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Programa formativo
EPOC
Módulo 3.
Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu
Autores
María Jesús Rodríguez Nieto
Felip Burgos Rincón
Jordi Giner Donaire
Julia García de Pedro
Francisco García Río
Jesús Molina París
S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries
Índice
Programa formativo
EPOC
Módulo 3. Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Autores
María Jesús Rodríguez Nieto
Julia García de Pedro
Laboratorio de Función Pulmonar
Servicio de Neumología
Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid
Médico Adjunto. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
Felip Burgos Rincón
Francisco García Río
Centro Diagnóstico Respiratorio
Servicio de Neumología (ICT)
IDIBAPS - Universitat de Barcelona
Hospital Clínic. Barcelona
Servicio de Neumología
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
Jordi Giner Donaire
Jesús Molina París
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid
© 2013 Ferrer Internacional, S.A.
Editado por EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
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los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.
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Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de
esta obra.
Índice
III
Índice
Introducción
VII
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parte TEÓRICA
1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Luis Puente Maestu
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Músculos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Propiedades estáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dinámica pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compresión dinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atrapamiento aéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obstrucción de las vías aéreas centrales . . . . . . . . . . . . . . . .
Mecanismos de protección de los pulmones contra los agentes inhalados
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. 3
. 3
6
6
7
. 9
10
11
. 12
. 14
Generalidades de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
María Jesús Rodríguez Nieto
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terminología de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maniobra espiratoria forzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papel diagnóstico y pronóstico de la espirometría en las enfermedades respiratorias
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
15
15
17
. . 18
. 19
Espirometría de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Felip Burgos Rincón
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de espirómetros. Espirómetro de oficina frente al de laboratorio
Calibraciones de los equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factores ambientales y técnicos relevantes . . . . . . . . . . . .
Control de la infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Precisión y reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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20
21
23
23
23
23
24
26
IV
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Técnica de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Jordi Giner Donaire
Preparación del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Preparación del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Posición del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Datos atmosféricos y antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Realización de la prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Valoración de la maniobra, aceptabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Valoración de la maniobra reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Calidad de las maniobras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Guardar registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Julia García de Pedro
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Valores de normalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Parámetros espirométricos necesarios para la interpretación de la espirometría . . . .
38
Patrones espirométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Estrategia de interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Evaluación de los cambios en la espirometría . . . . . . . . . . .
46
Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano
Prueba de broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Evaluación en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Evaluación en el asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Evaluación en las enfermedades intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Evaluación en las enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
La espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Jesús Molina París
Manejo de pacientes respiratorios en atención primaria. Papel de la espirometría . . .
54
La espirometría como herramienta de detección (screening) . . . . . . . . . . . . .
56
Variables a considerar en la espirometría en atención primaria. Papel del FEV6 . . . .
58
Organización de la espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Índice
V
Otras pruebas funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Luis Puente Maestu, Rosa Gómez García, Julio Vargas Espinal, Jorge Chancafe Morgan
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Flujo máximo espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Gasometría arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Difusión de monóxido de carbono por respiración única . . . . . . . . . . . . . . .
67
Presiones respiratorias máximas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Pruebas de provocación bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Pruebas farmacológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Medición del óxido nítrico exhalado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio . . . .
81
Ergoespirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
Test de evaluación
87
Parte PRÁCTICA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Generalidades de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
María Jesús Rodríguez Nieto
Espirometría de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Felip Burgos Rincón
Técnica de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Jordi Giner Donaire
Interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Julio García de Pedro
Evaluación de los cambios en la espirometría . . . . . . . . . . . . . . 104
Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano
La espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Jesús Molina París
Índice
VII
Introducción
L
a medición de la función pulmonar es
una parte fundamental del diagnóstico de los pacientes con sospecha de
enfermedades respiratorias, que además permite definir su gravedad, la capacidad para
tolerar intervenciones en las que puedan ocurrir complicaciones pulmonares o en las que
se espere la pérdida de función respiratoria y
monitorizar la evolución de los procesos respiratorios. La información que obtendremos
mediante el estudio de la función del aparato
respiratorio es objetiva, precisa, reproducible
y, por lo tanto, fiable. En los últimos tiempos
se está poniendo énfasis en el manejo del
paciente basándose en sus síntomas, en
parte debido a que nos hemos dado cuenta
de que la situación funcional de un paciente
depende de una serie compleja de factores
y no siempre guarda una relación suficientemente estrecha con una única variable de
función pulmonar, en parte porque estas últimas no tienen resolución suficiente para detectar cambios que sí son consistentemente
apreciados por el paciente, como mejoría en
sus síntomas en la práctica y en los ensayos
clínicos. Sin embargo, aunque la función pulmonar no sea el único factor a considerar, los
síntomas del paciente tampoco pueden ser el
único criterio diagnóstico o que dirija nuestras
decisiones terapéuticas, pues sabemos que
muchos pacientes minimizan o exageran sus
síntomas, y la discrepancia entre síntomas y
función puede darnos la pista de la existencia
de procesos concomitantes.
Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR), cada una tiene sus indicaciones precisas y su utilidad. Las que podemos
denominar como PFR básicas son la espirometría y la curva flujo-volumen forzadas, la
prueba broncodilatadora y la gasometría arterial, pero otras pruebas, como la espirometría
lenta, la determinación de presiones respiratorias máximas, la medición de la fracción
espirada de óxido nítrico, el test de difusión
pulmonar y la valoración de la capacidad de
esfuerzo son sumamente útiles en muchos
pacientes y cualquier profesional que maneje pacientes con enfermedades respiratorias
debe tener conocimiento de ellas. Otros test,
como la determinación de los volúmenes
pulmonares y las pruebas de broncoprovocación, son muy útiles en situaciones precisas.
Para la realización de todas estas mediciones
necesitamos distintos equipos que deben
cumplir los requisitos técnicos que se establecen en las normativas vigentes. Igualmente es imprescindible la calibración adecuada
de los aparatos previa a su uso de acuerdo a
las especificaciones del fabricante, así como
seguir las normas de control de la infección e
higiene establecidas. El personal que realiza
las pruebas debe estar familiarizado con los
equipos y tener la experiencia suficiente en
su realización para obtener unos resultados
de calidad. Precisamente, la falta de reconocimiento de la importancia de los controles
de calidad y de la necesidad de que quien
haga e interprete las pruebas funcionales, en
particular la espirometría, tenga la formación
y experiencia necesarias subyace en el patente fracaso en su implantación generalizada,
incluso en países como el nuestro, con recursos económicos para implantar una prueba
tan esencial.
VIII
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Precisamente, el contribuir a la formación y
difusión de la espirometría en particular y de
las pruebas funcionales respiratorias en general es la razón de ser de esta obra, en la
que hemos podido contar con un nutrido grupo de las autoridades en este campo.
Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia.
Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Parte
TEÓRICA
El sistema respiratorio
3
El sistema respiratorio
Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Introducción
Las células del cuerpo requieren producir sin
cesar la energía necesaria para crecer, repararse y mantener sus funciones vitales y, para
ello, necesitan un suministro continuo de oxígeno; de hecho, una persona puede vivir sólo
unos pocos minutos sin este elemento. El oxígeno procede de la capa gaseosa que envuelve la Tierra, la atmósfera; los niveles en los
que se desarrolla la vida, la biosfera, contienen un 20,946% de oxígeno, un 78,084% de
nitrógeno y, aproximadamente, 1% de vapor
de agua, 0,934% de argón, 0,046% de dióxido de carbono y otros gases nobles en menor
proporción, además de partículas en suspensión; a esta mezcla la llamamos aire.
La función principal del sistema respiratorio es, por un lado, extraer oxígeno del aire
y transferirlo a la sangre, la cual a su vez lo
transporta a las células, y, por otro, excretar
a la atmósfera el dióxido de carbono producido en el metabolismo; los puntos donde tiene
lugar este proceso son los alveolos (parénquima pulmonar). El intercambio de gases ocurre de forma pasiva a favor de los gradientes
de presión y químicos que existen entre el gas
alveolar y la sangre de los capilares pulmonares e implica tanto la difusión a través de
la membrana alveolocapilar como la combinación o disociación química con la hemoglobina presente en los capilares pulmonares.
Al proceso conjunto de la difusión a través de
la membrana alveolocapilar más la combina-
ción química con la hemoglobina lo denominamos «transferencia de gases».
Para mantener esta transferencia, el gas alveolar debe renovarse periódicamente con el
aire que circula por las vías aéreas (la nariz y
la boca, la faringe, la tráquea y los bronquios),
el cual tiene que llegar en las cantidades necesarias, limpio, húmedo y a 37 °C (temperatura
corporal). El motor de esta renovación del gas
alveolar, llamada ventilación, son los músculos
respiratorios (diafragma e intercostales, auxiliares de la respiración, abdominales y faríngeos)
(fig. 1). Una persona en reposo respira alrededor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En un
ejercicio intenso la cantidad puede aumentar a
más de 75 l/min. Durante una jornada de 8 horas de actividad moderada, la cantidad de aire
que se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1].
Además, en el proceso de transporte a y desde las células al pulmón también están involucrados la sangre, el sistema cardiocirculatorio
y el cerebro. La sangre lleva el oxígeno desde
los pulmones al resto del cuerpo y devuelve el
dióxido de carbono para ser eliminado, el corazón genera la fuerza para mover la sangre
a la velocidad y presión adecuadas en todo el
cuerpo y, finalmente, el buen funcionamiento
de todo el sistema está dirigido por el cerebro y
el sistema nervioso autónomo.
Estructura
El aire entra por la boca o la nariz, pasa por
la faringe (garganta) y de ahí baja a la trá-
4
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
quea. Al llegar a los pulmones, la tráquea se
divide en dos, los bronquios principales, uno
hacia cada pulmón. A su vez, los bronquios
se bifurcan dicotómicamente en varias ocasiones en bronquios cada vez de menor calibre, que a su vez se dividen en ramas más
pequeñas llamadas bronquiolos. En conjunto, los bronquios y bronquiolos se denominan
«árbol bronquial», debido a que su aspecto
es similar a la ramificación de un árbol invertido. Después de un total de 23 divisiones,
los bronquiolos terminan en los conductos
alveolares, que contienen grupos de alveolos;
son las zonas donde el oxígeno y el dióxido
de carbono son finalmente transferidos a la
circulación sanguínea [2,3] (fig. 2).
La tráquea y, aproximadamente, la primera docena de divisiones de los bronquios,
tienen anillos o, al menos, láminas de cartílago en sus paredes que impiden que se
colapsen [2]. El resto de las vías aéreas y
los alveolos no tienen cartílago y son de-
formables, variando su calibre cuando los
pulmones se expanden y se contraen. Los
vasos del sistema arterial pulmonar acompañan a bronquios y bronquiolos, y también
se van ramificando hasta terminar en capilares, que están en contacto directo con los
alveolos formando tupidos ovillos (fig. 3).
La transferencia pasiva de gases, sobre todo
la del oxígeno, es un proceso relativamente
ineficiente, por lo que, para conseguir extraer
suficiente oxígeno, la superficie alveolar de
los pulmones es muy grande (28 m2 en reposo y llega hasta 100 m2 en una respiración
profunda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimensión es incluso insuficiente para difundir la
cantidad de oxígeno necesaria a la sangre
en situaciones extremas, como es el caso
de los deportistas a máximo rendimiento y,
especialmente, a cierta altura sobre el nivel
del mar, lo que se pone en evidencia porque
la diferencia entre las presiones alveolar y
arterial de oxígeno se eleva con respecto a la
de reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-
Figura 1. El sistema respiratorio
Laringe
Nariz
Boca
Tráquea
Bronquios
Pulmón
derecho
Lóbulo
superior
derecho
Lóbulo
medio
Lóbulo
iInferior
derecho
Pulmón
izquierdo
Lóbulo
superior
izquierdo
Lóbulo
inferior
izquierdo
Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
5
Figura 2. Diagrama esquemático de la vía aérea
Estructura
Diámetro
Músculo
Células
Cilios Cartílago
(mm)
liso
caliciformes
Laringe
35-45
+++
+++
0
+++
Tráquea
20-25
+++
+++
Forma de C
+
+++
Bronquios principales
12-16
+++
+++
Anillos
++
++
Bronquios lobulares
10-12
+++
+++
Láminas
++
++
Bronquios
segmentarios
8-10
+++
++
Láminas
++
++
Otros
bronquios
1-8
+++
++
Láminas
++
+
Bronquiolos
0,5-1
++
0
+++
+
Bronquiolos terminales
< 0,5
++
0
+++
0
Figura 3. Alveolos con su vascularización
Arteria pulmonar
Vena pulmonar
Bronquiolo
Alveolo
6
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
tas enfermedades pulmonares que afectan
a los alveolos, los capilares o a la hemoglobina, pueden interferir con la difusión y reducir
la cantidad de oxígeno que llega al torrente
sanguíneo. La necesidad de una superficie
de intercambio tan grande tiene dos implicaciones importantes: en primer lugar, como
la estructura pulmonar es la repetición del
diseño básico del que evolucionó, es decir,
un saco (alveolo) con un conducto (vía aérea) en el que no se produce intercambio de
gases, obliga a un exceso de capacidad ventilatoria (volumen de aire que entra en los
pulmones en 1 min), parte de la cual (aproximadamente un 15% en ejercicio y un 35% en
reposo) entra y sale sin haber participado en
el intercambio gaseoso (espacio muerto) [6]
y, en segundo lugar, aumenta la exposición
del sistema respiratorio al daño causado por
inhalación de materiales tóxicos e irritantes
o a amenazas biológicas, como alérgenos,
inmunógenos y agentes infecciosos [2].
Músculos respiratorios
Para mover el aire desde el exterior del organismo a las unidades de intercambio debe hacerse la fuerza suficiente para vencer la elasticidad e inercia del sistema respiratorio, y
que la cavidad torácica se expanda para crear
una presión negativa (inferior a la atmosférica) en el alveolo que produzca una corriente
de aire hacia el interior de los pulmones (inspiración). Normalmente, la fuerza se genera
por contracción de los músculos inspiratorios
(el principal es el diafragma), pero, en circunstancias especiales, puede ser un sistema de
soporte ventilatorio (un respirador). En cualquier caso, el volumen de gas que llega a los
alveolos para una determinada presión viene
determinado por las propiedades mecánicas
de la pared torácica, el parénquima pulmonar
y las vías aéreas.
Durante una inspiración máxima, el diafragma se contrae hacia abajo, presionando las
vísceras abdominales; para hacer palanca
hacia arriba, mueve las costillas, lo que aumenta el diámetro de la cavidad torácica (los
músculos intercostales externos tienen el
mismo efecto al contraerse durante la inspiración). Cuando se necesitan ventilaciones
extremadamente elevadas o cuando hay dificultad respiratoria también pueden actuar
como músculos inspiratorios los escalenos
y los esternocleidomastoideos del cuello [2].
La espiración es básicamente un proceso
pasivo, como veremos más adelante, pero,
cuando se necesitan ventilaciones elevadas,
por ejemplo, al hacer ejercicio, los músculos
intercostales internos y los músculos abdominales se contraen para reducir el volumen
pulmonar al final de la espiración (volumen
teleespiratorio), más allá de lo que lo hace en
reposo, consiguiendo por un lado que el volumen corriente (el volumen movilizado durante una respiración) sea mayor sin aumentar
la resistencia elástica y, por otro, almacenar
fuerza como en un resorte, ya que, por debajo
del 60% de la capacidad vital, la tendencia de
la caja torácica es expandirse (o sea, inspiratoria) [1].
Propiedades estáticas
Tanto los pulmones como la pared torácica
son estructuras elásticas que, de forma simplificada, pueden considerarse como globos,
porque al igual que éstos, se requiere cierta
presión para distenderlos y, cuando se deja
de aplicar, se desinflan hasta recuperar la forma original [1,2,7-10]. En condiciones fisiológicas ambas están perfectamente acopladas
por la presión pleural, que mantiene los pulmones expandidos contra la pared torácica,
de forma que, en ausencia de cambios en el
contenido sanguíneo del interior del tórax, las
variaciones de volumen de ambos son idénticos [8]. Las presiones que se necesitan para
inflar y desinflar el tórax se pueden derivar de
la relación descrita en la figura 4. Los músculos inspiratorios son los responsables de
inflar el tórax por encima del punto de equilibrio (también llamado capacidad funcional
Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
7
residual o FRC, en las siglas internacionales)
y, como hemos dicho, los músculos espiratorios son capaces de llevar al tórax por debajo
de la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre
la elasticidad del sistema respiratorio son
útiles, porque permiten deducir los cambios
funcionales en pacientes con alteraciones
restrictivas, sea por causa de debilidad de
los músculos respiratorios, por alteraciones
de la pared torácica o por mayor elasticidad
(rigidez) de los pulmones (tabla 1).
resistencia al paso del aire por el árbol bronquial. A diferencia de la elasticidad, que no
se afecta por el movimiento, las fuerzas que
se requieren para vencer la resistencia y la
inercia están marcadamente influidas por la
velocidad del flujo de aire y, por tanto, las consideramos propiedades dinámicas [2,11]. En
circunstancias normales, las fuerzas inerciales son despreciables y no hablaremos más
de ellas –pese a que tienen cierta relevancia
en los pacientes con síndrome de obesidadhipoventilación– y nos centraremos en las
resistencias. En un fluido con flujo laminar el
flujo (F) depende de la diferencia de presión
entre el principio y el final del tubo (ΔP) y de
la resistencia (R):
Dinámica pulmonar
Para que el aire entre a los pulmones, los
músculos respiratorios han de vencer no sólo
la elasticidad del sistema, sino también su
inercia y la de del gas que entra, así como la
F = ΔP / R (fórmula 1)
Figura 4. Relaciones presión-volumen del sistema respiratorio (línea continua)
obtenidas añadiendo las presiones elásticas del pulmón y de la pared torácica
(línea discontinua)
Capacidad pulmonar total (%)
Pulmón
100
Pared
y pulmón
75
75
FRC
50
50
25
25
0
Volumen residual
0
–40
–20
0
Presión elástica (cmH2O)
FRC: capacidad funcional residual.
20
40
Capacidad vital (%)
Pared
100
8
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Esta ecuación es relevante para interpretar
la espirometría, porque nos viene a decir
que cualquier medición de flujo como, por
ejemplo, el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1), puede estar disminuido, tanto si aumentan las resistencias de
la vía aérea como si disminuye la diferencia
de presión entre el alveolo y la boca. Cuando el pulmón es menos elástico (o más distensible, la distensibilidad es la inversa de
la elasticidad), como ocurre en el enfisema,
también disminuyen los flujos espiratorios,
ya que el pulmón tiene menor elasticidad y
genera menor presión en el alveolo [1,2,1114]. Volviendo a la resistencia, si el flujo es
laminar, dependerá del número, longitud
y sección global de las vías aéreas y de la
viscosidad del gas. En la mayor parte de
las vías respiratorias, los flujos son laminares, pero a flujos en la boca mayores de 0,5
l/s–1 empiezan a aparecer turbulencias en
las vías aéreas centrales. Cuando el flujo es
turbulento, la resistencia también depende
de la densidad y el número de bifurcaciones
[2,11], pero la modelización de los flujos turbulentos es muy compleja y, en definitiva,
sólo afecta a la magnitud de la relación en-
tre ΔP y flujo –pero no cambia los conceptos
generales del modelo de flujo laminar expresado por la fórmula 1, por lo que no entraremos en más detalles–.
La longitud de la vía aérea varía con el ciclo
respiratorio de una persona a otra y, también, en una misma persona; sin embargo,
dado que la resistencia aumenta de forma
proporcional a la cuarta potencia del radio, el
calibre de las vías aéreas es, con mucho, el
factor más importante que determina las resistencias. El calibre de la vía aérea depende
de la rigidez de su pared, del tono muscular
liso, de la tracción radial ejercida por los alveolos vecinos (por los que se verá afectada
por la elasticidad y el volumen del pulmón) y
de la presencia de moco, edema, secreciones
o compresiones de la pared.
Una propiedad importante para comprender
el fenómeno de atrapamiento aéreo es el
comportamiento de las resistencias con el
volumen. Las vías aéreas aumentan aproximadamente un 60% su diámetro y un 40%
su longitud desde la máxima espiración (volumen residual) a la máxima inspiración (ca-
Tabla 1. Causas de restricción
Pérdida de fuerza muscular respiratoria
— Cifoescoliosis
— Esclerosis lateral amiotrófica
— Espondilitis anquilopoyética
— Distrofia muscular de Duchenne
— Toracoplastia
— Distrofia miotónica de Steinert
— Fibrotórax
— Alteraciones hidroelectrolíticas severas
Aumento de la elasticidad pulmonar
— Miastenia gravis
— Enfermedades intersticiales
— Poliomielitis
— Edema de pulmón
— Secciones medulares altas
Pérdida de volumen pulmonar
Aumento de la rigidez del tórax
— Cirugía con resección
— Grandes quemados
— Derrame pleural
— Esclerodermia
— Neumotórax
Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
pacidad pulmonar total). En ausencia de tono
muscular liso, prácticamente todo el aumento del diámetro se ha producido ya a FRC, a
partir de la cual la mayor parte del aumento
de resistencia se debe al alargamiento de las
vías aéreas. Esto hace que las resistencias
aumenten relativamente poco al expulsar aire
desde capacidad pulmonar total hasta FRC y
drásticamente por debajo de FRC, dando una
relación hiperbólica entre la resistencia de la
vía aérea y el volumen [2].
Compresión dinámica
La compresión dinámica es un fenómeno de
gran importancia para entender la maniobra
espirométrica. La presión que empuja el aire
fuera de los pulmones durante la espiración
es la alveolar, que es la suma de la presión
originada por la retracción elástica espontánea del pulmón (Pst) y la presión transmitida
al espacio pleural por el efecto de la contracción de los músculos espiratorios y la retracción elástica de la pared torácica (Ppl) y viene
descrita por la siguiente fórmula:
Palv = Pst + Ppl (fórmula 2)
Pst es siempre positiva1, mientras que la presión pleural es habitualmente negativa en
respiración corriente, aunque se hace positiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto,
durante la espiración forzada la presión alveolar es la suma algebraica de dos valores
positivos, y es la presión que se disipa en
vencer las resistencias desde el alveolo a la
boca, donde la presión es 0 [1]; por tanto,
como vemos en la figura 5, debe haber un
punto en el que la presión dentro de la luz
de las vías aéreas sea igual a la presión que
las rodea; este punto en el que las presiones
dentro y fuera de la vía aérea se igualan, se
denomina «punto de igual presión» [1,2,9,1114]. Proximal a este punto, la presión dentro
9
de la vía aérea es menor que la externa y se
produce una compresión.
Se ha podido determinar empíricamente que
hay un punto a partir del cual los aumentos de
presión pleural (hacer más fuerza espiratoria)
no se traducen en aumentos de flujo espiratorio, es decir, el esfuerzo extra no consigue que
se expulse el aire a mayor velocidad. La explicación más probable es que dichos esfuerzos
espiratorios, al aumentar la presión pleural,
por un lado aumentan la presión alveolar, pero
por otro aumentan la compresión de la vía aérea, que eleva la resistencia en una magnitud
equivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En estas condiciones, la presión que empuja el gas
alveolar en la región distal al punto de igual
presión es Palv – Ppl que, como podemos deducir de la fórmula 2, es Pst, y las resistencias
Figura 5. Diagrama esquemático del
concepto de punto de «igual presión»
Punto
de igual
presión
Ppl = 10 cmH2O
Pst = 10 cmH2O
Palv = 10 cmH2O
5
10
+10 15 +10
+10
20
+10
+10
+10
A un determinado volumen durante la espiración forzada, la presión pleural (Ppl) y la presión elástica del pulmón (Pst) son iguales
a 10 cmH2O. La presión alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O.
Esta es la presión que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde
la presión es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios
en este paso. En consecuencia, habrá un punto en el recorrido
por las vías aéreas en el que la presión dentro y fuera de la pared
será de «igual presión». Próxima al punto de igual presión, la vía
aérea se comprime, al ser la presión externa superior a la interna.
1 Cabe recordar que en fisiología respiratoria se usa como referencia la presión atmosférica; así, decimos que una presión es positiva cuando
es mayor que la atmosférica y negativa cuando es menor.
10
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
son las ofrecidas por las vías aéreas entre los
alveolos y el punto en el que se inicia la compresión a partir del cual la velocidad de salida
del aire está limitada, no puede ser mayor por
mucha fuerza que hagamos.
Esta limitación explica la reproducibilidad
de los flujos espiratorios en la espirometría,
pues no depende de la colaboración del paciente, que, si ha realizado el llenado máximo
inicial de los pulmones (lo que maximiza Pst)
obtiene aproximadamente el mismo FEV1, ya
que la espiración es un proceso pasivo resultante de la tendencia natural a la retracción
(elasticidad o retracción elástica) del pulmón
y la pared torácica expandidos y de las resistencias de las vías aéreas distales al punto de
igual presión, o sea que, si el llenado pulmonar ha sido máximo, la mayor o menor fuerza
espiratoria mejora algo el pico de flujo máximo, pero no el FEV1. Otra consecuencia del
punto de igual presión es que, a medida que
el pulmón se desinfla, la Pst baja, al estar los
alveolos menos distendidos la compresión de
la vía aérea ocurre más y más distal, por lo
que los flujos a bajos volúmenes pulmonares
son lo más representativo de las vías aéreas
más periféricas. A diferencia de la espiración,
la entrada del aire en la inspiración no está
limitada, pues durante la inspiración la Ppl es
negativa y cuanto más esfuerzo inspiratorio
se hace más se distiende la vía aérea. Por
este motivo, las enfermedades de la vía aérea
sobrecargan los músculos inspiratorios, ya
que la adaptación fisiológica a una reducción
en el flujo espiratorio es intentar prolongar la
espiración y el flujo máximo espiratorio no se
puede aumentar más, reduciendo el tiempo
que dura la inspiración; para ello, se aumenta
la velocidad de la inspiración, lo que obliga a
una contracción más rápida y enérgica de los
músculos inspiratorios, que pueden llegar a
fatigarse [1,2,9,11-14].
Si el pulmón es más distensible (menos
elástico) de lo fisiológico, como ocurre en el
enfisema, se vuelve menos capaz de volver
a su tamaño normal durante la espiración,
produciendo una mayor limitación al flujo
espiratorio indistinguible de un aumento de
la resistencia de la vía aérea a la espiración.
Si el pulmón se hace menos distensible (enfermedades inspiratorias) se facilita la espiración, pero hay que hacer más trabajo para
aumentar el volumen (inspirar) [1].
Atrapamiento aéreo
La limitación al flujo espiratorio también puede afectar a los volúmenes pulmonares. La
mayoría de las enfermedades pulmonares incide de forma heterogénea en distintas zonas
del pulmón y, por tanto, su elasticidad y la resistencia de las vías aéreas a las que están
unidos también se afectan heterogéneamente. Tanto al aplicar presión para llenar los pulmones como al vaciarlos el volumen aumenta
o disminuye de una forma exponencial (más
rápido al principio y más lento al final) y la
velocidad depende de la elasticidad y, sobre
todo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volumen/tiempo de la espiración forzada tiene
forma exponencial, al ser la suma de los comportamientos de todas las unidades alveolares (fig. 6); algunas unidades de vaciado muy
lento pueden no tener tiempo suficiente para
vaciarse en una espiración normal. En consecuencia, al contener más gas alveolar del
fisiológico al final de la espiración, el volumen
residual es mayor y la capacidad vital menor,
lo que hace que la capacidad vital pueda estar disminuida por factores dinámicos y, por
tanto, no ser siempre un buen reflejo de la
capacidad pulmonar total (TLC), por lo que el
«patrón restrictivo» en la espirometría debe
confirmarse con la medición de la TLC o con
un cuadro clínico compatible.
2 En sistemas que siguen la fórmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) fijas, la ecuación que describe el cambio de
volumen con el tiempo es: V(t) = Palv · C · e–t/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiración y RC la constante de tiempo,
es decir, el determinante de la velocidad.
Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
11
Obstrucción
de las vías aéreas centrales
Esto se debe a que, como explicamos anteriormente, durante la inspiración se produce
una distensión de la vía aérea, mientras que
durante la espiración se produce una compresión. En pacientes con obstrucción variable extratorácica, el estrechamiento producido por la estenosis empeora en inspiración,
porque la disminución de presión dentro de
la vía aérea causa que la presión atmosférica
que la rodea la comprima; durante la espiración el sitio de la obstrucción se dilata al
haber una presión mayor que la atmosférica
dentro de la vía aérea. En consecuencia, el
flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital
llega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio.
En pacientes con obstrucción variable intra-
Aunque estas lesiones eran raras en el pasado, hoy en día se ven con alguna frecuencia
casos de estenosis de las vía aéreas centrales (tráquea y bronquios principales) por tumores como consecuencia de intubaciones
prolongadas, traqueotomías, reflujo o enfermedades reumáticas. En general hay dos tipos de obstrucciones, las fijas y las variables,
que pueden ser intra- o extratorácicas. En
sujetos normales, los flujos inspiratorios son
mayores que los espiratorios, por lo que el
flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital
es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio.
Figura 6. Diagrama esquemático del vaciamiento de las unidades alveolares
100
75
Normal
50
Volumen espiratorio (%)
25
0
100
75
Lenta
50
25
0
100
75
Muy lenta
50
25
0
0
2
4
6
8
10
Tiempo espiratorio (s)
El vaciado de las unidades alveolares no es instantáneo y sigue un patrón exponencial decreciente, como el que vemos en la figura. Una
unidad normal se vacía rápidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades más lentas tardan más tiempo y a los 6 s (línea
discontinua), el tiempo mínimo que dura una espiración correcta en una maniobra de espirometría forzada aún tiene cierta cantidad de gas.
Este fenómeno se llama atrapamiento aéreo. A medida que la espiración es más breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea,
como en el ejercicio, no se pueden vaciar más unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (línea de puntos). Este
fenómeno se denomina «hiperinsuflación dinámica».
12
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
torácica ocurre lo contrario. Al generar presión negativa intratorácica se dilata la estrechez, que empeora cuando la presión pleural
es positiva, como ocurre en la espiración;
así, la relación flujo espiratorio al 50% de
la capacidad vital llega a ser menor de 0,3.
