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Enfermería basada en la evidencia
Lectura crítica de la literatura científica
EVA ABAD CORPAa, OLGA MONISTROL RUANOb, ELENA ALTARRIBAS BOLSAc y ANTONIO PAREDES
SIDRACH DE CARDONAd
a
Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Supervisora Área de Docencia y Calidad.
Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia. bEnfermera. Fisioterapeuta. Bachelor of science in Nursing.
Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Coordinadora de proyectos en la Asociación Actuavallès. Sabadell.
c
Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal.
Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. dEnfermero. Licenciado en Antropología.
Experto en Gestión de Servicios de Enfermería. Subdirector de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer. Murcia. España
Resumen
El concepto de “enfermería basada en la
evidencia” se apoya en los pilares conceptuales de
la medicina basada en la evidencia, que surgió
originariamente durante el siglo XIX en París, y cuyo
desarrollo se consolidó por un grupo de
epidemiólogos clínicos de la Universidad de McMaster
(Canadá). La enfermería no es ajena al debate abierto
sobre la “evidencia” aunque en España el
conocimiento sobre el tema es escaso y reciente.
Las etapas que componen la práctica basada en la
evidencia son: la formulación de preguntas
susceptibles de ser respondidas; búsqueda
bibliográfica exhaustiva; lectura crítica de los
documentos obtenidos; aplicación de la
intervención más adecuada, y evaluación de la
intervención
El artículo metodológico que presentamos
intenta profundizar en la tercera etapa. La lectura
crítica es el proceso de evaluar e interpretar la
evidencia aportada por la literatura científica,
considerando sistemáticamente los resultados que
se presentan, en términos de su validez y su
relevancia para el propio trabajo. A través de la
lectura crítica se verifican la validez y aplicabilidad
de los resultados publicados con el fin de poder
incorporarlos al cuidado de los pacientes.
Entre los instrumentos para realizar esta lectura
crítica hay que destacar las guías para el usuario de
Correspondencia: Eva Abad Corpa.
Dirección de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer.
Marques de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 31-7-2002.
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la literatura científica propuestas por el Evidence
Based Medicine Working Group que fueron
refundidas posteriormente por el Critical Appraisal
Skills Programme, y que han propuesto parrillas
sencillas de preguntas, que se exponen a lo largo del
artículo, para hacer más asequible la lectura crítica
de diferentes tipos de estudios.
Palabras clave: Enfermería basada en la evidencia. Lectura
crítica.
Critical Reading of the Scientific Literature
The concept of Evidence-Based Nursing is
based on the conceptual pillars of EvidenceBased Medicine, which originated in Paris in the
nineteenth century and which was consolidated by
a group of clinical epidemiologists of McMaster
University in Canada. Nursing is not unaware of the
open debate on “evidence” although knowledge of
the subject in Spain is recent and limited.
The steps that form Evidence-Based practice are:
formulation of questions that can be answered;
exhaustive literature search; critical reading of the
documents obtained; application of the most
appropriate intervention and evaluation of this
intervention.
The present methodological article aims to
develop the third step. Thus, critical reading is the
process of evaluating and interpreting the evidence
found in the scientific literature by systematically
analyzing the results presented and their validity
and relevance to one’s own work. Through critical
reading, we can verify the validity and applicability
of the published results so that they can be used to
improve the care of our patients.
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Among the instruments used to carry out critical
reading, the guides for users of scientific literature
put forward by the Evidence Based Medicine
Working Group, which were later revised by the
Critical Appraisal Skills Programme, are of special
interest. These contain simple sets of questions to
make critical reading of different types of research
more accessible.
Key words: Evidence-based nursing. Critical reading.
Introducción a la enfermería
basada en la evidencia
El concepto de “enfermería basada en la evidencia” (EBE) se sustenta en las bases conceptuales de
la medicina basada en la evidencia (MBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan a mediados del siglo XIX
en Paris. La disciplina enfermera no es ajena a la discusión abierta sobre la “evidencia” aunque en la enfermería española el conocimiento sobre la evidencia
científica es escaso y reciente1.
