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FA S C . 2
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NÚM. 47
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OCTUBRE 2012
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 2 - NÚM. 47 - OCTUBRE 2012
Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 2 - NÚM. 47 - OCTUBRE 2012
SUMARIO
Reparación artroscópica de la luxación acromioclavicular aguda
con sistema de suspensión coracoclavicular. Técnica isométrica y anatómica
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete ..........................................................................................
6
Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas
con aplicación de algoritmo de actuación en reparaciones
artroscópicas de rupturas completas del manguito rotador
O. García Martínez, A.R. Hernández Rodríguez, J.L. Candelario Álvarez, E. Buess ............... 13
Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático
en el espacio subglúteo. Síndrome del glúteo profundo/piramidal
L. Pérez Carro, V. de Diego, N. Fernández Escajadillo, M. Rupérez Vallejo,
M. Sumillera, I. Sainz .......................................................................................................... 24
Técnicas de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla
según el grado de lesión. Orientación de los túneles según un modelo cadavérico
P.E. Gelber, J.I. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ............................ 34
Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases,
en el seno de un proyecto de cooperación al desarrollo
Í. Úbeda Pérez de Heredia, J.R. García Medina, E. López-Vidriero Tejedor,
J.L. Paulín Seijas, A.D. Sánchez González, M. Díaz Álvarez .................................................. 41
Uso de la cincha de velcro para mantener la hiperflexión de la rodilla
en el momento de realizar el túnel femoral en la cirugía de reconstrucción
del ligamento cruzado anterior por vía anteromedial (modificación de la técnica clásica)
J.P. Pizzuti Dopazo, J.C. Teixidor Martí, P.J. Amorós Barceló,
Á.M. Sanjuán Castillo, J. Swiatlo, R. Revoredo .................................................................... 48
Noticias ............................................................................................................................ 52
Premios ............................................................................................................................ 55
4
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 2 - N.º 47 - OCTOBER 2012
CONTENTS
Arthroscopic repair of acute acromioclavicular joint dislocation
with coracoclavicular suspension device. Anatomic and isometric technique
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete ..........................................................................................
6
Improved results and low re-tear index with the application
of an action algorithm in the arthroscopic repair of complete rotator cuff tears
O. García Martínez, A.R. Hernández Rodríguez, J.L. Candelario Álvarez, E. Buess ............... 13
Endoscopic management of sciatic impingement in the subgluteal space.
Deep gluteus/pyramidalis syndrome
L. Pérez Carro, V. de Diego, N. Fernández Escajadillo, M. Rupérez Vallejo,
M. Sumillera, I. Sainz .......................................................................................................... 24
Reconstruction of the posterolateral corner of the knee depending
on degree of injury. Orientation of the tunnels in a cadaveric model
P.E. Gelber, J.I. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ............................ 34
Three-phase introduction of arthroscopic surgery in Cambodia
in the context of a development cooperation project
Í. Úbeda Pérez de Heredia, J.R. García Medina, E. López-Vidriero Tejedor,
J.L. Paulín Seijas, A.D. Sánchez González, M. Díaz Álvarez .................................................. 41
Use of the sailmaker’s sling for maintaining knee hyperflexion at the time
of femoral tunnelization in anterior cruciate ligament reconstruction surgery
through the anteromedial approach (a modification of the classical technique)
J.P. Pizzuti Dopazo, J.C. Teixidor Martí, P.J. Amorós Barceló,
Á.M. Sanjuán Castillo, J. Swiatlo, R. Revoredo .................................................................... 48
News ................................................................................................................................ 52
Awards ............................................................................................................................. 55
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
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Reparación artroscópica
de la luxación acromioclavicular
aguda con sistema de suspensión
coracoclavicular.
Técnica isométrica y anatómica
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autónoma de Barcelona
Correspondencia:
Dr. Ferran Abat González
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universidad Autónoma de Barcelona
c/ Mas Casanovas, 90. 08025 Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Objetivo: Exponer la técnica de reconstrucción artroscópica de las luxaciones agudas acromioclaviculares de
grados III-V.
Método: Se realiza una exposición minuciosa de la
técnica de reducción artroscópica mediante sistemas
de suspensión acromioclavicular con técnica isométrica
y de reconstrucción anatómica, así como los pequeños
consejos que pueden facilitar la correcta ejecución de
la técnica.
Relevancia clínica: Dado que la reconstrucción artroscópica con sistema de suspensión coracoclavicular –ya
sea mediante técnica isométrica o anatómica– es una
técnica segura y reproducible para reparar las luxaciones
acromioclaviculares agudas, se debe conocer este procedimiento, así como sus puntos clave.
Arthroscopic repair of acute acromioclavicular joint
dislocation with coracoclavicular suspension device.
Anatomic and isometric technique
Objective: To describe arthroscopic reconstruction technique for acute grades III-V acromioclavicular dislocations.
Method: A detailed description of the arthroscopic reduction technique done by means of acromioclavicular
suspension systems with an isometric technique and
anatomic reconstruction as well as a little advice that
may facilitate execution of the technique.
Discussion and clinical relevance: Given that arthroscopic reconstruction by means of a coracoclavicular
suspension system using an anatomic or isometric technique is safe and reproducible for the repair of acute acromioclavicular dislocations, knowledge of this procedure
and its key aspects is a must.
Palabras clave: Reparación artroscópica. Luxación. Aguda. Acromioclavicular. Coracoclavicular.
Key words: Arthroscopic repair. Dislocation. Acute. Acromioclavicular. Coracoclavicular.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete
INTRODUCCIÓN
cópica de las luxaciones agudas AC de grados
III-V mediante sistemas de suspensión coracoclavicular (ZipTightTM, Biomet, Warsaw, Indiana
[EE UU]) con técnica isométrica o de reconstrucción anatómica, así como algunas recomendaciones que puedan facilitar la correcta ejecución de la técnica.
El tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares (AC) está influenciado por una sociedad
cada vez mas exigente con los resultados estéticos y funcionales obtenidos tras una lesión. Las
luxaciones de dicha articulación se producen
con una frecuencia en torno al 9% en pacientes jóvenes (mayoritariamente hombres) deportistas o aquellos implicados en accidentes de
TÉCNICA QUIRÚRGICA
alta energía(1). Se producen por un traumatismo
en el acromion con el brazo en aducción, desProcedimiento isométrico
encadenando dolor intenso y deformidad a niSe pretende realizar una reparación isométrivel AC con protrusión distal de la clavícula. Para
ca. Utilizando un solo dispositivo de suspensión
que la clavícula se desplace, es necesario cierto
CC, se procede a reducir la luxación AC posiciogrado de lesión de los ligamentos acromioclavinando el sistema de tracción centrado entre los
culares y de los coracoclaviculares (CC) (conoiligamentos conoide y trapezoide.
de y trapezoide), clasificándose este desplazaBajo anestesia general asociada a un bloqueo
miento según los grados de Rockwood(1).
interescalénico, se coloca al paciente en posición de silla de playa (semisentado) con el braLas indicaciones actuales de tratamiento quizo en flexión anterior de 50-70° y 3 kg de tracrúrgico en lesiones agudas de grados IV y V pación (Figura 1a). Se realiza un portal posterior
recen claramente establecidas(2). En las lesiode acceso al espacio glenohumeral, para realines de grado III, la tendencia actualmente es
zar una exploración completa y estudiar posisu resolución quirúrgica en pacientes con alta
bles lesiones asociadas, siguiendo la sistemádemanda funcional(3). Actualmente, la controtica descrita por Snyder(5). Seguidamente, con
versia se centra en la elección de la técnica quirúrgica, pudiendo realizarse tratamiento abierun portal de visión antero-lateral a 2-3 cm del
to o artroscópico para reducir dicha luxación.
borde lateral del acromion y con un portal de
Se emplean tendones (auto- o aloinjertos)(4) o
trabajo anterior, se accede al espacio subacromial (Figura 1b). Es importante realizar un
dispositivos sintéticos para dicho fin(2). Es tema
desbridamiento suficiente de la bursa con el
de debate la utilización de un sistema de suspensión coracoclavicular (CC) situado
en un punto isométrico entre los ligamentos conoide y trapezoide, o el empleo de dos sistemas que emulan estos
dos ligamentos(2).
Al tratarse de lesiones agudas, se
cree que al reparar los ligamentos CC
de forma primaria con dispositivos artificiales, manteniendo así reducida la
articulación AC, se consigue la necesaria cicatrización de los ligamentos, actuando los dispositivos artificiales como
guías o andamios. Se debe tener presente que los resultados clínicos presentados hasta el momento obtienen
una recuperación clínica y funcional favorable, pero persistiendo alrededor
de un 30-40% de desplazamiento residual, aunque sin repercusión clínica
aparente(2,3).
Figura 1. a) Posicionamiento del paciente en silla de playa. b) Portales
El propósito de este trabajo es expo- quirúrgicos. c) Ligamento coracoacromial (CA). d) Base de la apófisis
ner la técnica de reconstrucción artros- coracoides tras ser desbridada.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
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Reparación artroscópica de la luxación acromioclavicular aguda […]
sinoviotomo hasta visualizar el ligamento coracoacromial (Figura 1c), para luego seguirlo en
dirección medial hasta encontrar su inserción
en el extremo de la coracoides.
Se prosigue el desbridamiento con la ayuda
del motor y vaporizador del tejido bursal, que
se encuentra entre la apófisis coracoides y el in-
tervalo rotador. Así se logra acceder a la base
de la apófisis coracoides utilizando una visión
inferior de la misma con el artroscopio (Figura 1d). También desde allí se puede visualizar
el tendón del subescapular. Se debe extremar la
precaución en este punto, ya que, medial a la
coracoides, encontramos el plexo braquial y la
arteria axilar.
Para el abordaje sobre la clavícula se
recomienda realizar una mínima incisión (2 cm), alejada unos 3 cm de su
extremo acromial, abriendo la fascia
deltotrapezoidea hasta visualizar la clavícula. Esta distancia de 3 cm desde el
borde de la clavícula es el punto central entre los ligamentos conoide y trapezoide.
Se utiliza la guía del sistema de suspensión coracoclavicular (ZipTight TM,
Biomet) (Figura 2a), posicionándola en la zona inferior de la base de la
apófisis coracoides (intentando ir hacia posterior), y la otra parte de la guía
centrada sobre la clavícula con una angulación aproximada de 70-90° (Figura 2b). La retirada de la tracción puede facilitar la colocación en posición
Figura 2. a y b) Visión externa y anatómica de la guía para brocado
correcta sobre la clavícula si ésta se enclavícula-coracoides. c) Visión artroscópica del túnel isométrico. d)
cuentra muy posterior. Es importanVisión artroscópica de los túneles anatómicos.
te este paso, ya que una entrada de
la guía centrada en la clavícula y posterior en la apófisis coracoides asegura suficiente pared ósea a ambos lados del túnel, minimizando el riesgo
de fracturas durante la implantación
del dispositivo.
Seguidamente se realiza el túnel con
una broca canulada de 4,5 mm desde
clavícula hasta coracoides, sobre una
aguja guía de 2,4 mm (Figura 2c y
d), a través del cual se pasa una sutura
transportadora, que es recuperada desde el portal anterior.
Se procede a introducir el sistema de
suspensión guiado desde craneal (clavícula) hacia caudal. Se acomoda el
implante rectangular de titanio en la
apófisis coracoides y la arandela en la
clavícula (Figura 3a). Para sacar el implante de la coracoides y girarlo, se reFigura 3. a) Visión anatómica del implante colocado. b) Localización
comienda la utilización de una pinza
de los túneles anatómicos en clavícula. c) Visión artroscópica del imartroscópica o un empujanudos, eviplante en técnica isométrica. d) Visión artroscópica de los implantes
tando realizar así un exceso de tensión
en técnica anatómica.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete
que pueda provocar la fractura de la apófisis
coracoides.
Utilizando el abordaje sobre la clavícula, apoyamos un punzón o instrumental similar directamente sobre el extremo distal de la misma.
Liberamos la tracción y realizamos contratracción, empujando el codo en dirección craneal.
Esto nos permite reducir la luxación AC para
proceder entonces a la fijación del sistema de
suspensión.
Es importante un cuidadoso cierre de la fascia deltotrapezoidea, dejando las suturas en su
profundidad. Esto evitará una posible intolerancia de las mismas durante el postoperatorio. En
el caso de tener una rotura de la fascia acromioclavicular asociada, se procede al cierre completo de la misma.
El postoperatorio consiste en la colocación
de un cabestrillo durante 4-6 semanas, empezando ejercicios pendulares en la cuarta semana y aumentando su intensidad de manera progresiva desde la sexta semana para ir ganando
rango de movilidad. Se deben evitar deportes
de contacto o grandes esfuerzos durante 4-6
meses.
Procedimiento anatómico
Cuando se pretende realizar una reparación
anatómica de los ligamentos CC (conoide y trapezoide), se deben utilizar dos dispositivos de
suspensión CC. Esto permite reproducir sendos trayectos de los ligamentos conoide y trapezoide.
Los primeros pasos, como colocación del paciente, procedimiento anestésico, desbridamiento y localización anatómica de la apófisis
coracoides, son iguales a la técnica isométrica
previamente descrita. Una vez tenemos localizada la base de la coracoides, debemos identificar los dos puntos donde realizaremos sendos túneles. Para posicionar los túneles en la
clavícula, usamos como referencia su extremo
acromial. El túnel para el ligamento conoide
se realizará a 4,5 cm de ésta, y el túnel para el
trapezoide a 2,5 cm (Figura 3b). A nivel de la
apófisis coracoides, deben situarse en su base y
con una separación aproximada de 1cm entre
ambos (Figura 2d). El túnel del ligamento conoide se sitúa a 5 mm del borde medial; y el túnel del ligamento trapezoide, en posición algo
más anterior y a 5 mm del borde lateral.
A partir de aquí se sigue el mismo procedimiento que para colocar un solo dispositivo
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
(Figura 3c). Los dos botones del sistema de
suspensión CC deben quedar en la cara inferior de la coracoides paralelos entre sí y perpendiculares a la base de la apófisis coracoides (Figura 3d).
En el momento de reducir la luxación AC (que
se realizará con el mismo proceder antes expuesto) se debe tensar primero parcialmente un
dispositivo, siguiendo posteriormente con el segundo, para terminar el tensionado de ambos
en un punto final.
ESTUDIO CLÍNICO PRELIMINAR
Material y métodos
La serie está formada por 17 pacientes con
diagnóstico de luxación AC de grados III-V
de Rockwood, intervenidos consecutivamente bajo técnica artroscópica por el mismo cirujano sénior (J.S.). La edad promedio era de 36
años (24-52). El seguimiento fue de entre 12 y
27 meses. Tres luxaciones eran de tipo III, cuatro de tipo IV y diez de tipo V. Un paciente presentó una pérdida de reducción a los tres meses
tras traumatismo que requirió una reintervención quirúrgica, siendo excluido del seguimiento. En todos los casos se usó un solo dispositivo de suspensión coracoclavicular situado de
forma isométrica. Fueron evaluados funcionalmente mediante el SF-36, el test de DASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand) y la
escala visual analógica (EVA). El estudio radiológico incluyó radiografías anteroposteriores y la
proyección axial/método de Alexander.
Resultados
El test de DASH y la EVA mostraron una mejoría de resultados desde la valoración preoperatoria, tal y como se puede ver en la Tabla 1.
Los valores del SF-36, a su vez, también mostraron mejoría (Tabla 2), tanto en el componente
mental como en el físico. Para poder comparar
los resultados del SF-36, se han tomado como
valores base las medias según grupo de edad,
tal como mostró el trabajo de Vilagut et al.(6).
Los resultados radiológicos fueron satisfactorios
en un 75% de los casos (12 de 16), obteniendo buena reducción de la luxación AC sin desplazamientos secundarios sustanciales. En los
cuatro pacientes restantes se evidenció un desplazamiento residual superior al 50% de la distancia AC en dirección superior y/o posterior,
9
Reparación artroscópica de la luxación acromioclavicular aguda […]
la técnica artroscópica permite identificar posibles lesiones asociadas tanto del espacio glenoTABLA ILUSTRATIVA DE LOS RESULTADOS
humeral como del subacromial, y permite una
CLÍNICOS OBTENIDOS
excelente visualización directa de la cara inferior de la coracoides, así como asegurar el ópFinal
del
Preoperatorio
seguimiento
timo posicionamiento del implante. Cabe mencionar el beneficio de no exponer al paciente
Valor
Ratio
Valor
Ratio
ni al personal sanitario a radiación X durante el
EVA
7,83
6-9
1,94
1-3
acto quirúrgico. El tiempo quirúrgico empleado
DASH 80,4 58,2-90,1 3,5
0,2-9,2
en estas técnicas es comparable al tiempo empleado con técnicas abiertas, aunque represenDASH: discapacidades brazo, hombro y mano; EVA:
ta un coste económico mayor y una necesaria
escala visual analógica
curva de aprendizaje.