Cuando la obstrucción es fija o se localiza en
el opérculo torácico afecta tanto en inspiración como en espiración [2].
Mecanismos de protección
de los pulmones
contra los agentes inhalados
Los contaminantes en el aire pueden ser en
forma de gases (vapores), líquidos (aerosoles
o nieblas) o sólidos (humos y polvos). Los productos químicos tóxicos y los materiales irritantes que se inhalan pueden dañar el árbol
bronquial o los pulmones y causar daños en
otras partes del cuerpo, al permitir los pulmones el paso de algunas moléculas químicas a
la sangre [2].
La primera línea defensiva está en las vías aéreas, que impiden la llegada de todas, salvo
de las partículas más pequeñas, a alveolos.
Las partículas de tamaño mayor de 10 µm
se depositan en la nariz [2]. Para poner esta
cifra en perspectiva diremos que normalmente podemos ver a simple vista partículas menores de 50 µm (media décima de milímetro). Las partículas de 10 µm sólo son
perceptibles al microscopio, aunque a veces
se pueden ver cuando la luz se refleja en
ellos (los clásicos haces de luz que se filtran
por la ventana). La deposición de las partículas en el aparato respiratorio depende de
su tamaño, masa y forma. Las que se depositan en los alveolos tienen un diámetro aerodinámico entre 0,5 y 2 µm, las partículas
mayores se depositan en los bronquios por
sedimentación o inercia [2], y las menores
lo hacen por difusión, ya que son sensibles
a los movimientos brownianos de los gases
del aire. El movimiento de las moléculas de
gas en las vías aéreas terminales no es por
convención, sino que se produce básicamente por difusión entre el gas de las vías
aéreas y el de los alveolos; esta difusión es
varios órdenes de magnitud menor para las
partículas pequeñas y se produce también
radialmente, con la diferencia de que las
partículas quedan atrapadas en la pared y
el oxígeno y el anhídrido carbónico fluyen
hacia o desde la sangre [2,15].
Los pulmones tienen varios mecanismos
para protegerse de la contaminación por partículas y agentes infecciosos. El vello de la nariz proporciona la primera barrera mediante
la filtración de las partículas grandes de polvo y otros materiales. Sin embargo, cuando
las personas hacen ejercicio o trabajan duro,
tienen que respirar por la boca para coger
aire suficiente, imposibilitando así el filtrado
nasal [2]. Siempre que los materiales irritantes toquen las paredes de las vías respiratorias, se desencadena tos refleja, que fuerza
al gas en los pulmones a salir rápidamente,
lo que generalmente expulsa el irritante. Además, toda la superficie de la nariz, la tráquea,
los bronquios y los bronquiolos más grandes
está recubierta de células ciliares, que tienen
unas finas vellosidades en su superficie y están cubiertas con una fina capa de moco que
atrapa material extraño. La capa de moco
está compuesta de una doble capa sol-gel en
la superficie del epitelio: la capa pegada es
líquida sol y la más externa está formada por
placas más viscosas e impermeables, para
impedir la deshidratación de los cilios. Éstos
se mueven rítmicamente hacia la laringe en
la capa sol del moco y sus puntas rozan por
debajo las placas de moco viscoso desplazándolas y, con ellas, las partículas que haya
atrapado. Este proceso se denomina «ascensor mucociliar» (fig. 7) [2,3].
Los macrófagos alveolares fagocitan las partículas que se depositan más allá del límite de
los cilios y se mueven proximalmente hasta
Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
13
Figura 7. Representación esquemática del funcionamiento del epitelio ciliado
En este esquema se observan los cilios moviéndose sincronizadamente, formando olas que baten la lámina mucosa líquida (sol). Las
puntas de los cilios golpean la superficie interna de las placas de gel moviéndolas hacia la laringe.
alcanzar dicho límite para «coger» el ascensor
mucociliar. Los macrófagos también vuelven
a entrar en el intersticio para volver a salir
por los bronquiolos, presumiblemente en los
puntos en los que se encuentran los agregados linfáticos de la unión entre los bronquios
y los bronquiolos terminales; ocasionalmente
entran en los linfáticos, desde donde pueden
distribuirse por todo el organismo. Cierta evidencia sugiere que esto sólo ocurre cuando
la carga de partículas es muy grande y desborda la capacidad del tráfico superficial e intersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Las
partículas bioactivas desencadenan una respuesta inflamatoria que también contribuye a
su eliminación, aunque con frecuencia deja
secuelas estructurales y funcionales. La tos
generalmente elimina las partículas irritantes
al instante y el ascensor mucociliar puede
precisar unas pocas horas; sin embargo, en
las áreas más distales de los pulmones puede necesitar mucho más tiempo para limpiar
las partículas extrañas [2].
En los pulmones sanos, la exposición temporal a partículas o materiales irritantes aumenta la producción de moco y macrófagos
alveolares según sea necesario para eliminar
la materia extraña, para luego volver a niveles
normales. Cuando los pulmones se enfrentan
a una exposición prolongada o repetida de
contaminantes del aire, al final pueden verse
desbordados y, como consecuencia, se acumulan los contaminantes, causando las enfermedades pulmonares por exposición [2].
El hábito de fumar contribuye a la enfermedad
pulmonar de diversas maneras: daña mecanismos de defensa naturales, inhibiendo los
macrófagos y el movimiento ciliar; activa los
14
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
macrófagos, induciendo reacciones inflamatorias en el intersticio y en la vía área que cambian su estructura, y aumenta la producción
de moco de los pulmones, irritando las vías
respiratorias, y la inhibición de la obra de los
macrófagos y la escalera mucociliar [2].
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Parte TEÓRICA
El sistema respiratorio
15
Generalidades de la espirometría
María Jesús Rodríguez Nieto
Laboratorio de Función Pulmonar. Servicio de Neumología
Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid
Objetivos
Los objetivos de este capítulo son: a) conocer
los parámetros que se utilizan de forma rutinaria en las espirometrías y ser capaces de
identificar dónde se realizan estas medidas,
y b) establecer el valor diagnóstico y pronóstico de esta prueba en la evaluación de los
pacientes respiratorios.
Terminología de la espirometría
La espirometría es una prueba que mide, en
condiciones controladas, el volumen de aire
(litros) que un sujeto puede inspirar y espirar
en función del tiempo.
Es importante recordar los distintos volúmenes y capacidades pulmonares, tal como está
representado en la figura 1. Se trata de un
gráfico donde vemos el volumen que moviliza un sujeto en función del tiempo, siendo
la línea ascendente la inspiración y la descendente la espiración. Al principio, el sujeto
respira en reposo, movilizando una cantidad
de aire en cada ciclo que denominamos «volumen corriente» (VC) o «volumen tidal» (V T);
después, se le indica que expulse todo el aire
hasta vaciarse y, desde esta situación, que
llene completamente el pecho. La cantidad
de aire que queda en el pulmón tras una espiración al máximo o forzada se llama «volumen
residual» (RV), el cual no se puede medir con
una espirometría. El volumen de aire que entra o sale del pulmón, al inspirar desde RV o
espirar desde la situación en la que el pulmón
está completamente lleno, se conoce como
«capacidad vital inspiratoria o espiratoria» (VC
ins o esp). El volumen de reserva espiratorio
es la cantidad de aire que se expulsa desde la
espiración a Vc hasta RV, y el volumen de reserva inspiratorio es la cantidad de aire que se
introduce en el pulmón desde la inspiración a
Vc hasta el punto de máxima inspiración. El
volumen de aire que contiene el pulmón en el
punto de máxima inspiración es la capacidad
pulmonar total (TLC). El volumen de aire que
contiene el pulmón al final de la espiración a
Vc es la capacidad residual funcional (FRC).
Estos dos volúmenes (TLC y FRC) tampoco se
pueden medir con una espirometría.
Los valores espirométricos se obtienen de
una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital, que requiere que el paciente expulse el aire rápidamente desde el punto de
máxima inspiración. De esta maniobra espiratoria forzada se obtienen los parámetros
más importantes de la espirometría. Estos
parámetros son:
• Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen de aire que el sujeto exhala en una
maniobra espiratoria forzada después de
una inspiración máxima. Se expresa en
litros en condiciones BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water
vapor), es decir, corregido para la temperatura corporal y presión ambiental saturada
con vapor de agua.
16
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Figura 1. Trazado del volumen que moviliza un sujeto en función del tiempo, con
los distintos volúmenes y capacidades pulmonares
Volumen de reserva
inspiratorio
Volumen
corriente
Volumen residual
• Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1). Es el máximo volumen de
aire exhalado en el primer segundo de una
espiración máxima, realizada después de
una inspiración máxima. Se expresa también en litros (BTPS)
• Estandarización del FEV1 sobre la FVC
(FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC que
el paciente puede espirar en el primer segundo de una espiración forzada, realizada después de una inspiración máxima.
Se expresa en %. Está característicamente
disminuido en la patología obstructiva.
• Pico de flujo espiratorio (PEF). Es el flujo
más alto alcanzado en la espiración forzada, comenzando la maniobra sin pausa
desde una inspiración máxima. Se genera
antes de haber expulsado el 15% de la
Capacidad residual funcional
Volumen de reserva
espiratorio
Capacidad pulmonar total
Capacidad vital
inspiratoria
FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s)
o en litros por minuto (l/min). Este parámetro se puede medir también de una forma
sencilla con unos dispositivos portátiles
utilizados, sobre todo, en el tratamiento
del asma (peak flow meter).
• FEF25-75%. Es el flujo espiratorio forzado
medio entre el 25 y el 75% de la FVC; también se conoce como flujo mesoespiratorio. Se expresa en l/s. Este parámetro es
sensible pero no específico de la patología
obstructiva.
• Volumen espiratorio forzado a los 6 s
(FEV6). Es el máximo volumen de aire exhalado a los 6 s de una espiración máxima
realizada tras una inspiración máxima. Se
expresa en litros (BTPS). Se puede utilizar
en vez de la FVC y para normalizar el FEV1
Parte TEÓRICA
Generalidades de la espirometría
17
bar los errores de la maniobra en cuanto a su
finalización: para que sea correcta, el sujeto
debe mantener la espiración más de 6 s o
que en el trazado se observe una meseta, es
decir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curva
flujo-volumen, como hemos comentado antes, nos informa de la mecánica respiratoria,
cambiando claramente su morfología en la
patología obstructiva. La evaluación del trazado de esta curva es sensible a problemas
para aceptarla como correcta en cuanto al
inicio (el pico de flujo debe estar al principio
de la maniobra) y problemas durante la maniobra, que limitan el flujo espiratorio y hacen
que el resultado no sea aceptable (cierre de
glotis, tos, esfuerzo submáximo u obstrucción
de la boquilla). Para una correcta evaluación
de la espirometría es necesario disponer de
estos dos trazados, ya que se complementan
en la información que aportan.
(FEV1/FEV6). Es reproducible y supone un
menor esfuerzo para los pacientes, pero
su empleo está menos extendido.
Además de estos valores, el informe de las espirometrías contiene un gráfico con los flujos
espiratorios (a veces también inspiratorios)
en función del volumen (curva flujo-volumen).
Este gráfico aporta información valiosa sobre
la mecánica respiratoria del sujeto y permite
identificar algunos errores en la maniobra.
Como veremos ahora, en esta curva aparecen la mayoría de estos parámetros.
Maniobra espiratoria forzada
Trazados volumen-tiempo
y flujo-volumen
El resultado de la espirometría se representa de forma gráfica con dos trazados: curva
volumen-tiempo y curva flujo-volumen (fig. 2).
La curva volumen-tiempo de un sujeto normal
permite ver cómo la mayor parte de la FVC
se exhala en el primer segundo, con una pronunciada caída del volumen al principio de la
maniobra. En este gráfico podemos compro-
Identificación de los diferentes
parámetros en los trazados
En la figura 3 vemos ambas curvas para un
sujeto normal. La FVC se identifica bien en
las dos, ya que es el punto de mayor volu-
Flujo
Volumen
Figura 2. Curvas flujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoria
forzada de capacidad vital de un sujeto sano
Tiempo
Curva flujo-volumen
Volumen
Curva volumen-tiempo
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
18
Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espirométricas
PEF
FVC
Flujo
Volumen
FEV1
Volumen
6s
men espirado. Es fácil ver el FEV1 en la curva
volumen-tiempo, pero no en la flujo-volumen.
Actualmente, la mayoría de los equipos marca un punto en el trazado de la curva flujovolumen, cerca de la FVC en sujetos normales, que corresponde al FEV1. El PEF sólo se
ve en la curva flujo-volumen y, como ya se ha
comentado, cabe estar atentos a que esté al
comienzo de la espiración forzada.
En la figura 4 está representado el cálculo del
flujo mesoespiratorio, que sería Vm/Tm.
Papel diagnóstico
y pronóstico de la espirometría
en las enfermedades
respiratorias
La espirometría desempeña un papel importante y diferencial en el cuidado de los
pacientes con enfermedades respiratorias
y, también, en su prevención. Ofrecen información objetiva de la función del pulmón, la
cual se debe interpretar junto con los datos
clínicos del paciente –que muchas veces son
subjetivos, p. ej., la disnea–. Además, proporciona información reproducible, comparable en el tiempo, que permite controlar el
curso o el tratamiento de estas enfermedades. Es realmente importante, porque como
FVC
todos sabemos, los síntomas respiratorios
correlacionan pobremente la gravedad de
la enfermedad y su progresión. También son
importantes para establecer el pronóstico
tanto los valores basales (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC),
como los cambios a lo largo del tiempo. Así,
en la fibrosis pulmonar hay estudios que demuestran que cambios en 6-12 meses en la
FVC (disminución de la FVC > 10%) predicen
peor pronóstico.
Figura 4. Cálculo del flujo espiratorio
forzado entre el 25 y el 75% de la
capacidad vital
VC
75%
Volumen
Tiempo
FEV1
25%
Vm
tm
FEF25-75% = Vm/tm
Tiempo
Parte TEÓRICA
Generalidades de la espirometría
19
Tabla 1. Indicaciones de la espirometría
Diagnóstico
• Fármacos con toxicidad pulmonar
— Evaluación pulmonar
• Radioterapia (pulmón, cuello, cabeza y
parte superior del abdomen)
• Motivada por síntomas: tos, sibilancias,
disnea
Control y seguimiento
• Motivada por signos físicos: sibilancias,
crepitantes, tiempo espiratorio alargado,
cianosis, acropaquias, alteración en la
caja torácica, alteración en la mecánica
diafragmática, patrón respiratorio o frecuencia respiratoria alterados
— Enfermedades pulmonares: beneficio del tratamiento, progresión, pronóstico, detección
de cambios subclínicos.
• Motivada por otras pruebas diagnósticas:
alteración en los gases sanguíneos, alteraciones radiológicas o en la oximetría
Cribado
— Evaluación en enfermedades no pulmonares
• Enfermedades neuromusculares, sobre
todo si hay debilidad muscular
• Enfermedades inflamatorias, incluidas las
conectivopatías y la enfermedad inflamatoria intestinal
— Enfermedades por exposición
— Enfermedades sistémicas con afectación
pulmonar
— Fumadores > 45 años o fumadores con síntomas respiratorios
— Personas expuestas en su trabajo
— Estudios de salud pública
Evaluación de la incapacidad
Estudio preoperatorio
— Resección pulmonar
• Profesional
— Cirugía toracoabdominal
• Medioambiental
Estudios epidemiológicos de salud
En la tabla 1 se resumen las numerosas indicaciones de la espirometría. Es esencial en el
diagnóstico de algunas enfermedades, como el
asma y la EPOC y, siendo estas enfermedades
tan prevalentes, la utilización de espirometría
intenta ampliar al ámbito de la atención primaria con el objetivo de diagnosticarlas mejor.
Las enfermedades obstructivas (asma, EPOC,
enfisema) muestran un patrón espirométrico
diferente de las restrictivas (fibrosis, alteraciones de la pared torácica, patología pleural,
etc.). En el caso de un patrón obstructivo, se
puede realizar una prueba broncodilatadora,
administrando después de la espirometría basal un broncodilatador y, tras unos minutos,
repetir la espirometría. Esta prueba se define como positiva si mejora un 12% y 200 ml
el FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de manifiesto la presencia de hiperreactividad bron-
quial, presente en enfermedades de la vía aérea y necesaria para el diagnóstico de asma.
La espirometría es una técnica segura, barata y
rápida comparada con otras pruebas diagnósticas, pero requiere la cooperación del paciente
para que los datos sean válidos. El técnico que
la realiza debe adquirir unos conocimientos y
habilidades concretos para obtener pruebas
válidas y familiarizarse con los equipos. Todas
estas razones hacen que a veces sea difícil de
implementar en atención primaria.
Bibliografía
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS
Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J.
2005;26:319-38.
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function test. Eur Respir J. 2005;26:948-68.
20
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Espirometría de calidad
Felip Burgos Rincón
Centro Diagnóstico Respiratorio. Servicio de Neumología (ICT)
IDIBAPS - Universitat de Barcelona
Hospital Clínic. Barcelona
Introducción
La espirometría forzada (EF) es una prueba
esencial en el diagnóstico, control y manejo de
las enfermedades respiratorias [1,2]. Diversas
guías clínicas [3-5] nacionales e internacionales
ponen el acento en la utilización extensiva de la
espirometría como instrumento básico para la
detección precoz de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esto es
especialmente importante al constatarse que
una gran proporción de pacientes con EPOC
están sin diagnosticar, incluso en fases relativamente avanzadas de la enfermedad.
La utilización de la espirometría está incrementándose día a día y de manera muy importante
en diversos ámbitos externos a los laboratorios
de función pulmonar (LFP), como la asistencia
primaria. Diversos estudios han puesto énfasis
en la importancia de garantizar la calidad de
la espirometría en el ámbito de la atención primaria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros en
Nueva Zelanda y observaron que en el grupo
de centros con entrenamiento se realizaban
un mayor número de espirometrías correctas
que en los centros sin adiestramiento; no obstante, los autores sugieren que, además de un
aprendizaje específico en la realización de la
espirometría, se deberían efectuar programas
continuados de control de calidad.
La problemática que se presenta en la realización de la espirometría en atención primaria puede ser minimizada con la implementación de nuevos espirómetros que contengan
un software que permita un empleo más
sencillo y apropiado que los diseñados en la
actualidad. Los espirómetros deberían incluir
mensajes cuando las maniobras no cumplan
los criterios de calidad exigidos por las normativas y que permitieran al personal que la
realiza mejorar la calidad de la espirometría.
Aunque esta calidad todavía no se ha alcanzado, es un objetivo asumible, tal como se
ha demostrado en estudios epidemiológicos
[7,8]; no obstante, la falta de estrategias globales no ha permitido su generalización.
Por lo tanto, es posible aspirar a una espirometría de calidad en todos los ámbitos asistenciales, incluso, en medios no sanitarios,
como el domicilio del propio paciente y las
farmacias [9]. Diversos autores han demostrado que un modelo centralizado [10-14] y
con tecnología, basado en web, puede garantizar altos niveles de calidad [14]. En definitiva, el objetivo de conseguir una espirometría
de calidad requiere la integración de estrategias diversas: formación [15,16], definición
de estándares para la transmisión de la información [17], requerimientos técnicos en las
adquisiciones de aparatos [17] y modelos de
control de calidad centralizados [14].
El impacto creciente de las tecnologías de la
información y comunicación (TIC) en medicina son una realidad, y no cabe duda de que la
espirometría no será ajena a estos cambios
tecnológicos; es preciso que esté en la anamnesis como se merece, por historia y utilidad
clínica: sólo integrando la función pulmonar
Parte TEÓRICA
Espirometría de calidad
Figura 1. Espirómetro de agua John
Hutchinson (Museo de Historia de la
Medicina, Londres)
21
Tabla 1. Tipos de espirómetros
Espirómetros volumétricos
De agua
Secos
Pistón
Medidores de flujo
Fleisch
Lilly
en los registros informáticos podremos garantizar un adecuado control de calidad.
Tipos de espirómetros.
Espirómetro de oficina
frente al de laboratorio
La espirometría se conoce desde 1846, cuando John Hutchinson presentó el primer equipo para medir los volúmenes pulmonares en
la publicación «On the capacity of the lungs
and on the respiratory functions, with a view
of establishing a precise and easy method of
detecting disease by the spirometer» (fig. 1);
en ella describía que la capacidad vital se relacionaba directamente con la altura e inversamente con la edad del individuo.
Actualmente podemos dividir los espirómetros por la tecnología que emplean para
medir los volúmenes pulmonares (tabla 1),
Pitot
Turbina
Ultrasonidos
Filamento
caliente
22
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Figura 2. Jeringa de calibración de 3 litros
pero cada vez más se utiliza la división entre
equipos de laboratorio y equipos de atención
primaria (espirómetros de oficina); esta divi-
Figura 3. Calibración con jeringa de 3 litros
sión no debería implicar una menor calidad
de éstos por ser pequeños y más baratos,
sino que todos ellos deberían cumplir con las
Parte TEÓRICA
Espirometría de calidad
recomendaciones ERS/ATS (European Respiratory Society/American Thoracic Society),
2005 [18].
Calibraciones de los equipos
Los espirómetros, como cualquier equipo de
control y/o diagnóstico, pueden generar valores erróneos y, por tanto, información clínica
sesgada; por ello, debemos calibrar o comprobar (check) para minimizar dichos errores.
Una buena calibración debe realizarse diariamente con una jeringa de 3 l, y la desviación
debe ser inferior a ± 3,5% (2,895 l - 3,105 l)
(fig. 2).
Para realizar la calibración deben seguirse la
normas de cada fabricante, pero, como norma general, deberían efectuarse 2-3 desplazamientos de la jeringa para homogeneizar
la temperatura entre el sensor y la jeringa, y
entre 3 y 5 maniobras de calibración con un
error inferior a ± 3,5% (fig. 3).
Figura 4. Condiciones ambientales
•Temperatura
•Presión
atmosférica
•Humedad
°C
mmHg
%
23
Factores ambientales
y técnicos relevantes
La temperatura es un elemento importante a
tener en cuenta, dado que se utiliza para efectuar la corrección a valores BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water
vapor) en los que expresaremos los resultados finales de la EF; asimismo, se deberían
introducir los valores de presión atmosférica
y de humedad relativa (fig. 4). Actualmente
muchos equipos incorporan sensores de estos parámetros.
Control de la infección
No hay evidencia científica de que la espirometría pueda producir transmisión infecciosa, aunque se puede especular que el riesgo de transmisión de microorganismos es
inversamente proporcional a la frecuencia de
limpieza y de cambio de las partes contaminables de los equipos.
Como norma general deberíamos: a) usar boquillas desechables; b) desmontar, limpiar,
desinfectar y secar perfectamente las piezas,
tubos, etc., no desechables; c) evitar la acumulación de vapor de agua en los sensores
y los tubos (fig. 5); d) cambiar, entre pacientes, las pinzas; e) limpiarnos las manos después de cada exploración y entre pacientes,
y f) si se utilizan filtros, desecharlos entre pacientes.
Precisión y reproducibilidad
La precisión de los equipos debe cumplir los
requerimientos de estandarización ERS/ATS
[18]:
«El espirómetro debe ser capaz de acumular volumen durante ≥ 15 s (se recomiendan
tiempos más largos) y medir volúmenes ≥ 8 l
(BTPS) con una precisión de, por lo menos,
± 3% del valor o ± 0,050 l –el mayor de los
dos valores–, con flujos entre 0 y 14 l/s–1. La
24
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Figura 5. Vapor de agua depositado en
el sensor
Figura 6. Algoritmo de selección de la
espirometría [18]
Realizar la maniobra de FVC
Sí
No
¿Cumple los criterios
de aceptabilidad?
Sí
No
Vapor de H2O
¿Se han logrado
3 maniobras aceptables?
Sí
No
¿Se cumplen los criterios
de repetibilidad entre maniobras?
(máximo 8 maniobras)
Determinar el mayor FVC y FEV1
resistencia total al flujo de aire a 14 l/s–1 debe
ser < 1,5 cmH2O/l–1/s–1 (0,15 kPa/l–1/s–1
(v. Recomendaciones mínimas para equipos
de espirometría). La resistencia total debe
ser medida con cualquier tubo, válvulas, filtros previos, etc., que pueda colocarse entre
el sujeto y el espirómetro. Algunos equipos
pueden mostrar cambios en la resistencia debidos a la condensación de vapor de agua, y
los requerimientos de precisión deben cumplirse bajo condiciones BTPS hasta 8 maniobras de FVC consecutivas, realizadas en un
periodo de 10 minutos sin inspiración, desde
el instrumento».
Seleccionar la maniobra
con la mayor suma FVC + FEV1
para determinar otros índices
Guardar e interpretar
— Ambos criterios se cumplen al analizar
las maniobras aceptables adicionales, o
— Se han realizado un total de 8 maniobras (opcional), o
— El paciente/sujeto no puede o no debe
continuar.
• Guardar, como mínimo, las 3 maniobras
satisfactorias (fig. 6)
En resumen, los criterios de repetitividad entre maniobra son:
Control de calidad
• Después de obtener 3 maniobras aceptables, aplicar los siguientes criterios:
— Los dos valores más altos de FVC no deben diferir más de 0,150 l.
— Los dos valores más altos de FEV1 no
deben diferir más de 0,150 l.
• Si ambos criterios se cumplen, la prueba
puede concluirse.
• Si ninguno de los dos criterios se cumple,
continuar la prueba hasta que:
Un aspecto fundamental para conseguir un
buen control de calidad es que todos los profesionales relacionados con la medición de la
EF estén formados. Por lo tanto, es crucial diseñar una formación reglada, como se ha propuesto en Cataluña y en Europa a través del
Plan Director de Enfermedades Respiratorias
(PDMAR) y la European Respiratory Society
(ERS) [15,16], respectivamente, para entrenar
profesionales que sean capaces de obtener
espirometrías de calidad.
Parte TEÓRICA
Espirometría de calidad
25
Figura 7. Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes
Sin lugar a dudas, el primer control de calidad
que cabe realizar es calibrar los espirómetros
diariamente; asimismo, deberíamos realizar
una comprobación semanal de la linealidad,
con, al menos, 3 rangos de flujo diferentes
(alto, medio y bajo) (fig. 7).
Para un control de calidad óptimo son útiles
tanto la presentación en pantalla de flujovolumen como las de volumen-tiempo, y los
profesionales que realizan la EF deberían inspeccionar visualmente la ejecución de cada
maniobra, para controlar su calidad, antes de
proceder a una nueva maniobra (fig. 8). Esta
inspección requiere que los trazados cumplan los requerimientos de tamaño mínimo y
resolución que se establecen en los estándares ERS/ATS [18].
En resumen, para garantizar una espirometría de calidad debemos diseñar una estrategia global que incluya: a) formación reglada;
b) definición de estándares para la transmisión de la información; c) requerimientos
técnicos en las adquisiciones de aparatos
que cumplan con criterios de conectividad, y
d) diseño de modelos de control de calidad
centralizados.
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
26
Figura 8. Gráficas volumen-tiempo y flujo-volumen
PEF
FVC
Flujo
Volumen
FEV1
Tiempo
6s
Curva flujo-volumen
FEV1
Volumen
FVC
Curva volumen-tiempo
En la curva volumen-tiempo, el punto más elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una línea vertical en el primer segundo,
puede verse dónde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV1. La curva de volumen permite ver la correcta finalización de la
maniobra (meseta o plateau).
La curva fujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualización, pero es bastante ineficaz
para ver la finalización.
Bibliografía
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- Spirometry in Occupational Medicine. U.S. Department
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Parte TEÓRICA
Espirometría de calidad
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28
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Técnica de espirometría
Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Para la correcta realización de una espirometría nos basaremos en las recomendaciones
que la ATS (American Thoracic Society) y la
ERS (European Respiratory Society) propusieron el año 2005 [1] y que, posteriormente,
Levy et al. [2] universalizaron. También nos
guiaremos por los «Procedimientos» que en
su día propuso la SEPAR (Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica) [3].
En primer lugar, es necesario disponer de un
espacio reservado y exclusivo, lo que significa
que, durante su realización, no debe compartirse con otro tipo de pruebas, ya que será necesario dar una orden firme (grito, estímulo)
para conseguir un buen inicio de la maniobra
y, posteriormente, continuar incitando al paciente hasta el final. Además, es conveniente
que éste se siente en un sillón amplio, cómodo y con brazos, ya que, aunque no es habitual, puede sufrir un pequeño síncope debido
al esfuerzo que se le pide al realizar la maniobra; los brazos del sillón asegurarán que el
paciente no caiga.
Preparación del equipo
Además del espirómetro, es necesario disponer de un tallímetro y una báscula para recoger los datos antropométricos, una estación
meteorológica para obtener los datos atmosféricos (presión, temperatura y humedad),
una pinza nasal, el contenedor de filtros y
boquillas y una jeringa de calibración. Como
todo equipo de medición, el espirómetro requiere asegurar la medida que realiza; para
ello, el primer paso que debe realizarse diariamente es la calibración, o, en su defecto,
la comprobación de la medición (en los equipos que no permiten realizar la calibración)
con una jeringa de 3 litros de volumen. Así,
se realizarán 3 maniobras de espiración e
inspiración a flujos distintos (fig. 1), hasta
que el equipo nos indique que está calibrado. Una vez conformado, ya está listo para su
utilización.
Preparación del sujeto
Para la realización de la espirometría informaremos al paciente que: no debe fumar
en las horas previas, debe evitar comidas
Figura 1. Calibración, 3 emboladas a
diferentes flujos (rápido, lento y mediano), el orden no tiene mayor importancia
Parte TEÓRICA
Técnica de la espirometría
29
copiosas o bebidas abundantes, debe controlar previamente la medicación broncodilatadora y procurar no realizar ejercicio
con anterioridad; es conveniente que no
lleve ropa ajustada que pudiera dificultar
la realización de maniobras máximas.
