEOPOROSIS
transitoriamente el medio o tejido. De manera que el sonido es una onda elástica
o una onda de presión.
En un medio fluido perfecto, (gas o liquido), solo se transmiten las ondas sonoras
en las cuales las partículas oscilan a lo largo del eje longitudinal de propagación,
estas ondas se denominadas “ondas de compresión” u “ondas longitudinales”. En
los sólidos como en los fluidos estas ondas longitudinales elásticas se pueden
propagar.
A diferencia de los fluidos, en los sólidos las ondas longitudinales elásticas pueden
producir un punto de excesiva presión en algún lugar del cuerpo sólido, el cual
que se comunica a las capas adyacentes debido a las uniones elásticas firmes
entre las partículas, de manera que se genera una onda transversa y el movimiento
de las partículas es directamente perpendicular al eje de propagación de la
onda. Las ondas longitudinales se transmiten mejor en tejidos blandos; mientras
que en tejidos duros como el hueso, ambos tipos de onda son transmitidas.
A medida que la energía de la onda de ultrasonido atraviesa el hueso, el sonido
interactúa con la malla trabecular y cortical del hueso, vibra en una microescala,
de manera que la forma, la intensidad y la velocidad del sonido son
progresivamente alteradas durante su pasaje 12, 13.
CEDOR
Por esta razón el tejido óseo se puede caracterizar en términos de ultrasonografía
por dos parámetros: la velocidad del pasaje de la onda (SOS) y la atenuación de
la intensidad de la onda de ultrasonido (BUA). La evaluación de estos parámetros,
pueden permitir deducir las propiedades mecánicas del hueso, los cuales a su
vez son importantes determinantes de la rigidez y resistencia frente a cargas y el
subsiguiente riesgo de fracturas.
O STEOPOROSIS
205
Figura 2
Ultrasonido de calcáneo
SOS: Velocidad de transmisión del sonido
BUA: Atenuación de la banda de ultrasonido
A medida que la banda de ultrasonido pasa a través de un material, pierde algo
de su energía en relación a la densidad del hueso y a factores relacionados con la
calidad del hueso, como conectividad trabecular y porosidad. A esta atenuación
en la intensidad de la onda de ultrasonido se le denomina BUA (”broadband
ultrasound attenuation”) y se expresa en decibeles por megahertz (dB/MHz). La
intensidad de una onda plana disminuye exponencialmente con la distancia de
manera similar a la energía ionizante, dependiendo de fenómenos clásicos de
onda como difracción, dispersión, absorción de energía y conversión. El mecanismo
de atenuación de la onda de ultrasonido en el hueso trabecular
predominantemente es la dispersión, mientras la absorción predomina en el
hueso cortical 11-13. Valores elevados de BUA indican una mayor densidad ósea.
CEDOR
La velocidad de propagación de la onda de ultrasonido a través del hueso,
denominada SOS (“speed of sound”) es el segundo parámetro importante del
ultrasonido de calcáneo y se determina dividiendo la distancia recorrida (diámetro
óseo o espesor) entre el tiempo de tránsito. La velocidad resultante es expresada
en metros por segundo y depende tanto de las propiedades mecánicas del
medio (hueso), como del modo de propagación. Las ondas longitudinales son la
manera en que comúnmente se propaga el ultrasonido a través de los tejidos. La
naturaleza compleja del hueso, hace difícil tener un modelo de relación entre las
propiedades mecánicas del hueso y el SOS. Sin embargo; se pueden relacionar
mediante la siguiente ecuación 13 - 16.
SOS = (E/p)½
206 O STEOPOROSIS
Donde E es el módulo de elasticidad (una medida de la resistencia a la deformación)
y p es la densidad física del hueso 14 - 16.
El BUA y el SOS están moderadamente interrelacionados, con un coeficiente de
correlación de alrededor de 0,7. Esta moderada correlación sugiere que están
influenciados por diferentes propiedades del hueso.
Las diversas casas comerciales de equipos de ultrasonido, emplean un tercer
parámetro, que resulta de la combinación matemática del SOS y el BUA; y
reciben una denominación, dependiendo de la casa comercial. En el caso de
General Electric - Lunar, esta combinación matemática se denomina ”Indice de
Stiffness”, los equipos de la marca Hologic lo denominan QUI o “Indice de
ulrasonido Cuantitativo”. Otras denominaciones para esta este parámetro son el
IS o “Indice de fortaleza” (DMS-SA) y el “soundness” (Norland). Si embargo, aún
no esta claro si estos parámetros combinados ofrecen algunas ventajas sobre la
valoración del SOS y BUA por separado 16 - 18.
A partir de los valores de los parámetros combinados y comparándolos con una
población referencial para edad y sexo, la mayoría de los equipos de ultrasonido
de calcáneo proporcionan un T-score; sin embargo los puntos de corte y algoritmos
desarrollados para la densidad mineral ósea axial por tecnología DXA no son
aplicables cuando se emplea el ultrasonido de calcáneo. Este hecho refleja
fundamentalmente las diferencias entre las relaciones entre la densidad mineral
ósea y el ultrasonido de calcáneo, con la probabilidad de fracturas o una falta de
normatividad en los parámetros referenciales de ultrasonido de calcáneo para
personas jóvenes; de manera que se requiere mayores estudios para determinar
los puntos de corte específicos del ultrasonido de calcáneo para clasificar a los
pacientes de acuerdo a los criterios de la OMS. Por esta razón no es
recomendable al emplear el ultrasonido de calcáneo clasificar a los pacientes
como portadores de osteoporosis, osteopenia o hueso normal, pues esta
clasificación no es aplicable a esta técnica y más bien se debe de valorar los
resultados en función a predicción del riesgo de fracturas 14 - 18.
CEDOR
Este último aspecto es de importancia pues nos permite entender que el
ultrasonido de calcáneo no debe ser empleado de manera sistemática para el
diagnóstico de la osteoporosis, pero si para valorar el riesgo de fractura en un
paciente individual.
O STEOPOROSIS
207
En general se considera que la precisión de los equipos de ultrasonido de calcáneo
es excelente y parece que la precisión para el SOS es mejor que para el BUA. La
precisión del BUA, expresada como porcentaje de coeficiente de variación,
oscila entre 2% y 5%, mientras que los valores del SOS han sido descritos entre
0,5% y 1,5% 17, 18. Nehj evaluó la precisión de 6 equipos diferentes de ultrasonido
de calcáneo y encontró que la precisión expresada como porcentaje de
coeficiente de variación de la raíz media cuadrada (RMS-%CV), varió para BUA
entre 0,11 y 0,42 y para SOS entre 1,39 y 6,30 19. Empleando métodos
estandarizados, los parámetros del ultrasonido cuantitativo son comparables,
pero ligeramente menores a los de la densitometría ósea de columna o cuello
femoral 18, 20.
III. QUÉ NOS INFORMA EL ULTRASONIDO
A pesar de que la ultrasonografía cuantitativa y la densitometría ósea por tecnología
DXA se emplean con las mismas indicaciones, ambas técnicas se basan en
propiedades físicas distintas y evalúan diferentes propiedades del hueso. La
densitometría ósea por tecnología DXA es dependiente solo de la cantidad de
tejido óseo mineralizado; mientras que los parámetros del ultrasonido de calcáneo
además de la masa ósea, depende de otros factores adicionales, como la
conectividad, engrosamiento de las trabéculas y anisotropía. Estas propiedades
son referidas colectivamente como “factores de calidad del hueso”.
CEDOR
Tanto la masa ósea, como las propiedades mecánicas se unen en el denominado
“módulo elástico”, que se relaciona a la resistencia al estrés y determinan la
velocidad de transmisión de la onda de ultrasonido a través del hueso. A pesar
de que la masa ósea juega un papel de principal importancia en determinar la
resistencia del hueso al estrés, la posibilidad de evaluar separadamente la masa
ósea y las propiedades biomecánicas del hueso, pueden permitir una mejor
evaluación del riesgo de fractura.
El análisis de la literatura sugiere que solo una proporción cercana al 50% de la
variabilidad de los parámetros del ultrasonido cuantitativo de calcáneo pueden
ser explicados por la densidad mineral ósea, la varianza restante estaría
determinada por otras propiedades del hueso que se miden mediante la
ultrasonografía y que han sido revisadas en las secciones precedentes 21.
Los cambios en los parámetros del ultrasonido cuantitativo con la edad han
mostrado una correlación inversa, tanto en estudios de corte, como longitudinales
208 O STEOPOROSIS
. Estudios transversales han demostrado también la utilidad de los parámetros
de ultrasonido en diferenciar a pacientes osteoporóticos de normales 26 - 28.
22 - 25
Cuando se comparan parámetros de ultrasonido de calcáneo con la densidad
mineral ósea en otras localizaciones (columna o cadera), la correlación es pobre,
con coeficientes de correlación que oscilan entre 0,2 a 0,8. Esta correlación en
cambio se hace más aceptable cuando se valora tanto los parámetros de
ultrasonido de calcáneo como la medición de la densidad mineral ósea por
tecnología DXA en la misma área anatómica (calcáneo) y se ha reportado un
coeficiente de correlación bastante aceptable (entre 0,6 y 0,8).
Debido a que la correlación entre los parámetros de ultrasonido de calcáneo y
la densidad mineral ósea central (columna o cadera) como mencionamos
anteriormente es modesta, un número significativo de individuos con disminución
de los valores de ultrasonido de calcáneo va a tener una densidad mineral ósea
central por tecnología DXA normal (columna o cadera); mientras que un número
significativo de sujetos con valores normales de ultrasonido de calcáneo van a
tener una disminución de la densidad mineral ósea a nivel central. Sin embargo, a
pesar de esta pobre correlación entre la densidad mineral ósea y parámetros de
ultrasonido de calcáneo, la habilidad de ambos métodos para predecir riesgo de
fractura parece ser similar 28.
CEDOR
1. Ultrasonido de calcáneo y riesgo de fracturas
Desde el punto de vista práctico es más importante valorar la habilidad del
ultrasonido de calcáneo en predecir el riesgo de fracturas, que correlacionar
matemáticamente los valores obtenidos con ultrasonido cuantitativo con los
obtenidos con tecnología DXA, o clasificar a los pacientes como osteoporóticos
o no-osteoporóticos.
La habilidad de los parámetros del ultrasonido de calcáneo para discriminar
entre personas normales y pacientes con fractura de cadera ha sido demostrada
en diferentes estudios trasversales y restrospectivos, en los cuales la disminución
de 1 desviación estándar en los valores del SOS y BUA se asoció con un incremento
del riesgo de fractura de cadera (RO entre 2,0 y 2,8) para SOS y para BUA (RO
entre 2,4 y 3,4) 29, 30.
