Download LECTURA CRITICA DE UN ARTICULO MEDICO. Dra. ROMERO

APROXIMACIÓN A LA LECTURA
CRÍTICA DE UN ARTÍCULO
MÉDICO
Dra. Romero Muñoz.
Dr. Sánchez Gómez.
Junio 2010
MBE
"El uso consciente , explicito y juicioso de la
mejor evidencia disponible para tomar
decisiones en la asistencia individualizada a
cada paciente, integrando la experiencia clínica
individual y las pruebas clínicas
externas procedentes de las revisiones
sistemáticas."
Asistencia clínica científica
Conocimientos Previos
Observación del Paciente
Planteamiento del problema
Pregunta clínica
Búsqueda de la literatura
Información científica.
Lectura crítica
Nuevos datos del paciente
Reflexión sobre las evidencias
Respuesta clínica
¿cómo se practica MBE ?
1. Convertir la información necesaria para la
asistencia a pacientes, dudas en preguntas
adecuadas.
2. Buscar con máxima eficiencia la mejor
evidencia para responder a esa pregunta.
3. Realizar una Lectura crítica de la evidencia
encontrada en relación con su validez (verdad
que encierra) y con su utilidad (aplicabilidad
clínica)
4. Aplicar resultados de esta valoración a la
práctica clínica.
DUDAS EN PREGUNTAS
DUDAS EN PREGUNTAS
PICO
1)P: Paciente / Problema , que se pretende resolver.
2)I: Intervención que se va a considerar.
3)C: intervención con la que se va a Comparar
( referencia o alternativa).
4) O: Resultado clínico que se valora: Outcome.
“¿En un paciente varón mayor de 65 años hipertenso (PACIENTE),
iniciar el tratamiento con diuréticos (INTERVENCIÓN) mejora su
riesgo cardiovascular (OUTCOME)en igual ó mayor medida que si
se trata con IECAs (COMPARADOR)?”
Para contestar a mi pregunta,
¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?
N
O
Transversales
Descriptivos
Ecológicos
• OBSERVACIONALES
Analíticos
¿ El investigador
asigna el factor
de exposición?
Casos-Controles
Cohortes
Ensayos clínicos
• EXPERIMENTALES
SI
Estudios de laboratorio
Para contestar a mi pregunta,
¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?
N
O
Transversales
•Frecuencia.
Descriptivos
•Formular hipótesis.
• OBSERVACIONALES
Analíticos
¿ El investigador
asigna el factor
de exposición?
Ecológicos
Casos-Controles
Cohortes
Ensayos clínicos
• EXPERIMENTALES
SI
Estudios de laboratorio
Para contestar a mi pregunta,
¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?
N
O
Transversales
Descriptivos
Ecológicos
• OBSERVACIONALES
¿ El investigador
asigna el factor
de exposición?
Analíticos
Etiología.
Pronóstico
Casos-Controles
Cohortes
Ensayos clínicos
• EXPERIMENTALES
SI
Estudios de laboratorio
Para contestar a mi pregunta,
¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?
N
O
Transversales
Descriptivos
Ecológicos
• OBSERVACIONALES
Analíticos
¿ El investigador
asigna el factor
de exposición?
• Intervención.
Casos-Controles
Cohortes
Ensayos clínicos
• EXPERIMENTALES
SI
Estudios de laboratorio
MEJOR EVIDENCIA
MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
Elección de las palabras clave
Vocabulario libre
Medical Subject
Headings : MeSH
Resultados más sensibles.
Mucha información.
Resultados más específicos.
Menos información.
MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
• Operadores para asociar los términos:
Boleanos(AND-OR-NOT); proximidad
(WITH,NEAR, NEXT), truncamiento *,?; anidar
los operadores (….)
• Limitadores por tipos de publicación: fechas,
lengua, tipo de documento,,,,
• Filtros Metodológicos:
Clinical Study Category: propone cuatro
categorías: terapéutica (therapy),diagnóstico
(diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico
(prognosis).
Find systematic reviews ( revisiones
sistemáticas)
Fuentes de Búsqueda
• LIBROS
ELECTRÓNICOS
Uptodate.
Scientific
American
Medecine.
• REVISTAS
SECUNDARIAS
ACP journal club.
Evidence Based
Medecine.
• BASES DE DATOS
Best Evidence.
Cochrane.
Medline. Pubmed.
Embase.
Pascal.
CINAHL.
• INTERNET
Uptodate
• Se introduce el nombre de una enfermedad,
fármaco, síntoma… y te busca la última
actualización.
Bases de datos
Revisiones sistemáticas
The Cochrane library
Útil en:
No es útil
• Revisiones
sistemáticas.
• Estudios que midan la
eficacia de
tratamientos.
• Eficacia y efectos de
una atención
sanitaria.
• Comparan
tratamientos.
• Investigaciones
actuales.
• Guías de practica
clinica.
• En datos de
prevalencia e
incidencia.
• Encontrar estudios de
pronóstico y etiología.
METABUSCADORES
TRIP Database
•http://www.tripdatabase.com
ASTHMAA
TRIP database en español:
Excelencia clínica (Metabuscador)
LECTURA CRÍTICA
LECTURA CRÍTICA.
?
LECTURA CRÍTICA DE UN
ARTÍCULO CIENTÍFICO.
Cribaje de artículos.
• 1) Revista donde se publica.
Proceso de peer-review???
•2)Título del artículo.
• Claro, que responda a la pregunta clínica que nos hemos
planteado, debe resumir en pocas palabras lo que
encontraremos en el artículo; expuesto de forma práctica
y útil.
3) Autores e institución.
• Autores de referencia en determinadas
patologías, avalan la calidad del artículo.
