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Estabilización anterior de hombro: técnica quirúrgica Rachel M. Frank y Matthew T. Provencher La inestabilidad anterior de hombro sigue siendo un problema creciente en los pacientes jóvenes y deportistas. La mayoría de los pacientes con inestabilidad anterior de hombro presentan una rotura labral anteroinferior (lesión de Bankart) que precisa una reparación de los tejidos blandos al borde glenoideo. La estabilización quirúrgica con arpones se ha convertido en el patrón de referencia, con resultados clínicos buenos a excelentes y una tasa de recidiva baja en la mayoría de los pacientes. La estabilización anterior de hombro artroscópica puede realizarse en posición de silla de playa o en posición de decúbito lateral, según la preferencia del cirujano, su grado de experiencia y la técnica específica prevista. La posición en decúbito lateral puede permitir lograr una colocación más inferior de los arpones en la glenoides, y dado que la zona habitual de lesión en la inestabilidad anterior se localiza en el cuadrante glenoideo anteroinferior, el cirujano debe lograr una colocación inferior de los arpones para que la reparación sea adecuada. Pueden utilizarse diversas técnicas artroscópicas para reparar la inestabilidad anterior de hombro, como la reparación estándar con arpones con diferentes configuraciones de puntos y la reparación con arpones sin nudo con cinta de sutura. El objetivo de este capítulo es proporcionar consejos técnicos actualizados para llevar a cabo una estabilización anterior de hombro artroscópica de manera completa, precisa y eficiente. En este capítulo se describe la técnica de estabilización anterior de hombro en posición de decúbito lateral, aunque esta técnica puede realizarse también de manera satisfactoria en posición de silla de playa. Se exponen los códigos relacionados con la estabilización anterior de hombro artoscópica de la Current Procedural Terminology (CPT), la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición (CIE-9), y la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10). Técnica quirúrgica Preparación del quirófano ◾◾ Comprobar que todo el equipamiento necesario está en el quirófano. ◾◾ Asegurarse de que todo el material necesario está en el quirófano. ◾◾ Asegurarse de que todos los implantes y el instrumental necesario están disponibles y estériles. ◾◾ Confirmar que las pantallas de vídeo están en posición ergonómica. ◾◾ Confirmar que la pantalla de vídeo, la bomba de lavado y los sistemas de resección funcionan bien. ◾◾ La pantalla de vídeo debe estar situada frente al cirujano a la altura de la cabeza. Colocación del paciente ◾◾ Los autores de este capítulo realizan la estabilización anterior de hombro artroscópica en posición de decúbito lateral. ◾◾ Comprobar que el saco con relleno (bean bag) esté sobre la mesa de quirófano antes de intentar la transferencia. Debe haber una sábana quirúrgica bajo y sobre el saco de relleno. ◾◾ Transferir al paciente a la mesa de quirófano. ◾◾ Entre varios ayudantes, se gira al paciente en posición de decúbito lateral sobre el saco de relleno, con la extremidad afectada arriba. ◾◾ Poner un rodillo axilar bajo el paciente, aproximadamente 2-3 traveses de dedo distal a la axila contra la parrilla costal para disminuir la presión sobre el plexo braquial durante la artroscopia. ◾◾ Colocar el saco de relleno según desee para conseguir una exposición óptima y un acceso libre al hombro y a todos los portales necesarios. ◾◾ Inflar el saco de relleno y fijarlo en posición con esparadrapo resistente, con cuidado de proteger la piel del paciente. ◾◾ Asegurarse de que las prominencias óseas están bien almohadilladas, sobre todo la extremidad superior y la extremidad inferior que quedan abajo en las regiones donde son más vulnerables el nervio cubital y el nervio peroneo co- Códigos CPT más utilizados •Código CPT: 29806 – Artroscopia, hombro, quirúrgica; capsulorrafia •Código CPT: 29807 – Artroscopia, quirúrgica; reparación de una lesión anterior/posterior del labrum superior