Con respecto a los fármacos broncodilatadores, se advertirá al paciente evitarlos, si es
posible, durante el periodo de tiempo adecuado a cada uno (tabla 1), para obtener los
datos de su estado basal. En algunos casos,
por indicación médica o por imposibilidad del
paciente para mantenerse sin tomar la medicación, la espirometría puede realizarse
sin suspenderlos. En tal caso se registrará el
nombre del fármaco, el tiempo que hace que
lo ha tomado y el número de inhalaciones
–en principio, no es preciso suspender los
corticosteroides inhalados–.
Posición del sujeto
Para la realización de la espirometría, el sujeto estará cómodamente sentado, con la
espalda apoyada en el respaldo del sillón
y se vigilará que durante la maniobra no se
incline hacia delante; para ello, se apoyará
la mano sobre su hombro impidiendo la inclinación.
Tabla 1. Tiempo de espera aconsejado
para realizar la espirometría después
de haber tomado medicación broncodilatadora
Fármaco
Horas
Agonistas b2 de acción corta
6
Agonistas b2 de acción larga
12
Anticolinérgicos de acción corta
6
Anticolinérgicos de acción larga
24
Teofilinas retardadas
36-48
Datos atmosféricos
y antropométricos
Antes de realizar la espirometría introduciremos los datos atmosféricos. Esta acción se
realiza constante y automáticamente si el
espirómetro dispone de una estación meteorológica incorporada; en caso contrario, será
suficiente con entrarlos para el proceso de
calibración, ya que se mantendrán hasta la
siguiente calibración. El siguiente paso es la
introducción de los datos antropométricos: fecha de nacimiento (edad según los modelos)
y sexo, para que el equipo calcule los parámetros de referencia. Además, junto a los datos
antropométricos, siempre deberá identificarse la persona que ha dirigido la espirometría
y que es, por tanto, el responsable directo;
en general, todos los programas tienen una
identificación del «técnico» que ha realizado
la prueba.
Realización de la prueba
Se darán al sujeto las instrucciones necesarias, que deberán ser precisas, claras y
concisas, para obtener su máxima colaboración. Se le indicará que: a) coja todo el aire
que pueda; b) que se coloque la boquilla en
la boca, mordiéndola pero sin deformarla, y
c) se le pedirá que sople fuerte, seguido y
sin parar hasta que se le indique. Uno de los
problemas más habituales en la realización
de la espirometría es que el paciente pare la
espiración ante su sensación de que no le
queda más aire, pero se le debe advertir que,
aunque tenga tal impresión, debe continuar
hasta que se le indique –y que será verificado
por el técnico a través de la gráfica–.
Valoración de la maniobra,
aceptabilidad
Para realizar una valoración de las maniobras, en primer lugar deberán observarse
las gráficas, tanto la de flujo-volumen (esta
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
30
Figura 2. Obsérvese cómo algunos de los posibles errores en las maniobras
pueden o no apreciarse según se visualice con la maniobra de flujo-volumen o de
volumen-tiempo
6
12
(l)
5
10
4
8
3
6
2
4
1
2
(s)
0
2
4
6
8
10
12
(l)
0
14
curva nos dará una muy buena información
del inicio y del final de la maniobra, pero
escasa del transcurso) como la de volumentiempo (de la que podemos obtener muy
buena información del inicio y transcurso
de la maniobra y muy escasa del final), ya
que la información que nos facilitan es complementaria, como puede apreciarse en la
figura 2, para tener en cuenta la aceptabi-
(l/s)
1
2
3
4
5
6
lidad de las maniobras, es decir, que éstas
no contengan errores. Los errores pueden
ocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en la
finalización de la maniobra:
• El inicio de la maniobra debe ser rápido,
brusco y sin vacilaciones. Un indicativo de
ello es el volumen extrapolado, que debe
ser inferior a 150 ml o el 5% de la capa-
Figura 3. Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada
12
12
(l/s)
10
10
8
8
6
6
4
4
2
(l/s)
2
(l)
(l)
0
0
1
2
3
4
Maniobra mal iniciada
5
6
1
2
3
4
5
Maniobra bien iniciada
6
Parte TEÓRICA
Técnica de la espirometría
31
Figura 4. Cómo se calcula, por extrapolación retrograda, el inicio de la maniobra
Punto de tiempo 0
Volumen extrapolado
cidad vital forzada (FVC) (este parámetro
lo calcula habitualmente el espirómetro).
En la mayoría de los equipos, cuando no
se cumple esta condición, se indica con
un aviso de «error de extrapolación» (EX).
En la figura 3 se representan ejemplos de
maniobras, una con un mal inicio y otra
con buen inicio. La extrapolación retrógrada es el procedimiento para determinar el
punto cero de tiempo y de volumen o flujo
(inicio calculado de la maniobra). En la figura 4 puede apreciarse cómo se calcula
en una maniobra espirométrica de volumen-tiempo: se prolongan las líneas base
de tiempo y volumen (en color negro), y
el punto donde se cortan es el punto de
tiempo «cero» extrapolado. Otra forma de
evaluar el inicio es que el peak flow rigth
(PFR) se encuentre en los 120 primeros
milisegundos de la maniobra; en caso
contrario, el equipo nos avisa de que se
ha producido un error (fig. 5).
• El transcurso de la maniobra debe ser
una curva continua y sin artefactos. Para
verificarlo, deberemos observar la maniobra de flujo-volumen –en la de volumentiempo es muy difícil de observar, a menos que éste sea muy evidente–. Sobre
todo, debe procurarse que estas alteraciones, generalmente por tos durante la
espiración, no se produzcan en el primer
segundo, ya que podría alterar la medición del FEV1 (fig. 6).
• El tercer y último punto en la inspección
de la maniobra es la finalización, que
debe ser suave, sin cambios en el último
segundo, como se aprecia en la figura 7.
Igual que al inicio, el equipo indica que
el final no es correcto con el mensaje
de «error final de la prueba» (FP) o simi-
Figura 5. Maniobras sin error de extrapolación pero con el PFR posterior a los
primeros 120 milisegundos
12
12
(l/s)
10
10
8
8
6
6
4
4
2
(l/s)
2
(l)
(l)
0
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
32
Figura 6. Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto
12
12
(l/s)
10
10
8
8
6
6
4
4
2
(l/s)
2
(l)
(l)
0
0
1
2
3
4
5
6
1
Transcurso de la maniobra incorrecto
lar. Además, el tiempo de la maniobra
debería ser igual o superior a 6 s (3 s
en los menores de 10 años). Cuando no
se cumple este criterio, el equipo indica
«error tiempo de la prueba» (TP) (fig. 8).
Este último requisito muchas veces es
difícil de conseguir, sobre todo en individuos sanos y en jóvenes.
2
3
4
6
5
Transcurso de la maniobra correcto
Valoración de la maniobra,
reproducibilidad
Una vez obtenido un mínimo de tres maniobras aceptables, sin errores, se verificará la
reproducibilidad de las maniobras; para ello
es necesario un mínimo de dos maniobras
en que las diferencias entre las mejores FVC
Figura 7. Ejemplo de maniobra mal finalizada (el flujo se interrumpe bruscamente)
y bien finalizada
12
12
(l/s)
10
10
8
8
6
6
4
4
2
(l/s)
2
(l)
(l)
0
0
1
2
3
4
5
Maniobra mal finalizada
6
1
2
3
4
5
Maniobra bien finalizada
6
Parte TEÓRICA
Técnica de la espirometría
33
Figura 8. Ejemplo de maniobra mal
finalizada, tiempo de la maniobra inferior a 6 s, sólo puede apreciarse en
la curva volumen-tiempo
6
los valores espirométricos. Actualmente, el
grado de calidad de la espirometría es poco
utilizado, pero cada día es más frecuente en
estudios epidemiológicos y debería extenderse como un dato adicional de la prueba.
El grado de calidad de la espirometría no
tiene una definición universal; diferentes
autores han utilizado distintas propuestas
pero, si partimos de las recomendaciones
de la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizan
Pérez-Padilla et al. [4] en el estudio Platino
parecen los más coherentes. Los definió de
la siguiente forma:
(l)
5
4
3
2
1
• Grado A: tres maniobras aceptables (sin
errores) y, entre las dos mejores FVC y
FEV1, una diferencia inferior a 150 ml.
• Grado B: tres maniobras aceptables (sin
errores) y, entre las dos mejores FVC y
FEV1, una diferencia entre 150 y 200 ml.
• Grado C: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores
FVC y FEV1, una diferencia entre 201 y
250 ml.
• Grado D: dos o tres maniobras aceptables
(sin errores) y, entre las dos mejores FVC y
FEV1, una diferencia superior a 250 ml.
• Grado E: una sola maniobra aceptable (sin
errores).
• Grado F: ninguna maniobra aceptable (sin
errores).
(s)
0
2
4
6
8
10
12 14
y FEV1 sean inferiores a 150 ml (100 ml si
la FVC es inferior a 1 l). Para conseguir unas
buenas maniobras, éstas deben ser aceptables (sin errores) y entre ellas, además, ser
reproducibles. La figura 9 muestra ejemplos
de reproducibilidad.
Calidad de las maniobras
La evaluación final de la espirometría debe
realizarse desde tres vertientes diferentes:
la gráfica, el grado de calidad y, finalmente,
Figura 9. Ejemplo de maniobras reproducibles
12
Parámetro
(l/s)
10
M1
M2
M3
8
4
2
(l)
0
1
2
3
4
5
6
(%)
M2
(%)
M3
(%)
REF
Mejor FVC
(l)
3,77
89 3,77
89 3,77
89
4,22
Mejor FEV1
(l)
3,15
99 3,15
99 3,15
99
3,18
83,57
83,57
83,57
FVC
(l)
3,77
89 3,65
86 3,58
85
4,22
FEV1
(l)
3,15
95 3,00
94
3,18
FEV1/FVC
(%)
PEF
(l/s)
FEF50%
(l/s)
111 10,68 125 11,14 131 10,49 123 75,50
5,77 147 5,75 147 5,76 147 8,53
4,18 142 4,06 137 3,92 133 3,92
2,95
MFEV1/MFVC (%)
6
M1
FEF25%-75% (l/s)
83,57
99 3,03
111 83,18
110 83,66
34
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Guardar registros
De las tres maniobras sin errores se escogerá
siempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque
se encuentren en maniobras distintas. En el
caso de que estos valores se obtengan de
una maniobra con errores, deberá indicarse.
El resto de parámetros se seleccionarán de
la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1.
Bibliografía
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardization of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.
2. Levy ML, Quanjer PH, Booker T, et al. Diagnostic spirometry in primary care. Proposed standards for general
practice compliant with American Thoracic Society and
European Respiratory Society recommendations. A General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology
& Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care
Respir J. 2009;18(3):130-47.
3. Casan P, Burgos F, Barberà JA, Giner J. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. Manual de
procedimientos n.º 3. Madrid: Luzán 5; 2002. p. 4-15.
4. Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, Márquez MN, Menezes AMB; PLATINO Group. Spirometry quality-control
strategies in a multinational study of the prevalence of
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care.
2008;53(8):1019-26.
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
35
Interpretación de la espirometría
Julia García de Pedro
Médico Adjunto. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
La espirometría es una prueba funcional respiratoria básica, pero es la de mayor utilidad
en el estudio de la función pulmonar. Es una
exploración sencilla, reproducible, no invasiva, que consiste en el análisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta
de los volúmenes pulmonares y la rapidez
con que éstos pueden ser movilizados (flujos
aéreos). Cuando hablamos de espirometría
solemos referirnos a la espirometría forzada,
que es la de mayor utilidad en la práctica clínica, pero no tenemos que olvidarnos de la
espirometría lenta, que nos da una información complementaria a la forzada.
En capítulos anteriores ya se ha explicado la
técnica de realización de la espirometría y los
criterios de aceptabilidad, así como sus indicaciones y contraindicaciones. En este capítulo vamos a interpretarla partiendo de que
la maniobra es aceptable y reproducible, que
son los primeros pasos, e imprescindibles,
para su interpretación.
Los resultados de la espirometría se deben
expresar tanto en valores numéricos (en valor
absoluto y como porcentaje del valor teórico
de referencia) como en representaciones gráficas.
Con respecto a las expresiones gráficas, las
podemos realizar de dos tipos, una que representa el volumen exhalado en función del
tiempo (fig. 1: gráfica volumen-tiempo) y otra
el flujo en función del volumen (fig. 2: curva
flujo-volumen). En la figura 3 están representadas una espirometría lenta (A), en la que,
tras una espiración máxima, el paciente inhala hasta capacidad pulmonar total, y tras una
breve pausa exhala de forma lenta, utilizando
todo el tiempo que precise, hasta volumen residual. En la maniobra forzada (B), desde capacidad pulmonar total se le pide al paciente
que exhale de forma vigorosa y rápida todo el
volumen de aire en el menor tiempo posible,
hasta volumen residual. En la maniobra forzada, el volumen de aire exhalado en el primer
segundo es el FEV1 (flujo espiratorio máximo
en el primer segundo). El gráfico C de la figura 3
representa la curva flujo-volumen.
Figura 1. Gráfica volumen-tiempo
1s
FEF25-75%
Volumen
Introducción
FVC
FEV1
Tiempo
FVC: capacidad vital forzada. FEV1: flujo espiratorio máximo en el
primer segundo. FEF25-75%: flujos mesoespiratorios.
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
36
Figura 2. Curva flujo-volumen
Flujo
cuenta que el mejor valor de referencia de un
sujeto son sus valores previos; por lo tanto,
además de compararlos con los teóricos, en
la práctica clínica se deben comparar con los
resultados anteriores. Los valores de referencia se obtienen de ecuaciones de predicción
que se han realizado a partir de amplios estudios epidemiológicos en sujetos sanos no
fumadores con las mismas características
antropométricas de altura, peso, sexo, etnia y
edad. Por esto es importante utilizar las ecuaciones obtenidas con muestras de sujetos de
nuestra comunidad.
Volumen
PEF: flujo espiratorio pico.
Una vez que se ha conseguido una espirometría aceptable y reproducible, tenemos que
comparar los resultados obtenidos con los valores de referencia. La correcta interpretación
de la espirometría requiere utilizar valores
de referencia apropiados para el paciente,
con los cuales se comparan sus resultados
obtenidos. En este contexto hay que tener en
Lo ideal sería que cada laboratorio de función
pulmonar obtuviera sus propias ecuaciones
de predicción a partir de estudios en sujetos
sanos de su población en los que se realizan
las pruebas funcionales con la misma metodología, pero esto no suele estar al alcance de la
mayoría de los centros. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR),
en su manual de procedimientos de evaluación de la función pulmonar [1], recomienda
la utilización como valores de referencia para
la espirometría forzada los obtenidos en el es-
Figura 3. Comparación de la espirometría lenta (A), forzada (B) y curva flujovolumen (C)
A
B
C
1s
PEF
IRV
MEF75
IC
FEV1
VCIN
FVC
MEF50
VT
MEF25
ERV
VCIN: capacidad vital inspiratoria. IC: capacidad inspiratoria. IRV: volumen de reserva inspiratorio. VT: volumen corriente. ERV: volumen de
reserva espiratorio. MEF 75,50,25: flujo espiratorio máximo al 75%, 50% o 25% de la capacidad vital forzada. PEF: flujo espiratorio pico.
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
37
Figura 4. Expresión numérica de los
resultados de la espirometría
Teor
Med
% (M1/T)
VC IN . . . . . . . . . . . [l]
3,79
3,85
101,5
IC . . . . . . . . . . . . . . [l]
2,71
2,42
89,5
ERV . . . . . . . . . . . . . [l]
1,09
1,62
149,3
FEV 1 . . . . . . . . . . . [l]
2,92
3,25
111,2
FVC . . . . . . . . . . . . . [l]
3,66
4,04
110,6
FEV 1 % VC IN . . . [%]
76,8
84,53
110,1
80,43
FEV 1 % FVC . . . . [%]
PEF . . . . . . . . . . . [l/s]
7,79
9,54
122,6
FEF 75 . . . . . . . . [l/s]
1,46
0,92
63,1
FEF 50 . . . . . . . . [l/s]
4,11
4,38
106,8
FEF 25 . . . . . . . . [l/s]
6,86
8,78
128,0
MMEF 75/25 . . .[l/s]
3,41
3,04
89,3
Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos.
(M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l:
litros. l/s: litros por segundo.
tudio multicéntrico de Barcelona por Roca et
al. y que han sido ampliamente validados para
la población española. Por lo tanto, en la expresión numérica de los resultados tenemos
tres columnas de datos (fig. 4): una donde se
registran los valores de referencia del paciente
para cada variable (valores teóricos), otra con
los valores obtenidos en el paciente (valores
absolutos o valores medidos) y otra donde se
expresa el porcentaje de los valores obtenidos
en relación con los valores de referencia (valores relativos o porcentuales). Este porcentaje
se calcula dividiendo el valor observado entre
el de referencia y se multiplica por 100:
Valor de referencia (%) = (Valor observado /
Valor de referencia) × 100
Las ecuaciones de referencia no deben ser
extrapoladas para pacientes cuya edad o estatura está fuera del rango de sujetos incluidos en el estudio de referencia.
El empleo de factores de corrección para individuos de otras etnias no es tan adecuado
como el de ecuaciones de predicción específicas según la etnia, pero, si no disponemos
de estas ecuaciones de predicción, se pueden utilizar los coeficientes de corrección. Por
ejemplo, para afroamericanos se pueden obtener sus valores predichos multiplicando por
0,88 los valores de los sujetos caucásicos de
su misma edad, sexo, peso y estatura [2,3].
Para orientales, el factor de corrección sería
de 0,94 [4]. Estos ajustes se realizan en los
valores del FEV1 y FVC (capacidad vital forzada), pero no en la relación FEV1/FVC.
Todos los parámetros funcionales estudiados
en un mismo paciente deben compararse
con los valores teóricos obtenidos de la misma fuente de referencia.
Valores de normalidad
Se considera el rango normal para los parámetros de función pulmonar (FVC y FEV1) el
comprendido entre el 80 y el 120% del valor
de referencia calculado según las ecuaciones
de predicción. Esto supone un amplio margen
en el cual pueden producirse cambios, estando dentro del rango teórico de referencia,
bien como resultado de la enfermedad o por
el tratamiento. Por esto en muy importante la
comparación de los resultados no sólo con
los teóricos, sino también con los previos del
paciente, si se dispone de ellos. Esta forma
de expresar los resultados es sencilla, cómoda y de uso muy generalizado, pero considerar el límite inferior de la normalidad el 80%
del valor de referencia, es arbitrario y carece
de base científica sólida.
Recientemente se está incorporando el criterio de límite inferior de normalidad (LIN) para
expresar los parámetros de función pulmonar
en relación con los valores de referencia. Las
ecuaciones de predicción implican una definición de «salud» o «enfermedad» en términos
estadísticos. Este límite inferior de normalidad se refiere estadísticamente a valores
que se encuentran por debajo del percentil 5,
38
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
es decir, los que presentan menos del 5%
de las personas sanas no fumadoras. Si los
valores de referencia siguen una distribución
normal o gaussiana (y tanto el FEV1 como la
FVC siguen una distribución muy cerca de la
normal salvo en edades extremas de la vida),
este percentil 5 es equivalente al intervalo de
confianza del 95% (IC 95%), que se puede calcular de la siguiente manera:
LIN = valor de referencia –
(1,645 × error estándar estimado [SEE])
Según la propia definición del IC 95%, estamos suponiendo que entre los sujetos
«normales» hay un 5% de ellos que se encuentran fuera de este intervalo de referencia. Esto es muy importante para tenerlo en
cuenta a la hora de interpretar los resultados de la espirometría, ya que no todos los
sujetos que se sitúen por debajo del límite
inferior de referencia deben considerarse
patológicos.
Parámetros espirométricos
necesarios
para la interpretación
de la espirometría
Los parámetros más importantes que se obtienen de la espirometría y curva flujo-volumen son los siguientes:
• Parámetros de volumen:
— Volumen corriente (VT), volumen de reserva inspiratorio (VRI) y volumen de reserva espiratorio (VRE) se obtienen de
la espirometría lenta.
— Capacidad inspiratoria (CI): suma del
VT y VRI. Máximo volumen de aire que
puede inhalarse desde el final de una
espiración normal hasta capacidad pulmonar total.
— Capacidad vital inspiratoria (CVI): es la
suma del VT, VRI y VRE. Máximo volumen de aire que puede inhalarse desde
una posición de espiración máxima.
— FVC: volumen de aire exhalado en una
maniobra espiratoria forzada desde capacidad pulmonar total a volumen residual. En sujetos sanos suele ser similar
a la CVI, pero en presencia de fenómenos obstructivos, debido a la compresión dinámica de la vía aérea, la FVC es
menor a la CVI. Se habla de atrapamiento aéreo cuando la CVI es, al menos, un
10% mayor que la FVC.
• Parámetros de flujo:
— FEV1: volumen espirado en el primer segundo de una espiración forzada.
— PEF: flujo espiratorio pico o máximo flujo
registrado en la espiración.
— FEF25-75%: flujo máximo mesoespiratorio.
— FEF75%, 50%, 25%: flujos instantáneos espiratorios forzados al 75, el 50 o el 25%
de la FVC.
Tanto los flujos instantáneos espiratorios como los mesoespiratorios se consideran indicadores de la vía aérea pequeña, pero su mayor variabilidad, tanto
dentro de un paciente como en la población sana, hace difícil establecer el
valor de normalidad. En general se considera que están afectados cuando son
menores del 55-60% del valor teórico,
que se corresponde con un IC del 90%
[8]. En otras publicaciones se designan
como FEF25%, 50%, 75%, porque se refieren
a los flujos instantáneos forzados cuando se ha espirado el 25, el 50 o el 75%
de la FVC. Las dos denominaciones son
válidas.
• Relación FEV1/FVC (FEV1 %): indica la proporción de la FVC que se exhala durante
el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Este valor es un cociente y lo tenemos que mirar en la columna
de los datos obtenidos del paciente. Es
el parámetro más importante para definir
si existe o no obstrucción de la vía aérea,
pero no se utiliza para graduar esta obstrucción. En general se considera normal
un cociente del 75%, pero no se considera
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
patológico hasta que no es menor de 0,7
o, expresado en tanto por ciento, del 70%.
Este punto de corte, como límite inferior de
normalidad, puede llevar a un importante
número de resultados falsos negativos en
jóvenes, así como al sobrediagnóstico de
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica) en personas mayores asintomáticas no fumadoras [5]. Para este parámetro
también se está valorando la posibilidad
de referirlo al LIN del 95% con el objetivo
de disminuir los errores referidos anteriormente. Se llama índice de Tiffeneau a la
relación entre el FEV1 y la CVI, y es más
sensible que el cociente FEV1/FVC para detectar obstrucción de la vía aérea.
De todos estos parámetros, para la interpretación de la espirometría, vamos a fijarnos básicamente en la FVC (parámetro
de volumen), el FEV1 (parámetro de flujo)
y el cociente FEV1/FVC (relación entre el
flujo y el volumen). Como se ha comentado
previamente, el límite inferior de la normalidad para el FEV1 y la FVC se establece en
el percentil 95. Tradicionalmente se viene
trabajando con el valor del 80% respecto al
valor de referencia para estas variables y
del 70% para el cociente FEV1/FVC. Vamos
a seguir estos criterios a la hora de interpretar la espirometría.
39
Los patrones espirométricos con los que nos
podemos encontrar son los que siguen a continuación.
Patrón normal
Tanto el FEV1 como la FVC son superiores al
80% y la relación entre ellos superior al 70%,
con una morfología de la curva flujo-volumen,
como se muestra en la figura 2. En la figura 5
se muestra un ejemplo de espirometría dentro del rango de referencia.
Patrón obstructivo
En el defecto ventilatorio obstructivo hay un
desproporcionado descenso del flujo aéreo
máximo en relación con el volumen máximo
Figura 5. Espirometría y curva flujo-volumen dentro del rango de referencia
Flujo [l/s]
F/V es
10
5
0
Volumen [l]
1
2
3
5
6
7
8
5
10
F/V in
Patrones espirométricos
Del análisis del registro gráfico de la espirometría, y sobre todo de la curva flujo-volumen,
así como de los parámetros numéricos obtenidos, podemos identificar una capacidad
ventilatoria normal (entendida como dentro
del rango de referencia) o bien anormal. Es
muy importante tener en cuenta que la espirometría nos da patrones de alteración
ventilatoria, por sí sola no es «diagnóstico de
nada», hay que integrar la información que
nos proporciona con los datos clínicos del
paciente, así como valorar la evolución en el
tiempo de estos parámetros.
4
1
Teor
M1
M1/T %
VC IN . . . . . . . . . . . . [l]
3,40
3,92
115,1
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
3,41
3,78
110,6
EV 1 . . . . . . . . . . . . . [l]
2,95
3,03
102,7
FEV 1 % VC max . . [%]
82,07
77,50
94,4
PEF . . . . . . . . . . . . [l/s]
6,80
8,61
126,6
FEF 25 . . . . . . . . . [l/s]
5,96
7,15
120,0
FEF 50 . . . . . . . . . [l/s]
4,25
2,84
66,8
FEF 75 . . . . . . . . . [l/s]
1,91
0,84
44,2
MMEF 75/25 . . . . [l/s]
3,71
2,23
60,1
FEF 50 % FVC . . . . [%]
124,6
75,21
60,4
Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos.
(M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l:
litros. l/s: litros por segundo.
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
pulmonar que puede ser movilizado. Esta
disminución del flujo aéreo puede ser debida
a un aumento de las resistencias de la vía
aérea (como sucede en patologías como el
asma o la bronquitis) y/o a una disminución
de la presión de retracción elástica pulmonar
(como, p. ej., en el enfisema).
El parámetro funcional que define la obstrucción es la disminución de la relación del FEV1/
FVC. Se han propuesto diferentes criterios
para esta obstrucción como, por ejemplo, que
sea menor al límite inferior del margen de referencia (IC 95%), que sea inferior al 88% del
teórico en hombres o inferior al 89% del teórico en mujeres o que esté por debajo del 70%
[6]. Este último criterio es el más sencillo, fácil
de establecer y no requiere utilizar valores de
referencia, por lo que es el que recomiendan
las guías clínicas para el diagnóstico de obstrucción [7]. La relación FEV1/FVC disminuida
implica un descenso del flujo aéreo en relación
con el volumen pulmonar. El cociente FEV1/
CVI también diagnostica la obstrucción y, en
los casos de obstrucción leve a moderada, se
obtienen resultados similares de FVC y CVI. En
los casos de obstrucción grave con colapso dinámico de la vía aérea y atrapamiento aéreo,
la FVC puede ser significativamente menor
que la CVI y la relación FEV1/FVC subestima el
grado de obstrucción. Por lo tanto, se aconseja
utilizar el máximo valor de la FVC o la CVI como
denominador del cociente [3].
En los procesos obstructivos que cursan con
descenso de la FVC por atrapamiento aéreo,
este descenso es menor a la disminución del
FEV1, por lo que el cociente FEV1/FVC es inferior al valor normal [8].
La morfología de la curva flujo-volumen es
cóncava hacia el eje de abscisas, como se
muestra en la figura 6, y más cóncava y alargada cuanto mayor es la obstrucción.
documento de estandarización de las pruebas
de función pulmonar, publicado por la Sociedad
Europea y Americana de Neumología [3], se establece la siguiente clasificación de gravedad
de la obstrucción, indicando que el número de
categorías y los puntos de corte son arbitrarios:
• Obstrucción leve: FEV1 entre el 70 y el 80%
del valor teórico.
• Obstrucción moderada: FEV1 entre el 60 y
el 69% del valor teórico.
• Obstrucción moderada-severa: FEV1 entre
el 50 y el 59% del valor teórico.
• Obstrucción severa: FEV1 entre el 35 y el
49% del valor teórico.
• Obstrucción muy severa: FEV1 inferior al
35% del valor teórico.
La SEPAR establece otros puntos de corte
para el FEV1: leve (65-80%), moderado (6450%), intenso (49-35%) y muy intenso (menor
del 35%) [1].
En la figura 7 tenemos un ejemplo de patrón
de obstrucción de la vía aérea, donde se observa un FEV1 disminuido (54,7%) y una relación FEV1/FVC también disminuida (53,4%).
En este ejemplo el cociente FEV1/FVC es muy
similar al FEV1/CVI (52,1%). Es una alteración
obstructiva moderada-severa.
Los niveles de disfunción pulmonar se asocian con distintos grados de alteración para
Figura 6. Morfología obstructiva de la
curva flujo-volumen
Flujo
40
Volumen
La gravedad de la obstrucción viene determinada por el nivel de descenso del FEV1. En el
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
41
el ejercicio, dificultades para las actividades
de la vida diaria, morbilidad y mortalidad
tanto por causas respiratorias como por
otras causas, básicamente cardiovasculares
y neoplásicas [9].
duos expuestos a la inhalación de tóxicos en
el ambiente laboral, en pacientes asmáticos,
después de infecciones respiratorias o en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda
incipiente [10].
Cambios precoces en la vía aérea producidos
por obstrucción de la pequeña vía aérea (menor de 2 mm de diámetro y responsable del
25% de la resistencia total al flujo aéreo) se
pueden ver en el enlentecimiento de la parte
final de la espirometría y en esta forma cóncava de ella, sin que se hayan producido cambios importantes en el resto de parámetros
ventilatorios. Cuantitativamente, se pueden
reflejar en una desproporcionada disminución
de los flujos instantáneos a bajos volúmenes
pulmonares, cuando queda por exhalar el
25% de la FVC (FEF25%), y una disminución
de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%) con
respecto a la disminución del FEV1. Esta alteración se ha descrito en fumadores e indivi-
En el ejemplo de la figura 8 tenemos una espirometría con un FEV1 y FVC dentro del rango
de referencia, pero con un descenso del cociente FEV1/FVC, así como una disminución
de los flujos mesoespiratorios y espiratorios
instantáneos a bajos volúmenes pulmonares.