Estos hallazgos han sido confirmados en estudios prospectivos empleando
ultrasonido de calcáneo, patella y falanges (ver tabla 2). En estos estudios se
demuestra una fuerte evidencia que los parámetros de ultrasonido de calcáneo
O STEOPOROSIS
209
son capaces de predecir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas. Dos
de los estudios prospectivos más grandes, el EPIDOS y el SOF demuestran
también asociación entre los parámetros del ulrasonido de calcáneo y el riesgo
de fractura de cadera. En el estudio EPIDOS, la relación entre la densidad
mineral ósea en cadera y la fractura de cadera fue similar a la observada con los
parámetros de ultrasonido de calcáneo, aproximadamente un incremento en dos
veces en el riesgo de fractura de cadera por cada desviación estándar en la
disminución de los parámetros del ultrasonido de calcáneo. En el estudio SOF el
riesgo relativo para fractura de cadera fue significativamente mayor para la
DMO en cadera (RR = 2.6) que la observada para BUA (RR = 2.0).
Amos estudios, EPIDOS y SOF sugieren que tanto la densidad mineral ósea como
los parámetros del ultrasonido de calcáneo predicen fracturas de cadera de
manera independiente, pero la combinación de ambos parámetros (densidad
mineral ósea y ultrasonido de calcáneo) no es mejor que el valor predictivo de
cada uno por separado.
Para algunos autores, la habilidad de los parámetros del ultrasonido de calcáneo
y de la medición de la densidad mineral ósea por tecnología DXA del calcáneo
para predecir fracturas espinales y no espinales es similar 28. Entre los dos
parámetros comúnmente valorados, BUA y SOS, ambos parecen tener la misma
habilidad en predecir fracturas, pero no existe evidencia de que los parámetros
combinados que proporcionan las casas comerciales que manufacturan equipos
(Índice de Stiffness, Índice de ultrasonido cuantitativo etc.) tengan ventaja en
predecir riesgo de fractura que cualquiera de los dos parámetros por separado
(BUA y SOS) 18.
CEDOR
Por su precisión, accesibilidad y bajo costo, al momento actual se considera que
el ultrasonido de calcáneo de calcáneo representa una excelente alternativa
para predecir fracturas si es que la medición de la densidad mineral ósea central
por tecnología DXA no esta disponible o accesible.
210
O STEOPOROSIS
Tabla 2
Ultrasonido de calcáneo y predicción del riesgo de fractura
Estudios que evalúan al ultrasonido de calcáneo en la predicción del riesgo
de fractura
2. Aplicaciones prácticas del ultrasonido de calcáneo
Como mencionamos anteriormente, no es recomendable emplear el ultrasonido
de calcáneo para clasificar a los pacientes como osteopénicos u osteoporóticos,
de acuerdo a los criterios de la OMS, pues los puntos de corte aún no están bien
establecidos.
CEDOR
La mayor utilidad de esta técnica esta en el tamisaje, pues nos permite identificar
en una población a los pacientes con masa ósea baja, los cuales serían tributarios
de una evaluación posterior mediante DEXA central u oras técnicas de diagnóstico.
Sin embargo, parece ser que la mayor utilidad actual del ultrasonido de calcáneo
está en la predicción del riesgo de fracturas.
3. Tipos de equipo de ultrasonido de calcáneo
La mayoría de los equipos de ultrasonido requiere de algún tipo de acoplamiento
entre los trasductores y el hueso. Los primeros modelos diseñados usaban el agua
como medio de acoplamiento, de manera que el pie se colocaba directamente
en una batea de agua en la cual también se encontraban los trasductores. A estos
modelos se les denomina “equipos húmedos”. Los modelos más modernos
emplean gel como medio de acoplamiento, el cual es colocado entre el
transductor y el talón y otros emplean alcohol. Estos últimos modelos son
denominados “equipo secos” pues no requieren de inmersión del pie en el agua.
Se dispone también de equipos de ultrasonido de calcáneo que nos brindan una
imagen en tiempo real, lo cual ayudaría a mejorar el posicionamiento correcto del
paciente, que es uno de los factores que ayudan en la precisión de los equipos.
O STEOPOROSIS
211
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CEDOR
O STEOPOROSIS
213
MANEJO NO FARMACOLOGICO DE LA
OSTEOPOROSIS
DR. ARTURO PAREJA CRUZ,
DR. VICENTE SANTIVÁÑEZ STIGLICH
I. EJERCICIO
Existen diversos factores que influyen en la determinación de la masa ósea, de los
cuales el factor mecánico es uno de los principales responsables de la osteoporosis
por inactividad o desuso.
La importancia de la actividad física y el ejercicio para el logro de un mayor pico
de masa osea en el adulto joven está bien establecida. El ejercicio físico y la
contracción muscular generada producen fuerzas compresivas de carga y fuerzas
de tracción que estarían involucradas en la determinación de la masa ósea y en su
conservación a lo largo de la vida1.
CEDOR
Lamentablemente, con la edad declina la intensidad del trabajo físico y a esto se
suma el sedentarismo alentado por las mejoras en el nivel de vida que estimulan
la inactividad física en detrimento de la salud del hueso.
Muchas personas no realizan ejercicios por desconocer sus beneficios, por falta
de interés, por imposibilidad (severas enfermedades musculoesqueléticas,
neurológicas, etc.) y por ende son candidatas a desarrollar osteoporosis y
potencialmente a presentar fracturas.
La morbilidad y los costos que generan la osteoporosis y sus complicaciones
determinan que el ejercicio sea una opción válida para ser utilizada como
complemento de los otros esquemas terapéuticos en la prevención y el control
de esta enfermedad.
La inactividad y la inmovilización producen pérdida de la masa, la fuerza y la
contracción muscular; la ausencia de presión o tensión transmitida al hueso genera
su pérdida. El reposo prolongado en cama, las parálisis parciales o totales de los
214
O STEOPOROSIS
miembros inferiores, tal como les sucede a los pacientes que tienen lesiones
medulares o la ingravidez (astronautas) son algunos ejemplos de osteoporosis de
causa mecánica. Por otro lado la tensión y la carga generada por el movimiento
son estímulos para el hueso que varían según la actividad desarrollada y su intensidad.
La actividad física participa en la determinación del pico de masa ósea, mantiene
o retarda su pérdida con los años y aun podría participar en su incremento cuando
es indicada en forma intensa y prolongada junto con el tratamiento medicamentoso
adecuadamente administrado. Ademas, el desarrollo de un programa de actividad
física mejora el rendimiento cardiorrespiratorio, optimiza la respuesta
neuromuscular, contribuye a la coordinación y el equilibrio, permitiendo una mejor
reacción ante las caidas, brindando una sensación de bienestar por su efecto
endorfinico2. Cuando el ejercicio físico se efectua gradualmente, se logra un
excelente resultado desde el punto de vista psicosocial, de importancia esencial
en este grupo de pacientes que por su situación de enfermedad necesitan
reforzar su seguridad y socialización.
Tabla 1
EFECTOS DEL EJERCICIO
CEDOR
O STEOPOROSIS
215
Figura 1
Ejemplo de algunos de los ejercicios para fortalecer la espalda,
importantes para prevenir la ocurrencia de fracturas vertebrales debido
a la osteoporosis
II. NUTRICIÓN
CEDOR
Si se entiende que la osteoporosis en una entidad patologica multifactorial y que
una de sus causas seria la deficiencia nutricional, la nutrición se transforma en un
pilar importante para su tratamiento.
1. Calcio
Los suplementos de calcio y de vitamina D pueden ser útiles para mantener la
densidad ósea y reducir el riesgo de una primera fractura tanto en hombres
como en mujeres. Un estudio demostró que el calcio aminoraba la descalcificación
en las regiones pélvicas en donde las fracturas revisten mayor gravedad. El
aporte de calcio es de especial importancia en la infancia y en la adolescencia
cuando se alcanza el nivel máximo de densidad ósea. Según un estudio, dosis
mínimas de 1000 mg al día prevenían la descalcificación durante los meses
invernales (cuando ésta es mayor) en mujeres posmenopáusicas que no padecían
de osteoporosis. La dosis normal recomendada para los ancianos es de 1200 mg
diarios. Un estudio calculó que si todas las personas mayores de 50 años tomaran
cada día dicha cantidad de calcio, teóricamente en los Estados Unidos se podrían
ahorrar 5,6 millones de dólares en atención sanitaria y se podrían evitar casi
135.000 fracturas de cuello de fémur cada año. Hay expertos que han llegado a
recomendar que todos los hombres y mujeres mayores, las embarazadas, los
216
O STEOPOROSIS
adolescentes y quienes se traten con corticoides, tomen 1500 mg de calcio al
día, y 2000 mg si se trata de mujeres en el período de lactancia. El calcio también
refuerza el efecto de los medicamentos contra la osteoporosis. Los suplementos
de calcio deberían tomarse tras las comidas, y existen en compuestos diferentes,
como el carbonato cálcico, el citrato cálcico, el gluconato cálcico y el lactato
cálcico. Aunque todos ellos aportan calcio, presentan diferencias en su
concentración, facilidad de absorción y otras propiedades. Por ejemplo, el 40%
del carbonato cálcico está de hecho integrado por calcio, mientras que la
proporción del mismo en el citrato cálcico es del 24%, y solamente del 9% en el
gluconato cálcico. También hay que tener en cuenta la absorción del calcio. El
citrato cálcico por ejemplo , se absorbe más fácilmente que otros compuestos
y está considerado como el más recomendable para mantener la densidad ósea
tras la menopausia (El citrato cálcico también aumenta la absorción del hierro,
mientras que otros compuestos cálcicos tienden a reducirla). Un método sencillo
para comprobar la absorción de una marca concreta de comprimidos de calcio
consiste en echar uno en un vaso de vinagre blanco sin diluir y comprobar si se
disuelve en 30 minutos. Tomar cantidades elevadas de antiácidos puede
entorpecer la absorción del calcio.
CEDOR
Una gran ingesta de calcio que proceda únicamente de la alimentación, por
ejemplo, de la leche, si bien protege contra la descalcificación, puede no resultar
efectiva en la prevención de fracturas en la posmenopausia; no por ello sin
embargo deben las mujeres escatimar el calcio en su dieta. La mejor fuente
dietaria de calcio es la leche reforzada con vitamina D (la leche descremada y
los derivados lácteos no grasos proporcionan tanto calcio como los lácteos con
grasas). Otros alimentos ricos en calcio son las gambas, las sardinas o el salmón en
conserva, la melaza de caña, el tofu reforzado con calcio y las almendras. Las
verduras de hoja verde (brócoli, col rizada, colinabo) son ricas en calcio, pero
poco de éste se absorbe (en este sentido, la col rizada es la mejor). Una dieta
baja en calcio unida a una alta ingesta de proteínas animales no lácteas (carne,
leche y huevos) se asocia especialmente con un incremento en el riesgo de
fracturas del cuello del fémur en las mujeres3.
CONSEJO DIETÉTICO
· Asegurar una adecuada ingesta de calcio bioutilizable.
La dieta habitual de una persona adulta sólo contiene 300 mg de calcio. La
principal fuente de calcio son la leche y derivados y en menos medida los
vegetales verdes y el pescado (sardinas, atunes, pescado frito, etc.).