Códigos CIE-9 más utilizados •718.81 – Inestabilidad articulación de hombro •831.00 – Luxación de hombro •718.31 – Luxación recurrente de hombro •718.21 – Luxación patológica de hombro •840.7 – Lesión del labrum glenoideo superior; anterior/posterior del labrum superior Códigos CIE-10 más utilizados •M24.819 – Otras lesiones articulares específicas de hombro no clasificadas en otro apartado •S43.006 – Luxación inespecífica de articulación de hombro •M24.419 – Luxación recurrente, hombro sin especificar •M24.319 – Luxación patológica de hombro sin especificar, no clasificada en otro apartado •S43.439 – Lesión del labrum glenoideo superior de hombro no especificada mún (ciático poplíteo externo), respectivamente. Poner una almohadilla entre las extremidades inferiores para disminuir la presión entre las piernas. ◾◾ Inclinar la mesa 45 a 90º para mejorar el acceso al paciente tanto para el equipo de anestesia como para el equipo quirúrgico (figuras 1 y 2). Desinfección y delimitación del campo quirúrgico ◾◾ La desinfección y la delimitación del campo quirúrgico se realizan como se 19 Hombro Figura 1 Fotografía en quirófano del hombro derecho en la que se observa la posición en decúbito lateral con la extremidad superior en 30º a 40º de abducción. Figura 2 Fotografía en quirófano del hombro derecho en la que se observa la posición en decúbito lateral con la extremidad superior en 20º de flexión hacia adelante. ha explicado en el capítulo sobre artroscopia diagnóstica de hombro. Puntos de referencia y portales (figura 3) ◾◾ Marcar con rotulador permanente los siguientes puntos de referencia útiles: acromion («escotadura» y borde posterior y lateral), clavícula, apófisis coracoides y articulación acromioclavicular. ◾◾ Después de realizar una artroscopia diagnóstica glenohumeral sistemática con un artroscopio de 30º (véase capítulo sobre artroscopia diagnóstica de hombro), con atención para detectar cualquier lesión concomitante, se puede iniciar la estabilización. ◾◾ Identificar la avulsión caspulolabral anteroinferior (lesión de Bankart) desde el portal de visión posterior (figura 4). 20 • Hacer un portal anterior accesorio a las 5 en punto del reloj. Este portal debe estar 5-12 mm inferior al borde enrollado superior del subescapular para permitir el acceso a la región inferior de la cápsula (véase figura 3). • Hacer un portal posterolateral a las 7 en punto del reloj. Este portal se hace por vía percutánea a través o justo por debajo del redondo menor. Debido a la proximidad del nervio axilar (circunflejo), siempre hay que usar dilatadores antes de introducir una cánula en este portal (figuras 5 y 6). Reparación de Bankart artroscópica ◾◾ La preparación de la glenoides empieza por la movilización del tejido capsulolabral anterior (lesión de Bankart) en sentido medial a lo largo del cuello glenoideo con un disector artroscópico, un gancho romo o la parte roma de un resector artroscópico (figuras 7 y 8). • Movilizar y levantar el labrum desde las 6 en punto del reloj hasta las 3 en punto, o más, según el tamaño de la lesión de Bankart. • Movilizar el complejo capsulolabral de tejidos blandos hasta que se pueda ver las fibras musculares del subescapular. • La movilización adecuada del tejido labral es fundamental para conseguir una reparación óptima. Comprobar la movilización intentando reducir el labrum a su posición original en la región anterior de la glenoides. ◾◾ A continuación, utilizar una fresa artroscópica con cubierta y una lima artroscópica para desbridar la zona y crear un lecho apropiado para la cicatrización del tejido. • Preparar la glenoides hasta 1-2 cm en sentido medial para crear un lecho sangrante de hueso esponjoso, adecuado para favorecer la cicatrización de los tejidos blandos. Raspar también la cara interna del tejido labral para estimular la cicatrización de tejidos blandos. ◾◾ Dirigir después la atención a la colocación del primer arpón en la posición más inferior aproximadamente a las 5:30 o las 6 en punto del reloj (hombro derecho). En algunos pacientes es útil también un