Figura 7. Patrón obstructivo
Patrón restrictivo
El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza
por una disminución de los volúmenes pulmonares. Se habla de restricción cuando la CPT
(capacidad pulmonar total) es inferior al percentil 5 del valor de referencia y una relación
Figura 8. Patrón obstructivo: disminución
de flujos mesoespiratorios y espiratorios
a bajos volúmenes pulmonares
F/V es
Flujo [l/s]
Flujo [l/s]
10
10
5
5
0
Volumen [l]
1
2
3
4
5
6
7
8
5
0
1
2
3
4
10
F/V in
5
1
Teor
Med1
Med1/teor
FEV 1 . . . . . . . . . [l]
2,91
1,59
54,7
FEV 1 . . . . . . . . . . [l]
2,68
2,21
82,5
FVC . . . . . . . . . . . [l]
3,66
2,98
81,4
FVC . . . . . . . . . . . . [l]
3,45
3,21
92,9
FEV 1 % VC IN . [%]
76,4
52,1
68,2
FEV 1 % VC IN . . [%]
75,0
62,7
83,7
FEV 1 % FVC . . [%]
53,4
PEF . . . . . . . . . [l/s]
7,76
6,58
84,8
PEF . . . . . . . . . . [l/s]
7,42
6,16
FEF 75 . . . . . . [l/s]
1,43
0,15
10,5
FEF 75 . . . . . . . [l/s]
1,22
0,16
13,1
FEF 50 . . . . . . [l/s]
4,08
0,69
16,8
FEF 50 . . . . . . . [l/s]
3,83
1,38
36,0
FEF 25 . . . . . . [l/s]
6,85
1,59
23,2
FEF 25 . . . . . . . [l/s]
6,62
4,57
68,9
MMEF 75/25 [l/s]
3,34
0,70
21,0
MMEF 75/25 . .[l/s]
3,00
1,07
35,7
Teor
Medidos
% teóricos
68,8
FEV 1 % FVC . . . [%]
83,1
42
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
FEV1/FVC normal [3]. La espirometría no mide
la CPT, para ello hay que realizar una pletismografía o aplicar métodos de dilución de gases.
Fisiopatológicamente, hay un descenso de la
capacidad vital con unos flujos aéreos conservados o aumentados para el volumen pulmonar [8]. Se puede sospechar restricción en la
espirometría cuando la capacidad vital está
reducida, la relación FEV1/ FVC elevada (superior al 85-90%) y la morfología de la curva flujovolumen es convexa hacia el eje de abscisas,
como se muestra en la figura 9.
A veces, un patrón restrictivo con una FVC
disminuida y una relación elevada del FEV1/
FVC es producido por un esfuerzo submáximo (inspiratorio y/o espiratorio) o por una
obstrucción de la vía aérea con atrapamiento
aéreo y compresión dinámica de la vía aérea.
Por lo tanto, una disminución de la capacidad
vital no implica un fenómeno de restricción,
para confirmarlo hay que objetivar un descenso de la CPT.
Alteración ventilatoria restrictiva y enfermedad
pulmonar restrictiva no son sinónimos, puesto
que hay muchos defectos ventilatorios restrictivos de causa extraparenquimatosa, como defectos de la caja torácica, enfermedades neuromusculares, obesidad mórbida, etc.
Flujo
Figura 9. Morfología restrictiva de la
curva flujo-volumen
Volumen
La graduación de la restricción en la espirometría se hace según la FVC. Diversas sociedades científicas han establecido diferentes
y arbitrarios puntos de corte para establecer
los grados de afectación. La ATS (American
Thoracic Society) ha clasificado la alteración
restrictiva en las siguientes categorías [11]:
• Restricción leve: FVC entre el 70 y el 80%
del valor teórico.
• Restricción moderada: FVC entre el 60 y el
69% del valor teórico.
• Restricción moderada-grave: FVC entre el
50 y el 59% del valor teórico.
• Restricción grave: FVC entre el 35 y el 49%
del valor teórico.
• Restricción muy grave: FVC < 35% del valor
teórico.
La SEPAR establece otros puntos de corte para
la FVC: leve (65-80%), moderada (64-50%), intensa (49-5%) y muy intensa (< 34%) [1].
En la figura 10 tenemos un ejemplo de patrón
espirométrico restrictivo con una disminución
de la FVC, que es del 59,1%, y un relación
elevada de los flujos en función del volumen
exhalado (FEV1/FVC del 96%).
Un caso particular de defecto ventilatorio restrictivo es el producido por debilidad de los
músculos respiratorios y hay algunas características de la espirometría de estos pacientes,
que nos pueden hacer sospecharlo. En estos
enfermos hay una disminución de las presiones máximas alcanzadas, por lo que hay un
cierto enlentecimiento en alcanzar la presión
espiratoria máxima que se traduce en un pico
de flujo reducido y alcanzado más tarde en
la espiración. También suele observarse una
reducción de los flujos inspiratorios.
Respecto a la restricción, la espirometría es
más útil para excluirla que para confirmarla.
Menos de un 3% de los pacientes que tengan
una FVC mayor del 80% del valor de referencia tendrán una restricción [12].
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
43
Patrón mixto
En este patrón hay características de los dos
patrones anteriores, el obstructivo y el restrictivo. Se define fisiológicamente cuando el cociente FEV1/FVC y la CPT están por debajo del
percentil 5 de sus valores de referencia [3]. Se
caracteriza en la espirometría por una disminución de los parámetros de volumen (FVC) y
de flujo (FEV1) junto con una reducción menor
de la relación FEV1/FVC. En la figura 11 se
presenta un ejemplo de patrón mixto, donde
vemos una disminución de la FVC (54,5%) y,
sobre todo, una disminución del FEV1 [29,2]
con una relación FEV1 disminuida (41,4%).
El trastorno ventilatorio mixto puede darse
en formas avanzadas de enfermedades que
afectan tanto a la vía aérea como al parénquima pulmonar, como por ejemplo en la fibrosis
quística, bronquiectasias o neumoconiosis;
también puede deberse a la coexistencia de
varias enfermedades (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrotórax) o a la
afectación de la vía aérea en el seno de enfermedades intersticiales.
Un planteamiento clínico frecuente es saber
si el descenso de la FVC en una espirometría
con FEV1 y relación FEV1/FVC disminuidas se
debe a atrapamiento aéreo o a la coexistencia de un defecto restrictivo asociado. Para
despejar esta incógnita son de ayuda otros
aspectos clínicos del paciente, como saber si
padece obesidad, o alguna alteración de la
pared torácica, fibrotórax, etc. Si no se dan
ninguna de estas circunstancias, la causa
más frecuente es el atrapamiento aéreo, que
podemos inferir al comparar la CVI con la FVC.
Se ha estimado que, cuando la CVI es un 10%
mayor que la FVC, hay signos radiológicos de
atrapamiento aéreo [6]. En estos casos, la
repetición de la espirometría tras la adminis-
Figura 10. Patrón restrictivo
Figura 11. Patrón mixto
4
F/V es
Flujo [l/s]
10
2
0
5
Volumen [l]
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Volumen [l]
0
2
1
2
3
4
6
5
4
F/V in
Teor
Medidos
1
2,65
0,77
29,2
3,43
1,87
54,5
74,79
40,66
54,4
2,63
1,91
72,5
FVC . . . . . . . . . . . . [l]
3,36
1,99
59,1
FEV 1 % VC IN . . [%]
116,5
FEV 1 % FVC . . . [%]
88,0
% teóricos
FEV 1 . . . . . . . . . . [l]
FEV 1 . . . . . . . . . . [l]
75,5
Medidos
% teóricos
FVC . . . . . . . . . . . . [l]
FEV 1 % FVC . . . [%]
7
1
Teor
FEV 1 % VC IN . . [%]
5
41,40
96,1
PEF . . . . . . . . . . [l/s]
7,38
1,20
2,48
33,6
PEF . . . . . . . . . . [l/s]
7,36
4,57
62,0
FEF 75 . . . . . . . [l/s]
FEF 75 . . . . . . . [l/s]
1,22
0,98
80,0
FEF 50 . . . . . . . [l/s]
3,80
0,30
7,9
FEF 50 . . . . . . . [l/s]
3,81
3,09
81,1
FEF 25 . . . . . . . [l/s]
6,59
0,56
8,5
FEF 25 . . . . . . . [l/s]
6,54
4,30
65,7
MMEF 75/25 . .[l/s]
2,95
0,24
8,0
MMEF 75/25 . .[l/s]
3,07
2,61
85,1
FEF 50 % FVC . . . [%]
110,93
16,07
14,5
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
44
tración de un fármaco broncodilatador produce un aumento de la FVC, mientras que en
los casos de defectos restrictivos apenas se
modifica. Ante la duda, se debe determinar la
CPT por pletismografía.
Patrón de obstrucción de vía aérea
central y superior
La disminución del calibre de la vía aérea
superior interfiere con los factores que determinan el flujo máximo, haciendo que el flujo
aéreo sea constante e independiente del volumen en la maniobra inspiratoria y/o espiratoria, presentando la curva flujo-volumen una
morfología en meseta característica [13].
Según donde se localice la lesión, podemos
clasificarla en lesión extratorácica, por encima del manubrio esternal, y lesión intratorácica, por debajo del manubrio esternal.
Según la colapsabilidad de la obstrucción,
se puede clasificar en obstrucción o estenosis variable (el calibre de la obstrucción varía
según la presión transmural) u obstrucción
o estenosis fija (la rigidez de la lesión hace
que el calibre de la vía aérea no se afecte
por el juego de presiones inspiratorias y espiratorias).
Las lesiones obstructivas en este nivel no
suelen afectar el FEV1 o la FVC, que pueden
mantenerse en rangos de normalidad, pero sí
suele disminuir de forma importante el PEF.
Un aumento en el cociente FEV1 (ml)/PEF (l/
min) superior a 8 debe alertarnos sobre la posibilidad de que exista patología de vía aérea
superior (VAS), una vez que se ha descartado
un pobre esfuerzo de la maniobra espiratoria
[3]. Cuando ya existe afectación del FEV1, indica que la obstrucción es más intensa, siendo el orificio de la VAS inferior a 6 mm [6].
El análisis de la curva flujo-volumen es muy
importante a la hora de detectar este tipo de
patología. Se requieren al menos tres maniobras reproducibles de esfuerzo inspiratorio y
espiratorio máximo para diagnosticar la obstrucción de VAS.
Se distinguen tres tipos de obstrucción (fig. 12):
• Obstrucción fija (central o de VAS): morfología en meseta tanto de la rama inspiratoria
como espiratoria de la curva flujo-volumen.
El flujo es similar en la inspiración y en la
espiración, y es proporcional al grado de
obstrucción. Se observa en estenosis traqueales postintubación o en tumoraciones
endotraqueales.
• Obstrucción variable extratorácica: se observa una meseta en la rama inspiratoria
Figura 12. Patrones de obstrucción de vía aérea superior (VAS). A. Obstrucción fija,
B. Obstrucción variable extratorácica: aumenta la obstrucción durante la inspiración,
C. Obstrucción variable intratorácica: aumenta la obstrucción durante la espiración
3
3
3
0
0
0
–3
–3
–3
A
B
C
Parte TEÓRICA
Interpretación de la espirometría
de la curva flujo-volumen. Los flujos espiratorios no se afectan. La obstrucción es
mayor durante la inspiración, porque se
genera una presión más negativa intratraqueal que favorece el colapso de la zona
estenosada. Por ejemplo, se ve este tipo
de obstrucción en la parálisis de cuerdas
vocales.
• Obstrucción variable intratorácica: muestra una meseta en la rama espiratoria de la
curva flujo-volumen. Durante la espiración,
la presión pleural se transmite a la zona de
la lesión, aumentando la obstrucción.
Estrategia de interpretación
de la espirometría
La estrategia de interpretación de las pruebas de función de pulmonar y, en concreto,
de la espirometría, debe seguir dos pasos:
• Clasificar el tipo de alteración ventilatoria,
si la hay, y su gravedad (misión de laboratorio de función pulmonar). Para ello primero
se comparan los resultados obtenidos en
el test con los valores de referencia de los
sujetos sanos y posteriormente se comparan con patrones fisiológicos de anormalidad (obstructivo o restrictivo). Se puede
seguir la siguiente estrategia, partiendo
del cociente FEV1/FVC:
— Si es < 70% (o por debajo del LIN): obstructivo. Para valorar la gravedad, mirar
el FEV1.
— Si es > 70% (o por encima del LIN), mirar
la FVC:
— Si es > 80%: normal.
— Si es < 80%: restrictivo. Valorar la gravedad según la FVC.
• Integrar estos resultados en el contexto
clínico del paciente (misión del clínico que
atiende al paciente). En este punto es muy
importante comparar con pruebas previas
45
del paciente para conocer la evolución en
el tiempo de los resultados obtenidos.
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marker of premature death from all causes. Eur Respir J.
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46
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Evaluación de los cambios
en la espirometría
Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
El análisis de los cambios experimentados por
los parámetros espirométricos a lo largo del
tiempo y su respuesta a determinadas intervenciones proporcionan información adicional de gran interés clínico. La prueba de broncodilatadores, que constituye la forma más
sencilla de estudiar los cambios inducidos,
permite identificar la presencia de reversibilidad bronquial, que representa una respuesta
fisiológica en la que participan de forma integrada el epitelio de la vía aérea, el músculo
liso bronquial, su inervación y determinados
mediadores.
El grado de reversibilidad alcanzado depende de las características propias del sujeto
(como la edad, el carácter crónico y la gravedad de la limitación al flujo aéreo), pero también de factores externos (como las exposiciones ambientales transitorias o la estación
del año), que pueden condicionar la labilidad
bronquial. Para la correcta evaluación de esta
prueba también es necesario tener en cuenta la presencia de una infección respiratoria
asociada, la hora en la que se realiza y la interrupción del broncodilatador antes del estudio. Resulta evidente la relevancia de ciertas
características farmacológicas, como la clase
de fármaco, la dosis empleada, la vía de administración y, en caso de fármacos inhalados, la técnica de inhalación y el sistema de
liberación del aerosol, así como el intervalo
entre la administración del fármaco y la medida de la función pulmonar. En este sentido,
es importante considerar que, a veces, se necesita un ciclo corto de corticosteroides para
mejorar la respuesta a los fármacos agonistas b2-adrenérgicos mediante el incremento
del número de receptores b2 [1]. Como se
comentará después, también debe valorarse
la reproducibilidad del índice usado y la probabilidad de sesgo en las medidas de función
pulmonar.
Prueba de broncodilatadores
Se trata de un procedimiento muy sencillo
e inocuo. De hecho, sus contraindicaciones
prácticamente se limitan a las de la espirometría, esto es, a la imposibilidad de realizar
una maniobra correcta, a la falta de colaboración, al neumotórax, al angor o al desprendimiento de retina. La existencia de una
traqueostomía, de problemas bucales, de
hemiparesias faciales o de intolerancia a la
boquilla son contraindicaciones relativas [2].
No existen contraindicaciones absolutas para
la utilización de fármacos broncodilatadores,
salvo la hipersensibilidad a los mismos. Sus
escasos efectos secundarios (temblor y palpitaciones, sobre todo) no contraindican la administración de agonistas b2-adrenérgicos en
pacientes con cardiopatías [3].
En definitiva, la prueba de broncodilatadores
es un procedimiento rápido (aumenta la duración de la espirometría en sólo 15 minutos), barato y seguro en todas las edades,
Parte TEÓRICA
Evaluación de los cambios en la espirometría
por lo que, a diferencia de la provocación
bronquial, no precisa supervisión directa de
un médico.
Selección del fármaco broncodilatador
Aunque para valorar la reversibilidad bronquial pueden utilizarse corticosteroides inhalados o sistémicos, los fármacos empleados
con mayor frecuencia son los broncodilatadores, tanto agonistas b2-adrenérgicos como
anticolinérgicos. La reducción en la concentración intracelular de calcio que determina
la relajación del músculo liso bronquial puede
ser alcanzada por la activación del receptor
del segundo mensajero intracelular –3’,5’AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) o
3’5’-GMPc (monofosfato de guanosina cíclico)–, que produce salida de calcio de la célula o almacenamiento intracelular en el retículo sarcoplásmico o en la mitocondria, aunque
también existen mecanismos independientes
del segundo mensajero, relacionados con la
activación del canal transmembrana de potasio. Los agonistas b2-adrenérgicos se unen
a receptores b2 de la membrana celular del
músculo liso de la vía aérea, favoreciendo la
liberación de AMPc que, mediante la activación de proteincinasas, reduce el calcio intracelular y, activando la proteína estimulante G, por la activación del canal de potasio,
favorece la salida de calcio de la célula. La
capacidad de los agonistas b2-adrenérgicos
para relajar el músculo liso bronquial es independiente del estímulo que haya causado la
obstrucción [4].
Por su parte, los anticolinérgicos antagonizan la transmisión en los receptores muscarínicos y bloquean el reflejo broncoconstrictor
colinérgico. Resulta especialmente relevante
el bloqueo de los receptores M3, localizados
en el músculo liso y en las glándulas submucosas, responsables de la liberación de
calcio desde los depósitos intracelulares y
de una reducción de AMPc, que favorecería
la contracción del músculo liso. Los anticoli-
47
nérgicos no afectan a la broncoconstricción
producida por la acción, por ejemplo, de la
histamina sobre el músculo liso. Además, no
actúan por igual sobre todo el árbol bronquial,
puesto que la broncoconstricción colinérgica
afecta fundamentalmente a las grandes vías
aéreas [4].
En la actualidad, los agonistas b2-adrenérgicos son, sin duda, los más utilizados. Salbutamol y terbutalina son agonistas b2 selectivos de acción rápida y con similares efectos.
Los agonistas b2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol o indacaterol) no han demostrado ventajas adicionales frente a los
anteriores. Al comparar el efecto de dosis
progresivas de salbutamol y de bromuro de
ipratropio en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se
obtiene una respuesta broncodilatadora similar [5]. En el asma bronquial, se ha verificado
que salbutamol e ipratropio son equipotentes
para lograr broncodilatación aguda. Estos hallazgos también son aplicables en la bronquitis crónica, aunque la equivalencia de ambos
fármacos en estos pacientes es más dudosa,
porque el efecto de broncodilatación que logran es menor. Sin embargo, otros estudios
demuestran que, en asmáticos, los agonistas
b2 son más eficaces que los anticolinérgicos,
mientras que, en EPOC resultan similares.
Algunos autores incluso refieren que el ipratropio es más efectivo que los agonistas b2adrenérgicos en la EPOC.
La vía de administración del fármaco recomendable para la prueba de broncodilatadores es la inhalada, puesto que requiere menos dosis, actúa de forma más rápida y tiene
pocos efectos secundarios. Sin embargo,
debe considerarse la posibilidad de seleccionar presentaciones en cartucho presurizado,
en dispositivos de polvo seco o en solución
para nebulizar. La eficacia de los cartuchos
presurizados, que preferiblemente deberían
acoplarse a cámaras espaciadoras, y la de
los dispositivos de polvo seco es muy similar.
48
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Se ha comprobado que, en pacientes con limitación al flujo aéreo, la administración de
terbutalina con un sistema Turbuhaler® resulta tan rápida y eficaz como con un cartucho
presurizado [6].
Con respecto a la nebulización, los cartuchos presurizados liberan menos dosis, son
más fáciles de utilizar, más baratos y no requieren una limpieza tan exhaustiva, puesto
que no son reservorios de contaminación
nosocomial. Sin embargo, estos dispositivos
requieren una mínima colaboración para
realizar la técnica de inhalación de forma
adecuada, que algunos pacientes no alcanzan. En general, es preferible utilizar el cartucho presurizado o el dispositivo de polvo
seco del propio paciente, de modo que permite valorar su eficacia y revisar la técnica
de inhalación [7]. Sólo en pacientes incapaces de realizar una maniobra de inhalación
adecuada se podría utilizar un nebulizador
con pieza bucal o mascarilla. En cualquier
caso, la administración del fármaco siempre
debe ser supervisada por un técnico o enfermera.
Medida de la respuesta
Los broncodilatadores reducen la resistencia
de la vía aérea, aumentan el flujo aéreo e incrementan el volumen espirado. Por tanto, el
efecto de estos fármacos se puede medir por
el cambio que originan en los flujos espiratorios o en las resistencias.
La repetición de la espirometría a los 15 minutos de la administración de broncodilatador constituye el procedimiento más habitual
para evaluar la reversibilidad (fig. 1), siendo
el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la FVC (capacidad vital forzada) los parámetros más habituales. La elección del FEV1 como marcador de respuesta
broncodilatadora tiene reconocidas ventajas
[5]. Mantiene una buena relación con escalas patológicas de diámetro de la vía aérea,
Figura 1. Curva flujo-volumen basal y
después de la administración de broncodilatadores
14
No existe un consenso universal en cuanto
a la dosis óptima para realizar una prueba
de broncodilatación. Se acepta que resulta
razonable emplear la dosis habitual de cada
fármaco, aunque se ha demostrado que dosis más altas son seguras y potencian el grado de broncodilatación. Aunque la respuesta dosis-dependiente es más evidente en la
EPOC, también se describe una respuesta
del FEV1 dosis-dependiente en asmáticos,
hasta 1,2-1,6 mg de salbutamol. A partir
de dicha dosis, no se obtiene un incremento relevante de la broncodilatación y sí de
los efectos secundarios. Se ha descrito que
0,6 mg de salbutamol aseguran una mayor
diferencia entre asma y EPOC, aunque tampoco garantizan la discriminación [8]. Por
todo ello, la dosis de salbutamol recomendada en la actualidad consiste en 4 puffs de
0,1 mg [1].
12
Flujo Es
[l/s]
10
8
6
4
2
2
1
4
6
8
10
12
14
Flujo In
[l/s]
2
3
4
Parte TEÓRICA
Evaluación de los cambios en la espirometría
es un excelente predictor de mortalidad por
limitación crónica al flujo aéreo, es muy reproducible y sensible a la obstrucción de la vía
aérea. Su sensibilidad es mayor que la de la
auscultación o los síntomas, hasta el punto
de que cambios en el FEV1 pueden preceder
a la aparición de síntomas [6]. Sin embargo,
en algunos asmáticos graves, la reducción de
la resistencia de la vía aérea puede acompañarse de un incremento de la FVC sin apenas
cambios en el FEV1.
La maniobra de FVC induce cambios en el
calibre de la vía aérea de pacientes asmáticos. Durante la inspiración profunda, disminuye la resistencia de la vía aérea debido a
la histéresis del músculo liso bronquial, que
reduce la tensión después de ser estirado.
En la espiración forzada se desencadena una
broncoconstricción, presumiblemente por un
mecanismo vagal tras la estimulación de receptores irritantes, que contrarresta la disminución de la resistencia originada durante la
inspiración profunda.
Los flujos mesoespiratorios proporcionan una
medida sensible de la obstrucción de la vía
aérea, pero resultan muy dependientes del
volumen pulmonar. Puesto que el broncodilatador aumenta la FVC, el FEF25-75% (flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75%
de la capacidad vital forzada) subestima el
incremento del flujo aéreo, por lo que sólo
resulta un parámetro útil en la valoración de
broncorreversibilidad si se mide en condiciones de isovolumen, es decir, al mismo volumen pulmonar que antes de administrar los
broncodilatadores (FEF25-75%FVC inicial).
Expresión de la respuesta
broncodilatadora
En la tabla 1 se muestran las ecuaciones
para calcular los índices de reversibilidad
más utilizados. Aunque no existe un acuerdo
unánime, la mayoría de los estudios publicados en esta última década parecen coincidir
49
en la identificación del índice más rentable.
En enfermos con limitación crónica al flujo
aéreo, se comprobó que el porcentaje del valor previo y el porcentaje del valor posible son
dependientes del FEV1 inicial. Esta importante desventaja del porcentaje del previo limita
su valor diagnóstico y pronóstico [4]. Por el
contrario, el porcentaje del teórico y el cambio en valor absoluto sólo están débilmente
relacionados o no relacionados con el de
FEV1 inicial, por lo que no resultan influidos
por la función pulmonar basal. Además, se ha
comprobado que los mejores discriminantes
entre asma y EPOC son el porcentaje teórico y
el cambio en valor absoluto, aunque su sensibilidad diagnóstica resulte baja [5].
Aun reconociendo que ninguno de los índices
disponibles cumple de forma óptima las características del índice ideal (independencia
del FEV1 previo, elevado poder discriminativo
entre asma y EPOC y alta reproducibilidad),
parece que el cambio con respecto al teórico es el que más se aproxima a este modelo.
Hace años, se asumía que el porcentaje del
previo informaba mejor del beneficio clínico
Tabla 1. Principales índices para la
valoración de la reversibilidad bronquial
— Absoluto = postBd – previo
— Porcentaje con respecto al previo = [(postBd –
previo) / previo] × 100
— Porcentaje con respecto al teórico = [( postBd –
previo) / teórico] × 100
— Porcentaje del posible = [(postBd – previo) /
(teórico – previo)] × 100
— Porcentaje ponderado = [(postBd – previo) /
(postBd + previo) / 2)] × 100
— Porcentaje del máximo = [(postBd – previo) /
incremento máximo] × 100
— Porcentajedelalcanzable=[(postBd–previo) /
(máximo – previo)] × 100
postBd: tras broncodilatadores.
50
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
alcanzable con los broncodilatadores, pero
esto nunca ha sido demostrado. Aunque el
porcentaje del posible sea poco dependiente
del FEV1 inicial y más reproducible que otros
índices, debería ser reservado para pacientes
con obstrucción grave, de forma que el denominador (teórico–previo) no sobrevalore la
respuesta broncodilatadora.
Análisis de la respuesta
broncodilatadora
Para la comparación de pruebas fisiológicas
es necesario tener en cuenta las características de los equipos de función pulmonar, la
capacidad y colaboración del paciente, la calibración del equipo, la obtención de maniobras satisfactorias y, por supuesto, la variabilidad de los parámetros analizados [5]. Dado
que la variabilidad de la obstrucción bronquial
está presente en diversos trastornos, de forma que algunos pacientes experimentan cambios muy acusados en el calibre de sus vías
aéreas, resulta evidente que, para que la respuesta broncodilatadora sea clara, debe exceder esta variabilidad espontánea y superar la
respuesta observada en individuos sanos.
En sujetos sanos se han descrito desviaciones estándar de medidas repetidas de FVC
y FEV1 de 148 y 183 ml, respectivamente.
En estos voluntarios, el límite superior del
intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para
la respuesta broncodilatadora del FEV1 oscila
del 7,7 al 10,5% (220-315 ml) y para la de la
FVC entre 5,2 y 10,7% [5]. La variación de las
medidas fisiológicas es mayor en enfermos
con asma o EPOC. En asmáticos, se describe
una variabilidad de la FVC y del FEV1 después
de la administración de un placebo en aerosol del 11-13%, lo que supone el doble de la
obtenida en voluntarios sanos. En pacientes
con EPOC, el coeficiente de variabilidad interdía intrapaciente para el FEV1 se sitúa en
torno al 8% y su IC 95% para la respuesta a
placebo alcanza 160 ml. Pese a que la variabilidad a largo plazo en enfermos obstructivos es mayor que en sujetos sanos, el límite
de confianza superior al 95% es muy similar
en personas sanas y en enfermos estables,
situándose en torno a 190 ml [4].
El análisis estadístico aplicado al estudio de
la broncorreversibilidad considera significativo cualquier cambio que resulte mayor de la
variabilidad de la medida. Existen dos aproximaciones metodológicas recomendables [7].
Una consistiría en determinar la respuesta
broncodilatadora en sujetos normales y definir el percentil 95 en la distribución normal.
Según este modelo, cambios en el FEV1 mayores de 130-470 ml o superiores al 9% de
variación con respecto al teórico se consideran relevantes. La segunda aproximación se
basa en determinar la respuesta a un placebo
y establecer el límite superior del IC 95%. En
este caso, se establecen como significativas
variaciones del FEV1 mayores de 178-190 ml
o del 8,55% del teórico [7].
Por todo ello, a lo largo de las últimas décadas se ha producido una considerable evolución en los criterios de broncorreversibilidad
[9]. No obstante, en el momento actual, se
considera que una prueba de broncodilatadores es positiva cuando se detecta un incremento de la FVC o del FEV1 de, al menos, 0,2 l
y ≥ 12% con respecto a su valor basal [10].
Si se tiene en cuenta la diferencia intraindividual en la respuesta a los broncodilatadores,
resulta simplista considerar que el resultado
de una única prueba de broncodilatadores es
suficiente para evaluar los potenciales beneficios terapéuticos del tratamiento broncodilatador. Por otra parte, la correlación entre
broncodilatación y broncoconstricción es muy
débil, por lo que no es posible inferir la existencia de hiperrespuesta bronquial a partir
de una prueba de broncodilatadores.
Parte TEÓRICA
Evaluación de los cambios en la espirometría
Evaluación en la EPOC
La respuesta broncodilatadora se encuentra
inversamente relacionada con el grado de
obstrucción, por lo que suele resultar más
acusada en pacientes con EPOC moderada
que en los que tienen enfermedad grave. Por
otra parte, los pacientes con obstrucción grave responden poco a los broncodilatadores,
por el edema y obstrucción de la vía aérea
por las secreciones bronquiales. A su vez,
la intensidad de la reversibilidad también
depende del atrapamiento aéreo [4], manteniendo una relación directamente proporcional con el volumen residual. Por último, se
debe tener presente que algunos pacientes
con EPOC experimentan una reducción paradójica del FEV1 postbroncodilatador, debido a
un esfuerzo inicial variable o a la compresión
del gas intratorácico.
En pacientes con EPOC, la prueba de broncodilatadores tiene un papel limitado para
identificar los posibles beneficios clínicos del
tratamiento a largo plazo con estos fármacos.
De hecho, se ha comprobado que, en pacientes con EPOC no reversible, los broncodilatadores mejoran la disnea, posiblemente por un
descenso de la capacidad residual funcional
y un incremento de la capacidad inspiratoria,
tanto en reposo como en ejercicio. Además,
los broncodilatadores tienen otros efectos beneficiosos en la EPOC, no directamente relacionados con la limitación al flujo aéreo. Pueden contribuir a la prevención de episodios
de broncoconstricción, aumentar la fuerza y
resistencia a la fatiga de los músculos inspiratorios, incrementar el acalaramiento mucociliar, reducir síntomas nocturnos como la tos
o disminuir la presión de la arteria pulmonar
y potenciar la fracción de eyección, tanto del
ventrículo derecho como del izquierdo [1113]. Por tanto, en los pacientes con EPOC y
una prueba de broncodilatadores negativa,
los broncodilatadores siguen siendo los fár-
51
macos de primera elección. Con respecto al
tratamiento con corticosteroides inhalados
en la EPOC, algunos autores proponen que
la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva podría suponer una indicación
para éste. Sin embargo, es un tema controvertido, sobre el que no se ha establecido un
consenso definitivo.