O STEOPOROSIS
217
El calcio que proviene de los productos lácteos se absorbe mejor, siendo muy
difícil en la práctica conseguir las cantidades necesarias en ausencia de estos alimentos.
En adultos, se aconseja la utilización de leche semi o descremada para no aumentar
excesivamente el aporte de grasas saturadas y ajustarse a las normas de consenso
sobre la hipercolesterolemia. Además, el exceso de grasa en la dieta se opone a
la absorción de calcio. El medio ácido que proporcionan los derivados
fermentados de la leche (yogur) facilitan la asimilación del calcio.
En casos de intolerancia a la lactosa o rechazo de la leche por algún motivo, es
necesario confeccionar un consejo dietético individualizado o recurrir a los
suplementos de calcio.
Ciertos alimentos vegetales con niveles altos de calcio son poco aprovechables
e incluso desaconsejables como fuente principal de calcio, debido a que éste se
combina con el ácido oxálico presente en importantes cantidades formando
oxalatos que son inabsorbibles (acelgas, espinacas, remolacha). En este sentido
son especialmente recomendables por su baja concentración de oxalatos y
buena relación fosfatos/calcio, la col, guisantes, brécol, naranjas y fresas.
CEDOR
La concentración de fitatos en los cereales (sobre todo en sus cubiertas) ocasiona
el mismo problema de absorción de calcio contenido en estos alimentos. En este
sentido es aconsejable el pan blanco como buen aporte de calcio y baja cantidad
de ácido fítico. La fibra puede suplementarse a través de otros elementos de la
dieta.
En alimentos como carnes, pescados y huevos, a pesar del alto contenido en
calcio en algunos de ellos no son recomendables como fuente suficiente. Además
las dietas hiperprotéicas (mayor de 1.5g de proteínas/Kg. de peso) por su alto
contenido en fosfatos y aminoácidos azufrados, producen una acidosis plasmática
que se traduce en hipercalciuria y subsiguiente disminución de la masa ósea.
· Evitar los quelantes del calcio y los productos que aporten excesos de fosfatos
y sal como antiácidos o bebidas bicarbonatadas.
· Evitar tóxicos y medicamentos relacionados con la desmineralización ósea
como el tabaco alcohol, corticoides, hormonas tiroideas, anticoagulantes, AlNEs
(utilizar preferentemente analgésicos como el paracetamol).
· En pacientes ancianos, especialmente los confinados en casa, se recomienda una
aportación de 800 UI de vitamina D. En el resto de la población el aporte diario
de una dieta equilibrada y una exposición solar de 30 minutos/día asegura esta
provisión.
218
O STEOPOROSIS
El calcio y fósforo penetran en el organismo a partir de la dieta, por el tubo
digestivo; se absorbe alrededor del 30% del calcio y el 79-90% del fósforo
presente en la dieta. El calcio lo hace en el duodeno y el yeyuno mediante un
sistema especial de transporte que requiere la acción facilitadora de 1 alfa, 25dihidroxicolecalciferol, y el fósforo en el yeyuno, también por transporte especial
dependiente del derivado hidroxilado en posición 1 alfa.
La absorción del calcio puede ser interferida por diversas sustancias que forman
complejos insolubles (oxalatos, fitatos, fosfatos) glucocorticoides o fármacos
que fijan e inactivan las sales biliares (colestiramina, colestipol). Procesos
patológicos digestivos (resecciones quirúrgicas), cuadros de la malabsorción)
interfieren también, con mayor o menor intensidad en la absorción.
La eliminación del calcio es por riñón y, en condiciones normales, equilibra la absorción.
Se realiza por filtración, pero el 95% del calcio filtrado y el 85% del fósforo son
reabsorbidos en el túbulo contorneado proximal en un 60% y el resto en elasa de
Henle y túbulo distal. Esta excreción renal de calcio y fósforo está regulada por la
PTH y, de manera más discutible por 1 alfa, 25dihidroxicolecalciferol. La insuficiencia
renal altera profundamente el proceso de eliminación, con importantes
repercusiones sobre el metabolismo óseo. Los diuréticos modifican la eliminación
de calcio; las tiazidas favorecen la reabsorción de calcio, mientras que los diuréticos
del asa estimulan su eliminación.
2. Vitamina D
La vitamina D es el complemento indispensable del calcio para unos huesos
fuertes. Se metaboliza en la piel gracias a la energía dispensada por los rayos
solares ultravioletas y es necesaria para la absorción del calcio en el estómago y
en el tracto gastrointestinal. Las directrices actuales recomiendan 400 UI al día
para la mayoría de los adultos y de 600 a 800 UI para los mayores de 61 años,
según cuál sea su exposición al sol (Hay que señalar que cantidades elevadas de
vitamina D pueden resultar tóxicas). Para aquéllos que no tomen el sol lo suficiente,
pueden ser necesarios los suplementos. El calcitriol es una presentación
farmacológica de la vitamina D que puede incrementar la masa ósea y reducir la
tasa de fracturas vertebrales, pero que, sin embargo, aumenta el riesgo de
niveles elevados de calcio en la sangre (hipercalcemia) y precisa de constante
seguimiento médico. Una forma más potente de vitamina D (hexafluoro vitamina
D) se muestra esperanzadora en los estudios iniciales realizados para incrementar
la absorción de calcio (3,4).
CEDOR
O STEOPOROSIS
219
3.Otras vitaminas
Un estudio reveló que 1 mg de vitamina K suplementaria (10 veces la dosis diaria
recomendada en los EE.UU.) reducía la pérdida de calcio por la orina en un 33%
en mujeres posmenopáusicas. Las bacterias intestinales producen vitamina K, que
también se encuentra en las verduras de hoja, por lo que su déficit es poco usual.
La vitamina K afecta a la coagulación sanguínea, y no son recomendables los
suplementos sin prescripción médica. Otro estudio concluyó que la administración
de vitamina B12 (utilizada contra la anemia) incrementaba también la densidad
ósea en personas con osteoporosis y anemia perniciosa, y hay indicios de una
correlación positiva entre administración de vitamina C y densidad ósea, aunque
estudios recientes no han corroborado dicha conexión
4. Otros minerales
Se ha observado en algunos estudios, que niveles bajos de magnesio pueden
contribuir a la porosidad de los huesos. Un estudio de 1998 postuló que los
suplementos de magnesio contribuían a romper el ciclo que originaba
descalcificación. Los expertos recomiendan 350 mg diarios, pero hay que señalar,
sin embargo, que el exceso de magnesio puede ser perjudicial en los casos de
diabetes o afecciones renales. Entre los alimentos ricos en magnesio están los
lácteos, las espinacas, las patatas, las remolachas, los frutos secos y el lenguado.
Los alimentos ricos en potasio, como los plátanos, la papa y el zumo de naranja,
pueden ser también importantes para el fortalecimiento de los huesos4.
CEDOR
5. La Soya y las Isoflavonas
Los derivados de la soya (aunque no la salsa de soya), que contienen gran cantidad
de estrógenos vegetales llamados isoflavonas, suscitan interés. Un estudio mostró
que, en mujeres posmenopáusicas que tomaban una alimentación rica en proteínas
de soja y baja en grasas, aumentaba la densidad ósea. El tofu enriquecido con
calcio puede resultar especialmente beneficioso, pues unos 85 gr cubren el 60%
de los requisitos diarios de calcio. Algunos expertos recomiendan de 25 a 45 mg
de isoflavonas al día. La soja en polvo, soluble en zumos o leche y que aporta gran
cantidad de isoflavonas por ración, puede hallarse hoy en tiendas de alimentos
dietéticos. De la ipriflavona, un derivado sintético de las isoflavonas, se están
investigando en la actualidad su acción preventiva de la descalcificación, y los
estudios demuestran efectos positivos sobre la densidad ósea con efectos
secundarios muy leves (la mayoría de naturaleza gastrointestinal).
220 O STEOPOROSIS
6. Otros Factores Dietéticos
Frutas y verduras frescas. Un estudio de 1999 halló que, con independencia
de otros factores, los hombres (pero no las mujeres) con dietas ricas en frutas y
verduras frescas (que incluían las que contienen altas cantidades de potasio y
magnesio) tenían huesos más fuertes que los que no seguían esa dieta. Aunque
serán necesarios más estudios para determinar la aplicabilidad de estos resultados
a las mujeres, parece recomendable, en cualquier caso, consumir esos alimentos.
El peso. La extrema pérdida de peso se asocia, incluso entre los varones ancianos,
con la fractura del cuello del fémur. Sería recomendable los que tengan
antecedentes familiares de osteoporosis o los de constitución fina no siguieran
regímenes estrictos de adelgazamiento. Aunque a nadie le guste tener sobrepeso,
incluso un ligero exceso de grasa ayuda a proteger los huesos. Es mejor obtener las
grasas del pescado o de los aceites monoinsaturados, p.ej. de oliva. Lo mejor es
siempre una dieta equilibrada4.
La cafeína. Las bebedoras de café deberían reducir la cantidad o pasarse al té.
En un experimento, se correlacionó el consumo de nueve o más tazas de café al
día con un mayor riesgo de fracturas del cuello del fémur en las mujeres, pero no
en los hombres. Las mujeres que continúen bebiendo café deberían añadirle
siempre leche4.
CEDOR
III. Prevención de caídas
Los adultos mayores sufren fracturas como consecuencia de la fragilidad de su
esqueleto y a un mayor riesgo de caídas.
Dentro de los factores de riesgo para caídas se contemplan:
· Usos de múltiples medicamentos como: antidepresivos, anticonvulsivantes,
psicotrópicos, benzodiazepinas, diuréticos, hipotensores, hipnóticos de acción
prolongada, entre los más importantes.
· Limitaciones de la marcha y del apoyo, incapacidad de levantarse de la silla sin
utilizar los brazos.
· Disminución de la fuerza muscular.
· Inestabilidad corporal.
· Alteraciones en la visión.
· Obstáculos u objetos de peligro dentro o fuera de la casa.
O STEOPOROSIS
221
Un estudio ha mostrado una reducción importante de los riesgos de caída
modificando factores como la hipotensión ortostática, la medicación múltiple,
el uso de sedantes, la redución de la fuerza muscular y el deterioro de la
movilidad5. Un metaanálisis de los resultados de las caídas con diferentes ensayos
aleatorios realizados en diversos centros de Norteamérica6 y una revisión
sistemática de ensayos aleatorios (7) sugieren que las intervenciones que incluyen
tipos de ejercicios seguros y las actuaciones sobre los factores de riesgo
individuales (ej. medicación inapropiada, peligros domésticos) tienen un efecto
protector contra las caídas subsiguientes.
1. Recomendaciones generales para la prevención de caídas
· Usar calzado adecuado, sin tacones.
· Usar anteojos adecuados y revisión periódica de la visión por el oftalmólogo.
· Evitar el uso de alfombras que puedan deslizarse o cables eléctricos que
cuelguen.