En 1996, Sackett2, uno de sus más destacados promotores, definió la medicina basada en la evidencia como
“la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente”. El modelo
de EBE adapta esta definición, ya que pretende cuidar
aplicando la integración de la mejor evidencia externa
obtenida a través de la revisión crítica de la bibliografía,
con la habilidad para la práctica profesional y la elección del propio paciente2.
La EBE intenta aportar un nuevo modelo de práctica asistencial que persigue un cambio en la filosofía
enfermera. Según Cabrero3 la práctica de enfermería
debe estar asentada firmemente en la investigación.
Mercer (1984, citado por Cabrero 1999) sostiene que
la investigación es el proceso mediante el cual crece la
base del conocimiento para la práctica enfermera. De
esta manera, la EBE surge por la necesidad de adaptar
la práctica profesional a los conocimientos generados
por la investigación científica, es decir, por la necesidad de emplear como fuente de conocimiento la metodología científica. Así, la EBE integra los resultados de
la investigación rigurosa, la experiencia profesional,
las demandas y valores del paciente y los recursos
existentes, sin olvidar el compromiso legal y ético que
implica toda intervención profesional4.
Históricamente las fuentes de conocimiento en
enfermería se han generado a partir de principios de
tradición, autoridad, lógica y ensayo/error5. Según
Khun6, la búsqueda de nuevas teorías y herramientas puede dar lugar a una “revolución científica”, que
traiga consigo un cambio de conceptos científicos,
problemas, soluciones y métodos, es decir, nuevos
“paradigmas”. Los padres de la evidencia dicen ha39
ber enunciado un modelo de cambio que sirve para
la transformación de la práctica clínica7.
La necesidad de una atención basada en los resultados de la investigación se confirma por la necesidad de
aplicar los cuidados más adecuados a cada situación.
Por consiguiente, la pregunta que surge es obvia: ¿cuál
es la practica más efectiva y eficiente en una situación
concreta? Según Icart8, las diferentes respuestas a
nuestras preguntas se deben valorar para, finalmente,
aplicar la mejor solución que naturalmente deberá
evaluarse. De dicho razonamiento derivan las etapas
de la práctica basada en la evidencia (PBE): a) la formulación de preguntas estructuradas susceptibles de
ser respondidas; b) búsqueda bibliográfica exhaustiva;
c) lectura crítica de los documentos obtenidos; d) aplicación de la intervención más adecuada, y e) evaluación de la intervención7.
¿Qué es la lectura crítica y su por qué?
Tal y como se ha descrito anteriormente, la lectura crítica o valoración crítica de los documentos es la tercera etapa de la PBE.
La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que
se presentan, su validez y su relevancia para el propio
trabajo9. En otras palabras, a través de la lectura crítica se verifican la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al
cuidado de nuestros pacientes. Además, la lectura crítica nos permite discriminar los artículos según los
puntos fuertes y débiles de la metodología utilizada, y
su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión
concreta10,11. Esta información válida y fiable promueve el avance del conocimiento y mejora las decisiones
tomadas por el profesional12.
En este mismo sentido, Gómez de la Cámara sostiene que “la utilización óptima de la información
científica contrastada y fiable, aquella procedente de
la mejor investigación, sería la clave para mejorar la
eficacia de la práctica clínica y la atención sanitaria
en general, reduciendo la incertidumbre y aumentando la estima y el aval ético del profesional”12.
Las revistas de investigación en enfermería y otras
ciencias de la salud contienen información que sirve
de guía de la práctica enfermera. Sin embargo, esta
bibliografía es muy extensa y está mal organizada.
Además, tal y como afirma Rundell13, la calidad de los
estudios y los documentos de investigación es variable, y así, algunos artículos contienen errores importantes que disminuyen o incluso invalidan las afirmaciones de los autores7, aunque otros errores menores
pueden ser inevitables y pueden no disminuir el valor
de una investigación rigurosa.
