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VALUE IN HEALTH 14 (2011) S115–S118
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Factores Asociados al Incumplimiento de los Tratamientos con
Antidepresivos en Santiago, Chile
Marcela Jirón, PhD, PharmD, MSc1,*, Leslie Escobar, PharmD, PhD Student1, Leonardo Arriagada, PharmD2,
Sebastián Orellana, PharmD1, Ariel Castro, PharmD, MSc1,2
1
Químico Farmacéutico, Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéuticas, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile,
Santiago, Chile; 2Químico Farmacéutico, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile
A B S T R A C T
Objective: To identify factors associated with non-compliance to antidepressant’s (AD) treatment in Santiago, Chile. Methods: A cross-sectional study was carried out in a household randomized and representative sample of 1000 individuals aged 15 years and older. Treatment
adherence was studied in AD consumers using logistic regression to estimate factors associated with non-compliance in doses or time of
treatment. Results: Antidepressant non-compliance was 52.8% and their
main associated factor was income. Gender and educational level were
also associated with AD non-compliance. Conclusions: Antidepressant
Introducción
En países desarrollados, se ha descrito un aumento en el consumo
de antidepresivos (AD) debido a diferentes situaciones, tales como
mayor acceso a atención médica y a AD, aumento en la prevalencia de depresión, mejor reconocimiento de las enfermedades asociadas a su uso tanto psiquiátrico como no psiquiátrico, nuevos
usos descritos como fibromialgia y migraña, entre otras razones
[1]. No obstante, este aumento en el consumo de AD ha sido explicado principalmente por un mayor número de prescripciones por
trastornos depresivos [2].
Se han realizado pocos estudios en países en vías de desarrollo, como Chile, para determinar la prevalencia de trastornos
psiquiátricos en la población. Vicente et al. [3] reportaron que
un 31,5% de la población chilena ha tenido al menos una vez en
su vida un trastorno mental, siendo la depresión una de las más
prevalentes (9,2%). Asimismo, se sabe que el consumo de AD
aumentó en más de 470% en Chile entre 1992 y 2004 [4]. Sin
embargo, existe limitada información sobre el cumplimiento a
terapias con AD y sus factores asociados.
Los antecedentes disponibles respecto a incumplimiento de
las terapias con AD muestran que más del 40% de los pacientes
discontinúan el tratamiento dentro de los 3 primeros meses [5].
En pacientes con depresión el incumplimiento varía entre 4070% [6] y tienen 3 veces más riesgo de no cumplir las terapias [7],
principalmente por suspensión anticipada del tratamiento, obs-
non-compliance was associated with income and sociodemographic
characteristics in Chilean patients. Therefore, health strategies to improve AD compliance should consider inequities in access to medications and characteristics of the AD consumers.
Palabras Claves: antidepressants treatment, compliance, risk factors,
Santiago de Chile.
Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.
taculizando el logro de los objetivos terapéuticos y aumentando
el riesgo de relapso o la reaparición de los síntomas [8].
Se ha visto en estudios controlados que la tasa de abandono al
tratamiento AD varía entre 20-40% debido principalmente a eventos adversos [9]. En cambio, en estudios naturalísticos, la frecuencia de incumplimiento alcanza el 50-60% debido a que los pacientes refieren “sentirse mejor” [9,10].
Entre las razones que explicarían el incumplimiento se encuentran el temor a los posibles efectos adversos antes de iniciar o durante el tratamiento AD, problemas económicos para
adquirirlos o desacuerdo del paciente con la terapia [11–13]. Por
lo tanto, el incumplimiento estaría determinado por condiciones multifactoriales.
Dado el aumento en el consumo de AD en Chile, las consecuencias negativas del incumplimiento en los tratamientos, tanto para
el paciente, la sociedad y el sistema de salud [13] y la falta de
antecedentes sobre adherencia a AD en países de Latinoamérica,
la presente investigación tuvo por objetivo identificar los factores
asociados al incumplimiento de los tratamientos con AD en la
población de Santiago de Chile.
Método
Mediante un estudio transversal se entrevistó en hogares a una
muestra aleatoria y representativa de adultos de 15 o más años, en
Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article.
Título corto: Factores asociados al incumplimiento con antidepresivos.
* Autor de correspondencia: Marcela Jirón, Sergio Livingstone 1007 (ex Olivos), Independencia, Santiago, Chile, Casilla 233-1; Tel: 56-2 - 978
2838; Fax: 56-2 - 978 2990.
E-mail: [email protected].
1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc.
doi:10.1016/j.jval.2011.05.035
S116
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Santiago de Chile. Para esto 25 encuestadores aplicaron un cuestionario sobre el consumo y cumplimiento del tratamiento con
AD, independiente de la razón de uso. Para asegurar la representatividad de la muestra respecto a la población de Santiago, los
datos fueron ponderados por género según Censo Nacional 2002 y
nivel socioeconómico según AIM Chile [14].