Se debe tener presente que estas técnicas no
cierran la puerta a futuros actos quirúrgicos, en
sin alcanzar el grado de desplazamiento inicial.
caso de que éstos fueran necesarios.
A su vez, en este grupo de pacientes los resulSe han descrito múltiples técnicas, la mayoría
tados clínicos y funcionales han sido satisfactode ellas basadas en modificaciones sobre el prorios hasta el momento actual. En dos pacientes
cedimiento de Weaver-Dunn(8) o la realización
se retiró el material por intolerancia, con un resultado final satisfactorio.
artroscópica de dicha técnica, como describe
Lafosse(9). Entre estas técnicas destacan las que
reparan la anatomía de los ligamentos conoide
y trapezoide, como las descritas por Imhoff(2).
DISCUSIÓN
Otros autores, como Dimakopoulos(10), Choi(11),
Baumgarten(12) o Tomlinson(13), usan lazadas con
La reparación de las luxaciones AC por vía artroscópica reporta unos resultados funcionales
tendones alrededor de la coracoides y fijación
satisfactorios, con una baja morbilidad. A peen la clavícula.
sar de la pérdida de reducción durante el seguiLa técnica artroscópica presentada utiliza un
miento que se reporta, ésta no ha presentado
sistema de suspensión coracoclavicular con un
correlación clínica.
dispositivo inicialmente diseñado para la reLa técnica descrita es de mínima invasión, y
construcción de la sindesmosis tibioperonea(7).
permite reparar la función de los ligamentos
En dicha técnica, la reconstrucción isométriconoide y trapezoide(7). Se obtienen, además,
ca alcanzada parece obtener buenos resultados a pesar de no restablecer la anatomía por
mejores resultados estéticos en comparación
completo(3). Es por ello que cada vez se tiende
con los tratamientos no artroscópicos, y se evita la necesidad de retirar material, como placasa reparaciones más anatómicas, que emulan la
gancho, agujas o tornillos. El posicionamiento
acción de los ligamentos conoide y trapezoide la incisión sobre la clavícula facilita el prode(2,11). En el presente trabajo se sustituyen los
cedimiento de retirada del dispositivo durante
ligamentos CC por dispositivos artificiales, que
el seguimiento si así fuera necesario. A su vez,
teóricamente actúan como guías o andamios
para la cicatrización secundaria de dichos ligamentos.
Tabla 2
Un punto clave en la discusión se basa en la necesidad
TABLA DE LOS RESULTADOS SF36
de reparar ambos ligamentos (conoide y trapezoide). A
Final del
Media
Preoperatorio
(6)
menudo sólo se lesiona uno
seguimiento
control
de los dos ligamentos (14),
Valor
Ratio
Valor
Ratio
pero en estos casos nos enSF-36 (físico)
30,1
18,1-45,2 57,2
54,5-62
54,83
contramos ante luxaciones
AC de grado II. Aunque esSF-36 (mental)
45,5
29,6-54,5 55,1
46-58
52,94
tudios biomecánicos (7,14,15)
abogan por la reparación de
SF-36: cuestionario salud de 36 ítems
Tabla 1
10
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete
ambos ligamentos, los resultados clínicos parecen indicar similares resultados con la técnica de reparación basada en el posicionamiento centrado en coracoides (entre la inserción
de los ligamentos conoide y trapezoide)(15). Los
autores que insisten en que la reparación no
anatómica no obtiene un buen control de la
estabilidad vertical se basan en el estudio de
Breslow(16), que describe los ligamentos coracoclaviculares como los limitantes del desplazamiento vertical, mientras que la cápsula y los ligamentos acromioclaviculares se encargan de
la translación anteroposterior. A su vez, aunque
en la literatura se habla de un 5% de desplazamiento anterior residual o de un 15-40% global de pérdida de reducción de la clavícula, el
superoinferior no ha mostrado repercusión clínica(2,3,17). En la presente serie, en el 25% de los
pacientes se evidenció un desplazamiento residual superior al 50% de la distancia AC en dirección superior y/o posterior, aunque nunca recuperando el grado de desplazamiento inicial.
Sin embargo, los resultados clínicos y funcionales de estos pacientes han sido satisfactorios
hasta el momento actual.
Las complicaciones que puede mostrar esta
técnica, además de aquellas inherentes a cualquier intervención quirúrgica, son la ya mencio-
nada pérdida de reducción, las fracturas relacionadas con la tunelización de la clavícula y de
la apófisis coracoides y la intolerancia de las suturas supraclaviculares (si no se sitúa el implante bajo la fascia deltotrapezoidea).
Tal y como muestran los resultados presentados, ésta es una técnica no exenta de complicaciones. Debe estudiarse individualmente a cada
paciente para valorar la idoneidad de este tratamiento.
En la literatura actual existen pocos trabajos
comparativos entre cirugía o tratamiento conservador(18) o que comparen diferentes técnicas
quirúrgicas entre sí. Éstos son claramente necesarios para determinar la superioridad de una
técnica sobre otra y la repercusión del desplazamiento radiológico residual en la función del
hombro.
El estudio preliminar presentado tiene varias
limitaciones, como el corto seguimiento, la influencia de la curva de aprendizaje y la falta de
un grupo control.
Como conclusión, la reconstrucción artroscópica con un sistema de suspensión coracoclavicular con técnica isométrica o anatómica obtiene resultados moderadamente satisfactorios en
la reparación de las luxaciones acromioclaviculares agudas.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Resultados mejorados y bajo
índice de rerrupturas con
aplicación de algoritmo de
actuación en reparaciones
artroscópicas de rupturas
completas del manguito rotador
O. García Martínez1, A.R. Hernández Rodríguez1, J.L. Candelario Álvarez1,
E. Buess2
1
Especialista de II grado en ortopedia y traumatología. Hospital Provincial General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola.
Ciego de Ávila (Cuba)
2
Especialista de ortopedia. Experto en cirugía artroscópica de hombro.
Asesor de la cirugía artroscópica de hombro en Cuba. Instituto Shouldercare. Berna (Suiza)
La reparación de las rupturas completas del manguito
rotador (MR) por técnica artroscópica es una cirugía utilizada universalmente con favorables resultados funcionales.
Existen informes con excelentes resultados clínicos, pero se
anuncian con frecuencia altos índices de rerrupturas.
Nuestro propósito es aplicar un algoritmo de actuación teniendo en cuenta principios diagnósticos fundamentales en
la interpretación de la ruptura. Combinamos estos principios
diagnósticos y las técnicas de reparación con el objetivo de
obtener una cicatrización sin tensión y mejorar los resultados.
Evaluamos las reparaciones artroscópicas en las rupturas
completas del manguito rotador, utilizando un algoritmo
de tratamiento creado y aplicado en nuestro servicio, desde
febrero de 2006 hasta octubre de 2009. Se describen los
resultados obtenidos en 78 pacientes con un seguimiento
promedio de 19 meses (rango de 13 a 26 meses), evaluados
con la escala de Constant-Murley. La distribución según
sexo (55 masculinos [69,6%] y 24 femenino [30,4%]) y un
promedio de edad de 57 años (rango de 46 a 68 años).
Se ha obtenido un 95% de resultados excelentes y buenos
a los 12 meses de evolución de los pacientes, y un 98,8%
de resultados excelentes, buenos y regulares. Las complicaciones no afectaron a los resultados funcionales. El índice
de rerruptura fue del 5,06%, y cuatro pacientes sufrieron
rerrupturas después de la aplicación de nuestro protocolo.
Improved results and low re-tear index with the application of an action algorithm in the arthroscopic
repair of complete rotator cuff tears
Arthroscopic repair of complete tears of the rotator cuff is
a universally used surgical procedure with good functional
results. Excellent clinical results have been reported, but
there are also frequent reports of high re-tear incidences.
Our aim has been to apply an action algorithm considering fundamental disgnostic principles in the interpretation
of the tear. These diagnostic principles are combined with
the repair techniques with the aim of achieving tensionfree healing and improving the results.
The arthroscopic repair interventions in complete rotator
cuff tears using a therapeutic algorithm created and used
at our Service have been assessed from February 2006 to
October 2009. We report the results achieved in 78 patients (55 males [69.6%] and 24 females [30.4%]; mean
age 57 years [range, 46-68 years]) with a mean follow-up
of 19 months (range, 13 to 26 months), assessed using the
Constant-Murley scoring scale. The results achieved were
classed as excellent-good in 95% of the cases after twelve
months’ evolution of the patients, and as excellent-goodfair in 98.8%. complications did not affect the functional
results. The re-tear index was 5.06%: four patients with
re-tear after application of our protocol.
Palabras clave: Ruptura del manguito rotador. Reparación artroscópica.
Key words: Rotator cuff tear. Arthroscopic repair.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
13
Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas con aplicación de algoritmo […]
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODO
La reparación de las rupturas completas del
manguito rotador (MR) por técnicas artroscópicas es una cirugía utilizada universalmente con
excelentes resultados funcionales(1-4). Las indiscutibles ventajas diagnósticas con énfasis en la
configuración de la ruptura han sido mencionadas en la literatura con el objetivo de favorecer
los mejorados resultados en las reparaciones(5-7).
La visión integradora que ofrece el diagnóstico
artroscópico puede ser utilizada eficientemente
en la planificación de la reparación.
La regla esencial en la cirugía del MR es optimizar la unión entre la huella ósea y el tejido
tendinoso del MR, principio que cumple la sutura transósea con una alta fuerza de fijación(7).
El rápido desarrollo de la cirugía artroscópica
se ha acompañado de un desarrollo tecnológico acelerado de las suturas y los anclajes. Estudios biomecánicos han investigado la fijación
del MR con sutura y anclajes, y éstos cumplen
los objetivos de la reparación del MR(7,8).
Según las fuentes consultadas, el objetivo de
la reparación artroscópica del MR es alcanzar
una alta fuerza de fijación inicial, minimizando
la formación de aberturas en el tendón, y mantener una estabilidad mecánica en la zona de
curación, para obtener una cicatrización biológica del tendón al hueso. Con la curación del
MR se elimina el dolor y mejora la fuerza y el
rango de movimiento(7).
Existen informes sumamente favorables de
la cicatrización del tendón, proporcionales con
los resultados clínicos, pero con una frecuencia de recurrencia de rupturas de entre el 11% y
el 36%(9-13). Los fracasos de las reparaciones artroscópicas del MR que se reportan en la literatura pueden estar asociados a factores que influyen en la cicatrización del tendón al hueso y
en los resultados finales. El tamaño de la lesión,
la cronicidad, el envejecimiento del tendón, la
edad del paciente, la atrofia muscular, la calidad
del tejido tendinoso, la calidad del hueso y la
tensión de la sutura son los más significativos(14).
Nosotros consideramos como hipótesis que si
creamos un algoritmo de actuación, teniendo
en cuenta principios diagnósticos fundamentales en la interpretación de la ruptura, basado
en las clasificaciones ya existentes y lo combinamos con las técnicas de reparación, logramos el
objetivo de una cicatrización biológica sin tensión y podemos obtener resultados favorables.
Desde febrero de 2006 hasta octubre de 2009
practicamos reparaciones artroscópicas primarias de rupturas del MR en 84 hombros consecutivos de 83 pacientes, todas las cirugías efectuadas por el mismo cirujano. La valoración
clínica del hombro incluyó anamnesis y examen
físico; prueba de Jobe para la ruptura del tendón del supraespinoso, prueba de Patte y rotación externa para el tendón del infraespinoso
y redondo menor, pruebas de abrazo del oso,
Gerber y presión del estómago para el tendón
subescapular. Practicamos radiografías simples en dos posiciones: antero-lateral y túnel
del supraespinoso, y se realizó estudio ecográfico con transductor de 14 Hrz a todos los pacientes, preoperatorio y en el seguimiento postoperatoria.
Los criterios de inclusión utilizados fueron dolor crónico de seis meses de evolución,
fracaso del tratamiento conservador, deterioro del estilo de vida, mínimo de tres infiltraciones de esteroides previas a la cirugía y diagnóstico clínico confirmado por la ecografía. Se
excluyeron: un paciente con evidencia de cirugías abiertas anteriores, un paciente con asociación a otra patología clínica, dos pacientes
con rupturas irreparables y un paciente que
presentó la ruptura del MR combinada con
una lesión de Bankart. Nuestro estudio incluye
79 hombros en 78 pacientes a los que se les
realizó un seguimiento promedio de 19 meses
(rango de 13 a 26 meses). La distribución según sexo fue de 55 varones (69,6%) y 24 mujeres (30,4%) y un promedio de edad de 57
años (rango de 46 a 68 años) en el momento
de la cirugía. De los pacientes incluidos, la cirugía se realizó en el miembro dominante en
57 (72,2%).
14
Técnica quirúrgica
Utilizamos la posición de “silla de playa”, con
sistema de tracción de partes blandas al miembro afectado. A través de un manguito que se
fija con vendaje elástico estéril al miembro afectado, se realiza una tracción de 3-5 kg para
abrir el espacio articular. Se utiliza anestesia general hipotensora y un bloqueo interescalénico preoperatorio, que garantiza la analgesia
postoperatoria.
Delimitamos con lápiz dermográfico los contornos óseos del extremo distal de la clavícula,
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
O. García Martínez, et al.
Patrón de la ruptura
Configuración
según Ellman y
Gartsman
Media luna (C)
Forma de U, L, L inversa y V (triangular)
Reducción directa
Reducción indirecta
Grado de retracción tendinosa
Clasificación
según Patte
Grado I
Grado II
Reductible
Irreductible
Movilidad del componente anterior y posterior
Movilidad MR
anteroposterior
según Burkart
Convergencia de márgenes hueso
Reductible
Reductibilidad
según Milano
Grado III
Reducción
completa
sin tensión
Irreductible
Reducción
completa
con tensión
Reducción
incompleta
Simple línea
de sutura
Doble línea
de sutura
Tipo de reparación
Sutura de
puente
Convergencia de márgenes
Desbridamiento
Bursectomía
Acromioplastia
Tenodesis PLB
Prótesis
inversa
Reparación específica según la configuración
Figura 1. Algoritmo para la reparación artroscópica de las rupturas completas del manguito rotador.
el acromion, la espina de la escápula, la coracoides y los portales a utilizar. Comenzamos
con un portal posterior estándar para explorar
la cavidad glenohumeral, que permite obtener
otros portales. Realizamos el recorrido artroscópico para el diagnóstico, según el protocolo de
Snyder, inspeccionando las estructuras a través
de los 15 puntos estandarizados, en particular los puntos 5 y 6 para superficie articular del
MR(15). Utilizando un portal anterior-superior,
introducimos un explorador y confirmamos el
diagnóstico palpando con el instrumento. Continuamos con el diagnóstico artroscópico inspeccionando el espacio subacromial, implantamos el artroscopio en un portal postero-lateral,
exploramos a través de un portal lateral y realizamos bursectomía parcial para visualizar el techo del espacio subacromial, la superficie bursal del MR y la ruptura. Definimos si la huella
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
ósea está expuesta en la tuberosidad mayor y
realizamos otros portales artroscópicos si son
necesarios.
Nosotros utilizamos el sistema de clasificación
1
artroscópica para las rupturas del MR desarrollado por Snyder basado en la localización de
la ruptura: A: superficie articular; B: superficie
bursal; C: rupturas completas(15).
En las rupturas completas del MR evaluamos
la retracción de los tendones utilizando la clasificación de Patte(16). Posteriormente definimos
el patrón de la ruptura en forma de medialuna
(C), forma de U, forma de L, forma de L inversa
y forma triangular (V), según la clasificación de
Ellman y Garstman(17). Utilizamos el método de
sutura y anclaje para las reparaciones.
En nuestra serie, la reparación de las rupturas completas se planificó con base en el patrón
de la ruptura y la clasificación de la misma, así
15
Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas con aplicación de algoritmo […]
a
b
MA MR
c
MP MR
CM
CG
CG
HLL
CH
Figura 2. a) Ruptura masiva en U del MR, retracción a nivel de cavidad glenoidea (CG), margen posterior del MR (MP
MR). b) Margen anterior del MR (MA MR). c) Convergencia de márgenes (CM) a nivel de la huella (HLL).
como la movilidad del tendón, según nuestra
propuesta de algoritmo (Figura 1).