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A causa de esta calidad variable y de la gran producción de publicaciones científicas, los lectores necesitan cultivar su capacidad para decidir los defectos
que debilitan las afirmaciones de los investigadores
acerca de los resultados obtenidos13, ya que de otra
manera están relativamente desamparados a la hora
de decidir cuál es la nueva información que deben incorporar a su práctica.
Otra de las motivaciones para realizar sistemáticamente lectura crítica es el intento de disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Ya algunos clásicos como Wennber14 mantenían que “en el mercado de la
atención sanitaria, la geografía determina el destino:
los servicios que se reciben dependerían, en gran medida, de la oferta de servicios disponibles en el lugar
donde uno vive y del estilo de práctica de los médicos
locales”. La constatación de la variabilidad en la práctica clínica plantea importantes dudas sobre la indicación de determinadas intervenciones y sobre los resultados para los pacientes. En situaciones de incertidumbre habría que cuestionarse la legitimidad de la
aplicación de las valoraciones subjetivas de los profesionales a despecho de la evidencia disponible o las
preferencias de los pacientes15.
Lo verdaderamente importante en el problema de
la variabilidad de la práctica clínica es comprender
las consecuencias que pueden suponer en los resultados clínicos, en la calidad de vida de los pacientes
y en el coste-efectividad del sistema sanitario.
En contraposición a todo lo expuesto, la capacidad de identificar la potencia y las deficiencias de las
publicaciones científicas permite16:
– Encontrar las publicaciones científicas de buena
calidad, útiles en nuestra situación clínica.
– Reconocer las publicaciones científicas fiables que
apoyan o ponen de manifiesto los conocimientos que
pueden haberse adquirido a través del pensamiento
racional y el aprendizaje.
– Tomar decisiones esclarecedoras sobre los cuidados apropiados más que apoyarse en las prácticas
basadas en la tradición o la intuición de otras personas y aplicarlas de acuerdo con los pacientes.
– Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigación con compañeros enfermeros
y otros profesionales de la salud en nuestro sector
clínico.
Una vez conocida la importancia de identificar y
verificar la validez y la aplicabilidad de los resultados
publicados, se necesita saber dónde dirigirse para
encontrar la información que permita obtener la mejor evidencia científica.
Una solución es realizar la búsqueda de información en las bases de datos biomédicas clásicas. Pero
encontrar la información de forma eficiente y rápida
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en estas fuentes sigue siendo un problema para los
clínicos, debido al gran volumen de publicaciones
existentes. Por ello, se hace necesario disponer de
habilidades en la “búsqueda eficiente” de información. Para facilitar esta tarea están disponibles una
serie de bases de datos bibliográficas que ayudan a
la localización de información de forma sistematizada, lo que ahorra tiempo y esfuerzo, de modo que se
pueda aplicar en solucionar los problemas que se
presentan en la práctica diaria.
Como fuentes de información eficientes podemos
recomendar: revistas basadas en la evidencia (ACP
Journal Club: http://www.acponline.org/journals/
acpjc/jcmenu.htm; Evidence Based Nursing: http://
www.bmjpg.com/dataebnpilot.htm; Best Evidence;
Evidence Based Medicine: http://www.bmjpg.com/
data/ebm.htm), The Cochrane Library: http://www.
cochrane.ac.uk; revistas de resúmenes, y guías de
práctica clínica.
Identificada la bibliografía existente respecto a
nuestro campo de interés debemos pasar al siguiente paso, la lectura crítica de estos artículos para poder determinar la calidad de las investigaciones y
discernir cuáles son las más pertinentes para responder a nuestras preguntas.
Fases de la lectura crítica
Para la realización de la lectura crítica se establecen tres fases, que permiten determinar diferentes niveles de análisis de los artículos, a la vez
que nos ayuda a emplear el tiempo de forma correcta, ya que facilita la labor de eliminación de artículos
que no cumplen los criterios de calidad científica
buscados (fig. 1).