· Reparar el suelo de la casa si se producen alteraciones en su superficie.
· Asegurarse de que exista buena iluminación en la casa.
· Tener mucho cuidado al tomar la medicación, especialmente los hipnóticos,
sedantes y antihistamínicos, los cuáles pueden provocar somnolencia y mayor
riesgo de tropezar y caerse.
· Si existe la necesidad de levantarse por la noche para ir al baño, se debe
considerar utilizar un orinal, para evitar el riesgo de caerse en la oscuridad, o
bien iluminar correctamente el camino y estar seguro de que la ruta entre la
cama y el cuarto de baño no tenga ningún objeto con el que se pueda tropezar.
CEDOR
2. Uso de protectores de cadera para reducción del riesgo de fractura por
caídas
Se han diseñado protectores de cadera para reducir el impacto del trauma y
proteger el hueso cuando ocurre una caída. Algunos estudios realizados en casas
para ancianos, tanto en hombres como en mujeres de edad mayor que ya habían
presentado una fractura, han demostrado la efectividad de los protectores de
cadera.
Un estudio aleatorio controlado de protectores externos de cadera en ancianos
ingresados en casa para la tercera edad ha mostrado una reducción en la cifra de
caderas fracturadas8. Esto puede tener valor en una población de alto riesgo.
222 O STEOPOROSIS
Como se ha visto, una correcta dieta y adecuado ejercicio ayuda a prevenir la
osteoporosis, y cuando esta ya está instaurada va a servir de mucha ayuda al
tratamiento farmacológico. Toda persona deberá de combinar su tratamiento
farmacológico siguiendo al pié de la letra las indicaciones de su médico tratante
que le explicará sobre los alimentos y tipo de ejercicios que deberá de realizar,
con ello se conseguirá aumentar la calidad de vida de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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CEDOR
O STEOPOROSIS
223
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LA OSTEOPOROSIS
DR. LUIS VIDAL NEIRA,
DR. EDUARDO MENAJOVSKY LUDIN
I. INTRODUCCIÓN
El manejo de la osteoporosis debe hacerse de manera integral, combinando
medidas no farmacológicas, con la elección racional de medicamentos destinados
a dos propósitos importantes, que son prevenir la pérdida de masa ósea o más
aún favorecer su ganancia y minimizar el riesgo de caídas, las cuales son las
precursoras de la complicación más temida de la enfermedad que son las fracturas.
CEDOR
La primera medida que debemos tomar una vez hecho el diagnóstico es informar
al paciente y a su familia sobre la naturaleza de la enfermedad y la importancia
de las medidas no farmacológicas, dirigidas principalmente a asegurar un
cumplimiento de la medicación y a prevenir caídas. La base inicial del tratamiento
debe de basarse en una combinación de modificaciones en el estilo de vida y una
dieta balanceada, no solo en calcio y vitamina D, sino también en otros nutrientes
que son importantes para la salud en general.
La importancia del ejercicio ya ha sido revisada en el capítulo anterior, de manera
que debe de recomendarse dentro de lo que su situación lo permita, un programa
de ejercicios que permitan mejorar el equilibrio y el estado físico del paciente.
En los adultos mayores en particular se debe de valorar cuidadosamente la
presencia de factores de riesgo para caídas como alteraciones visuales, secuelas
neurológicas, nocturia o hipotensión postural; si es que están presentes, se debe
de incluir como parte del manejo un programa intenso de prevención de caídas,
en la cual la familia debe de participar para ayudar a modificar el entorno en el
cual se moviliza normalmente el paciente. También debe de valorarse la
posibilidad de usar protectores de cadera.
224 O STEOPOROSIS
Una vez tomadas las medidas generales, si el paciente lo requiere hay que seleccionar
apropiadamente un medicamento para el manejo de la enfermedad. La selección
deberá basarse estrictamente en las características del paciente y su enfermedad
de manera individual. Los medicamentos disponibles al momento actual se dividen
de una manera general en inhibidores de la resorción o estimulantes de la formación
(ver tabla 1), aunque muchos de éstos no tienen de manera absoluta un solo mecanismo
de acción, sino que comparten en mayor o menor grado acciones adicionales sobre
el proceso de remodelamiento óseo.
Los medicamentos antiresortivos reducen la pérdida de masa ósea, estabilizan la
microarquitectura del hueso y disminuyen la tasa de recambio óseo, todo lo cual
lleva a una disminución del riesgo de fracturas. Esto medicamentos incrementan la
masa ósea debido a que las cavidades de resorción en el hueso se tienden a rellenar
con hueso nuevo e incrementan la cantidad de mineral óseo. En general la terapia
con antiresortivos disminuye el riesgo de fracturas, pero su eficacia tanto en la
ganancia de masa ósea como en la prevención de fracturas varia dependiendo de
cada agente de manera individual.
CEDOR
La paratohormona (teriparatide) es el agente estimulante de formación ósea más
importante y generalmente se indica en aquellos pacientes que continúan perdiendo
masa ósea o presentan fracturas a pesar de un programa de tratamiento correcto.
En algunas situaciones particulares se combinan dos agentes para el manejo de la
osteoporosis en un mismo paciente, sin embargo la eficacia del tratamiento
combinado y su lugar exacto en el manejo de esta enfermedad aun esta por
establecerse.
Como mencionamos anteriormente, algunas características de los pacientes o de su
enfermedad nos van a ayudar en seleccionar un medicamento apropiado. La edad,
el estatus hormonal, la cantidad de masa ósea perdida, la velocidad de pérdida de
la masa ósea, la presencia de enfermedades concomitantes y el antecedente de
fracturas vertebrales o periféricas son algunos de los elementos que debemos
tomar siempre en cuenta. En la mujer posmenopáusica temprana, con pérdida
moderada de masa ósea y sin antecedente de fracturas vertebrales, posiblemente
la terapia de reemplazo hormonal sea una buena elección. En las mujeres mayores
con pérdida moderada de masa ósea en columna y cadera o con antecedentes de
fracturas vertebrales o periféricas, posiblemente el alendronato o risedronato
sean una alternativa a ser tomada en cuenta. Sin embargo en cualquiera de los
puntos intermedios de estos casos extremos, cualquiera de los medicamentos
mencionados, el raloxifeno u otros bifosfonatos podrían también ser de utilidad.
O STEOPOROSIS
225
En la paciente con osteoporosis y colapsos vertebrales sintomáticos, además de
las medidas físicas y los analgésicos, la calcitonina brinda un importante efecto
sobre el dolor y permite un control más rápido de los síntomas. De manera que
existe una importante superposición de posibilidades clínicas, lo cual remarca la
necesidad de individualizar el tratamiento.
Todos los esquemas de tratamiento se deben de acompañar de calcio y vitamina
D, en particular en los adultos mayores es importante suplementar al menos 800 UI
de vitamina D por día.
Tabla 1
Medicamentos empleados para el manejo de la osteoporosis
CEDOR
II. CALCIO
En el niño y adolescente, el requerimiento de calcio es mayor debido a la
acreción ósea, la cual se inicia desde el nacimiento y continúa hasta cerca de los
20 años, pero el requerimiento es mayor durante la pubertad, pues la tasa de
crecimiento es mayor. En el adulto, el requerimiento diario de calcio es el
necesario para mantener el balance con las pérdidas principalmente renales y
fecales; adicionalmente, algunos estados como el embarazo y la lactancia
demandan también mayor suplemento de calcio.
226 O STEOPOROSIS
En la mujer posmenopáusica, el requerimiento de calcio también se incrementa,
al igual que en los adultos mayores. En estos puede existir un hiperparatiroidismo
secundario y niveles reducidos de vitamina D, debido a una serie de factores
como inadecuada ingesta de calcio y vitamina D, sedentarismo, pobre exposición
solar y disminución de hormonas sexuales.
Como se revisó en capítulos anteriores, los niveles séricos del calcio se mantienen
estrictamente regulados por las hormonas calciotróficas como paratohormona
(PTH), calcitonina y vitamina D. Cuando los niveles de calcio sérico disminuyen
por una pobre ingesta, se produce una elevación compensatoria de PTH, para
extraer calcio del hueso (resorción ósea) y mantener este mineral en rango normal
en la sangre. Este hiperparatiroidismo es totalmente asintomático y cuando se
hace persistente puede condicionar una pérdida progresiva de masa ósea1.
La fuente natural de calcio lo constituyen algunos alimentos, en particular los
derivados lácteos y es la forma preferida para suplementar calcio. En condiciones
normales, cuando se ingiere una dieta normal, en base a alimentos que no son ricos
en calcio, se consume aproximadamente 300 a 380 mg de este elemento, de
manera que el resto de calcio requerido de acuerdo a la edad y sexo, debe ser
suplementado. Desde la infancia hasta la adultez, es siempre preferible administrar
el calcio requerido a partir de fuentes naturales. Sin embargo, en la mujer
posmenopáusica, al incrementarse el requerimiento, se hace más difícil el
suplemento natural y generalmente se requiere la administración farmacológica.
En el apéndice 1 al final del libro se consigna el contenido de calcio en los
principales alimentos de origen animal y vegetal en nuestro país.
CEDOR
Se debe calcular un aproximado de la ingesta dietética de calcio elemental y de
no alcanzarse el aporte mínimo recomendado (ver tabla 2), debería
complementar la dieta con un suplemento de calcio en una dosis acorde al
déficit calculado. Es también importante recomendar los cambios de hábitos
alimenticios del paciente para favorecer un mayor aporte de este mineral.
O STEOPOROSIS
227
Tabla 2
Requerimientos de calcio por edad y sexo
El suplemento de calcio es mejor administrarlo en pequeñas dosis (usualmente no
más de 500 mg a 600 mg cada vez), pues sólo se absorbe una fracción del calcio
ingerido y existe una relación inversa entre fracción de absorción e ingesta de
calcio; a mayor carga de calcio hay menor absorción, debido a su mecanismo
saturable, porque dicha absorción está mediada por la proteína transportadora
de calcio a nivel del epitelio intestinal 2.
CEDOR
A mayor edad se produce una disminución de la fracción de absorción de calcio
y en la mujer posmenopáusica esta fracción de absorción promedia un 25% a
30%. Contrariamente, la presencia de estrógenos y de vitamina D incrementa la
fracción de absorción al estimular la síntesis de la proteína transportadora. Se
recomienda que el suplemento de calcio diario no exceda los 2,500 mg, pues por
encima de esta cantidad, se pueden provocar eventos adversos, particularmente
en individuos susceptibles 3.
La intolerancia a la lactosa es un problema que limita la ingesta de calcio a partir
de fuentes naturales y hay que desarrollar algunas estrategias como recomendar
la ingesta de alimentos ricos en calcio pero pobres en lactosa, entre los cuales el
yogurt es generalmente mejor tolerado, pues las bacterias que intervienen en su
preparación contienen lactasa, que digiere a la lactosa contenida en el yogurt. El
proceso de fabricación de algunos quesos fuertes degrada a la lactosa contenida,
228 O STEOPOROSIS
como los quesos chedar, suizo y parmesano, por lo que son también mejor
tolerados4.