En la diferenciación entre asma bronquial y
EPOC, los estudios de broncorreversibilidad
tienen un valor muy limitado. Se describen
respuestas negativas en enfermos con una
exacerbación infecciosa grave del asma y
también es conocido que hay pacientes con
EPOC que presentan una destacada reversibilidad.
Evaluación en el asma
La prueba de broncodilatadores resulta útil
para el diagnóstico de asma, por lo que debería ser rutinaria en todo paciente con sospecha de este trastorno. Permite verificar la
eficacia del tratamiento, comparar diversos
tipos de broncodilatadores y evaluar distintas
vías de administración. También se emplea
en estudios epidemiológicos y en ensayos
clínicos, en los que se suele monitorizar la
variabilidad del FEV1 postbroncodilatador. Es
aconsejable realizar una prueba de broncodilatadores en la primera visita y en todas las
consultas de seguimiento de pacientes con
asma bronquial [3].
Es obvio que la presencia de una prueba de
broncodilatadores positiva pone de manifiesto la existencia de reversibilidad bronquial y,
como tal, puede ser suficiente para establecer
el diagnóstico de asma bronquial en pacientes
con clínica compatible y con una alteración
ventilatoria obstructiva. Sin embargo, existen
algunas circunstancias en las que se pueden
ocasionar falsos negativos: a) que el enfermo
se encuentre en una fase de estabilidad clíni-
52
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
ca, con valores normales, por lo que el grado
de mejoría puede ser limitado; b) que permanezca bajo el efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad;
c) que tenga una mala técnica de inhalación, y
d) que la broncoconstricción haya sido producida por fenómenos no susceptibles de mejorar
con broncodilatadores, tales como el remodelado de la arquitectura de las vías aéreas por
la respuesta inflamatoria [5]. En pacientes con
sospecha de asma, la ausencia de respuesta
broncodilatadora positiva no debería excluir
un ensayo terapéutico de 6-8 semanas con
broncodilatadores y/o corticosteroides inhalados, para revaluar el estado clínico y el cambio
en el FEV1 al final de dicho periodo [10].
Una respuesta positiva en un paciente asmático indica que los broncodilatadores producen una reducción de la obstrucción al flujo
aéreo, con mejoría del estado funcional y disminución de la disnea. No obstante, la reversibilidad no es un predictor de mortalidad en
asma [14]. Aunque estudios previos asociaban un alto grado de reversibilidad con una
menor supervivencia, se ha comprobado que
esta asociación es dependiente de la relación
entre reversibilidad y obstrucción basal de la
vía aérea. En cualquier caso, sí parece claro
que un alto grado de reversibilidad indica un
mal control del asma.
Evaluación
en las enfermedades
intersticiales
La alteración fisiológica común de las enfermedades intersticiales consiste en un
trastorno restrictivo, con disminución de los
volúmenes y capacidades pulmonares y conservación de los flujos aéreos. Dado que el
deterioro de la mecánica ventilatoria suele
ser debido a la reducción de la distensibilidad pulmonar, a cambios en las propiedades
elásticas del pulmón y al incremento de la
tensión superficial, la función de la vía aérea
suele estar preservada, por lo que la prueba
de broncodilatadores no resulta especialmente relevante [15].
No obstante, en algunas enfermedades intersticiales primarias, como la sarcoidosis,
la prevalencia de la reversibilidad bronquial
resulta algo más elevada.
Evaluación
en las enfermedades
neuromusculares
Producen fundamentalmente una alteración
ventilatoria restrictiva, con reducción de los
volúmenes pulmonares por debilidad tanto
de los músculos inspiratorios como de los
espiratorios. En esta situación, la prueba de
broncodilatadores tampoco desempeña un
gran papel, ni para el diagnóstico ni para el
seguimiento. No obstante, puede resultar útil
en el diagnóstico diferencial y permite descartar patrones restrictivos ficticios por atrapamiento aéreo.
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Parte TEÓRICA
Evaluación de los cambios en la espirometría
53
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54
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
La espirometría
en atención primaria
Jesús Molina París
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid
Manejo de pacientes
respiratorios
en atención primaria.
Papel de la espirometría
Muchos pacientes acuden cada día a la consulta de un centro de salud con síntomas respiratorios, hasta el punto de representar actualmente el motivo más frecuente de visita
al médico de familia. La mayoría, afortunadamente, son procesos banales; pero otros no
y, precisamente, éstos ocasionan un elevado
consumo de recursos personales, sanitarios,
económicos y sociales. Suponen, además,
una importante causa de mortalidad y morbilidad. En concreto, las enfermedades que cursan con una obstrucción del flujo aéreo, especialmente el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), son en este momento problemas de salud de gran relevancia
en este nivel asistencial, lo que obliga a una
alerta continua para diagnosticar a todos los
pacientes que sufren estos padecimientos.
La cifra de afectados varía de forma importante según la zona geográfica que se estudia,
pero siempre con unos datos de prevalencia
muy elevados, entre los más altos de todas las
enfermedades atendidas en atención primaria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta
progresivamente [1], de la misma forma que
lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida
en AP. Pero, a pesar de todo ello, también se
sabe que estos dos problemas de salud están
ampliamente infradiagnosticados en todo el
mundo, con unas cifras que obligadamente
merecen, cuando menos, una profunda reflexión sobre nuestra práctica clínica habitual.
¿Qué está ocurriendo? ¿Qué estamos haciendo mal? ¿Podemos solucionarlo? ¿Cómo?
Estas preguntas se plantean en un contexto
de medicina basada en evidencias y de la
existencia de múltiples consensos nacionales
e internacionales que pretenden alertar de la
creciente importancia de las enfermedades
respiratorias y que intentan orientar sobre
cómo realizar adecuadamente el cuidado de
los pacientes con ambas enfermedades, también desde AP. Pero es evidente que estas
recomendaciones no llegan a nuestro nivel
asistencial.
Todos ellos hacen especial hincapié en la sospecha diagnóstica y en la realización de las
pertinentes pruebas complementarias para
confirmar esa sospecha.
¿Y cómo? ¿Cuál es la prueba imprescindible
para conseguirlo? Sin duda, la espirometría.
Las pruebas para el estudio de la función pulmonar constituyen, junto con el examen clínico
(historia y exploración física), la base para el
diagnóstico de todo paciente en el que se sospecha una enfermedad del aparato respiratorio.
Parte TEÓRICA
La espirometría en atención primaria
La realidad es bien distinta. Entre los primeros datos encontramos una encuesta realizada en Barcelona [2] en el año 1994, en la que
se observó que únicamente el 36% de los médicos utilizaba la espirometría en el manejo
de los pacientes con obstrucción pulmonar.
Nueve años más tarde, se efectuó el estudio
IDENTEPOC [3], que mostró que el 61,6% de
los incluidos en las bases de datos de AP de
toda España como pacientes con EPOC no tenían realizada una espirometría: habían sido
diagnosticados mediante criterios clínicos y
radiológicos, cuando es conocido que éstos
no diagnostican la enfermedad.
Está claro que la espirometría, que debería
ser parte fundamental e inseparable del quehacer habitual del médico de familia, sigue
sin estar presente en AP. Quizá la razón más
importante es que poco más de la mitad de
los centros de salud de España disponen de
espirómetro (57,8%) [2]; incluso hay áreas
sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan
sólo 3 años antes esta cifra no llegaba al 50%
[3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud
existentes en Andalucía años antes [5].
Pero también puede ser que se haya considerado como una prueba diagnóstica mágica, de difícil interpretación y de imposible
realización si no es por personal dedicado
exclusivamente a ello. Estas dificultades se
han conseguido superar, aunque con retraso
respecto a otros países, gracias al esfuerzo
conjunto de neumólogos y de médicos de familia, y que ya se plasmó en la Conferencia
de Consenso sobre EPOC [6], realizada en noviembre de 2002, donde se dice textualmente, en el apartado de diagnóstico, que «...este
procedimiento debe poder realizarse en los
centros de atención primaria y practicarse, de
acuerdo con las normativas establecidas, por
personal convenientemente formado».
El mensaje es claro: la espirometría puede
y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha-
55
cerla correctamente (como toda técnica). Hoy
se sabe que menos del 30% de los centros
tienen personal específico encargado de su
realización [3]. Pero, también, que formarse
en esta técnica no es complicado, y que, además, cuando el personal de enfermería se implica decididamente en su ejecución, el nivel
de calidad y el de satisfacción del profesional
son muy altos. Y también hay que tener en
cuenta que los pacientes respiratorios en los
que se utilizan pruebas de función pulmonar
para el seguimiento habitual [7] presentan
menos agudizaciones, menos visitas a urgencias y a su médico habitual que aquellos en
los que no se utilizan, y reciben un perfil de
tratamiento más adecuado.
Además, retrasar el diagnóstico implica en
muchos casos un irreversible deterioro de la
función pulmonar, con la consiguiente disminución de la calidad de vida y el aumento
de los costes, que podría ser evitado con un
diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento, y cuya responsabilidad debe asumirse
en AP. Para conseguir un diagnóstico precoz
de las enfermedades respiratorias debe realizarse una espirometría de calidad en este
nivel asistencial, insistiendo en que esta idea
ya está claramente establecida desde hace
tiempo en diferentes foros y publicaciones
(GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD,
2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]).
Pero la calidad de la prueba debe estar fuera
de toda duda, y ésta no es la situación actual
ni en España ni fuera de ella. En esta línea,
la aparición de nuevos espirómetros, que
incorporan mejoras técnicas para facilitar la
detección de errores, posiblemente permitirá
solucionar algunos de los problemas existentes en el momento actual.
De la misma forma, son necesarios programas de mejora de la calidad que incluyan
formación y supervisión de la correcta realización de esta técnica. Estos programas, una
56
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
vez conocido el problema, se vienen realizando en AP. Algunos ejemplos pueden ser los
de Navarra, País Vasco, Aragón o Baleares.
En Navarra [12], se detectó que el 90,9% de
los centros tenían espirómetro, pero el 22%
de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% realizaba menos de 5 espirometrías semanales.
En cuanto a la calidad de la técnica, el 96%
no calibraba de forma reglada el espirómetro
y se observó un alto porcentaje de incumplimiento de los criterios de reproducibilidad
para los valores de la capacidad vital forzada
(FVC) (76%) y del flujo espiratorio máximo en
el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se
traducía en un diagnóstico funcional erróneo,
con tendencia a diagnosticar patrones falsamente restrictivos y a clasificar erróneamente
la gravedad de la obstrucción. Estos datos
han llevado a realizar intensos programas de
formación en espirometría en diferentes comunidades autónomas. Siguiendo con Navarra, los datos de este plan de mejora se publicarán en breve.
En el mismo año [13] se publicó otro trabajo
realizado con 839 médicos de AP en el que se
evaluaban las deficiencias y las necesidades
para la utilización correcta de la espirometría
en el diagnóstico y seguimiento del paciente
con EPOC. Destaca que sólo el 59,2% de los
centros que tenían espirómetro realizaban
espirometrías regularmente. El argumento
principal para no hacerlas era la falta de formación (35%) y la falta de tiempo (20%) y de
personal (21%). De hecho, más del 30% de
los profesionales de enfermería no había recibido formación específica, lo que se traducía
en un escaso seguimiento de las normativas
en cuanto a calibración (el 10,9% de los centros lo hacía diariamente), limpieza (el 14%
no lo hacía nunca) o instrucciones previas al
paciente (el 30% no las entregaba el día anterior). Afortunadamente, con respecto al trabajo de este mismo autor 12 años antes, la
correcta indicación para realizar espirometría
se seguía en el 63,7% de los casos (36% en
1994).
La espirometría
como herramienta
de detección (screening)
Este tema es un aspecto controvertido a la vez
que apasionante. La realidad en este momento es que todavía no se puede recomendar
la utilización sistemática de la espirometría
para la detección de enfermedades respiratorias [14] (nivel de evidencia D), si bien es
cierto que cada día conocemos nuevas publicaciones que sugieren que su utilización,
especialmente en pacientes fumadores para
detectar precozmente EPOC, puede contribuir
a resolver el enorme problema del infradiagnóstico, lo que comporta la imposibilidad de
realizar una intervención precoz.
El criterio del U.S. Preventive Services Task
Force y de otros organismos internacionales
de salud [15] se basa en que, si bien la detección precoz podría suponer un estímulo
positivo para dejar de fumar, y que los pacientes encontrados pudieran beneficiarse
de un tratamiento precoz y de un adecuado
seguimiento de la enfermedad, los grandes
estudios publicados en su mayoría tratan de
pacientes graves, por lo que el escaso número
de pacientes leves y moderados impide sacar
conclusiones acerca de la utilidad de la espirometría, por sí sola, para el diagnóstico y como
herramienta motivacional para dejar de fumar.
El grupo de enfermedades respiratorias de la
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
concluye también que la detección con espirometría, a pesar de lo que sugiere la lógica,
no ha demostrado una disminución estadísticamente significativa del tabaquismo entre
los pacientes identificados como EPOC asintomáticos [16].
Ésta es una realidad difícil de rebatir, pero es
cierto que se han desarrollado interesantes
experiencias en España. En cuanto al abandono del tabaquismo utilizando espirometría,
un magnífico trabajo realizado en AP [17]
Parte TEÓRICA
La espirometría en atención primaria
intentaba mostrar la efectividad de un plan
de detección y seguimiento de fumadores
de alto riesgo durante 3 años. Se incluyeron
a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y
76 años y se observó que, al final, el 30,3%
de los pacientes que fueron diagnosticados
de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no
desarrollaron la enfermedad en el periodo de
estudio, dejaron de fumar, resultados más
que interesantes.
Pero este estudio iba más allá, al abordar
también la efectividad de la detección selectiva mediante espirometría para diagnosticar
EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos
desde, al menos, 10 años (media de 28,1 paquetes-año en los que no tenían EPOC y
31,7% en los que resultaron padecerla), con
mínima o nula sintomatología respiratoria, a
los que se les realizó una espirometría, se les
informó del diagnóstico y se les dio un consejo breve para dejar de fumar. A los 3 años
se realizó una nueva evaluación mediante
espirometría. Al inicio se detectó un 22% de
casos de EPOC (utilizando para el diagnóstico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1
< 80%), lo que supone un alto rendimiento del
screening. A los 3 años se observó un 16,3%
de casos nuevos (la mayoría leves), el 38,8%
de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los
pacientes tuvo una pérdida acelerada de función pulmonar (≥ 150 ml/año) y el 44,8% de
los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron
a EPOC. Las conclusiones resultan muy interesantes: el FEV1 tiene una buena capacidad
predictiva para seleccionar a los fumadores
de alto riesgo; la caída del FEV1 no es igual
en todos los fumadores (es más rápida en pacientes leves que en los graves), y el hecho de
realizar la espirometría ha supuesto un alto
índice de abandono del tabaco.
El proyecto PADOC [18] intentaba también
conocer la efectividad de un programa de
cribado de la EPOC en AP. En este estudio,
194 médicos de AP incluyeron 3.209 espirometrías consideradas válidas. Se detectó un
57
22,5% de posibles casos de EPOC en población fumadora de, al menos, 10 paquetesaño y mayor de 35 años que consulta por
otros motivos (porcentaje similar a los obtenidos, p. ej., por grupos americanos y holandeses). De ellos, se pudo confirmar desde
neumología un 55% de casos de EPOC, y al
10% se les diagnosticó asma. Un dato muy
importante de este trabajo fue conocer que
el mayor rendimiento del cribado se obtuvo
en fumadores de más de 40 paquetes-año y
mayores de 55 años.
Se ha ido publicando un gran número de
estrategias similares. Entre ellas, un cribado orientado a diagnosticar a pacientes con
EPOC en AP mediante invitación a fumadores
de 40-55 años con carteles y anuncios en
prensa [19]. De los 512 fumadores captados,
el 29% presentaban EPOC según criterios
GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma
independiente con EPOC, hasta el punto de
encontrar una odds ratio de 3,05 en los que
fumaban entre 31 y 40 paquetes-año frente
4,58 en los que fumaban más de 40.
En otro estudio de detección de casos realizado en AP en 651 fumadores entre 35 y
70 años [20], se encontró un 18% de pacientes con obstrucción al flujo aéreo que
desconocía este problema. El porcentaje aumentaba hasta el 27% cuando se filtraba por
pacientes con tos crónica. Lo que también se
determinaba en este estudio eran los costes
que este diagnóstico supone para el sistema
de salud: se calcula que diagnosticar una
EPOC cuesta 10 € y supone 23 minutos del
trabajo del profesional sanitario que lo realiza. Son datos concluyentes para meditar sobre el coste de las intervenciones que priorizamos desde AP.
Una aproximación diferente a esta cuestión
es la sugerida en un ensayo clínico realizado
en 561 pacientes fumadores no diagnosticados de enfermedad respiratoria [21]. Se realizó una espirometría a todos y se dividieron
58
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
en dos grupos, uno control, al que se le informaba de sus resultados funcionales (en base
al FEV1), y otro de intervención, en los que se
relacionaba ese resultado con la edad pulmonar que traducía. Al final, 89 pacientes (16%)
evidenciaron una obstrucción bronquial (alto
rendimiento del cribado, pero, además, los
del grupo intervención (edad pulmonar) dejaron de fumar de forma significativamente
más importante (13,6 frente a 6,4%) que el
grupo que recibió únicamente información sobre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias
para conseguir que el paciente abandone el
tabaquismo no pueden basarse únicamente
en el resultado de la función pulmonar.
Resumiendo, parece claro que todavía no se
puede recomendar la espirometría de forma
sistemática en pacientes fumadores para
conseguir que abandonen su dependencia y,
posiblemente, tendrá que acompañarse de
otros parámetros (¿edad pulmonar?). Pero
sí existe una clara relación entre la cantidad
de tabaco fumado y la posibilidad de padecer
EPOC, lo que orientaría a priorizar el cribado
de esta enfermedad mediante espirometría,
inicialmente en los pacientes que más fuman
o han fumado a partir de una edad que estaría por determinar. No es un método costoso,
no conlleva excesivo tiempo de realización y
puede permitir el diagnóstico precoz de enfermedades respiratorias. Pero también podríamos decir que resulta más rentable la
búsqueda oportunista que el cribado en todo
paciente fumador.
Éste es un aspecto crucial si pretendemos
cambiar los datos epidemiológicos que en
este momento preocupan en el mundo entero. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC
del Sistema Nacional de Salud (2009) [22],
propone la necesaria realización de experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los
programas de detección precoz en personas
fumadoras, incluso aunque no presenten síntomas respiratorios. Muchos pacientes no demandan atención por ellos, pero ya los pade-
cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitación
que les produce. La mayoría acude por otro
problema de salud no relacionado con patología respiratoria, entre otras razones porque
es una enfermedad prácticamente desconocida entre la población, hasta el punto de que
el 91,4% de la población encuestada en el estudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de forma espontánea. Por ello, las actividades preventivas que se realizan en atención primaria
de forma rutinaria son tan importantes, y la
espirometría debería formar parte de ellas.
Variables a considerar
en la espirometría
en atención primaria.
Papel del FEV6
La calidad de la espirometría es un objetivo
incuestionable. Y uno de los aspectos que
con frecuencia la limitan es la adecuada consecución de una correcta maniobra que traduzca la FVC que el paciente tiene realmente.
Éste es un problema descrito en incontables
artículos publicados en todo el mundo.
Desde el proyecto PADOC, sabemos que este
problema se da también en las espirometrías
que se realizan en AP. La concordancia existente entre neumólogos y médicos de familia
en cuanto al FEV1 suele ser alta, no así en la
FVC. En PADOC [18], los coeficientes de correlación intraclase son buenos para el FEV1
(0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos
para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45).
En los últimos años se viene hablando de una
modalidad ligeramente diferente de espirometría forzada, conocida como «office spirometry», que emplea, en lugar de todo el aire que
el paciente es capaz de exhalar durante todo
el tiempo posible (FVC), sólo el aire expulsado
durante los 6 primeros segundos (FEV6); el cociente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin
embargo, no puede concluirse que la office
spirometry sea la panacea [24].
Parte TEÓRICA
La espirometría en atención primaria
Uno de los estudios más importante en esta
línea (11.676 espirometrías en pacientes de
ambos sexos entre 20 y 80 años) ha determinado puntos de corte para estos nuevos
parámetros [25,26], con una sensibilidad
y especificidad muy elevadas, tanto para el
diagnóstico de obstrucción (94 y 93,1%, respectivamente, con valor predictivo positivo
del 89,8% y negativo del 96%), como de restricción (83,2 y 99,6%, respectivamente).
El FEV1/FEV6 podría usarse como una alternativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico
de obstrucción de las vías aéreas, especialmente en AP, en pacientes de alto riesgo de
padecer procesos obstructivos, como EPOC
o asma, y especialmente con propósitos de
cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el
FEV6 < 82% del predicho son una alternativa
válida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del
predicho en la detección de obstrucción y de
restricción en adultos.
La utilización del FEV6 en lugar de la FVC tiene la ventaja de que la finalización de la espirometría se define con más claridad y es más
fácil de conseguir. La generalización de esta
nueva modalidad está todavía en expectativa,
pero se considera que es un buen sistema,
básicamente para el cribado de la población
de una manera más sencilla, algo que venía
publicándose tiempo atrás [27,28].
Posteriormente se han publicado diferentes
estudios, de alta calidad, utilizando también
este parámetro, con prácticamente idénticos
resultados al compararlo con los obtenidos
mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido también motivo de metaanálisis [31], y de estudios en poblaciones ancianas [32], así como
en diferentes etnias.
Podríamos concluir este apartado diciendo
que hay grandes avances intentando superar las dificultades de la técnica como ahora la conocemos, pero es necesario esperar
más estudios que permitan tomar decisio-
59
nes diagnósticas claras utilizando parámetros nuevos [33].
Organización
de la espirometría
en atención primaria
Los problemas de AP con la espirometría no
son propios de España. Desde hace años
se vienen publicando multitud de artículos
poniendo sobre la mesa esta cuestión e intentando buscar soluciones a ello [34,35]; y
no todo pasa por la formación de los profesionales, también las administraciones tienen mucho que decir, al igual que los mismos
profesionales, que en algunos casos han
objetivado los problemas sin la más mínima
intención de solucionarlos. Un reconocido
neumólogo especializado en pruebas funcionales respiratorias escribía: «Es posible que
un exceso de rigor metodológico y un mal sentido de propiedad de la técnica contribuyan
a crear una imagen de exploración engorrosa, difícil de realizar y poco útil en la práctica clínica general». Afortunadamente, esta
situación ha quedado atrás, y tanto desde
AP como desde la atención especializada se
mira al futuro.
En España se vienen desarrollando desde
hace tiempo planes de mejora que dependen, desgraciadamente, de la priorización
realizada en cada comunidad autónoma. La
Estrategia Nacional en EPOC pretende solucionar esta situación, claramente mejorable.
Según los datos de este documento, todas
las comunidades autónomas consideran la
EPOC como un área prioritaria de intervención en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no
existe plan activo de actuación. Sólo 4 utilizan documentación específica o herramientas para la atención a esta enfermedad y en 7
existen documentos o planes de acción consensuados entre niveles asistenciales para
el tratamiento del paciente con EPOC. De
todos estos datos, obtenidos de la encuesta
realizada por el Ministerio para elaborar esta
60
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Estrategia, 16 comunidades autónomas han
dotado a la mayoría de sus centros de salud
de espirómetro, pero sólo en 6 se utilizan rutinariamente y únicamente 3 disponen de planes de cribado para la detección precoz de
pacientes con riesgo de EPOC.
y la facilitación de recursos necesarios para
el desarrollo de la actividad». Como puede
verse, el plan de mejora se sigue desde hace
años, pero debe ser periódicamente revisado para mantener los mejores resultados
posibles.
Para ser positivos, varias experiencias resultan interesantes. Los resultados preliminares
del comentado plan de mejora de Navarra
son muy esperanzadores.
Su nivel es avanzado, de forma que actualmente dicen: «La evaluación realizada por
nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares,
grupo integrado en semFYC], los distintos indicadores diseñados, el análisis de incidentes críticos y otros métodos de control nos
permiten detectar que las necesidades relacionadas con esta actividad en los centros
de salud de nuestra comunidad autónoma
son continuadas y precisan un acercamiento
personalizado en cada uno de los centros,
dependiendo del nivel de formación y el grado de implicación de sus profesionales, del
mantenimiento de los aparatos, de la organización de las agendas y de las actividades de
autoevaluación y formación que se desarrollan en cada uno, entre otras».
En Baleares se comenzaron hace unos años
varios estudios en diferentes procesos respiratorios. En concreto, se intentó también la
detección oportunista mediante espirometría de pacientes con EPOC en sujetos fumadores [36], encontrando, entre 212 pacientes (con 179 espirometrías aceptables, más
del 80%), un 22,5% de nuevos diagnósticos
de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en estadio II. Son datos muy interesantes, puesto
que son pacientes en los que se puede intervenir precozmente para evitar su deterioro. Pero lo más interesante es que hace 10
años se puso en marcha un ambicioso proyecto formativo en enfermedades respiratorias, y uno de sus ejes principales (además
de la prevención del tabaquismo) era buscar
la máxima calidad de las espirometrías [37].
Textualmente (con permiso de los autores):
«A partir de la introducción de espirómetros
en la totalidad de los centros de salud de
Baleares en el marco del Plan de Asma Infantil de las Baleares durante el año 2007, y
como continuación al plan de implantación
de espirometría en atención primaria en vigor desde el año 2001, se diseñó un plan
de evaluación y control para asegurar la calidad de las espirometrías realizadas según
las normativas vigentes y el mantenimiento
de las actividades de manera eficiente. Este
plan intenta garantizar la formación continuada de médicos y enfermeras y el mantenimiento de técnicos expertos en la realización de espirometrías en atención primaria,
así como el mantenimiento de los aparatos
«Los objetivos que se marcan el año 2010
para realizar durante el 2011 (con su correspondiente cronograma) son:
1.Realización de espirometrías en todos los
centros de salud de la comunidad por técnicos formados adecuadamente según el
modelo formativo propuesto en nuestro
plan, tanto en población adulta como en
población pediátrica.
2.Aumentar el número total de espirometrías
realizadas en el ámbito de estudio.
3.Mejorar la calidad media de las espirometrías realizadas en el ámbito de estudio.
Y las actividades a realizar para conseguir estos objetivos serían:
1.Talleres de formación de técnicos en espirometría que garanticen la correcta realización de espirometrías de calidad en cada
uno de los centros de nuestro ámbito.
Parte TEÓRICA
La espirometría en atención primaria
2.Talleres de formación de formadores en interpretación de espirometría.
3.Identificación de un responsable médico y otro de enfermería responsables del
mantenimiento de los aparatos y la organización de las agendas en cada uno de
los centros y que permita mejorar el nivel
de formación y el grado de implicación de
sus profesionales, así como mejorar la autoevaluación de las pruebas realizadas y
las actividades de formación interna.
4.Ajuste a las necesidades detectadas en
cada uno de los centros, teniendo en
cuenta las peculiaridades existentes y los
recursos.»
Todo ello con sus indicadores correspondientes, necesarios para la posterior evaluación,
obligada para mantener el ciclo de mejora de
la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el
plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez
para 2012.
«Este plan intenta garantizar los siguientes
puntos:
• La formación continuada de médicos y enfermeras de atención primaria.
• El mantenimiento de técnicos expertos en
la realización de espirometrías en todos y
cada uno de los centros de salud.
• El mantenimiento de los aparatos.
• La evaluación continuada de la calidad
de las pruebas en el marco de un proceso
continuado de control de calidad.
Situación actual en las Islas Baleares
Para mejorar este proceso, durante el año
2010 se llevó a cabo un programa formativo
que además permitió identificar a los profesionales (médicos y enfermeras) responsables
de la actividad en cada centro de salud. Los
recursos necesarios para la consecución de
dicho programa formativo y de selección de
responsables se efectuó mediante financiación específica otorgado por el consejo inter-
61
territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los
resultados de nuestro proyecto cumplieron los
indicadores diseñados para su evaluación.
No obstante, la presentación de las pruebas
realizadas en los centros de salud en un formato analógico, con escasas posibilidades
de monitorización, provoca serias dificultades
para evaluar de manera efectiva el cumplimiento de nuestro objetivo final y prioritario:
la realización de espirometrías de calidad en
nuestro ámbito.
La ventana de oportunidad
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares
surge en el marco de desarrollo de la Estrategia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y
establece entre los objetivos prioritarios dentro del apartado de prevención y detección
precoz de la enfermedad el siguiente:
1.2.2. Definir el proceso común de detección
precoz mediante espirometría en atención
primaria y su integración en la historia clínica.
• Se establecerá de forma común para todos los centros de salud un protocolo específico que defina:
— Los criterios básicos para la estandarización de la espirometría, que incluirán aspectos como la calibración, criterios de
aceptabilidad de la prueba, número de
intentos, o criterios de reproducibilidad.
— Criterios organizativos incluyendo circuitos, modo de citación, agendas o capacitación de los profesionales para la realización de la prueba y su interpretación.
• Se desarrollará la integración de señales
procedentes de espirómetros en la historia
clínica electrónica.
— Se desarrollará, en el proyecto historia de
salud, dentro de la gestión integrada de
proceso EPOC, una aplicación por la que
se recogerán todas las espirometrías.
Además de permitir el desarrollo de los objetivos de detección precoz de EPOC elaborados
62
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
en la Estrategia EPOC, este proyecto desarrolla también objetivos vinculados al desarrollo
de nuevas tecnologías en el tratamiento de
la EPOC, que son por sí mismos uno de los
objetivos prioritarios de la Estrategia y que
permiten a su vez la posibilidad de alcanzar
otras metas en el manejo de los pacientes
con EPOC estable, en las exacerbaciones y en
fases avanzadas de la enfermedad, mediante
la interoperabilidad y el trabajo en plataformas comunes de todos los implicados en el
cuidado de estos pacientes.»