En la primera fase se realizará la primera selección de los artículos localizados previamente. En esta selección se evalúan algunos parámetros que nos
permitan eliminar algunos de los artículos, y así focalizar nuestro análisis en aquellos que pasen a la segunda fase. Los aspectos que deberemos tener en
cuenta para seleccionar los artículos de interés son:
el título, los autores, el resumen y los resultados.
Con respecto al título se puede observar si éste es
interesante o útil para la resolución de nuestro problema. Los autores deberán aportar credibilidad y
experiencia en el tema o, por el contrario, si existe
algún motivo para desconfiar de ellos. Se debe buscar si el resumen es correcto y, por último, si los resultados son utilizables y aplicables para el problema
que se desea resolver.
Con esta primera fase, podemos descartar artículos que no se centren en el tema que se desea analizar, aquellos que resulten sospechosos sobre su fiabilidad y la de los autores, que el resumen no permita establecer indicadores claros sobre el contenido
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Inicio
SÍ
Es interesante
el título
Los autores
poseen experiencia y
son independientes
SÍ o NO
podemos saber
Es válido
el resumen
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
SÍ
SÍ
Son útiles
los resultados
Podrías aplicar
estos resultados
a tu práctica
SÍ
Utilizar una nueva
técnica diagnóstica
¿Existe ciego o comparación
con patrón de oro?
Cuál es tu intención
Conocer el pronóstico
Determinar la etiología
¿Se trata de una cohorte
compilada?
¿Se estudió la fortaleza
de la causalidad?
Ir al siguiente artículo
NO
SÍ
Distinguir entre terapias
útiles e inútiles
Conocer un fenómeno
cualitativo
¿Hay aleatorización?
¿Se han realizado los pasos
adecuados para contrastar la
credibilidad de los resultados?
Pasar a leer la sección de sujetos,
material y métodos y realizar una lectura
crítica en profundidad
Fig. 1. Pasos discriminativos para leer un artículo original.
del artículo, así como que los resultados obtenidos
no puedan ser trasladados a mi entorno y el motivo
de mi pregunta.
En la segunda fase se analizará la capacidad del
artículo para contestar al problema que nos planteamos. Mediante ciertas preguntas podremos descubrir si el artículo se estructura de forma adecuada y
41
no quedan elementos de la investigación sin la contestación, aclaración y resolución adecuadas.
En la tercera fase, los artículos que hayan pasado
las dos fases anteriores se analizan de manera más
profunda, focalizando la evaluación sobre el material
y la metodología utilizados. Esta evaluación se puede realizar desde diferentes enfoques:
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TABLA 1. Sistema de gradación de la calidad del estudio. Agencia de Evaluación
de Tecnología Médica de Cataluña
Nivel científico
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad
I
Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
II
ECA de muestra grande
III
ECA de muestra pequeña
IV
EC no aleatorizado
V
EC no aleatorizado
VI
Estudio de Cohortes
VII
Estudio de casos y controles
VIII
Series clínicas no controladas
Estudios descriptivos
Vigilancia epidemiológica
Encuestas
Registros
Bases de datos
Comités de expertos
Anécdotas o casos únicos
No heterogeneidad
Diferentes técnicas de análisis
Calidad de los estudios
Evaluación poder estadístico
Multicéntrico
Calidad del estudio
Evaluación poder estadístico
Calidad del estudio
Controles coincidentes en tiempo
Multicéntrico
Calidad del estudio
Controles históricos
Calidad del estudio
Multicéntrico
Calidad del estudio
Multicéntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Multicéntrico
IX
– Se otorga una puntuación a través de ítems previamente establecidos sobre la metodología desarrollada en el artículo.
– Se desarrollan escalas de baremación de tipo
cualitativo sobre aspectos metodológicos concretos.
– Se lleva a cabo un análisis de errores o defectos
que se pueden presentar en el artículo. Dichos errores
pueden ser considerados mayores cuando generan un
sesgo potencial suficientemente importante y que llegue a cuestionar la validez de los resultados, y menores cuando no comprometen su validez.