Los autores
especifiquen
si presentan
conflicto de
intereses.
4) Astract.
• Importancia del
Objetivo.
• Metodología
adecuada.
• Representatividad de
los individuos.
• Relevancia de los
Resultados.
• Aplicabilidad de los
resultados.
4.1) Objetivo.
•Razones que motivaron la investigación en forma de hipótesis.
•Deben estar perfectamente puntualizados, para
que los
métodos utilizados y las conclusiones a las que lleguen los
autores puedan ser debidamente evaluados.
4.2) Metodología.
• a) El diseño del estudio es adecuado al objetivo.
•Características de la población.
•Propiedades de pruebas diagnósticas / pronósticas.
• Frecuencia de la variable.
•Formular nuevas hipótesis
•Etiologías.
•Curso clínico y Pronóstico.
Descriptivos
Casos-Controles
•Intervención en el problema de salud.
•Valorar procedimientos terapeúticos.
Cohortess
E.C
“MEJOR DISEÑO POSIBLE” : existen determinados estudios en los que
por TIEMPO o COSTO no se hace el diseño óptimo.
Esto conlleva a una probabilidad de error que excede de la aceptable.
• Se trata de un Ensayo clínico, aleatorizado,
enmascaramiento adecuado ( doble ciego).
• Hay un grupo experimental y uno control.
• Puntos finales que se miden:
▫ Resultado primario que se mide % pacientes que
aumenta la distancia recorrida en los 6´ ≥20%.
▫ Resultados secundarios a medir son: cambios en la
oxigenación, disminución de la disnea, aumento
en la calidad de vida
4.3) Representatividad de los individuos
• Las características de los
pacientes del estudio deben
ser compatibles con los que
tratamos en consulta, para
garantizar la aplicabilidad del
resultado.
La muestra tiene un
tamaño adecuado ( según
aconsejen los cálculos
estadísticos).
Determinado por
cuestiones de
factibilidad y
presupuesto.
Población
de estudio
muestra
Resultados
4.4) Relevancia y aplicabilidad de los
Resultados
Tamaño muestral realmente alcanzado.
Resultado primario: Aumento en la distancia recorrida en los 6´ ≥ 20%: No ES
SIGNIFICATIVO.
Resultados secundarios , diferencias pequeñas pero significativas a favor del
grupo del sidenafilo
LECTURA DEL ARTÍCULO COMPLETO
Lectura completa
• Criterios de inclusión y
exclusión.
• Cuantos realmente entran
en el estudio.
• Qué ocurre con los
pacientes.
• Incluir un diagrama de
flujos.
• Información tabulada.
SESGOS
SESGOS
• Precisión: ausencia de error aleatorio. Se corrige
aumentando la muestra.
• Sesgo sistemático: estimación incorrecta de la asociación
entre exposición y enfermedad;
oSelección: al seleccionar a los sujetos.
oClasificación: al medir el grado de exposición.
oConfusión: actúa sobre la variable principal falseándola.
Metodología, diseño: son explicados con claridad? Explican la
hipótesis/pregunta?
VALIDEZ INTERNA
Si puedo extrapolar los resultados del estudio a los sujetos que
están fuera de la muestra.
VALIDEZ EXTERNA
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
• Discusión: los autores explican los resultados y los
cotejan con otras experiencias( avalar las coincidencias,
explicar las discordancias y destacar lo nuevo)
▫ Buscar justificaciones lógicas a los nuevos hallazgos.
▫ Limitaciones que han tenido. Como han minimizado los
sesgos.
▫ Evaluar los resultados: Tendremos que valorar tanto si
existen diferencias entre el tratamiento y el comparador
mediante la significación estadística, la 'p', como la
magnitud de dicha diferencia con los valores de riesgo
relativo, reducción del riesgo obtenida y número
necesario a tratar (NNT)
• Conclusiones: deben responder únicamente a los objetivos
prefijados.
• Bibliografía: actualizada y relevante
¿Vamos más allá?
¿ son importantes los resultados?
• Las respuestas de un artículo científico deben ser
medibles.
• Magnitud: resume los resultados en un número
Riesgo: probabilidad de que se produzca un evento.
0-1( 0% a 100%)
• Magnitud de asociación entre los resultados de dos
grupos, comparandolos:
RRR( reducción relativa del riego) %. No refleja
adecuadamente la importancia clínica que se
consigue con el nuevo Tto.
RAR( reducción absoluta del riesgo) . Refleja mejor
la importancia clínica.
NNT: valores bajos mayor eficacia del tratamiento.
Mayor=1
¿ son importantes los resultados?
• Intervalos de confianza: precisión de los
resultados. (Si repetimos el estudio 100 veces el 95 % de las
veces se encuentra dentro de ese intervalo). Actualmente se
considera de mayor importancia estadística que la “p”.
• Significación estadística “p”: nos garantiza
que las diferencias obtenidas no son debidas al
azar. Pero no habla de la magnitud de esas diferencias.
Lo más importante seria conocer la MAGNITUD DE
ASOCIACIÓN DE LAS VARIABLES, y no así el valor
de la “p”
Temas evaluados críticamente
(Critically apraisal topic:CAT)
CAT: resumen breve de las pruebas científicas más relevantes en
relación a una pregunta clínica específica.
Resumen por escrito mediante un formato preestablecido
¿Cómo se realiza un CAT: CAT-MAKER?
Programa
informático que va “pidiendo” los resultados
encontrados en el artículo, a medida que se completa , origina un
documento word con todo el resumen de la evaluación crítica.
Vesion en Español
0,429
0,271
37%
1% to 72%
0,158
7
0,006 to 0,310
4 to 171
Bancos de CATs