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Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Low molecular weight heparins: clinical uses
Jaysoom Abarca Ruiz *
Aminda Figueroa González **
Carlos Calle Caamaño ***
Desi Abarca Ruiz ****
Resumen
Summary
Las heparinas de bajo peso molecular constituyen en la
actualidad para el médico un importante arsenal en el
tratamiento de múltiples desórdenes trombóticos; cada
día la ventana terapéutica de estos fármacos aumenta,
así lo demuestran múltiples estudios que demuestran su
eficacia, seguridad, menores efectos secundarios e
incluso superioridad cuando se compara con la
heparina no fraccionada. El propósito de esta revisión
es recabar la información existente sobre este
importante grupo de fármacos.
Low-molecular-weight heparins are nowadays a very
important group of drugs. They represent an important
therapeutic advance in the treatment of patients with
thrombotic disease. There are multiple studies about
them, and their indications are numerous. The
advantages, efficacy, security, minor side effects, and
superiority have been demonstrated in comparison with
unfractionated heparin. The proposal of this review is to
analize the existing information.
Palabras claves: Heparina no fraccionada, heparinas
de bajo peso molecular, trombosis venosa profunda.
Introducción
Desde la identificación de la Heparina no
fraccionada (Hep no-frac) en 1922 y la
introducción de la Warfarina en 1948, las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se han
constituido en una nueva opción con una ventana
terapéutica igual o superior y con una mayor
disponibilidad que ha permitido ofrecer al paciente
mayor seguridad y ventajas en su tratamiento
anticoagulante (10).
Las heparinas de bajo peso molecular son
polímeros
pequeños
obtenidos
por
depolimerización enzimática o química de la
heparina no fraccionada.
Comercialmente se
obtiene de la heparina aislada del pulmón bovino y
de la mucosa intestinal del cerdo. Su peso
molecular en promedio es de 5000 d (3000 – 7000
d) (2, 3, 8, 10, 18).
Se ha determinado que a pesar de ser la heparina
no fraccionada usada ampliamente en la práctica
clínica, esta tiene algunas desventajas (2):
92
1. Un efecto anticoagulante variable necesita un
monitoreo frecuente de la activación del
tiempo parcial de tromboplastina.
2. Su neutralización por factor plaquetario 4.
3. Menor efectividad en la inhibición de la
trombina unida al trombo versus la trombina
en fase líquida.
4. El peligro potencial de causar trombocitopenia
inducida por heparina y con trombosis
paradójica.
Por estas razones el interés creciente de HBPM
como una alternativa en la terapia antitrombínica.
Mecanismo de Acción
El efecto anticoagulante básico de las heparinas no
fraccionadas y HBPM se debe a su estructura de
polisacáridos, en las que ambas poseen un
pentasacárido con una alta afinidad a la
antitrombina III, que produce un cambio
conformacional en AT III y acelera su habilidad
para inactivar los factores de coagulación activados
II a, X a y IX a (2, 3, 8, 18).
* Médico Residente de Postgrado de Gastroenterología, Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
Hospital Carlos Andrade Marín, Quito- Ecuador
** Médico Residente de Neonatología de la Maternidad “Enrique C. Sotomayor”. Guayaquil - Ecuador
*** Médico Residente de Hospital Clínica Alcívar, Guayaquil - Ecuador
**** Estudiante 6to. Año Facultad de Ciencias Médicas Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador
Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Como la heparina no fraccionada posee una mayor
cantidad de cadenas largas de sacáridos, tiene una
actividad anti Xa – IIa de 1 a 1. Sucede diferente
con la HBPM, que poseen una acción mayor contra
el factor X a, ya que conservan el pentasacárido
que activa a la AT III, pero como sus cadenas no
son largas (<50%) del total de ellas, tienen una
menor actividad sobre la trombina II a, ya que
necesita de un complejo terciario compuesto del
pentasacárido AT III y al menos 18 sacáridos
dentro de su estructura para su inactivación (2, 10
15, 18).
La inhibición del factor Xa, impide que se active
mucho antes dentro de la cascada de la coagulación
por lo que juega un papel importante, debido a que
una sola molécula de Xa, previene la formación de
cientos de moléculas de trombina, que juega un
papel crucial por sus numerosos mecanismos
procoagulantes y protrombóticos (1,2, 9, 17).
Propiedades Fármacoquineticas
Las propiedades fármacoquineticas de la Heparina
no fraccionada están influenciadas por su unión a
proteínas del plasma, la superficie de las células
endoteliales, macrófagos y otros reactantes de fase
aguda. Lo que contribuye a la “resistencia a la heparina”. En contraste, por su disminuida unión a proteínas plasmáticas y endotelio vascular, la
HBPM tiene una alta biodisponibilidad, una vida
media más larga y un efecto farmacocinético más
predecibles que la heparina no fraccionada, una
fácil administración por vía subcutánea SC (2, 10,
15, 18, 26).
Además, por su reducida unión a macrófagos, su
eliminación vía hepática no es importante, siendo
la vía renal de excreción su principal mecanismo.
Al interactuar en menor grado con las plaquetas
causan una menor inhibición de la función
plaquetaria y posiblemente esto explicaría en teoría
la ligera ventaja sobre Heparina no fraccionada en
los casos de sangrado. De igual manera, también
tienen una menor acción con el factor plaquetario
4, que se cree tiene que ver con la aparición de
trombocitopenia asociada a heparina (8, 10, 26).
También se ha encontrado una reducida unión con
osteoblastos y una reducción asociada en la
pérdida ósea, y una inhibición de la función
plaquetaria a través de la inhibición de la
interacción de las plaquetas con el factor Von
Willebrand.
A pesar de su tamaño reducido se ha determinado
que no cruza la barrera placentaria y su presencia
en leche materna es mínima (4).
Actualmente existen preparaciones de HBPM
aprobadas por el uso clínico: como la Ardeparina,
Dalteparina, enoxiparina, Nadroparina, Bemiparina
y Tinzaparina. Las 3 primeras están aprobadas
para el uso clínico en Estados Unidos. La
enoxiparina fue la primera HBPM aprobada por la
FDA para cualquier indicación (1, 3, 5, 8, 10).
Estas preparaciones difieren en su peso molecular,
método de digestión, radio de inhibición de factor
Xa: IIa, pico de actividad anti Xa y costo (10).
Efectos secundarios
Hemorragia: Se constituye en la mayor
complicación
asociada
con
la
terapia
anticoagulante oral o parenteral. Varios estudios
que han comparado las HBPM versus placebo o
Heparina no fraccionada han demostrado un menor
riesgo hemorrágico (10).
Sin embargo, si es necesario revestir el efecto
anticoagulante de HBPM, el sulfato de protamina
intravenoso puede ser administrado, 1 mg de
protamina por cada 1 mg de enoxiparina o 100
unidades de dalteparina, si es necesario, una
segunda inyección de protamina, puede ser
administrada usando la mitad de la dosis inicial, la
administración es lenta durante 10 minutos, para
prevenir la hipotensión y anafilaxia, ninguna dosis
deberá ser mayor a 50 mg, haciendo la salvedad
que tiene su efecto principal sobre la actividad anti
II a, pero la acción anti X a es parcialmente
neutralizada en 40 a 70% (3).
Trombocitopenia asociada a Heparina: Esta
complicación se produce de 2 formas: una forma
no inmunológica de curso leve, y otra una
complicación grave causada por la presencia de
IgG activada contra plaquetas, puede presentarse
con o sin trombosis paradójica cuando se usa
Heparina no fraccionada hasta en un 30% de
pacientes tratados. Sin embargo, varios estudios
han demostrado un menor riesgo de desarrollar
este evento. A pesar de lo mencionado no está
indicado usar HBPM en pacientes con HIT o con
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Revista “Medicina” Vol.7 N°1. Año 2001
sensibilidad a la Heparina no fraccionada debido al
100% de reactividad cruzada entre ambas, por lo
que se debe buscar otro tipo de terapias
anticoagulantes como los inhibidores directos de la
trombina como la hirudina, un análogo sintético la
biralirudina y los inhibidores del lugar activo de
bajo peso molecular, argatroban, efegatran e
inogatran. Estos últimos todavía en fase 2 o 3 de
estudio (3, 4, 10, 25).