La eficacia de la terapia con calcio tanto en la prevención, como en el tratamiento
de la osteoporosis esta claramente demostrada en múltiples estudios, por su
capacidad de disminuir la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas. El
suplemento adecuado de calcio, mantiene o reestablece el balance adecuado
de este elemento y suprime eficientemente los niveles de PTH, ejerciendo un
efecto anti-resortivo.
Las dos formas de calcio más comunes para el suplemento son las sales de
citrato y carbonato, pero ambas tienen un perfil farmacológico distinto. Las
sales de carbonato de calcio se absorben mejor en un medio ácido, por esta
razón se recomienda administrarlas poco después de la ingesta de alimentos;
mientras que las sales de citrato de calcio son más solubles y tienen una mejor
absorción intestinal, no dependiente del pH gástrico.
La biodisponibilidad del calcio elemental parece ser mejor con las sales de
citrato de calcio y ejercerían una mayor inhibición de la PTH, la cual generalmente
esta elevada en las mujeres posmenopáusicas y en los adultos mayores,
contribuyendo a la pérdida de masa ósea. La mejor biodisponibilidad del citrato
de calcio se refleja en su absoción de casi el doble en relación a las sales de
carbonato de calcio, de manera que la absorción de 500 mg de calcio elemento
como carbonato equivaldría a la de 250 mg de calcio elemento como citrato 5.
CEDOR
Una interrogante común es si se puede administrar suplementos de calcio a las
personas con antecedente de nefrolitiasis. La formación de cálculos urinarios es
un proceso complejo y que resulta de la interacción de múltiples factores. La
administración de suplementos de calcio se asocia con hipercalciurea, pero esto
no significa que se incremente el riesgo de nefrolitiasis, pues el calcio también
existe interactúa con otros elementos altamente litogénicos como el oxalato 5.
Se ha reportado que la ingesta elevada de calcio en la dieta se asocia con una
menor incidencia de litiasis renal 6. Este efecto benéfico se ha atribuido a que el
calcio se une al oxalato intestinal e impide su absorción, llevando a una disminución
de la excreción de oxalatos, con lo cual no se incrementa el riesgo de litiasis 7. En
los pacientes con historia de litiasis renal y con riesgo de osteoporosis, es importante
no restringir su ingesta normal de calcio en su dieta, pues la restricción de calcio
O STEOPOROSIS
229
en estos pacientes los predispone a la recurrencia litiásica, pues se permitiría una
mayor absorción de oxalatos.
El ión citrato que contiene la sal de citrato de calcio interfiere con la litogénesis
a nivel tubular renal, disminuyendo el riesgo de litiasis, por lo cual representa una
buena alternativa para los pacientes con antecedentes o riesgo de nefrolitiasis.
La administración de las sales de calcio con los alimentos, ayuda a fijar el oxalato
con parte de la carga de calcio. Igualmente, debe recomendarse la ingesta de
abundantes líquido y restringirse la ingesta de alimentos ricos en oxalatos.
Es importante tener en cuenta la importancia del suplemento de calcio en la
prevención y tratamiento de la osteoporosis, con la información disponible al
momento actual, se debe considerar al calcio no sólo como suplemento dietético,
sino también tomar en cuenta se efecto anti-resortivo al inhibir la secreción de
PTH. El calcio es un elemnto importante en la prevención de la osteoporosis a lo
largo de la vida; sin embargo, no se debe administrar calcio como único tratamiento
a una paciente con osteoporosis establecida.
CEDOR
III. VITAMINA D
La vitamina D es una familia de derivados esteroles que comprenden 2 moléculas:
el colecalciferol (vitamina D3), que es de origen animal y se forma en la piel por
acción de la luz ultravioleta sobre el 7-dehidrocolesterol y el ergocalciferol
(vitamina D2) de origen vegetal. Tanto la vitamina D2 como la D3 cuando son
sintetizadas o ingeridas son transportadas al hígado y son metabolizadas a 25hidroxi-vitamina D (25-OH-D), que es la forma circulante mas importante.
Posteriormente ocurre una nueva hidroxilación a nivel renal y se forma la 1,25hidroxi-vitamina D (calcitriol), que es la forma con mayor actividad biológica.
La vitamina D promueve la absorción de calcio y fósforo en el intestino, incrementa
la absorción renal de calcio, mantiene niveles adecuados de calcemia y favorece
la mineralización del hueso 8.
Se considera que un alimento es rico en vitamina D si contiene más de 100 U.I. por
cada 100 g de alimento. Las fuentes principales de vitamina D en la dieta son la
yema de huevo, el pescado, las sardinas (conserva), el atún (conserva) y el aceite
de hígado. Una fuente importante es la leche fortificada con vitamina D, pero no
otros derivados lácteos como el queso, pues emplean leche no fortificada en su
elaboración.
230 O STEOPOROSIS
Los requerimiento de vitamina D cambian con la edad y las principales fuentes se
obtienen a partir de la dieta o mediante exposición solar. En los niños con una
buena exposición solar, ésta puede representar una importante fuente de vitamina
D, se ha calculado que una exposición solar por 10 minutos de las áreas expuestas
(cara y miembros superiores) en forma interdiaria generaría un aporte suficiente
de vitamina D a partir de la vía endógena.
Existen grupos en riesgo de presentar niveles reducidos de vitamina D, en particular
los adultos mayores internados en nosocomios u hospitalizados, los adultos mayores
con antecedentes de fractura de cadera, las personas de piel obscura y las
madres que tienen niños con raquitismo 9, 10.
Los niveles séricos de 25- OH -vitamina D constituye el método diagnóstico que
mide el estatus de la vitamina D. En base a estos rangos séricos, se define una
deficiencia de vitamina D como leve cuando se encuentran entre 25 y 50 ng/ml,
los cuales se asocian con un incremento de la PTH y una elevación de la tasa de
recambio óseo. Se define una deficiencia de vitamina D como moderada cuando
se encuentran entre 12,5 y 25 ng/ml y se asocian con incremento de la tasa de
recambio óseo, disminución de la densidad mineral óseo e incremento del riesgo
de fracturas. Se define una deficiencia de vitamina D como severa cuando este
valor se encuentra por debajo de 12,5 ng/ml, los cuales resultan en osteomalacia,
la cual se acompaña de dolores osteoarticulares, debilidad muscular y la presencia
de pseudofracturas 10.
CEDOR
Niveles séricos disminuidos de vitamina D también se asocian con trastornos
musculares (miopatía osteomalásica), la cual se caracterizada por mialgia difusa y
debilidad muscular proximal; y constituye un factor más asociado al riesgo de
caídas en los ancianos. La miopatía osteomalásica puede ocurrir aún sin compromiso
evidente del metabolismo óseo y se puede evidenciar con estudios
electromiográficos.
El efecto de la vitamina D sobre el músculo ha hecho que se evalúe su efecto
sobre la capacidad de deambulación, la cual es mejor en las personas que tienen
mayores niveles de esta vitamina que en los deficientes 11 y además ayuda a
prevenir las caídas. Este último aspecto es importante tomando en cuenta que
más del 90% de caídas en los adultos mayores son producidos por caídas 12. La
eficacia de la vitamina D en prevenir caídas también ha sido bien documentada13.
O STEOPOROSIS
231
Los niveles séricos disminuidos de vitamina D se asocian con niveles disminuidos
de masa ósea 14, contrariamente el suplemento de vitamina D por 3 años se
asocia con una disminución de los marcadores del remodelamiento ósea y un
incremento de la densidad mineral ósea en columna, cuello femoral y cuerpo
completo, en comparación con placebo 15. Dos años después de suspendido el
tratamiento los valores de los marcadores bioquímicos retornaron a sus valores
basales y la masa ósea ganada se empezó a perder lentamente 16, lo cual demuestra
que el calcio y la vitamina D se debe de suplementar de manera contínua y a
largo plazo para mantener la masa ósea.
La mayor eficacia del suplemento de vitamina D sobre el hueso se aprecia en los
sujetos con deficiencia de esta vitamina y en osteomalacia, pero su efecto es
dudoso en las personas con niveles normales de vitamina D. La administración de
vitamina D en demostró reducir significativamente el riesgo de fracturas
vertebrales y de cadera, tanto en adultos mayores viviendo en la comunidad
como institucionalizados 17.
La administración de vitamina D tiene muy pocos efectos secundarios, pero
puede producir toxicidad cuando se administra en exceso por vía oral y puede
producir manifestaciones asociadas a hipercalcemia como anorexia, debilidad,
estreñimiento, cefalea, perdida de peso, depresión, calcificación de tejidos
blandos, nefrocalcionosis y anemia 18.
CEDOR
IV.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
La relación entre masa ósea y estatus hormonal ya había sido establecida en
estudios tempranos, además se había determinado que existía una densidad
mineral ósea reducida en mujeres con menopausia temprana en comparación con
controles 19. Sin embargo, existen otros síntomas de deficiencia estrogénica que
se presentan antes, durante o después de la menopausia. Los bochornos (oleadas
de calor), las sudoraciones y las alteraciones del sueño ocurren generalmente en
etapas tempranas, mientras que los síntomas urogenitales, la enfermedad
cardiovascular y la osteoporosis pueden tardar meses o incluso algunos años en
presentarse
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos se emplea para el
manejo del síndrome climatérico, pero además tienen efecto antiresortivo debido
a una reducción de la tasa del remodelamiento óseo el alrededor del 50% y
actúa tanto a nivel de hueso trabecular como cortical 20. En varios países la TRH
232 O STEOPOROSIS
con estrógenos esta aprobada para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.
A pesar de que el efecto sobre la masa ósea se obtiene en cualquier momento
después de la menopausia, hay que tener en cuenta que se obtienen mejores
beneficios cuando se administra la TRH tempranamente, desde el inicio de la
disminución de los estrógenos endógenos, bien sea por efecto de la menopausia
o por ooforectomía bilateral.
Se recomienda también administrar los estrógenos por largo tiempo, por al
menos por 5 a 10 años para conseguir el mejor beneficio, tanto en términos de
ganancia de masas ósea como de prevención de fracturas. Hay que tomar en
cuenta que al suspender la TRH, se pierde masa ósea de una manera acelerada.
1. Formas disponibles y dosis
Se recomienda el uso diario y continuo de TRH con estrógenos para prevenir los
síntomas de deprivación hormonal. Es convenente añadir un progestágeno a la
TRH en las pacientes que tienen útero, pues permite reducir las dosis de estrógeno
sin alterar el efecto sobre la masa ósea y contrarresta los efectos de los estrógenos
sobre el endometrio.
CEDOR
Las vías de administración recomendadas son la oral o transdérmica y los efectos
esqueléticos de los estrógenos dependen más de la concentraciones alcanzadas
que de la vía de administración 21. En la tabla 3 se muestran algunos de los
productos estrogénicos empleados en osteoporosis.