En los pacientes que presentaron rupturas en
forma de medialuna, se realizó reparación directa del tendón al hueso independiente a sus
dimensiones. En los demás patrones con retracción en estadios II y III, donde el vértice de
la ruptura se localiza a nivel de la cavidad glenoidea (Figura 2a y b), se le realizó inicialmente una sutura de convergencia de márgenes(18),
después de obtener una movilidad suficiente
del remanente anterior y posterior del tendón,
con el objetivo de disminuir la profundidad de
la ruptura y lograr una mejor reinserción del
tendón a la huella (Figura 2c).
Posteriormente se evaluó la movilidad medial a lateral del MR y su reducibilidad sobre la
huella ósea (Figura 3), con base en los criterios
de reducción completa sin tensión, reducción
completa con tensión y reducción incompleta(19), y según el grado de reducción alcanzado se planifica una reparación sin tensión (Tabla 1) medialmente hasta el borde lateral de
las tuberosidades (Figura 4a). Cuando sólo logramos la reducción completa con tensión o incompleta, preferimos realizar una técnica de
simple línea de sutura situada medialmente, en
el borde externo del cartílago articular de la cabeza humeral (Figura 4b y c), con el fin de disminuir la tensión que produce en el tendón la
reparación.
Cuando obtenemos la reducción completa sin tensión, practicamos una técnica de reparación de doble línea de sutura, agregando una segunda línea de sutura situada en el
borde lateral de la huella ósea (Figura 5a),
16
proporcionando una mayor área de contacto
del tendón con la superficie ósea cuando anudamos las suturas en el dorso del tendón (Figura 5b), obteniendo una reinserción completamente anatómica (Figura 5c).
Las rupturas de tendón del subescapular se
evaluaron según la clasificación de Fox y Romeo(20), y se repararon con técnica transtendinosa las rupturas parciales cuando coincidió con
rupturas completas de otros tendones, similar a
otras localizaciones, y las completas con técnica
de simple línea de sutura.
Evaluación clínica de los resultados
Nuestros pacientes fueron evaluados utilizando la escala de Constant-Murley(21) preoperatoriamente, seis y doce meses después de la cirugía. La escala evalúa la intensidad del dolor con
15 puntos, la actividad de la vida diaria con 20
puntos, el rango de movimiento con 40 puntos
y la fuerza con 25 puntos, para un total de 100
puntos. Califica los resultados según la puntuación obtenida por el paciente en cada momento (Tabla 2).
Los datos se obtuvieron a través de una historia clínica confeccionada para el seguimiento y
evaluación periódica de los pacientes, se introdujeron en una base de datos y posteriormente fueron procesados para la obtención de los
resultados finales por el sistema analítico SPSS.
Manejo postoperatorio
Nuestros pacientes permanecieron hospitalizados durante 24 horas, y en 10 días se les retiraron las suturas. Se colocó un cabestrillo de
tela, que se utilizó durante un periodo de 6-8
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
O. García Martínez, et al.
a
b
c
MR
Mv MR
Rt MR
CH
CH
CH
Figura 3. a) Ruptura completa en C del MR. b) Exploración de la movilidad del tendón del MR (Mv NR). c) Exploración de la
reductibilidad de los tendones sobre la huella (Rt MR).
a
b
c
MR
MR
ANCLA
CH
1 LS
CH
HLL
HLL
CH
Figura 4. a) Representa ruptura en U poco profunda del manguito rotador (MR), exposición de la huella (HLL) y el cartílago articular de la cabeza humeral (CH). b) Implantación del ancla en el borde del cartílago humeral (CH). c) Primera
línea de sutura (1 LS).
a
b
c
MR
CH
HLL
2 LS
MR
CH
Figura 5. a) Representa la segunda línea de sutura (2 LS). b) El MR por su cara bursal reparado. c) Cara articular del MR
reinsertado en la huella ósea a partir del borde cartilaginoso de la cabeza humeral (CH).
semanas. Se permitieron ejercicios para movilizar el codo y la muñeca después del postoperatorio inmediato. Se continuó con programa de
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
rehabilitación institucional de ejercicios pasivos
y activos asistidos, para conseguir rangos de
movilidad normal en las primeras 3-4 semanas.
17
Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas con aplicación de algoritmo […]
mostraron patrones
en U, L, L inversa y V
Reducibilidad del manguito rotador
Tipo de reparación
que presentaron estaReducción completa sin tensión
Doble línea de sutura
dio de retracción II y III
de Patte. En siete rupReducción completa con tensión
Simple línea de sutura
turas (8,9%) de la seReducción incompleta
Simple línea de sutura
rie con estadio de retracción I de Patte, se
realizó convergencia
de márgenes-hueso. En nuestra serie se logró la
Durante este periodo se permitieron actividades
reducción completa sin tensión en 32 rupturas
ligeras en el hogar sin soporte de peso. Des(40,5%), la reducción completa con tensión en
pués, se continuó con ejercicios fortalecedo38 rupturas (48,1%) y la reducción incompleta
res de la musculatura intrínseca y extrínseca del
en 9 rupturas (11,4%). Se practicó la técnica de
hombro, hasta su completa rehabilitación.
doble línea de sutura en 32 rupturas, en las que
se obtuvo reducción completa sin tensión, y técnica de simple línea de sutura en las 47 rupturas
RESULTADOS
restantes (59,5%). No se presentaron diferencias
significativas al comparar los resultados de ambas
En nuestra serie de 79 hombros, la distribución
técnicas con la prueba de Wilcoxon.
en el sistema de clasificación artroscópica para
La evaluación general preoperatoria a tralas rupturas completas del MR, según el Instituvés de la escala de Constant-Murley fue de un
to de Ortopedia del Sur de California, mostró
82,2% de malos resultados en nuestros paciencuatro rupturas de grado C I (<1 cm) (5,1%), 32
tes. Cuando unimos los resultados malos y aderupturas (40,5%) de grado C II (<2 cm), 25 rupcuados en la etapa preoperatoria, obtenemos
turas (31,6%) de grado C III (3-4 cm) y 18 ruptuun 93,6%, que representa una incapacidad sigras (22,7%) de grado C IV (ruptura masiva). Senificativa. Nuestra primera evaluación general de
gún la clasificación de Patte para la retracción de
los resultados la realizamos a los seis meses del
la ruptura completa, se presentaron con estadio I
postoperatorio, obteniendo el 63,3% de resulta18 rupturas (22,7%); con estadio II, 40 rupturas
dos excelentes y buenos, y un 79,7% de resul(50,6%); y con estadio III, 21 rupturas (26,6%).
tados excelentes, buenos y regulares (Tabla 3).
Se realizó sutura directa del tendón al hueso
La evolución continuó mejorando con el
en 49 pacientes (62%), que presentaron un patiempo, y cuando evaluamos los resultados
trón de configuración de la ruptura en medialuna.
generales de los 79 hombros en los pacienSe observaron once pacientes (14%) con patrón
tes operados, después de 12 meses, éstos fuede rupturas en forma de L inversa, siete pacienron alentadores. En nuestra serie se obtuvo un
tes (8,9%) en forma de L, diez pacientes (12,7%)
95% de resultados excelentes y buenos a los
con rupturas en forma de U y sólo dos pacientes
doce meses de evolución de los pacientes, y un
(2,5%) con patrón de rupturas en forma triangu98,8% de resultados excelentes, buenos y relar (V).
gulares (Tabla 4).
Se practicó convergencia de márgenes en 18
Existieron altas diferencias significativas con
rupturas completas (22,8%) de la serie, que
la prueba de Wilcoxon al comparar los resultados preoperatorios y postoperatorios a los seis y
doce meses de evolución. Se presentaron complicaciones que no afectaron a los resultados
Tabla 2
funcionales: cuatro pacientes sufrieron neuResultados
Puntuación
ropraxia por estiramiento del plexo braquial;
Excelentes
91-100
dos pacientes presentaron rechazo al material
de sutura en periodos avanzados de la rehaBuenos
81-90
bilitación; y en un paciente se presentó un heRegular
71-80
matoma extenso, que se reabsorbió espontáAceptables
61-70
neamente. En nuestra serie, cuatro pacientes
Malos
< 60
(5,06%) presentaron rerrupturas después de la
Tabla 1
18
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
O. García Martínez, et al.
Tabla 3
Escala total
preoperatoria
Valoración total 6 meses
TOTAL
Malos
Adecuados
Regulares
Buenos
Excelentes
Malo
4
12
13
31
5
65 (82,2%)
Adecuado
0
0
0
4
5
9 (11,4%)
Regular
0
0
0
4
0
4 (5,1%)
Bueno
0
0
0
0
1
1 (1,3%)
Total
4 (5,1%)
12 (15,2%)
13 (16,4%)
39 (49,4%)
11 (13,9%)
79 (100%)
Tabla 4
Escala total
preoperatoria
Valoración total a los 12 meses
Total
Malos
Regulares
Buenos
Excelentes
Malo
1
3
30
31
65 (82,2%)
Adecuado
0
0
0
9
9 (11,4%)
Regular
0
0
0
4
4 (5,1%)
Bueno
0
0
0
1
1 (1,3%)
Total
1 (1,3%)
3 (3,8%)
30 (38%)
45 (57%)
79 (100%)
aplicación del protocolo, durante el tiempo de
seguimiento.
DISCUSIÓN
A comienzos de la pasada década no estaba bien establecido si la extensión anatómica
de las rupturas completas del MR representaba un factor predictivo para los resultados anatómicos y funcionales de la reparación (22-25).
La descripción de estas rupturas se ha limitado por mucho tiempo a simples clasificaciones
que utilizan grados o mensuraciones en centímetros(24,25), pero se necesita una interpretación
acertada de la configuración específica en dos
dimensiones para rupturas completas. También
es imprescindible la interpretación del cable rotador como estructura anatómica y el concepto
de trasmisión de fuerzas uniformemente distribuidas por el principio de suspensión de puente para lograr la eficiencia en la función del MR.
Thomazeau, Gleyze y Lafosse, en una valoración artroscópica de rupturas completas del
MR, aplicaron reductibilidad de los tendones
del MR a la huella ósea de medial a lateral, y
obtuvieron resultados inferiores en un 50%
que con la cirugía abierta(19). Concluyeron que
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
las limitaciones en la reductibilidad se debían a
una valoración subjetiva de los componentes
anterior y posterior del MR por los cirujanos,
fundamentalmente en rupturas que se extendían al infraespinoso y, en menor parte, al subescapular, pero refirieron que esto abriría nuevas motivaciones. Gartsman había planteado
que las limitaciones para la reductibilidad se relacionaban con tenolisis incompleta de los tendones(26).
Burkhart ha interpretado las rupturas del MR,
dando a conocer por qué no todas son fáciles
de reparar. Sostiene la hipótesis de que, para
tener buenos resultados, tiene que haber un
balance entre el remanente anterior y posterior
del MR a través de la movilidad y reducción antero-posterior de estos componentes. Establece
el concepto de convergencia de márgenes por
la unión de estas porciones a través de una sutura artroscópica de la ruptura en profundidad
de los patrones de configuración en U, L y L inversa, uniendo el MR en un solo componente(7,18). Describe una serie de 62 pacientes con
un 95% de excelentes y buenos resultados aplicando estos principios, sin diferencias significativas con relación a la talla de la ruptura(6). La
técnica de convergencia de márgenes disminuye el área de la ruptura y la tensión, y permite
19
Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas con aplicación de algoritmo […]
reparar rupturas extensas imposibles de reparar por cirugía abierta. Logra mayor movilidad
de medial a lateral y mejora significativamente
la reductibilidad sobre la huella ósea. Un reciente estudio biomecánico ha validado la eficiencia
biomecánica de la técnica y avala los buenos resultados clínicos obtenidos(27).
Nosotros aplicamos la técnica de convergencia de márgenes en las rupturas completas,
que presentaron un componente en profundidad en estadios II y III de Patte, con patrones de
rupturas en U, V, L y L inversa, independientemente de la talla antero-posterior de la ruptura,
en el 22,8% de nuestros pacientes. En el estadio I de Patte aplicamos convergencia de márgenes-hueso en el 8,9% de los pacientes en estos patrones, y en todos obtuvimos buenos y
excelentes resultados.
La reductibilidad de medial a lateral, obteniendo un máximo desplazamiento de los tendones
del MR sobre la huella ósea, ha sido mejorada
con los principios anteriormente expuestos. El
restablecimiento de un contacto extenso entre
el tendón y la huella ósea es un estimulante concepto para la cirugía del MR, y se muestran excelentes resultados clínicos. Sin embargo, existen
experiencias donde persisten defectos residuales, y continúa vigente la discusión sobre las técnicas de fijación del tendón al hueso.
Estudios clínicos y biomecánicos han mostrado que la técnica de reparación por simple línea
de sutura proporciona una reconstrucción parcial de la huella(28-31). Sin embargo, existen informes favorables de los resultados clínicos de
la técnica. Lichtenberg reporta un favorable índice de rerruptura menor del 25% con simple
línea de sutura(32).
El concepto de reparación de la huella ósea a
través de doble línea se introdujo para garantizar el contacto tendón-hueso sobre la totalidad
de la huella del MR(33,34). Algunos estudios mantienen la hipótesis de que es crucial restablecer
la huella ósea para mejorar la cicatrización y la
fuerza inicial del MR(29,34).
Los estudios biomecánicos en cadáveres y
modelos de animales establecen la superioridad mecánica para la reparación de doble línea
sobre la simple línea de sutura, pero evalúan la
reparación en tiempo cero y no son apropiados
para determinar la calidad de la cicatrización y
las desventajas de éstos(8,35,36).
Wall, Keener y Brophy seleccionaron cinco artículos, tres con nivel de evidencia I y dos
20
artículos con nivel de evidencia II, que comparaban la técnica de simple y doble línea de anclaje
y sutura, y no encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos a corto plazo(37).
Grasso, Milano y Salvatore evaluaron 72 pacientes en dos grupos con rupturas completas
y aplicaron técnicas de reparación de simple y
doble línea. Al comparar resultados, no obtuvieron diferencias significativas(38). También consideraron desventajas potenciales de la técnica
de doble línea. La biología del tendón patológico es diferente a la del tendón sano, y la rigidez
de la sutura puede tener un efecto negativo en
el suplemento vascular del tendón y obstaculizar el potencial de cicatrización. Sugieren que
en la reparación de doble línea existe un conflicto que afecta a los requerimientos vasculares y biológicos de la cicatrización, y las ventajas
biomecánicas ofrecidas teóricamente producen
más isquemia que la reparación en simple línea
de sutura. Otros estudios recientes, aunque reportan mejoras en la cicatrización del tendón
con la fijación de doble línea de sutura y mayor fuerza para rupturas extensas, muestran resultados clínicos similares entre la reparación de
simple línea y doble línea de sutura(39-42).
Sugaya reporta una serie de 106 pacientes
con rupturas completas del MR reparadas por
técnicas artroscópicas de doble línea con anclaje y sutura(13). En un seguimiento promedio
de 30 meses, el estudio mostró un índice global de rerrupturas de un 17%. Anderson también reporta un índice global de rerrupturas
del 17% en una serie de 48 pacientes tratados
por reparación artroscópica con técnica de doble línea(43).
Nosotros consideramos que la cicatrización
del tendón al hueso no sólo depende de la fuerza mecánica de fijación de la sutura, sino de
múltiples factores que deben ser evaluados durante el preoperatorio y el transoperatorio para
la decisión acertada sobre la técnica de reparación y la correcta aplicación de la misma.
Las causas estudiadas de los fracasos las estructuramos en intrínsecas a la reparación: área
de superficie reparada, factores biomecánicos
(como fuerza de fijación de la reparación), lazos de suturas a través del tendón, la tensión
de la sutura, los fallos del nudo, formación de
aberturas y movimiento en la unión (interface).
Éstas son la conexión con los factores extrínsecos a la reparación: la cronicidad de la ruptura, la pobre calidad del tendón y el hueso de
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
O. García Martínez, et al.
la huella, la edad del paciente, enfermedades
crónicas, el tamaño y el patrón de la ruptura,
y la carga que ejercen las estructuras dinámicas (músculos), que afectan al óptimo ambiente
para una cicatrización biológica(38,39,44).
