Download Formulario de Consentimiento para Servicios de Laboratorio y

Formulario de Consentimiento para Servicios de
Laboratorio y Patología1
Usted es quien siempre decide dónde y cómo recibe atención. Sin embargo, le recomendamos que use un laboratorio
o patólogo participante (de la red) porque si usa un laboratorio o patólogo no participante (fuera de la red), tendrá
mayores costos de desembolso personal. Le pedimos que firme este formulario de consentimiento antes de recibir
servicios, porque su médico u otro profesional de atención de la salud va a hacer una de dos cosas:
• Enviarlo a un laboratorio o patólogo de su elección para que le extraigan sangre o le tomen una muestra
O
• Extraerle sangre o tomarle una muestra en el consultorio y luego enviarla a un laboratorio o patólogo fuera de la red
para analizarla. (Nota: Este formulario no es obligatorio cuando las muestras se toman en el consultorio y se envían a
laboratorios/patólogos de la red.)
En ambos casos, queremos que sepa que el reclamo de laboratorio o patología se tratará como fuera de la red. Si su
plan de beneficios incluye beneficios fuera de la red, se aplicarán los costos compartidos fuera de la red. Si su plan
no incluye beneficios fuera de la red, usted será responsable del costo total de los servicios de laboratorio o patología.
Tenga en cuenta que este formulario no se aplica si a usted le extraen sangre o le toman una muestra en el consultorio
que se envía a un laboratorio o patólogo de la red.
Si no está seguro de que el laboratorio o patólogo que se usará esté dentro de nuestra red, pregúntele a su proveedor.
Si el laboratorio o patólogo está fuera de la red y usted preferiría usar un laboratorio o patólogo de la red, podemos
ayudarle. Para encontrar laboratorios y patólogos de la red, usted o su proveedor pueden ir a oxfordhealth.com >
Members (Miembros) > Find a Physician or Facility (Encontrar un Médico o Establecimiento) > Find a Hospital or Facility
(Encontrar un Hospital o Establecimiento) o llamar al teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación
del plan de salud. Si no hay ningún laboratorio o patólogo de la red disponible para realizar la prueba requerida, su
proveedor de la red puede solicitar una Excepción Dentro de la Red.
Marque sólo una de las siguientes casillas para elegir su opción:
 Voy a usar un laboratorio o patólogo de la red.
• Nuestra red de laboratorios locales de referencia incluye, pero no se limita a, LabCorp, BioReference, Shiel, Sunrise y Enzo.
El estado de participación en la red está sujeto a cambios y siempre debe verificarse antes de cualquier servicio.
 Voy a usar un laboratorio o patólogo fuera de la red. Me dieron la oportunidad de elegir un laboratorio/patólogo
de la red y la rechacé. Elijo voluntariamente obtener servicios de un laboratorio/patólogo fuera de la red. Sé que
seré responsable de cualquier costo adicional por usar un laboratorio/patólogo fuera de la red, si así lo dispone
mi plan de beneficios. Entiendo que los proveedores fuera de la red generalmente tienen prohibido anular las
cantidades de costo compartido del miembro como los copagos, deducibles y coaseguros.
• Los laboratorios locales de referencia fuera de la red incluyen, pero no se limitan a, Quest, Empire City, Accurate, Cap
Diagnostics y Everest.
El médico o el profesional de atención de la salud que otorga una referencia debe llenar esta sección:
Nombre del Proveedor que Otorga la Referencia:
N.º TIN del Proveedor que Otorga la Referencia:
Nombre del Paciente
Identificación del Miembro de Oxford
El paciente o tutor legal debe llenar la siguiente sección:
Firma del Paciente:
1
Fecha:
Número de Teléfono durante el Día:
Este Formulario sólo se requiere para Miembros de Oxford que trabajen en el Estado de New York y
reciban servicios dentro de New York. Los productos HMO de Oxford están asegurados por Oxford
Health Plans (NY), Inc. Los productos de seguros de Oxford están asegurados por Oxford Health
Insurance, Inc.
NY-15-414SP 7/15 © Oxford Health Insurance, Inc.
UHCEW752483-000
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