arpón posteroinferior. • Los autores del capítulo intentan colocar al menos tres arpones por debajo de las 3 en punto del reloj (hombro derecho) para conseguir una reparación estable. ◾◾ Luego, introducir una guía de perforación recta a través del portal a las 7 en punto del reloj, colocada aproximada- mente 2 mm por dentro del borde articular con un ángulo de 45º respecto a la superficie glenoidea (figura 9). • Otra opción es colocar dicho arpón desde un portal anterior accesorio a las 5 en punto del reloj o por vía percutánea a través del subescapular (transubescapular). ◾◾ Después de hacer el agujero de entrada, introducir con cuidado el arpón elegido con un martillo bajo visión directa (figura 10). ◾◾ Una vez implantado el arpón, separar los dos cabos de la sutura (sutura no absorbible del nº 2 de resistencia alta). ◾◾ Introducir después un recuperador de suturas a través del tejido capsulolabral y, a continuación, atravesar el tejido capsulolabral con el hilo de sutura apropiado conectado al arpón. La mayoría de las veces se hace una plicatura al labrum de aproximadamente 1 cm de tejido capsular para corregir la redundancia capsular (figura 11). • Poner el recuperador de suturas por debajo del arpón de manera que al llevar el tejido inferior (ligamento glenohumeral anteroinferior) al borde glenoideo anterior y al atar el nudo, el tejido capsulolabral se desplace hacia arriba, formando un «muro» de tejido capsulolabral sobre la superficie labral (figura 12). –– Pasar la sutura con el pasasuturas a través del tejido capsulolabral a las 6 en punto del reloj y «desplazarla» de inferior a superior al anudarla sobre el arpón a las 5:30 del reloj. • Los nudos se anudan con la técnica de anudado artroscópico de preferencia. Los autores del capítulo prefieren una técnica de nudo no deslizante que consiste en postes inversos con seminudos alternos (RHAP). –– También son apropiadas otras técnicas de anudado. –– Tener cuidado de asegurarse de que el nudo quede fuera de la superficie articular para evitar una irritación mecánica del cartílago glenoideo. ◾◾ Repetir todos los pasos para los arpones siguientes, con el objetivo de poner al menos tres arpones por debajo de las 3 en punto del reloj (figura 13). • Los arpones se ponen de manera secuencial de inferior a superior, separados 5-7 mm aproximadamente para lograr una reparación segura (figura 14). ◾◾ En algunos pacientes, con la extremidad superior en rotación externa, pueden colocarse dos o tres suturas de plicatura capsular a través del tejido capsular en Estabilización anterior de hombro: técnica quirúrgica Arpones desde un portal transubescapular Arpones desde un portal anterior bajo Músculo subescapular A B Músculo subescapular Glenoides 45º E 4-5 cm D 45º C 1 cm 1 cm B 4-5 cm A C D Figura 3 A) Imagen sagital de la fosa glenoidea en la que se observa el acceso a la región inferior de la glenoides desde un portal anterior bajo, que permite la inclinación del arpón inferior. B) Imagen sagital que muestra el acceso a través de un portal transubescapular para mejorar la inclinación de los arpones glenoideos inferiores. C) Hombro derecho. Se muestran las posiciones de los portales glenohumerales: A, portal posterior; B, portal posterolateral, con un ángulo de acceso al borde glenoideo posterior de 45º; C, portal de Wilmington, cuya localización se determina respecto a la región posterolateral del acromion; D, portal anterosuperolateral, y E, portal anterior, que también permite acceder a la glenoides con un ángulo de 45º. Para identificar la localización apropiada de cada portal se utiliza una aguja espinal, con excepción del portal posterior de visión. D) Referencias superficiales para artroscopia de hombro. Las referencias reproducibles basadas en las prominencias óseas constituyen una orientación excelente para determinar la localización de los portales. El portal posterior estándar está marcado con un círculo negro, el portal anterosuperior con un círculo rojo, el portal medioglenoideo con un círculo verde y el portal posterolateral percutáneo con un círculo amarillo. Con estos portales puede lograrse un acceso apropiado y reproducible a todas las zonas del labrum glenoideo. (A y B, reproducido de Davidson PA, Tibone JE. Anterior-inferior (5 o’clock) portal for shoulder arthroscopy. Arthroscopy. 1995;11:519-525. C, reproducido de Lo IK, Burkhart SS. Triple labral lesions: pathology and surgical repair technique—report of seven cases. Arthroscopy. 2005;21(2):186-193.) 21 Hombro Figura 4 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa un defecto capsulolabral anteroinferior (lesión de Bankart). Figura 7 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la elevación del labrum anterior con un disector artroscópico. Figura 5 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la creación del portal a las 7 en punto del reloj con un dilatador. Figura 8 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la preparación del labrum anterior y de la superficie glenoidea con una raspa. Figura 6 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la creación del portal a las 7 en punto del reloj con una cánula. Figura 9 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa una guía de perforación para el primer arpón a las 6:30 a 7 en punto del reloj aproximadamente (hombro izquierdo). utiliza material de sutura-cinta, arpones (es decir, PushLock, Arthrex Inc., Naples, Florida, Estados Unidos) y sutura de polidioxanona (PDS) (Ethicon Inc., Somerville, New Jersey, Estados Unidos) para pasarla. Cierre ◾◾ Los portales se cierran con hilos de sutura de nailon de 3-0 con puntos de colchonero o en forma de ocho. ◾◾ Se colocan gasas, compresas abdominales y un apósito adhesivo con un cabestrillo. Figura 10 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la introducción del arpón en el agujero perforado. el fondo de saco inferior con el objetivo de corregir la redundancia capsular. ◾◾ En los últimos años se ha utilizado una reparación sin nudos con cinta de sutura (p. ej., LabralTape, Arthrex, Inc., Naples, 22 Figura 11 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa el pasasuturas artroscópico entre la glenoides y el tejido capsulolabral. Florida, Estados Unidos), que evita la necesidad de hacer nudos y, por lo tanto, elimina la posibilidad de lesión mecánica de la superficie del cartílago articular por el material del nudo. Esta técnica Resumen de los pasos quirúrgicos principales ◾◾ Realizar una exploración con anestesia. ◾◾ Marcar las referencias con rotulador permanente. ◾◾ Hacer los portales. ◾◾ Realizar la artroscopia diagnóstica. ◾◾ Desbridar el intervalo rotador. ◾◾ Levantar el labrum, preparar la superficie con un disector, una raspa y un resec- Estabilización anterior de hombro: técnica quirúrgica A Figura 13 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la colocación del cuarto (y último) arpón a las 10 en punto del reloj, aproximadamente (hombro izquierdo). B Figura 12 A) Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observan los cabos de la sutura del arpón antes de enhebrarlos en el hilo de sutura de PDS con el pasasuturas. B) Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observan los cabos de la sutura del arpón después de enhebrarlos en el hilo de sutura de PDS con el pasasuturas (ahora uno de los cabos está en profundidad al labrum). tor hasta que sean visibles las fibras musculares del subescapular. ◾◾ Preparar la superficie glenoidea 1-2 cm en sentido medial para crear un lecho óseo sangrante que estimule la cicatrización. ◾◾ Introducir el pasasuturas (es decir, lazo). ◾◾ Perforar el agujero de entrada para el arpón (primero el arpón más inferior, después de inferior a superior). ◾◾ Introducir el arpón con golpes de martillo. ◾◾ Atravesar con el pasasuturas el tejido blando alrededor del complejo capsulolabral (en la unión glenoides-labrum). ◾◾ Cargar el hilo de sutura de PDS en el pasasuturas. ◾◾ Enhebrar los cabos de sutura en el hilo de sutura PDS. ◾◾ Anudar la sutura con postes inversos con seminudos alternos (o con el nudo artroscópico de preferencia). ◾◾ Cortar los cabos de sutura con