Después de comprender estos principios,
y teniendo presente estos factores, nosotros
aplicamos el concepto de la reductibilidad
combinado con la tensión en rupturas completas, para no afectar el estado circulatorio
local y obtener una curación efectiva. Obtuvimos reducción incompleta en diez rupturas
(12,5%). En 38 rupturas (47%) obtuvimos reducción completa con tensión; en estos casos
preferimos disminuir la tensión, regresando a
la reducción incompleta, y realizar en ambos
grupos una técnica de simple línea de sutura
medial sin tensión. En 32 pacientes (40% de
las rupturas completas) obtuvimos reducción
completa sin tensión y practicamos reparación
por técnica de doble línea de sutura, una línea
de sutura medial y otra lateral, favoreciendo
los resultados del parámetro fuerza sin afectar
el estado circulatorio al realizar una sutura sin
tensión. Se obtienen resultados globales excelentes y buenos en el 95%. No encontramos
diferencias estadísticas significativas en ningunos de los tres grupos aplicando las técnicas de reparación descritas. También debemos
mencionar que la reparación de doble línea es
técnicamente más demandante, cara y consume más tiempo que la reparación de simple
línea de sutura, sin proporcionar una mejora
significativa en los resultados clínicos.
Recientes estudios biomecánicos muestran
una nueva configuración: la técnica de sutura de puente (suture bridge technique) para la
reparación del MR, basada en el modelo equivalente transóseo. Muestra significativamente
mejores resultados que la reparación de doble
línea de sutura estándar, en términos de área
de contacto tendón-hueso, fuerza de fijación
y cicatrización biológica del tendón(8,35,45). Consideramos que es una excelente oportunidad
para continuar mejorando las técnicas de reparación artroscópicas del MR. Actualmente se
continúa evaluando la eficacia y eficiencia clínicas de este procedimiento. Tenemos en consideración para su utilización en nuestro medio
el alto coste-efectividad, relacionado con dispositivo utilizado para el proceder (Pushlock),
como principal desventaja para esta técnica.
Aunque lo consideramos como una propuesta
totalmente válida si cumplimos con los criterios
de convergencia de márgenes y de reductibilidad expresados anteriormente.
Los defectos residuales están relacionados
con los malos resultados clínicos según estudios de resonancia magnética nuclear y ultrasonidos. Nosotros evaluamos la curación durante
el postoperatorio para observar los resultados
estructurales obtenidos utilizando ultrasonidos
de alta resolución, motivo de exposición de estos resultados específicos en otro estudio. Consideramos que el índice de rerrupturas se debe a
causas múltiples y que se pueden obtener resultados mejorados utilizando elementos diagnósticos específicos para llevar a cabo la reparación.
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23
Tratamiento endoscópico del
atrapamiento del nervio ciático
en el espacio subglúteo. Síndrome
del glúteo profundo/piramidal
L. Pérez Carro, V. de Diego, N. Fernández Escajadillo, M. Rupérez Vallejo,
M. Sumillera, I. Sainz
Hospital Clínica Mompía. Hospital Universitario Marqués Valdecilla. Santander
Correspondencia:
Dr. Luis Pérez Carro
Correo electrónico: [email protected]
Objetivos: Presentar la técnica y nuestros resultados preliminares en el tratamiento endoscópico del síndrome del
glúteo profundo/piramidal.
Material y métodos: Revisión prospectiva de seis pacientes intervenidos de síndrome del glúteo profundo mediante
técnica endoscópica.
Resultados: Todos los pacientes mejoraron clínicamente.
La recuperación global posquirúrgica se inicia a las 4-6 semanas y comienza a ser completa a los 3-6 meses.
Discusión y conclusiones: El síndrome del glúteo profundo es una causa de ciática de origen no discogénico con una
prevalencia alta, pero actualmente infradiagnosticado. El
tratamiento endoscópico es efectivo, con menor morbilidad
y la misma eficacia en comparación con la cirugía abierta.
Palabras clave: Cadera. Ciático. Piramidal. Endoscopia.
Endoscopic management of sciatic impingement in
the subgluteal space. Deep gluteus/pyramidalis syndrome
Aim: To present the surgical technique and our own preliminary results in the endoscopic management of the deep
gluteus/pyramidalis síndrome.
Material and methods: Prospective review of six patients
with deep gluteus syndrome managed through an endoscopic technique.
Results: All patients evidenced clinical improvement. Overall post-surgical recovery started 4-6 weeks after surgery
and begins to be complete after 3 to 6 months.
Discussion and conclusions: The deep gluteus síndrome
is a non-discogenic cause of sciatic pain, with high prevalence but at present underdiagnosed. Its endoscopic management is effective and entails much less morbidity and
similar efficacy as compared to open surgery.
Key words: Hip. Sciatic pain. Pyramidalis muscle. Endoscopy.
Primer premio a la mejor comunicación tipo póster. XXX Congreso AEA. Valencia, 2012
24
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
L. Pérez Carro, et al.
INTRODUCCIÓN
Y RECUERDO ANATÓMICO
Recientemente se ha definido el término síndrome del glúteo profundo para definir la compresión/irritación de origen no discogénico del
nervio ciático en la región anatómica del espacio subglúteo.
El espacio subglúteo se sitúa anteriormente y
por debajo del glúteo mayor y posterior al borde posterior del cuello del fémur; lateralmente está la línea áspera; la fascia sacrotuberosa
y falciforme aparece medial; en posición supe-
Figura 1. Esquema del espacio subglúteo: IT: isquiotibiales, LA: línea áspera, LT: trocánter menor, OI: obturador
interno, PF: piramidal, QF: cuadrado femoral, SSL: ligamento sacroespinoso, STL: ligamento sacrotuberoso.
rior tenemos el margen inferior de la escotadura ciática, y en posición inferior se encuentra
el origen de los músculos isquiotibiales (Figura 1).
Hay seis estructuras nerviosas que salen por la
pelvis a través de la escotadura ciática mayor: el
nervio ciático, el nervio pudendo, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio glúteo superior, el nervio glúteo inferior y el nervio obturador interno. Dentro del espacio subglúteo están
el nervio ciático, el músculo piriforme, el obturador interno/externo, el gémino, los isquiotibiales, los nervios glúteo superior e inferior, los
vasos recurrentes de la arteria circunfleja medial, el isquión, los ligamentos sacrotuberosos y
sacroespinosos y el origen del ligamento isquiofemoral (Figura 2).
El nervio ciático tiene origen en las ramas ventrales de las raíces L4 hasta S3, formando un
tronco único en la pelvis que sale por la escotadura ciática por debajo del músculo piriforme.
Cubierto por el músculo glúteo mayor, dentro
de la región glútea profunda, el nervio ciático pasa entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, extendiéndose cerca de la cápsula posterior de la articulación de la cadera(1),
inervando luego los músculos isquiotibiales(2).
Proximal al músculo piriforme están los nervios
glúteo superior e inferior. Distal al músculo piriforme está el nervio del cuadrado femoral/
músculo gemelo inferior y el nervio del obturador interno/gemelo superior.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar
la técnica y nuestros resultados preliminares
del tratamiento endoscópico del síndrome del
glúteo profundo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Figura 2. Disección anatómica del espacio subglúteo.
Por cortesía del Dr. Iván Sainz.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
En el periodo de mayo de 2011 a febrero de
2012, seis pacientes (cuatro mujeres y dos
hombres) diagnosticados de síndrome del
glúteo profundo, fueron intervenidos mediante técnica endoscópica. El diagnóstico fue clínico mediante historia, presentación de los síntomas (dolor en la nalga con o sin radiculopatía,
síntomas en la sedestación o incapacidad para
permanecer sentado durante 30 minutos, dolor nocturno e inconsistencia de los síntomas
con los hallazgos intraarticulares o patología
de choque fémoro-acetabular, dolor radicular
de la parte baja de la espalda o de la cadera,
25
Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo
y parestesias de los miembros inferiores
afectados) y recreación del dolor posterior en la cadera con maniobras específicas: test de estiramiento pasivo del piriforme en sedestación y test activo del
piriforme. Se excluyó en todos los casos, mediante resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar, posible causa de atrapamiento del ciático de
origen en la columna lumbo-sacra. Todos los pacientes presentaron test positivos de estiramiento pasivo del piriforme Figura 3. Esquema de los portales para la realización de la liberación
en sedestación y de contracción activa endoscópica del nervio ciático en el espacio subglúteo. Los portales
del piriforme, así como dificultad o im- posteriores descritos por el Dr. Hal Martin permiten un acceso directo
posibilidad para la sedestación prolonga- para la liberación del nervio ciático cerca de la escotadura ciática.
da. Dos pacientes presentaban asociada
una ruptura de labrum y choque fémoro-acetabular de tipo mixto; un paciente presentaba un cuadro de condromatosis sinovial; y
en tres pacientes el cuadro era aislado. El tiempo medio de presentación de síntomas fue de
tres años (rango: 1-7). En todos los pacientes se
había realizado tratamiento conservador durante más de un año mediante rehabilitación prolongada, test de infiltración con corticoide en
cinco casos y con toxina botulínica en un caso.
Todos los pacientes precisaban altas dosis de
narcóticos para el control del dolor. Dos pacientes refirieron antecedente traumático (caída).
En cuanto al estudio neurofisiológico, cinco pacientes presentaban electromiograma normal y
Figura 4. Abordaje del espacio peritrocantéreo con el porun paciente presentaba radiculopatía L5-S1 sin
tal distal anterolateral. Óptica en portal medioanterior.
denervación paravertebral.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general y en posición de decúbito supino, se realizó mediante abordajes anterior, anterior medio oblicuo, distal anterolateral,
posterior y accesorio posterior liberación endoscópica del piramidal y de bandas fibrovasculares que comprimían el ciático en todos los casos (Figuras 3-7). Se inicia la técnica mediante
abordaje del espacio peritrocantéreo (Figuras 8
y 9) con limpieza de bursa trocantérica e identificación de inserción del tendón del glúteo mayor por debajo del vasto externo. A continuación
se localiza e identifica el nervio ciático y se inicia
su liberación progresiva de bandas fibrovasculares (Figura 10). Finalmente, se libera la porción
tendinosa del piramidal (Figuras 11-16). Dentro de estas bandas fibrovasculares se tuvo especial atención con la coagulación previa a la liberación de la rama arterial de la glútea inferior en
26
Figura 5. Óptica en portal anterior e instrumental motorizado en portal posterior.
proximidad con el piramidal. En todos los casos
se extirpó la bursa trocantérea. Adicionalmente
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
L. Pérez Carro, et al.
dor de los isquiotibiales que precisaron ser liberadas para conseguir la movilidad del nervio (Figura 18). En el postoperatorio inmediato se inició
movilización suave de extremidad inferior y carga asistida con muletas durante un periodo de
dos semanas. Posteriormente, se inició un programa de fisioterapia con movimientos de estiramiento, fortalecimiento y recuperación del equilibrio en la cadera.
RESULTADOS
Figura 6. Exteriores: óptica en portal anterior, instrumental motorizado en portal distal anterolateral. Agujas
en los portales posterior y accesorio posterior.
se liberó el obturador interno en un caso (Figura 17). En todos los casos se comprobó la movilidad del ciático en flexión y rotación interna y
externa. Un caso presentaba adherencias alrede-
El seguimiento medio de los pacientes ha sido
de seis meses. Todos los pacientes mejoraron
clínicamente, con una disminución importante del dolor ciático con sedestación prolongada
(cinco total y uno parcial). Todos los pacientes
presentaron negativización de los test pasivo y
activo del piramidal. La mejoría en la escala de
Harris modificada fue de 56 (35-72) a 84 (6989) (Tabla 1). La recuperación global posquirúrgica se inicia a las 4-6 semanas y comienza
a ser completa a los 3-6 meses, aunque algunos pacientes continúan evolucionando hasta el año. No se presentaron complicaciones postoperatorias,
y la estancia hospitalaria fue de un día
en todos los casos.
DISCUSIÓN
Figura 7. Radioscopia intraquirúrgica que muestra la situación de la
óptica y del instrumental motorizado.
Figura 8. Abordaje del espacio peritrocantéreo e inicio del portal del
trabajo.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
En un estudio en cadáver de Miller et
al.(3), el nervio ciático fue localizado de
media a 1,2 ± 0,2 cm lateral al borde
de la tuberosidad isquiática, y el origen
proximal de los isquiotibiales fue encontrado alrededor del nervio glúteo
inferior y de la arteria del nervio ciático. Con la flexión de la cadera, el nervio
ciático experimenta una movilización
hacia proximal de unos 28 mm(4). En
condiciones normales, el nervio ciático
es capaz de estirarse y deslizarse para
acomodarse en compresiones y tensiones moderadas asociadas a la movilización articular. Los pacientes que presentan atrapamiento del nervio ciático,
habitualmente tienen un antecedente
traumático y síntomas en la sedestación
(incapacidad para permanecer sentado
durante 30 minutos), dolor radicular de
27
Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo
Figura 9. Limpieza de bursa trocantérica e identificación de inserción del tendón del glúteo mayor por debajo del vasto
externo. Imagen central: (a) vasto externo, (b) tendón glúteo mayor. Imagen derecha: (a) tendón de la fascia lata con
síndrome de fricción asociado, (b) tendón del glúteo mayor.
la parte baja de la espalda o de la cadera y
parestesias de los miembros inferiores afectados(5). El nervio ciático puede ser atrapado proximalmente (central) o distalmente
(periférico) de la región glútea, por lo que
el origen en la columna lumbo-sacra debe
ser excluido como posible origen del atrapamiento. Las pruebas de exploración física
que han sido recomendadas para el diagnóstico clínico son el test de estiramiento
pasivo y el test de contracción activa del piriforme. Otros test orientativos para el diagnóstico son: el signo de Lasègue doloroso al estiramiento de la pierna (con flexión
de cadera a 90°)(6,7), el signo de Pace, dolor
y debilidad a la abducción en contrarresistencia y rotación externa de la cadera(8) y el
signo de Freiberg, dolor con rotación interna y la cadera en extensión(6,7). Una variación del test de Freiberg incluye flexión, abducción y rotación interna de la cadera(5,9).
El test de estiramiento del piriforme en sedestación es una flexión/adducción y rotación interna con el paciente sentado. El
examinador realiza extensión de la rodilla
y movimientos pasivos de rotación interna
mientras palpa 1 cm lateral al isquión (tercer dedo) y proximalmente a la escotadura
ciática (dedo índice).
Se da como positivo si existe una recreación del dolor en cara posterior de la cadera. El examinador palpa en tres posiciones en el área glútea: el piriforme (lateral/
superior), a nivel de los rotadores externos, y lateral al isquión. Si el dolor está localizado en el isquión, afecta a la bursa
28
Figura 10. Imágenes que muestran la identificación del ciático e
inicio de liberación de bridas. Arriba izquierda: (a) trocánter mayor
e inserción del glúteo mediano; (b) grasa sobre el nervio ciático.
Arriba derecha: (a) nervio ciático.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
L. Pérez Carro, et al.
de los isquiotibiales; si el dolor es más
medial, debe evaluarse el nervio pudendo más cuidadosamente. La compresión del nervio ciático en el espacio subglúteo puede ser producida por
bandas fibrosas que contienen vasos
sanguíneos(10,11) y los músculos glúteos,
obturador interno, piriforme(2,5,11) e isquiotibiales(12). Teniendo en cuenta posibles variaciones anatómicas en el atra- Figura 11. Imágenes que muestran la liberación de bandas fibrosas
pamiento, se ha sugerido el término sobre el ciático.
síndrome de glúteo profundo (deep
gluteal syndrome) (SGP) para definir la
compresión del nervio ciático en cualquier región
Figura 14. (a) Ciático; (b) músculo piramidal; (c) tendón
piramidal.
Figura 12. Nervio ciático hipovascular pasando por debajo del piramidal.
Figura 13. Inicio de la liberación del tendón del piramidal.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Figura 15. (a) Inicio de la liberación del tendón piramidal; (b) ciático.
29
Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo
anatómica(2) de la región glútea o aquellas ciáticas no discogénicas con origen en esta región(13).
El tratamiento de inicio del síndrome del glúteo
profundo es siempre conservador. En caso de
persistencia de los síntomas se recomienda la liberación quirúrgica. La cirugía abierta ha sido
descrita y utilizada para el tratamiento de este
atrapamiento(5,11). El tratamiento endoscópico
del síndrome piriforme con liberación sólo del piramidal ha sido también descrito(14); sin embargo, existen otras causas anatómicas que pueden causar la afectación del nervio ciático y de
su atrapamiento a nivel del espacio subglúteo.