Chile tiene una población aproximada de 15 millones de personas y en Santiago, su capital, viven cerca de 6 millones de habitantes, principalmente en zonas urbanas. Santiago se encuentra
dividido en 34 comunas, constituidas por manzanas, las cuales
fueron aleatorizadas usando mapas cartográficos. Posteriormente, para la selección de cada hogar se contó el número de
viviendas en cada manzana y se seleccionó arbitrariamente un
hogar cada 8 viviendas, siguiendo el sentido del reloj, partiendo
por la primera en la esquina noreste de cada manzana. En cada
hogar se seleccionó una persona a entrevistar utilizando la tabla
Kish [15]. No se incluyó a personas en cárceles, hospitales, pacientes institucionalizados o sin hogar.
Un total de 1543 viviendas fueron seleccionadas para conseguir
1000 personas dispuestas a participar en la investigación (tasa de
respuesta 64,8%).
Esta investigación fue conducida por Profesores de la Universidad de Chile y contó con aprobación del Comité de Ética de la
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de dicha Universidad. Todos los participantes dieron su consentimiento para participar y los datos fueron codificados para asegurar la confidencialidad de la información.
Instrumento
La encuesta utilizada fue especialmente diseñada y validada a
través de pruebas iterativas hasta lograr reproducibilidad de respuesta. Contaba con preguntas sobre consumo y cumplimiento
del tratamiento AD, tipos de AD utilizados (Inhibidores Selectivos
de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Norepinefrina (IRNE), productos naturales y otros), e información sociodemográfica del encuestado (edad, género, años
de escolaridad, estado civil (con o sin pareja), nivel socioeconómico (alto, medio-alto, medio, medio-bajo, bajo), seguro de
salud (privado o público), ocupación (con o sin trabajo) y hábitos
(tabaco y alcohol).
La identificación del AD utilizado se realizó usando listados de
medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico chileno. El
tiempo transcurrido entre el uso del AD y la entrevista fue en el
último mes, último año o alguna vez en su vida.
Los encuestadores tenían experiencia y entrenamiento en la
aplicación de encuestas, además recibieron capacitación específica sobre el cuestionario y los objetivos de la investigación. Para
asegurar la calidad de la información recolectada, dos supervisores re-contactaron al 30% de la muestra para confirmar las respuestas obtenidas. El 100% de los datos digitados fue revisado y
cualquier diferencia de información fue resuelta con una nueva
visita. Sólo datos consistentes y cuestionarios completos se consideraron exitosos.
Análisis Estadístico
Entre los entrevistados se seleccionó aquellos que alguna vez en
su vida usaron AD, para usos psiquiátricos y no psiquiátricos, incluyendo aquellos que habían suspendido sus terapias con AD al
momento de la entrevista.
Se clasificó como incumplidores a quienes modificaron las indicaciones de uso del AD por iniciativa propia o no médica, y en
ellos se estudiaron los factores asociados al incumplimiento de la
dosis o duración/tiempo de la terapia AD. Se definió como incumplidor de dosis aquellos pacientes que declararon modificar la cantidad diaria de AD indicada; mientras que incumplidor de tiempo
se definió como aquel que modificó la frecuencia diaria de administración del AD o la duración del tratamiento según lo indicado.
Los análisis se realizaron utilizando STATA 8.0. A través de
regresiones logísticas se evaluó los posibles factores asociados al
incumplimiento de los tratamientos con AD, con sus correspondientes Odds Ratios (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%).
Para variables con más de 2 estratos se utilizaron variables
dummy o imaginarias para los análisis [16].
Resultados
De los 171 sujetos que usaron AD alguna vez en su vida, el 59,1% los
utilizó el último año y 36,3% el último mes. El 97,1%(166) contestó
las preguntas sobre cumplimiento del tratamiento AD y el 52,8%
resultó incumplidor. El 30,6% de los 166 modificó la dosis y el 45,6%
varió la duración del tratamiento. El 85,9% declaró tener prescripción médica del AD. La caracterización sociodemográfica de los
consumidores de AD se encuentra en la Tabla 1 de material
complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035.
Las principales razones de incumplimiento de la dosis del AD
fueron sentirse mejor (32,8%), temor a los efectos adversos (30,8%),
sentirse mal cuando lo usaba (26,2%), olvido (7,5%) y falta de dinero
para adquirirlo (5,9%); mientras que para quienes variaban la duración del tratamiento AD, estos valores fueron 33,7%, 24,8%,
30,7%, 10,1% y 6,5%, respectivamente. No se especificó si el temor
a efectos adversos se debía a experiencias propias o a creencias.