Estas tres fases permitirán estructurar la lectura
crítica, y por tanto facilitar la evaluación de la calidad en el diseño y el contenido de los artículos que
nos encontremos. A la vez, supondrá un mejor aprovechamiento del tiempo dedicado a la lectura de los
artículos que realmente sirvan para ayudarnos a resolver los problemas que se planteen.
A continuación, se profundiza en las dos últimas fases, comenzando a establecer los niveles de evidencia.
Niveles de evidencia
Como se ha apuntado anteriormente, a la hora
de decidir qué artículos son los más adecuados
para responder a la pregunta que se plantea, se necesita valorar el nivel de evidencia que pueden apor36
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tar. Tras el primer cribado, son de gran utilidad las
escalas de clasificación de la evidencia científica, ya
que diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de evidencia en función del rigor científico del
diseño del estudio, que depende de determinadas
características inherentes al propio diseño de los estudios en comparación con otras posibles alternativas metodológicas17.
En líneas generales, las clasificaciones existentes
tienen ciertas limitaciones, ya que no pueden distinguir
entre las diferencias de calidad y rigor científico que
puedan existir entre dos estudios situados en el mismo
nivel de evidencia cuando ofrecen resultados opuestos.
Para disminuir esta limitación, la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña propone el esquema de gradación que se presenta en la tabla 1 y que
tiene en cuenta la calidad de los estudios científicos.
A pesar de que el mayor rigor científico está asociado con el diseño de los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios (ECA), debemos partir de la premisa de
que no todos los problemas que se plantean en la práctica clínica tienen respuesta mediante un mismo tipo
de estudio. Las limitaciones éticas, de recursos temporales y las inherentes a la naturaleza de las preguntas
proporcionan pistas sobre la identificación del tipo de
investigación adecuado a cada problema.
Según Sackett, la mejor evidencia debe ser aquella
capaz de responder a las incertidumbres del decisor2.
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Así, por ejemplo, si la pregunta que se plantea es
relativa a las preferencias de los pacientes, un estudio observacional bien diseñado puede ser el mejor
instrumento para responderla; en cambio si la cuestión trata sobre la eficiencia, a partir de un estudio riguroso sobre coste efectividad se obtendrá la mejor
evidencia18. Sin embargo, cuando nuestras preguntas
se refieran a la efectividad de intervenciones se deben evitar los estudios no aleatorios17. En la tabla 2 se
presenta la forma aclaratoria a la hora de decidir qué
estudios se deben elegir, analizando su nivel de evidencia, para realizar posteriormente una lectura crítica en profundidad y poder responder con mayor
acierto a cada tipo de problema19.
Instrumentos para realizar lectura crítica
La revisión de la literatura científica debe ir unida de la capacidad de analizarla de forma crítica.
Se trata de valorar la evidencia que ofrece la investigación con el fin de poder trasladarla a nuestra práctica asistencial.
El concepto de MBE ha adquirido renombre a
partir de 1992, gracias a un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos canadienses vinculados a la
Universidad de McMaster que constituyeron el Evi-
dence-Based Medicine Working Group (EBMWG) y
publicaron posteriormente las guías para usuarios de
la literatura científica que han cosechado un gran
éxito entre la comunidad científica siendo traducidas a siete idiomas20,21. Lo que se pretendía era crear
una herramienta útil para los clínicos que les ayudara a la hora de decidir cuál es la nueva información
que deben incorporar a su práctica cotidiana.
Este legado fue recogido por el servicio de salud
inglés que creó un programa para ayudar a los “decisores” del sistema sanitario a desarrollar habilidades
para hacer lectura crítica sobre la evidencia científica. Así surgió CASP (Critical Appraisal Skills Programme; Programa de Habilidades en Lectura Crítica), que trabaja estrechamente con el Center for
Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford y tiene representación en países como Noruega,
Alemania, Países Bajos, Canadá y España (CASPe:
http://www.redcaspe.org/).