H.D. Martin ha publicado recientemente la técnica endoscópica de liberación del nervio ciático
en todo el espacio subglúteo(15). El espacio peritrocantéreo se encuentra al lado del nervio ciático en la región glútea profunda, y la artroscopia
permite acceder desde portales establecidos a la
evaluación del nervio ciático(16). Al realizar la técnica endoscópica, accedemos al espacio peritrocantéreo y al ciático por los portales anterolaterales y posterolaterales, y debemos realizar una
inspección sistemática del dicho espacio peritrocantéreo con una óptica estándar de 70° y con
ópticas extralargas. Se puede realizar un portal
accesorio (posterolateral accesorio) 3 cm posteFigura 16. Liberación terminada: (a) ciático; (b) nervio
rior y 3 cm proximal al trocánter mayor, lo que
glúteo superior; (c) tendón piramidal cortado.
permite una mejor visualización del nervio
ciático hasta la escotadura ciática. Se debe
realizar, tal y como describe Coppieters(4), una
evaluación dinámica del nervio ciático, realizándola en flexión rotación interna y externa,
y en extensión completa también en rotación
interna y externa. La inspección del nervio ciático se inicia distal al cuadrado femoral y por
debajo del extremo proximal de la inserción
del glúteo mayor en la línea áspera. Mediante el uso de palpador, se inspecciona el nervio ciático, estructuras vasculares próximas, el
cuadrado femoral, el gemelo inferior, bandas
Figura 17. Secuencia de liberación del tendón del obturador
fibrovasculares y el músculo piriforme. Todas
interno. (a) Obturador interno.
Figura 18. Liberación del túnel distal o isquiático. (a) Nervio ciático; (b) nervio cutáneo femoral posterior.
30
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
L. Pérez Carro, et al.
Tabla 1
Preoperatorio MHHS
Resultados clínicos
56 (35-72)
las estructuras que puedan comprimir el nervio
ciático se deben disecar, comprobando, cuando
se moviliza la cadera, que la movilidad del nervio ciático es la adecuada. Al abordar el nervio
ciático, podemos detectar, antes de la descompresión, adherencias sobre el isquión posterior
e inferior, ramificaciones fibrosas múltiples sobre tejido cicatricial, hipovascularización del nervio ciático en apariencia macroscópica o atrapamiento significativo sobre tejido cicatricial.
Puede detectarse engrosamiento excesivo de la
bursa trocantérea con tejido cicatricial que se extiende hasta el nervio ciático y atrapamiento asociado del nervio ciático por el tendón piriforme.
La hipertrofia de la bursa y las cicatrices se deben
extirpar mediante sinoviotomo y disección roma.
Las cicatrices fibrovasculares se deben cauterizar
con radiofrecuencia, con especial atención a las
ramas de la arteria glútea inferior que se extiende hacia las proximidades del músculo piriforme.
Estas bandas cicatriciales liberadas del nervio ciático deben valorarse con la cadera en flexión y en
extensión en rotación interna y rotación externa.
Tanto el músculo glúteo mayor como el músculo
obturador interno y el tendón del bíceps femoral engrosado sobre el isquión pueden atrapar el
nervio ciático. En el diagnóstico del síndrome del
glúteo profundo se debe realizar una evaluación
clínica detenida para descartar diferentes patologías que pueden concurrir o asemejarse al SGP.
Así se debe examinar la columna lumbar, la articulación sacroilíaca o el choque fémoro-acetabular como posible origen del dolor posterior
de cadera. Para ello, debe incluirse una RMN de
columna lumbar para descartar origen en esta
zona. Una historia clínica detallada debe incluir
condicionantes, tales como fecha de inicio del
dolor, causa del dolor (mecánico o no mecánico), factores que incrementen dicho dolor, intervenciones previas, consultas previas, evaluación
analógica del dolor y uso de analgésicos. La funcionalidad de la cadera se puede obtener a partir del MHHS (Modified Harris Hip Score)(17-21). En
los síntomas, debemos detallar si se presenta dolor a la sedestación, dolor nocturno, dolor posterior y presencia de parestesias o dolor radicular. Todos los pacientes deben ser evaluados con
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
artro-RMN(22,23), test de infiltración, radiografías de pelvis
Postoperatorio
anteroposteriores(24) y latera84 (69-89)
les(25), y las mediciones radiológicas deben incluir el ángulo cérvico-diafisario, ángulo
centro-borde lateral acetabular, espacio articular, ante/retroversión acetabular y femoral. En el
diagnóstico clínico del SGP debe evaluarse el desarrollo de la clínica, su presentación y la posible
asociación de patología intraarticular o con choque fémoro-acetabular.
Los estudios de electromiografía (EMG) y conducción nerviosa son beneficiosos para el diagnóstico del SGP. Los pacientes que presentan síntomas de atrapamiento del nervio ciático puede
que no presenten denervación paravertebral, incluso existiendo radiculopatía. El atrapamiento
piriforme del nervio ciático a menudo se presenta con alteraciones del nervio tibial y/o peroneal.
Se debe prestar atención a la medición de esta
alteración, pues no estará presente cuando la rodilla esté en extensión y, sin embargo, sí se presentará cuando la cadera esté en flexión, adducción y rotación interna y la rodilla en flexión. En
esta posición, el músculo piramidal comprime el
nervio ciático lo suficiente como para retrasar la
conducción nerviosa distal.
El síndrome piramidal está asociado con dolor
en la nalga exacerbado en los movimientos de
flexión de cadera combinados con rotación interna o externa del miembro afecto. El síndrome piramidal habitualmente está asociado a una
contusión en la nalga, con el resultado de una
formación de hematoma y una cicatrización entre el nervio ciático y los rotadores externos(5).
El origen proximal de los isquiotibiales, en íntima relación con el nervio ciático, puede cicatrizar
tras un traumatismo en los isquiotibiales o avulsión de los mismos. La irritación del obturador
interno/gémino superior/gémino inferior es habitual y normalmente infradiagnosticada, y puede causar dolor parecido a la irritación del nervio ciático(26-28). Para llevar a cabo el diagnóstico
diferencial del SGP debemos evaluar la columna
(principalmente lumbar), la articulación sacroilíaca y la patología femoroacetabular. Es recomendable en los casos de dolor posterior de cadera
realizar un examen físico protocolizado, incluyendo el test de Lasègue, el test de Pace y el test
de estiramiento pasivo del piriforme en sedestación. El test de Lasègue puede alertar al examinador de un dolor radicular, pero no siempre es
31
Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo
positivo en el SGP. El test de Pace es una evaluación en contrarresistencia del músculo piriforme.
En el test de estiramiento pasivo del piriforme
en sedestación se realiza en adducción y rotación interna con una flexión de la cadera y extensión completa de rodilla(21). La recreación del dolor posterior con uno o varios de estos test puede
ayudar al diagnóstico diferencial del dolor posterior de cadera. No obstante, estos test necesitan
mejor sensibilidad y validez. La evaluación de criterios radiológicos no muestra correlación con el
SGP, aunque el reciente interés en esta patología
puede determinar mejores técnicas de visualización del espacio peritrocantéreo posterior(29-32).
CONCLUSIONES
El síndrome del glúteo profundo es una causa de ciática de origen no discogénico con una
prevalencia alta, pero actualmente infradiagnosticado. El uso rutinario de los test de evaluación, junto con una sospecha diagnóstica,
determinará la incidencia real de esta problemática. El tratamiento endoscópico es efectivo
y añade mucha menor morbilidad y eficacia en
comparación con la cirugía abierta.
Recomendaciones para realizar este tipo
de cirugía
tUso de vaina y ópticas extralargas.
tUso del portal auxiliar accesorio posterolateral.
tBusqueda y coagulación de la rama de la arteria glútea inferior.
tChequear movimiento libre del nervio ciático
al final de la cirugía.
tTécnica artroscópica en cadera a nivel alto.
tConocimiento anatómico perfecto.
tEnsayo en cadáver previo a cirugía en vivo.
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33
Técnicas de reconstrucción del
ángulo posterolateral de la
rodilla según el grado de lesión.
Orientación de los túneles según
un modelo cadavérico
P.E. Gelber1,2, J.I. Erquicia2, F. Abat1, G. Sosa2, X. Pelfort2, M. Tey2,
J.C. Monllau1,2
1
2
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona
Unidad de Artroscopia y Rodilla. ICATME-Institut Universitari Dexeus. Universitat Autònoma de Barcelona
Correspondencia:
Pablo Eduardo Gelber
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona
c/ Sant Quintí, 89. 08041 Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Objetivo: Remarcar la importancia de reconstruir el ángulo
posterolateral de la rodilla según el grado de lesión, determinando el mejor grado de angulación de los túneles femorales.
Métodos: Basado en la clasificación de Fanelli, se describen
las técnicas recomendadas para cada grado de lesión. Adicionalmente se simularon los túneles del ligamento colateral
lateral (LCL) y tendón poplíteo (TP) en 8 rodillas cadavéricas
a 0° y 30° en el plano coronal y axial y del ligamento cruzado
anterior (LCA) y posterior (LCP). Se estudiaron mediante tomografía computarizada (TC).
Resultados: Para las lesiones de grado A se describe la reconstrucción aislada del ligamento poplíteo-peroneo (LPP); en las
de grado B se adiciona el LCL; y en las de grado C, ambos más
un refuerzo transtibial. El túnel del TP tiene riesgo de colisión
con el del LCA a 0° en el plano coronal (p < 0,001) y con el de
LCP a 0° en ambos planos y a 30° en el axial (p < 0,001). El LCL
sólo evitaba interferir con el del LCA a 30° de desviación axial
y 0° de desviación coronal.
Conclusiones: La técnica de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla debe determinarse según el grado de
lesión de Fanelli. Si se reconstruye concomitantemente con el
LCA, los túneles del TP se deben realizar a 30° de desviación
axial y coronal, y los del LCL a 30° en el plano axial y 0° en el
plano coronal.
Palabras clave: Ángulo posterolateral. Interferencia de
túneles. Rodilla multiligamentaria. Luxación de rodilla. Clasificación.
Reconstruction of the posterolateral corner of the knee
depending on degree of injury. Orientation of the tunnels
in a cadaveric model
Purpose: To emphasize the significance of reconstruction of the
posterolateral corner of the knee depending on the degree of injury.
Secondly, to determine the best angulation for the femoral tunnels.
Methods: Based on Fanelli’s Classification, different technique
are described for each degree of injury. In addition, tunnels of the
fibular collateral ligament (FCL) and popliteus tendon (PT) were
simulated in 8 cadaveric knees. They were performed at 0° and
30° in the coronal and axial planes. Tunnels of the anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) were
also drilled. They were assessed with computed tomography.
Results: In Fanelli A, an isolated reconstruction of the popliteofibular ligament is described. In Fanelli B a reconstruction of the FCL
is also performed. In Fanelli C, a tibial sling is also added. The PT
tunnel showed a risk of tunnel collision with the ACL tunnel when
drilled at 0° in coronal plane (p < 0,001) and with the PCL at 30°
in axial and 0°/30° in coronal planes (p < 0,001). FCL only avoided
collision with the ACL tunnel at 30° axial and 0° coronal angulation.
Conclusions: The chosen technique to reconstruct the posterolateral corner of the knee must be in concordance with the Fanelli’s classification. When the ACL is concomitantly reconstructed,
the PT tunnel should be drilled at 30° axial/coronal deviation and
the FCL tunnel at 30° axial and 0° coronal angulation.
Key words: Posterolateral corner. Tunnel collision. Multiligament knee. Knee dislocation. Classification.
Primer premio a la mejor comunicación. XXX Congreso AEA. Valencia, 2012
34
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
P.E. Gelber, et al.
INTRODUCCIÓN
Las infrecuentes lesiones del ángulo posterolateral (APL) de la rodilla pueden conducir a una
discapacidad crónica secundaria a una inestabilidad persistente y al deterioro del cartílago articular si no son apropiadamente tratadas. Estudios anatómicos y biomecánicos recientes sobre
el APL han remarcado su importancia en la estabilidad de la rodilla(1,2).
Para entender el APL y, consecuentemente, afrontar su reconstrucción, es elemental un
completo conocimiento de su anatomía y biomecánica, ya que son la base de un correcto
diagnóstico clínico, radiológico y abordaje quirúrgico.
Mientras que el bíceps femoral, el tracto iliotibial, la cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del
APL, la estabilidad estática es principalmente
provista por el ligamento colateral lateral (LCL)
y el ligamento poplíteo-peroneo (LPP).
Un diagnóstico temprano puede permitir la
reparación primaria de las estructuras dañadas
en lugar de su reconstrucción en los casos de
lesiones de más tiempo de evolución. Las lesiones del APL que no son tratadas han demostrado incrementar los fallos de las plastias del LCA
y LCP(3-5).
Una óptima clasificación de las lesiones del
APL debe incluir no solamente la estabilidad
en varo, como es el caso de la clasificación más
utilizada en la literatura(6), sino que debe necesariamente incluir la estabilidad rotacional. En
opinión de los autores, la clasificación de Fanelli y Larsen(7) evalúa satisfactoriamente ambos
aspectos de la estabilidad. Ésta ha demostrado, asimismo, una alta correlación entre el grado de lesión y las diferentes estructuras anatómicas afectadas(7).
Se han descrito numerosas técnicas de reconstrucción del LPP y del LCL. La gran mayoría
de ellas incluyen la realización de tunelizaciones
a través del cóndilo femoral lateral, que acaban
interesando tanto al intercóndilo como al cóndilo medial. Aún más, como en la gran mayoría de casos las reconstrucciones del APL se realizan concomitantemente a reconstrucciones de
los ligamentos cruzados, se presentan desafíos
de falta de espacio en cuanto a situar de forma segura todos los túneles. En la bibliografía
hay numerosos artículos que estudian los túneles del LCA y sus consecuencias en cuanto a su
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
biomecánica, riesgos neurovasculares, relaciones con estructuras lindantes, riesgos de roturas de los túneles, etc.(8-11). Sin embargo, llama
la atención la falta de estudios en la bibliografía
respecto a la realización de túneles para reconstruir las estructuras del APL.
En este contexto, el primer objetivo del presente estudio fue remarcar la importancia de tratar
las lesiones del APL según las estructuras anatómicas basadas en la clasificación de Fanelli, recomendando para ello una técnica diferente en
cada grado de lesión. El segundo objetivo fue
determinar cómo se deben realizar los túneles
femorales en cuanto a la angulación en los tres
planos del espacio, para evitar realizar túneles
cortos o que interfieran con los túneles usados
en la reconstrucción de los ligamentos cruzados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Clasificación y técnicas quirúrgicas
Para la clasificación de las lesiones del ángulo posterolateral, se utilizó la descrita por Fanelli y Larsen(7):
t5JQP" Son inestabilidades rotacionales aisladas debido a una lesión del complejo poplíteo y, más específicamente, al ligamento poplíteo-peroneo. Hay un aumento de la
rotación externa sin nada o con un mínimo
componente de inestabilidad en varo.
t5JQP# Además de la inestabilidad rotacional secundaria a la lesión del LPP, se asocia
una inestabilidad leve con bostezo en varo a
30° de flexión menor de 5 mm, con la presencia de un claro tope final. Esto es debido
a la atenuación o lesión parcial del LCL.
t5JQP$ Son inestabilidades graves tanto en
el componente rotacional como en el varo
(>6 mm) , el cual no presenta tope final en
este caso. Anatómicamente, se debe a una
rotura completa del complejo poplíteo, del
LCL, de la cápsula lateral y de los ligamentos cruzados.
Siguiendo las correlaciones entre los hallazgos clínicos que determinan el tipo de lesión de
Fanelli y las estructuras lesionadas, se recomiendan y describen tres diferentes técnicas de reconstrucción del APL.
Estudio cadavérico
Se utilizaron ocho rodillas cadavéricas frescas
(cinco izquierdas y tres derechas) del Departa35
Técnicas de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla […]
mento de Ciencias Morfológicas de la Universidad Autónoma de Barcelona. Tenían una media
de edad de 74,7 años. Se descartaron previamente aquellas rodillas que presentaban cambios degenerativos, signos de intervenciones
quirúrgicas previas, o una movilidad inferior a
135° de flexión. Los especímenes se montaron
en un soporte específico de rodilla (Extremity
Holder®, Sawbones, Suecia).
Se realizaron mediante técnica artroscópica
por el mismo cirujano los túneles femorales del
LCA y del LCP:
tEl túnel femoral del LCA se realizó en el centro anatómico de su huella a través del portal anteromedial, con las siguientes características técnicas: 5 mm en todo el espesor
del cóndilo femoral lateral y 10 mm menos
de un diámetro de 9 mm. Esto simula la utilización de un sistema de suspensión cortical.
tEl túnel femoral del LCP se realizó en el centro anatómico del fascículo anterolateral,
alto (aproximadamente a la una en punto en
la esfera horaria en una rodilla derecha) y a
unos 7 mm en profundidad desde el margen
del cartílago articular. Se realizó dicho túnel
de 9 mm de diámetro en todo el espesor del
cóndilo femoral medial, simulando una técnica fuera-dentro.
