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Cómo informar a los pacientes sobre la depresión
y su tratamiento
Glen L. Stimmel, Pharm. D., FCCP
Para poder proporcionar consejos eficaces a los pacientes tratados con terapia farmacológica antidepresiva, debemos comprender la evolución natural de los trastornos afectivos, la dosis y duración adecuadas de la terapia antidepresiva y cómo individualizar la discusión sobre los efectos adversos potenciales y el consumo de alcohol. Los
pacientes deben comprender que el efecto clínico de un tratamiento antidepresivo eficaz tarda varias semanas en aparecer, y que se necesitan entre 6 y 12 meses de tratamiento para prevenir las recaidas. La discusión de los efectos
adversos debe incluir qué deberá hacer el paciente si aparece un efecto secundario, centrándose en los efectos frecuentes y predecibles de su tratamiento particular. En lugar de simplemente aconsejar a los pacientes que no consuman alcohol, un asesoramiento apropiado debería centrarse en las posibles consecuencias derivadas del consumo de
alcohol mientras se está recibiendo medicación antidepresiva.
Esquema
Terapia farmacológica ideal.
Cumplimiento de los antidepresivos.
Principios generales del asesoramiento.
Cuestiones que los pacientes preguntan con frecuencia.
Asesoramiento sobre la depresión.
Asesoramiento sobre los efectos adversos.
Asesoramiento sobre el consumo de alcohol.
Según el mandato reciente de la legislación y regulación estatal y federal es necesario informar a los pacientes
sobre la depresión y la terapia farmacológica antidepresiva
por varias razones. En los últimos 3 años se han publicado
varias directrices prácticas nacionales que definen el diagnóstico y tratamiento adecuados para la depresión mayor(1-3).
Desgraciadamente, la práctica real se aleja mucho de ese
tratamiento ideal. El objetivo principal del asesoramiento
antidepresivo es promover el cumplimiento y facilitar que la
terapia real se aproxime al ideal.
Tratamiento farmacológico ideal.
El tratamiento apropiado de la depresión mayor debe
considerarse en tres fases: agudo, continuación y mantenimiento. Se considera que el tratamiento agudo de un episodio depresivo mayor dura entre 6 y 12 semanas, es de dosis
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terapéutica y persigue la remisión de los síntomas. El tratamiento de continuación se prescribe durante los siguientes 49 meses con el objetivo de prevenir la recaida. Está
recomendado en todos los pacientes y la dosis debe ser la
misma administrada durante el tratamiento a corto plazo. El
tratamiento de mantenimiento pretende prevenir la reaparición de episodios depresivos futuros en aquellos pacientes
con antecedentes. En los casos que cuentan con 3 o más episodios previos, se recomienda que el mantenimiento dure un
mínimo de 1-2 años, a dosis completa(3-4). En los pacientes
con más de dos episodios depresivos en un periodo de 5
años, generalmente se recomienda mantener la prevención
durante toda la vida(5). Cuando se administran fármacos antidepresivos bajo las condiciones de estudios controlados con
dosis y duraciones de tratamiento adecuadas, aproximadamente el 70% de los pacientes con depresión mayor obtienen
resultados exitosos(6). En la práctica clínica la tasa real de
éxito de estos fármacos es muy inferior debido a factores
como dosis o duración inadecuadas, incumplimiento por
parte del paciente, efectos adversos intolerables e interrupción debida al empeoramiento de los síntomas. Un estudio
reveló que el 60% de los pacientes con depresión tratados en
asistencia primaria abandonaban el tratamiento después de 3
semanas. Esta tasa tan elevada de abandonos se ha atribuido
al fracaso en avisar a los pacientes sobre los efectos adver19
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sos, el retraso en la aparición del efecto y la necesidad de
continuar el tratamiento farmacológico tras obtener respuesta clínica(7,8). Otro estudio utilizó datos sobre pagos de
demandas del California Medicail Program reportó que únicamente el 4% de los pacientes había recibido antidepresivos en dosis adecuadas y durante el período de tiempo
adecuado para tratar con éxito un episodio depresivo
mayor(9). En una población de atención primaria, menos del
20% de los pacientes a los que se les había prescrito antidepresivos recibieron repuestos para los 6 meses recomendados, y el 40-50% recibieron repuestos sólo para 1 mes de
tratamiento(7). Todos estos datos, explican porqué muchos
pacientes no se benefician completamente del tratamiento a
pesar de la conocida eficacia de los fármacos antidepresivos.