Las guías para el usuario de la literatura científica
propuestas por el EBMWG fueron refundidas posteriormente por CASP y se han propuesto parrillas
sencillas de preguntas para hacer más accesible la
lectura crítica de diferentes tipos de estudios. Estas
preguntas se centran primordialmente en la evaluación de la validez interna del estudio, la relevancia
TABLA 2. Nivel de evidencia en funcion del tipo de estudio
Calidad
Tipo
de estudio
I
Tratamiento ECA
Metaanálisis
II
Estudios de cohortes
o ECA de baja
calidad
(seguimiento < 80%)
Estudios de cohortes
o ECA de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Etiología
ECA
Pronóstico
Estudios prospectivos Estudios de cohortes
de cohortes con
retrospectivos o estudios
pacientes incluidos
donde la relación entre
al inicio
el factor pronóstico y
de la enfermedad
el resultado es estudiado
en un grupo sistemático
de pacientes
Estudios diagnósticos Estudios diagnósticos de
de buena calidad:
menor calidad:
comparación
comparación
independiente
independiente y ciega
y ciega del test
del test diagnóstico y un
diagnóstico con
estándar de referencia
estándar de
sobre pacientes no
referencia sobre
consecutivos o sobre
una gran variedad
una variedad restringida
de pacientes (no
de pacientes
enfermos y estados
intermediarios y
avanzados de
la enfermedad)
Diagnóstico
43
III
IV
Estudios de casos
y controles
Estudios de casos
y controles
Series de casos, estudios
de cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Series de casos, estudios de
cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Series de casos, estudios de
cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Comparación
El estándar de referencia
independiente
no es aplicado de manera
y ciega en una
independiente o ciega
variedad apropiada
de pacientes pero
el estándar de
referencia no
es aplicado a
todos los pacientes
V
Opinión de
expertos
Opinión de
expertos
Opinión de
expertos
Opinión de
expertos
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TABLA 3. Preguntas relativas a artículos sobre la efectividad de un tratamiento
Tipo de
estudio
¿Son válidos los resultados
del estudio?
¿Cuáles son los
resultados?
¿Son los resultados aplicables
en tu medio?
Tratamiento ¿Corresponden estos resultados a una
La mejor estimación del efecto del ¿Son aplicables los resultados a tu
estimación no sesgada del efecto del
tratamiento serán los propios
paciente? Habrá que dudar en
tratamiento o se han visto influidos de
resultados del estudio y la
instaurar un tratamiento si su
una forma sistemática para conducir
precisión de la estimación será
paciente difiere demasiado de los
a una conclusión falsa?
superior en los estudios de
estudiados en el ensayo y también
¿La asignación de los tratamientos se
mayor tamaño
si la medida de resultado que ha
ha realizado de manera aleatoria?
mejorado carece de importancia
¿Fueron considerados hasta el final del
en el caso de su paciente.
estudio todos los pacientes que
¿Cuál es la influencia neta
entraron en él? (seguimiento completo;
del tratamiento?
análisis por intención de tratar)
¿Los beneficios merecen la pena
¿Se ha mantenido un diseño “ciego”
frente a los perjuicios y costes?
respecto al tratamiento, tanto de
los pacientes, clínicos y personal
del estudio?
¿Eran similares los grupos al inicio
del ensayo?
Aparte de la intervención experimental
¿se ha tratado a los grupos de la
misma forma?
TABLA 4. Preguntas relativas a artículos sobre la etiología
Tipo de
estudio
Etiología
¿Son válidos los resultados
del estudio?
¿Cuáles son los
resultados?
¿Se han utilizado grupos de comparación ¿Cuál es la fuerza de asociación
claramente identificados que sean
entre la exposición
similares con respecto a todos
y el resultado?
los factores importantes del resultado ¿Con qué precisión aparece
salvo en la exposición del tratamiento
la estimación del riesgo?
o la causa?
¿Se han evaluado las exposiciones y
los resultados de la misma manera?
¿Ha sido suficientemente largo y
completo el seguimiento de los grupos?
¿Es adecuada la relación temporal?
¿Hay un gradiente en la relación
dosis-respuesta?
¿Son los resultados aplicables
en tu medio?
¿Son aplicables los resultados a mi
paciente?
¿Cuál es la magnitud del riesgo?