Posteriormente se realizó la disección de las
partes blandas de la región posterolateral de la
rodilla, aislando sin desinsertar el LCL y el TP. Se
inició el estudio de dos tipos de túneles: uno a
nivel de la inserción femoral del LCL y otro a nivel de la inserción del tendón del músculo poplíteo. Con una aguja guía de 2,4 mm se realizaron
cuatro diferentes perforaciones en cada uno de
los dos puntos de entrada citados. Se valoraron
dos angulaciones en el plano coronal y otras dos
en el plano axial; por lo tanto, fueron realizadas
cuatro diferentes perforaciones en cada uno de
los dos túneles estudiados (Figura 1):
1. LCL con 0° en el plano axial y 0° en el plano
coronal.
2. LCL con 0° en el plano axial y 30° en el plano coronal.
3. LCL con 30° en el plano axial y 0° en el plano coronal.
4. LCL con 30° en el plano axial y 30° en el plano coronal.
5. TP con 0° en el plano axial y 0° en el plano coronal.
6. TP con 0° en el plano axial y 30° en el plano
coronal.
36
Figura 1. Reconstrucción 3D-TC de un especimen
cadavérico que explica todos los túneles evaluados
en cada rodilla. Fotos interiores del momento de este
estudio radiológico.
7. TP con 30° en el plano axial y 0° en el plano
coronal.
8. TP con 30° en el plano axial y 30° en el plano coronal.
Una vez estudiadas las relaciones mediante tomografía computarizada (TC), se calculó que el
túnel en una situación clínica sería de 7 mm; por
lo tanto, los límites del túnel serían 2,3 mm más
anchos que el túnel realizado (se determinó un
margen de seguridad de 0,2 mm más amplio).
Teniendo en cuenta una referencia bibliográfica
reciente(12), se descartó previamente realizar tres
orientaciones en cada plano. Este estudio sólo
encontró diferencias entre los túneles realizados
a 0° con los realizados a 20° y 40°. Por este motivo, se eligieron 0° y 30° para este trabajo.
Se estudiaron las relaciones de los túneles mediante TC con una técnica volumétrica con reconstrucciones en 3D en el tomógrafo LightSpeed VCT Pro 5-Beat Cardiac con AW
VolumeShare (GE Healthcare, Waukesha, WI,
EE UU) en el Institut Universitari Dexeus de Barcelona. Se midieron las relaciones de cada perforación respecto tanto al espacio intercondíleo (clínicamente produciría la apertura del
túnel intraarticularmente) como de los túneles
femorales del LCA y LCP (clínicamente produciría el daño de la plastia o su sistema de fijación dentro de ellos). Se midió la distancia más
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
P.E. Gelber, et al.
a
b
Figura 2. Imagen intraoperatoria de la reconstrucción del ligamento poplíteo-peroneo en una rodilla derecha. a) Las dos
agujas guía en el peroné convergen desde el borde anterior de la cabeza del hueso hasta 2 mm debajo de la punta de
su apófisis estiloides porsteromedialmente. b) Cada extremo del injerto se pasa retrógradamente por cada uno de los
túneles realizados.
corta de cada túnel de 2,4 mm en cada uno de
los tres planos del espacio. Como se comentó
previamente, se estableció un margen de seguridad de 2,5 mm.
Las mediciones se realizaron con referencia
en: túneles del LCA y del LCP, profundidad de
seguridad para no caer en el intercóndilo (se
midió cuántos mm eran necesarios hasta el techo del intercóndilo) y entre los del TP y LCL.
El estudio estadístico se realizó mediante el
análisis de la varianza (ANOVA), con mediciones repetidas para comparaciones múltiples de
los valores medios de cada ángulo estudiado,
y con el test de Greenhouse-Geisser para evitar cualquier posible violación de la asunción de
esfericidad. Se utilizó para ello el software SPSS
19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE UU), mientras la significancia estadística fue la habitual
de 0,05.
RESULTADOS
Técnicas quirúrgicas
Se accede mediante una incisión longitudinal lateral estándar centrada en el epicóndilo lateral
paralelo a la fascia lata y que se extiende longitudinalmente a un punto intermedio entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza de peroné. Según
la técnica, se puede alternativamente realizar
tres miniincisiones que favorecen una mejor cosmesis y una menor morbilidad postoperatoria.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Lesiones de tipo A de Fanelli
Esta técnica se puede realizar mediante la vía estándar o con miniincisiones. En ningun caso es
necesario aislar el nervio peroneo. Se utilizan dos
agujas guía introducidas en la cara anterior de
la cabeza del peroné, separadas entre ellas por
10 mm. Se dirigen en dirección posterior y proximal, de forma convergente a un punto 2 mm
distal a la punta de la apófisis estiloides del peroné en su borde posteromedial (Figura 2a), el
cual es el origen anatómico de inserción del LPP.
Por este motivo es necesario localizar y aislar el
nervio peroneo, que se encuentra mucho más
distalmente (>30 mm) a nivel del cuello del peroné. Se realizan los túneles del diámetro del injerto disponible (5-7 mm). Cada extremo del injerto
se introduce retrógradamente por cada uno de
dichos túneles'JHVSBøC
. Se procede a realizar
un túnel ciego de 25 mm centrado en la inserción del tendón poplíteo en el quinto proximal
de su surco femoral, de un diámetro que coincida con la medición del injerto duplicado. Ambos
extremos del injerto se pasan profundos al LCL y
se introducen en el túnel femoral. Se fijan con un
tornillo interferencial a 30° de flexión y con leve
rotación interna (10°).
Lesiones de tipo B de Fanelli
También se pueden utilizar los dos tipos de incisiones descritos precedentemente, para reconstruir tanto el LPP como el LCL. En este caso, se
realiza sólo un túnel a nivel de la cabeza del pe37
Técnicas de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla […]
roné, con las mismas recomendaciones de orientación que en la anterior técnica, y se pasa retrógradamente uno de los extremos del injerto
disponible. Se fija a nivel peroneal con un tornillo interferencial para individualizar biomecánicamente ambos extremos. En este caso, se realizan
dos túneles a nivel femoral. Uno similar al realizado en la técnica anterior y otro túnel a nivel de
la inserción del LCL, unos 2 mm proximal y posterior al epicóndilo lateral. El extremo del injerto
que sale del peroné posteriormente se fija en el
túnel del tendón poplíteo, siguiendo las mismas
instrucciones que en la anterior técnica. Esto simula el LPP. Superficialmente a éste, se pasa y
fija el otro extremo del injerto en el túnel correspondiente al LCL. Esto se realiza a 60° de flexión
y forzando levemente en varo.
Lesiones de tipo C de Fanelli
En estos casos recomendamos realizar la incisión amplia estándar y localizar el nervio peroneo para protegerlo y retirarlo de forma distal.
La técnica descrita por Laprade(13) es la recomendada. En la misma, se utilizan dos aloinjertos provenientes de un tendón de Aquiles dividido longitudinalmente. Se realizan los mismos
túneles que los realizados en la técnica precedente en conjunto con un túnel tibial anteroposterior. Éste es más fácilmente realizado con
la ayuda de una guía tibial de LCA, situando su
centrador tibial en posición medial y distal al tubérculo de Gerdy y su punta en el surco poplíteo tibial posterior, aproximadamente 10 mm
distal al margen del cartílago articular (Figura 3). Por un lado, se reconstruye el tendón poplíteo fijando el taco óseo de uno de los injertos a nivel del túnel femoral en la inserción del
tendón poplíteo, llevando el otro extremo posteriormente para pasarlo de posterior a anterior
por el túnel tibial. Por el otro lado, se reconstruye el LCL y el LPP fijando el taco óseo del otro
injerto a nivel del túnel femoral del LCL, llevando el otro extremo al orificio anterior del túnel
del peroné, pasándolo por dicho túnel hacia
posterior y fijándolo con un tornillo interferencial. Esto representa al LCL. El remanente de
este injerto se recupera también de posterior a
anterior por el túnel tibial, representando al LPP.
Finalmente, se fijan juntos ambos injertos en el
túnel tibial con un tornillo interferencial, pudiendo suplementarse con una grapa de ligamentos para mayor seguridad a la salida de ambos injertos en la cara anterior de la tibia.
38
Figura 3. Imagen intraoperatoria en una rodilla izquierda. La guía tibial de LCA facilita la realización del túnel
tibial en la técnica recomendada para las lesiones de
tipo C de Fanelli.
Angulación de los túneles femorales
Los túneles del TP y LCL que se realizan en las
tres técnicas descritas deben respetar determinadas angulaciones derivadas de las siguientes
observaciones del estudio en cadáveres:
tCon el túnel del TP a 0° de desviación axial,
se observó un alto riesgo de colisión con el
túnel del LCA.
tSólo se evitó la colisión del TP con el túnel
del LCP cuando se angulaba la guía 30° en
el plano coronal (p < 0,001).
tSólo el túnel del TP realizado a 30° en ambos planos evitó atravesar el espacio intercondíleo.
tSólo los túneles del LCL a 30° en el plano
axial y 0° coronal no colisionaron con el túnel del LCA (p < 0,001).
tSólo los túneles del LCL realizados a 0° en
ambos planos atravesaron el intercóndilo o
interfirieron con el túnel del LCP (p < 0,001).
DISCUSIÓN
El presente trabajo se centra en la correcta elección de la técnica quirúrgica de las reconstrucciones del APL de la rodilla basado en el tipo de
lesión según la clasificación de Fanelli(7). Asimismo, y tras un estudio en un modelo cadavérico, se definieron las orientaciones que los túneles femorales de dichas reconstrucciones deben
tener para realizarlo de forma fiable.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
P.E. Gelber, et al.
Figura 4. Imagen cenital intraoperatoria de una rodilla
derecha en que se observan el entrecruzamiento de las
agujas guía al realizar los túneles del ligamento colateral
lateral (LCL) y tendón poplíteo (TP). Las imágenes interiores describen todas las angulaciones evaluadas en el
estudio cadavérico, resaltando en rojo la orientación
recomendada para el LCL y en amarillo para el TP.
El ángulo posterolateral de la rodilla tiene
una anatomía muy compleja, en parte debido
a sus cambios filogenéticos. En animales inferiores, la cabeza del peroné articulaba con el fémur y el músculo poplíteo se originaba del peroné. En animales superiores, el peroné migró
distalmente y el tendón poplíteo adquirió una
inserción femoral, mientras mantuvo su inserción peroneal(14). Para entender el APL y, consecuentemente, afrontar su reconstrucción, es
elemental un completo dominio de su anatomía y biomecánica, ya que son la base para un
correcto diagnóstico clínico, radiológico y, por
supuesto, de su tratamiento quirúrgico. Mientras que el bíceps femoral, el tracto iliotibial, la
cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del APL, la
estabilidad estática es principalmente provista
por el ligamento colateral lateral y el ligamento
poplíteo-peroneo. La importancia de un apropiado dominio y consecuente tratamiento del
ángulo posterolateral de la rodilla se basa en el
hecho conocido de que lesiones no diagnosticadas de esta región anatómica han demostrado incrementar la tasa de fallo de las reconstrucciones de los ligamentos cruzados(3-5).
Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas de reconstrucción del ángulo posterolateral. Se debe comprender que las lesiones dicho
ángulo no son todas iguales. Muy por el contrario, es imprescindible saber qué estructuras
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
biomecánicamente importantes se encuentran
lesionadas en cada caso. Esto es lo que permite
categorizar correctamente estas lesiones según
la clasificación de Fanelly y Larson(7), al contrario que la clasificación habitualmente utilizada(6)
en la literatura. Así, se recomienda una técnica
quirúrgica diferente para cada grado de lesión
dentro de esta clasificación.
Las reconstrucciones del APL de la rodilla son
habitualmente realizadas junto a reconstrucciones de ligamentos cruzados. Ante esto, uno de
los interrogantes que los cirujanos presentan
ante estas cirugías es cómo orientar los túneles a nivel femoral para que no haya un conflicto entre tantos túneles realizados en el cóndilo lateral del fémur. Por ello, se llevó a cabo la
valoración en un modelo cadavérico, donde se
constató un alto riesgo de colisión entre túneles
cuando el ángulo posterolateral de la rodilla es
reconstruido concomitantemente con los ligamentos cruzados. Sin embargo, dicha situación
puede ser evitada dirigiendo el túnel del LCL
anteriormente, con una desviación en el plano
axial de 30°, manteniéndose a 0° en el plano
coronal y dirigiendo el túnel del TP también 30°
en el plano axial, pero con una dirección proximal de 30° en el plano coronal (Figura 4). Esto
fue valorado mediante TC, la cual ha sido recientemente validada como método de estudio
en este tipo de investigaciones(10-12). Dentro de
las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de que sólo se valoraron cuatro angulaciones de los túneles. Sin embargo, angulaciones
adicionales fueron descartadas con base en un
estudio recientemente publicado(12). Otra limitación es que sólo se evaluaron dos tipos de túneles femorales del LCA y del LCP.
El actual trabajo remarca la importancia de reconstruir las lesiones del APL de la rodilla teniendo en cuenta el grado de lesión de Fanelli. Además, se demostró que tanto el túnel del LCL
como el del TP deben ser realizados a determinadas angulaciones. Esto es más relevante incluso cuando se realizan en el contexto de reconstrucciones concomitantes de los ligamentos
cruzados. En este sentido, el túnel del TP debe
ser realizado a 30° en los planos axial y coronal,
y el túnel del LCL también a 30° en el plano axial,
pero manteniendo una angulación neutra de 0°
en el plano coronal, ya que otras angulaciones
pueden conducir a colisiones con los túneles de
los ligamentos cruzados o a desembocar prematuramente en el espacio intercondíleo.
39
Técnicas de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla […]
BIBLIOGRAFÍA
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Introducción de la cirugía
artroscópica en Camboya en tres
fases, en el seno de un proyecto
de cooperación al desarrollo
Í. Úbeda Pérez de Heredia1, J.R. García Medina2, E. López-Vidriero Tejedor3,
J.L. Paulín Seijas4, A.D. Sánchez González5, M. Díaz Álvarez6
Hospital FREMAP Sevilla. 2 Hospital FREMAP Barcelona. 3 Ibermutuamur Sevilla.
Clínica Pakea. Mutualia San Sebastián. 5 Centro Hospitalario de Alto Rendimiento. Écija.
6
Complejo Hospitalario de Cáceres
1
4
Correspondencia:
Dr. Íñigo Úbeda Pérez de Heredia
Hospital FREMAP Sevilla. Avenida de Jerez, s/n. 41014 Sevilla
Correo electrónico: [email protected]
Introducción: Se diseña un programa de formación en cirugía
artroscópica para los cirujanos camboyanos, buscando fortalecer el sistema sanitario y ofrecer los beneficios de esta técnica
a la población.
Material y método: Se configuran tres equipos quirúrgicos
que viajan a Camboya en tres fases, a intervalos de 6-8 meses. El trabajo de campo tiene una duración de tres semanas
para cada equipo e incluye ponencias, talleres con modelos de
plástico, semiología y exploración, cirugía y consultas. En las interfases se seleccionan nuevos casos. La actividad se centraliza
en la capital (Phnom Penh), invitando a participar a cirujanos
de otras provincias. El reclutamiento y traslado de los pacientes
es competencia de organizaciones no gubernamentales involucradas en el proyecto.
Discusión: Se comprueba la viabilidad del proyecto. Las
actividades se desarrollan en un hospital público con la participación de profesionales del propio centro y de otros hospitales.
Se provee del material necesario y se da continuidad a los
programas a través de sesiones clínicas virtuales. En un futuro
se prevé la aplicación progresiva de la artroscopia en otras
articulaciones.
Resultados: Se han realizado más de 300 consultas y 90
cirugías artroscópicas, y se han consolidado los conocimientos
básicos de 20 profesionales camboyanos.
Three-phase introduction of arthroscopic surgery in
Cambodia in the context of a development cooperation
project
Introduction: A training programme in arthroscopic surgery
for Cambodian surgeons has been designed with the aim of
strengthening the health care system and offering the benefits
of this technique to the population.
Material and methods: Three surgical teams were established, which traveled to Cambodia in three phases with 6-8
month intervals. The duration of the field work was three weeks
for each team, and comprised lectures, workshops using plastic
models, semiology and exploration, surgery and clinical consultation. In the intervening periods, new cases were selected.
The activities centered in the capital city (Phnom Penh), and
surgeons from other provinces were invited to participate. The
recruitment and transportation of the patients was competence
of non-governmental organizations involved in the project.