Cumplimiento con los antidepresivos.
Se ha estimado que el 70% de los pacientes deprimidos que reciben antidepresivos tricíclicos no toman el 2550% de la dosis prescrita(10).Según un estudio en una gran
muestra de pacientes a régimen abierto, sólo el 46% de los
pacientes completaron las 10-12 semanas de duración de
la fase inicial de la terapia farmacológica (corto plazo y
estabilización) y el 28% abandonaron el tratamiento por
incumplimiento. De los pacientes que siguieron un programa de mantenimiento de 2 años, el 41% completó la
fase de dos años y el 24% abandonó por incumplimiento.
En total, de los 111 pacientes originales, 43 (39%) terminaron el tratamiento por incumplimiento(11).
Sorprende que los efectos adversos no sean la principal razón de incumplimiento por parte de los pacientes.
Las razones más frecuentes por las que éstos interrumpen
el tratamiento son la mejoría, terminación de la prescripción inicial, y desconfianza respecto a los fármacos. En un
estudio de pacientes deprimidos a régimen abierto mantenidos durante 1 año con imipramina o trazodona, dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento. Sólo en
el 8% de los pacientes tratados con trazodona y el 17% de
los tratados con imipramina, el abandono se atribuyó a los
efectos secundarios(12). Sin embargo, advertir al paciente
sobre los efectos adversos tiene un efecto positivo sobre el
cumplimiento. Proporcionar información verbal y escrita
sobre los efectos adversos reduce significativamente las
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tasas de abandono en los pacientes que experimentan
efectos adversos(12).
Todos estos datos indican la importancia de advertir a
los pacientes que reciben estas medicaciones. Aunque los
farmacólogos no pueden evaluar el problema de la falta de
reconocimiento de la depresión en la atención primaria,
pueden contribuir en gran medida a la educación de los
pacientes sobre la depresión y la necesidad de la terapia de
continuación y mantenimiento, así como a maximizar los
beneficios y minimizar los efectos adversos de los antidepresivos mediante el suministro de consejos eficaces.
Principios generales del asesoramiento.
El asesoramiento debe adaptarse a cada paciente individualmente y a su medicación antidepresiva concreta.
Proporcionar una charla general sobre un fármaco probablemente cubrirá los requerimientos legales, pero facilitará
poco el cumplimiento y no educará de manera eficaz al
paciente. Es importante empezar por los comentarios positivos sobre el fármaco y no por los aspectos negativos. El
asesoramiento no debe consistir en un simple monólogo del
farmacólogo que se limite a enumerar los posibles efectos
adversos, y a decir que el paciente no puede consumir alcohol mientras tome la medicación. Si nos centramos principalmente en los aspectos negativos, el resultado del
asesoramiento puede ser la falta de cumplimiento.
Dado que el tiempo para asesorar al paciente es limitado, la evaluación inicial de tres áreas puede ahorrar tiempo y ayudar a individualizar la sesión. En primer lugar,
debemos saber si el paciente ha tomado la medicación previamente. Después, cómo le explicó el médico que debía
tomarla. Esto permite al farmacólogo apoyar y reforzar las
instrucciones del médico y evitar las contradicciones o confusiones. Por último, preguntaremos al paciente si tiene
alguna pregunta. Esto permite al farmacólogo centrar la
información en los aspectos que preocupan al paciente y
que probablemente recordará. Aunque el paciente no tenga
preguntas en ese momento, por lo menos percibe que puede
consultar al farmacólogo si más tarde le surgen.