tijeras artroscópicas. ◾◾ Repetir todos los pasos para los arpones siguientes. El objetivo es colocar al menos tres arpones por debajo de las 3 en punto del reloj. ◾◾ Explorar con delicadeza el hombro para confirmar la estabilidad. ◾◾ El primer arpón se coloca habitualmente a través del portal a las 7 en punto del reloj y los arpones siguientes se colocan a menudo a través del portal accesorio anterosuperior. Material necesario ◾◾ Artroscopio de 30º. ◾◾ Sistema de tracción con pesos y poleas, saco de relleno. ◾◾ Torre de artroscopia, sistema de líquido, bomba, tubos. ◾◾ Cánulas. ◾◾ Aguja espinal. ◾◾ Resector, fresa, dispositivo de radiofrecuencia para artroscopia. ◾◾ Pinzas de agarre artroscópicas. ◾◾ Disector, gancho romo, varilla de Wissinger, varillas de intercambio, empujanudos y pasasuturas artroscópicos, hilo de sutura de PDS, arpones. Consejos técnicos ◾◾ Hacer el portal a las 7 en punto del reloj con dilatadores para evitar una lesión vasculonerviosa. ◾◾ Intentar poner al menos tres arpones por debajo de las 3 en punto del reloj (hombro derecho). ◾◾ Introducir los arpones de manera secuencial de inferior a superior. ◾◾ Añadir uno o más puntos de plicatura capsular en presencia de redundancia capsular. Figura 14 Fotografía artroscópica del hombro izquierdo en posición de decúbito lateral en la que se observa la imagen final de la estabilización labral artroscópica después de colocar tres arpones con todos los nudos anudados artroscópicamente. Dificultades más frecuentes ◾◾ Identificar todas las lesiones concomitantes y tratarlas de manera apropiada (sólo lesiones sintomáticas). ◾◾ Identificar una pérdida ósea glenoidea anterior y estar preparado para convertirla en una técnica de refuerzo óseo (cresta ilíaca, Latarjet o aloinjerto) si es necesario. ◾◾ Tener cuidado con el manejo de las suturas y asegurarse de anudar los nudos de manera secuencial de inferior a superior. ◾◾ Ser precavido con la capsulorrafia térmica por la posibilidad de condrolisis glenohumeral postoperatoria. Protocolo postoperatorio ◾◾ Semanas 0-4: ejercicios pasivos de movilidad según tolerancia con el objetivo de alcanzar 140º de flexión hacia adelante y 40º de rotación externa con el brazo pegado al del tronco. • Evitar la abducción y la rotación externa a 90-90 hasta las cuatro semanas como mínimo. • Cabestrillo durante las semanas 0-2. • Se permite los ejercicios de fortalecimiento mediante prensión, pero no los movimientos contra resistencia. ◾◾ Semanas 4-8: aumentar los ejercicios pasivos y activos de movilidad según tolerancia sin restricciones. • Empezar los ejercicios isométricos suaves con el brazo pegado al cuerpo y avanzar con cintas elásticas según tolerancia. ◾◾ Semanas 8-12: aumentar los ejercicios de movilidad y de fortalecimiento según tolerancia. 23 Hombro Protocolo de revisiones en consulta ◾◾ 7-10 días: primera visita postoperatoria para retirada de las suturas y comprobación del arco de movilidad. ◾◾ 4-6 semanas: segunda visita postoperatoria para explorar la marcha, la movilidad y la fuerza. ◾◾ 8-10 semanas: última visita postoperatoria. Bibliografía recomendada 1. Dickens JF, Owens BD, Cameron KL, et al. Return to play and recurrent instability after in-season anterior shoulder instability: a prospective multicter study. Am J Sports Med. 2014;42(12):2842-2850. doi: 10.1177/0363546514553181. 2. Forsythe B, Frank RM, Ahmed M, et al. Identification and treatment of existing copathology in anterior shoulder instability repair. Arthroscopy. 2015;31(1):154-166. doi: 10.1016/j. arthro.2014.06.014. 24 3. Frank RM, Mall NA, Gupta D, et al. Inferior suture anchor placement during arthroscopic Bankart repair: influence of portal placement and curved drill guide. Am J Sports Med. 2014;42(5):1182-1189. doi: 10.1177/0363546514523722. 4. Frank RM, Saccomanno MF, McDonald LS, Moric M, Romeo AA, Provencher MT. Outcomes of arthroscopic anterior shoulder instability in the beach chair versus lateral decubitus position: a systematic review and meta-regression analysis. 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