Tabla 3
Tratamiento con estrógenos más empleados
2. Eficacia
Existe evidencia clínica y epidemiológica clara de que la TRH con estrógenos
administrada por 7 años, se asocia con una reducción del 25% al 50% en la
prevalencia de fracturas asociadas a osteoporosis 22. Los estudios controlados y
aleatorios demuestran una reducción del 34% en relación al riesgo de fracturas
de cadera y fracturas en general 23. A pesar de que a corto plazo se ha demostrado
O STEOPOROSIS
233
que la THR previene la pérdida y reduce la tasa de fracturas, la administración
por tiempo prolongado debe ser valorada en cada paciente de manera individual.
Un problema con la TRH es la aceptación del tratamiento a largo plazo y se
calcula que cerca del 50% de pacientes descontinúan la TRH dentro de los
primeros meses y el 10% las emplea de manera esporádica y después de 3 años
solo el 20% de las pacientes s mantienen en TRH 24.
La TRH se asocia además con un incremento de las lipoproteínas de alta densidad
y una disminución del colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad,
aumento de triglicéridos, de oxido nitrico y de proteina C reactiva.
3. Eventos adversos
Diferentes estudios parecían sugerir que la TRH con estrógenos reducía la
mortalidad asociada a causas cardiovasculares, sin embargo, datos recientes
parecen más bien sugerir una mayor prevalencia de eventos coronarios. Asimismo
la TRH se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. La relación
entre TRH y riesgo de cáncer de mama ha sido motivo de controversia, pero
parece existir un leve incremento en el riesgo relativo de cáncer de mama, en
particular cuando se han empleado estrógenos solos versus placebo.
CEDOR
Un evento adverso común es el sangrado vaginal, el cual disminuye con el tiempo
y cerca del 80% de mujeres que reciben estrógenos más progesterona combinados
se vuelven amenorréicas dentro del primer año de tratamiento. Se ha reportado
también un mayor riego de litiasis biliar asociada al empleo de TRH. Otros
eventos adversos frecuentes son mastalgia, dolor abdominal, retención de líquidos
y cefalea, pero tienden a disminuir en prevalencia cuando se emplean dosis bajas
de estrógenos
A partir del estudio WHI 23 (Iniciativa para la salud de la mujer), en el cual se
empleó estrógenos conjugados equinos a dosis de 0,625 mg/d y acetato de
medroxiprogesterona a dosis de 2,5mg/d, se ha generado algo de controversia
sobre el uso común de la TRH. Este estudio evidenció un mayor riesgo relativo
de cáncer de mama (1,26; IC: 1,00 - 1,59), enfermedad coronaria (1,29; 95% IC:
1,02 - 1,63), accidente cerebrovascular (1,41; IC: 1,07 - 1,85) y tromboembolismo
venoso (2,11; lC: 1,58 - 2,82). Lo cual remarca la importancia de seleccionar
adecuadamente a las candidatas a recibir TRH y hacerles el seguimiento correcto.
234 O STEOPOROSIS
4. Contraindicaciones
En las siguientes circunstancias la TRH está contraindicada:
·
gestación
·
Sospecha, presencia o alto riesgo de cáncer de mama
·
Sospecha o presencia de neoplasias dependientes de estrógenos
·
Sangrado vaginal de causa desconocida
·
Sospecha, presencia o alto riesgo de enfermedad tromboembólica
·
Enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática severa
·
Antecedentes de hipersensibilidad a los estrógenos
·
Infección por Chlamydia pneumoniae
·
Incremento de homocisteina
·
Síndrome plurimetabólico
Antes de iniciar TRH es siempre recomendable a parte del examen físico, al
menos una bateria mínima de exámenes auxiliares que deben de incluir un perfil
lipidico, una mamografía y una ecografía transvaginal 24.
V. MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERMs)
CEDOR
Los SERMs son un grupo de medicamentos no esteroideos que actúan en forma
selectiva a través de los receptores estrogénicos en órganos blanco, en algunos
de los cuales tienen actividad agonista, mientras que en otros tienen más bien
actividad antagonista. Sin embargo, en terapéutica se emplean aquellos
moduladores selectivos que tienen efecto estrogénico en hueso y sobre el
colesterol y otros lípidos sanguíneos; y efecto anti-estrogénico en útero y mama.
Entre los SERMs de primera generación están los derivados del trifeniletileno,
como el tamoxifeno, el cual antagoniza el crecimiento de los tumores de mama
dependientes de estrógenos y se emplea en los pacientes con cáncer de mama
como coadyuvante de la mastectomía y para la prevención de cáncer de mama.
Además también previene la pérdida de masa ósea en la mujer posmenopáusica25.
Entre los derivados del bentoxifeno está el raloxifeno, el cual tiene un efecto
agonista en el hueso y efecto benéfico sobre el perfil lipidico, pues reduce el
colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad en alrededor del 7% y 11%
respectivamente, pero aparentemente no tiene efecto sobre las lipoproteínas
de alta densidad 26. El raloxifeno también es un antagonista de los receptores
estrogénicos en mama y tiene un efecto neutral en la mucosa uterina 27.
O STEOPOROSIS
235
Entre los SERMs, el raloxifeno es el único indicado en la prevención y tratamiento
de la osteoporosis posmenopáusica. El raloxifeno, a diferencia de los estrógenos
no actúa sobre el síndrome climatérico y o se encuentra disponible en tabletas
de 60 mg. La dosis establecida para prevención y tratamiento de la pérdida de
masa ósea es de 60 mg/ día.
El raloxifeno ha demostrado incrementar la densidad mineral ósea tanto en
columna como en cadera, en alrededor del 2% al 3% en dos a tres años; y
disminuir el riesgo de fractura vertebral en alrededor del 50% a tres años. Esta
discordancia entre la elevación discreta de la densidad mineral ósea y la marcada
reducción del riesgo de fractura, hace plantear que la disminución de la masa
ósea es solo uno de los factores que incrementan el riesgo de fractura, en la cual
estarían interviniendo otros factores como la velocidad del recambio óseo, las
características de conectividad del hueso, el diámetro y el área trabecular. La
eficacia en la reducción de fracturas no-vertebrales, incluyendo la fractura de
cadera no es tan consistente con raloxifeno 28, 29.
Entre los eventos adversos del raloxifeno, el incremento en tres veces del riesgo
de tromboembolismo es el más serio, por esta razón, el raloxifeno está
contraindicado en mujeres con antecedente de tromboembolismo. Otros eventos
adversos incluyen síntomas climatéricos, calambres y edema periférico.
CEDOR
VI. TIBOLONA
La tibolona es un esteroide sintético con una combinación simultánea de
propiedades de tipo estrogénico, androgénico y progestágenico. Este
medicamento se convierte en tres metabolitos activos a nivel hepático: el Δ4
isómero, el 3α hidroxi (OH)-metabolito y el 3β-OH-metabolito. Los dos últimos
metabolitos tienen actividad estrogénica y el Δ4 isómero tiene actividad
progestágena, pero no actúa en endometrio. Esta combinación de efectos
permite que la tibolona sea capaz de aliviar de los síntomas climatéricos, pero sin
estimular el endometrio, por lo tanto, con la tibolona no se requiere administrar
progestágenos pues no hay sangrado vaginal 30.
En el hueso la tibolona tiene un efecto similar al estrogénico y por esta razón se
emplea en la prevención de la pérdida de masa ósea en la mujer posmenopáusica
y la pérdida de masa ósea como consecuencia del tratamiento con análogos de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Su eficacia parece ser similar a
236
O STEOPOROSIS
la TRH estrogénica convencional en prevenir la pérdida de hueso después de la
menopausia o histerectomía 31.
La eficacia de la tibolona para el control de la inestabilidad vasomotora es
comparable a la obtenida con TRH estrogénica; de manera similar, es eficaz para
el control de los síntomas que se presentan como consecuencia del climaterio,
como ansiedad, irritabilidad o depresión. Algunas manifestaciones frecuentes en
las mujeres posmenopáusicas, como la sequedad vaginal y la disminución de
libido, también mejoran con el uso de tibolona 32.
La prevención de la pérdida del hueso y el incremento de la densidad mineral
fueron demostradas en mujeres con osteoporosis establecida en diferentes
estudios, que resultaron similares a los obtenidos con estradiol 33. En estudios a
largo plazo la tibolona ha demostrado incrementar la densidad mineral ósea en
alrededor del 4,1% en columna y 1,6% en cadera. A pesarn que aún no esta
claramente documentada su capacidad para prevenir fracturas, un estudio a 8
años parece sugerirla 34.
CEDOR
La dosis registrada de tibolona para el control de los síntomas climatéricos es de
2,5 mg/día, pues la dosis de 1,25 mg era insuficiente para el manejo de estos
síntomas; y la dosis de 5 mg/día se asocia con un mayor riesgo de sangrado vaginal.
Sin embargo, dosis de 1,25 mg y 2,5 mg al día respectivamente, parecen tener una
eficacia similar sobre la prevención de la pérdida de masa ósea 35.
La hemorragia vaginal es uno de los eventos adversos más comúnmente reportados,
en particular en dosis superiores a las recomendadas. El tratamiento se debe de
interrumpir si se presenta (o sospecha) tromboembolismo, si se presenta ictericia
o anormalidades en las pruebas hepáticas. No se debe de emplear tibolona si se
sospecha embarazo, tumores hormonodependientes, trastornos cardiovasculares
o cerebrovasculares como tromboembolismo, tromboflebitis, hemorragia vaginal
no diagnosticada o trastornos hepáticos severos.
Durante el tratamiento con tibolona, se puede incrementar la sensibilidad de los
pacientes a los anticoagulantes, debido a la actividad de fibrinolítica en la sangre
(niveles más bajos de fibrinógeno y más altos de anti-trombina III, plasminógeno y
valores de actividad fibrinolítica plaquetaria de fibrina).
O STEOPOROSIS
237
VII. BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son derivados del pirofosfato (Pi-O-Pi) en el cual el oxígeno ha
sido reemplazado por carbono (Pi-C-Pi) lo que la hace inmune a la acción de
pirofosfatasas y representa la molécula fundamental que le brinda la actividad
biológica. Las caderas laterales unidas al carbón central en dos sitios posibles (R1
y R2) le confieren su estructura tridimensional y la intensidad de su efecto.
En general, los bifosfonatos se absorben pobremente en el tracto gastrointestinal
(1%) y se reduce aún más con alimentos y con la presencia de calcio, por esta
razón generalmente se recomienda que se administren al menos 30 minutos antes
de alimentos. Una vez que se absorben, el aclaramiento plasmático es rápido, se
concentran en hueso y son secretados y excretados a nivel renal, que representa
la principal vía de eliminación de los bifosfonatos.