Tras haber preguntado al paciente estas tres cuestiones, el farmacólogo puede seguir con otras instrucciones o
informaciones específicas.
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Preguntas que los pacientes realizan con
frecuencia.
¿Para qué es la medicación?. A partir del tratamiento
prescrito no deben hacerse asunciones sobre el diagnóstico.
Igual que con otras medicaciones, los antidepresivos se
prescriben con frecuencia para otros trastornos a parte de
su indicación primaria, por ejemplo, dolor crónico, trastorno por crisis de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo,
síndrome premenstrual, trastornos de la ingesta, síndrome
de fatiga crónica, insomnio y enuresis. ¿Durante cuánto
tiempo tengo que tomar esta medicación?. Si se prescribe
el antidepresivo para tratar una depresión mayor, el paciente debe saber que tendrá que tomar el fármaco durante 4-9
meses después de que los síntomas hayan mejorado, para
prevenir la recaida. De igual modo que la información
sobre los antibióticos se centra en la necesidad de “acabar
el tratamiento” incluso cuando los síntomas de la infección
desaparecen tras pocos días de tratamiento, debe continuarse el tratamiento con antidepresivos durante meses,
mejor que semanas, para garantizar que los síntomas no
reaparezcan. Se debe instruir al paciente de que si desea
abandonar el tratamiento deberá hacerlo únicamente previa
consulta con el médico prescriptor, debido a cuestiones
relacionadas con la retirada del fármaco y las recaídas.
Asesoramiento sobre la depresión.
El asesoramiento sobre la depresión debe iniciarse con
una discusión sobre los beneficios del tratamiento, remarcando que la depresión es un trastorno susceptible de tratamiento. Los cinco componentes claves del
asesoramiento son los siguientes:
1. Los antidepresivos tratan una causa física de la
depresión. La depresión no es un defecto o debilidad de la personalidad.
2. Los fármacos antidepresivos no son adictivos ni
causan problemas de dependencia. No son estimulantes, pero tienen efectos específicos que normalizan el estado de ánimo.
3. Todos los antidepresivos necesitan varias semanas de consumo continuado antes de provocar
una mejoría en los síntomas. Tomarlos ‘en función de la necesidad’ no es beneficioso. Los paRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998
cientes no deben abandonar prematuramente.
4. La mayoría de pacientes necesitan 6-12 semanas de terapia farmacológica. Interrumpir la
medicación antes aumenta considerablemente
el riesgo de que los síntomas reaparezcan. Por
lo tanto, los pacientes deben seguir tomando el
fármaco tras haber mejorado la sintomatología.
5. De cada efecto secundario que se mencione, se
debe enseñar al paciente qué debe hacer si ocurre, centrándose en los efectos adversos frecuentes y esperables.
Para algunos pacientes es útil comprender que los
antidepresivos tienen efectos específicos que mejoran el
estado de ánimo; es decir, afectan directa y específicamente ciertas substancias químicas cerebrales. Considerar
que la depresión tiene una causa física que se trata con fármacos que provocan cambios físicos es a menudo más
aceptable para los pacientes que la creencia de que la
depresión es una debilidad de la personalidad. Esta explicación también refuerza el hecho de que los antidepresivos no son tranquilizantes ni estimulantes.
La discusión de los efectos beneficiosos también
debe incluir el concepto de que se necesitan varias semanas de tratamiento antes de notar la mejoría del estado de
ánimo. Dado que el pesimismo y la desesperanza forman
parte de la enfermedad depresiva, el incumplimiento
puede parecer una decisión lógica: ¿por qué debería seguir
tomando una medicación que no se muestra eficaz y que
sólo provoca efectos secundarios?. Puede ser útil sugerir
que incluso aunque el estado de ánimo no se ve inmediatamente afectado, algunos de los síntomas físicos de la
depresión (trastornos del sueño, apetito y de la energía) a
menudo mejoran la primera semana de tratamiento.
Asesoramiento sobre los efectos adversos.