De esta forma, en Baleares todos los profesionales se han formado en la realización de
espirometrías, en todos los centros existe un
responsable médico y otro de enfermería encargados del control de calidad, con sus funciones específicas, cada mañana se calibran
los espirómetros (Datospir 120®), la mayoría
de los centros realizan espirometrías de calidad cada día, y todo ello está permitiendo aumentar el número de diagnósticos realizados
correctamente.
La relación de los proyectos en marcha sería
demasiado amplia para la extensión de este
capítulo. Pero es útil conocer que experiencias similares se están realizando en Aragón, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la
puesta en marcha de un programa integral
para el tratamiento del paciente con EPOC
fruto de las recomendaciones de la Estrategia
Nacional), Andalucía o País Vasco.
Precisamente en el País Vasco se han realizado varios trabajos que evalúan la eficacia
y los costes de un programa para garantizar
la calidad de la espirometría forzada en AP
y analizar el impacto de la herramienta de
teletrabajo para potenciar la atención sanitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se
analizaron 12.000 exploraciones durante el
periodo de observación (beca FIS), 8.000 de
intervención y 4.000 de control. Se controla
la calidad de la espirometría según criterios
de la European Respiratory Society y de la
American Thoracity Society (ERS/ATS), los
parámetros espirométricos (FVC, FEV1, flujo
espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.),
los costes asociados y el impacto sanitario en
cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de
la telemedicina. Datos preliminares iniciales
demuestran la efectividad de la aplicación
de la telemedicina para mejorar el entrenamiento de los profesionales de AP y el mantenimiento de los resultados de calidad, constituyendo una herramienta importante para
el soporte de la continuidad asistencial. Entre los datos de calidad de las espirometrías
(valoradas por dos personas del grupo vasco
de enfermedades respiratorias de semFYC,
con una concordancia interobservador entre
ellos muy buena para la reproducibilidad y
diagnóstico del patrón y buena para la aceptabilidad –índice de Kappa de 0,948, 0,87 y
0,77, respectivamente–), entre las catalogadas como «deficiente maniobra» destaca el
elevado número de curvas cuyo tiempo de
espiración era corto (42%), lo que provocaba
un alto número de diagnósticos de restricción
pulmonar.
Estudio multicéntrico
Fruto de estas experiencias está en marcha
el «Estudio multicéntrico para el análisis de
la efectividad de la telemedicina en programas para asegurar la calidad de las espirometrías», que se realiza entre el Hospital de
Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con
los objetivos específicos de evaluación siguientes:
• Eficacia y utilidad de la aplicación de telemedicina en control de calidad de la espirometría forzada en atención primaria.
• Potencialidades de la aplicación de la telemedicina a nivel de formación continuada
y en el desarrollo de atención integrada de
los pacientes con enfermedades respiratorias.
• Grado de satisfacción de los técnicos profesionales.
Parte TEÓRICA
La espirometría en atención primaria
• Grado de satisfacción de los médicos de
atención primaria en la calidad de espirometrías forzadas realizadas en sus centros
de atención primaria.
Incluye distintas fases: a) periodo de formación; b) periodo de instalación y puesta en
marcha de la aplicación informática definitiva; c) periodo de implementación; d) periodo
de consolidación; e) funcionalidad de la aplicación y los equipos de medición; f) variables
espirométricas; g) esquema de control de calidad de las mediciones de la función pulmonar; h) evaluación del grado de satisfacción
de los usuarios de la aplicación, e i) evaluación de la integración global del proyecto.
Entre los datos ya valorados de formación de
los profesionales de los centros de salud destaca que al entrar en el proyecto el porcentaje de espirometrías correctas fue del 56,8%.
Nueve meses después de la intervención
formativa, este porcentaje aumentó hasta el
83,3%.
Conclusión
Podemos concluir diciendo que, una vez conseguida la colaboración de las instituciones
correspondientes, la mayoría de las actuaciones en AP giran en torno a los objetivos
perseguidos por estos proyectos: mejorar la
formación de los profesionales, tanto médicos
como diplomados en enfermería, organizar el
circuito y clarificar los responsables del control
de calidad de las espirometrías en cada centro
de salud y avanzar en su registro informatizado. Es más que probable que todas estas actuaciones llevarán, en no demasiado tiempo,
al fin deseado por todos, mejorar la situación
actual de la espirometría en AP en España.
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Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
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37. Estrategia en EPOC de las Islas Baleares.
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
65
Otras pruebas funcionales
Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**,
Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***
* Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias
** Médico Adjunto. *** Médico Residente
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Introducción
El estudio de la función pulmonar es uno de
los elementos básicos en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de
enfermedades respiratorias, así como de su
seguimiento. Además, tiene otras aplicaciones clínicas muy importantes, como son la
evaluación del riesgo quirúrgico, la discapacidad y el pronóstico [1]. La información que
proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable.
Aparte de la espirometría y de la curva flujovolumen basales y tras la broncodilatadora,
existen otras pruebas de función pulmonar
útiles, como la medición del flujo máximo espiratorio (PEF), la gasometría arterial basal
(GAB), la prueba de difusión pulmonar, las
presiones respiratorias máximas, los volúmenes pulmonares, las pruebas de provocación
bronquial y las pruebas de ejercicio.
Flujo máximo espiratorio
El PEF, también llamado ápice de flujo espiratorio, es el pico que alcanza el flujo durante
un breve esfuerzo espiratorio máximo después de una inspiración completa. Se mide
con un medidor de flujo máximo (peak-flow
meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable
y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en
menos de 1 minuto. Los valores normales de-
penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los
pacientes con asma, el PEF se correlaciona
con el flujo espiratorio máximo en el primer
segundo (FEV1), pero no debe usarse como
su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es
enseñar al paciente a usar correctamente el
medidor de flujo máximo [6] y luego determinar el mejor valor personal, para lo que se harán mediciones durante 15 días en una fase
de estabilidad clínica y máximo tratamiento.
Esta referencia será la que se utilice como
criterio para los planes de acción [7]. Al menos una vez al año, y siempre que haya dudas
sobre el resultado, se debe verificar la concordancia entre el mejor valor personal de PEF y
el FEV1 medido por espirometría [4,5] y comprobar que la técnica sigue siendo correcta
[6]. Tiene las siguientes utilidades.
Figura 1. Aparato de medición de flujo
espiratorio máximo
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
• Diagnóstico: variaciones superiores al 20%
son diagnósticas de asma en el contexto
adecuado [8]; además, permite observar
la variabilidad en relación con ciertas exposiciones, como mejoría en vacaciones
o empeoramiento al exponerse a ciertos
ambientes, lo que, si tiene implicaciones
económicas o legales, debe comprobarse
fehacientemente.
• Control de la enfermedad. La medición del
PEF no es popular, porque el sistema público de salud no la financia, es necesario
hacer al menos 2 mediciones al día (lo que
con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, además, su eficacia en el control de la enfermedad es objeto de controversia [9,10]; sin
embargo, puede ser particularmente útil en
los pacientes que tienen una percepción pobre de sus síntomas. Son significativas las
variaciones diarias o entre días superiores
al 20% y requieren ajuste de la medicación;
las variaciones mayores del 50% suelen requerir además contacto con el médico [8].
• Manejo de los ataques agudos de asma
en la unidad de urgencias. La medición
del PEF permite la evaluación objetiva de
la gravedad de una crisis asmática. Valores inferiores al 40% del de referencia o
del mejor valor personal del paciente, o
valores absolutos de PEF en adultos menores de 200 l/min–1 (salvo sujetos inusualmente pequeños), indican gravedad [2].
El PEF también es un índice predictivo de
hipercapnia, lo que permite obviar hacer
gasometría arterial de rutina, pues, en ausencia de factores distintos del asma, la hipercapnia se presenta cuando el PEF cae
por debajo de 25% del valor normal [11].
• Finalmente, sirve para guiar las decisiones
de alta. Un paciente con un PEF < 25% del
valor de referencia tiene una crisis muy grave y puede necesitar ingreso en la unidad
de cuidados intensivos (UCI). Un paciente
con un PEF < 40% del valor de referencia
sigue requiriendo atención médica supervisada. Un paciente con un PEF entre 40 y
70% del valor de referencia puede ser dado
de alta si ha respondido significativamente
al tratamiento broncodilatador, demuestra
capacidad para autocuidarse, tiene apoyo
familiar, unas condiciones adecuadas en
su domicilio y accesibilidad suficientemente rápida al hospital. La mayoría de los pacientes con un PEF > 70% de lo normal o su
mejor valor pueden continuar con su cuidado en el domicilio [12].
Gasometría arterial
Consiste en la medición de las presiones de
los gases que se intercambian en los pulmones y del pH en la sangre arterial. La solubilidad del anhídrido carbónico (CO2) en la sangre
es lineal en el rango fisiológico, por lo que la
presión arterial de CO2 (PaCO2) nos da una medida del contenido sanguíneo. Por el contrario,
la curva de saturación de la hemoglobina tiene
una forma curvilínea (fig. 2), y para interpretar
la gasometría necesitamos, aparte de la presión arterial de oxígeno (PaO2), medir o estimar la saturación de oxígeno (SatO2).
La GAB es una prueba dolorosa y su empleo
no debiera ser rutinario; sólo está indicada en
los pacientes que tienen una SatO2 baja, por
pulsioximetría, o una sospecha razonable de
Figura 2. Curva de disociación de la
hemoglobina
100
Porcentaje de saturación
66
80
Hemoglobina
60
40
20
0
0
20
40
60
80
PO1 (mmHg)
100
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
hipercarbia. Sus aplicaciones clínicas son las
siguientes:
• Sirve para valorar el intercambio de gases
mediante el cálculo del gradiente alveoloarterial (DA-a)O2
2
PA,02 = (PB – 47) × FI,02 – PaCO
(1)
R
D (A – a) O2 = PA,02 – PaO2 (2)
donde PA,02 es la presión alveolar de oxígeno, PB es la presión barométrica en mmHg,
47 (6,3 kPa) es la presión de vapor de agua
a 37 °C cuando el aire está saturado y R
es el equivalente respiratorio que, si no se
mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones
basales, por lo que el término PaCO2/R =
1,25 × PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior
a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando
aire ambiente, pero cambia con las variaciones de la FI,02, particularmente con las
superiores al 50%; por ejemplo, en individuos jóvenes sanos la D(A-a)O2 se incrementa de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02
aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difícil comparar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de
FI,02. En entornos donde se manejan FI,02
elevadas se tiende a preferir la relación
PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de
intercambio gaseoso. Una relación PaO2/
FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alteración grave del intercambio gaseoso.
• Permite estimar la presión arterial en altura conociendo el gradiente alveoloarterial
(DA-a)O2
PB = 760e–a/7924 (3)
• El diagnóstico de insuficiencia respiratoria
hipoxémica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hipercárbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).
• También sirve para confirmar la hipoxemia
crónica, proporcionar una evaluación más
detallada de su gravedad y ser la base de
la indicación de oxigenoterapia crónica.
Dicha terapia se considera indicada en la
67
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica con una PaO2
< 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire ambiente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg
(7,3-8 kPa) asociada a hipertensión arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito
> 55%), cor pulmonale crónico o trastornos
del ritmo cardiaco.
Difusión de monóxido
de carbono por respiración
única
La función primordial del pulmón es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en
cantidades adecuadas para satisfacer las demandas del metabolismo energético y la homeostasis ácido-base. La difusión de gases
a través del pulmón es pasiva y, por tanto, se
puede describir mediante la ley de Fick:
x=
PAx–Pcx
RM
(4)
x es la cantidad de gas transferida en una
unidad de tiempo, PAx la presión del gas en
el alveolo, Pcx las presiones del gas «x» en el
capilar pulmonar y RM la resistencia que opone la membrana al paso del gas. Si definimos
DM, capacidad de difusión de la membrana
alveolocapilar, como 1/RM, entonces
DM =
X
PAx–Pcx
(5)
pero, si el gas se combina con la hemoglobina
a una velocidad finita y en una cantidad muy
superior a la que se disuelve en la sangre, la
cantidad de gas que se combina por unidad
de tiempo se puede describir así:
x = θ Vc Pcx (6)
donde θ es la afinidad del gas por la hemoglobina, Vc el volumen de hemoglobina pasando
por los capilares en una unidad de tiempo y
68
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Pcx la presión parcial del gas «x» en el capilar.
En gases con gran afinidad por hemoglobina
se puede demostrar que la difusión global
desde el alveolo hasta la hemoglobina, también conocida como «difusión pulmonar» (DL)
o «transferencia pulmonar» (TL), es
1
1
1 (7)
=
+
DL DM θVc
es decir, la transferencia del gas a través de
la membrana y la combinación química con la
hemoglobina funcionan como conductancias
(inversa de la resistencia) en serie (fig. 3).
La medición de la DL,O2 requiere conocer los valores de la presión de oxígeno en sangre venosa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor
y complejo. En la práctica lo que hacemos es
medir la difusión de monóxido de carbono (CO),
molécula que tiene un tamaño similar a la de
oxígeno y difunde de forma similar a través de la
membrana; su afinidad por la hemoglobina es
210 veces mayor que la del oxígeno y, en consecuencia, tanto la presión al principio como la
final del capilar pulmonar pueden considerarse
próximas a 0, lo que simplifica mucho el cálculo y la técnica. La utilización de CO para estimar
la difusión de oxígeno tiene dos limitaciones: la
primera es que, mientras la difusión de oxígeno
está dominada fundamentalmente por la velocidad de la combinación con la hemoglobina
[14], con el monóxido de carbono este factor
supone tan sólo aproximadamente el 50% de
la resistencia; la segunda es que las desigualdades / y, en particular, las desigualdades
A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la
DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubilidad del CO en la sangre.
La solución de ecuación de difusión en respiración única para el CO es:
DL,CO =
60
t
×
VA
(PB –6,26)
×
[FA,Tr][FI,CO]
[Fl,Tr][FA,CO]
(8)
siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen
alveolar, PB la presión barométrica en kPa,
6,26 es la presión parcial del vapor de agua
a 37 °C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fracciones inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones
alveolares del gas trazador y el CO, respectivamente. Se suele expresar en ml/min–1,
mmHg–1 (Estados Unidos) o mmol/min–1/
kP–1 (unidades del SI). Las conversiones son
Figura 3. La capacidad de difusión del pulmón DL depende de dos componentes: el
primero es la difusión a través de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la
reacción química con la hemoglobina
Pared alveolar
Eritrocito
Alveolo
O2
O2 + Hb
Dm
HbO2
θ · Vc
1
1
1
=
+
DL
DM
θ · VC
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
69
aproximadamente de 3:1. El volumen alveolar se calcula del volumen inspirado (Vl):
VA =
Fl,Tr × (Vl – VD)
FA,Tr
• La Fl,02 [15]:
DL,CO =
(corregida por PA,O2
elevada)
(9)
siendo VD el espacio muerto del sujeto y del
equipo.
La DL,CO varía con el sexo, edad y talla, y debe
interpretarse con respecto a los valores de
referencia de forma similar a la espirometría
(percentil 5 del intervalo de confianza); como
la variabilidad de la medición es mayor, el intervalo de confianza viene a estar entre 75 y
125% (tabla 1) [15,16].
DL,CO
(1 + 0,26 × [PA,O2 –13,3])
en la que PA,O2 es la presión alveolar de
oxígeno calculada de la ecuación del gas
alveolar, conociendo la presión arterial de
dióxido de carbono por gasometría arterial. Esta fórmula asume que la DL,CO varía
∼ 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PA,O2, que, con aire ambiente
al nivel del mar, es 13,3 kPa.
• La altitud [15]:
DL,CO =
Para interpretar la difusión también hay que
tener en cuenta otra serie de factores como
los que aquí se indican:
• La concentración de hemoglobina en sangre [15]:
DL,CO = DL,CO ×
(corregida por Hb)
1,7 × [Hb]
(10,22 + [Hb])
(10)
(12)
(corregida por altitud)
DL,CO
(1 + 0,26 × [P-I,O2 –20])
(13)
Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼
0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PI,O2, que, con aire ambiente al
nivel del mar, es 20 kPa.
• También hay que tener en cuenta la concentración de carboxihemoglobina [15]:
DL,CO = DL,CO × (102% – [COHb]) (14)
siendo [Hb] la concentración de hemoglobina en mg/dl–1. Para mujeres y niños menores de 15 años la compensación es [15]:
DL,CO = DL,CO ×
(corregida por Hb)
1,7 × [Hb]
(9,38 + [Hb])
(11)
Tabla 1. Gravedad de las alteraciones
de la transferencia de monóxido de
carbono
Leve
Moderada
Severa
> 60% y < LIN (o 75%)
40-60%
≤ 40
% = % predicho. LIN: límite inferior de la normalidad.
(corregida por
carboxihemoglobina)
siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina
combinada con CO en porcentaje. La fórmula [COHb] asume que la basal es 2%.
• El volumen alveolar. La relación DL,co/VA,
también conocida como constante de difusión Kco, permitiría diferenciar en teoría los procesos que reducen el volumen
alveolar (VA) porque limitan la expansión
normal o porque los gases usados para
medir DL,co no se diluyen completamente
por todo el espacio alveolar de otras enfermedades que reducen la DL,co, porque
afectan cualitativamente al intercambio;
sin embargo, la relación DL,co/VA no es lineal [15,17]:
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
70
nar (sobre todo la neumonectomía) DL,CO/VA
es mayor de lo esperado por esta fórmula,
mientras que en enfermedades vasculares
pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no
se deben sacar conclusiones clínicas de la
KCO, particularmente que una KCO normal
en presencia de un DLCO baja significa un
intercambio gaseoso normal en el pulmón.
DL,CO (corregida por VAm) =
DL,CO (VAp) × (0,58 + 0,42
VAm
VAp
) (15)
KCO (corregida por VAm) =
KCO (VAp) × (0,42 + 0,58
VAm
VAp
) (16)
donde VAm es el volumen alveolar medido
y VAp es el volumen alveolar predicho de la
TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y
16, la reducción entre la DLCO y la reducción
de la KCO por efecto de un VA menor no es
1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su comparación con los valores teóricos habituales
–que no tienen en cuenta este efecto– puede llevar a errores cuando el VA sea bajo
[18]. Además, las fórmulas 15 y 16 se han
desarrollado en personas normales con distintos VI submáximos, pero no se han validado en pacientes con enfermedades respiratorias y, algunos datos, sugieren que en
ciertos procesos, como la resección pulmo-
Otros factores menos importantes de variabilidad son el ritmo circadiano, la postura, el
espacio muerto, la presión alveolar durante
la oclusión, el tiempo de apnea y el ejercicio
reciente. Todos estos factores deben estandarizarse de acuerdo con las normativas [15].
La DL,CO es útil en la evaluación de la enfermedad, tanto restrictivas y obstructivas [19]:
• Junto con la gasometría en sangre arterial,
permite el análisis del intercambio pulmonar de gases.
Figura 4. Relación difusión-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de
monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. Tomado de
Frans et al. [17].
DLCO/VA (mmol · min–1 · kPa–1 · l–1
3,5
3,0
2,5
2,0
r = 0,69
1,5
1,0
3
4
5
6
VA (1)
7
8
9
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
• Es un marcador cuantitativo de la integridad anatómica de la membrana alveolocapilar y, por extensión, de la microcirculación pulmonar y el intersticio. Una
disminución de la DLCO con una espirometría normal sugiere trastornos vasculares
pulmonares, pero también se puede dar
en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) o enfisema incipientes
[16]. Una DLCO disminuida en presencia
de restricción sugiere EPID [20,21], aunque algunas veces se ve restricción en
las enfermedades vasculares pulmonares
[22]. La DLCO disminuida en presencia de
obstrucción sugiere enfisema [23], pero se
puede ver también en otras enfermedades
mucho más raras, como la histiocitosis X,
la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis
tuberosa con afectación pulmonar [24,25].
• En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar
una DLCO baja, que guarda relación directa
con la gravedad y es un potente factor pronóstico de la enfermedad [15].
• Una DLCO alta se puede ver en el asma
[26], la obesidad [27] y la hemorragia intrapulmonar [28].
• La DLCO se puede emplear también para
categorizar la gravedad de las enfermedades respiratorias [16] y permite estratificar
el riesgo de la cirugía con resección pulmonar [29].
Determinación de los volúmenes
estáticos
Con la espirometría no podemos ver el gas
que queda en los pulmones al final de una
espiración forzada, es decir, el volumen residual (VR) que es necesario para determinar la
capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Los métodos más
utilizados para medir la FRC son el de dilución y la pletismografía corporal total, la cual
se basa en la aplicación de la ley de Boyle-
71
Mariotte al gas alveolar. El pletismógrafo de
volumen constante (fig. 5) –el más habitual–
consiste en una cabina de volumen conocido,
hermética e indeformable, dentro de la cual
los cambios de volumen alveolar (ΔVA) producen, al desplazarse el tórax, cambios idénticos de volumen en el pletismógrafo (ΔVbox o
volume shift) y, en consecuencia, cambios
proporcionales de presión dentro de la cabina (ΔPbox). En el sistema por el que respira
el paciente hay un manómetro para medir la
presión en la boca (Pboca) cuando una válvula
Figura 5. Pletismógrafo de volumen
constante
72
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
en dicho sistema interrumpe el flujo de aire,
circunstancia en la que la Pboca es igual a la
presión en el alveolo (PA). Cuando la válvula
se cierra y ocluye la respiración, se puede
medir la relación ΔPbox/ΔPboca y, como hemos
visto que ΔVA es proporcional a ΔPbox, podemos estimar la relación ΔVA /ΔPA:
∆VA
∆Vbox
∆Pbox
∆Vbox
(17)
=
=
=
∆PA
∆Pbox
∆Pboca
∆Pboca
que permite calcular FRCplet.
FRCplet = (PB – 47) ×
∆Vbox
∆Pboca
(18)
El sistema tiene un neumotacógrafo que permite medir, cuando la válvula está abierta,
capacidad vital (VC), volumen de reserva espiratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para
calcular todos los volúmenes.
El método de dilución consiste en la inhalación de un volumen de gas conocido (V1) que
contiene una concentración conocida (C1) de
un gas inerte (generalmente helio), que no es
soluble en los tejidos. V1 es el volumen total
respirado hasta que se completa la dilución y
la concentración final (C2) del gas se estabiliza:
Las ventajas del método de dilución es que
FRC =
V1 × (C1 – C2)
C2
(19)
el equipo empleado para la medir la difusión
de monóxido de carbono permite medir volúmenes con el software necesario. La pletismografía da resultados algo mayores que la
dilución, pero es más rápida, precisa y reproducible [16]. Hay que señalar que, en presencia de obstrucción muy intensa, la pletismografía tiende a sobrestimar los volúmenes,
probablemente debido a que las variaciones
de presión generadas durante el cierre del
obturador no se transmiten completamente a
la boca [30]. La medición de los volúmenes
pulmonares tiene el siguiente uso clínico:
• Restricción. El concepto de restricción pulmonar viene definido por una TLC inferior
al percentil 5 de los valores de referencia
(85% del valor de referencia). Son excepcionales los casos de TLC baja con VC
normal [16,31-35], por lo que medir volúmenes es, en general, poco útil en sujetos
con VC normal (veáse más abajo, hiperinsuflación). La indicación principal de la
medición de volúmenes es la confirmación
de restricción en pacientes con VC baja;
sin embargo, en los casos de espirometrías «restrictivas típicas», es decir, cuando
la VC está reducida, el FEV1/VC aumentado (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene
el patrón convexo característica [16]; si el
cuadro clínico es compatible con una enfermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmonar), probablemente la confirmación de la
restricción con una TLC no aporta mucho
al diagnóstico del paciente. En los casos
de espirometrías con VC baja acompañadas de un FEV1/VC normal o sólo ligeramente aumentado (curva flujo-volumen
de morfología normal, pero pequeña), es
bastante frecuente que la maniobra de
inspiración o la espiración no hayan sido
máximas; de hecho, hasta en un 50% de
estos pacientes se demuestra que el sujeto es normal al repetir la espirometría
[16,31,33]. En tales casos estaría indicada la medición de volúmenes si la VC
sigue baja tras repetir la espirometría. La
mayoría de los casos de patrón mixto son
pacientes obstructivos; tan sólo un 10%,
más o menos, tienen la TLC baja y la gran
mayoría de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y
un FEV1 > 40% [31], por lo que ésta sería
la población diana para medir volúmenes
pulmonares en caso de patrón mixto.
• Hiperinsuflación. El concepto de hiperinsuflación viene definido por una FRC (%) o
una relación VR/TLC superior al percentil
5 de los valores de referencia (o 120%) y
se considera que la relación VR/TLC por
encima del percentil 95 (o 120%) pero,
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
por debajo del 140% predicho, son indicativos de hiperinsuflación leve, entre 140
y 170% del valor de hiperinsuflación leve
y valores por encima de 170% de hiperinsuflación severa [30,36]. La confirmación
de hiperinsuflación está indicada en la selección de candidatos a reducción de volumen, exigiéndose más de 100% de TLC y
135% de FRC [37]. Aunque en general hay
correlación entre la disminución del FEV1
y el aumento del VR [32,38], hasta en un
15% de pacientes la concordancia no es
buena [30,32,38], por lo que la medición
de volúmenes podría ayudar a interpretar
algunos casos de disnea no justificada en
pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflación no esperada. Estas indicaciones
serían independientes de si la VC está o no
está baja.
• En las enfermedades restrictivas, la TLC
tiene un valor pronóstico [21]. No hay datos que documenten el empleo de categorías de VR o la FRC en la obstrucción al
flujo aéreo o la TLC en la restricción pulmonar para clasificar la gravedad como
se hace en la espirometría; por otra parte,
casi siempre se usa la VC, más fácil de
medir para definir la gravedad de las enfermedades restrictivas y para su seguimiento.
• No se ha demostrado la utilidad de los volúmenes en el diagnóstico diferencial del
enfisema y la bronquitis crónica o entre la
EPOC y el asma, salvo en casos de hiperinsuflación severa [30,32,38].
• Hay evidencia que sugiere que la evaluación de la respuesta a broncodilatadores
con el FEV1 o la FVC subestiman de forma
impredecible el efecto de los broncodilatadores en muchos pacientes con limitación
al flujo aéreo [39], en los que, aunque no
mejore significativamente el FEV1 o la FVC,
se observa una reducción relevante de la
FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e
IC son recíprocos [30,39] y la IC se puede
medir con un espirómetro.
73
Resistencias de la vía aérea
La resistencia de la vía aérea (Raw) se mide
habitualmente con un pletismógrafo, aunque existen otros procedimientos –como la
oscilometría forzado o la oclusión de la vía
aérea, de los que no hablaremos en este
texto–.
Cuando el flujo es laminar, las resistencias de
la vía aérea (Raw) vienen determinadas por la
fórmula
Raw =
PA – PB
(20)
en la que es el flujo. Para medir las resistencias, el paciente ha de respirar a través
del neumotacógrafo para poder medir el flujo
y, por tanto, no se puede medir Palv directamente, pues en esta situación Pboca ≠ PA; no
obstante, se puede llegar a una buena aproximación de forma indirecta. Cuando iniciamos
una inspiración o una espiración, el volumen
del tórax cambia; sin embargo, esto no se traduce inmediatamente en la entrada o salida
de aire por la boca, ya que primero se tiene
que deformar el tórax lo suficiente para generar la presión que aspire o empuje el aire.
Este desfase se mantiene mientras haya movimiento de aire por la boca, de forma que
los cambios de volumen pulmonar son ligeramente mayores que el volumen de aire que
está entrando o saliendo por la boca. Esta
pequeña diferencia (∆VA) –que corresponde
a la compresión o la descompresión del tórax
necesaria para generar la presión suficiente
para mover el aire– produce un cambio en el
Vbox, idéntico al cambio en el VA, y en consecuencia un cambio en Pbox si la cabina está
cerrada. Por tanto, en realidad lo que medimos es:
Raw =
∆Pbox
(21)
Como ∆Pbox y ∆Vbox son directamente proporcionales y conocidos (∆Pbox/∆Vbox se ha medi-
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
do al calibrar la cabina), el pletismógrafo nos
muestra un gráfico de en relación con ∆Vbox
(fig. 6) producido durante la respiración-descompresión torácica. Como el aire de la cabina se calienta y enfría con la compresión y
descompresión, es imprescindible que el aparato compense los efectos térmicos y de la humedad durante la inspiración y la espiración.
Dicha compensación suele hacerse de forma
electrónica [40]. Hay que tener en cuenta que
el bucle obtenido por este procedimiento es
en realidad un bucle de resistencia específica (SRaw), que depende tanto de la Raw como
del volumen al que se ha medido, puesto que,
cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC
+ V T/2) mayor será el cambio de VA (= ∆Vbox)
que hay que generar para obtener el mismo
∆Pbox y, por tanto, SRaw será mayor aunque
las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcula dividiendo SRaw entre FRC + V T/2. Cuando el bucle no es una línea recta, como ocurre en los pacientes con obstrucción (fig. 7),
diferentes métodos dan diferentes resultados
de resistencia:
• Resistencia específica total (sRtot) [36,41]:
se calcula de la línea recta entre desplazamiento máximo de volumen inspiratorio y
el mínimo volumen espiratorio (fig. 6). Es
más sensible la enfermedad de las vías
Figura 6. Bucle de resistencia específica de las vías respiratorias (sRaw)
durante la respiración corriente en un
paciente con limitación crónica del
flujo aéreo. Shift volume es el término
como suele aparecer el cambio de
volumen de la cabina en los gráficos
de los pletismógrafos comerciales
2
1
Flow l · s–1
74
+0,5 l · s–1
0
–40
–20
0
20
–1
Shift Volume ml
–2
respiratorias periféricas, pero también es
más variable [41].
• Resistencia específica efectiva (sReff) [36]
de la vía aérea (fig. 7): se calcula dividiendo el área del bucle de trabajo respiratorio específico (bucle V T frente a Pbox) por el
área de la curva flujo-volumen corriente.