¿Puedo intentar detener
la exposición?, ¿cuáles son las
consecuencias adversas de reducir
o eliminar la exposición al agente
nocivo? ¿Hay disponibilidad de
tratamientos alternativos?
TABLA 5. Preguntas relativas a artículos de pronóstico
Tipo de
estudio
Pronóstico
38
¿Son válidos los resultados
del estudio?
¿Cuáles son los
resultados?
¿Son los resultados aplicables
en tu medio?
¿Existió una muestra representativa y
¿Cuán amplia es la probabilidad
¿Son los pacientes del estudio
bien definida de pacientes en un
de que se produzca el
similares a los míos?
momento similar del curso de
acontecimiento en un período
¿Conducirían los resultados
la enfermedad? Detectar sesgo de
específico de tiempo?
directamente a seleccionar
reclutamiento de pacientes
¿Qué precisión tienen las
o a evitar el tratamiento?
¿Fue suficientemente prolongado y
estimaciones de la probabilidad? ¿Son útiles los resultados para
completo el seguimiento?
tranquilizar o aconsejar
¿Fueron objetivos y no sesgados los
a los pacientes?
parámetros de resultado utilizados?,
¿se valoraron de modo “ciego”?
A veces los resultados son objetivos
(p. ej., muerte) otras no tanto
(p. ej., calidad de vida)
¿Se hizo un ajuste por los factores
pronósticos importantes? Si se dividió
al grupo de pacientes en subgrupos
de factores pronóstico ¿se controlaron
por otros factores?
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TABLA 6. Preguntas relativas a artículos de diagnóstico
Tipo de
estudio
¿Son válidos los resultados
del estudio?
¿Cuáles son los
resultados?
Diagnóstico ¿Existió una comparación “ciega”
¿Se presentan los cocientes de
independiente con un “estándar” de
probabilidad de los resultados
referencia (patrón oro)? La precisión
del examen o se incluyen
de un examen diagnóstico se
los datos necesarios para
determina mejor comparándolo
su cálculo?
con la “verdad”
¿Incluyó la muestra de pacientes un
espectro adecuado de los pacientes?
El valor real de un examen sólo se
establece en un estudio que sea lo más
parecido posible a la práctica clínica
¿Se aplicó el estándar de referencia con
independencia del resultado de la
prueba diagnóstica? Descubrir
el “sesgo de verificación”
¿Se describen los métodos con suficiente
detalle para permitir su reproducción?
Preparación, realización
e interpretación de la prueba
de los resultados y la utilidad práctica ya que no sólo
debemos valorar la proximidad a la verdad de los resultados del estudio sino también su importancia clínica y su factibilidad.
Por razones de lógica buscaron la uniformidad a la
hora de presentar dichas parrillas, organizando el
cuestionario alrededor de tres preguntas básicas:
– ¿Son válidos los resultados del estudio?
– ¿Cuáles son los resultados?
– ¿Me serán útiles los resultados para atender a
mis pacientes?
Todas las preguntas nos ofertan respuestas afirmativas, intermedias o negativas; las respuestas negativas
restan validez y aplicabilidad a los resultados así como a
las recomendaciones que proponen los investigadores.
Lo ideal sería poder responder firmemente a las
preguntas con afirmaciones o negaciones rotundas,
pero esto no suele ser lo más habitual. Lamentable-
¿Son los resultados aplicables
en tu medio?
¿Serán satisfactorias en mi ámbito la
reproducibilidad del resultado del
examen y de su interpretación?
Prueba razonablemente precisa y
asequible dentro de mi entorno
¿Son aplicables los resultados a mi
paciente?
¿El examen tendrá la misma
precisión con una combinación
diferente de grados de gravedad
de la enfermedad?
Modificarán los resultados de la
prueba mi tratamiento?