De acuerdo a su estructura química, los bifosfonatos pueden no contener nitrógeno
en su estructura, como el etidronato, clodronato y tiludronato, o pueden ser
derivados nitrógenados, como el pamidronato, alendronato, risedronato y
zoledronato. Estos últimos son inhibidores más potentes de la resorción ósea 36.
(vet tabla 4).
CEDOR
El efecto principal de los bifosfonatos en el hueso es su alta eficacia para inhibir
la resorción ósea y la tasa de remodelamiento, favoreciendo el llenado de las
cavidades de resorción. Los bifosfonatos y en particular el alendronato y
risedronato tienen la particularidad de fijarse preferentemente a la superficie
de resorción ósea activa. Al ser captados por el osteoclasto, inhiben la función
de esta célula, acortando así el periodo de resorción.
Tabla 4
Clasificación de los bifosfonatos de acuerdo a su estructura química
238
O STEOPOROSIS
Cuando se inicia tratamiento con bifosfonatos, la inhibición de la resorción ósea
produce una disminución de los marcadores de resorción, seguidas de una
disminución de los marcadores de formación ósea, lo cual refleja el acoplamiento
entre la formación y la resorción; y la reducción global en el recambio óseo. La
primera consecuencia es favorecer el llenado de las cavidades de formación;
pero además se genera un cambio en el balance entre resorción y formación ósea,
con predominio de la primera, lo cual resulta en una ganancia de masa ósea e
incremento de la densidad mineral ósea 37. Una última consecuencia de este
proceso es una mejor mineralización ósea y una formación óptima de cristales.
Este último efecto, conjuntamente con los demás favorece una mayor fortaleza
del hueso, lo cual ayuda en la resistencia contra las fracturas 38.
1. Etidronato
El etidronato fue el primer bifosfonato empleado sistemáticamente para el
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se recomienda que su
administración sea cíclica, debido a que la administración continua se asocia con
alteraciones de la mineralización ósea.
CEDOR
Las dosis recomendadas son de 400 mg al día (5-10 mg/k/día) por vía oral,
durante 14 días y repetir este tratamiento cíclicamente cada tres meses. Este
régimen de administración del etidronato ha demostrado ser eficaz y seguro 39.
El etidronato es efectivo en incrementar la densidad mineral ósea en columna y
prevenir las fracturas vertebrales en osteoporosis posmenopáusica. Este
medicamento también ha resultado efectivo en prevenir la pérdida de masa
ósea en las mujeres posmenopáusicas recientes y prevenir la osteoporosis
producida por corticoides 40.
El perfil de seguridad y tolerabilidad del etidronato es bastante bueno y el
evento adverso que ocasionalmente se puede presentar es diarrea, la cual
generalmente es leve y transitoria.
2. Clodronato
Es otro derivado no nitrogenado de los bifosfonatos, que fue empleado para el
manejo de la osteoporosis. Los esquemas empleados han sido orales o parenterales
y han demostrado eficacia en el incremento de la densidad mineral en particular
en columna lumbar y reducir la incidencia de fracturas vertebrales. Los esquemas
que se han empleado para el manejo de la osteoporosis son un régimen de
O STEOPOROSIS
239
administración por infusión endovenosa intermitente, a dosis de 300 mg cada tres
semanas, administración intramuscular a dosis de 100 mg por semana, un régimen
cíclico oral a dosis de 400 mg diarios por 25 días y luego 60 días sin tratamiento
y regímenes orales continuos de 400 mg diarios. Parece que con la administración
continua se favorece una ganancia de masa ósea de alrededor del 2% a 3% a dos
años, tanto en columna como cadera; mientras que los regímenes intermitentes
parecen mantener la masa ósea más que ganarla 41.
El clodronato también se ha empleado para el manejo de la osteoporosis inducida
por corticoides, en a reducción del dolor producido por fracturas vertebrales,
manejo de la hipercalcemia y a dosis altas (1,600 mg/día) parece reducir las
metástasis óseas de cáncer de mama 42.
La tolerabilidad oral y endovenosa del clodronatro es bastante aceptable, pero
su uso por vía intramuscular esta limitado por dolor en la región de aplicación. La
dosificación más comúnmente empleada ha sido administrar 90 mg como dosis
inicial y luego dosis de 30 mg por infusión endovenosa cada tres meses.
CEDOR
3. Pamidronato
El pamidronato es el primer bifosfonato nitrogenado que se ha usado en
terapéutica, principalmente en el manejo de la hipercalcemia asociada a
malignidad y en el tratamiento de las lesiones metastásicas óseas. También ha
sido empleado para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis
inducida por corticoides, en osteoporosis juvenil y para prevenir la pérdida de
masa ósea en pacientes con cáncer de próstata tratados con agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina 43, 44.
El pamidronato ha demostrado ser efectivo en ganar masa ósea en columna y
cadera en pacientes con fibrosis quística y pacientes asmáticos 45, 46. Se han
reportado eventos adversos en piel, reacciones oculares y gastrointestinales 47.
4. Alendronato
El alendronato es uno de los medicamentos más empleados en el tratamiento de
la osteoporosis y fue el primer bifosfonato aprobado por la FDA para la
osteoporosis. El uso de alendronato esta respaldado por un importante número
de estudios clínicos y además esta aprobado para su uso en osteoporosis
posmenopáusica, osteoporosis en varones, prevención de la pérdida de masa
ósea y osteoporosis inducida por corticoides.
240 O STEOPOROSIS
Las dosis iniciales recomendadas fueron de 5 mg al día para la prevención y de 10
mg al día para el tratamiento de la osteoporosis, con esta última dosis se demostró
a tres años un incremento de la densidad mineral ósea de 8,8% en columna, 5,9%
en cuello femoral, 7,8% en el trocánter y 2,5% en el cuerpo completo. En este
mismo estudio se demostró una reducción del riego de nuevas fracturas
vertebrales en 63% y de nuevas fracturas no vertebrales en 21% 48 .
Posteriormente se demostró que una dosis de 70 mg por semana era equivalente
en eficacia a la dosis de 10 mg al día y con una mejor tolerabilidad gastrointestinal49.
El efecto del alendronato sobre el riesgo de fracturas fue evaluado en el
estudio FIT (Fracture Intervention Trial), en el cual se incluyó a mujeres que
tuvieran una densidad mineral ósea disminuida en cadera (DMO = 0,68 mg/cm2,
Hologic Inc, Waltham Mass). Las mujeres con fracturas prevalentes (n = 2027)
fueron asignados a una brazo del estudio y las mujeres sin fracturas prevalentes (n
= 4432) a otro. Las pacientes recibieron inicialmente 5 mg/día de alendronato,
esat dosis se incrementó al final del segundo año a 10 mg/día. En el brazo de
mujeres con fracturas prevalentes el estudio se terminó más temprano debido
a la importante reducción en la tasa de fracturas, 47% para fracturas vertebrales,
51% para fracturas de cadera y 48% para fracturas de antebrazo 50. El brazo de
mujeres sin fracturas prevalentes fue seguido por 4 años y demostró que reduce
el riesgo de fracturas clínicas vertebrales en un 36% en las mujeres con
osteoporosis (T-Score = -2,5). El alendronato además ha demostrado reducir el
riesgo de fracturas no vertebrales en un 47% después del primer año de
tratamiento 51.
CEDOR
El alendronato ha demostrado ser efectivo en incremento de la masa ósea en
todos los lugares anatómicos valorados y en la prevención de fracturas vertebrales
y no vertebrales. Un aspecto interesante en base a los resultados de estudios
clínicos recientes es por cuanto tiempo se debe mantener el tratamiento. A
partir de 2 estudios clínicos randomizados e idénticos, que fueron prolongados a
10 años, se evaluó los efectos de la terapia prolongada con alendronato y su
descontinuación. En este estudio se demostró que el tratamiento prolongado
con alendronato incrementa progresivamente la masa ósea y una supresión sostenida
pero no progresiva del recambio óseo y no se observó incremento en la tasa de
fracturas 52.
En el estudio FLEX, que fue la primera prolongación del estudio FIT, cuyos
objetivos fueron valorar el cambio en la densidad mineral ósea en la cadera, en la
O STEOPOROSIS
241
columna y en los marcadores bioquímicos de recambio óseo, se observó que con
la continuación del tratamiento se mantenía la densidad mineral ósea en la cadera
y se continuaba ganando en la columna. Los maracadores bioquímicos del
remodelamiento óseo se mantuvieron estables en las mujeres que continuaron
recibiendo alendronato y disminuyeron en el grupo que recibió placebo 53. En la
prolongación a 10 años, se observó una mayor ganancia de masa ósea y una reducción
del riesgo relativo de fractura vertebral de 0,45 (IC 95%: 0.23 - 0.84), pero no se
encontró cambio en el riesgo de fracturas no vertebrales 54.
Adicionalmente al descontinuar el alendronato, el efecto sobre la masa ósea se
mantiene aún por tiempo prolongado. Este efecto se puede deber a que el
alendronato se concentra por tiempo prolongado en el hueso y mediante el
proceso de resorción ósea puede ser reciclado y tener un efecto residual sobre
la resorción ósea 55.
Estos hallazgos indican que el continuar el tratamiento con alendronato por 10
años está asociado con un efecto terapéutico sostenido en la densidad ósea y en
el remodelamiento, además de un beneficio adicional sobre la reducción del
riesgo de fracturas. No se ha observado ningún efecto deletéreo sobre el
metabolismo óseo ni la fragilidad del hueso.
CEDOR
Los eventos adversos asociados al uso de alendronato han sido principalmente
gastrointestinales, en particular irritación esofágica, más frecuentes con al
administración diaria que con la semanal. Para minimizar la irritación esofágica se
recomienda administrar el alendronato con al menos 8 onzas de agua pura y no
recostarse después de tomar el medicamento.
La dosis recomendada de alendronato para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica es de 10 mg al día o 70 mg semanales. Las dosis recomendadas
para prevenir la pérdida de masa ósea son de 5 mg al día o de 35 mg al día 56. Las
dosificaciones semanales son mejor aceptadas y permiten una mejor adherencia
al tratamiento.
5. Risedronato
El risedronato, es otro bifosfonato nitrogenado que ha demostrado eficacia en
el manejo de la osteoporosis. En estudios clínicos y metaanálisis el risedronato a
dosis de 5 mg al día ha demostrado incrementar la densidad mineral ósea en
columna y cuello femoral.
242 O STEOPOROSIS
Dos estudios clínicos demostraron que el risedronato a dosis de 5 mg por día a
tres años incrementa la densidad mineral ósea en columna y cadera y reducen la
incidencia de fracturas vertebrales en un 41% a 49% y las fracturas no vertebrales
en 33% a 39% 57, 58.
En el estudio clínico más grande diseñado para determinar la eficacia del
risedronato en la prevención de fracturas, se demostró que reduce la tasa de
fractura de cuello femoral en un 40%, pero en las mujeres con fracturas previas
esta disminución fue del 60%. Sin embargo, no se redujo la tasa de fractura de
cadera entre las mujeres seleccionadas primariamente en base a factores de
riesgo, más que en base a la densidad mineral ósea 59.
