Download ΝEW HAMPSHIRE M F

ΝEW HAMPSHIRE
03/2014
DECLARACIÓN DE PERMISOS DE HIPAA PARA PROFESIONALES AL SERVICIO DE LA SALUD DE ACUERDO A COMO
SEAN NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Órdenes del proveedor sobre el tratamiento de soporte Apellido del paciente:
vital (POLST)
Esta es una orden del médico o de su Asistente Licenciado (APRN, por sus
siglas en inglés). Primero siga estas órdenes; luego contacte al médico o al
APRN. Estas órdenes médicas están basadas en la condición actual del
paciente y en sus preferencias. Cualquier sección no completada no anula
el formulario y significa que un completo tratamiento debe ser
administrado para dicha sección.
Sección
A
Indique
uno
Sección
B
Indique
uno
Nombre de pila e inicial del segundo nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
mes/día/año
_____/_____/_________
4 últimos números del SS
   
Sexo:
M F
Resucitaciónón cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés): El paciente no tiene pulso o no está
respirando.
 Intentar recusitación pulmonar (CPR)
 No intente resucitación/DNR (La hoja ROSADA del DNR Portable debe acompañar el POLST para estar en efecto en todas
las situaciones en New Hampshire.) Siga las órdenes en B, C y D cuando no se trate de un paro cardiopulmonar.
Intervenciones médicas: el paciente tiene pulso y/o está respirando.
 Tratamiento completo – Incluye el cuidado como descrito más abajo. Utilice entubamiento, intervenciones
respiratorias de avanzada, ventilación mecánica, y cardioversión como sea indicado. Transferir a un hospital si
indicado. Incluye cuidado intensivo.
 Intervenciones limitadas – Incluye el cuidado como descrito más abajo. Use tratamiento médico, fluidos
intravenosos (IV) y monitor cardiaco como indicado. No use entubamiento, intervenciones respiratorias de avanzada,
ni ventilación mecánica. Se puede considerar algún método menos invasivo de apoyo para las vías respiratorias (ej.:
CPAP, BiPAP). Transferir a nivel de atención de hospital para satisfacer las necesidades, si así es indicado. Evitar
cuidado intensivo.
 Cuidado centrado en el Alivio – Administre medicamentos por cualquier vía, posición, cuidado de heridas y use
otras medidas para aliviar el dolor y molestias. Utilice oxígeno, succión y tratamiento manual de obstrucción de las
vías respiratorias como sea necesario. El paciente prefiere no ser transferido a un hospital para tratamiento de
soporte vital. Transferir a un nivel de cuidado más agudo si las necesidades de alivio no pueden ser logradas en la
locación corriente.
Otras instrucciones:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Sección
C
Fluidos y nutrición administrados médicamente. Fluidos y nutrición oral deben ser ofrecidos si es
médicamente posible y consistente con las metas del paciente sobre su atención.
Indique solo
uno
En cada
columna
 Fluidos intravenosos de largo plazo
 Fluidos intravenosos por un periodo determinado de prueba
(proveer otras alternativas para asegurar el alivio)
 No administrar fluidos intravenosos (proveer otras alternativas
para asegurar al alivio)
Sección D
Indique uno
Sección
E
Indique todo
lo que
corresponda
 Antinbióticos, si clinicamente indicados o por prueba.