¿Se beneficiarán los pacientes como
consecuencia del examen?
mente, la evidencia se presenta en zonas grises y
hay que aprender a discriminar a través de estas zonas y tomar decisiones adecuadas, teniendo en
cuenta el grado de certeza que hay debajo de esas
decisiones7. A pesar de que ese grado se sitúe en todo un espectro que va del fuerte al débil, la última
pregunta versa sobre la aplicabilidad en nuestros pacientes y sobre la necesidad de tomar una decisión.
En las tablas 3 a 6 se exponen algunos de los listados de preguntas correspondientes a diferentes tipos de estudios cuantitativos9,22.
Aunque las parrillas utilizadas para realizar lectura crítica en los estudios cualitativos difieren de las
utilizadas para estudios cuantitativos, el enfoque
global del análisis crítico es similar. Como se observa
en la tabla 7, en este caso se buscará comprobar la
credibilidad, la confirmabilidad y la transferibilidad
de los resultados de la investigación1,23.
TABLA 7. Preguntas relativas a artículos sobre estudios cualitativos
Tipo de
estudio
¿Son válidos los resultados
del estudio?
¿Cuáles son los
resultados?
¿Son los resultados aplicables
en tu medio?
Estudios
¿La investigación pretende estudiar un ¿Son explícitos y fáciles de entender? ¿Las características del grupo
cualitativos
fenómeno en profundidad?
¿Hay datos suficientes para
estudiado eran marginales?
¿Estaba bien definido el problema
justificar los resultados
¿Contribuirán estos hallazgos a
de investigación?
expuestos?
mejorar tu práctica asistencial?
¿La estrategia de muestreo es la
¿Hay recomendaciones que pueden ¿Puede servirte para conocer mejor
adecuada para conseguir los objetivos? ser aplicables a la práctica clínica?
el problema de un paciente
¿Fueron identificados con claridad y
concreto?
minuciosidad los métodos de recogida
¿Puede el paciente verse
de datos, el escenario y los
beneficiado por los hallazgos
participantes?
de este estudio?
¿Se utilizó alguna técnica de triangulación?
¿Se ha considerado de modo adecuado
la interrelación entre investigadores
y participantes?
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Abad Corpa E, et al. Lectura crítica de la literatura científica
Resúmenes de valoración crítica
Una vez que se han valorado críticamente los artículos, es de gran utilidad realizar resúmenes
con un formato adecuado para su potencial utilización en el futuro. Los precursores de la MBE los denominan TVC (temas valorados críticamente; en inglés CAT: critically appraised topics), y es una manera de evitar la pérdida de todo el esfuerzo realizado.
En líneas generales se estructuran de la siguiente
manera: el título de los TVC supone una respuesta a
la pregunta clínica que inició todo este proceso de
autoaprendizaje y se continúa por una frase concisa
referente al problema clínico. A continuación, se
describen las actuaciones clínicas que han de iniciarse y una tabla con las evidencias claves. Posteriormente se incluyen una serie de notas que detallan temas pertinentes relativos a la valoración crítica como costes o efectos secundarios. Finalmente,
se cita la referencia del artículo seleccionado, lo que
permitirá localizar el original o utilizarlo como punto de partida en una posterior actualización de la
búsqueda7.
Con el fin de facilitar la realización de los propios
TVC, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/) ha creado un
preparador de TVC (CAT-maker) que ayudará al
profesional sanitario a generar sus propios resúmenes, que además calculará algunas medidas clínicas
útiles como el número de pacientes que es necesario
tratar (NNT), la sensibilidad, la especificidad o los
cocientes de probabilidad.
Por último el CAT-maker tiene la posibilidad de
guardar y recuperar estos resúmenes gracias al banco de TVC convirtiéndose en una herramienta muy
efectiva y eficiente para aquel que decida embarcarse en esta aventura de autoaprendizaje que es la
práctica basada en la evidencia.
No quisiéramos finalizar el artículo sin defender
que la evidencia científica en enfermería proporciona la autoridad para cambiar la realidad asistencial
según argumentos sólidos y bien formados. Usada
con sabiduría, la evidencia es un medio excelente
para difundir la voz de la enfermera en nuestros sis-
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temas de salud y mejorar el cuidado de las personas
a las que atendemos diariamente.
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