Results: Over 300 consultations and over 90 arthroscopic surgical interventions were carried out, and the basic knowledge and
abilities of 20 Cambodian professionals was consolidated.
Discussion: The viability of the project has been proved. The
activities are carried out at a public hospital with the participation of professionals both from the hospital itself and from elsewhere. The necessary material is provided, and the programmes
are given continuity through virtual clinical sessions. Progressive
application of arthroscopic surgery to other joints is planned for
the future.
Palabras clave: Camboya. Artroscopia. Formación. Cooperación. Desarrollo.
Key words: Cambodia. Arthroscopy. Training. Cooperation.
Development.
Premio especial al póster. XXX Congreso de la AEA. Valencia, 2012
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
41
Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases
INTRODUCCIÓN
En noviembre de 2010, a partir de la experiencia
alcanzada en un proyecto de cooperación al desarrollo iniciado 7 años antes y denominado “Cirugía ortopédica y traumatología en Camboya”
(COTCAM), que nació con el objetivo de asistir a
la población discapacitada y formar a los médicos
camboyanos en el manejo de determinadas patologías musculoesqueléticas, se diseñó un programa de intervención directa para la formación
teórico-práctica en artroscopia de rodilla, destinado a aquellos cirujanos y personal sanitario cuyo
trabajo se desarrolla en el ámbito médico-quirúrgico (enfermeros y enfermeras, fisioterapeutas,
promotores de salud y auxiliares camboyanos).
El objetivo es contribuir al fortalecimiento del
sistema sanitario público de Camboya a través de
la capacitación de dicho personal local y ofrecer
los avances de la medicina moderna en beneficio
de la población camboyana, dando prioridad a
aquellos con menos recursos económicos.
Se trata de un proyecto de cooperación al desarrollo y de sensibilización que se lleva a cabo
en el seno de la organización no gubernamental de desarrollo (ONGD) Asociación para la Colaboración y Desarrollo de Camboya (Acádica),
en el cual participan de forma altruista profesionales de nuestro país, incidiéndose en la diversificación de los equipos de manera que se pueda
dar cabida a la mayor parte de voluntarios que
deseen participar.
El proyecto se estructura y planifica a partir
de un estudio de viabilidad siguiendo el marco
Formación deficitaria
Discriminación social
lógico al que debe ceñirse cualquier proyecto de
esta índole(1).
MATERIAL Y MÉTODO
Camboya está situado en el sudeste asiático y
está considerado uno de los países en vías de
desarrollo donde existe mayor desigualdad entre crecimiento y pobreza(2,3) (Figura 1).
Tras el genocidio de los jemeres rojos (19751979) y la ulterior invasión vietnamita (19791989), el sistema económico, político y social
de Camboya quedó desestructurado. Ejemplo de ello resulta el precario sistema de salud que, a día de hoy, presenta evidentes carencias(4). En el terreno de la cirugía ortopédica y la
Figura 1. Familia en Kompong Thom. En el área rural la
mayoría de la población vive en condiciones de pobreza
extrema.
Aumento de prevalencia de patología
del aparato locomotor
Carga familiar
Sistema de salud deficiente
Imposibilidad de trabajar (agrícola)
Aumenta la pobreza
Endeudamiento
Desestructuración familiar
Figura 2. Flujograma.
42
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Í. Úbeda, et al.
Sistema sanitario
deficiente
Humanos
(formación insuficiente)
Técnicos
Falta de medios
Incapacidad de
detección precoz
No tratamiento
adecuado
Aumento prevalencia de
patología
musculoesquelética
Figura 3. Flujograma.
traumatología, no existe personal médico debidamente especializado, lo cual agrava la creciente demanda de una población sin disponibilidad
de atención sanitaria traumatológica y mantiene el país en los primeros puestos entre aquellos
con mayor tasa de discapacitados. En un país de
subsistencia mayoritariamente agrícola (80% de
la población), la patología del sistema locomotor
implica la imposibilidad de trabajar y, por lo tanto, conlleva inevitablemente un incremento del
nivel de pobreza y la consecuente desestructuración del núcleo familiar (Figura 2).
La patología del aparato locomotor tiene alta
prevalencia en Camboya debido a malformaciones congénitas y accidentes en el ámbito rural,
minas antipersona y, últimamente, accidentes de
tráfico o laborales, entre otros(5). No existen estadísticas de la incidencia y prevalencia de las diferentes lesiones o enfermedades; no obstante, es
constatable la falta de medidas de detección y
tratamiento precoz (Figura 3).
El proyecto COTCAM surgió en el año 2003
como una iniciativa personal de varios médicos
de nuestro país en la idea de aplicar sus conocimientos en el marco de un proyecto que englobara solidaridad, concienciación y sensibilización
con la población empobrecida de Camboya. Desde su inicio abordó tres pilares básicos: la formación sanitaria, el fortalecimiento del deficitario
sistema de salud y la atención médica, quirúrgica
y de rehabilitación en el campo de la ortopedia y
la traumatología.
Las actividades se han venido realizando en
el National Pediatric Hospital (NPH) de Phnom
Penh, hospital de ámbito público con una infraCuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
estructura adecuada para el desempeño de la
actividad quirúrgica traumatológica. El NPH recibe apoyo económico y logístico de diferentes
países, como Corea y Japón, y periódicamente
acoge equipos de brigadistas médicos de diferente nacionalidad y especialidad (neurocirugía,
cirugía plástica, otorrinolaringología y cirugía general), asumiendo los equipos de voluntarios de
la ONGD Acádica la especialidad de traumatología y ortopedia.
Pese a que básicamente se trata de un hospital pediátrico, también se da cabida a pacientes
adultos, y en los últimos años se ha posicionado como hospital de referencia de diversas patologías, habiendo sido acreditado como el único centro hospitalario de la capital con capacidad
para formar regladamente a médicos residentes
internos.
La idea de introducir la cirugía mínimamente invasiva (CMI) en Camboya partió del interés
mostrado por los propios cirujanos locales que,
interesados por las técnicas artroscópicas, sugirieron la posibilidad de desarrollar un proyecto
formativo mediante el cual se sentaran las bases
para el conocimiento y su aplicación en ese país
en vías de desarrollo (Figura 4).
El proyecto, apadrinado por la ONGD Acádica, comenzó a hacerse realidad gracias al soporte
y suministro de material por parte de las entidades públicas y privadas Oxidoc Exclusivas, Conmed-Linvatec, Grifols, Indumed, ayuntamientos
de Oviedo y Castrillón, Principado de Asturias y
Caja Badajoz; a la colaboración de donaciones
puntuales de personas físicas y a la involucración
de ONGD de ámbito local e internacional con el
43
Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases
desarrollo, y la preparación, formación y distribución de tareas de los nuevos voluntarios que formarán parte del equipo siguiente.
Al término de las tres fases se pretendía lograr
la consolidación de los conocimientos en el manejo de la artroscopia de rodilla básica en al menos veinte profesionales camboyanos, los cuales
lo transmitirán a los respectivos equipos de sus
centros de trabajo (Tabla 1 y Figura 7).
RESULTADOS
Figura 4. Inauguración del I curso teórico-práctico de
artroscopia.
cometido de reclutar y centralizar a los pacientes,
así como asumir el tratamiento postoperatorio.
La introducción de la artroscopia en Camboya
se ha hecho a través de un programa que comprende tres fases, en cada una de las cuales participa un equipo formado por cirujanos ortopédicos-traumatólogos, anestesiólogos, enfermeros
(DUE)-instrumentistas y fisioterapeutas, que viajan a Camboya en tres periodos con un intervalo de 6-8 meses entre cada misión. Por cuestiones logísticas y presupuestarias, la segunda fase
tuvo que dividirse en dos subfases (2a y 2b), quedando finalmente el proyecto constituido en cuatro periodos.
Cada fase tiene una duración de seis meses y
abarca un periodo de campo de dos a tres semanas (media: 17 días), durante las cuales se desarrollan de forma reglada la formación teórica, talleres de semiología y exploración, talleres
prácticos de artroscopia de rodilla con modelo de
plástico (“fantoma”), consultas pre- y poscirugía,
sesiones clínicas y quirúrgicas y cirugía artroscópica, en la que participan por turno todos los asistentes al curso (Figuras 5 y 6).
El periodo entre cada trabajo de campo comprende el control y seguimiento de los pacientes
intervenidos por parte de los cirujanos y fisioterapeutas camboyanos y el tratamiento artroscópico de patologías simples. A través de sesiones clínicas virtuales entre la plantilla del NPH y
el coordinador del proyecto en España, se discuten casos clínicos y se resuelven posibles dudas y
cuestiones. Asimismo, se establece el diseño de
la siguiente fase que abarca la formulación del
nuevo programa y su presentación en las convocatorias oficiales de proyectos de cooperación al
44
Finalizadas las tres primeras fases indicadas en
la formulación de este proyecto (fase 1, fase 2a
y fase 2b), se han obtenido los siguientes resultados:
tRealización de más de 300 consultas y de 90
cirugías artroscópicas de rodilla (meniscectomías y ligamentoplastias).
Figura 5. Imagen del Dr. López-Vidriero impartiendo un
taller de exploración.
Figura 6. El Dr. García Medina y cirujanos camboyanos
practicando una artroscopia de rodilla.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Equipo 2
2 COT,
1 fisioterapeuta,
1 DUE
Fase 2
Equipo 3
Coordinador, 2 COT
1 anestesiólogo,
1 fisioterapeuta,
1 DUE
Fase 3
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
—
t"ZVOUBNJFOUPEF
Oviedo
t"DÈEJDB
Oxidoc Exclusivas
Financian
Apoyan
—
7 mayo 2011
20 noviembre 2010
Fecha de
finalización
1 noviembre 2010
—
—
29 noviembre 2011
19 noviembre 2011
t1SJODJQBEPEF
Asturias
t"ZVOUBNJFOUPEF
Castrillón
t"DÈEJDB
Diciembre 2011
Trabajo de campo:
12 noviembre 2011
31 mayo 2011
Trabajo de campo:
2 noviembre 2011
Conmed-Linvatec,
Conmed-Linvatec,
Oxidoc, Indumed, Grifols Grifols
t"ZVOUBNJFOUPEF
Oviedo
t"DÈEJDB
30 mayo 2011
Trabajo de campo:
8 abril 2011
1 noviembre 2010
Trabajo de campo:
21 marzo 2011
—
—
Mayo 2012
Trabajo de campo:
abril 2012
Enero 2012
Trabajo de campo:
marzo-abril 2012
23 abril 2011
Equipo 1
Coordinador, 3 COT
1 anestesiólogo,
1 cirujano general,
1 fisioterapeuta, 1 DUE
Fase 1
Fecha de
inicio
Equipo 3
Coordinador,
2 COT,
1 anestesiólogo
Fase 3
t+PSOBEBTEFDJSVHÓB t**$POWPDBUPSJB
t$VSTPUFØSJDP
Jornadas de cirugía t**$POWPDBUPSJB
Nacional Jornadas
artroscópica
práctico de cirugía
artroscópica
nacional. Jornadas de
de cirugía
programada
mínimamente invasiva:
programada con
cirugía artroscópica
artroscópica
t4FNJOBSJPTEF
artroscopia de rodilla.
profesionales
programada
t"DUJWJEBEFTDMÈTJDBT
t"DUJWJEBEFTDMÈTJDBTEFM exploración física
locales
t"DUJWJEBEFTDMÈTJDBT
del proyecto
t4FNJOBSJPTEF
proyecto COTCAM
del proyecto
COTCAM
interpretación
COTCAM
radiológica
t4FTJPOFTRVJSÞSHJDBT
Equipo 2
2 COT,
1 anestesiólogo,
1 fisioterapeuta
Fase 2
Real
Actividades t$VSTPUFØSJDP
práctico de cirugía
mínimamente
invasiva: artroscopia
de rodilla
t"DUJWJEBEFTDMÈTJDBT
del proyecto
COTCAM
Equipo 1
Coordinador,
2 COT,
1 anestesiólogo
Fase 1
Prevista
PROGRAMACIÓN Y ACTIVIDADES DEL PROYECTO
Tabla 1
Í. Úbeda, et al.
45
Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases
Figura 7. Los Dres. Paulín, García Medina, Úbeda y Cabezas con colegas camboyanos.
tConsolidación de los conocimientos básicos
sobre artroscopia de la rodilla en veinte profesionales camboyanos.
tAcceso a asistencia traumatológica-ortopédica de la población rural de las diferentes provincias.
tBuena respuesta y adhesión de los participantes al programa.
tAlto índice de satisfacción (objetivado con diferentes fuentes de verificación).
El desarrollo de la última fase dará comienzo
en junio de 2012, estando previsto el trabajo de
campo para el mes de marzo de 2013. Se pretende realizar una nueva convocatoria en la que
participarán parte de los profesionales que han
recibido la formación a lo largo de las diferentes
etapas del proyecto, y que ampliarán sus conocimientos en artroscopia, así como otros nuevos
que puedan beneficiarse del programa y que comiencen a introducirse en el manejo de las patologías más sencillas.
DISCUSIÓN
Camboya es un país situado en los últimos
puestos en la escala del desarrollo, y el acceso a la formación especializada es prácticamente inexistente, lo que ha contribuido a la buena acogida del proyecto entre los beneficiarios
(personal médico-sanitario local y pacientes intervenidos).
46
La viabilidad en términos de eficiencia (costebeneficio) ha sido posible gracias a la donación
de material de las diferentes casas comerciales,
y el índice de satisfacción, medido objetivamente mediante encuestas, ha resultado positivo tanto a nivel formativo como asistencial.
Las actividades se desarrollan en el NPH por tratarse de un hospital de ámbito público y, por tanto, supeditado a las normas dictadas por el sistema de salud camboyano. Las actividades del
curso se han realizado con la plantilla de dicho
centro, conjuntamente con profesionales de hospitales y clínicas de diferentes provincias que han
sido invitados al curso. Se ha abastecido al centro con el material médico-quirúrgico necesario,
y en la actualidad sigue dándose continuidad a
los programas a través de sesiones clínicas virtuales en las interfases del proyecto. Una vez finalizada la última fase, se prevé la continuación del
proyecto con la aplicación progresiva de la técnica artroscópica en otras articulaciones.
CONCLUSIONES
tTécnicamente, el proyecto se desarrolla en
el marco de la cooperación al desarrollo, teniendo como fondo promover la solidaridad,
la concienciación y la sensibilización con la
población empobrecida de los países del Sur.
tLa formación del personal sanitario camboyano en la cirugía artroscópica es viable desde el
punto de vista de eficacia y eficiencia.
tSe ha introducido la cirugía mínimamente invasiva en Camboya a través de la cirugía artroscópica de la rodilla.
tEl programa alcanza a médicos, enfermeros y
fisioterapeutas de diferentes centros y hospitales de las diferentes provincias.
tSe brinda asistencia médica, quirúrgica y de
rehabilitación a un amplio sector poblacional
gracias a la colaboración de ONGD.
tSe asegura la continuidad del proyecto en
base a los buenos resultados y a la demanda de la población y de los profesionales camboyanos.
tEl proyecto constituye el punto de partida
para la aplicación y el desarrollo de la cirugía
artroscópica en el país.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Í. Úbeda, et al.
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47
Uso de la cincha de velcro para
mantener la hiperflexión
de la rodilla en el momento de
realizar el túnel femoral
en la cirugía de reconstrucción
del ligamento cruzado anterior
por vía anteromedial
(modificación de la técnica clásica)
J.P. Pizzuti Dopazo1,2, J.C. Teixidor Martí1, P.J. Amorós Barceló1,
Á.M. Sanjuán Castillo3, J. Swiatlo2, R. Revoredo2
Unidad de Traumatología Deportiva. Hospital Sant Jaume de Calella (Barcelona)
Unidad de Medicina Deportiva. Asociación del Fútbol Argentino (AFA)
3
Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Sant Jaume de Calella (Barcelona)
1
2
Correspondencia:
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Sant Jaume de Calella
Sant Jaume, 24. 08370 Calella (Barcelona)
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Varios estudios comentan la importancia de mantener una
buena hiperflexión en el momento de realizar el túnel femoral
en la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior
por vía anteromedial. El uso de la cincha de velcro para mantener una hiperflexión constante y homogénea es práctica,
sencilla y segura, y facilita la posición para la realización del
túnel femoral.
Use of the sailmaker’s sling for maintaining knee hyperflexion at the time of femoral tunnelization in anterior
cruciate ligament reconstruction surgery through the
anteromedial approach (a modification of the classical
technique)
A number of studies stress the importance of maintaining good
knee hypreflexion at the time of femoral tunnelization during
ACL reconstruction surgery using the anteromedial approach.