Desgraciadamente, el asesoramiento más necesario
debe centrarse en los aspectos negativos del tratamiento.
Sin embargo, para minimizar la preocupación , puede discutirse los efectos adversos de modo positivo. ¿Se debe
informar al paciente de todos los efectos adversos posibles
listados en el Manual de Referencia Médico? ó ¿no debería
mencionarse ningún efecto adverso para prevenir que el
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Tabla 1. Fármacos antidepresivos disponibles
Grupo farmacológico
Nombres genéricos
Inhibidores de la Monoamino Oxidasa
Fenalzina (Nardil)
Tranilcipromina (Parnate)
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina (Elavil, Endep)
Nortriptilina (Pamelor)
Protriptilina (Vivactil)
Imipramina (Tofranil, Janimine)
Trimipramina (Norpramin, Pertrofrane)
Doxepina (Sinequan, Adapin)
Clomipramina (Anafranil)
Antidepresivos tetracíclicos
Maprotilina (Ludiomil)
Dibenzoxazepina
Amaxapina (Asendin)
Triazolopiridina
Trazodona (Desyrel)
Aminocetona monocíclica
Bupropión (Wellbutrin)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fluoxetina (Prozac)
Sertralina (Zoloft)
Paroxetina (Paxil)
Fluvoxamina (Luvox)a
Feniletilamina bicíclica
Venlafaxina (Effexor)
Fenilpiperazina
Nefazodona (Serzone)
a
Aprobado en los Estados Unidos únicamente para el trastorno obsesivo-compulsivo.
paciente tema la medicación, desarrolle los efectos adversos o no cumpla el tratamiento?. El mejor abordaje es mencionar los efectos adversos frecuentes, esperables, e
informar al paciente de qué hacer si alguno de éstos ocurre.
El asesoramiento sobre los antidepresivos tricíclicos
debe incluir la discusión de la sedación, los efectos anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento) y la hipotensión
ortoestática. El asesoramiento sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) debe centrarse en la posibilidad de insomnio, trastornos sexuales y
náuseas. Dado que cada fármaco particular dentro de una
categoría de fármacos tiene un perfil de efectos secundarios distinto, es necesario proporcionar información concreta del antidepresivo en lugar de una información
general sobre todos los antidepresivos (Tabla I).
Cada efecto adverso que se mencione debe ir seguido
de las instrucciones que el paciente deberá cumplir si éste
ocurre(13). Listar simplemente los efectos adversos posibles
probablemente aumentará la preocupación sobre ellos.
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Por ejemplo, la sedación puede presentarse como un efecto beneficioso, que ayuda al paciente a dormir. Si la sedación diurna es un problema, el paciente debe saber que
puede contactar con el médico prescriptor para modificar
las tomas de las dosis para minimizar el efecto.
Lo mismo ocurre con el insomnio. Deben describirse
los efectos anticolinérgicos como sólo molestias. La boca
seca puede minimizarse chupando caramelos sin azúcar. El
estreñimiento se alivia aumentando el consumo de líquido
y el uso de un suavizante de las heces como el docusato.
Puede advertirse a los pacientes de que los efectos anticolinérgicos a menudo son peores durante las primeras dos
semanas de tratamiento, desarrollándose tolerancia con el
consumo continuado de la misma dosis(13, 14).
Algunos médicos creen que informar sobre los efectos secundarios puede provocar que los pacientes los desarrollen, por lo que es preferible discutirlo únicamente
después de que hayan aparecido. La hipotensión ortoestática es un buen ejemplo para refutar esta opinión.
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Considérese el caso del paciente al que se le prescribe
doxepina y no se informa de la posibilidad de hipotensión
ortoestática. Tras un día de tratamiento, el paciente se
levanta bruscamente y se siente muy mareado, casi desmayándose. Probablemente este paciente interrumpirá la
toma de doxepina o llamará al médico prescriptor para
quejarse de que la medicación es demasiado fuerte y se
negará a seguirla tomando.