Entre los AD utilizados se encontraban los ISRS (88,2%), principalmente fluoxetina (65,1%); IRNE (39,1%); productos naturales
(11,6%) y otros (9,6%). Algunos sujetos utilizaron más de un AD.
Factores asociados al incumplimiento del tratamiento con
antidepresivos
Se encontraron asociaciones significativas entre el incumplimiento del tratamiento con AD y el ingreso económico, género y
nivel educacional. Sin embargo, la influencia de estos factores
varió según tipo de incumplimiento (dosis o tiempo) (Tabla 2 de
material complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035).
Al estudiar el incumplimiento en general a AD, se encontró que
tener la condición de ingresos medio-bajo presentó 3,6 veces más
riesgo de modificar la dosis o la duración de la terapia que aquellos
de ingresos altos (IC95% 1,19-10,71).
Específicamente, el incumplimiento en la dosis AD se asoció a
ingresos medio-bajo y escolaridad de hasta 8 años, presentando
3,3 veces más riesgo de modificar la dosis indicada que aquellos de
ingresos altos (IC 95% 1,04-10,28) y 2,5 veces más riesgo de variar la
dosis que aquellos con más de 12 años de estudios (IC95% 1,016,02), respectivamente. En hombres de ingresos medio-bajo este
riesgo aumentó a 11 veces (IC95% 1,11-109,39).
Asimismo, el incumplimiento de la duración de la terapia con
AD, se asoció con tener ingresos medio-bajo y bajo, presentando
5,3 (IC95% 1,51-18,40) y 3,3 (IC95% 1,09-9,88) veces más riesgo de
abandonar la terapia que aquellos de ingresos altos, especialmente en mujeres de ingresos bajos (OR 4,3; IC95% 1,11-16,52).
El análisis de regresión múltiple mostró que el incumplimiento
al tratamiento con AD estuvo asociado a ingresos medios y bajo
(OR 3,1; IC95% 1,4-6,8; p⬍0,05) y a niveles de escolaridad de hasta 8
años (OR 2,4; IC95% 1,1-5,3; p⬍0,05), respecto a niveles de ingresos
altos y más de 12 años de escolaridad, respectivamente.
No se encontraron asociaciones entre el incumplimiento al
tratamiento AD y la edad, seguro de salud, ocupación, estado civil
y hábitos.
Discusión y Conclusiones
Aún cuando el consumo de AD en Chile ha tenido un crecimiento
importante, hasta la fecha no hay publicaciones sobre el incumpli-
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miento de tratamientos con AD y sus posibles causas. La presente
investigación aporta antecedentes a la escasa información disponible en Latinoamérica.
Nuestros resultados muestran que en Santiago el incumplimiento con AD supera el 52%, mayor a lo publicado en algunos
trabajos [13,17–19]. Las razones de abandono más frecuentemente
mencionadas, como sentirse mejor y temor a efectos adversos,
son coincidentes con otras publicaciones [9,10]. Aunque otras razones descritas como baja tolerabilidad [5], creencias y actitudes
frente a los medicamentos y enfermedades mentales [12,20], no
fueron explícitamente mencionadas por los entrevistados. El temor a los eventos adversos del AD podría, en algunos casos, determinar que el paciente no utilice el medicamento [12].
Se ha reportado que el temor a los efectos adversos es la principal razón de abandono de las terapias antidepresivas, sobre todo
si se trata de ISRS [11], grupo terapéutico más utilizado por esta
muestra y por otros trabajos con AD [21]. Dado el buen perfil de
seguridad de los ISRS comparado con otros AD, parece más importante reforzar la comunicación médico-paciente cuando se decida
utilizar estos medicamentos.
Los factores asociados al incumplimiento con AD encontrados
fueron similares a los reportados por otros autores, como nivel
educacional, ingresos y género [9,12]. Sin embargo, su influencia
varía según lugar y diseño del estudio.
En Santiago, el abandono del tratamiento se asoció a bajos ingresos, especialmente en mujeres, lo que podría explicarse por
inequidad y/o mayor vulnerabilidad a eventos afectivos en la mujer. En cambio, el mayor riesgo de incumplimiento en la dosis fue
en bajos niveles de escolaridad, especialmente en hombres de ingresos medio-bajo, posiblemente debido a que los sujetos con baja
escolaridad requieren instrucciones especiales sobre sus terapias
[22], y a que los hombres que mejoran su funcionalidad tienen más
riesgo de incumplimiento [23].
Entonces, ¿qué tipo de acciones se debieran realizar para mejorar el cumplimiento? A simple vista pareciera que una estrategia
para disminuir las tasas de abandono y mejorar el conocimiento
sobre los tratamientos es una adecuada monitorización e información a los usuarios sobre potenciales beneficios y eventos adversos de la terapia [5]. Sin embargo, se han analizado variadas
acciones relacionadas con intervenciones educacionales y de recursos sanitarios, pero los resultados son controversiales, ya que
no mejoran de manera satisfactoria la adherencia terapéutica a
largo plazo [24].
Según la OMS, la capacidad de que los pacientes sigan adecuadamenteme las instrucciones del tratamiento está afectada por
más de una barrera, como aspectos sociales y económicos, el tipo
de sistema de salud disponible, las características de la enfermedad, etc. [13]. Por consiguiente, a juicio de estos autores los
esfuerzos para mejorar la adherencia a AD en Santiago debieran
orientarse a resolver posibles inequidades en el acceso a AD y a
diseñar estrategias ajustadas a las características sociodemográficas del paciente, las cuales de acuerdo a la presente investigación, debieran enfocarse a grupos de pacientes de bajos ingresos
económicos y con niveles de escolaridad inferiores a 8 años.
Además, habría que reforzar especialmente el cumplimiento de
dosis en hombres con bajo nivel educacional y bajos ingresos, y
prevenir el abandono de la terapia especialmente en mujeres de
ingresos bajo y medio-bajo; poniendo especial énfasis en reforzar
la relación médico-paciente para abordar temores y creencias sobre los eventos adversos del tratamiento.
Cabe destacar que a la fecha de recopilación de datos de la presente investigación (2004) aún no se implementaba el Régimen de
Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile, sistema que asegura las
condiciones de acceso, oportunidad y resguardo financiero para algunas enfermedades, por lo que las condiciones actuales pueden ser
diferentes. Sería interesante evaluar el impacto del GES en el acceso
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a tratamientos con antidepresivos y su posible efecto sobre el
cumplimiento.
Algunas de las limitaciones en la interpretación de estos resultados tienen relación con la presencia de sesgos propios de la metodología utilizada durante la recolección de la información, la cual
estuvo basada en las declaraciones de los entrevistados y pudiera ser
menos exacta por sesgos de memoria, como también la posible estigmatización sobre trastornos mentales y el uso de medicamentos,
entre otros. Estos sesgos podrían subestimar el uso de AD y/o variar el
perfil de cumplimiento. No obstante y aunque con menor poder, se
hizo un análisis adicional para los grupos de pacientes que declararon usar AD en el último mes y último año, posteriormente se compararon con el análisis original y se encontró que las tendencias para
los factores asociados al incumplimiento con AD fueron similares
entre los grupos.
Asimismo, por la metodología utilizada no fue posible confirmar si el uso de los AD fue apropiado o si los pacientes que recibieron AD cumplían con los criterios diagnósticos que avalaran su
uso, especialmente si cerca del 74% de la población chilena accede
a medicamentos en farmacias sin exigírseles receta médica [25],
reafirmando la utilidad de obtener información directamente del
paciente y en lugares diferentes de donde se entrega habitualmente la atención médica. Tampoco fue posible especificar el momento en que ocurrió el incumplimiento.
Por otro lado, las dificultades en conseguir financiamiento para
desarrollar estas investigaciones determina largos periodos de
tiempo en su ejecución y análisis, por lo tanto, las condiciones
pueden variar en el tiempo, afectando los resultados obtenidos.
Es necesario tener presente que algunos de los factores estudiados varían a lo largo del tiempo y podrían existir condiciones que no estaban presentes al momento del consumo de AD,
por lo tanto, habría que ser prudente con los resultados obtenidos.
Por otro lado, existen grupos de pacientes no representados
en la muestra seleccionada. Finalmente, aunque el uso de ponderadores es una técnica ampliamente utilizada para ajustar
muestras a una distribución poblacional esperada, estos no corresponden a un valor real y por lo tanto, son una estimación
realizada bajo supuestos del investigador.
Esperamos que estos resultados estimulen la ejecución de futuras
investigaciones a nivel nacional y en Latinoamérica, que permitan
evaluar las consecuencias del incumplimiento, así como también,
desarrollar intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos
y el manejo clínico de pacientes, que ayuden a prevenir resultados
negativos en salud y promover el desarrollo de estrategias que
mejoren la adherencia a antidepresivos. Dichas estrategias debieran incluir aspectos sociodemográficos y económicos en la población chilena.
Fuentes de financiamiento: Proyecto financiado por el DI Salud
02/7-2 y DI I2 05/05-2 de la Universidad de Chile. Los autores declaran no tener conflictos de intereses y afirman que este artículo
no ha sido sometido en forma simultánea a otra publicación.
Materiales Complementarios
Material complementario que acompaña este artículo se puede
encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:
10.1016/j.jval.2011.05.035o si es un artículo impreso, estará en
www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen,
número y artículo).
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