The use of the sailmaker’s sling for maintaining homogeneous
and constant hyperflexion is practical, simple and safe, and it
also facilitates positioning for boring out the femoral tunnel.
Palabras clave: Túnel femoral anteromedial. Hiperflexión
de rodilla.
Key words: Anteromedial femoral tunnel. Knee hyperflexion.
48
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
J.P. Pizzuti, et al.
INTRODUCCIÓN
Múltiples estudios comentan la importancia de
mantener una buena hiperflexión en el momento de realizar el túnel femoral por la vía anteromedial en la reconstrucción del ligamento
cruzado anterior(1,2).
En nuestra experiencia, y revisando la bibliografía, corroboramos la dificultad de mantener
una hiperflexión constante durante el tiempo
de realizar el túnel femoral, ya que un ayudante tiene que efectuar la hiperflexión de la rodilla(3,4). Esta genuflexión no es constante ni tiene
una fijación estable, por lo que pequeños movimientos en la flexoextensión pueden complicar
la realización del túnel.
Por ello, creemos práctico y sencillo utilizar
una cincha de velcro (la misma que se utiliza
para realizar tracción lateral en la artroscopia
de hombro) para mantener la hiperflexión de la
rodilla durante todo el tiempo que empleamos
en realizar el túnel femoral, sin dañar ni comprimir partes blandas de la extremidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
1. Preparamos una cincha de tracción esteril del set de artroscopia de hombro (Figura 1).
2. Realizamos la isquemia con expresión de la
extremidad inferior.
3. Después de la asepsia con alcohol yodado,
colocamos una protección de softband esteril en la zona del tobillo a operar (Figura 2). Luego vendamos el pie como se realiza habitualmente (Figura 3).
4. Colocación del entallado habitual para la
cirugía de reparación del ligamento cruzado anterior.
5. En el momento de realizar el túnel femoral,
hiperflexionamos la rodilla y colocamos la
cincha de velcro en la zona que previamente habíamos protegido con el softband desde la zona anterior del tobillo y ajustamos
Figura 1. Cincha de tracción.
Figura 2. Colocación de protección softband.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Figura 3. Vendaje del pie.
49
Uso de la cincha de velcro para mantener la hiperflexión de la rodilla […]
Figura 4. Anclaje de la cincha de velcro.
en la cara anterior del muslo, anclando la
cincha por encima y por detrás del mango
de isquemia (Figura 4).
6. Realizamos el túnel femoral con la seguridad de que la hiperflexión se mantiene
constante y sin provocar daño en las partes
blandas de la extremidad (Figura 5).
7. Retiramos la cincha de velcro para continuar con los siguientes pasos de la cirugía
(realizar el túnel tibial, fijación, etc.).
50
Figura 5. Realización del túnel femoral.
CONCLUSIONES
El uso de la cincha de velcro para mantener la hiperflexión durante la realización del túnel femoral es útil, práctica y sencilla. Facilita un paso de
la cirugía de reparación del ligamento cruzado
anterior por vía anteromedial que de por sí conlleva una dificultad intrínseca, al tener que mantener la hiperflexión constante durante todo el
tiempo de la realización del túnel femoral.
No se comercializan sistemas de fijación de la
rodilla en hiperflexión(6,7), por lo que nos parece
un sistema fácil y seguro de lograr una correcta
hiperflexión para realizar el túnel femoral.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
J.P. Pizzuti, et al.
BIBLIOGRAFÍA
1. Musahl V, Plakseychuk A, VanScyoc A, et al. Varying femoral
tunnels between the anatomical
footprint and isometric positions:
Effect on kinematics of the anterior cruciate ligament-reconstructed
knee. Am J Sports Med 2005; 33:
712-8.
2. Yamamoto Y, Hsu WH, Woo SL,
et al. Knee stability and graft
function after anterior cruciate ligament reconstruction: a
comparison of a lateral and an
anatomical femoral tunnel place-
ment. Am J Sports Med 2004;
32: 1825-32.
3. McKeon BP, Bono JV, Richmond
J. Knee arthroscopy. Springer
Science+Business Media, LLC;
2009. p. 129-53.
4. McGinty J. Artroscopia quirúrgica. Madrid: Marbán; 2005. p.
347-66.
5. Johnson D. The ACL made simple. New York: Springer-Verlag;
2004. p. 65-121.
6. Bedi A, Musahl V, Steuber V, et
al. Transtibial versus anterome-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
dial portal reaming in anterior
cruciate ligament reconstruction:
an anatomic and biomechanical
evaluation of surgical technique,
D.W. Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery
2011; 27 (3). p. 380-90.
7. Lubowitz JH. Anteromedial portal technique for the anterior
cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2009; 1:
95-101.
51
Noticias
HABLANDO CON JOAN NARDI, PRESIDENTE
DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA DE LA SECOT
Muchas veces he oído el comentario: “¿Qué me
aporta la SECOT?”. La AEA siempre ha estado
cerca de la SECOT, aunque ésta no haya estado
tan cerca como habríamos querido. En nuestro
congreso de A Coruña fue la sociedad invitada.
Para salir de dudas, qué mejor que hablar con el
responsable de docencia de la SECOT, el Dr. Joan
Nardi. Nos citamos en su consulta para estar más
tranquilos.
José M.ª Altisench: Veo que compartes consulta con Ramón Cugat, pero no puedo por más que
José M.ª Altisench y Joan Nardi.
preguntar si la artroscopia forma parte de tu arsenal terapéutico.
Joan Nardi: (Se ríe.) Hace más de 15 años que colaboro con Ramón, y él se encarga de la artroscopia.
JMA: Joan, ¿qué me aporta la SECOT?
JN: La SECOT ha ido evolucionando. En los últimos años hemos ido incorporando nuevos cursos de
formación, no sólo teóricos, sino prácticos, como los cursos de abordajes quirúrgicos en cadáveres.
La relación con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y las retransmisiones on line
en nuestra nueva página web han puesto al alcance de todos los socios de la SECOT el congreso de
la sociedad americana como si estuvieras allí, o mejor, ya que un grupo de expertos de cada articulación se encargaban de condensar todo lo que se decía en un día en tiempo real. En cuanto a las publicaciones y los monográficos conjuntos con la AAOS, ahora todos los miembros pueden tener acceso a ellos desde la página web.
JMA: Reconozco que habéis mejorado, porque era una lástima que, si no tenías contacto con la
industria farmacéutica –que era la que patrocinaba la distribución de la publicación–, a pesar de ser
socio de la SECOT, no tenías acceso a los monográficos. Pero vayamos con el tema que me preocupa como responsable de docencia de la AEA: ¿estáis enfadados con la artroscopia? Porque no veo en
vuestros programas cursos de formación sobre artroscopia…
JN: Será porque lo hacéis vosotros muy bien (vuelve a reir). Nos hemos concienciado de la importancia de cubrir ese vacío que teníamos. Hemos empezado con un posgrado en artroscopia en Colombia,
en colaboración con el Centro Latinoamericano de Entrenamientos en Cirugía de Mínima Invasión (CLEMI) y la Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología, por un acuerdo de nuestro presidente J.R.
Altónaga y su presidente N. Restrepo (y el actual J.C. Palacio). Los profesores han sido españoles, y esto
tendrá su contrapartida el próximo año en el curso que haremos con ellos en España. Además, estamos proyectando cursos de artroscopia para todos los niveles. En éstos confiamos en contar con vuestra ayuda.
JMA: Sabes que siempre hemos querido colaborar, y la prueba la tienes en los temas que tocamos en
el día de las especialidades. Por cierto, ¿no crees que tendríamos que mejorar ese día y hacer que realmente fuera un día de las especialidades, en lugar de 3-4 horas para tratar un tema dentro del congreso?
JN: Éste es un tema complejo dentro del organigrama del Congreso de la SECOT, pero sí puedo decirte que estamos trabajando en ello para acercarnos un poco al modelo americano.
Bueno, creo que la SECOT sigue cambiando para bien. Nosotros sí que no cambiamos, y seguiremos
con nuestros cursos, favoreciendo la enseñanza de la artroscopia y compartiendo con todas las sociedades que soliciten nuestra colaboración y, por supuesto, con nuestra sociedad madre.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Noticias
CURSOS AEA
Queridos amigos:
En 2011 hemos realizado cinco cursos, con la participación de 53 profesores. Para el 47% de
ellos era la primera colaboración como instructores en un curso de la AEA.
Para los que no conocéis la dinámica de los cursos, la Junta Directiva, que es la responsable de
la Comisión de Docencia, elige un director para cada curso. Este director esboza un programa
y una relación de instructores, de los cuales alrededor del 50% tienen que ser primerizos como
instructores. Esto nos da una renovación constante y el excelente nivel y prestigio que tienen los
cursos de formación de la AEA. Si los nuevos aprietan, los antiguos no podemos dormirnos. Esto
es lo que hace grande y dinámica a nuestra AEA.
Despues del curso, los alumnos valoran la sede, a los instructores, los temas y el material. El
resultado de estas encuestas en el 2011 refleja que el 93% de alumnos ha puntuado entre 8 y
10 nuestro trabajo, lo que nos anima a seguir.
Hemos ido cambiando el formato para hacerlo más dinámico, y siempre escuchando los criterios e inquietudes del director de cada curso.
Los monitores en el 2011 han sido los Dres.: Terol, Margalet, Cañete, Darder, De la Cuadra,
Juando, Marín, Martín, Mediavila, García Medina, Pina, Verdú, Zurita, Achalandabaso, Ayala,
Centenera, Escudero, Vilaro, De Lucas, Fernández, Gastaldi, Gómez, Mas, Mesa, Tey, Pérez Carro, Arriaza, Canosa, Cuéllar, Pais, Rivera, Ruiz Iban, Torres, Díaz Samada, Calvo, Espejo, Gavin,
Massanet, Mora, Pelfort, Ruiz Molina, Sarasquete, Soler, Tercedor, Leyes, Altisench, Beltrán, Palomo, Calvo, Crespo, Cruz, Monllau y Silberberg.
Gracias a todos por vuestro tiempo y profesionalidad. Un abrazo.
José M.ª Altisench
ESCUELA DE ARTROSCOPIA DE CADERA
En el II Curso de la Escuela de Artroscopia de Cadera, patrocinado por Smith&Nephew y dirigido por Marc Tey, salieron a debate muchos temas, pero quizás lo más relevante fue el comentario de Roberto Seijas, del equipo de Ramon Cugat:
“El paciente que puede beneficiarse de una artroscopia de cadera no es una excepción. Saber
detectar estos pacientes es esencial para variar la historia natural de algunos tipos de artrosis
de cadera. Pacientes jóvenes, muchos de ellos menores de 20 años, que realizan una actividad
deportiva intensa, como fútbol, y que presentan dolor inguinal muchas veces etiquetado como
roturas fibrilares o sinovitis, pueden ocultar un pinzamiento fémoro-acetabular. Muchos de estos pacientes abandonan la práctica del fútbol y, con ello, disminuyen los síntomas de su cadera. Al reiniciar sus actividades deportivas, como tenis o footing, hacia la treintena los síntomas
reaparecen, incluso en la cuarentena, cuando ya están afectados en sus actividades de vida diaria, pero a veces con cambios degenerativos que ya condicionan un peor pronóstico. Es por ello
imprescindible un buen conocimiento de los síntomas y signos del pinzamiento fémoro-acetabular, y con ello diagnósticos precoces cuya resolución mejore el pronóstico de los pacientes.”
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
53
Noticias
LA REBELIÓN DE LOS SARGENTOS
José Luis Ávila, nuestro querido, inagotable e incansable amigo, ha puesto en marcha a todos
nuestros jóvenes leones, formando grupos de trabajo que seguro nos harán poner las pilas a los
menos jóvenes (los que no entramos en tenodesis de bíceps, plastias LCA, etc.) y seguro que nos
divertiremos. Gracias, José Luis.
CURSO A LA CARTA
Siguiendo la norma de hacer cursos cada vez
más interesantes, Manuel Leyes ha conseguido
juntar a todas las casas comerciales y hacer un
curso a la carta. En dicho curso, cada alumno
podía elegir 6 técnicas quirúrgicas, que realizaba junto a un experto durante los dos días que
ha durado la experiencia. Es un placer trabajar
en la Fundación Universitaria San Pablo CEU.
Las instalaciones dirigidas por Paco Forriol cada
día están mejor acondicionadas.
En el curso se han tratado temas como la lesión del complejo posterolateral. Ante la lista de
espera que ha generado este modelo, seguro
que lo repetiremos. Felicidades y gracias por tu
esfuerzo, Manolo.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Premios
PREMIOS FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA 2012
PREMIOS OTORGADOS POR LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA
EN EL XXX CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA,
CELEBRADO EN VALENCIA DEL 9 AL 11 DE MAYO DE 2012
Mejor artículo
Premio al mejor artículo publicado en la revista Cuadernos de Artroscopia:
“Compensación de los resultados clínicos de la reparación del manguito rotador en
doble fila frente a fila simple en pacientes con compensación laboral”
J.E. García Rellán, E. Sánchez Alepuz, R. Calero, V. Carratalá, R. Castro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Instituto Traumatológico de Unión de Mutuas. Valencia
Mejor comunicación
Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XXX Congreso de la AEA:
“Evaluación mediante TC en modelo cadavérico de la seguridad en la realización de los
túneles del ángulo posterolateral en reconstrucciones multiligamentarias de rodilla”
E. Gelbert, J.I. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, J.C. Monllau
ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Mejor póster
Premio al mejor póster presentado en el XXX Congreso de la AEA:
“Tratamiento endoscópico del atrapamiento de nervio ciático en el espacio subglúteo.
Síndrome del glúteo profundo/piramidal”
L. Pérez Carro, V. de Diego, M. Rupérez Vallejo, M. Sumillera, R. García Renedo
Hospital Clínica Mompía. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Premio Especial Fundación Española de Artroscopia
“Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases,
en el seno de un proyecto de cooperación al desarrollo”
I. Úbeda, J.R. García Medina, J.L. Paulin, M. Díaz, A.D. Sánchez, E. López-Vidriero
Hospital FREMAP. Ibermutuamur. Sevilla
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
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Premios
PREMIOS FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA 2012
PREMIOS OTORGADOS POR LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA
EN EL XX CURSO DE ENFERMERÍA,
CELEBRADO EN VALENCIA DEL 9 AL 11 DE MAYO DE 2012
Mejor comunicación
Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XX Curso de Enfermería:
“Vigilancia peri- y postoperatoria de morbilidad neurológica en el uso
de los sistemas de tracción en cirugía artroscópica de hombro”
S. Llobera, P. Coloma, M. Sánchez de las Matas, E. Íñiguez, Y. Gómez, M. Pérez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Mejor póster
Premio al mejor póster presentado en el XX Curso de Enfermería:
“Informatización de la trayectoria clínica en pacientes intervenidos de rodilla
por artroscopia en el Hospital Monográfico de Traumatología”
M. Jané Bassas, N. Escamilla Belizón
Hospital Asepeyo Sant Cugat. Barcelona
BECAS DE INVESTIGACIÓN 2012
Estudio comparativo de la operación de latarjet realizada a cielo abierto
y por artroscopia en el tratamiento de la inestabilidad de hombro
Investigadores:
E. Calvo1, D. Morcillo1, G. Bermejo2, E. Fontoira3, A.M. Foruria1, A. Fernández-Bravo2
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2 Servicio de Rehabilitación. 3 Servicio de
Diagnóstico por Imagen. Instituto de Investigación Sanitaria. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Efecto sobre la biomecánica de la rodilla de la desinserción de la raíz posterior
del menisco externo y su posterior reinserción
Investigador principal:
A. Espejo Baena
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Optimización en el uso de células troncales mesenquimales derivadas de tejido adiposo
para la reparación de lesiones meniscales en zona vascular. Un estudio preclínico
Investigadores:
M.Á. Ruiz Ibán1, J. Díaz Heredia1, M. García Arranz2, H. Gómez Santos1, C. Correa Gorospe1
1
Hospital Universitario Ramón y Cajal. 2 Hospital Universitario La Paz. Madrid
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 2, n.º 47, octubre 2012
Cursos de la AEA
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DIRECTOR
SPONSOR
ARTICULACIÓN
Noviembre 2012
Camp. Bellvitge
Barcelona
F. Soler
ConMed™
Linvatec
Rodilla-Hombro
Noviembre 2012
Hospital Quirón
Madrid
R. Canosa
DePuy Mitek
Hombro
Univ. Francisco
de Vitoria
A. Salvador
Arthrex
Muñeca
Abril 2013
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08034 Barcelona, Spain
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Fax: 93 206 40 71
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