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Blue Open Access POS - Pequeñas y grandes empresas
Resumen de beneficios del plan OAP9 2.5K/80 A
Todos los beneficios están sujetos a la suma deducible por período de beneficios, excepto aquellos con copagos dentro de la red,
a menos que se indique lo contrario.
Los valores dentro y fuera de la red se combinan para alcanzar los máximos por período de beneficios.
Además de los copagos, los miembros deben pagar las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
Los miembros también deben pagar todos los costos que superen los máximos del plan.
Es posible que algunos servicios requieran certificación previa para estar cubiertos por el plan.
Cuando se utilizan proveedores fuera de la red, los miembros deben pagar las diferencias entre la suma máxima permitida y las
sumas que cobra el proveedor realmente, así como cualquier copago, suma deducible o coaseguro aplicable.
Sumas deducibles, coaseguro y máximos
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
$2,500
$7,500
El miembro paga el 20 %
El plan paga el 80 %
$5,000
$15,000
El miembro paga el 40 %
El plan paga el 60 %
$7,500
$22,500
Sin límite
$15,000
$45,000
Sin límite
Suma deducible por período de beneficios*
▪ Individual
▪ Familiar
Coaseguro
Gasto máximo de bolsillo por período de beneficios*
(incluye una suma deducible por período de beneficios)
▪ Individual
▪ Familiar
Máximo de por vida
* Los gastos máximos de bolsillo y las sumas deducibles se acumulan por separado, tanto para servicios dentro de la red como fuera de la red. Un miembro de
la familia puede alcanzar su suma deducible individual y ser elegible para obtener cobertura para los gastos de atención de salud antes que los otros miembros
de la familia. La suma deducible de cada miembro de la familia se suma a la suma deducible familiar y a los gastos máximos de bolsillo. No es necesario que
todos alcancen su suma deducible y sus gastos máximos de bolsillo para que la familia alcance el suyo. Una vez que se alcanza la suma deducible familiar, toda
la familia puede tener cobertura para los gastos de atención de salud.
Los siguientes no se aplican al gasto máximo de bolsillo: sumas de copago, artículos sin cobertura y todos los costos compartidos del miembro para los
servicios de farmacia.
Servicios cubiertos
Servicios de atención preventiva para niños y adultos
(servicios de atención preventiva que cumplen con los requisitos de las
leyes estatales y federales, incluidas algunas pruebas, vacunaciones y
visitas al médico)
▪ Atención preventiva de niños sanos, vacunaciones
▪ Exámenes de salud periódicos
▪ Exámenes ginecológicos anuales
▪ Exámenes de próstata
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
El miembro paga el 0 %
El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible (sin suma deducible
(no sujeto a la suma deducible)
hasta los 5 años de edad)
Visitas al consultorio médico por enfermedades y
lesiones (incluye pruebas de laboratorio, radiografías y
procedimientos de diagnóstico)
▪ Médico de atención primaria (PCP)*
▪ Obstetricia/ginecología (OB/GYN)
▪ Especialista
Copago de $25
Copago de $25
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
Copago de $25
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
* También se aplica a los servicios prestados en clínicas médicas en
establecimientos minoristas.