Considérese el paciente al que se advierte a priori de
este efecto adverso de la doxepina. Se le informa de que
debe incorporarse de una posición sentada o tumbada lentamente para prevenir el mareo y de que si lo olvida y se
levanta bruscamente y se siente mareado, debe sentarse un
rato y después incorporarse más lentamente. También se le
explica que este efecto es peor en las dos primeras semanas
de tratamiento, y que normalmente desaparece con la terapia continuada. Con esta información inicial, cuando el
paciente se olvide, se levante bruscamente y se sienta mareado, no se preocupará demasiado. Sabrá por qué se siente
mareado y qué debe hacer, e incluso tendrá en alta estima al
farmacólogo por advertirle sobre este posible efecto.
En el caso de algunos de los antidepresivos más nuevos, el asesoramiento debe centrarse en diferentes efectos
adversos(15-17). La náusea es frecuente en los ISRS y en la
venlafaxina. Está relacionada con la dosis, y tomar la dosis
tras la comida a menudo ayuda. La comida aumenta la biodisponibilidad de sertralina cerca de 40%, por lo que debería tomarse siempre con comida(18). Los trastornos sexuales
(eyaculación retardada y anorgasmia) son frecuentes entre
los pacientes que reciben ISRS, clomipramina y venlafaxina. Sin embargo, la libido y el funcionamiento sexual a
menudo se ven muy deteriorados durante la depresión y,
dado que el funcionamiento sexual depende de muchos
factores, es demasiado fácil culpar al fármaco. En general
no se recomienda informar inicialmente sobre los trastornos sexuales inducidos por el fármaco, pero será necesario
en el momento de responder a las preguntas del paciente.
Mientras anorgasmia masculina y femenina a menudo se
contempla como un efecto negativo, la eyaculación
retardada masculina, más frecuente, puede considerarse
como un efecto positivo. El priapismo, erección dolorosa
sostenida, se asocia con mayor frecuencia a trazodona,
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pero es muy rara (menos de 1/1000 hombres). Se debe
informar a los hombres a los se prescriba de nuevo trazodona de que el fármaco se ha asociado raramente con cambios en la erección, y de que si se producen estos cambios
debe contactarse inmediatamente con el médico prescriptor porque el trastorno requiere tratamiento rápido.
Asesoramiento sobre el consumo de alcohol.
Los farmacéuticos tienen la obligación absoluta de
aconsejar a los pacientes sobre el consumo de alcohol
mientras se toman antidepresivos. Desgraciadamente,
algunos farmacéuticos se sienten también obligados a
tomar decisiones por los pacientes y a decirles qué deben
hacer. La obligación en el asesoramiento es advertir de las
posibles consecuencias de beber mientras se toman estos
fármacos, y sugerir que es prudente evitar el consumo de
alcohol. Las consecuencias asociadas con los antidepresivos tricíclicos y trazodona incluyen aumento de la sedación e hipotensión ortoestática. Es importante utilizar
términos compresibles para los pacientes; por ejemplo,
considerando el consumo de alcohol con imipramina, uno
puede decir ‘beber puede provocarte más problemas con el
mareo y que te emborraches más rápidamente’.
Bupropion, los ISRS y venlafaxina no tienen un efecto
adictivo farmacológico directo. Sin embargo, todos los
pacientes deprimidos deben saber que el alcohol puede
empeorar su estado de ánimo.
Resumen.
Aunque el fármaco antidepresivo ideal no se ha desarrollado todavía, con el amplio rango de fármacos de los
que disponemos, la mayoría de pacientes con trastornos
depresivos graves pueden beneficiarse de la terapia farmacológica. Para asegurar el mejor resultado posible, todos
los pacientes deberían recibir un asesoramiento apropiado
sobre la medicación al inicio de la terapia sobre temas
como el cumplimiento, los efectos adversos y el consumo
de alcohol.
Este artículo se ha publicado en la revista Pharmacotherapy 1995
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Cómo informar a los pacientes, sobre la depresión
y su tratamiento
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