 No antibióticos
 Tubo de alimentación de largo plazo
 Tubo de alimentción por un periodo
determinado de prueba
 No tubo de alimentación
 Antibióticos solo si pudiesen contribuir a un alivio
Tratado con:
 El paciente
 El representante por DPOAH
 Tutor asignado por la justicia
 Padre(s) del menor
 Otro: ________________ (especificar)
Estas órdenes basadas en:
 La preferencia del paciente
 El poder duradero activado para el cuidado
de la salud (DPOAH, por sus siglas en inglés)
 El testamento en vida activado
 Padre del menor
 Tutor
 Otro: ________________ (especificar)
Documentación de la conversación localizada en la ficha médica en:
Fecha de la conversación:
Firma obligatoria del paciente o del Poder Duradero Activado, del tutor o padre del menor, y del médico o su asistente licenciado
Nombre (en letra de imprenta)
Firma (Obligatorio)
Fecha:
Relación con el paciente o “paciente”
Nombre del médico o su asistente
Teléfono del médico o su asistente:
Firma del médico o su asistente: (Obligatorio)
Número de licencia del
médico o del asistente:
Fecha:
HIPAA Permits Disclosure to Healthcare Professionals as Necessary for Treatment - SPANISH - Translated by: TranslationsDepartment.com (1/16) - Page 1 of 2
DECLARACIÓN DE PERMISOS DE HIPAA PARA PROFESIONALES INVOLUCRADOS EN EL CUIDADO DEL PACIENTE
Información para el paciente nombrado en este formulario – Nombre del paciente (en letra de imprenta):
Este formulario voluntario establece sus preferencias para tratamiento sobre el soporte vital en su estado de salud corriente. Puede ser revisado
y actualizado por usted y por el profesional al cuidado de su salud en cualquier momento si sus preferencias cambiasen. Si usted no pudiese
hacer sus propias decisiones sobre su salud, las órdenes deben reflejar sus preferencias como mejor sean interpretadas por su representante de
Poder Duradero para el cuidado de la salud, su tutor, o por su Plan Anticipado de Cuidado por escrito.
(Opcional)
Información de contacto del Representante por Poder Duradero, el tutor o padre del menor
Nombre:
Relación/Parentesco:
(Opcional)
Teléfono:
Dirección:
Profesional al servicio de la salud preparando el formulario
Nombre:
Título:
Teléfono:
Fecha preparado:
Instrucciones para el profesional preparando este formulario
Completando el POLST
 Aliente al paciente a ejecutar sus Directivas Avanzadas.
 Debe reflejar las preferencias actuales de un paciente con enfermedad seria o en decadencia de quien su muerte dentro del próximo
año no sería una sorpresa.
 Órdenes verbales y/o por teléfono son aceptables con el seguimiento de la firma del médico o de su asistente (APRN) de acuerdo
con la póliza de las instalaciones.
 Use el formulario original si el paciente es transferido / dado de alta.
Revisando el POLST
Este POLST debe ser revisado periódicamente y si:
 El paciente es transferido de un medio o nivel a otro, o
 Hay un cambio significante en el estado de salud del paciente, o
 Las preferencias de tratamiento del paciente cambian.
Anulando el POLST
 Un paciente capaz, o su Poder Duradero Activado, o tutor asignado por la ley de un paciente sin capacidad, puede anular el
formulario y solicitar tratamiento alternativo.
 Tachar las secciones desde la A a la E y escribir “ANULADO” en letras grandes si el POLST es reemplazado o es invalidado.
 Si incluido en un expediente médico electrónico, siga los procedimientos de las instalaciones.
Revisión de este formulario POLST
Fecha de revisión
Resultado de la revisión:
Fecha de revisión
Resultado de la revisión:
Fecha de revisión
Resultado de la revisión:
Revisado por:
 No cambios
Revisado por:
 No cambios
Revisado por:
 No cambios
Locación de la revision:
 Formulario anulado
Locación de la revision:
 Formulario anulado
Locación de la revision:
 Formulario anulado
Firma
 Nuevo formulario ejecutado
Firma
 Nuevo formulario ejecutado
Firma
 Nuevo formulario ejecutado
EL ORIGINAL DEBE ACOMPAÑAR AL PACIENTE SI ESTE ES TRANSFERIDO O DADO DE ALTA
HIPAA Permits Disclosure to Healthcare Professionals as Necessary for Treatment - SPANISH - Translated by: TranslationsDepartment.com (1/16) - Page 2 of 2