Servicios de maternidad
▪ 1.a visita prenatal
▪ Atención obstétrica integral (servicios prenatales, de parto y
posparto)
Servicios de telemedicina
▪ PCP
o
▪ Especialista
Copago de $25
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
Servicios cubiertos
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red Copago de $25
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
Servicios por alergias
▪ Visitas al consultorio, pruebas y aplicación de inyecciones para
la alergia
▪ PCP
o
▪ Especialista
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
Otros Servicios de Terapia (quimioterapia,
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
Servicios avanzados de diagnóstico por
imágenes (resonancia magnética [MRI], angiografía por
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
Servicios de atención urgente
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
▪ Comida, estadía y cuidado de enfermería general diarios a una
tarifa de habitación semiprivada, cargos por unidad de
cuidados intensivos/coronarios; otros cargos hospitalarios
médicamente necesarios como radiografías y servicios de
laboratorio para diagnóstico; atención para recién nacidos
▪ Servicios del médico (anestesiólogo, radiólogo, patólogo)
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible ▪ Máximo de 150 días por período de beneficios
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
▪ Servicios de salud mental y por abuso de sustancias para
pacientes internos* (tarifa del centro y del médico)
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
▪ Programa de internación parcial (PHP) y programa intensivo
para pacientes externos (IOP)* (tarifa del centro y del médico)
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
▪ Servicios de salud mental y por abuso de sustancias para
pacientes externos/en consultorio (tarifa del médico)
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 0 %
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 20 % después
de la suma deducible
El miembro paga el 40 % después de
la suma deducible
El miembro paga el 20 % después de
la suma deducible
▪ Suero de inyecciones para la alergia
Cirugía en consultorio (cirugía y administración de anestesia
general)
Servicios de terapia en consultorio
▪ Fisioterapia y terapia ocupacional: máximo de 20 visitas
combinadas por período de beneficios
▪ Terapia del habla: máximo de 20 visitas por período de
beneficios
▪ Atención quiropráctica/Terapia de manipulación:
máximo de 20 visitas por período de beneficios
radioterapia, rehabilitación cardíaca [máximo de 36 visitas por
período de beneficios] y terapia respiratoria y pulmonar)
resonancia magnética [MRA], espectroscopia de resonancia
magnética [CT], tomografía por emisión de positrones [PET])
Servicios de la sala de emergencias
▪ Enfermedades que ponen en riesgo la vida o lesiones
accidentales graves solamente
▪ Sin copago en sala de emergencias (ER) si el paciente es
admitido en el hospital
Servicios en centros para pacientes externos
▪ Centro de cirugía/cargos hospitalarios
▪ Radiografías y servicios de laboratorio para diagnóstico
▪ Servicios del médico (anestesiólogo, radiólogo, patólogo)
Servicios en centros para pacientes internos
Centro de enfermería especializada
Servicios de salud mental/por abuso de sustancias (*
deben autorizarse por teléfono al 1-800-292-2879)
Servicios de atención domiciliaria de la salud
▪ Máximo de 100 visitas por período de beneficios
Servicios de atención en instalaciones para
enfermos terminales
▪ Servicios para pacientes internos y externos conforme al
programa de tratamiento en instalaciones para enfermos
terminales
Equipo médico duradero (DME)
Servicios de ambulancia (cubiertos cuando sea
médicamente necesario)
(no sujeto a la suma deducible)
Medicamentos recetados (Opción A)
Nota: Si un miembro recibe un medicamento de marca que corresponde al nivel 3 y para el que hay un equivalente genérico disponible, el
miembro paga el copago del nivel 1 más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. Tal es así cuando los médicos
indiquen DAW (dispensar como se indica).
La cobertura de medicamentos de uso constante de venta minorista y con entrega a domicilio se brinda en uno de los cuatro niveles de acuerdo
con el formulario de medicamentos. Los miembros deben presentar un formulario de reclamación de reembolso cuando utilicen una farmacia
fuera de la red.
Los medicamentos especiales solo pueden obtenerse en farmacias especializadas.
Consulte la última página para conocer las definiciones de los niveles.
▪ Medicamentos de venta minorista – Nivel 1 (30 días de
Copago de $15
suministro)
▪ Medicamentos de venta minorista – Nivel 2 (30 días de
suministro)
Copago de $35
▪ Medicamentos de venta minorista – Nivel 3 (30 días de
suministro)
Copago de $60
▪ Medicamentos de venta minorista – Nivel 4 (medicamentos
especiales) (30 días de suministro)
El miembro paga el 20 %, hasta un máximo de $200 por medicamentos
recetados.