Efectos hepáticos.
Elevaciones leves o
asintomáticas de enzimas hepáticas pueden
observarse (3, 10).
Osteoporosis. Esto ha sido reportado luego de usar
heparina no fraccionada por períodos mayores a 6
meses a elevadas dosis. Con la HBPM se ha
observado un menor efecto sobre la densidad ósea
(4, 10).
Efectos locales. Por su administración local,
reacciones como dolor, hematoma y eritema han
sido reportadas; otros efectos adversos incluyen
fiebre, náusea, equimosis, anemia hipocrómica,
edema y confusión (18).
Indicaciones clínicas
Profilaxis de la Trombosis Venosa
La trombosis venosa profunda TVP y la embolia
pulmonar EP ocurren aproximadamente en un 20 a
30 % de los pacientes que se someten a una
intervención quirúrgica sin ninguna profilaxis. La
administración de Hep no-frac, ha reducido estos
riesgos de TVP y EP en una 70 a 50%
respectivamente mediante la administración
subcutánea por lo general de 5000 unidades 2 0 3
veces por día (8, 18).
Con las HBPM administradas en dosis bajas y fijas
por vía subcutánea diariamente se ha obtenido
resultados iguales o superiores incluso hasta un
30% más efectiva en prevenir la trombosis venosa
sin ninguna diferencia en el sangrado. Los
pacientes mayores de 40 años que se someten a
cirugía general abdominal, tienen un riesgo de
desarrollar TVP estimado en un 25 a 35%. En un
estudio para evaluar la incidencia de complicación
en el período perioperativo se enrolaron 3800
pacientes que iban a ser sometidos a cirugía
abdominal mayor y se determinó un menor
sangrado con el grupo de HBPM, 3,6% en
94
comparación a un 4,8% cuando se usó Hep no-frac
(1, 10).
Las dosis usadas en profilaxis dependen de la clase
de HBPM, ya que cada una posee un radio de
acción antiXa-IIa diferente. Como lo demuestra un
estudio en el que se obtuvo mejores resultados
cuando se utilizó la dosis profiláctica de 40 mg de
enoxiparina subcutánea diaria en comparación con
una dosis de 20 mg SC día (19).
Otro punto importante en este tipo de cirugías fue
el que se dio con la presencia de hematomas
espinales o epidurales y algunos casos de parálisis
relacionada, que se observó en pacientes que
recibieron HBPM como profilaxis previa a la
aplicación de anestesia raquídea o epidural,
muchos de estos casos se relacionaron con cirugía
ortopédica de la pierna, por lo que
consecuentemente muchos anestesiólogos evitan
administrar anestesia a pacientes que hayan
recibido HBPM en las 12 horas anteriores a la
cirugía o que sus niveles de heparina plasmática
sea > a 0,2 U/ml. Otra consideración es la de no
administrar HBPM, por lo menos 2 horas después
de la remoción del catéter espinal o epidural (1,
18).
Uno de los campos en los que más se ha usado la
profilaxis con anticoagulante constituye la cirugía
ortopédica debido a que por lo general este tipo de
cirugía
se
relacionan
directamente
con
procedimientos cercanos a las venas e
inmovilización por períodos largos (18).
Se ha estimado en un 70% la incidencia de TVP en
intervenciones de reemplazo de cadera en ausencia
de profilaxis y un 30% de TVP en reemplazo de
rodilla, incluso con profilaxis, por lo que el uso de
HBPM permite reducir los casos de TVP con
menores complicaciones y una eficacia igual o
superior a la Hep no-frac (10).
Estadísticamente se ha comprobado el desarrollo
de TVP en pacientes después de la inmovilización
mediante vendaje enyesado tras traumatismos
principalmente de miembros inferiores, y que se
relacionan con factores de riesgo individuales,
como edad, tipo de lesión, tipo de vendaje
enyesado, como por ejemplo férulas completas en
pierna que no soporten peso, tienen índices altos de
trombosis. En este estudio se utilizó profilaxis con
HBPM en 176 pacientes y en 163 no la recibió, al
Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
final del estudio, la incidencia de TVP en el grupo
de profilaxis fue 0% frente al 4,3% en el grupo
control (p <0,006) (11).
De igual manera el uso de HBPM ha mostrado ser
significativamente más efectivo que la heparina
standard para prevenir TVP en pacientes con
apoplejías o con daño de la médula espinal en la
que su inmovilización crónica lleva a mayores
riesgos de TVP (70%) o de un EP (3 a 5%) (18).
En casos de trauma el riesgo puede variar entre 2 a
22%, es muy parecido al de las cirugías
ortopédicas, además existen otros factores como: la
edad avanzada, necesidad para transfusión
sanguínea, fractura de una extremidad inferior o de
huesos largos o de columna espinal. Se ha usado
métodos no farmacológicos como la compresión
neumática, de limitado uso en fracturas de huesos
largos, filtros de la vena cava inferior, que no
impide la aparición de TVP, así mismo la terapia
con anticoagulantes orales también tiene sus
limitaciones, como el peligro de hemorragias
mayores con su uso prolongado (10, 18, 20).
Con las HBPM la reducción de TVP en
comparación con Hep no-frac es significativa. Así
en un estudio en que se randomizó 344 pacientes
con trauma severo, 265 pacientes tuvieron
venogramas analizables al día 14 o antes, 60 (44%)
pacientes de ellos en el grupo de Hep no-frac, y 40
(31%) en el grupo de HBPM desarrolló TVP, de
los que 15% y 6% respectivamente envolvían las
venas proximales. Geerts et al, compararon HBPM
(enoxiparina, 30 mg SC cada 12 horas) vs Hep nofrac (5000 U SC cada 12 horas) en pacientes con
trauma, y mostraron una incidencia menor de TVP
en el grupo de HBPM comparado con el otro grupo
(31% vs 44%, p= 0,014) (10, 18).
Trombosis arterial
El uso de HBPM en el tratamiento de trombosis
arterial, ha sido explorado en algunos trabajos que
principalmente se basaron en el tratamiento de
enfermedades coronarias e ictus apopléjico (10).
Así mismo, existen otros estudios como el de
Samama y colegas, que demostraron en un grupo
de 201 pacientes que fueron a una reconstrucción
de arteria femoral distal, tuvo un 8% de pacientes
que recibieron HBPM con tromboembolismo,
comparado con 22% en pacientes que recibieron
Hep no-frac. Edmondson y cols, compararon la
HBPM vs ácido acetilsalicílico y dipiridamol tras
el injerto de derivación fémoropoplítea, y
concluyeron que la HBPM es mejor por sus
propiedades antotrombóticas y antiproliferativas
para el mantenimiento de la permeabilidad de los
injertos femoropoplíteos en pacientes con una
isquemia crítica de la extremidad a quienes se les
practica una intervención crítica de salvación de la
misma. En el estudio se utilizó dalteparina a una
dosis de 2500 U SC 2 horas antes de la operación y
2500 U SC diarias por los siguientes 7 días, y
luego de la evaluación se asignó aleatoriamente
2500 U por 3 meses o 300 mg de ácido
acetilsalicílico con 100 mg de dipiridamol cada 8
horas (7, 18).
Estudios como FRISC (fragmin during instability
in coronary artery disease study group) y en el
estudio FRIC (fragmin in unstable coronary artery
disease), sugieren que la dalteparina plus aspirina y
dalteparina respectivamente es tan eficaz como la
placebo plus aspirina y Hep no-frac , en el
tratamiento agudo de la enfermedad coronaria
aguda (6 días), y que la dosis a usarse de
dalteparina es 120 U/Kg de peso SC dos veces por
día. También indican que a dosis de 7500 UI de
dalteparina cada día no ofrecía beneficio por sí
sobre placebo, para un tratamiento prolongado,
resultado que concuerda con las conclusiones
obtenidas en el estudio FRISC II (8, 10, 24).
Otras HBPM como la nadroparina y enoxiparina
han sido evaluadas y han demostrado ser más
eficaces que la Hep no-frac en el tratamiento de las
enfermedad coronaria inestable, como lo sugiere
estudios como el realizado por Gurfinkel et al, y el
ESSENCE (the eficacy and safety of subcutaneous
enoxaparin in non-Q-wave coronary envents), en
este último estudio a pesar de que no hubo
diferencias en sangrados mayores hubo un
incremento en hemorragias menores con el uso de
la enoxiparina, y sobre la base de este estudio fue
aprobado su uso para el tratamiento de la angina
inestable y el IAM no-Q. En este estudio se
demostró una reducción de 16,6% de reducción de
muerte, infarto miocárdico o angina recurrente
dentro de 30 días, además resultó en salvar costos
al no tener la necesidad de realizar cateterización
cardíaca y la reducción de los días de
hospitalización. Resultados muy similares se
obtuvieron en estudio TIMI 11B (Thrombolysis in
Myocardial Infarction). Además la enoxiparina
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parece ser particularmente más efectiva en
pacientes con anormalidades recientes del EKG (1,
2, 8, 16).
Se cree que la superioridad de la nadroparina y
enoxiparina comparada con la Hep no-frac se
deriva en parte de su radio anti-Xa:anti-IIa de 3:1;
la dalterapina con un radio 2:1, parece ser
equivalente a la Hep no-frac en la fase aguda del
síndrome coronario agudo (2).
Investigaciones recientes han estudiado el papel
del factor von Willebrand, como un predictor
independiente de resultados clínicos adversos,
cuando se eleva en las siguientes horas posteriores
a los eventos coronarios, por lo que su inactivación
es clave en vista de sus funciones: (promover la
interacción de plaquetas con el vaso dañado y
transportando al factor VIII, esencial cofactor de la
generación del factor Xa) Sobel et al, mostró que
la Hep no-frac, al igual que sus derivados (HBPM),
son capaces de unirse la factor von Willebrand por
medio del dominio afín a la heparina e inhibir en
consecuencia la interacción plaquetaria con el
factor von Willebrand (2).
En la Intervención Percutánea Coronaria, las
HBPM, pueden ser útiles a pesar de la desventaja
de su larga vida media plasmática y su incompleta
neutralización con protamina, que pudiera
minimizar los riesgos en casos de hemorragias.
Estudios como el ATLAST (antiplatelet therapy vs
Lovenox plus antiplatelet therapy for patients with
increased risk for stent thrombosis) están en
marcha para evaluar la eficacia en este tipo de
intervenciones (1, 2).
Tratamiento de la trombosis venosa profunda
Las causas de la TVP, son multifactoriales y
resultan de la anormalidad de uno o todos los
componentes de la triada de Virchow. La TVP
puede ser asintomática o permanecer inedetectable
clínicamente o manifestarse como dolencia local o
drenaje insuficiente de sangre distal a la
obstrucción. El tratamiento estándar para pacientes
sintomáticos a la admisión hospitalaria es la
administración de la heparina no fraccionada por 5
a 10 días seguidos de anticoagulación oral por al
menos 3 meses. Cuando se usa HBPM, de entrada,
las dosis deben ajustarse al peso corporal una o dos
veces por día de acuerdo al tipo de heparina usada
(1, 18).
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Un número de estudios ha comparado las HBPM
con la Hep no-frac IV continua en el tratamiento
de TVP en pacientes hospitalizados. Así en un
metaanálisis realizado por Lensing y colegas sobre
10 trabajos randomizados se evaluó la seguridad y
eficacia de HBPM versus la Hep no-frac, y se
obtuvo los siguientes resultados. Solo 3,1% de los
pacientes tratados con HBPM desarrollaron
complicaciones trombóticas comparado con un
6,6% en el grupo de Hep no-frac, sobre
hemorragias mayores la incidencia fue de 0,9% vs
un 3,2%; la tasa de mortalidad fue de 3,9% vs
7,1%; sobre la regresión del coágulo hubo un 63%
vs 52%; y se incrementó su tamaño en un 6% vs
12% (18).
El estudio de Levine et al , en el que se usó
enoxiparina por Kg de peso (1 mg/Kg) BID vs Hep
no-frac IV contínua, y se obtuvo una reducción
dramática en la duración de la estancia hospitalaria
en el grupo de 1,1 vs 6,5 días (1, 14).
Esto demuestra la ventaja en el uso de las HBPM
en pacientes intrahospitalarios, pero quizás uno de
los puntos que más ha revolucionado estos
fármacos es la posibilidad de tratar a pacientes con
TVP fuera del hospital, con una importante
reducción de los costos médicos y con la misma
eficacia, seguridad que aquellos tratados dentro del
hospital. La selección de estos pacientes debe
basarse en criterios como lo demuestra un estudio
en el que las 2/3 partes de los pacientes no fueron
elegibles y por lo general por razones comúnmente
asociadas, como ECV, cáncer, historia de eventos
tromboembólicos anteriores y TVP concurrente,
embolia pulmonar masiva, y otras condiciones
como tratamiento anterior con Hep no-frac por más
de 24 horas, embarazo, trastornos de la
coagulación.
Otro estudio como el de Koopman et al, demuestra
una reducción de TVP recurrente en el grupo que
recibió HBPM administrada en el hogar en
comparación del grupo que recibió Hep no-frac
intrahospitalario.
Además complicaciones como hemorragias se
observaron en mayor número en el grupo que
recibió Hep no-frac, y la calidad de vida, basada en
la actividad física y funcionamiento social fue
mejor en pacientes que recibieron la HBPM.
Resultados similares se obtuvieron en el estudio de
Levine et al (12, 14).
Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Embolismo pulmonar
En países occidentales, cada año 2 a 4 personas por
1000, requieren terapia anticoagulante por TVP
sintomática o embolismo pulmonar (6, 21).
Estudios como el THESEE (tinzaparina ou
heparine standard: evaluations dans l’embolic pulmonaire) o el realizado por “the Columbus Investigators”, utilizando reviparina, revelaron que no se encontraron diferencias significativas
con respecto a tromboembolismo recurrente,
sangrado mayor o muerte, cuando se comparaba
HBPM vs Hep no- frac, seguido de
anticoagulación oral por 3 meses en promedio.
Estos estudios concluyen que las HBPM son tan
seguras y eficaces que la Hep no-frac, para el
tratamiento inicial del tromboembolismo, sin
importar si el paciente tiene una historia de
tromboembolismo venoso o embolia pulmonar (6,
10, 22).
Hay que tener presente que la mayoría de estudios
excluyen pacientes con embolia pulmonar que
luego
del
análisis
respectivo
presenten
inestabilidad hemodinámica o aquellos que
necesiten agentes trombolíticos o intervención
quirúrgicas, o que presenten enfermedades
coexistentes, alergia a la heparina o historia de
trombocitopenia
inducida
por
heparina,
dificultades para el seguimiento o cumplir las
órdenes médicas (1, 5, 13, 18).
Pacientes pediátricos
En niños a menudo se tiene la experiencia de no
alcanzar niveles adecuados de APTT cuando se usa
Hep no-frac, o de altas incidencias de enfermedad
tromboembólica o síndrome posflebítico que en
adultos, además las dosis deberían ser calculadas
por superficie corporal (18, 23).
Algunos estudios han demostrado el beneficio de
usar HBPM, como el de Broyen y cols, o el de
Massicotte y cols en este estudio se utilizó
enoxiparina a una dosis de 1 mg/kg. peso cada 12
horas SC para el tratamiento de trombosis
establecida, las dosis se ajustaron a un nivel
plasmático de anti-Xa entre 0,5 a 1,0 unidades por
ml, medido 4 horas después de la administración,
sin embargo, 2 lactantes menores de 2 meses
tuvieron que ajustarse su dosis a 1,64 mg/kg., la
duración media de la terapia fue de 14 días, aunque
3 infantes tuvieron tratamientos de más de 2
meses. Los 25 niños enrolados (desde RN hasta los
17 años) fueron tratados previamente con Hep
no—frac, los resultados obtenidos fueron ningún
evento trombótico nuevo durante el tratamiento
con enoxiparina, dos pacientes con antecedentes de
úlcera gastrointestinal sangraron durante el
tratamiento y requirieron transfusión, y el reporte
de Fijnvandraat y cols (usando dalteparina), estos
tres estudios concluyen sobre la seguridad y
eficacia de las HBPM (3, 18).
Embarazo
El riesgo de tromboembolismo durante el
embarazo es 10 veces más alto en mujeres > 35
años durante el embarazo, más aún si la
embarazada ha presentado un evento anterior, tiene
un alto riesgo de recurrencia (13, 23).
Debido a que warfarina cruza la placenta y es un
teratógeno conocido, la terapia estándar en este
cuadro ha sido la inyección subcutánea diaria 2 0 3
veces día de Hep no-frac (13, 23).
Las HBPM son muy usadas en Europa en mujeres
gestantes por su simplicidad, confort, buena
tolerancia cutánea y un riesgo disminuido de
trombocitopenia inducida por heparina y
osteoporosis, además de no atravesar la barrera
placentaria (4, 23).
De acuerdo a las evidencias se considera que 50 UI
de antifactor Xa por Kg (en embarazo temprano),
subcutánea diaria, es adecuada y segura para la
prevención de tromboembolismo en mujeres con
una historia previa de trombosis. Aunque se debe
tener en cuenta que con esta dosis puede ser
insuficiente cuando la gestante tiene asociado otros
factores
de
riesgo
como
anticuerpos
antifosfolipídicos o con defectos trombofílicos
severos como la deficiencia de la antitrombina
(antes conocida como antitrombina III). La dosis
requerida de HBPM en el 3er trimestre son
similares a la de una mujer no gestante (23).
El tiempo de profilaxis es discutido, en
Norteamérica se recomienda la vigilancia clínica y
en todo caso cuando se use 5000 UI SC una o dos
veces diarias, en contraste en Europa los clínicos
recomiendan una profilaxis farmacológica desde el
inicio del embarazo o al menos durante el 3er
trimestre (1, 23).
97
Revista “Medicina” Vol.7 N°1. Año 2001
En el tratamiento de TVP, las dosis de HBPM
deben administrarse acorde al pico plasmático de
anti-Xa, acorde a las dosis recomendadas para
mujeres no embarazadas (23).
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Para el tratamiento de la trombosis activa la
actividad del factor anti-Xa plasmático (nivel
plasmático de heparina) debería encontrarse
entre 0,4 a 1,0 U/ml.
Las HBPM han acortado el tiempo de
hospitalización, con la posibilidad de
tratamiento en pacientes seleccionados en su
hogar.
Para el tratamiento de la TVP las dosis de
ardeparin son 130 U/kg SC BID, dalteparin
100 U/Kg SC cada 12 horas o enoxiparina
1mg/Kg. En la profilaxis de TVP las dosis de
ardeparin son 50 U/Kg SC BID, dalteparin
2500 U/Kg SC BID, enoxiparin 30 mg SC
BID.
Por su mejor absorción y ausencia de
necesidad de monitoreo de laboratorio, las
HBPM están siendo más usadas para profilaxis
y tratamiento de desórdenes trombóticos
durante el embarazo.
Se usa en pacientes en los que se requiere una
cesación temporánea de la terapia con
warfarina y se quiere evitar la hospitalización
para una infusión contínua de Hep no-frac IV.
Las HBPM han mostrado una reducción
efectiva de los costos dl tratamiento cuando los
días de hospitalización y el monitoreo de
laboratorio son considerados.
La transición a la anticoagulación oral debe
estar superpuesta por un lapso de 4 a 5 días
como mínimo, recordando que a pesar de
encontrar un INR prolongado tempranamente
todavía en el paciente es susceptible la
formación de coágulos.
En los pacientes con fallo renal debe ser
monitorizado la actividad de las HBPM, por
ser esta la principal vía de eliminación,
también deben incluirse en este grupo
pacientes pediátricos, mujeres gestantes, o
pacientes demasiado obesos o muy delgados.
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Dr. Jaysoom Abarca Ruíz
Teléfono: (593) (04) 2435725
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