Recientemente se publicó la extensión a 7 años del estudio VERT, durante los 5
primeros años dos grupos de mujeres recibieron placebo o risedronato a dosis de
5 mg por día, pero en los siguientes dos años los dos grupos de pacientes recibieron
tratamiento activo con risedronato a la dosis señalada. La tasa de fracturas
vertebrales fue similar en ambos grupos del estudio, tanto en los que recibieron
placebo previamente, como en los que continuaron recibiendo risedronato. En
el grupo que recibió risedronato de manera continua la incidencia de nuevas
fracturas vertebrales en el sexto y séptimo año fueron similares en comparación
con los años previos. En el grupo que recibió previamente placebo, la incidencia
de fracturas no vertebrales se redujo de un 7,4% a un 6% 60.
CEDOR
La dosis de risedronato para el tratamiento de la osteoporosis es de 5 mg al día
o 35 mg por semana. El risedronato se usa tanto en la prevención como en el
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y también en la enfermedad de
Paget 61. Generalmente es bien tolerada, los eventos adversos más frecuentes
son los gastrointestinales y en particular la esofagitis.
VIII. CALCITONINA
La calcitonina es una hormona secretada por las células parafoliculares de la
tiroides y actúa sobre el hueso inhibiendo la función osteoclástica y fue uno de los
primeros medicamentos empleados para el tratamiento de la osteoporosis
La calcitonina de salmón ha sido aprobada por la FDA desde 1984 para el
tratamiento de la osteoporosis, pero su empleo en esta indicación ha declinado
con el tiempo debido a que se encuentra un mayor número de medicamentos
con eficacia probada para el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, la
O STEOPOROSIS
243
calcitonina generalmente se utiliza como una opción preventiva, o para otras
indicaciones como el manejo del dolor por colapsos vertebrales o en algodistrofia.
La forma más común de presentación es la calcitonina de salmón, la cual se
encuentra disponible en dos formas: en ampollas conteniendo 100 UI de
calcitonina por dosis para inyección subcutánea o endovenosa, o en canister para
su empleo por vía intranasal, conteniendo 200 UI de calcitonina por dosis. La
equivalencia es de 100 UI de calcitonina inyectable equivalen a 200 UI de
calcitonina por vía intranasal 62. La vía de administración inyectable está más
asociada con eventos adversos como náuseas, calor y eritema facial que la vía
intranasal, de manera que al momento actual esta última es la vía preferida de
administración.
En el estudio PROOF (The prevent recurrente of osteoporotic fractures), el
empleo de calcitonina se asoció con una disminución del riesgo de fracturas
vertebrales del 33% en los que recibían 200 UI de calcitonina intranasal, pero no
se encontró ninguna disminución significativa en los pacientes que recibieron 100
UI ó 400 UI. Más aún, no se encontró ninguna diferencia en las fracturas no
vertebrales después de cinco años 63.
CEDOR
La calcitonina ha demostrado tener un efecto analgésico que resulta benéfico
para el tratamiento de los colapsos vertebrales dolorosos agudos, permitiendo
que se resuelvan más rápido los síntomas y que se recupere más tempranamente
la capacidad funcional 64.
IX.
PARATOHORMONA
La molécula de paratohormona humana consta de 84 aminoácidos, cuya fracción
amino terminal PTH 1-34 recombinante humana de la hormona original
(teriparatide) es un regulador primario del metabolismo del calcio y fósforo a
nivel óseo y ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis tanto en
mujeres posmenopáusicas como en varones.
La acción de la paratohormona depende de su forma de administración, cuando
se emplean dosis altas y se administran de manera continua, la paratohormona
incrementa la resorción ósea; mientras que su administración en forma intermitente
y a dosis bajas tiende a aumentar su efecto anabólico y minimizar el efecto
catabólico, resultando en un predominio de la formación ósea sobre la resorción65.
244 O STEOPOROSIS
Administrado en dosis diaras subcutáneas, el teriparatide aumenta
significativamente la densidad mineral ósea en columna y cadera y reduce la
incidencia de fracturas en mujeres y varones. El teriparatide es un estimulante de
la formación ósea e incrementa el hueso cortical y trabecular y representa una
posibilidad terapéutica nueva para las formas severas de enfermedad. El
teriparatide ha demostrado que estimula la aposición de hueso trabecular,
endocortical y periosteal, resultando en una mejoría en la microarquitectura
hueso cortical y trabecular, favoreciendo una mayor fortaleza del hueso 66.
El efecto anabólico del teriparatide administrado en forma intermitente
produce un incremento temprano y más intenso en los marcadores de la formación
ósea como la fosfatasa alcalina y el propéptido carboxiterminal del procolágeno,
seguido de un incremento menos marcado de los marcadores de resorción ósea
como el N telopéptido (NTX) 67. El teriparatide incrementa la densidad mineral
ósea en columna y cadera y este incremento se observa incluso a los pocos meses
de iniciar el tratamiento 68.
La eficacia del teriparatide en la prevención de fracturas se ha demostrado en
diferentes estudios clínicos, en un estudio diseñado para valorar la eficacia sobre
la densidad mineral ósea y la prevención de fracturas con un seguimiento promedio
de 21 meses, se encontró que el teriparatide a dosis de 20 ug y 40ug reduce el
riesgo relativo de una nueva fractura vertebral a 0,31 IC(95%: 0,119 - 0,50) y a
0,35 (IC95%: 0,22 - 0,55) respectivamente y reducen el riesgo relativo de fracturas
no vertebrales a 0,46 (0,25-0,88) con ambas dosis 68.
CEDOR
El teriparatide también ha demostrado ser efectivo en incrementar la densidad
mineral ósea y disminuir el riesgo de fracturas en la osteoporosis inducida por
corticoides 69, 70.
Los efectos colaterales del teriparatide son escasos e incluyen dolor e induración
en el lugar de inyección 71, que parecen deberse al vehículo, también se han
reportado cefalea, nauseas y mareos y eventualmente hipercalcemia e
hipercalciurea, la cual se puede controlar suspendiendo o disminuyendo la dosis
de calcio que se administra 67. Inicialmente en estudios en ratas a largo plazo se
reportó el desarrollo de sarcomas óseos, pero este efecto no se ha visto en
humanos. El teriparatide no debe de emplearse cuando existe hipercalcemia,
litiasis renal, cáncer óseo o metástasis óseas.
O STEOPOROSIS
245
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CEDOR
O STEOPOROSIS
249
CONTENIDO DE CALCIO EN LOS ALIMENTOS
ALIMENTO UNIDAD
CONTENIDO DE CALCIO
PRODUCTOS LÁCTEOS
Leche Una taza
Leche en polvo descremada 100 gramos
Leche en polvo entera 100 gramos
Leche evaporada 100 gramos
Yogurt Una taza
Queso fresco de vaca 100 gramos
Queso fresco de cabra 100 gramos
Queso mantecoso 100 gramos
Queso parmesano 100 gramos
Helados ½ Taza
390 – 300 mg
1020 mg
848 mg
231 mg
240 - 400 mg
674 mg
310 mg
1076 mg
1260 mg
90 – 100 mg
HUEVOS
De gallina (crudo) 100 gramos
De gallina (cocido) 100 gramos
De pata 100 gramos
34 mg
30 mg
58 mg
CARNES
De vacuno (pulpa) 100 gramos
De carnero (pulpa) 100 gramos
De cerdo (pulpa) 100 gramos
De conejo (pulpa) 100 gramos
De pollo 100 gramos
De pato 100 gramos
De pavo 100 gramos
16 mg
5 - 7 mg
12 mg
18 mg
14 mg
15 mg
23 mg
PESCADOS
Anchoveta 100 gramos
Boquichico (salado/ deshidratado) 100 gramos
Cabrilla 100 gramos
Fuasaco, con espinas 100 gramos
Pampanito 100 gramos
165 mg
458 mg
222 mg
645 mg
126 mg
CEDOR
250 O STEOPOROSIS
Pejerrey 100 gramos
105 mg
Contienen menos de 80 mg de calcio elemento por cada 100 gramos de porción
comestibles: bacalao, bagre, bonito, chita, cojinova, corvina, jurel, lenguado, lisa, lorna,
merluza, paiche seco, pintadilla, raya, tollo, tramboyo, trucha.
PESCADOS EN CONSERVA
Atún enlatado en aceite 100 gramos
Sardina (grated) en conserva 100 gramos
Sardina (filete) en conserva 100 gramos
7 mg
151 mg
84 mg
CRUSTÁCEOS Y MOLUSCOS
Camarones 100 gramos
Cangrejos 100 gramos
Caracoles 100 gramos
Concha de abanico 100 gramos
117 mg
53 mg
158 mg
91 mg
Contienen menos de 60 mg de calcio elemento por 100 mg de porción comestible: almejas
blancas, calamar grande (pota), erizo y pulpo.
LEGUMINOSAS Y DERIVADOS
Frijoles (mayoría de tipos) 100 gramos
Garbanzo (cocido) 100 gramos
Soya 100 gramos
CEDOR
Entre 60 y 170 mg
120 mg
310 mg
Contienen menos de 100 mg de calcio elemento por cada 100 gm de porción comestible:
arverjas, lentejas, pallares, tarhui.
OLEAGINOSAS Y DERIVADOS
Almendras 100 gramos
Cacao 100 gramos
Nueces 100 gramos
459 mg
106 mg
337 mg
Contienen menos de 100 mg de calcio elemento por cada 100 gm de porción comestible:
maní, aceites vegetales, mantecas y nueces.
VERDURAS Y PREPARADOS
Albahaca 100 gramos
Berro 100 gramos
Cebolla blanca 100 gramos
Cebolla china 100 gramos
Espinaca negra 100 gramos
325 mg
234 mg
100 mg
141 mg
234 mg
Contienen menos de 100 mg de calcio elemento por cada 100 gm de porción comestible:
acelgas, alcachofa, alfalfa, apio, berenjena, brócoli, caigua, la mayoría de tipos de col,
O STEOPOROSIS
251
espárragos, espinaca blanca, lechuga, nabo, pepinillo, rabanito, tomate, vainitas, zanahoria
y zapallo.
FRUTAS Y PREPARADOS
Prácticamente, todas las frutas a excepción de los higos secos, que contienen 106
mg de calcio elemento por cada 100 gramos de porción comestible, todas las
demás frutas menos de 80 mg de calcio elemento por cada 100 gm de porción
comestible (y en la mayoría de casos, bastante menos), como: abridores, aceitunas,
coco, chirimoya, dátiles, granada, granadilla, guanábana, higos negros, lima, limón,
lúcuma, mango, mamey, maracuyá, naranja, membrillo, papaya, pera, piña, plátano,
sandía, tuna y uvas.
BEBIDAS
Todas las bebidas, incluyendo las bebidas gaseosas, cerveza, tienen un contenido
de calcio menor de 30 mg por 100 ml.
CEDOR
252 O STEOPOROSIS