Máximo de gastos de bolsillo de $3,000 para medicamentos recetados por
miembro por período de beneficios
Copago de $15
▪ Medicamentos de uso constante con entrega a domicilio Nivel 1 (90 días de suministro)
▪ Medicamentos de uso constante con entrega a domicilio Nivel 2 (90 días de suministro)
Copago de $70
▪ Medicamentos de uso constante con entrega a domicilio Nivel 3 (90 días de suministro)
▪ Medicamentos de uso constante con entrega a domicilio –
Nivel 4 (medicamentos especiales) (30 días de suministro)
Copago de $180
El miembro paga un 20 % hasta un máximo de $200 por medicamento
recetado; máximo de gastos de bolsillo de $3,000 para medicamentos
recetados por miembro por período de beneficios
Para obtener información completa sobre todos los beneficios, todas las exclusiones y limitaciones, consulte su cuadernillo Certificado.
Definiciones de los niveles de medicamentos recetados
Nivel 1: estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel incluye medicamentos preferidos o de bajo costo. También puede incluir
medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Nivel 2: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del primer nivel. Este nivel incluye medicamentos preferidos
que generalmente tienen un precio módico. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de
proveedores múltiples.
Nivel 3: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del segundo nivel. Este nivel incluye medicamentos no
preferidos o muy costosos. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Nivel 4: los medicamentos del nivel 4 tendrán un coaseguro o un copago superior al de los medicamentos del nivel 3. Este nivel incluye los
medicamentos especiales.
Limitación de trastornos preexistentes y reconocimiento de cobertura previa
Los servicios dentro de la red no están sujetos a la limitación de trastornos preexistentes. En el caso de los servicios fuera de la red, durante el
período de limitación de trastornos preexistentes, los beneficios no estarán disponibles para servicios por enfermedades, lesiones o afecciones
para las cuales un proveedor para la atención de la salud haya recomendado o proporcionado consejo médico o tratamiento dentro de los seis
meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. El período de limitación de trastornos preexistentes puede reducirse o
eliminarse si se presenta certificado de cobertura acreditable previa. El período de limitación de trastornos preexistentes no se aplica a recién
nacidos, miembros menores de 19 años de edad, adopción, colocación en adopción o embarazo.
Resumen de limitaciones y exclusiones
En su cuadernillo Certificado encontrará información completa sobre la cobertura de beneficios. No obstante, a continuación se enumeran
algunas de las limitaciones y exclusiones principales:
▪ Exámenes físicos de rutina necesarios para el trabajo, para viajes al exterior o para la participación en programas escolares de atletismo.
▪ Uso de la sala de emergencias en casos que no son de emergencia.
▪ Remoción/extracción de dientes impactados.
▪ Enfermería privada.
▪ Atención o tratamiento que no sean médicamente necesarios.
▪ Cirugía cosmética, excepto para restaurar una función alterada por una enfermedad o un trauma.
▪ Atención dental y cirugía oral; excepto en caso de lesión accidental en los dientes naturales, tratamiento de la TMJ (articulación
temporomandibular) y radioterapia por cáncer de cabeza y de cuello.
▪ Enfermedades o lesiones ocupacionales.
▪ Tratamientos, medicamentos o suministros considerados experimentales o de investigación.
▪ Productos para dejar de fumar.
Consulte el cuadernillo Certificado para obtener más información
Es importante recordar que esta es una breve descripción de los beneficios y de los servicios cubiertos y no es un contrato. Consulte el
formulario del cuadernillo Certificado N.° WGAPOS-001, 01012012 (el contrato) para obtener una explicación completa de los servicios cubiertos, y
de las limitaciones y exclusiones.
Leyenda con números del diseño del Plan Open Access POS
OAP = Open Access POS 9 = Copago para PCP solamente; suma deducible/coaseguro para
todos los demás servicios A = Rx (medicamentos recetados) Opción A 3350 Peachtree Road, NE • Atlanta, Georgia 30326 • 1-800-441-2273
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
02599GAMSPBGA - Vigente desde el 6/1/12