Figura 7. Cálculo de las resistencias
Rtot
40
–0,5 l · s–1
R 0,5
Reff*
Trabajo respiratorio
+ 0,5 l/s
– 0,5 l/s
Flujo-volumen
* Se calcula de las áreas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
75
Equivale a una línea de regresión que se
ajusta a todos los puntos del bucle de resistencias (Δ /ΔVbox).
• Resistencia específica 0,5 (SR0.5) [36]: es la
resistencia medida entre el desplazamiento
de volumen inspiratorio a un flujo de –0,5
l/s–1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio
de 0,5 l/s–1. A este flujo, seguro que el flujo
es laminar y que se cumplen las asunciones
del cálculo de resistencias, aunque éstas
son relativamente insensibles al comportamiento de las vías aéreas periféricas.
En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot
y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir
SR0.5.
Como la relación entre la Raw y el volumen
pulmonar es aproximadamente hiperbólica,
la conductancia de la vía aérea (Gaw), es decir,
la inversa a la resistencia, disminuye linealmente al disminuir el volumen pulmonar y la
conductancia específica
(SGaw =
1
=
SRaw
SRaw
(FRC +
VT
2
)
(22)
es aproximadamente una constante. De esta
forma, para estudios o comparaciones en los
cuales el volumen pulmonar cambie o se realicen mediciones a diferentes volúmenes pulmonares, la SGaw es más informativa que la Raw.
Hay distintas fuentes de valores de referencia
para estas mediciones [16,30,36]. Las variaciones debidas a la edad son relativamente
poco importantes. Los valores medios comunicados en la literatura médica para Rtot
son de 0,20-0,22 kPa/s/l–1, con un límite superior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l–1.
Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l–1, con un
límite superior de 0,25-0,30 kPa/s–1/l–1 y
para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s–1/l–1 con un límite superior de 0.25 kPa/s–1/l–1. Se considera
que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250%
está elevado y > 250%, muy elevado.
Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw
que hayamos elegido en nuestro laboratorio
(Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pacientes hipersuflados puede ocurrir que sólo
haya una moderada elevación de las Raw,
mientras que sRaw está mucho más alterado
por el aumento de FRC [30,36].
El análisis de los bucles proporciona información fisiopatológica relevante. A simple vista,
un bucle con una pendiente excluye una obstrucción relevante del flujo aéreo (excepto si
los volúmenes pulmonares son muy bajos);
por el contrario, una curva aplanada indica
obstrucción, que puede ser diferente en la
inspiración que en la espiración. Si el procedimiento se realiza correctamente, un bucle
en «raqueta» (fig. 6) indica una falta de homogeneidad de la ventilación y atrapamiento
aéreo.
Uso clínico
La medición de resistencias en la prueba de
broncodilatadores se recomienda sólo en pacientes en los que las maniobras forzadas
produzcan broncoespasmo y en pacientes
que no sean capaces de realizar correctamente la espirometría, ya que las SRaw y SGaw
se obtienen con maniobras de respiración
corriente y requieren menos colaboración.
Se considera positivo un aumento de la SGaw
del 40% o una reducción de la SRaw del 50%
[30,36].
También se pueden realizar pruebas de provocación bronquial en pacientes que no hacen bien la espirometría. En las pruebas de
provocación bronquial se considera como positivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70%
o la SGaw disminuye un 40% [30,36].
Presiones respiratorias máximas
La presión inspiratoria máxima (PIM) es la
máxima presión que el paciente puede producir tratando de inhalar a través de una boquilla bloqueada después de una espiración
76
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
máxima (desde VR). La presión PIM puede
medirse en la nariz, insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal
abierta; a este procedimiento lo llamamos
«SNIP», y tiene las mismas indicaciones que
la PIM; su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la
boca; además, esnifar es una maniobra natural más fácil de entender por el paciente.
Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP,
y se considera más representativa la mejor,
que es la que luego se usa en el seguimiento.
La presión espiratoria máxima (PEM) es la presión máxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiración forzada
tras una inhalación completa (desde TLC), con
los carrillos inflados. Son fáciles de medir. La
PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de
la capacidad para generar fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios y, por tanto,
pueden verse afectadas por la configuración
del tórax, particularmente del diafragma, sin
que haya alteraciones propiamente musculares, como ocurre en EPOC y está hiperisuflado.
Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varones adultos son –100 cmH2O (–98 hPa) y 170
cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras
que los valores correspondientes para las
mujeres adultas son aproximadamente –70
cmH2O (–69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa),
respectivamente [42,43]. El límite inferior del
rango normal es de alrededor de dos tercios
de estos valores [16].
Están indicadas siempre que exista una disminución inexplicable de la VC o se sospeche
clínicamente debilidad de los músculos respiratorios (tabla 2).
La monitorización de la PIM/SNIP y PEM es
útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evolución de los pacientes con trastornos neuromusculares, aunque sólo permiten constatar
la gravedad en el momento de la medición, ya
que algunas enfermedades neuromusculares
Tabla 2. Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias
Procesos
Ejemplos
Enfermedades del SNC
Enfermedades de las motoneuronas (ELA)
Poliomielitis
Lesiones de la médula cervical
Neuropatías
Síndrome de Guillain-Barré
Parálisis diafragmática bilateral
Neuropatía de las enfermedades críticas
Trastornos de la placa neuromuscular
Miastenia gravis
Botulismo
Enfermedad muscular
Polimiositis
Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.)
Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa (Pompe)
y las miopatías mitocondriales
SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrófica.
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
(que evolucionan a brotes) y la función muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible.
Pruebas de provocación
bronquial
La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste
en el aumento de las resistencias espiratorias
tras la exposición a estímulos de diversa naturaleza que producen poco o ningún efecto
a personas sanas. Se presenta de forma casi
universal en el asma, pero también puede
encontrarse en enfermedades como la EPOC,
la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis,
la atopia, la fibrosis quística o la insuficiencia
cardiaca. Las pruebas de provocación bronquial (PPB) son protocolos estandarizados de
medición de la respuesta bronquial (curvas
dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque
los estímulos usados en la PPB inespecífica
producen básicamente contracción muscular, el diámetro inicial de la vía aérea también
influye en el aumento de la resistencia, que
provoca una determinada contracción del
musculo. El grado de HRB se correlaciona
con la gravedad clínica del asma y con marcadores de inflamación, aunque no de forma
muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecíficas
con agentes químicos, como la metacolina o
el manitol, son seguras (tabla 3) y fáciles de
realizar, pero deben realizarse en laboratorios con experiencia y bajo la supervisión de
un médico [46]. Es imprescindible contar con
un equipo de soporte vital avanzado y medicación broncodilatadora. El paciente debe ser
informado de la naturaleza de la prueba en el
momento de su solicitud y otorgar su consentimiento por escrito; previamente a la realización de la prueba, se debe retirar la medicación broncodilatadora [46]. Con anticipación
suficiente, se darán al enfermo instrucciones
verbales y escritas de los medicamentos (especialmente broncodilatadores y antihistamínicos) y las circunstancias (infecciones de las
vías aéreas, exposiciones a irritantes inhalados, etc.) que pueden alterar el resultado [46].
77
En general, no se retiran los corticoides inhalados porque se necesitan 3 semanas para
que desaparezcan sus efectos. Un resultado
negativo en un paciente que está tomando
corticoides inhalados indica que los síntomas
que el paciente refiere no se deben al asma,
aunque no descarta asma subyacente. Para
excluir totalmente la HRB, la prueba tendría
que ser repetida al menos 3 semanas después de la interrupción de los corticoides.
Existen varios tipos de PPB que se pueden
usar ante diferentes problemas clínicos, incluyendo pruebas farmacológicas, ejercicio,
hiperpnea isocápnica, alimentos y antígenos.
Pruebas farmacológicas
Consisten en determinar la curva dosis-respuesta al fármaco dado (p. ej., metacolina,
histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46].
El protocolo de administración debe estar
estandarizado y, preferiblemente, correspon-
Tabla 3. Contraindicaciones de las
pruebas de provocación bronquial
Absolutas
— Limitación del flujo aéreo grave (FEV1 <
50% previsto)
— Infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses
— Hipertensión arterial no controlada (PAS >
200 mmHg o PAD > 100 mmHg)
— Aneurisma aórtico conocido
Relativas
— Limitación del flujo aéreo moderada (FEV1
< 60% previsto)
— Incapacidad para realizar espirometría de
calidad aceptable
— Embarazo
— Lactancia
PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial
diastólica.
78
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
der a alguno de los protocolos ampliamente
difundidos [46,47]. Los agentes empleados
en las PPB se clasifican según el mecanismo de acción considerado como directos o
indirectos. Se cree que los agentes directos,
como metacolina o histamina, causan broncoconstricción estimulando directamente a
receptores del músculo liso bronquial, mientras que los estímulos indirectos (p. ej., manitol o monofosfato de adenosina) producen
la broncoconstricción a través de una o más
vías intermedias normalmente asociadas a la
liberación de mediadores de la inflamación
[48]. Sin embargo, esta distinción no es tan
nítida como pudiera parecer, pues los estímulos directos afectan también a los nervios y a
las células secretoras.
Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina.
Es el agente más comúnmente empleado para
las PPB, por ser la sustancia con la que se
tiene más experiencia y porque tiene menos
efectos adversos que la histamina [46]. En general, la metacolina es más sensible, aunque
menos específica, que las pruebas indirectas
para detectar asma [46,49]. Se considera positiva una disminución del FEV1 ≥ 20% (40% si
se usa la Gaw) a una concentración < 16 mg/
ml (PC20) o una dosis < 7,8 µmol (PD20). Estos
puntos de corte elevados se han elegido basándose en el concepto de que la HRB no es
diagnóstica (específica) del asma y, por tanto,
sólo vale para descartar la enfermedad, para
lo que el punto de corte de la prueba debe
maximizar la sensibilidad y el valor predictivo
negativo a expensas de la especificidad.
Histamina. Es equivalente a la metacolina,
pero cada vez se emplea menos, debido a que
produce rubor facial y dolor de cabeza con cierta frecuencia [50]. Además, la histamina no
está disponible como producto farmacéutico.
Las pruebas indirectas tienen en general mayor especificidad, pero no está clara cuál el
su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin
estar bien definido [48].
Manitol. Es una prueba que ha despertado
gran interés, por ser sencilla de realizar y no
requerir diluciones ni calibraciones de los
equipos de nebulización, por lo que puede resultar más accesible y práctica para muchos
laboratorios que la prueba de metacolina. Se
cree que el manitol actúa aumentando la osmolaridad en la superficie de las vías aéreas,
lo que induce la liberación de mediadores
por los mastocitos, que sería la causa última
de la broncoconstricción. El manitol se comercializa como polvo seco en cápsulas que
contienen dosis progresivamente crecientes
(0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y
se administran con un inhalador de polvo
seco (Osmohale®), por lo que la estandarización es muy fácil, basta con seguir las instrucciones del prospecto [48]. Se considera
una respuesta positiva una caída del FEV1
≥ 15% (PD15), con una dosis total acumulada
≤ 635 mg. La prueba de manitol es segura,
aunque con frecuencia produce tos [51].
Monofosfato de adenosina (AMP). La provocación con AMP podría estar más relacionada
con la inflamación de la vía aérea; sin embargo, la experiencia clínica es relativamente escasa y se carece de datos suficientes sobre
la respuesta normal al AMP en sujetos sanos
[52]. Tampoco está disponible como producto
farmacéutico.
Provocación con el ejercicio o mediante hiperpnea isocápnica. El ejercicio es un desencadenante indirecto de broncoconstricción
en prácticamente todos los pacientes con
vías respiratorias hiperactivas y puede ser
el único desencadenante en un subgrupo de
pacientes con asma [53]. La provocación con
ejercicio está indicada sobre todo en niños
y también en adultos en los que tenga relevancia profesional (bomberos, buceadores,
militares, atletas) [54]. Se considera que el
estímulo es la deshidratación de la vía aérea
producida por el aumento de la ventilación/
minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para
garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
cientes deben mantener de un 40 a un 60%
de su ventilación voluntaria máxima durante
6-8 minutos, y es necesario el control cuidadoso de la temperatura y la humedad del aire
inhalado. Se realizan espirometrías 5, 10,
15, 20, y 30 minutos después [54]. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye
un 10%. La principal limitación de esta prueba es que el estímulo (pérdida de humedad
por hiperventilación) puede ser inadecuado,
dando lugar a falsos negativos. Esto se puede minimizar empleando aire sin humedad
(aire sintético), enfriando el aire inhalado o
mediante la hiperpnea voluntaria eucápnica
o hiperventilación voluntaria isocápnica, que
se basa en el mismo principio que la prueba
de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea
al paciente con una gas sintético (sin humedad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrógeno,
enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se
hacen espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos.
La prueba se considera positiva igualmente
si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba
recomendada en atletas (aunque también se
acepta la prueba de la metacolina) [55].
Hay varias razones por las que puede ser relevante saber si un paciente presenta HRB:
• La principal indicación de las PPB es la
sospecha de asma, cuando el diagnóstico está en cuestión (síntomas atípicos,
espirometría normal), cuando un paciente
es sospechoso de padecer asma ocupacional, asma inducida por irritantes (disfunción reactiva de las vías respiratoria)
y cuando se requiere un prueba que confirme o descarte el asma en buceadores,
deportistas, personal militar u otros individuos en los cuales el broncoespasmo
supondría un peligro inaceptable para
ellos u otras personas o es requerido por
las normas para poder usar medicación
antiasmática (deportistas) [46] y no esté
contraindicada (tabla 3). Un caso especial,
por su frecuencia, es el de la tos crónica,
que puede suponer hasta el 40% de las
79
consultas externas de neumología [56].
Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente
tiene tos persistente (más de 8 semanas),
que no toma medicación que produzca
tos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o que tenga otras
causas de tos (radiografía normal), que
no tiene una probabilidad clínica muy alta
de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis,
en cuyo caso es preferible un ensayo terapéutico individual previo [56,57].
Una prueba de metacolina (o histamina)
negativa descarta casi absolutamente el
asma, salvo en raros casos de asma alérgica en los que la prueba se ha realizado
tiempo después de la exposición y de los
síntomas [46,58]. Si el paciente está sintomático con un cuadro clínico sugestivo de
asma, una prueba de metacolina negativa
obliga a pensar en diagnósticos alternativos, como en disfunción de cuerdas vocales o patología obstructiva de vías aéreas
centrales. Una prueba de metacolina (o
histamina) positiva no es diagnóstica de
asma, pues del 1 al 7% de la población general asintomática tiene hiperreactividad
bronquial (hasta un 26% si se incluyen los
fumadores o atópicos) [59], aunque hay
quien piensa que estos pacientes son asmáticos leves que no perciben sus sintomas [46,60]; por tanto, la PPB no es por
sí sola diagnóstica de asma y se requiere
una confirmación clínica de que los síntomas del paciente desaparecen con el tratamiento.
En los casos en que el asma se desencadene sólo por el ejercicio y el motivo sea
profesional o la persistencia de síntomas
con ejercicio en un asmático correctamente tratado, pueden estar indicadas PPB
con ejercicio o hipepnea isocápnica [46].
• En ciertos momentos de la enfermedad, la
HRB puede ser la única evidencia objetiva
de disfunción de las vías áreas [60].
• La HRB se relaciona con la gravedad de la
enfermedad, y puede tener implicaciones
80
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
pronósticas y terapéuticas [44,45,60-62];
sin embargo, no se emplean habitualmente en la clínica para este fin ni tampoco
para controlar el tratamiento [46].
• La presencia de HRB en una persona asintomática es un factor de riesgo de desarrollar asma en el futuro.
Otras pruebas son la provocación específica con antígenos, agentes ocupacionales o
alimentos, pruebas que deben realizarse en
centros hospitalarios (a veces los pacientes
tienen reacciones graves y requieren ingreso
o vigilancia 24 horas) con los medios adecuados o la provocación con aspirina, cuando no
existen alternativas al empleo de aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos y se necesita aclarar una sospecha de asma inducida
por este fármaco.
Medición del óxido nítrico
exhalado
En los últimos años se ha despertado mucho
interés en la determinación de la fracción de
óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) y se
ha vuelto una prueba rutinaria después de
la aparición de normas para su estandarización [63]. Es un método cuantitativo, simple,
no invasor y seguro de medir la inflamación
de las vías aéreas, que proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para
evaluar las enfermedades bronquiales como
el asma (tabla 4). Aunque su papel todavía
no está exento de controversia, debido a que
la evidencia en la que se apoyan las recomendaciones no está basada en ensayos
clínicos, la medición del FENO puede servir
para [64]:
• La detección de la inflamación eosinofílica
de las vías respiratorias (tabla 4) [45,64],
que en presencia de clínica compatible
o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC)
< 70% permite hacer un diagnóstico de
presunción de asma (o, al menos, de presunción de respuesta al tratamiento con
corticoides inhalados de forma similar al
asma), que obligatoriamente deberá ser
confirmado mediante la demostración de
reversibilidad aguda o un ensayo terapéutico individual con corticoesteroides inhalados u orales que mejore la función o al
menos mejore los síntomas [45]. También
Tabla 4. Interpretación del óxido nítrico (NO) exhalado
NO exhalado
Posible interpretación diagnóstica
< 25 ppb
Bajo
Inflamación eosinofílica de las vías respiratorias improbable. Es de esperar escasa respuesta a corticoesteroides
25-35 ppb
Dudoso: interpretar con precaución en el contexto clínico
Es posible inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (aunque leve)
35-50 ppb
Anormal: inflamación eosinofílica
de las vías respiratorias significativa. Interpretar en el contexto
clínico
Se produce en el paciente atópico asintomático
> 50 ppb
ppb: partes por billón.
Claro
Compatible con el diagnóstico de asma atópica si la
historia es compatible y FEV1/FVC < 70%
Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y
síndrome de Churg-Strauss
Igual que para el 35-50 ppb, pero, además, es mucho más una respuesta positiva a corticoesteroides
Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
permitiría identificar al fenotipo asmático
eosinofílico [64].
• La determinación de la probabilidad de
respuesta con corticoesteroides en pacientes con síntomas respiratorios crónicos. La
recomendación es fijar un punto de corte
de ≤ 25 ppb (partes por billón) para considerar a un sujeto como poco probable
respondedor y emplear un punto de corte
de más de 50 ppb para considerarlo como
probable respondedor. En los niveles intermedios (< 25 ppb y ≤ 50), valorar en función de la clínica (tabla 4) [64].
• Controlar la inflamación de las vías respiratorias para ajustar las dosis de los corticoesteroides inhalados. La recomendación, basada en la opinión de expertos, es considerar significativos incrementos (falta de respuesta) o descensos (respuesta) del FENO
> 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb
para valores < 50 ppb de una visita a la
siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de dosis es necesario comprobar que el paciente no siga expuesto a los alérgenos sospechosos de ser causantes de la inflamación
de la vía aérea y la falta de cumplimiento
del tratamiento con corticoesteroides [64].
81
4% (que termina por debajo del 93%) sugiere desaturación importante y se utiliza para
valorar la necesidad y titular el empleo de
oxígeno en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas [71-73]
Ergoespirometría
Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio
cardiopulmonar en neumología son múltiples (tabla 5). Está fuera del propósito de
este artículo su revisión detallada; al lector interesado se recomiendan lecturas más avanzadas [29,71,74-80]. El consumo máximo de
oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfermedades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].
Tabla 5. Indicaciones de la prueba
de esfuerzo en neumología
— Valoración de la tolerancia al ejercicio y de
sus factores limitantes
• Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo
• Análisis de los factores limitantes de la
capacidad de esfuerzo
Prueba de marcha
de 6 minutos
y desaturación de oxígeno
durante el ejercicio
La distancia caminada en 6 minutos (PM6M)
es un buen índice de la función física [6567], y tiene además valor pronóstico en muchas enfermedades respiratorias crónicas
[65,68,69]. Por lo general, las personas sanas puede caminar de 400 a 700 m, dependiendo de la edad, estatura y sexo [66,70].
La desaturación durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marcha,
es un índice con valor pronóstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las
enfermedades intersticiales y en la EPOC
[71]. Una caída en la pulsioximetría (SpO2) >
• Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco
• Estudio de la disnea no explicable por
las pruebas en reposo
— Valoración funcional y pronóstica y detección de alteraciones que se producen o
empeoran de manera acusada con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas
— Valoración de la discapacidad en enfermedades respiratorias
— Prescripción de ejercicio en rehabilitación
— Diagnóstico de broncoespasmo inducido
por esfuerzo
— Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas
— Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar
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Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Figura 8. Algoritmo para la evaluación de la capacidad funcional para la resección
pulmonar
FEV1, DLCO
Ambos > 80 pp
Uno de ellos < 80 pp
< 40% pp o
< 10 ml/kg/min–1
> 75 pp o
> 20 ml/kg/min–1
CPET
VO2máx
40-75 pp o
10-20 ml/kg–1/min–1
Ambos < 30 pp
Función estimada (#)
FEV1–ppo
Ambos > 40 pp
DLCO–ppo
Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp
< 10 ml/kg–1/min–1
VO2máx-ppo
> 40 pp o
> 10 ml/kg–1/min–1
A
A
B
No adecuado
para resección
anatómica
Resección hasta
lo calculado
Resección hasta
neumonectomía
Basado en el número de segmentos, a menos que se espere una neumonectomía o bien la estimación del FEV1-ppo o Dlco-ppo por número
de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2máx: consumo máximo de oxígeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo:
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Parte TEÓRICA
Otras pruebas funcionales
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87
Test de evaluación
1. La espirometría:
A. Puede medir todos los volúmenes pulmonares
B. Consiste en medir el volumen de aire que
un sujeto puede movilizar en función del
tiempo
C. Se puede realizar con un aparato de peakflow
D. Es reproducible
E. Las respuestas B y D son correctas
2. ¿Cuál de los siguientes parámetros no se
puede medir en una espirometría?
A. Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo
B. Capacidad vital forzada
C. Flujo mesoespiratorio
D. Capacidad residual funcional
a considerar que una maniobra de
espirometría es aceptable:
A.
B.
C.
D.
Interferencias producidas por la tos
Cierre de glotis
Inicio correcto de la maniobra
Error en la finalización de la maniobra
(meseta en el volumen)
E. La respuesta D no es correcta
6. Para evaluar correctamente la espirometría
forzada:
A. Debemos ver si los valores de FEV1 y FVC
están bien medidos
B. La calidad del FEV1 debe ser alta en relación con los otros parámetros
C. Debemos evaluar las curvas volumentiempo y flujo-volumen
D. Inspeccionar si el inicio de la maniobra es
correcto
7. La finalización de la maniobra:
A. Debe permitir observar correctamente el
FEV1
3. El flujo mesoespiratorio (FEF25-75%) en un
paciente con obstrucción en la vía aérea
estará:
B. Debe tener, como mínimo, de una duración de 6 s
A. Aumentado
C. Debe ser lenta y progresiva hasta que la
FVC tenga diferencias inferiores a 0,15 l
B. Disminuido
D. No debe ser rápida
C. Normal
D. No se puede estimar
8. Debemos repetir una maniobra más si:
4. La espirometría no está indicada en:
A. Observamos en las maniobras una zona
meseta (plateau) en la curva volumentiempo
A. Estudio de un paciente con disnea
B. Diagnóstico de EPOC
C. Evaluación del atrapamiento aéreo
B. Tenemos 3 buenas maniobras y dos de
ellas con diferencias en el FEV1 y la FVC
inferiores a 0,15 l
D. Estudio preoperatorio en la resección pulmonar
C. Cuando tenemos dos buenas maniobras
y tienen diferencias en el FEV1 y la FVC
inferiores a 0,15 l
5. En una curva flujo-volumen podemos
analizar los siguientes errores, en cuanto
D. El paciente ha realizado ocho maniobras
y no hemos conseguido la repetibilidad
88
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
9. Para evaluar correctamente la
finalización de la maniobra debemos
observar:
13.Las diferencias entre dos maniobras,
según las recomendaciones de la ATS/
ERS 2005, deben ser:
A. Que el FEV1 sea normal
A. Inferiores al 10%
B. La gráfica de flujo-volumen
B. Para la FVC inferiores al 10% y para el
FEV1 inferiores al 5%
C. Observar una zona meseta (plateau) en
la curva flujo-volumen
D. Observar una zona meseta (plateau) en
la curva volumen-tiempo
C. Inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es
inferior a 1 l)
D. Se aceptan diferencias inferiores a 250 ml
E. Inferiores al 3%
10.La calibración del espirómetro con una
jeringa de 3 l debe realizarse:
A. Antes de cada paciente
B. Cada día que se realizan espirometrías
C. Una vez a la semana
14.Para la valoración correcta de una
espirometría:
A. Se ha de valorar la repetitividad de la
FVC y el FEV1
D. Una vez al mes
B. Se deben valorar las gráficas de flujovolumen y volumen-tiempo
E. Antes de cada paciente y al finalizar la
prueba
C. Se debe valorar si las maniobras tienen
errores
D. Se debe valorar la colaboración del paciente
11.Todos los siguientes son criterios de
aceptabilidad de la espirometría excepto
uno:
A. Sin tos en el primer segundo
E. Todas son ciertas
15.Una buena manera de valorar la
espirometría de forma global es:
B. Sin terminación temprana de la maniobra
A. Que las maniobras no tengan errores
C. Inicio rápido de la maniobra
C. Que el paciente colabore en su realización
D. Maniobras reproducibles
D. El «grado de calidad de las maniobras»
E. Que la relación FEV1/FVC esté entre el
70 y el 80%
E. Que el paciente no haya tomado medicación previamente a su realización
12.De acuerdo con las recomendaciones
de la ATS/ERS 2005, el volumen
extrapolado debe ser inferior a:
16.¿Qué parámetro ventilatorio no podemos
medir mediante espirometría?
B. Que las maniobras sean repetitivas
A. 200 ml
A. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo
B. 150 ml o el 5% de la FVC
B. El volumen residual
C. 5% de la FVC
C. La capacidad residual funcional
D. 10% de la FVC
D. La capacidad vital forzada
E. 100 ml o el 3% de la FVC
E. Ni B ni C
Parte TEÓRICA
Test de evaluación
89
17. Los valores de normalidad de una
espirometría son:
B. Se caracteriza por una meseta espiratoria en la maniobra de espiración lenta
A. Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) mayor del 80% del valor
de referencia
C. La obstrucción es mayor durante la inspiración, porque se genera una presión
más negativa intratraqueal que favorece
el colapso de la zona estenosada
B. FVC superior al 80% del valor de referencia
C. Relación FEV1/FVC superior al 70%
D. Se caracteriza por una meseta en la rama
inspiratoria de la curva flujo-volumen
D. FEV1, FVC y FEV1/FVC superior al límite
inferior de la normalidad
E. Son ciertas C y D
E. Todas son correctas
18.Un patrón espirométrico obstructivo se
caracteriza por:
A. FEV1 normal con FVC normal y FEV1/FVC por
encima del LIN (límite inferior de normalidad)
B. FVC inferior al 80%, FEV1 superior al 90%
y FEV1/FVC del 75%
C. FEV1/FVC inferior al 70% o inferior al LIN
D. Por espirometría sólo se diagnostica la
obstrucción si está provocada por asma
bronquial
E. Son ciertas C y D
19.Un patrón espirométrico restrictivo se
caracteriza por:
A. Disminución de volúmenes pulmonares
con relación FEV1/FVC elevado
B. Disminución de flujos aéreos con capacidad pulmonar total elevada y cociente
FEV1/FVC elevado
C. No se puede sospechar restricción por la
espirometría
D. En las patologías obstructivas nunca hay
descenso de la FVC
E. Son ciertas A y D
20.Con respecto a la obstrucción variable
extratorácica, señale la cierta:
A. Se observa una meseta espiratoria, pero
sólo al inicio de la espiración
21.Indique cuál de las siguientes es una
contraindicación absoluta para realizar
una prueba de broncodilatadores:
A. Hemiparesia facial
B. Hipersensibilidad a los broncodilatadores
C. Alteración ventilatoria obstructiva
D. No existen contraindicaciones absolutas
22.¿Cuál es el broncodilatador de
primera elección para el estudio de la
reversibilidad bronquial?
A. Agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida
B. Agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada
C. Anticolinérgicos de acción corta
D. Anticolinérgicos de acción prolongada
23.Si se opta por salbutamol, ¿cuál es la
dosis recomendada en la actualidad?
A. 1 puff (100 µg)
B. 2 puffs (200 µg)
C. 3 puffs (300 µg)
D. 4 puffs (400 µg)
24.Indique cuál de los siguientes
parámetros nunca debería ser
considerado en la interpretación de una
prueba broncodilatadora
90
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
A. FEV1
B. FVC
C. PEF
D. Flujos mesoespiratorios
28.¿De qué manera puede afectar a los
resultados de la espirometría una
maniobra demasiado breve? Señale la
respuesta incorrecta:
A. Puede afectar a la FVC
25.Señale cuál es el criterio correcto para
interpretar como positiva una prueba
broncodilatadora:
A. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml y
> 12% con respecto al previo
B. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml o
> 12% con respecto al previo
C. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml y
> 12% con respecto al previo
B. Puede afectar al FEV1
C. Puede afectar a la relación FEV1/FVC
D. Puede hacer pasar por alto una obstrucción
29.En relación con el diagnóstico precoz de
la EPOC, señale la respuesta correcta:
A. El aspecto que con más frecuencia limita
la calidad de la espirometría es la adecuada consecución de una correcta FVC
D. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml o
> 12% con respecto al previo
B. Sólo se planteará una espirometría a un
paciente fumador en los casos en los
que presente síntomas
26.Seleccione la causa de falsos negativos
de la prueba de broncodilatadores en
pacientes con asma:
C. La medición del cociente FEV1/FEV6 no
se considera una alternativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico de obstrucción bronquial
A. Estabilidad clínica, con valores normales
B. Efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad o
mala técnica de inhalación
C. Broncoconstricción producida por remodelado de las vías aéreas
D. Todas las anteriores
27. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
verdadera respecto a la espirometría?
D. El límite de normalidad del FEV1/FEV6
para descartar obstrucción es del 80%
30.¿Cuál es la actitud más correcta frente
a una espirometría, con parámetros
dentro de la normalidad, en un paciente
habitual de la consulta, fumador de
riesgo y asintomático, sin espirometrías
previas?
