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HIPAA PERMITE MOSTRAR A PROFESIONALES DE SALUD Y A UN REGISTRO ELECTRÓNICO SEGÚN LO REQUIERA EL TRATAMIENTO
Órdenes Médicas de Tratamiento para el Sustento de Vida (POLST)
Siga estas órdenes hasta que las órdenes cambien.
Estas órdenes médicas están basadas en la condición
médica actual del paciente y sus deseos. Cualquier
sección incompleta no invalida el formulario e implica
tratamiento completo para esa sección. Si hubiera
cambios significativos en la condición, podría ser
necesario escribir nuevas órdenes.
Guidance for Health Care Professionals.
Nombre del Paciente
Sample/Muestra
Apellido del Paciente:
Sample/Muestra
Fecha de Nacimiento(m/d/a)
Sample/Muestra
Sexo:
Inicial seg
4 últimos núm NSS:
M
F
Dirección: (calle / ciudad / estado / código postal)
http://www.ohsu.edu/polst/news/documents/Guidebook2011V2.pdf
A
Marque
una
B
Marque
una
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): El paciente no tiene pulso ni está respirando.


Trate de resucitar/RCP
No trate de resucitar/no RCP
Cuando no hay paro cardiopulmonar, siga las órdenes de B y C.
INTERVENCIONES MÉDICAS:


Si el paciente tiene pulso y/o está respirando.
Solamente Medidas de Alivio (Permita la Muerte Natural). Alivie dolor y sufrimiento usando cualquier
medicación por cualquier vía, cambio de posición, cuidados de las heridas y otras medidas.Use oxígeno,
succión y tratamiento manual para la obstrucción de la vía respiratoria conforme sea necesario para el alivio.
El paciente prefiere no ser trasladado al hospital para tratamiento de sustento de vida. Transfiera si no se
puede ofrecer alivio en la ubicación actual.
Plan de Tratamiento: Maximice la comodidad mediante el manejo de síntomas.
Intervenciones Adicionales Limitadas Además de los cuidados descritos en Solamente Medidas de Alivio,
use tratamiento médico, antibióticos, fluidos intravenosos, y monitor cardíaco tal y como indicado. No
intubación, intervención avanzada de la vía respiratoria o ventilación mecánica. Se podría considerar apoyo
menos intrusivo (Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), Presión positiva de la vía aérea bi nivel
(BiPAP). Transfiera al hospital si está indicado. Generalmente evite la unidad de cuidados intensivos.
Plan de Tratamiento: Suministre tratamiento médico básico.

Tratamiento Completo Además de los cuidados descritos en Solamente Medidas de Alivio e Intervenciones
Adicionales Limitadas, use intubación, intervención avanzada de la vía respiratoria y ventilación mecánica tal y
como indicado.Transfiera al hospital y/o a la unidad de cuidados intensivos si está indicado.
Plan de Tratamiento: Tratamiento completo incluyendo medidas para el sustento de la vida en la
unidad de cuidados intensivos.
Órdenes adicionales: _________________________________________________________________
C
Marque
una
D
NUTRICIÓN ADMINISTRADA ARTIFICIALMENTE: Ofrezca comida por la boca cuando sea posible.
 No nutrición artificial por tubo.
 Periodo definido de prueba para la nutrición artificial por tubo.
 Nutrición por tubo a largo plazo.
DOCUMENTACIÓN DE LA DISCUSIÓN:
 Paciente (El paciente está
capacitado)
 Padres de un menor
 Tutor nombrado por la
Corte
Órdenes Adicionales:
.
_____________________________________________
_________________________________________
 Representante de Salud o sustituto reconocido legalmente
 Sustituto para un paciente con discapacidades de desarrollo o una condición
de salud mental significativa (Nota: Requisitos especiales a completar. Véase
al dorso.)
 Otro
Firma del Paciente o Sustituto
Firma: Se recomienda
Sample/Muestra
Nombre (letra de imprenta):
Sample/Muestra
Relación (escriba “self” si es el
paciente): Sample/Muestra
Este formulario se enviará al Registro de POLST a menos que el paciente no lo desee, si es así márquelo
E
FIRMA DEL MÉDICO / NP/ PA
Mi firma abajo indica que a mi leal saber estas órdenes concuerdan con la condición médica actual del paciente y sus preferencias.
Nombre del Médico / NP / PA que firma: obligatorio
Sample/Muestra
Teléfono del firmante:
Sample/Muestra
Firma del Médico / NP / PA: obligatorio
Sample/Muestra
Fecha: Obligatorio
Sample/Muestra
Núm. de licencia del firmante:
(opcional) Sample/Muestra
Solo para uso oficial
ENVÍE FORMULARIO CON EL PACIENTE CUANDO SEA TRASLADADO O DADO DE ALTA, ENTREGUE COPIA AL REGISTRO
© CENTER FOR ETHICS IN HEALTH CARE, Oregon Health & Science University, 3181 Sam Jackson Park Rd, UHN-86, Portland, OR 97239-3098 (503) 494-3965
HIPAA PERMITE MOSTRAR A PROFESIONALES DE SALUD Y A UN REGISTRO ELECTRÓNICO SEGÚN LO REQUIERA EL TRATAMIENTO
Información para el paciente nombrado en este formulario NOMBRE DEL PACIENTE:
El formulario de POLST siempre es voluntario y es normalmente para personas con una enfermedad avanzada o que están
delicadas. POLST registra sus deseos para tratamiento médico en su estado de salud actual. Una vez que el tratamiento médico
inicial haya comenzado y los riesgos y beneficios de terapia adicional estén claros, sus deseos de tratamiento podrían cambiar.
Su tratamiento médico y este formulario pueden modificarse en cualquier momento para expresar sus nuevos deseos. Sin
embargo, ningún formulario puede tratar todas las decisiones de tratamiento médico que se tendrán que tomar. La Directiva
Anticipada de Oregon se recomienda a todos los adultos competentes sin importar su estado de salud. Una Directiva Anticipada
le permite documentar con todo detalle sus instrucciones futuras de tratamiento médico y/o nombrar a un Representante de
Cuidados de Salud para que hable por usted si usted no puede hacerlo.
Información de Contacto
Sustituto (opcional):
Sample/Muestra
Relación:
Sample/Muestra
Número de teléfono:
Sample/Muestra
Dirección:
Sample/Muestra
Información del Profesional de Salud
Nombre del preparador del formulario:
Sample/Muestra
Título del preparador:
Sample/Muestra
Númbero de teléfono:
Sample/Muestra
Fecha que se preparó:
Sample/Muestra
Médico supervisor del Asistente Médico: Sample/Muestra
Número de teléfono: Sample/Muestra
Profesional de Atención Primaria: Sample/Muestra
Instrucciones para Profesionales de Salud
Completar POLST
Completar POLST siempre es voluntario y no se puede mandar a un paciente que lo haga.
Debería mostrar las preferencias actuales de personas con enfermedades avanzadas o que están delicadas. Además, anímelos a
que completen una Directiva Anticipada.
Órdenes verbales /telefónicas son aceptables si sigue la firma de un médico/enfermero/asistente medico según las normas del
centro/comunidad.
Es preferible usar el formulario original. También son legales y válidos las fotocopias, fax y formularios de registro electrónico.
Las personas con discapacidades de desarrollo o con una condición de salud mental significativa requieren consideración adicional
antes de completar el formulario POLST; diríjase a Consejos para Profesionales de Salud (Guidance for Health Care Professionals)
en http://www.ohsu.edu/polst/programs/documents/Guidebook.pdf.
Enviar al Registro de Oregon de POLST (Obligatorio a no ser que el casillero “Optar No” esté marcado)
Para el Registro POLST de Oregon lo
siguiente debe completarse:
El nombre completo del paciente
Fecha de nacimiento
Sección A
Firma de Médico / Osteopático /
Enfermero / Asistente Médico
Fecha firmado
Envíe una copia de los dos lados de este formulario POLST al Registro POLST
Oregon.
FAX o eFAX:
Fecha de entrega
/
/
503- 418-2161
PUEDE COLOCAR LA ETIQUETA DE
o
IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO AQUÍ:
Correo:
Oregon POLST Registry
CDW-EM
3181 SW Sam Jackson Park Rd.
Portland, OR 97239
Teléfono del Registro: 503-418-4083
*Por favor permitan hasta 10 días del recibo para tramitar al Registro. Los sobres de
confirmación enviados por correo podrían tardar cuatro semanas en recibirse .
Repasar POLST
Este POLST debería repasarse periódicamente y si:
El paciente es trasladado de un lugar de cuidados o de nivel de cuidados a otro, o
Existe un cambio sustancial en el estado de salud del paciente, o
Las preferencias del paciente en cuanto al tratamiento cambian, o
El profesional de salud de atención primaria cambia.
Invalidar POLST
Una persona capacitada o el sustituto válido de una persona discapacitada puede anular el formulario y pedir tratamiento alternativo.
Trace una línea desde la sección A hasta la E y escriba “NULO” en letra grande si se reemplaza POLST o si se anula.
Envíe una copia del formulario anulado al Registro de POLST que figura anteriormente (obligatorio).
Si se incluye en un historial médico electrónico, siga los procedimientos de anular del centro/comunidad.
Para obtener permiso para usar este formulario con copyright contacte OHSU Center for Ethics in Health Care. La información del
programa de POLST está disponible en la red en www.polst.org o en [email protected].
ENVÍE FORMULARIO CON EL PACIENTE CUANDO SEA TRASLADADO O DADO DE ALTA, ENTREGUE COPIA AL REGISTRO
© CENTER FOR ETHICS IN HEALTH CARE, Oregon Health & Science University
June 2011