A. Para asegurar su calidad debe realizarse
en centros especializados
A. Dar consejo antitabaco y considerar que
el paciente es un fumador no susceptible de desarrollar EPOC
B. Su interpretación correcta es responsabilidad de los neumólogos
B. Solicitar prueba de provocación bronquial para asegurar que «todo está bien»
C. Es la principal exploración complementaria en el estudio de la patología pulmonar obstructiva
C. Sospechar que no ha realizado correctamente la primera parte de la maniobra espirométrica
D. El resultado del cociente FEV1/FEV6 es
menos fiable que el FEV1/FVC
D. Dar consejo antitabaco y recomendar repetir la prueba 1 o 2 años después
Parte TEÓRICA
Test de evaluación
91
31. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta con
respecto al flujo máximo espiratorio (PEF)?
34.La medición de volúmenes estáticos
pulmonares:
A. Es el volumen de aire expulsado en el primer segundo en un espiración forzada
A. Está indicada para el diagnóstico de restricción cuando en la espirometría la capacidad vital está baja
B. Si se tiene un aparato de PEF no es necesario disponer de espirómetro para el
diagnóstico y valoración funcional de las
enfermedades respiratorias
C. Variaciones superiores al 20% son diagnósticas de asma en el contexto adecuado
D. No es útil en la reagudización del asma
E. Es un parámetro difícil de medir para la
mayoría de los pacientes, por lo que ha
caído en desuso
32.Sobre los volúmenes pulmonares,
indique la respuesta correcta:
A. La capacidad vital es la capacidad pulmonar total
B. El volumen residual es la capacidad funcional residual
C. El FEF25-75 es igual al FEV6
B. Está indicada en todos los procesos respiratorios la primera vez
C. Es la única prueba funcional sensible al
enfisema
D. Es preferible hacerla con el paciente en
ayunas
E. Es una prueba necesaria para la valoración preoperatoria
35.La medición de la PIM y la PEM:
A. Están indicadas siempre que exista una
disminución inexplicable de la capacidad
vital
B. Está indicada cuando hay sospecha clínica de debilidad de los músculos respiratorios
D. Mediante la espirometría podemos medir la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y el volumen residual
C. La monitorización de la PIM, PEM es útil,
junto a la VC, en el seguimiento de la evolución de los pacientes con trastornos
neuromusculares
E. La capacidad pulmonar total es el volumen residual más la capacidad vital
D. Las PIM/SNIP promedio para los hombres adultos son –100 cmH2O
E. Todas son ciertas
33.Sobre la capacidad de difusión pulmonar
(DLCO), indique la respuesta correcta:
A. La DLco está elevada en las enfermedades intersticiales
B. La DLco alta se puede ver en las hemorragias pulmonares
C. La DLco alta es diagnóstica de asma
D. La DLco alta no tiene ningún significado
patológico
E. La DLco alta es característica del edema
de pulmón por estenosis mitral
36.La principal indicación de una prueba de
hiperreactividad bronquial es:
A. La sospecha de asma, cuando el diagnóstico está en cuestión
B. Una prueba de metacolina positiva es
diagnóstica de asma
C. En la monitorización del asma grave
D. Determinar si son necesarios los corticoides inhalados en el asma
E. En la EPOC leve
Parte
PRÁCTICA
El sistema respiratorio
95
Generalidades de la espirometría
María Jesús Rodríguez Nieto
Caso 1.
Mujer de 37 años, sin antecedentes de interés, fumadora esporádica (2-3 cigarrillos al mes desde la juventud). Consulta por tos, de 3 meses de evolución, sobre todo diurna, en accesos, con
molestias en la larínge con afonía intermitente. Sin disnea, dolor torácico, expectoración o fiebre.
Sin síntomas nocturnos. Vida activa. Síntomas ocasionales de reflujo gastroesofágico relacionado
con comidas copiosas y abundantes. Exploración física con saturación de O2 basal del 98%, FC
65 lpm, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y extremidades inferiores normales.
Se realiza analítica, que es normal; la radiografía de tórax no muestra alteraciones y la espirometría con prueba broncodiladora presenta el siguiente resultado:
Vol%VCmáx
Flujo [l/s]
F/V es
0
20
10
Vol [l]
0
1
40
60
5
Volumen [l]
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2
80
3
100
4
VCmáx
5
5
1
2
6
7
10
F/V in
1
2
Tiempo [s]
8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Basal
Teor
Basal
% (B/T)
BD
% (BD/T)
% cambio
FVC . . . . . . . . . . . . . . . . . [l]
2,97
3,62
121,9
3,77
127,1
4,2
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . . . [l]
2,56
3,04
118,8
3,27
127,9
7,7
3,3
86,71
83,90
FEV 1 % FVC . . . . . . . . [%]
FEV 1 % VC max . . . . . [%]
82,07
78,61
95,8
84,13
102,5
7,0
PEF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]
6,25
7,42
118,7
7,62
121,9
2,7
MMEF 75/25 . . . . . . . [l/s]
3,59
2,10
58,6
3,71
103,6
76,8
PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]
4,41
4,51
2,3
FIF 50 . . . . . . . . . . . . . [l/s]
4,36
4,46
2,3
FEV6 . . . . . . . . . . . . . . . . [l]
3,52
FVC IN . . . . . . . . . . . . . . [l]
PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]
3,01
3,87
4,41
128,5
3,89
4,51
129,3
0,6
2,3
96
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
1. La espirometría basal:
A. Es una prueba correcta
B. Es una prueba no válida
C. Muestra valores dentro de la normalidad
D. Muestra un patrón obstructivo ligero
E. Las respuestas A y C son correctas
2. La espirometría realizada tras la
administración de broncodilatadores
(trazado en rojo):
A. Es una prueba correcta
B. Es una prueba no valida
C. Muestra valores dentro de los límites de
la normalidad
D. Muestra que no existe una respuesta positiva a la administración de broncodilatadores
3. Con el resultado de la espirometría
con prueba broncodilatadora en esta
paciente, podemos afirmar:
A. Que hay una alta sospecha de asma
bronquial
B. Que no se puede descartar el asma bronquial
C. Que la espirometría realizada en condiciones basales no muestra un patrón
patológico
D. Todas son válidas
E. Las respuestas B y C son correctas
Parte
El
sistema
PRÁCTICA
respiratorio
Espirometría de calidad
Felip Burgos Rincón
Caso 1.
Las maniobras de esta espirometría forzada cumplen con los criterios de calidad ERS/ATS.
A. Las maniobras están amputadas por observarse un tiempo inferior a 6 s
B. Presentan una salida incorrecta
C. Se observan 4 buenas maniobras tanto
en la gráfica flujo-volumen como volumen-tiempo y presenta 3 maniobras que
cumplen los criterios de repetibilidad
D. La diferencia en el PEF es superior al 5%
97
98
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Caso 2.
La calibración cumple los criterios de calidad de la estandarización de la ERS-ATS.
A. Calibración correcta, los valores están
dentro del ± 3,5%
B. Presenta un error superior a ± 3,5%, tanto en los volúmenes inspiratorios como
en los espiratorios
C. Presenta un error en la parte espiratoria
D. Solo se han efectuado 2 tipos de flujo y
se deberían hacer 3
Parte
El
sistema
PRÁCTICA
respiratorio
99
Técnica de la espirometría
Jordi Giner Donaire
Caso clínico
Paciente pendiente de cirugía por un aneurisma de aorta. Fuma 20 cigarrillos/día desde los 20 años.
Se le realiza una espirometría (véase figura con los resultados) de control previa a la intervención.
Referencia:
Fecha:
8778
Nombre
Edad (a): Jose
Sexo:
Temp (°C):
53
Pres (mmHg): 761
Mujer
11-08-2010
Hora: Talla (cm): 163
Humedad (%): 47
09:38
Peso (kg): IMC:
25,9
67
I. Fuma: 25,2
Procedencia:
Técnico
Referencias:
SEPAR
Transductor: Fleisch
Última Calibra.: 03-08-2010
Versión:
F. Etnico:
100
5118FA-1.05
Maniobra n.o: 1
INFORME DE FVC
Parámetro
OBS
REF
%
Mejor FVC . . . . . [l]
3,72
3,45
108
Mejor FEV1 . . . . [l]
3,19
2,61
122
MFev1/MFvc . . [%]
85,67
FVC . . . . . . . . . . . [l]
3,72
3,45
108
FEV1 . . . . . . . . . [l]
3,19
2,61
122
FEV1/FVC . . . . [%]
85,78
75,46
114
PEF . . . . . . . . . [l/s]
10,30
6,04
171
FEF 50% . . . . [l/s]
6,96
3,35
208
FEF 25%-75% [l/s]
4,94
2,44
202
Vext. . . . . . . . . . . [l]
0,11
FEV6 . . . . . . . . . [l]
3,66
GRADO CALIDAD
B
SIBELMED W-20
12
[l/s]
10
8
6
4
2
[l]
0
0
1
2
3
4
5
6
100
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
1. ¿Qué aspectos «técnicos» relacionados
con la espirometría le llaman la
atención?:
A. Hay errores en los datos del paciente
B. El resultado debería mostrar también la
curva volumen-tiempo
C. El equipo no ha sido calibrado para la
prueba
D. No hay identificación del técnico que la
ha realizado
E. Todas son ciertas
2. Los resultados muestran sólo una
maniobra, ¿es correcto?
A. No, deberían mostrarse todas las maniobras realizadas
B. El «grado de calidad B» indica que se han
realizado un mínimo de tres maniobras
sin errores y que las dos mejores FVC y
FEV1 son reproducibles
C. Dado que los valores de la FVC y FEV1 son
superiores al 100% del valor de referencia, no es importante
D. Sí, ya que la espirometría se realizó sólo
para una valoración prequirúrgica
E. Las respuestas B y C son correctas
Parte
El
sistema
PRÁCTICA
respiratorio
101
Interpretación de la espirometría
Julia García de Pedro
Caso
Varón de 45 años, fumador esporádico de fines de semana durante 5 años en la adolescencia. Trabaja en una oficina sin moqueta. No tiene animales domésticos. Apendicectomía a los 19 años. No
tiene alergias farmacológicas conocidas. Hace una vida sedentaria y no practica ningún deporte. En
su familia no hay antecedentes de interés.
Consulta porque desde hace 2 años presenta frecuentes cuadros catarrales, especialmente de vías
altas, 3 o 4 al año, que cursan sin fiebre; generalmente no consulta al médico por ello. Solamente
en una ocasión ha tomado un ciclo de azitromicina por tener expectoración amarillenta. En el último
episodio, que se inició hace 2 semanas, se ha asociado además disnea sibilante con importante tos
nocturna, que le despierta repetidas veces en la noche.
Exploración física: obeso, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiaca,
normal. Auscultación pulmonar: sibiliancias espiratorias diseminadas en ambos hemitórax.
Radiografía de tórax: normal.
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
102
Espirometría y prueba broncodilatadora
Edad:
45 años
Altura:
176 cm
Peso:
105 kg
Fumador:
Procedencia:
Diagnóstico:
Peso relativo: 138%
Área
2,2 m2
Sup. corporal: Resultados de la espirometría
Flujo [l/s]
F/V es
6
7
TLC
4
5
Volumen [l]
2
0
Volumen [l]
6
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
2
1
2
4
6
4
ITGV
3
2
Rv
1
1
Tiempo [mín]
0
Teor Med 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
F/V in
Teor
Med
% (M1/T)
VC IN . . . . . . . . . . . . . [l]
4,83
2,98
VT . . . . . . . . . . . . . . . [l]
0,75
1,63
217,1
MV . . . . . . . . . . . [l/min]
15,0
17,10
114,0
BF . . . . . . . . . . . [l/min]
20,0
10,50
52,5
61,7
Post
% (M2/T)
% (M2/M1)
3,31
68,6
111,1
5,71
T TOT . . . . . . . . . . . . [s]
0,26
TIN/TTOT . . . . . . . . . . . .
FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l]
3,77
2,10
55,6
2,86
75,8
136,3
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
4,63
3,03
65,6
4,00
86,5
131,9
FEV 1 % VC IN . . . . . [%]
79,1
70,43
89,0
86,38
109,2
122,7
103,4
71,48
69,15
FEV 1 % FVC . . . . . . [%]
PEF . . . . . . . . . . . . [l/s]
9,02
6,05
67,1
6,33
70,2
104,7
FEF 75 . . . . . . . . . . [l/s]
2,08
0,50
23,8
0,66
31,4
132,3
FEF 50 . . . . . . . . . . [l/s]
4,93
1,46
29,6
2,38
48,2
163,1
FEF 25 . . . . . . . . . . [l/s]
7,83
4,01
51,2
4,77
60,9
118,9
MMEF 75/25 . . . . [l/s]
4,18
1,24
29,7
1,84
44,1
148,5
PIF . . . . . . . . . . . . . [l/s]
2,86
4,33
151,6
FEF 50 % FIF 50 . . . [%]
51,27
74,24
144,8
Parte PRÁCTICA
103
1. ¿Cómo interpreta la espirometría del
paciente?
2. Con respecto a la prueba
broncodiltadora:
A. Dentro del rango de referencia
A. No es valorable
B. Moderada obstrucción
B. Está en el límite de la significación estadística
C. Severa restricción
D. Moderada disminución de tipo mixto con
un predominio del componente obstructivo
C. Se considera positiva
D. Es claramente negativa
Interpretación de la espirometría: moderada disminución de los parámetros ventilatorios de tipo
mixto, con un predominio del componente obstructivo. Prueba broncodilatadora positiva.
Diagnóstico: asma bronquial persistente grave.
El paciente inició tratamiento con una asociación de un corticoide inhalado y un broncodilatador β-2
agonista de larga acción (budesonida 320/formoterol 9), una dosis cada 12 horas, con importante
mejoría de los síntomas y normalización de la espirometría a los 3 meses de iniciar el tratamiento.
104
Módulo
3
El sistema
respiratorio
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Evaluación de los cambios
en la espirometría
Francisco García Río, Elizabeth Martínez Cerón, Delia Romera Cano
Caso 1
Mujer de 46 años, no fumadora, que consulta por disnea y sibilancias.
No presenta antecedentes familiares de interés y entre sus antecedentes personales destaca un
diagnóstico previo de rinoconjuntivitis atópica. No describe reacciones de hipersensibilidad a medicamentos ni hábitos tóxicos. Tampoco episodios de sinusitis, poliposis nasal, intolerancia al ácido
acetilsalicílico ni infecciones respiratorias frecuentes. No tiene animales domésticos ni exposición
laboral ni ocupacional a polvos, humos ni gases.
Acude a consulta por presentar, desde hace al menos 2 años, episodios esporádicos de disnea, que
se intensifica con el ejercicio y se acompaña de autoescucha de ruidos respiratorios tipo sibilantes,
de predominio estacional y sin afectación del sueño. No relata tos, expectoración, fiebre ni otra sintomatología asociada. Tampoco describe relación con otros potenciales desencadenantes, salvo los
episodios primaverales. No refiere intolerancia alimentaria ni lesiones cutáneas asociadas.
En la exploración física, se aprecian unas constantes vitales normales: Ta 36,6 °C, TA 90/60 mmHg,
frecuencia cardiaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 22 rpm, SpO2 93%. La paciente presenta una
normal coloración de piel y mucosas y se encuentra bien hidratada. No muestra ingurgitación yugular ni adenopatías axilares, laterocervicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiaca es rítmica,
sin soplos ni extratonos. En la auscultación pulmonar se aprecia un murmullo vesicular conservado
con sibilancias generalizadas, de predominio teleespiratorio. No hay semiología de consolidación. La
exploración abdominal, neurológica y de extremidades no muestra alteraciones relevantes.
Se realiza una espirometría y prueba de broncodilatadores, que proporciona los siguientes resultados:
Medido
Teórico
%
Post-BD
2,24
2,91
77,1
2,66
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l]
1,28
2,48
51,4
FEV 1 % FVC . . . . . . [%]
56,96
FEV 1 % VC IN . . . . . [%]
53,28
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
1,63
61,34
79,98
66,6
57,72
Parte PRÁCTICA
1. Indique qué índice de reversibilidad
bronquial es cierto:
A. El cambio del FEV1 en valor absoluto es
de 330 ml
B. El cambio del FEV1 con respecto al valor
previo es del 27,3%
C. El cambio del FEV1 con respecto al teórico es del 11,4%
D. No se identifica reversibilidad para la
FVC
105
B. Reversibilidad para el FEV1, pero no para
la FVC
C. Reversibilidad tanto para el FEV1 como
para la FVC
D. Incremento del PEF
3. Para confirmar la sospecha clínica de
asma bronquial, ¿cuál debería ser el
siguiente procedimiento diagnóstico a
realizar?
A. Monitorización del flujo espiratorio pico
2. Según los resultados obtenidos, la
prueba de broncodilatadores muestra:
B. Determinación del óxido nítrico exhalado
A. Reversibilidad para la FVC, pero no para
el FEV1
D. Los datos obtenidos son suficientes para
establecer el diagnóstico
C. Provocación bronquial inespecífica
Caso 2
Varón de 65 años, exfumador, que acude a consulta para revisión periódica de una enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
No describe antecedentes familiares de interés. No ha tenido reacciones adversas a medicamentos. Ha sido fumador hasta hace 5 años, con un consumo total de 45 paquetes/año, y bebedor
moderado (20-30 g/día). Trabajó en la construcción hasta hace 3 años, con exposición a polvos
inorgánicos, dejándolo por la obtención de una incapacidad laboral. Diagnosticado de hipertensión arterial, en tratamiento con diuréticos, y gastritis erosiva por Helicobacter pylori, para la que
ya no recibe tratamiento. Hace 5 años fue diagnosticado de EPOC y, además de dejar de fumar, se
instauró tratamiento con agonistas ß2-adrenérgicos de larga duración y anticolinérgicos de larga
duración, junto con broncodilatadores de rescate.
Desde entonces, se mantiene estable, con disnea de medianos esfuerzos (MRC 2) y 1-2 infecciones
respiratorias al año. No ha requerido ingresos hospitalarios por agudizaciones de su enfermedad.
Desde la última revisión, hace 4 meses, refiere un ligero incremento de la disnea (MRC 3), con limitación para ejercicios de intensidad moderada-alta. No presenta fiebre, tos, expectoración, ruidos
respiratorios audibles ni síntomas nocturnos. Ha tenido que incrementar ligeramente la dosis de
medicación de rescate (1-2 veces al día).
En la exploración física se aprecia Ta 36,8 °C, TA 130/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 32 rpm, SpO2
91%. No presenta cianosis y tiene buena coloración de piel y mucosas. No muestra ingurgitación
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
106
yugular. La auscultación cardiaca evidencia un refuerzo del segundo tono pulmonar. Auscultación
pulmonar: murmullo vesicular globalmente reducido. No presenta semiología de consolidación ni
broncoespasmo. El resto de la exploración física resulta normal.
En una radiografía de tórax se aprecia aplanamiento de los hemidiafragmas y horizontalización
de las costillas, sin otras alteraciones. Su espirometría y prueba de broncodilatadores muestra:
Medido
Teórico
%
Post-BD
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
2,57
4,19
61,3
3,24
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l]
1,04
3,35
30,9
1,11
FEV 1 % FVC . . . . . . [%]
40,28
FEV 1 % VC IN . . . . . [%]
43,13
77,31
55,8
34,50
34,31
4. La prueba de broncodilatadores debe
considerarse:
5. Según el resultado obtenido:
A. Positiva
B. Se evidencia un grado acusado de atrapamiento aéreo
B. Negativa
C. Indeterminada
D. No se puede interpretar
A. Se descarta el diagnóstico de EPOC
C. No estaría indicada la administración de
glucocorticoides inhalados
D. Se trata de una enfermedad muy grave
Parte
El
sistema
PRÁCTICA
respiratorio
107
La espirometría en atención primaria
Jesús Molina París
Caso 1
Mujer con tos y disnea
Acude a consulta una mujer de 62 años, no fumadora, que desde hace 2 meses presenta episodios de tos, sensación de falta de aire y presión en el pecho, que le duran horas pero que ceden
espontáneamente.
Comenta que el último mes presenta estos episodios cada vez con mayor frecuencia, se acompañan
de ruidos en el pecho, le duran más tiempo y por las noches son más intensos, con una tos irritativa
tan pertinaz que le impide conciliar el sueño.
Entre los antecedentes personales sólo reseñar que es hipertensa, en tratamiento con un diurético,
y con importante artrosis de rodillas que le provoca una gonalgia frecuente, para lo que utiliza antiinflamatorios esporádicamente. En la historia de su familia sólo destaca el antecedente de padre
cardiópata y madre hipertensa y diabética no dependiente de insulina.
Profundizando en la anamnesis, comenta que en estos meses no ha tenido fiebre y que la tos en
todo momento ha sido escasamente productiva. La disnea no sugiere una cardiopatía isquémica.
Tampoco conoce historia familiar que haga pensar en procesos respiratorios crónicos, aunque su
padre ha fumado mucho hasta que tuvo el infarto. Uno de sus hermanos también es hipertenso.
Comenta que estos cuadros no son nuevos, pues desde hace al menos 2-3 años, cuando se acatarra, presenta sensación de fatiga y ruidos en el pecho, y le ocurre al menos 2 veces al año. En los
últimos 2 meses presenta síntomas todas las semanas y en el último mes se ha despertado con
pitos y ahogo en varias ocasiones.
No reconoce otros desencadenantes de estos cuadros, salvo los referidos cuadros catarrales. No
empeora cuando se encuentra trabajando en la limpieza de un colegio.
Exploración
BEG: buena coloración de piel. Cabeza y cuello: orofaringe normal. Rinoscopia anterior normal. Sin
adenopatías. Tórax: AC: RsCsRs sin ruidos sobreañadidos. AP: sibilancias en ambos hemotórax. Abdomen y extremidades normales.
Pruebas complementarias
Se realiza un electrocardiograma (ECG) que resulta normal, se solicita una radiografía de tórax y
se hace también, ante la sospecha clínica inicial de asma, una espirometría con prueba de broncodilatadores que realiza perfectamente (espirometría 1).
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
108
En la espirometría basal se objetiva un patrón obstructivo caracterizado por una relación FEV1/
FVC del 68 y un FEV1 del 71% del teórico.
Tras la administración de salbutamol, el FEV1 mejora un 15% y más de 200 ml, lo que confirma la
sospecha diagnóstica al cumplir los dos criterios exigibles para considerarla positiva.
Dado que la paciente presentaba síntomas varias veces a la semana, se etiqueta como asma persistente
moderado y se opta por iniciar tratamiento con corticoides orales durante 1 semana, además de corticoides inhalados y broncodilatadores a demanda, con el fin de mejorar los síntomas lo antes posible.
Un mes más tarde, estando la paciente claramente mejor y con tratamiento antiinflamatorio, se
realiza una nueva espirometría, donde se objetiva un FEV1 del 86% del teórico (espirometría 2) y
mostrando por tanto una mejoría tanto clínica como funcional.
Espirometría 1
Vitalograph 2120
ID:
Fecha prueba: 04402_020201P01
Edad: 62
Peso: 64 kgs
Talla: 155 cm
02/02/2001
Hora:
09:39:47
Sexo: F
Origen étnico: Europea
ID unidad: 04402 Fecha Revis.
Informe de calidad pre-prueba
Informe de calidad post-prueba
Variabilidad – FVC:
Variabilidad – FVC:
N.o de pruebas:
FEV1:
N.o de pruebas:
3
3 FEV1:
3
Mejor valores ERS B.T.P.S. - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)
Índice
Teór
Pre
%
Post
%
FVC
2,90
2,23
77
2,39
83
7
FEV1
2,13
1,52
71
1,76
83
15
73
68
93
73
100
5
1,85
0,87
47
0,97
53
11
FEV1 %
FEF25-75%
Cambio
F [l/s]
V [l]
6
5
4
3
LLN
2
1
T [s]
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
PRE
POST
V [l]
1
2
3
4
5
6
Parte PRÁCTICA
109
Espirometría 2
Vitalograph 2120
ID:
04402_060301P02
Edad: 62
Talla: 155 cm
Fecha prueba: Peso: 61 kgs
06/03/2001
Hora:
15:29:05
Sexo: F
Origen étnico: Europea
ID unidad: 04402 Fecha Revis.
Informe de calidad en prueba
Variabilidad – FVC:
N.o de pruebas:
FEV1:
1
4
Mejor valores ERS B.T.P.S - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)
Índice
Teór
Medid
%
FVC
2,90
2,60
90
FEV1
2,13
1,84
86
73
70
96
1,85
1,03
56
FEV1 %
FEF25-75%
F [l/s]
V [l]
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6
5
4
3
LLN
2
1
T [s]
V [l]
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
110
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
1. ¿Sobre qué aspectos considera que hay
que incidir en la historia clínica de la
paciente?
3. ¿Qué prueba complementaria, en el
caso de la paciente, no solicitaría para el
estudio inicial?
A. Antecedentes personales previos
A. Espirometría
B. Historia familiar de enfermedades respiratorias
B. Radiografía de tórax
C. Todos ellos
2. ¿Cuál sería su sospecha clínica inicial?
A. EPOC
B. Asma
C. Ansiedad
C. Pulsioximetría
Parte PRÁCTICA
111
Caso 2
Mujer con disnea y expectoración
Acude a consulta por primera vez una mujer de 52 años, secretaria. Fumadora de 20 cigarrillos
cada día desde los 20 años (32 años, 1 cajetilla/día), que desde hace 4 años presenta episodios de
obstrucción nasal persistente y estornudos frecuentes, que se acompañan en ocasiones (pero cada
vez con más frecuencia) de sensación de falta de aire y que cede en minutos cuando se relaja y descansa. La paciente relaciona estos episodios con el tabaquismo y comenta que, aunque expectora
con frecuencia, ha realizado una vida laboral y personal completamente normal, sin limitaciones.
En alguna ocasión ha padecido algún fuerte catarro, que precisó de antibióticos por vía oral para
su resolución. En otras, cedieron con jarabes para la tos. Se queja de frecuente obstrucción nasal y
«gran cantidad de mocos».
El año pasado presentó un cuadro brusco de disnea y de dolor en el pecho, motivo por el que acudió
al servicio de urgencias de un hospital, donde permaneció en observación durante 24 horas y se le
prescribió un tratamiento antibiótico durante 5 días, además de medicación inhalada (no conserva
el informe de alta); recuerda que le explicaron que tenía una bronquitis aguda.
En los últimos meses, los síntomas de disnea, mucosidad, presión torácica, «ruidos en el pecho», incluso tos con expectoración, se han hecho más frecuentes e intensos, motivo por el que, finalmente,
consulta en su centro de salud.
Exploración física
En la exploración física se encuentran los siguientes datos: presión arterial, 160/100 mmHg; frecuencia respiratoria, 20 resp/min; frecuencia cardiaca, 90 lat/min.
En la exploración por aparatos, destaca: poliposis nasal; auscultación pulmonar con roncus aislados
en ambos hemitórax; auscultación cardiaca con tonos rítmicos, sin soplos audibles; abdomen, hepatomegalia a 2 cm del reborde costal derecho, discretamente dolorosa y de consistencia blanda.
Pruebas complementarias
En el electrocardiograma se aprecia un ritmo sinusal, sin signos de cardiopatía. Los resultados resumidos de la espirometría forzada realizada en el centro de salud son los siguientes:
112
Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias
Fecha: Hora: 09/06/2011
10:36
Nombre
Sexo: Edad (a): Mujer
Talla (cm): 157
Temp (°C): 25
Pres (mmHg): 760
Referencias: 52
Peso (kg): 91
Humedad (%): 60
I. Fuma: 60
F. Etnico (%): SEPAR
100
Motivo:
Procedencia:
Técnico:
Transductor: Fleisch
MANIOBRA N.o: 1/3
INFORME DE FVC Parámetro
PRE
REF
%
POST
%P
Mejor FVC . . . . . . . . [l]
2,98
3,20
93
3,33
11
Mejor FEV1 . . . . . . . [l]
1,87
2,45
76
2,04
9
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
2,98
3,20
93
3,33
11
FEV1 . . . . . . . . . . . . . [l]
1,87
2,45
76
2,04
9
FEV1/FVC . . . . . . . [%]
62,85
72,99
86
61,47
–1
PEF . . . . . . . . . . . . [l/s]
4,50
5,80
78
5,14
13
MEF50% . . . . . . . . . [l/s]
1,28
3,25
39
1,27
0
MEF25-75% . . . . . [l/s]
0,75
2,35
32
0,78
4
MEF50%/MIF 50%
0,00
0,88
0
0,00
FEV1/PEF . . . . . . . . [%]
6,93
7,77
89
6,63
MIF50% . . . . . . . . . [l/s]
0,00
0,00
FIVC . . . . . . . . . . . . . . [l]
0,01
0,07
8
[l]
–3
149
PRE
POST
7
12
6
[l/s]
PRE
POST
10
5
8
4
6
3
4
2
2
1
[l]
–2
[s]
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2
4
6
8
10
12
14
Parte PRÁCTICA
113
Con los datos disponibles, el médico que atiende al paciente elabora su sospecha diagnóstica, necesaria para tratarle adecuadamente.
1. Con los datos de los que se dispone
del paciente hasta este punto, ¿qué
le parece más adecuado realizar a
continuación?
A. Solicitar una radiografía de tórax
B. Pedir un electrocardiograma
C. Realizar una completa exploración física
2. ¿Qué pruebas complementarias le
parece más adecuado solicitar como
opción inicial?
3. ¿Cómo interpretaría los resultados de
esta espirometría?
A. Restricción moderada
B. Obstrucción leve
C. Patrón mixto
4. ¿Qué enfermedad le parece que
probablemente sospechó su médico
como causa de los síntomas de este
paciente?
A. Bronquitis crónica
A. ECG + espirometría forzada
B. Asma
B. Espirometría forzada con PBD + radiografía de tórax
C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
C. FEM en la consulta + radiografía de tórax
Programa formativo
EPOC
Módulo 3.
Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu
Autores
María Jesús Rodríguez Nieto
Felip Burgos Rincón
Jordi Giner Donaire
Julia García de Pedro
Francisco García Río
Jesús Molina París
S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries