Download Rev Hematol Mex 2010 Vol 11 No 3 - Agrupación Mexicana para el

Hematología 2010;11(3):161-163
Trabajos clásicos de la hematología mexicana
Anabolic androgenic steroids in the treatment of acquired aplastic
anemia
Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico G
L
a Agrupación Mexicana para el Estudio de la
Hematología (AMEH) inicia una nueva sección
académica dedicada a reconocer y difundir el
trabajo de investigación realizado en nuestro país por
hematólogos mexicanos. En cada edición de la Revista
de Hematología se incluirá un “trabajo clásico” que será
revisado por un miembro de la AMEH, con experiencia
en el tema del artículo.
Así, pues, esta sección se inicia con un estudio reportado hace poco más de 40 años por el Dr. Luís Sánchez
Medal y su grupo de colaboradores. Este estudio, que se
ha convertido en un clásico a nivel mundial, constituyó
una de las piedras angulares para establecer el empleo
de los esteroides anabólicos como parte fundamental del
tratamiento de pacientes con anemia aplásica. La revisión
del artículo ha sido realizada por el Dr. Xavier López
Karpovitch, médico-investigador del Departamento de
Hematología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán y miembro de la Academia
Nacional de Medicina y del Sistema Nacional de Investigadores.
TRABAJO CLÁSICO
Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico G.
Anabolic androgenic steroids in the treatment of acquired
aplastic anemia. Blood 1969;34:283-300.
Resumen del trabajo
Antecedentes: la testosterona ha mejorado el pronóstico
de niños con anemia aplástica o aplásica congénita y adquirida, pero al parecer esta hormona es menos efectiva
en el tratamiento de adultos con anemia aplásica.
www.nietoeditores.com.mx
Objetivo: evaluar la respuesta hematológica en pacientes con anemia aplásica adquirida tratados con diferentes
compuestos androgénicos.
Material y método: se analizó, retrospectivamente, la
respuesta hematológica en 14 niños y 55 adultos con anemia
aplásica adquirida. La edad osciló entre 5 y 87 años, 38
eran del sexo femenino. La mayoría de los casos mostró
neutropenia y todos tenían anemia normocítica y trombocitopenia. La abundancia celular o celularidad en médula
ósea se encontró aumentada en 4 pacientes, normal en 15
y disminuida en 50 enfermos (72.5%) y los megacariocitos
estaban disminuidos en todos los casos. En ningún paciente
se encontraron crecimientos ganglionares y esplenomegalia, así como datos clínicos o de laboratorio de infección,
neoplasias malignas y estados deficitarios. El 26% de los
casos se clasificaron como idiopáticos. En 21, 11, 11, 10
y 4 enfermos la causa de la anemia aplásica se asoció con
insecticidas, fenilbutazona, cloramfenicol, benceno y otros
agentes, respectivamente. El tiempo transcurrido entre el
diagnóstico y el inicio del tratamiento fue menor de dos
meses en 25 casos, entre 2.1 y 6 meses en 21, entre 6.1 y 12
meses en 12 y entre13 a 46 meses en 11 pacientes. La terapia
previa consistió en: prednisona en 30 pacientes, esplenectomía en 7, testosterona en 2 y ácido fólico y vitaminas B6
y B12 en 30 enfermos. En ninguno de los casos se observó
respuesta a estos tratamientos. Cincuenta y nueve (85.5%)
casos recibieron oximetolona, 17 pacientes metenolona, 5
metolona o dromostanolona y 2 enfermos recibieron metandrostenolona. Todos los fármacos se administraron por vía
oral en dosis que oscilaron entre 0.25 a 3 mg/kg de peso/día.
Veinte pacientes recibieron menos de 1 mg, 30 entre 1 a 2
mg y 19 enfermos recibieron entre 2.1 y 3 mg/kg de peso/
día. En dos casos la dosis se incrementó a 5 mg/Kg de peso/
día por falta de respuesta. Cuarenta (58%) casos recibieron
prednisona (15 a 60 mg/día) u otro glucocorticoide de manera simultánea, por periodos variables, con los andrógenos.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
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Sánchez-Medal L y col.
La remisión se definió como un incremento sostenido en la
hemoglobina (Hb) por más de 12 g/dL en mujeres y más de
13 g/dL en hombres. El análisis estadístico se efectuó con
la prueba de Student.
Resultados: la remisión ocurrió en 33 pacientes
(47.9%). En 6 de 14 casos con falla terapéutica la dosis
de oximetolona fue menor de 1mg/kg de peso/día. Los
signos iniciales de mejoría (aumento de reticulocitos y
Hb entre 7 y 9 g/dL) sucedieron entre los 15 días y 6
meses (mediana dos meses) de tratamiento. La mejoría
en neutrófilos (40% de los pacientes) y plaquetas (33%
de los enfermos) fue menos marcada y más lenta y, con
frecuencia, se presentó cuando remitió la anemia. Igualmente, las manifestaciones de hemorragia disminuyeron
o desaparecieron una vez alcanzada la respuesta eritroide.
La abundancia celular aumentó en remisión en todos los
casos en quienes la médula ósea era hipocelular antes
de tratamiento. En 25% de los pacientes con remisión
la abundancia celular y los megacariocitos alcanzaron
la normalidad. Tras el cese electivo del andrógeno, la
remisión fue permanente (1 a 5 años) en 22 pacientes, 8
recayeron, 2 casos que alcanzaron remisión se perdieron
durante el seguimiento y un paciente que se re-expuso al
agente mielosupresor falleció por insuficiencia medular.
Todos los enfermos en recaída recibieron tratamiento, 7
alcanzaron nuevamente remisión y uno se perdió durante
el seguimiento. Cuatro de los 7 casos continuaban en remisión a los 6, 15, 16 y 40 meses después de suspendido
el tratamiento y 3 se catalogaron como dependientes a
andrógenos. Los factores pronósticos con significación
estadística asociados con respuesta y muerte fueron la
cuenta de reticulocitos mayor de 1% y neutrófilos totales
menores de 0.25x109/L, respectivamente. Ni la edad, el
género, la abundancia celular en la médula ósea, etiología
de la anemia aplásica y cuenta plaquetaria fueron factores
pronósticos estadísticamente significativos. No se observaron diferencias en la respuesta hematológica y el tipo
de andrógeno administrado. La virilización y la hepatotoxicidad fueron las reacciones adversas asociadas con
la terapia con andrógenos. Todos los niños, excepto dos
mujeres, tuvieron ronquera. Los hombres no padecieron
este síntoma. El hirsutismo coexistió en todos los niños
y en dos tercios de las mujeres. En todos los casos hubo
amenorrea, independiente de la dosis empleada. El acné
apareció sólo en los pacientes que recibieron glucocorticoides y andrógenos simultáneamente. Estas reacciones
162
adversas desaparecieron con la suspensión del tratamiento
en todos los casos. Nueve enfermos presentaron ictericia
con la ingestión de andrógenos metilados en la posición 17
(oximetolona y metandrostenolona). En cuatro pacientes
la ictericia desapareció al suspender el tratamiento y cinco
fallecieron. La necropsia realizada en cuatro casos determinó que la hepatopatía no asoció con los andrógenos. En
ningún niño se evidenciaron datos clínicos o radiológicos
de retraso en el crecimiento.
Conclusión: los resultados sugieren que algunos
esteroides androgénicos pueden ser más útiles que la testosterona en el tratamiento de la anemia aplásica
Comentario del revisor
Algunos trabajos previos habían demostrado que los niños
con anemia aplásica, adquirida o congénita, tratados con
testosterona alcanzaban mayores tasas de respuesta en
hemoglobina que los adultos. Esto, aunado a la información obtenida de informes de casos o de series con pocos
enfermos, lo que mostró que otros andrógenos distintos
a la testosterona eran también útiles en el tratamiento
de la anemia aplásica, llevaron a Sánchez-Medal y colaboradores a probar el efecto eritropoyético de cuatro
diferentes compuestos androgénicos en una serie mayor
de casos que incluyó niños y adultos de uno y otro sexo
con anemia aplásica. Este trabajo, además de comprobar
la utilidad de la terapia androgénica en la anemia aplásica
en población infantil y en adultos, demostró que la oximetolona, metenolona, metolona o dromostanolona y la
metandrostenolona tienen el mismo efecto eritropoyético.
Otros datos relevantes surgidos de este trabajo fueron:
que la administración de andrógenos en anemia aplásica
también incrementa la cuenta de neutrófilos y plaquetas en
algunos pacientes, que los factores pronósticos asociados
con respuesta al tratamiento y muerte son la cuenta de
reticulocitos y de neutrófilos totales, respectivamente, y
la descripción sistemática de las reacciones adversas de
estos fármacos.
Trece años transcurrieron entre la publicación de
Sánchez-Medal y aquella en la que aparecen los criterios para identificar a la anemia aplásica grave. Es
muy probable que 27.5% de los pacientes incluidos en
el trabajo de Sánchez-Medal no correspondían a anemia
aplásica ya que la abundancia celular en la médula ósea
se encontró aumentada en cuatro enfermos y normal en
15 casos. Es pertinente comentar que cuando se publi-
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Anabolic androgenic steroids in the treatment of acquired aplastic anemia
có el trabajo de Sánchez-Medal aún no se precisaban
los criterios para diferenciar entre anemia aplásica y
anemia resistente.
En la actualidad se conoce que los andrógenos incrementan la síntesis y secreción de eritropoyetina. In vitro, la
adición de testosterona incrementa el número de unidades
formadoras de colonias eritroides ya que los andrógenos
convierten a los progenitores hemopoyéticos de insensibles
a eritropoyetina a respondedores a eritropoyetina. En fecha
reciente se demostró que los progenitores megacariocíticos
también poseen receptores para andrógenos. Además, los
andrógenos estimulan la incorporación de hierro a los
eritrocitos e incrementan la captura de glucosa por los
eritrocitos que conlleva a glucólisis que resulta en la formación de puentes de fosfato de alta energía que llevan a
la transcripción de ADN y síntesis de ARN mensajero en
los progenitores eritroides.
Es seguro que el trabajo de Sánchez-Medal y colaboradores continúe citándose. Como ejemplo baste mencionar
que recientemente se ha propuesto que los andrógenos
podrían ser útiles en pacientes con anormalidades en la
telomerasa, enzima de transcripción reversa capaz de
actuar en contra del acortamiento de los telómeros y así
mantener la estabilidad genética.
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Hematología 2010;11(3):164-165
Voces de médicos y pacientes
Impresiones de una paciente con leucemia aguda mieloblástica
Christianne Lehmann-Tron
H
ola, me llamo Christy, tengo 15 años y una hermana de 13 que se llama Anik. Mi papá se llama
Yuder y le gustan mucho los deportes, como a
mi. Christianne es mi mamá, que da clases de catecismo
en una iglesia por mi casa.
Entreno atletismo de alto rendimiento todos los días. En
diciembre del 2008 estaba en mis entrenamientos pero me
cansaba mucho, no llegaba a mis récords acostumbrados,
me sentía muy débil todo el día y llegué hasta cansarme
por subir las escaleras de mi casa. A mis papás se les hizo
muy raro ya que soy una persona muy activa. Me mandaron a hacer unos estudios de sangre y a los pocos días
nos entregaron los resultados que, en realidad, no eran
tan buenos: me detectaron leucemia aguda mieloblástica.
Fueron días super difíciles para todas las personas que me
quieren, a partir de ese día muchas cosas cambiaron.
Ese sábado me avisaron que no regresaría a la escuela ni
a entrenar, que fue lo que más trabajo me costó. Lo bueno
es que me dijeron que sería sólo por un tiempo.
El doctor que me dio la noticia tuvo muy poco tacto al
decírmelo, ya que en todas sus expresiones se escuchaba
muy pesimista, además de que el diagnostico no fue el
correcto.
Unos amigos nos dijeron que pidiéramos otra opinión y
nos recomendaron al Dr. Asclepius GALENO, que está en
Kos. En realidad, el doctor me cayó muy bien y nos dio el
diagnóstico correcto. Decidieron mis papás que mi mamá
y yo nos fuéramos a Kos para atenderme con él.
*
Metepec, Estado de México
Recibido: Mayo 2010, aceptado: Mayo 2010
Este artículo debe citarse como: Lehmann-Tron Ch. Impresiones
de una paciente con leucemia aguda mieloblástica. Rev Hematol
Mex 2010;11(3):164-165.
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El irnos a Kos era un gasto muy fuerte para mis papás,
pero desde ese momento muchas personas buenas dispuestas ayudar se atravesaron en nuestro camino. Ahora estoy
muy agradecida con todos aquellos que pensaron, rezaron
o hicieron algo por mi.
Después de tres meses de tratamientos y quimioterapias el doctor nos dio la buena noticia de que era
una buena candidata para un transplante de células
madre. Anik, mi hermana, fue 100% compatible conmigo, cosa que no es lo más común en estos casos,
pero tuve mucha suerte y ella estuvo de acuerdo en
ser mi donadora.
El transplante se llevó a cabo los días 9 y 10 de marzo
de 2009. A mi hermana le tuvieron que poner diez o doce
inyecciones para que las células madre alojadas en la médula salieran al torrente sanguíneo y, después, mediante un
método muy sencillo le sacaron las células de las venas.
Las cuentan y en las tarde me las pusieron. Ese proceso
se repitió al día siguiente y mi hermana pudo regresar a
la escuela al día siguiente y seguir su vida perfectamente
normal. Yo nunca me sentí mal en los días siguientes. Mi
mamá tuvo muchos cuidados conmigo y el día 26 de marzo
el Dr. GALENO me dio permiso de regresar a Toluca y
poder realizar todas mis actividades de manera normal;
incluso, volví a practicar el atletismo y este año he tenido
muchas competencias y no me he vuelto a sentir mal. De
hecho, estoy entrenando más fuerte que nunca. En mi
escuela se portaron muy bien y me dieron oportunidad de
hacer las tareas y presentar exámenes mientras estaba en
Kos. No perdí mi año escolar. Con esta experiencia me di
cuenta que no importa qué tan malo sea el diagnóstico: si
tienes un buen doctor, buena actitud, buena disposición
para tomar tus alimentos, muchos cuidados y la ayuda
de Dios, estoy segura que todos podemos salir de casos
difíciles.
Por ultimo, quiero agradecer a todas las personas que
me apoyaron en este proceso:
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Impresiones de una paciente con leucemia aguda mieloblástica
• A mis amigos, que en todo momento se preocuparon
por mí.
• A todo el equipo del Dr. GALENO, que siempre me
trataron muy bien y me dieron mucho ánimo pero,
sobre todo, me brindaron su cariño.
• A mi familia, que desde un principio se solidarizaron
con nosotros y formamos una gran familia.
• A Dios, porque estoy segura que siempre estuvo
conmigo y él hizo que todo lo que me hacían tuviera
éxito.
• A mi hermana, que aunque no le gustan nada las
inyecciones, fue muy valiente al donar sus células
madre.
• A mi mamá, que estuvo a mi lado todos estos meses
24 horas al día, muchas veces pasando frío, hambre,
sin bañarse, etc. Sin embargo, estoy segura que ella
sacó fuerzas de su enorme fe.
• Y de manera muy especial a todas las personas que
sin ser nuestros amigos nos brindaron su apoyo, cariño y oraciones, ya que es muy fácil que te ayuden
tus amigos o tu familia pero cuando un desconocido
te da una mano, creo que eso tiene un valor muy
especial.
• Y por supuesto al Dr. GALENO que no sólo hace su
trabajo, sino que lo hace bien y de muy buenas ya que
siempre tiene una sonrisa para todos sus pacientes.
Me gustaría que más personas con leucemia tuvieran
acceso a esta manera de tratarla, ya que últimamente me
he enterado que siguen usando métodos anticuados y de
muy pocas probabilidades de éxito. Ojalá nuestro gobierno
tomara en cuenta a las personas que saben y les hicieran
caso, para que más niños pudiéramos vencer a esta terrible
enfermedad.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
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Normas para autores
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
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artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con
el número de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo
Martínez. Word 6.0).
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resumen estructurado, abstract, introducción, material y método, resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras.
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clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán de 15 hojas.
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8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben
artículos en los idiomas español e inglés.
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras
y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente
los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos
(datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones
más relevantes. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o
frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés.
10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.
11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y
discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación.
Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato.
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
está dando a conocer.
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración.
c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones
con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
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será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
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en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya
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los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más
se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un
suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revista:
Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de
la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex
1992;57:226-9.
Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervantes, 1991;pp:120-9.
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capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
año y páginas.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
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10. Abstract. This is the right translation of the summary to English.
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other
articles, like case communications, review articles and editorials will
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the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly
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summarize the pertinent observations.
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Do not repeat details in the data or other information previously
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and their limitations, including their consequences for future research. Establish the connection of the conclusions with the study
objectives and refrain from making general statements and making
conclusions without support. Suggest a new hypothesis when it is
justified.
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In the case of a journal, bibliographic citations will be ordered in this
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Torres BG, García RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-9.
In the case of books or monographs, reference will be:
Hernández RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Méndez Cervantes, 1991:120-9.
In the case of a book chapter, indicate the author(s) in the chapter, the
name of the chapter, city of the publishing house, the book’s editor,
year and pages.
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13. We recommend to include citations from Mexican or Latin American
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
127
127
¿Malinchismo o dicotomía en medicina? Algunas
reflexiones
Guillermo J. Ruiz-Argüelles
Malinchismo or dichotomy in Medicine? Some reflections
Guillermo J. Ruiz-Argüelles
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL articles
129
129
136
141
Neoplasias de células NK: informe de catorce casos
estudiados en una sola institución
Dunia Valdivia-Ferrufino, María Amparo Assis, Beatriz
Pérez-Romano, Jaime Fragoso-Flores, Alejandro RuizArgüelles
Anemias hemolíticas hereditarias desde la perspectiva de un laboratorio de referencia del Norte
de México
Fernando García-Rodríguez, Laura Nely RodríguezRomo, Álvaro Gómez-Peña, Odra Martínez-González,
Sylvia Aide Martínez-Cabriales, Oscar González-Llano,
José Carlos Jaime Pérez, Consuelo Mancías-Guerra,
David Gómez-Almaguer
Nosographic performance of the red cell distribution
width (RDW) for the diagnosis of thalassemia
Guillermo Ruiz-Reyes, Guillermo J Ruiz-Argüelles, Olga
Guzmán, Alejandro Ruiz-Argüelles
136
141
NK cells neoplasms: a report of fourteen cases
studied in a single institution
Dunia Valdivia-Ferrufino, María Amparo Assis, Beatriz
Pérez-Romano, Jaime Fragoso-Flores, Alejandro RuizArgüelles
Hereditary hemolytic anemias from the perspective
of a reference laboratory of North of Mexico
Fernando García-Rodríguez, Laura Nely RodríguezRomo, Álvaro Gómez-Peña, Odra Martínez-González,
Sylvia Aide Martínez-Cabriales, Oscar González-Llano,
José Carlos Jaime Pérez, Consuelo Mancías-Guerra,
David Gómez-Almaguer
Nosographic performance of the red cell distribution
width (RDW) for the diagnosis of thalassemia
Guillermo Ruiz-Reyes, Guillermo J Ruiz-Argüelles, Olga
Guzmán, Alejandro Ruiz-Argüelles
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
REVIEW PAPERS
146
152
146
152
Henry G Kunkel y el mieloma múltiple
Damián Palafox, Luis Llorente
Marcadores moleculares de los síndromes mieloproliferativos
Morelis Navarro Vázquez
Henry G Kunkel and multiple myeloma
Damián Palafox, Luis Llorente
Molecular markers of myeloproliferative syndromes
Morelis Navarro Vázquez
HISTORIA
HISTORY
156
156
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT). Historia y perspectivas
Carlos Martínez-Murillo, Arlette Ruiz de Saez, Carmen
Luisa Arocha Piñango
TRABAJOS CLÁSICOS DE LA HEMATOLOGÍA
MEXICANA
161
Anabolic androgenic steroids in the treatment of
acquired aplastic anemia
Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico G.
The Latin American Cooperative Group of Hemostasis
and Thrombosis (CLAHT). History and perspectives
Carlos Martínez-Murillo, Arlette Ruiz de Saez, Carmen
Luisa Arocha Piñango
Classical works of the Mexican Hematology
161
Anabolic androgenic steroids in the treatment of
acquired aplastic anemia
Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico G.
VOCES DE MÉDICOS Y PACIENTES
VOICES OF DOCTORS AND PATIENTS
164
164
Impresiones de una paciente con leucemia aguda
mieloblástica
Christianne Lehmann-Tron
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Impressions of a female patient with acute myeloblastic
leukemia
Christianne Lehmann-Tron
Hematología 2010;11(3):127-128
Editorial
¿Malinchismo o dicotomía en Medicina? Algunas reflexiones
Guillermo J Ruiz-Argüelles*
"No deja de ser incómodo hablar de ciertos
problemas del ejercicio actual de la medicina,
pues no está de moda hablar de moral sin
correr el riesgo de ser tachado de moralista,
de falso virtuoso o, cuando menos, de utopista"
Jean GOSSET (1907-1977)
L
a Malinche, Malinalli Tenépatl ó Doña Marina
(1502 - 1529), fue hija de señores y caciques de
Painala; su padre era Chimalpain, quien casó, según la costumbre, con una "señora de vasallos y Estados",
también de noble origen, llamada Cimatl. La Malinche fue
cedida como esclava a los caciques mayas de Tabasco y
como tal, posterioremente fue regalada a Hernán CORTÉS
el 15 de marzo de 1519, después de que CORTÉS derrotara a los tabasqueños en la batalla de Centla. CORTÉS
descubre que La Malinche habla náhuatl y la utiliza como
intérprete náhuatl-maya. Más allá de su servicio como
intérprete, La Malinche asesoró a los españoles sobre las
costumbres sociales y militares de los nativos, y posiblemente realizó también tareas de lo que hoy llamaríamos
"inteligencia" y "diplomacia", jugando un papel importante
durante la primera parte de la conquista. Con la palabra
"malinchismo" se adjetivan las acciones en perjuicio de
la propia cultura y de la propia patria, o la preferencia por
lo extranjero por el sólo hecho de serlo.
*
Editor, Revista de Hematología. Presidente electo, International Society of Hematology. Ex-Presidente, AMEH (1994-1995).
Director General, Centro de Hematología y Medicina Interna
de Puebla.
Correspondencia: Dr. Guillermo J Ruiz Arguelles. 8B Sur 3710.
72530 Puebla, Pue, México. [email protected]
www.nietoeditores.com.mx
En medicina se define a la dicotomía como “la partición
oculta de los honorarios entre dos o más médicos o entre
médicos y miembros de otras profesiones sanitarias, con el
objeto de obtener ganancias económicas”. La dicotomía es
una deformación, una patología del convenio entre el médico y su paciente; este convenio, materializado en el acto
médico, se fundamenta en la relación médico-paciente,
que por ser una relación de interdependencia entre dos
personas humanas, exige el respeto a la dignidad de ambos. El fundamento de la condena a la dicotomía está en
el carácter mercantilista del reparto de los honorarios, es
decir se reprueba por ser una comisión sobre la persona,
que se da y se recibe por traficar con acciones médicas. La
dicotomía es una vergüenza de la práctica de la medicina
que se ha extendido en México en diversas modalidades,
desde pagos directos a los médicos por gabinetes o laboratorios clínicos, hasta tarifas diferenciadas en los alquileres
de consultorios u oficinas. La dicotomía trastorna profundamente la práctica médica ya que el médico no coloca
en primer lugar los intereses del paciente, sino su propia
ventaja económica. El médico pierde así su independencia
y rectitud de juicio.
“Doctor: las aspirinas gringas me quitan mejor el
dolor de cabeza que las mexicanas, por eso cada vez
que voy a Mc Allen traigo varios frascos”. Esto parece
malinchismo.
“ Vamos a enviar al laboratorio DIAMOND, en Estados
Unidos, las muestras de este paciente con leucemia que
queremos clasificar, sabiendo que esto se puede hacer en
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
127
Ruiz-Argüelles GJ
el país, y con costos menores…..viste más entregarle a un
paciente los resultados de sus estudios escritos en inglés
que en castellano”... ¿Malinchismo o dicotomía?
“Para poder hacer este estudio “de investigación” patrocinado por la industria AXIS, necesitamos que las muestras
de médula ósea y de sangre periférica de los pacientes
incluídos se envíen al laboratorio ARMSTRONG de los
Estados Unidos”……. ¿Malinchismo o dicotomía?
Los trámites para enviar a los Estados Unidos muestras
de sangre, células de cordón umbilical y otros productos
biológicos son sencillos, facilitan y propician el envío
de estas muestras; su contraparte, el ingreso de células,
productos biológicos o muestras de sangre al país es prácticamente imposible por las legislaciones e instituciones
que protegen a los mexicanos de “riesgos sanitarios”... ¿Malinchismo o dicotomía?
Es lamentable que varias personas e instituciones
médicas en el país se involucren, tanto en la dicotomía
como en el malinchismo y que antepongan sus intereses
económicos a los de los pacientes. Así como existen
en nuestro país instituciones cuyo objetivo es proteger
128
a los habitantes de “riesgos sanitarios”, también debiera haber instituciones para protegerlos de “riesgos
económicos” derivados de la práctica deshonesta de la
medicina.
Y termino citando a Ignacio CHAVEZ: “Todos los
códigos de moral médica reprueban la repartición oculta
de honorarios, hecha a expensas de los intereses del enfermo. Donde el negocio empieza, el decoro de la profesión
acaba”.
Referencias
1.
2.
2.
3.
Besio-Rollero M. Dicotomía en la Práctica Médica. Documento
del Grupo de Trabajo en Ética del Departamento de Obstetricia
y Ginecología, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Ruiz-Reyes G. Etica y laboratorio clínico. Revista CONAMED
2001;10:20-24.
Perez-Tamayo R. Etica médica. En: Notas sobre la ignorancia
médica y otros ensayos. México: El Colegio Nacional, 1991;
p:249-254.
Chavez I. La moral médica frente a la medicina de nuestro
tiempo. En: Humanismo médico, educación y cultura. México:
El Colegio Nacional, 1978;p:47.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Hematología 2010;11(3):129-135
Artículo original
Neoplasias de células NK: informe de catorce casos estudiados en una
sola institución
Dunia Valdivia-Ferrufino,* María Amparo Assis,* Beatriz Pérez-Romano,* Jaime Fragoso-Flores,* Alejandro
Ruiz-Argüelles
RESUMEN
Antecedentes: las células NK son linfocitos grandes con numerosos gránulos citoplasmáticos, con fenotipo CD3- y CD16/56+. Los tumores
de linaje NK se originan de un precursor o de células maduras de esta línea. Provisionalmente se han propuesto seis tipos de tumores
basados en la Tercera Reunión del Grupo de Estudio de Células NK (NKSG, del inglés NK Cell Tumor Study Group) realizada en Japón
en el año 2000. Cada una de estas entidades tiene diferentes características clínicas fenotípicas.
Material y método: se encontraron 14 casos de neoplasias de células NK de un total de 8,467 casos de leucemias estudiados en el periodo de enero de 1997 a marzo de 2010, en los Laboratorios Clínicos de Puebla. A cada caso se le realizó un estudio citomorfológico, su
clasificación inmunofenotípica, la que se estableció de acuerdo con los lineamientos de las Conferencias Latinoamericanas de Consenso
para la Clasificación Inmunológica de Hemopatías Malignas.
Resultados y Discusión: los tipos de neoplasias NK encontrados en este estudio fueron heterogéneos. De acuerdo con la clasificación del NKSG, cuatro casos correspondieron a leucemia aguda de precursores NK/mieloide, hubo tres casos de leucemia aguda de
precursores NK e igual número de linfocitosis crónica de células NK, dos casos correspondieron a leucemia de células blásticas NK y
dos más de linfoma/leucemia agresiva de células NK. Debido a que no todos los casos informados cuentan con historia clínica completa,
fue difícil clasificarlos con la totalidad de los criterios del NKSG; sin embargo, muchos de los antígenos investigados coinciden con los
considerados por este grupo.
Palabras clave: leucemia, células NK, leucemia NK, inmunofenotipo.
ABSTRACT
Background: NK cells are large lymphocytes with abundant cytoplasmic granules, that bear the CD3-, CD16/56+ phenotype. NK lineage
tumors stem from either NK precursors or from mature NK cells. An interim classification into 6 tumor types was proposed at the third
meeting of the NK cell tumor study group (NKSG), held in Japan in 2000. Each of the 6 types exhibits different clinical features.
Material and Methods: Fourteen cases of NK cell tumors were found amongst 8467 leukemia cases studied at Laboratorios Clínicos
de Puebla from january 1997 to march 2010. A cytomorphologic study of the sample was performed in each case, and the immunologic
classification was made according to the guidelines from the Latin American Consensus Conferences for Flow Cytometric Immunophenotyping of Hematological Malignancies.
Results and Discussion: The types of NK neoplasia analyzed in this study were rather heterogeneous. According to the NKSG classification, four cases corresponded to NK precursor/myeloid leukemia, three cases were classified as NK precursor acute leukemia, and three
more were chronic NK cell lymphocytosis; the remaining cases were two blastic NK cell leukemia, and two aggressive NK cell lymphoma/
leukemia. Inasmuch as the complete clinical records of some of the cases were not available, the NKSG classification criteria were not
fulfilled in all instances; however, the antigenic profiles of the neoplastic cells were consonant with those considered in this classification.
Key words: Leukemia, NK Cells, NK Leukemia, Immunophenotype.
*
Laboratorios Clínicos de Puebla y Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
Correspondencia: Dr. Alejandro Ruiz- Argüelles. Laboratorios Clínicos de Puebla. Blvd. Díaz Ordaz núm. 808. Puebla 72530, Pue.
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: mayo, 2010. Aceptado: julio, 2010.
Este artículo debe citarse como: Valdivia-Ferrufino D, Assis MA,
Pérez-Romano B, Fragoso-Flores J, Ruiz-Argüelles A. Neoplasias
de células NK: informe de catorce casos estudiados en una sola
institución. Rev Hematol Mex 2010;11(3):129-135.
www.nietoeditores.com.mx
L
as células NK (del inglés Natural Killer) o asesinas naturales participan en la respuesta inmune
innata.1 Morfológicamente son linfocitos grandes
con numerosos gránulos citoplasmáticos, con fenotipo
CD3-, CD16/56+ y su citotoxicidad no está restringida
por el complejo principal de histocompatibilidad (MHC).2
Corresponden de 5 a 20% de los linfocitos de sangre periférica y también se encuentran en el hígado, la cavidad
peritoneal y la placenta.3 Se originan en la médula ósea y
requieren citocinas para su diferenciación y función, como:
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
129
Valdivia-Ferrufino D y col.
IL-15, IL-12, IL-7, IL-3 e IL-2 tal como se esquematiza en
la Figura 1.3-7 Su desarrollo normalmente es extratímico,
poseen receptores de baja afinidad para el fragmento Fc
de la IgG (FcγRIII+) y expresan subunidades α y β del
receptor para IL-2.4 A diferencia de las células T o B, éstas
no requieren la expresión de los genes RAG-1 y RAG-2
para su diferenciación. Su función citolítica está regulada
por receptores de membrana que inhiben o incrementan su
actividad citotóxica,8 que reciben señales activadoras o inhibidoras. Para su activación es necesario el acoplamiento
de sus receptores activadores con el ligando respectivo en
la célula “blanco”.9 Los receptores activadores contienen
residuos cargados en sus dominios transmembranales, que
les permiten interactuar con moléculas de señalamiento
intracelular, como son: FcεRγ, CD3ζ y DAP12.10,11 Entre
los receptores activadores más importantes de las células
NK se encuentran: CD16, CD2, CD28 y CD161 (NKR-P1).
Célula progenitora
Hematopoyética
Célula
precursora
Linfoide (?)
Los receptores inhibidores pertenecen a la superfamilia de
las inmunoglobulinas (tipo I) y de las lectinas tipo C (tipo
II).1 Estos receptores interactúan sólo con los antígenos
del MHC I que comparten su contraparte antigénica.12
Los mejor conocidos hasta el momento son los receptores
Ly49, KIR, CD94/NKG2 y KLRE1.11,13,14,15
Los tumores de linaje celular NK son raros y de difícil
tratamiento, se originan de un precursor de células NK o
de células NK maduras (Figura 2).2 Estas entidades pueden
diferir en los sitios de instalación y, por tanto, presentar
diferentes características clínicas;16 sin embargo, las causas
del desarrollo tumoral a partir de células NK normales y las
características de sus precursores no son entendidas completamente.2 En la tercera Reunión del Grupo de Estudio
de Células NK (NKSG por sus siglas en inglés), celebrada
en Japón en el año 2000, se propuso una clasificación de
seis tipos de tumores de células NK:
Célula B
Rearreglo de genes
TIMO
Célula T
CD 34+
LIN -
CD 34+
LIN IL-15 R a C-KIT +
FL T3 +
Progenitor
Bipotencial T/NK
IL-15
CD 34+
LIN IL-15 R a +
?
?
CD 3Células NK
CD 16+
inmunoreguladoras
CD 56+
IL-2 R a b g +
IL-1R+
IL-18R+
CD 94+/NKG2A+
CD 3CD 16CD 56+
IL-2 R a b g +
KIR+
Células NK
citotóxicas
Figura 1. Desarrollo de células NK humanas a partir de células tronco hematopoyéticas CD34+/células progenitoras. En la fase temprana
de diferenciación celular hematopoyética, las células tronco pluripotenciales CD34+ expresan los receptores c-kit y flt3, no así IL-15Rα. Se
requiere de un factor de crecimiento celular (SCF) o ligando flt3 para el desarrollo de células precursoras NK IL-15Rα+. Posteriormente,
la IL-15 induce el desarrollo de la maduración de células NK funcionales CD3++ CD16++ CD56++, a partir de esa célula precursora NK
en la fase tardía. No está claro si las células CD3- CD16+ CD56+ provienen de células NK CD3++ CD16++ CD56++ o de precursores
de células NK.
130
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Neoplasias de células NK
Cuadro 1. Expresión de antígenos CD en los distintos tipos de
tumores, según el NKSG*
Célula precursora Linfoide
* Tumores de precursores de células NK
Progenitor bipotencial
NK
Leucemia aguda
de células
precursoras
NK/Mieloide
Célula B
1. Leucemia aguda
de células precursoras NK/mieloide
2. Leucemia linfoblástica aguda
de células
precursoras NK
3. Linfoma de células blásticas NK
CD56+
CD3CD3c+
CD7+
CD13+
CD33+
MPO+
CD56+
CD3+
CD3c+
CD19CD20-
CD56+
CD3CD3c+/CD4+/CD19CD20CD13CD33-
Célula T
Célula progenitora relacionada
NK
LAL de
células
precursoras NK
Linfoma de
células BK
blásticas
* Tumores de células NK maduras
4. Linfoma/leucemia agresiva de
células NK
5. Linfoma de células NK tipo nasal
6. Linfocitosis crónica de células NK
CD56+
CD3CD16+/CD57CD94+
CD56+
CD3CD45+
CD56+/CD3CD16+
Célula madura NK
Linfoma/Leucemia agresiva de
células NK
Linfoma de células NK blásticas
Linfocitosis NK crónica
Figura 2. Tumores de células NK y sus contrapartes putativas
normales.
(*)NKSG, NK-Cell Tumor Study Group (Referencia 2).
Tumores de precursores de células NK:
• Leucemia aguda de células precursoras NK/mieloide
• Leucemia linfoblástica aguda de células precursoras
NK
• Linfoma de células blásticas NK
Tumores de células NK maduras:
• Linfoma/leucemia agresiva de células NK
• Linfoma de células NK tipo nasal
• Linfocitosis crónica de células NK
Cada una de estas entidades tiene diferentes características clínicas e inmunofenotípicas, como se muestra
en el Cuadro 1.2
La Organización Mundial de la Salud clasifica a las
neoplasias de células NK de la siguiente manera:17
• Linfoma extranodal de células NK/T
• Linfoma de células blásticas NK
• Leucemia agresiva de células NK
Esta clasificación se basa en los principios de la
clasificación REAL (Revised European–American Classification of Lymphoid Neoplasms) de linfomas, misma
que se fundamenta en criterios morfológicos y clínicos
así como en técnicas de inmunofenotipo, citogenética y
biología molecular, propuesta por el Grupo Internacional
de Estudio de los Linfomas (International Lymphoma
Study Group).18,19
MÉTODOS
Se revisó la base de datos de pacientes con leucemia inmunotipificados en el departamento de inmunología de los
Laboratorios Clínicos de Puebla. En 8,467 inmunofenotipos realizados en leucemias agudas y crónicas de enero de
1997 a marzo de 2010, se encontraron solamente 14 casos
de leucemias NK. Como este laboratorio opera como un
sitio de referencia para estos estudios, en solo uno de los
catorce casos se contó con la historia clínica completa. Los
especímenes analizados fueron sangre periférica o médula
ósea. A cada muestra se le realizó el estudio citomorfológico20 y de inmunofenotipo, de acuerdo con los lineamientos
recomendados en la Primera y Segunda Conferencias
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
131
Valdivia-Ferrufino D y col.
El grupo de pacientes estuvo compuesto por igual
número de hombres que de mujeres. Los límites de edad
fueron 8 y 86 años, con una media de 53. Los dos casos
con linfoma de células NK blásticas fueron niños (8 y 10
años), mientras que en las otras variedades predominaron
los pacientes adultos mayores de 35 años.
El Cuadro 3 resume los perfiles antigénicos (inmunofenotipos) de los 14 casos aquí informados. Sigue
una descripción breve de los cinco casos de quienes se
pudieron obtener algunos datos adicionales a los del
inmunofenotipo.
mientras que la expresión de CD16/56 confirma el linaje
NK de dicha población y la expresión de CD2, CD4 y
CD7 la relaciona con la variedad linfoide. Por su parte, la
expresión de TdT sugiere proliferación linfoide inmadura,
lo que permite diferenciar un(a) linfoma/leucemia aguda
de otros linfomas.23 Si se compara este perfil fenotípico
con el propuesto por el grupo NKSG, puede considerarse
que se trata de un “linfoma de células NK blásticas” cuyos
criterios diagnósticos incluyen: formación de masa por
una proliferación de células linfoblastoides con CD56+,
CD3c±, CD3-, CD4±, en ausencia de antígenos de linaje
B (CD19 y CD20) y mieloides (CD13-, CD33-). Esta
variante es rara y se presenta mayormente con lesiones en
la piel y cambios leucémicos ocasionales; su pronóstico
es desfavorable.2 Al no contar con la historia clínica del
paciente es imposible afirmar que se trate de esta variedad,
ya que bien podría ser un linfoma de células NK tipo nasal,
dependiendo principalmente de su ubicación anatómica y
su estrecha relación con el virus Epstein Barr. Esta última
variedad es más común en países de Asia y Latinoamérica;
aparece en personas de edad media y afecta más a hombres
que a mujeres.
En los últimos años se ha designado al linfoma de
células blásticas NK como una neoplasia hematodérmica
CD4+, CD56+ (hematodermic neoplasm). Inicialmente
fue descrita como una neoplasia que se originaba de las
células NK; sin embargo, gracias al estudio de mayor
número de casos que han enriquecido la información
clínica, histopatológica y fenotípica de la enfermedad,
más recientemente se ha sugerido que su origen sean las
células dendríticas plasmocitoides (DC2s) que expresan
en forma intensa los antígenos CD123 y TCL1 (24-25),
que no se estudiaron en este caso.
CASO 1
CASO 2
Paciente masculino de 10 años de edad. Médula ósea
infiltrada por blastos de aspecto linfoide. Por sus características inmunofenotípicas se clasificó como: linfoma
de células NK blásticas. Aunque se desconocen los datos
clínicos del paciente, por la expresión antigénica se podría
tratar de un linfoma de células NK tipo nasal. El análisis
inmunofenotípico de este caso, con la expresión tenue
del antígeno pan-leucocitario CD45 permite afirmar que
se trata de una alteración hematológica que comprende
a una población celular inmadura de la médula ósea,
Paciente masculino de 35 años de edad, con blastos de
aspecto mieloide en la sangre periférica. De acuerdo con
el inmunofenotipo se clasificó como: leucemia aguda NK
variedad mieloide.
En la clasificación del NKSG podría definirse como
“leucemia aguda de células precursoras NK/mieloide”,
cuyos criterios inmunodiagnósticos incluyen: CD56+,
MPO+, CD13+, CD33+, CD3-, CD7+ y CD3c+. Esta variedad también es infrecuente y se manifiesta con lesiones
extramedulares que involucran ganglios linfáticos y me-
Latinoamericanas de Consenso para la Fenotipificación
Inmunológica de Hemopatías Malignas, realizadas en las
ciudades de Puebla, México, en 199621 y en Querétaro,
México, en 2005.22 Los criterios de interpretación de este
fenotipo especial de leucemia no fueron modificados en
la segunda Conferencia.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De acuerdo con el inmunofenotipo y los datos clínicos de
algunos pacientes, los casos aquí presentados se clasificaron como se muestra en el Cuadro 2:
Cuadro 2. Clasificación de catorce casos de neoplasias NK
Variedad según el NKSG
n
Leucemia de células precursoras NK/mieloide
Leucemia aguda de precursores NK
Linfocitosis crónica de células NK
Linfoma de células NK blásticas
Linfoma/leucemia agresiva de células NK
132
4
3
3
2
2
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Neoplasias de células NK
Cuadro 3. Fenotipos inmunólogicos en 14 casos de neoplasias de células NK
Ag
1
CD2
CD3
CD3c
CD4
CD5
CD7
CD8
CD10
CD11c
CD13
CD14
CD15
CD16
CD19
CD20
CD22
CD23
CD25
CD33
CD34
CD38
CD41
CD41c
CD42b
CD45
CD56
CD 57
CD61
CD79α
CD103
CD117
CD235a
HLA-DR
MPOc
TdT
FMC7
+
+
+
+
-
-
2
+
+
+
+
+
-
3
4
5
6
+/+/+
-
+
+/+
+
-
+
-
+
+/-
+
-
+
-
+
+
+
-
+/+
+/+
+/+
-
-
-
+
+
+
+
-
+
+
+/+
+
+/+
-
+
-
-
+
-
+
+/+/+/-
-
-
-
+
+
-
-
++
+
+
-
8
-
+
-
7
9
+
+/-
+
-
10
11
12
13
+
+
+
+
+
+/-
+
+
-
+/-
-
-
+/-
+
-
+
-
+
+
+
14
++
+/+/-
+
-
-
+
+/+
-
-
+
+
-
-
+/-
-
+
+
-
+/+
-
+
+
+/-
-
+
+/-
++
+
+
+/+
-
++
-
+/-
-
+/-
+
-
-
-
MPOc, Mieloperoxidasa citoplasmática; TdT, Desoxirribonucleotidil transferasa terminal;
+ Positivo; ++ Positivo intenso; +/- Positivo tenue; - Negativo. Los espacios en blanco corresponden a antígenos que no se investigaron
en ese paciente.
diastino, progresa con recaídas frecuentes y su pronóstico
es sombrío.2 Se ignora la evolución de este paciente.
Suzuki y colaboradores describieron originalmente
esta enfermedad en 1997 y más tarde, en 1999, la caracterizaron. Debido a que las células progenitoras normales
bipotenciales T/NK expresan CD13 y CD33, la leucemia
aguda de precursor NK/mieloide resulta difícil de dife-
renciar de la leucemia mieloide aguda; sin embargo, la
presencia de CD7 y CD56 en la primera establece claramente la diferencia.2
En un estudio realizado en Brasil se encontró que 9 de
264 niños con leucemia aguda tuvieron leucemia aguda
NK variedad mieloide, una frecuencia mucho mayor que la
informada en este estudio. Las células neoplásicas analiza-
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
133
Valdivia-Ferrufino D y col.
das se caracterizaron por la expresión de antígenos CD34±,
CD33+, CD13+, CD11+, MPO+ y CD56+ así como la
ausencia de receptores de células T, tanto αβ como γδ. El
origen del subtipo mieloide o linfoide de las leucemias NK
tiene implicaciones terapéuticas y cuestiona la patogénesis
de estas entidades, muy raras en niños. Las características
clínicas, morfológicas e inmunofenotípicas de las células
precursoras de leucemia aguda NK/mieloide han sido principalmente descritas en adultos, como en este caso.26
CASO 3
Paciente masculino de nueve años de edad, con 94% de
blastos de aspecto linfoide en sangre periférica. El perfil
antigénico fue compatible con leucemia linfoblástica
aguda de células precursoras NK.
El fenotipo inmunológico de este caso en particular
indicó la existencia de una población celular con características de inmadurez, definida por los antígenos HLA-DR+
y CD34+, de linaje NK definido por la expresión de los
antígenos CD16/56+, además de la expresión de antígenos
que indican la afectación de línea linfoide T como CD3±,
CD3c± y CD7+. De acuerdo con la clasificación del
NKSG, corresponde a “leucemia linfoblástica aguda de
células precursoras NK”, cuyos criterios diagnósticos incluyen, además, la presencia de 30% o más de linfoblastos
en médula ósea ó sangre periférica con gránulos azurófilos ocasionales en el citoplasma; expresión de antígenos
CD56+, CD3c+, CD3+, ausencia de antígenos de células
B (CD19,CD20) y mieloides, así como configuración
germinal de genes TCRβ y genes IgH. Luego de cumplir
cabalmente con todos estos criterios diagnósticos se tienen
documentados 21 casos en Japón a través de un periodo
de cinco años. Esta enfermedad es rara y la padecen niños
(como es este caso) y adultos con una mediana de edad de
55 años.2 El pronóstico de esta enfermedad es sombrío. Es
importante diferenciarla del linfoma de células blásticas
NK, que se distingue por la ausencia de células tumorales
en la médula ósea o la sangre periférica.
CASO 4
Paciente femenina de 86 años de edad a quien dos años atrás,
en otra institución, por hepatoesplenomegalia documentada
por tomografía, se le estableció el diagnóstico de linfoma
esplénico de bajo grado y se le dio tratamiento con cloram-
134
bucil. En el momento de su estudio en nuestra institución se
le encontró esplenomegalia sin hepatomegalia, pancitopenia y
blastos (17%) en la sangre periférica. El estudio inmunofenotípico de los blastos permitió que se clasificara como leucemia
aguda de células precursoras NK/mieloide.
Las células fueron negativas para fusión molecular
Bcl-2/IgH y para la fosfatasa ácida resistente al tartrato.
El estudio del contenido celular de ADN por citometría
de flujo no demostró aneuploidias.
En este caso, el inmunofenotipo demostró una población celular inmadura (HLA-DR++, CD34±) en sangre
periférica con evidente afectación de la línea celular NK
(CD16/56+). Debido a la expresión de antígenos de estirpe linfoide (CD4+, CD7+) y mieloide (CD13+, CD33+,
CD38+, CD41+) se clasificó, indudablemente, como
neoplasia de células NK y, de acuerdo con los criterios
del NKSG corresponde a otro caso de leucemia aguda de
células precursoras NK/mieloide.
CASO 5
Paciente masculino de 81 años de edad, con anemia y
trombocitosis, en quien se encontraron 41% de linfocitos
grandes granulares en el extendido de sangre periférica.
Estas células mostraron un fenotipo que permitió establecer el diagnóstico inmunofenotípico de: linfocitosis
NK crónica.
Se estableció el diagnóstico presuntivo de neoplasia
de células NK debido a la intensidad del antígeno panleucocitario CD45 semejante a la de los linfocitos maduros
normales; sin embargo, el resultado del inmunofenotipo
amerita algunos comentarios: a pesar de la presencia de
antígenos NK (CD16/56+), la coexistencia de los antígenos
CD2 y CD8 en una población linfoide madura permite, asimismo, pensar en la posibilidad de que el caso corresponda
a un linfoma T citotóxico CD8+ en alguna de sus variantes:
panniculitis subcutánea como linfoma de células T (subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma), linfoma de
células T enteropático (enteropathy-type T-cell lymphoma)
y linfoma hepatoesplénico de células T (hepatosplenic Tcell lymphoma).27,28,29 La falta de información clínica no
contribuye al diagnóstico diferencial y, lamentablemente,
no se investigaron rearreglos de los genes del TCR pues su
presencia favorecería la posibilidad del linfoma citotóxico
CD8, mientras que su ausencia apuntaría hacia la neoplasia de células NK.30 Dado que el estudio morfológico de
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Neoplasias de células NK
sangre periférica indicó la existencia de una abundante
población de linfocitos granulares maduros con antígenos
de linaje NK, el caso cumple los requisitos del NKSG para
clasificarlo como linfocitosis NK crónica.
Las neoplasias NK representan una de las variedades
más raras en comparación con el resto de las leucemias
informadas en la bibliografía. Así, en este estudio se identificaron sólo 14 casos de neoplasias NK de un total de
8,467 estudios inmunofenotípicos (leucemias y linfomas)
realizados en un lapso de casi 14 años en una institución
privada, lo que corresponde a una frecuencia relativa de
0.16%; es decir, 1 caso por cada 604 estudios. Esta prevalencia podría ser fiel reflejo de la situación en todo el país,
dado que el Departamento de Inmunología de los Laboratorios Clínicos de Puebla opera como centro de referencia
y recibe muestras de todo México. El hallazgo sugiere que
puede prescindirse de su investigación rutinaria en la clasificación inmunológica de los procesos oncohematológicos
en países con restricciones económicas, como ocurre en
la región de América Latina.
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135
Hematología 2010;11(3):136-140
Artículo original
Anemias hemolíticas hereditarias desde la perspectiva de un laboratorio
de referencia del Norte de México
Fernando García-Rodríguez,* Laura Nely Rodríguez-Romo,* Álvaro Gómez-Peña, Odra Martínez-González,* Sylvia Aide Martínez-Cabriales,* Óscar González-Llano,* José Carlos Jaime Pérez,* Consuelo Mancías-Guerra,* David Gómez-Almaguer*
RESUMEN
Antecedentes: existen pocos datos de la incidencia de hemoglobinopatías y alteraciones de la membrana eritrocitaria en el noreste de
México.
Objetivo: describir los resultados anormales en las pruebas de fragilidad osmótica y electroforesis de hemoglobina reportados por nuestro
laboratorio.
Material y método: estudio retrospectivo y análisis de los resultados de electroforesis de hemoglobina de pacientes atendidos de junio
de 2004 a enero de 2010 y de fragilidad osmótica de enero de 2003 a enero de 2010 reportados por el Laboratorio del servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José E. González de Monterrey, México.
Resultados: se evaluaron 243 resultados de electroforesis de hemoglobina de 225 pacientes, 134 (59.6%) reportes fueron anormales: 96
(42.6%) talasemias, 28 (12.4%) alteraciones por Hb S, 6 (2.7%) alteraciones compuestas (talasemia/Hb S), 3 (1.3%) persistencias hereditarias de Hb F y 1 (0.4%) alteración por Hb C. Se reportaron 208 resultados de fragilidad osmótica de 201 pacientes con una mediana
de edad de 16 (0 - 77) años, 91 (45.3%) mujeres y 110 (54.7%) hombres. Un total de 96 (47.8%) reportes fueron anormales.
Conclusiones: la solicitud de pruebas de electroforesis de hemoglobina y fragilidad osmótica en sólo 225 y 201 pacientes en más de
cinco años muestra una aparente baja incidencia de estas alteraciones en la región. Las hemoglobinopatías se diagnosticaron en sólo
134 de los reportes, lo que refleja que la electroforesis de hemoglobina se solicita sin una sospecha clínica fundamentada en muchos de
los casos. Nuestros datos sugieren que la esferocitosis hereditaria es la alteración hemolítica más frecuente en pacientes con anemia en
el noreste del país. La β-talasemia es la hemoglobinopatía más frecuente.
Palabras clave: anemias hemolíticas hereditarias, laboratorio de referencia, pruebas de electroforesis de hemoglobina y fragilidad osmótica.
ABSTRACT
Background: The frequency of hereditary anemia in northeast of Mexico has not been studied, trying to reach that goal, at least partially,
we analyze the osmotic fragility (OF) and hemoglobin electrophoresis (EHb) results reported by our laboratory, in order to identify how
many patients with hemoglobinopathies and hereditary spherocytosis were detected in the last 5 years.
Methods: We analyzed the EHb results between June/2004 and January/2010, and OF results between January/2003 and January/2010
reported by the Laboratory of Hematology Service at the University Hospital Dr. José E. Gonzalez in Monterrey, México.
Results: We evaluated 243 EHb reports from 225 patients, 134 (59.6%) were abnormal: 96 (42.6%) thalassemias, 28 (12.4%) HbS presence, 6 (2.7%) thalassemia/HbS, 3 (1.3%) hereditary persistence of HbF and 1 (0.4%) HbC presence. We analyzed 208 OF results from
201 patients, 96 (47.8%) reports were positives, with a median age of 16 (0 - 77) years, 91 (45.3%) were female and 110 (54.7%) male.
Conclusion: The request of this tests in only above 200 patients over more than five years show the low incidence of these diseases in
the region; on the other hand, hemoglobinopathies were diagnosed in just 134 cases, being β-thalassemia the most frequently disease
reported. Our data suggests that hereditary spherocytosis is the most common hemolytic anemia in the northeast of Mexico.
Key words: hereditary anemia haemolitic, laboratory reference, hemoglobin electrophoresis test.
*
Servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José
E. González de la Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, NL, México.
Correspondencia: Dr. Fernando García Rodríguez. Servicio de
Hematología del Hospital Universitario Dr. José E. González de la
UANL. Av. Madero y Gonzalitos S/N, colonia Mitras Centro
64460 Monterrey, NL. Correo electrónico: [email protected]
136
Recibido: julio, 2010. Aceptado: julio, 2010.
Este artículo debe citarse como: García Rodríguez F, Rodríguez-Romo
LN, Gómez-Peña A, Martínez-González O, y col. Anemias hemolíticas
hereditarias desde la perspectiva de un laboratorio de referencia del
Norte de México. Rev Hematol Mex 2010;11(3):136-140.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Anemias hemolíticas hereditarias desde la perspectiva de un laboratorio de referencia del Norte de México
L
a prevalencia de anemia en nuestro país se ha
reportado en cifras tan alarmantes como 50% y
36.2% de niños menores de dos años en 20031 y
2
2009, respectivamente; y si bien es cierto que en más de
la mitad de los casos la causa es por deficiencia de hierro,3,4
es indiscutible la importancia de conocer las características
demográficas de las anemias hereditarias en nuestro medio,
ya que en muchos de los casos serán parte del diagnóstico
diferencial de las anemias.
Las hemoglobinopatías se definen por la coexistencia
de anormalidades cualitativas o cuantitativas, o ambas,
en las cadenas de globina.5 A la fecha se han descrito más
de 700 variantes de hemoglobina. 5,6,7 Las alteraciones
cualitativas se deben a la producción de una estructura
anormal de la hemoglobina; las más conocidas son: hemoglobinas S (causante de drepanocitosis), hemoglobina
C y hemoglobina E, por las consecuencias biológicas
que conllevan.6 Las anormalidades cuantitativas resultan
de la reducción o ausencia de síntesis de las cadenas α o
β de la globina, lo que define a las talasemias α y β, respectivamente.5 En las talasemias α, el defecto molecular
más común es la deleción de uno, dos o tres de los cuatro
alelos en el locus α8,9,10 en contraste las talasemias β son
consecuencia de mutaciones puntuales que afectan a uno
o ambos genes β.11
Las hemoglobinopatías son las enfermedades hereditarias más comunes en la población mundial; cerca de 4.5%
de las personas son portadoras de un gen para talasemia o
hemoglobinas anormales.12,13 A pesar de que las regiones
donde más comúnmente se observan estas anormalidades
son las zonas mediterráneas, el incremento en la migración
ha permitido que estas alteraciones existan en individuos
de otras áreas del planeta.14-18 Está reportado que en México existe una prevalencia de hemoglobinopatías de 1.25
a 26.1%,19,20 donde la β-talasemia19 y la Hb S20 son los
hallazgos más frecuentes.
Las alteraciones de la membrana eritrocitaria resultan
de anomalías genéticas que comúnmente involucran la
producción de las proteínas anquirina, espectrina, banda
3 y proteína 4.2.21 La esferocitosis hereditaria es un tipo
de anemia hemolítica caracterizada por incremento de
la fragilidad osmótica de los eritrocitos, que provoca
su destrucción al pasar por el bazo.21,22 Los eritrocitos
enfermos pierden áreas de su membrana mientras
atraviesan la trama vascular esplénica transformando su
forma elíptica habitual en una esférica (esferocitos), lo que
incrementa la densidad celular y disminuye su capacidad
elástica.21
La esferocitosis hereditaria es la enfermedad hemolítica
hereditaria más común entre las personas descendientes
de europeos, con una prevalencia en Estados Unidos
de 1 por cada 2,000 nacimientos,21 mientras que en el
norte de Europa se reporta en 1:5000,23,24 de los que 75%
de los casos muestran patrón de herencia autosómico
dominante.24
Puesto que en el Noreste de México existen pocos
datos de incidencia de hemoglobinopatías y alteraciones
de la membrana eritrocitaria el objetivo de este trabajo
es describir los resultados anormales en las pruebas de
fragilidad osmótica y electroforesis de hemoglobina
reportados por el Laboratorio del servicio de Hematología
del Hospital Universitario Dr. José E. González en
Monterrey, NL.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo y análisis de los resultados de electroforesis de hemoglobina realizados en el periodo de junio
2004 a enero 2010 y de fragilidad osmótica de enero de
2003 a enero de 2010 reportados por el Laboratorio del
Servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr.
José E. González de la Universidad Autónoma de Nuevo
León en Monterrey, NL, México. Las muestras recibidas
por el Laboratorio provenían de más de diez centros y
laboratorios en el noreste del país. Los resultados se evaluaron por medio de estadística descriptiva y se analizaron
las características demográficas de los pacientes tratados
en nuestro centro.
Electroforesis de hemoglobina
Es una prueba útil para el diagnóstico y seguimiento de
hemoglobinopatías. Detecta las principales variantes de
hemoglobina, mediante electroforesis en geles de agarosa tamponados alcalinos (pH=8.5) y teñido con negro
amido o azul ácido. A través de la densitometría se realiza
la interpretación de los patrones electroforéticos y se
obtiene una cuantificación relativa de las hemoglobinas.
Posteriormente se hace una electroforesis en gel ácido,
para confirmar la identificación de las variantes de la hemoglobina, principalmente para diferenciar Hb D, Hb E y
Hb C de Hb A2. Los valores de referencia para Hb A son
96.5-98.1%, Hb F 0%, Hb S 0% y Hb A2 1.9-3.5%.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
137
García-Rodríguez F y col.
RESULTADOS
Se evaluaron 243 resultados de electroforesis de hemoglobina de 225 pacientes. La mediana de edad fue 20
(0-85) años, 118 (52.4%) de sexo femenino y 107 (47.6%)
masculino. Los años con mayor cantidad de pruebas fueron 2007 (61, 27.1%) y 2009 (55, 24.4%). Se realizaron
en promedio 20.2 pruebas por mes. 134 (59.6%) reportes
fueron anormales, con 96 (42.6%) pruebas con datos de
talasemias, 28 (12.4%) alteraciones por presencia de Hb
S únicamente, 6 (2.7%) con alteraciones compuestas
(talasemia/Hb S), 3 (1.3%) persistencias hereditarias de
Hb F (PHHbF) y 1 (0.4%) alteración por Hb C (Cuadro
1). Predominaron los resultados anormales en los meses
de junio y septiembre (16, 12.2%). La mediana de edad
para los resultados anormales fue 14.5 (0 - 74) años, con
mayor frecuencia en hombres (55.7%). La mediana de los
porcentajes de hemoglobinas fueron: Hb A1 95.3%, Hb
A2 3.6%, Hb S 0%, Hb F 0%.
Se reportaron 208 resultados de fragilidad osmótica
de 201 pacientes con una mediana de edad de 16 (0 - 77)
años, 91 (45.3%) mujeres y 110 (54.7%) hombres. Los
138
Cuadro 1. Frecuencia de resultados de electroforesis de hemoglobinas
Alteración
Normal
B-talasemia portador
B-talasemia homocigoto
B-talasemia heterocigoto
A-Talasemia portador
A-Talasemia
Drepanocitosis
Pruebas
%
91
85
1
5
3
2
8
37.8
0.4
2.2
1.3
0.9
3.6
Rasgo drepanocítico
20
8.9
Talasemias / Hb S
6
2.7
Talasemias
Es una prueba para la valoración de la integridad de la
membrana eritrocitaria en exposición a un medio hipotónico. Proporciona una medida precisa de qué tan esférico
es un eritrocito en el momento de la exposición al medio
hipotónico y esta hemólisis se alcanza a concentraciones
de NaCl más altas en eritrocitos con tendencia a la esfericidad.
La prueba se realiza exponiendo los eritrocitos del
paciente y de un testigo normal a soluciones hipotónicas
de NaCl de diversa concentración de 0 a 100% y midiendo
cuantitativamente la hemoglobina liberada y la magnitud
de la hemolisis. La metodología es por espectrofotometría
con espectrofotómetro de Coleman con 0.00-2 de
absorbancia en densidad óptica. Los reactivos son NaCl
al 0.9% y agua destilada.
Un resultado positivo es cuando el porcentaje de
NaCl del paciente es 10 puntos mayor que el porcentaje
del testigo de hemolisis; lo cual es compatible con
esferocitosis hereditaria. Si el porcentaje de NaCl del
testigo es mayor que el porcentaje de NaCl del paciente
al 50% de hemolisis, indica eritrocitos resistentes en el
paciente, característico de la talasemia.
Hemoglobina S
Fragilidad osmótica
PHHbF
Hb C
Total
3
1
225
40.4
42.6
15.2
1.3
0.4
100
años con mayor cantidad de pruebas fueron 2006 (39,
19.4%) y 2009 (36, 17.9%). Se realizaron, en promedio,
17.3 pruebas por mes. Se reportaron 96 (47.8%) casos
anormales, con media de hemolisis en 88.1% en solución
de NaCl al 0.9%. La mediana de edad para los resultados
positivos fue 13 (0 -77) años, con predominio del sexo
femenino (54.2%).
DISCUSIÓN
En México, en el estudio del paciente con anemia no es
muy común que de primera instancia se considere en el
diagnóstico diferencial una anemia hemolítica. De hecho,
es más fácil que el paciente sea tratado empíricamente que
estudiado de manera adecuada, casi todos los hematólogos mexicanos han conocido algún paciente con anemia
microcítica que ha recibido hierro oral y parenteral repetidamente, antes de ser diagnosticado con talasemia. En
nuestro país existen diferencias en la frecuencia de diversas
patologías y el caso de las anemias hereditarias no es la
excepción, por ello decidimos conocer la información
regional. Nuestros datos provienen de un laboratorio de
referencia, por lo que estos resultados son de pacientes
sintomáticos, en estudio por anemia microcítica o hemolítica en la mayoría de los casos, por lo que no pueden
extrapolarse a la población general; sin embargo, desde
esta perspectiva podemos percibir un reflejo de la frecuencia de estas alteraciones en nuestro medio.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Anemias hemolíticas hereditarias desde la perspectiva de un laboratorio de referencia del Norte de México
La solicitud de pruebas de electroforesis de hemoglobina
en sólo 225 pacientes en más de cinco años, teniendo
como referencia una población de más de 4 millones de
habitantes en el estado de Nuevo León, nos muestra la
baja incidencia de estas alteraciones en la región, o bien el
índice bajo de sospecha clínica. Además, como se observa
en el Cuadro, las hemoglobinopatías se diagnosticaron sólo
en 134 pacientes (59.5%) de las 225 pruebas solicitadas, lo
que muestra el deficiente estudio clínico de los pacientes
por parte del médico tratante que se ve reflejado en
solicitudes excesivas.
Aún con los sesgos que pudiera implicar esta situación,
la frecuencia de estas alteraciones contrasta con lo
presentado por investigadores en el centro del país25 donde,
a pesar de estudiar un grupo extenso y con inclusión de
diversas etnias, encontraron una mayor frecuencia de
β-talasemias heterocigotas, mientras que nuestros datos
reflejan, con ciertas reservas, una gran diferencia a favor
de los portadores de β-talasemia; sin embargo, la relación
entre talasemias y drepanocitosis es similar (70 y 25%,
respectivamente). La relativamente elevada frecuencia de
alteraciones por Hb S, a pesar de que en nuestra región no
existe una gran población de raza negra, pudiera explicarse
por la migración de regiones del Golfo de México,20 como
ha ocurrido en otros países.15,16 La baja frecuencia de
hemoglobinopatías, como la presencia de Hb C y PHHbF
son similares a las reportadas en el sur del país,25 aunque
mayores a las esperadas por los autores.
En relación con la fragilidad osmótica, cerca de la
mitad de los resultados fueron positivos con una media
de hemólisis suficiente para diagnosticar esferocitosis
hereditaria; además, la mediana de edad concuerda con
la encontrada por otros investigadores.21 La frecuencia
observada en el género masculino o femenino no es
diferente, lo que recuerda que la forma de herencia es
autosómica dominante en la mayoría de los casos y en
ninguno se liga al cromosoma X. Conviene recordar que
en casos leves el diagnóstico puede pasar inadvertido por
muchos años, por ello el diagnóstico se efectuó a los 77
años de edad en un paciente.
Es necesario realizar estudios prospectivos en
población general para determinar la prevalencia de
hemoglobinopatías y alteraciones de la membrana
eritrocitaria en la región norte del país; además, también
es conveniente que se establezca un registro regional o
nacional y se publiquen los resultados de estos esfuerzos.
Mientras tanto, nuestros datos sugieren que la esferocitosis
hereditaria es la alteración hemolítica más frecuente en
pacientes con anemia en el noreste del país.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Hematología 2010;11(3):141-145
Artículo original
Nosographic performance of the red cell distribution width (RDW) for
the diagnosis of thalassemia
Guillermo Ruiz-Reyes,* Guillermo J Ruiz-Argüelles,* Olga Guzmán,* Alejandro Ruiz-Argüelles*
RESUMEN
Antecedentes: el diagnóstico definitivo de talasemia se fundamenta en pruebas de laboratorio relativamente complejas y, por tanto, en
la práctica clínica rutinaria estos síndromes pueden subestimarse.
Métodos: se incluyeron 500 individuos identificados en forma consecutiva en los Laboratorios Clínicos de Puebla por presentar hipocromía
(HCM<24 pg) o microcitosis (VCM < 75fL en mujeres y <80fL en hombres), con o sin anemia, a lo largo de 16 meses. En todos ellos se
investigó deficiencia de hierro y talasemia a y b por métodos definitivos.
Resultados: del total de los 500 pacientes incluidos en el estudio, 394 (78.8%) mostraban deficiencia de hierro, en 37 se documentó talasemia b y en 11 talasemia a; en los restantes 58 casos (11.6%) no pudo establecerse un diagnóstico definitivo. El ancho de la distribución
eritrocitaria (RDW) fue significativamente menor en pacientes con talasemia que en quienes tuvieron deficiencia en hierro y, por sí solo,
este parámetro mostró alta especificidad y sensibilidad nosográficas para el diagnóstico de talasemia a o b.
Conclusiones: los síndromes talasémicos deben sospecharse en individuos con microcitosis o hipocromía, con o sin anemia, con valores
muy bajos del RDW. En estos individuos deben indicarse pruebas confirmatorias.
Palabras clave: talasemia, anemia, hemoglobina, RDW
ABSTRACT
Background: The definite diagnosis of thalassemia is based upon relatively complex laboratory tests, hence, these syndromes might be
underestimated in the routine clinical setting.
Methods: 500 consecutive individuals identified in Laboratorios Clínicos de Puebla with red blood cells showing either hypochromia
(MCH<24 pg) and/or microcytosis (MCV <75 fl in women or <80 fl in man), with or without anemia, were prospectively accrued in this study,
along a 16 month-period. Iron deficiency, b and a-thalassemia were searched by definite methods.
Results: Out of the 500 consecutive cases with red blood cell hypochromia or microcytosis, 394 (78.8%) were found to have iron deficiency,
37 cases had b-thalassemia, 11 cases had a-thalassemia, while in 58 cases (11.6%) a definite diagnosis could not be established. Red
cell distribution width (RDW) was significantly lower in the thalassemic patients than in the iron deficient group, and it proved to bear high
nosographic sensitivity and specificity for the diagnosis of either a or b thalassemia.
Conclusions: The thalassemic syndromes should be suspected in individuals with red blood cell microcytosis and / or hypochromia, with
or without anemia, showing very low RDW values. These individuals should be further tested for thalassemia.
Key words: Thalassemia, anemia, hemoglobin, RDW
*
Laboratorios Clínicos de Puebla, Puebla, México
Correspondencia: Dr. Alejandro Ruiz-Arguelles. Laboratorios
Clínicos de Puebla. Díaz Ordaz 808. 72530 Puebla, Pue. México.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: mayo, 2010. Aceptado: junio, 2010.
Este artículo debe citarse como: Ruiz-Reyes G, Ruiz-Argüelles GJ,
Guzmán O, Ruiz-Argüelles A. Nosographic performance of the Red
Cell distribution width (RDW) for the diagnosis of thalassemia. Rev
Hematol Mex 2010;11(3):141-145.
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T
he thalassemias result from impaired synthesis of
one or more of the polypeptide chains of the normal human hemoglobins; this primary feature is a
quantitative one and contrasts with the qualitative changes
of hemoglobin structure that characterize the hemoglobinopathies.1 Thalassemia is considered the most common
genetic disorder worlwide: As far as beta (b-thalassemia
is concerned, about 3% of the world´s population (180 million people) carry b-thalassemia genes,2 these genes being
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
141
Ruiz-Reyes G y col.
particularly prevalent in inhabitants of Italy and Greece,
the highest prevalence of the carrier state being found in
Sardinia (34%), the delta region of the Po river near Ferrara
(20%) and Sicily (10%). The prevalence of the carrier
state of b-thalassemia in other parts of the world does not
seem to be low and there are data which suggest that the
condition is not infrequent;3,4 in addition, clusters of the
condition in Mexico with up to 15% prevalence have been
identified,5,6 with data which suggest that b-thalassemia
genes in some places are autochthonous5 and in others
imported from the Mediterranean area.6 Concerning a
thalasssemia in México, the information is even more
scant: a thalasssemia has been found to be responsible
for 1% of the hypochromic microcytic anemia in México,
this figure being about one half of that of b-thalassemia.4
The thalassemic syndromes may result in red blood cell
hypochromia and / or microcytosis with or without anemia,
conditions that can mimic iron-deficiency states.1 In geographic areas where both conditions are common, routine
markers useful in their differential diagnosis are necessary.
We report herein on the nosographic performance of the
red cell distribution width (RDW) as a single presumptive
marker for the diagnosis of thalassemia.
MATERIAL AND METHODS
Blood samples from 500 consecutive individuals identified
in Laboratorios Clínicos de Puebla, with red blood cells
showing either hypochromia (MCH<24 pg) or microcytosis (MCV <75 fl in women or <80 fl in man), with or
without anemia, were prospectively accrued in the study
along a 16 month-period. Written informed consent was
obtained from all individuals.
Laboratory tests
a) Routine red blood cell analysis
Values for hemoglobin (Hb), hematocrit, red cell counts,
mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH), and red cell distribution width (RDW)
were measured in all subjects in an automated hematology
analyzer (Hmx® Beckman Coulter).
the cut-off level of 80 mmol ZPP/mol heme were used to
define iron deficiency.
c) Quantification of Hemoglobin A2 (HbA2)
In all samples in which iron deficiency was excluded (PPZ
levels below 80 mmol/mol heme), the quantification of
HbA2 was performed by ionic exchange column chromatography using the commercial b-Thal HbA2 Quick
Column Kit® (Helena Laboratories) according to provided
instructions. Levels of HbA2 above 3.8% were considered
as indicative of b-thalassemia.
d) DNA extraction
High molecular weight DNA was extracted from the samples remaining after exclusion of b-thalassemia according
to standard protocols.7
e) Detection of a gene mutations and deletions
The genotype –a4.2 was determined with primers described
in 8. The corresponding PCR conditions are outlined in
(9). The genotype –a3.7 was analyzed (10) and homozygous
cases were confirmed with the help of a multiplex PCR
(11). Additional deletional a-Thal (aSEA, aTHAI, a20.5, aMED,
aFIL) included in this multiplex PCR were also screened
for.11 Non-deletional a-Thal mutations (a2Hph, a2Nco, aTSaudi,
a_Nco) were searched by selective amplification12 and a2Hph
mutations were confirmed by direct sequencing.13
f) Statistical analysis
Mean values of the different parameters in the three groups
were compared with the use of the t test for non-paired
observations. Sensitivity, specificity, relative risk and odds
ratio of several parameters for the identification of patients
with thalassemia were estimated in contingency tables.
Recievers Operating Characteristics (ROC) curves were
estimated for MCV, MHC and RDW with the aid of the
MedCal® software. Significant differences were considered
when a was less than 0.05.
RESULTS
Patients’ distribution
b) Assessment of the zinc-protoporphyrin (ZPP) complex
PPZ levels were determined in all samples with the ProtoFluor ® Reagent Kit (Helena Laboratories) following
the instructions of the manufacturer. Results greater than
142
Out of the 500 consecutive cases with red blood cell either
hypochromia or microcytosis, 394 (78.8%) were found to
have iron deficiency, 48 cases (9.6) had thalassemia (37
cases of b-thalassemia and 11 cases of a thalassemia),
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Nosographic performance of the Red Cell distribution width (RDW) for the diagnosis of thalassemia
whereas in 58 cases (11.6%) a definite diagnosis could
not be established.
1
0.9
0.8
Red cell features
0.7
Sensitivity
The values of hemoglobin MCV, MHC, RDW, PPZ and
HBA2 obtained in the three groups of patients are summarized in table 1. Most striking was the finding that the
values of the RDW, but not those of the MCV and MHC,
were significantly different in the iron deficiency group
than in the thalassemia patients. As expected, hemoglobin values were significantly lower in the iron deficiency
group, both in the female and the male patients, than in the
a or b thalassemia subjects. Inasmuch as the elevation of
the PPZ complex was used as one of the diagnostic criteria
for iron deficiency, its mean value was, as expected, much
higher in this group.
Table 2 shows the sensitivity and specificity of the
RDW values to discriminate patients with thalassemia,
at three different cutoff levels, and figure 1 depicts the
corresponding ROC curve. The individual association of
low RDW values with thalassemia, either a or b, is reflected in the χ2 values and the figures of the relative risk and
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1-Specificity
Figure 1. ROC Curve displaying the nosographic performance of
the RDW for the diagnosis of thalassemia at three different cutoff
values (see Table 2)
odds ratio at all three cutoff values. None of the other red
cell parameters that were analyzed (Hb, MCV or MCH),
even approximated acceptable values of sensitivity and
specificity (data not shown).
Table 1. Salient features of the red blood cells in the individuals identified with iron deficiency, b-thalassemia and a-thalassemia
Parameter
Iron Deficiency
p*
b-Thalassemia
p**
a-Thalassemia
Hemoglobin, g/dL
9.56 ± 1.98§
9.36E-16
12.04 ± 1.45
ns
12.62 ± 2.05
MCV, fL
66.82 ± 5.67
ns
66.22 ± 4.09
0.00225
71.48 ± 4.72
MHC, %
20.71 ± 2.49
ns
20.68 ± 1.43
0.00646
22.69 ± 2.17
RDW,%
ZPP, mM
19.07 ± 3.48
1.53E-32
15.11 ± 1.09
ns
14.34 ± 2.03
156.82 ± 52.55
3.48E-69
58.92 ± 16.72
4.27E-15
42.45 ± 12.01
4.97 ± 0.81
7.75E-03
2.66 ± 0.40
HBA2, %
§Results are expressed as mean ± standard deviation.
p values obtained by the t test
p* Iron deficiency versus all thalassemias
p** b-thalassemia versus a-thalassemia
ns = non significant
Table 2. Nosographic performance of RDW for the diagnosis of Thalassemia
Cutoff
Value
RDW ≤ 15.7
Sensitivity, %
Specificity, %
χ2 (Yates)
p (χ2)
Relative Risk
Odds Ratio
83.3
90.52
157.81
<1.0 e-8
23.78
47.76
RDW ≤ 16.0
87.5
89.7
164.8
<1.0 e-8
30.87
61.46
RDW ≤ 16.2
91.6
86.8
151.18
<1.0 e-8
39.92
72.73
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
143
Ruiz-Reyes G y col.
DISCUSSION
It is known that the most frequent cause of anemia as the
primary complain in México is iron deficiency, which
represents 69.6% of patients;4,14 moreover, iron deficiency
anemia represents 6% of all patients studied and treated at
our institution.14,15 In the present study, perhaps because
individuals with or without anemia were accrued, iron
deficiency anemia represented up to 78.8% of all cases of
microcytosis and/or hypochromia. We also found that the
thalassemic syndromes accounted for almost 10% of such
cases and that b-thalassemia was at least three times more
frequent than a-thalassemia in this sample. It is important
to mention that types of a-thalassemia other than the ones
that we have searched for in this paper may account for
some additional cases of thalassemia, that were included
in the subset of individuals in which a definite diagnosis
could not be established; hence, it is possible that we
may be underestimating the prevalence of a-thalassemia
in this study. Nevertheless, it is evident that either a or b
thalassemia is not an infrequent condition in our population
and therefore, a reliable surrogate marker for its detection
might prove useful in the routine clinical setting.
The analysis of the nosographic performance of the
RDW values resulted in high levels of sensitivity and
specificity for the correct identification of patients with
either a or b-thalassemia. The relative risk values for the
different cutoff points of the RDW should be interpreted
as the number of times that the probability of thalassemia
in an individual fulfilling the criterion (RDW ≤ cutoff)
increases in comparison to an individual not fulfilling it;
while the value of the odds ratio is a measurement of the
information gain in terms of times. Taken altogether, these
figures suggest that the value of the RDW is a reliable
marker of thalassemia in individuals with microcytosis
or hypochromia. As with most diagnostic procedures, if a
stringent cutoff value is used, the finding becomes highly
specific but not as sensitive and, conversely, if the decision
is based in a higher cutoff level, the test gains in sensitivity
but sacrifices specificity.
In the routine clinical setting, the RDW might be used
at the 16.2% cutoff level as a screening procedure for
thalassemia. This should identify correctly more than 9
out of 10 patients actually having thalassemia, while it
will become an indication for unnecessary further testing
in less than 15% of subjects not having thalassemia. This
144
predictive value might prove very useful in situations
where confirmatory tests for thalassemia are not readily
available, such as in many communities of developing
countries, but also might be suitable to rule out thalassemia in other scenery. In a study informed from the United
States, there are data showing that the most frequent cause
of anemia in the general practice, the “common anemia”
is thalassemia, since b- added to a-thalassemias are more
frequent than iron deficiency anemia;16 hence, a simple
routine test with a reliable predictive value could prove
useful for decision making.
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145
Hematología 2010;11(3):146-151
Artículo de revisión
Henry G Kunkel y el mieloma múltiple
Damián Palafox,* Luis Llorente*
RESUMEN
La historia del estudio del mieloma múltiple se remonta a mediados del siglo XIX con la descripción de los primeros pacientes con la
enfermedad. A partir de ese momento sobrevino una revolución en las áreas de la Medicina, Inmunología y Química que trajo consigo
el descubrimiento de la estructura de las proteínas, novedosas técnicas de laboratorio y con ello, un hallazgo magistral por Henry Kunkel
que cambió radicalmente la concepción que prevalecía sobre la fisiopatogenia del mieloma. El presente trabajo precisa los sucesos que
llevaron a dilucidar la estructura química de las proteínas secretadas por células plasmáticas malignas.
Palabras clave: mieloma múltiple, historia, Henry Kunkel, células plasmáticas malignas.
ABSTRACT
Multiple myeloma’s history begins in the first half of the XIX century with the description of the first patients with the disease. Since that
moment, a veritable revolution took place in the fields of medicine, immunology and chemistry, which brought about the discovery of the
proteins’ structure, brand new laboratory techniques and a masterly discovery by Henry Kunkel, which radically changed the prevalent
conception about myeloma’s physiopathogeny. We herein present with detail the events that lead to the elucidation of the chemical structure
of malignant plasma cells’ secreted proteins.
Key words: Multiple myeloma, history, Henry Kunkel, malignant plasma cells.
N
o creemos que haya habido, hubiera o fuera
a haber una historia del mieloma múltiple en
que no se pondere el importante papel que tuvo
Henry George Kunkel en la resolución de este complicado
acertijo de la Naturaleza. Esta revisión ofrece un breve
panorama de los inicios del estudio del mieloma múltiple
a mediados del siglo XIX, el surgimiento de la inmunología moderna en el siglo XX y los clarividentes hallazgos
de Henry Kunkel sobre las proteínas del mieloma y los
anticuerpos.
*
Departamento de Inmunología y Reumatología. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
México, DF.
Correspondencia. Dr. Luis Llorente. Departamento de Inmunología
y Reumatología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubiran. Vasco de Quiroga 15. Tlalpan. México 14000,
DF. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: mayo 2010, aceptado: Mayo 2010
Este artículo debe citarse como: Palafox D, Llorente L. Henry G. Kunkel
y el mieloma múltiple. Rev Hematol Mex 2010;11(3):146-151.
www.nietoeditores.com.mx
146
ANTECEDENTES
Quizá los dos casos más famosos de mieloma múltiple, y
a partir de los cuales surgió el interés por investigar la enfermedad, corresponden a una mujer y un hombre durante
la quinta década del siglo XIX. En 1844, Samuel Solly
publicó, en Medical and Chirurgical Transactions of London, las características del padecimiento conocido como
“mollities ossium” en dos de sus pacientes; describió con
detalle y precisión las manifestaciones clínicas de ambos.1
Una era Sarah Newbury, una mujer de 39 años de edad.
El mismo Solly aseguró que la mujer tenía una apariencia
contenta y, salvo por su delgadez extrema, era por demás
sana. Sarah refirió pérdida de fuerza desde tres años antes,
aunque sólo declaró tener dolores reumáticos particularmente notorios en los pies. El cuadro fue agravándose, a
tal grado que sólo lograba sostenerse en pie con su pierna
izquierda y caminar asistida. Un día, su marido intentó
cargarla desde su sala de chimenea hasta su cama y en ese
momento tuvo una sensación tan extremadamente dolorosa, que refirió haber sentido que sus caderas se rompían en
mil pedazos. Tres años más tarde, Solly acudió a casa de
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Henry G Kunkel y el mieloma múltiple
Sarah y reportó que la mujer tenía múltiples alteraciones
óseas en la columna, las costillas, las clavículas y el tórax.
La paciente fue deteriorándose progresivamente hasta el
día de su muerte, la cual se atribuyó a asfixia. Durante la
necropsia se realizó el estudio de médula ósea, que evidenció la existencia de una sustancia grumosa color rojo
carmesí. Este último hallazgo coincide con el encontrado
en Thomas Alexander McBean, un comerciante de 45 años
que era tratado desde 1843 por el Dr. Thomas Watson,
debido a fatiga que le obligaba a detenerse al caminar e
inclinarse hacia el frente para retomar el aire y, además,
también tenía poliuria. Dos años más tarde consultó al
Dr. Macintyre en Harley Street (desde entonces y hasta
ahora la calle más representativa de la medicina privada
londinense), quien optó por tomar una muestra de orina
que le hizo llegar al prestigioso patólogo y químico Henry
Bence-Jones, quien determinó sus características.2 Esta
muestra poseía alta densidad, era opaca y ante la adición
de ácido nítrico producía un precipitado que tenía la peculiar característica de ser capaz de disolverse con el calor y
volverse a formar al enfriarse. Finalmente, concluyó que
la proteína hallada en la muestra era “deutóxido hidratado
de albúmina” y que la cantidad de esa sustancia era proporcional a la cantidad de albúmina en la sangre sana.3 El
paciente murió en 1886, extenuado luego de martirizantes
jornadas con la enfermedad. La causa de la muerte fue
registrada como: atrofia por albuminuria.4 Si bien estos
casos son ampliamente reconocidos, cabe resaltar el que
describiera en 1873 J. von Rustizky, a quien se atribuye
el acuñamiento del término mieloma múltiple. Mientras
trabajaba en el Instituto del profesor von Recklinghausen,
von Rustinzky describió en la necropsia de un hombre de
47 años, ocho tumores rojizos y de consistencia suave.5 El paciente tenía antecedentes de oftalmoplejia, fracturas
y tumores en las costillas, manubrio esternal y vértebras
torácicas que protruían hacia el canal medular.
El caso mejor descrito y más famoso de la enfermedad
corresponde al reportado por el checo Otto Kahler en
1889.6 Fue así que se estableció el epónimo de enfermedad de Kahler (correspondiente a mielomatosis múltiple).
Kahler, quien colaborara con Duchenne y Charcot en
Francia, describió el caso de un paciente (curiosamente,
también médico, el Dr. Loos), quien presentaba constantemente dolor óseo localizado en las costillas, la espina
dorsal, los hombros y las clavículas y que se exacerbaba
con el ejercicio y con movimientos discretos. Kahler
advirtió, además, características de la orina similares a
las encontradas por Bence-Jones. Loos murió ocho años
después del inicio de los síntomas. La necropsia reportó
la existencia de múltiples tumores de color rojo grisáceo
en las costillas y vértebras torácicas, y en células largas y
redondeadas, congruentes con mieloma múltiple.
El inicio de la inmunología moderna
En 1890 Emil Behring y Shibasaburo Kitasato descubrieron la seroterapia con suero de conejos inmunizados
contra tétanos y difteria.70 Un año después, en la noche de
Navidad, se efectuó la primera aplicación de la seroterapia a un niño con difteria. Esto le valió a Behring recibir
un título nobiliario (el von precediendo su apellido) y el
primer premio Nobel de Fisiología o Medicina (1901). El
experimento de Kitasato y Behring es único en su género
por dos razones: 1) mostró que la resistencia a enfermedades microbianas puede ocurrir a través del poder del
suero; y 2) demostró la inmunidad pasiva; por ejemplo,
la adquisición de resistencia a patógenos mediante la
transferencia de esa propiedad proveniente de un donador
inmunizado. El experimento, por lo demás, abrió de par
en par la puerta a la inmunología moderna, al proveer un
sustrato concreto de estudio, que aunque de estructura
química aún desconocida, al menos estaba ahí expectante,
en la sangre, en el suero. Ese mismo año, el médico Paul
Ehrlich llegó a la conclusión de que cuando dos toxinas
diferentes (ricina y abrina) se administran a animales de
experimentación se originan dos antikörper diferentes
e introduce así este término –anticuerpo- que continúa
utilizándose hasta la fecha.8
El mismo Ehrlich, en 1900, presentó ante la Royal
Society de Londres su sorprendente teoría de las cadenas
laterales, en la que los anticuerpos vienen siendo estructuras
proteicas membranales preformadas, que al ser seleccionadas (no inducidas) por el antígeno, aumentan su síntesis
vertiéndose en exceso en el suero.9 Si bien fue la primera
teoría sobre la formación de anticuerpos, ésta tuvo muchos
detractores entre sus contemporáneos. Así y todo, Ehrlich
obtuvo el premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1908,
por sus múltiples aportaciones a la Inmunología.
La Inmunoquímica
Aunque la Inmunología aún se encontraba en sus albores,
fue una de las primeras disciplinas biológicas que adquirió
formalmente un sólido apoyo en la química. En 1907,
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
147
Palafox D y Llorente L
Svante Arrhenius (premio Nobel de Química en 1903) acuñó el término de inmunoquímica para referirse a la unión
de la química con la inmunología biomédica, ciencia que
perduraría unos 50 años obsesionada por la reacción antígeno-anticuerpo.10 Arrhenius no estaba del todo de acuerdo
con la insistencia de Ehrlich en el contorno molecular y,
en cambio, proponía que los antígenos y anticuerpos se
combinaban mediante una forma de unión electrostática
coloidal. Creía que la unión antígeno-anticuerpo compartía
semejanzas con la interacción de ácidos débiles con bases.
Este precursor fisicoquímico, cuyos experimentos fueron
muy sonados en la época –a pesar de tener fundamentos
erróneos- introdujo a la inmunoquímica aspectos termodinámicos, las constantes de equilibrio, los coeficientes
de viscosidad y otros parámetros cuantitativos con lo que
no sólo unieron, sino que literalmente fusionaron, a la
química con la inmunología.
La saga la continuó Karl Landsteiner (premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1930), quien midió
cuidadosamente la especificidad de las reacciones antígeno-anticuerpo a compuestos sintéticos, con variaciones
tan sutiles que disiparon toda duda sobre la exquisita
especificidad de las mismas. Landsteiner descubrió las
funciones de los haptenos y el efecto acarreador (carrier
effect).11 Con sus experimentos logró dar a la idea de antigenicidad una contraparte material que era propia de la
especificidad de los anticuerpos.
En esta época prevalecía la idea de que sólo las proteínas, y acaso también las glicoproteínas, eran las únicas
estructuras químicas capaces de despertar la producción de
anticuerpos ya que esto jamás sucedía cuando se inmunizaban animales con azúcares. Sin embargo, en 1923 Michael
Heidelberger y Oswald T Avery, mientras estudiaban al
polisacárido del pneumococo, descubrieron lo contrario;12
demostraron que los polisacáridos eran antigénicos y, más
aún, inmunogénicos.
Pero la Inmunología, que por todo el primer cuarto del
siglo XX había sido considerada una disciplina médica con
claras aspiraciones terapéuticas, llegó a convertirse, al final
de la década de 1920, en una mina de oro de investigación
para los químicos. La química coloidal se encontraba en su
cenit de popularidad, aunque ya se iniciaban las nociones
sobre enlaces polares e hidrofílicos. De importancia capital
sobre esto último fue el modelo atómico de Niels Bohr,
con su imagen de capas de electrones que introdujo la
idea de electrón-valencia.
148
En la siguiente década, el médico inglés John R Marrack
propuso, en 1934, que las fuerzas hidrofílicas (enlaces o
puentes de hidrógeno) eran las responsables de la unión
antígeno-anticuerpo. Más aún, describió que si los antígenos y algunos anticuerpos en particular pudieran tener
una valencia mayor a la unidad, se lograrían explicar satisfactoriamente varios enigmas inmunológicos, como la
floculación, precipitación y solubilidad de los complejos
antígeno-anticuerpo en zonas de exceso de antígeno o de
anticuerpo. Su hipótesis, basada en el modelo del átomo
de Bohr, combatió a la ya para entonces herida de muerte,
pero aún prevalente, teoría coloidal y al consenso general
de que los anticuerpos eran monovalentes.13
Los siguientes años fueron enteramente de avances tecnológicos que brindaron a la inmunoquímica cierta certeza
sobre la naturaleza física del anticuerpo, y todo esto se
dio en Escandinavia. En el intervalo entre las dos guerras
mundiales, Theodor Svedberg, en Suecia, estampó el sello
de creatividad en la tecnología química. Obtuvo el premio
Nobel de Química en 1926 y es conocido, principalmente,
por haber sido el inventor de la ultracentrífuga.14 De hecho,
los coeficientes de sedimentación se miden en unidades
Svedberg (S) en su honor. De 1925 a1932 Svedberg tuvo
como alumno y, posteriormente, íntimo colaborador a Arne
Tiselius, que a su vez obtuvo su premio Nobel de Química
en 1948 por el descubrimiento de otro método analítico:
la electroforesis.15 Un discípulo de Heidelberger, Elvin
Kabat, realizó una estancia post-doctoral con Tiselius,
en Uppsala, Suecia. Esta relación tuvo como resultado el
descubrimiento de extraordinarias y novedosas técnicas de
separación física de anticuerpos de entre todas las proteínas
del suero, como el isoelectroenfoque y la inmunolectroforesis de dos dimensiones. Tiselius y Kabat sometieron
a electroforesis el suero de conejos inmunizados con
albúmina de huevo y demostraron que la actividad de anticuerpo se encontraba en el tercer pico del desplazamiento
electroforético de las proteínas, también conocido como
pico gamma, por lo que muy pronto a los anticuerpos
se les denominó gammaglobulinas.16 Cuando se llegó a
conocer que ciertas globulinas del pico gamma no eran
anticuerpos se introdujo el nombre de inmunoglobulinas
generando así el término IgG (inmunoglobulina gamma).
El análisis por ultracentrifugación estableció que las gammaglobulinas tenían un coeficiente de sedimentación de
7S, con un peso molecular de cerca de 150,000 daltons. Sin
embargo, no todos los anticuerpos están en esta categoría.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Henry G Kunkel y el mieloma múltiple
A los que migraban más rápidamente al pico beta se les
llamó, primeramente, b-2-macroglobulinas de gM, ahora
conocidas como IgM (inmunoglobulina macro). Estas
tienen un coeficiente de sedimentación de 19S, con un peso
molecular aproximado de 900,000 daltons. También se encontraron cambios en el patrón electroforético del suero a
lo largo de un periodo de inmunización. Así, con la primera
exposición a un antígeno se iniciaba la formación de IgM
que disminuía después de unos días, al tiempo que la IgG
aumentaba. Los subsecuentes contactos con el antígeno
típicamente producían una misma respuesta IgM pero
inmediatamente después aparecía mayor cantidad de IgG,
de ahí el término “booster shot” (dosis de recuerdo).
Un hallazgo de particular importancia en las investigaciones de Tiselius y Kabat fue que los anticuerpos no eran
uniformes ni en sus cargas eléctricas ni en sus coeficientes
de sedimentación, lo que resultó ser el primer indicio de
la heterogeneidad física de los anticuerpos.
En 1950, Tiselius recibió a quien llegaría a ser el padre
de la inmunología clínica moderna, el Dr. Henry Kunkel,
proveniente del Rockefeller Institute for Medical Research
(hoy Rockefeller University) (Figura 1), quien llegó a Uppsala para realizar una breve estancia de investigación.
Henry George Kunkel
Henry G Kunkel nació en la ciudad de Nueva York el 9
de septiembre de 1916 y murió a la edad de 67 años en la
Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, el 14 de diciembre
de 1983 después de una cirugía vascular periférica.
Figura 1. Instituto Rockefeller para la Investigación Médica. Fundado en 1901 por John D. Rockefeller. Desde 1965, cambió su
nombre a Universidad Rockefeller al expander su misión incluyendo
a la educación. Veintitrés premios Nobel han sido entregados a
miembros de la Universidad.
Kunkel, quien sin duda se encuentra entre los mejores
científicos biomédicos e investigadores clínicos de su
tiempo, era hijo de Louis Otto Kunkel, un distinguido
fitopatólogo del Rockefeller Institute for Medical Research, miembro de segunda generación de la Rockefeller
University. En 1953 llegó a ser miembro titular y profesor
de Inmunología de la universidad y fue editor del Journal
of Experimental Medicine desde 1965 hasta su muerte.
Tras haberse graduado como médico en Johns Hopkins,
trabajó brevemente en el Bellevue Hospital en Nueva
York y, en 1942, se alistó en la Marina de Estados Unidos (Figura 2). Durante la invasión de Italia por Estados
Unidos, recibía incesantemente a marinos con hepatitis
con lo que adquirió una vasta experiencia en el estudio
de esta enfermedad. A su regreso en 1945, ingresó en el
Rockefeller Institute and Hospital en Nueva York y, dada
su experiencia acumulada durante el periodo de guerra, fue
asignado al programa de hepatitis infecciosas de la marina,
cuyo laboratorio era dirigido por Charles Hoagland. Si
bien Kunkel se interesaba por estudiar el aspecto clínico
de las hepatopatías, eran las anormalidades bioquímicas
las que realmente capturaban su atención.17,18,19
Kunkel se convirtió en el jefe del laboratorio al morir catastróficamente Hoagland. En colaboración con
H. Ahrens describió, por vez primera, la cirrosis biliar
primaria20 y, por su cuenta, un síndrome específico de
mujeres jóvenes que comprendía la presencia de artritis,
enfermedad hepática y característicamente hipergamaglobulinemia. Aún sabiendo que causaba enorme vergüenza
y pena a Kunkel, había quienes llamaban cariñosamente a
las pacientes “las chicas de Kunkel”. Su creciente fijación
por las proteínas le inspiraron la creación de la Unidad de
Metabolismo Proteico.
Figura 2.Henry G. Kunkel. Fotografía tomada alrededor de 1940
durante su estancia en la Marina de EUA.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
149
Palafox D y Llorente L
Su año en Uppsala con Arne Tiselius fue un parteaguas
en su carrera. Ahí descubrió su instinto por el buen uso de
las herramientas y la tecnología. De hecho, asimiló toda la
metodología del laboratorio de Tiselius y llegó a hacerla
suya y, en ocasiones, a modificarla para hacerla más efectiva o con mejor rendimiento para sus propósitos, como la
electroforesis en papel que mejoró primero con almidón y
posteriormente con celulosa como sustrato.21
Kunkel era conocido en la Universidad por el empleo
de material clínico para utilizarlo en investigación básica
sobre problemas inmunológicos, pero pronto retribuía el
favor recibido con el desarrollo de técnicas inmunológicas para el diagnóstico de enfermedades. A su regreso
de Suecia, tenía en mente cómo resolver el análisis de la
estructura de los anticuerpos. Como ya hemos mencionado, su estudio resultaba sumamente complejo debido a
su heterogeneidad, lo que hacía que el planteamiento de
estudios analíticos con moléculas homogéneas fuera prácticamente imposible. En 1951 realizó un descubrimiento
de gran cabida y enorme alcance: en ese tiempo se consideraba que los pacientes con mieloma múltiple secretaban
productos derivados de las células malignas. En una serie
de experimentos de asombrosa simplicidad, empleando la
técnica de inmunoprecipitación en fase sólida descrita por
Örjan Ouchterlony en 1948, demostró que la elevación de
proteínas en el suero de pacientes con mieloma múltiple
estaba relacionada con las gammaglobulinas normales.22
Este hallazgo brindó a los inmunoquímicos la posibilidad
de estudiar moléculas homogéneas para analizar y comparar e hizo posible, a la postre, la identificación de las
clases de anticuerpos, las cadenas de inmunoglobulinas,
sus genes y sus regiones constantes y variables.
En 1955 Kunkel y su grupo descubrieron que las proteínas del mieloma diferían antigénicamente y desarrollaron
el concepto de marcadores individuales de antigenicidad
específica.23 Cuatro años después, su alumno Gerald
Edelman inició la caracterización de la estructura química de los anticuerpos,24 que culminó con un trabajo más
desarrollado y definitivo que apareció en 1961,25 firmado
por el propio Edelman y Miroslav Poulik. El problema de
la heterogeneidad de los anticuerpos lo tenían resuelto, a
priori, gracias a los hallazgos de su tutor: emplearon proteínas monoclonales de pacientes con mieloma múltiple.
De hecho, al año siguiente, Edelman y su alumno Joseph
A Gally, siempre en el laboratorio de Kunkel, demostraron
que las proteínas urinarias de Bence-Jones eran en realidad
150
las cadenas de bajo peso molecular de las proteínas del
mieloma,26 con lo que resolvieron el misterio que se había
iniciado en 1845. Edelman compartió el premio Nobel de
Fisiología o Medicina en 1972 con el británico Rodney
Porter por sus investigaciones sobre la estructura química
de los anticuerpos.
En 1963, Kunkel, Mannik y Williams encontraron que
los anticuerpos humanos dirigidos contra tres diferentes
antígenos eran, por sí mismos, antigénicamente únicos
en conejos;27 por ejemplo, los anti-anticuerpos del conejo
sólo reaccionaban con los anticuerpos de una persona en
particular. No eran capaces de reaccionar con anticuerpos
dirigidos contra el mismo inmunógeno aislados de diferentes personas; por tanto, los idiotipos (término acuñado por
el francés Jacques Oudin) son específicos de cada clona
por lo que los hallazgos de 1955 en mieloma podrían expandirse ahora a todas las inmunoglobulinas.
Ciertamente hubo muchos más investigadores que participaron en la historia del mieloma múltiple6 pero creemos
que los trabajos de Kunkel y su grupo fueron de particular relevancia para definir la naturaleza de las proteínas
secretadas por células plasmáticas malignas. Quedaban
aún muchos datos por aclarar, pero los principios estaban
establecidos y, lo que es más, confirmados.
Los trabajos de Kunkel fueron los cimientos para dos
teorías que revolucionaron la inmunología y de una técnica
que ha tenido un enorme impacto en el laboratorio clínico y
de investigación y, más recientemente, en la terapéutica. La
percepción de Kunkel que las proteínas del mieloma (los
productos monoclonales de células plasmáticas malignas)
eran el equivalente de anticuerpos normales producidos
por células plasmáticas normales demostró que la teoría
de selección clonal de Frank Macfarlane Burnett (premio
Nobel de Fisiología o Medicina en 1960) era correcta.28
La identificación de la especificidad antigénica individual
de los anticuerpos o idiotipos que, por definición son
autoinmunogénicos, fue la base de la teoría de la red de
regulación inmune de Niels Kaj Jerne (premio Nobel de
Fisiología o Medicina en 1984).29 Finalmente, sus hallazgos proporcionaron a la postre a George Jean Franz Köhler
y César Milstein las herramientas y abordajes necesarios
para la tecnología de los anticuerpos monoclonales30 que
les valió el premio Nobel de Fisiología o Medicina en
1984, que compartieron con Niels K Jerne.
Al repasar todos estos logros, uno debe reflexionar
sobre el papel preponderante del paciente –el paciente con
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Henry G Kunkel y el mieloma múltiple
mieloma, cuya expansión monoclonal de células secretoras
de anticuerpos proporcionó el material experimental, las
proteínas del mieloma, que condujeron a una de las más
importantes contribuciones básicas de la Inmunología, la
estructura química de los anticuerpos.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
151
Hematología 2010;11(3):152-155
Artículo de revisión
Marcadores moleculares de los síndromes mieloproliferativos
Morelis Navarro Vázquez*
RESUMEN
Las neoplasias mieloproliferativas son un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de re-arreglos genéticos o mutaciones
somáticas en los genes que codifican para proteínas o receptores que están en relación con la actividad proteica cinasa en la tirosina,
como el BCR/ABL, JAK 2 y RFCDP 1, confiriéndole ventaja proliferativa y superviviencia al clon neoclásico mieloide de cualquiera de sus
tipos granulocitico, eritroide o megacatiocitco. La leucemia mieloide crónica se caracterizada por la coexistencia de t(9;22) o cromosoma
Filadelfia, cuyo marcador molecular es suficiente para que se inicie esta enfermedad y el cual puede utilizarse para la investigación de
enfermedad mínima residual posterior a la terapia con blanco en la proteína quimérica resultante.
Palabras clave: marcadores moleculares, síndromes mieloproliferativos, neoplasias mieloproliferativas, BCR/ABL, JAK 2, RFCDP 1.
ABSTRACT
Myeloproliferative neoplasms are a group of diseases characterized by the presence of genetic re-arrangements or somatic mutations in
the genes coding for proteins or receptors that are related to the activity protein tyrosine kinase such as BCR / ABL, JAK 2 and RFCDP
1, conferring proliferative and survival advantage to myeloid neoclassical clone whatever type granulocytic, erythroid or megacatiocitco.
Chronic myeloid leukemia is characterized by the coexistence of t (9; 22) or Philadelphia chromosome, which marker is sufficient to start the
disease and which can be used for the investigation of minimal residual disease after therapy with white the resulting chimeric protein.
Key words: molecular markers of myeloproliferative syndromes, myeloproliferative neoplasms, BCR / ABL, JAK 2 RFCDP 1.
L
os síndromes mieloproliferativos fueron descritos
inicialmente, desde el punto de vista clínico e histológico, por William Dameshek en 1951, como
síndromes caracterizados por la presencia de panmielosis.1
Más tarde, en 2008, la Organización Mundial de la Salud
los caracterizó como neoplasias mieloproliferativas y los
definió como un conjunto de padecimientos con proliferación de un clon hematopoyético (al menos una línea:
granulocitica, eritrioide o megacariocitica), con alteraciones mínimas en la maduración.2
*
Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Caracas.
Universitaria de Caracas, Los Chaguaramos, Caracas, Venezuela.
Correpondencia: Dr. Morelis Navarro Vázquez. Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Caracas. Universitaria de Caracas,
Los Chaguaramos, Caracas Venezuela.
Recibido: febreo, 2010. Aceptado: marzo, 2010.
Este artículo debe citarse como: Navarro-Vázquez M. Marcadores
moleculares de los síndromes mieloproliferativos. Rev Hematol
Mex 2010;11(3):152-155.
www.nietoeditores.com.mx
152
En los últimos años, el empleo de técnicas citogenéticas
y moleculares ha permitido explicar la patogénesis de estos
trastornos por la detección de re-arreglos moleculares y
mutaciones que promueven constitutivamente la actividad
cinasa en la tirosina de las proteínas de las vías de señalización intracelular, confiriéndole una ventaja proliferativa
y de superviviencia al clon neoplásico.3
La leucemia mieloide crónica fue la primera de estas
enfermedades en la que se observó una correlación directa
entre la existencia de un oncogen quimérico y la aparición
de la enfermedad.4 Posteriormente, el descubrimiento en
2008 de nuevas alteraciones moleculares, como las mutaciones somáticas del JAK2 (mutación V617F y del exón
12), permitió aclarar el papel preponderante que juega dicha
alteración en la patogénesis del resto de las neoplasias mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia escencial
y mielofibrosis, aun cuando no pueda considerarse como
marcador específico de ninguna de ellas.
El conocimiento de estas mutaciones ha permitido su
empleo con fines diagnósticos, en la clasificación, como
blanco y monitoreo terapéutico.5,6
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
Marcadores moleculares de los síndromes mieloproliferativos
La leucemia mieloide crónica
Ha sido clásicamente descrita como una enfermedad trifásica por presentar en su evolución: una fase crónica inicial,
caracterizada por esplenomegalia, proliferación mieloide
con varios grados de maduración de los neutrófilos, menos
de 20% de basófilos y menos de 10% de blastos; una fase
intermedia o fase acelerada que cursa con un incremento
de los blastos (10-19%), trombocitosis o trombocitopenia
resistentes al tratamiento y, finalmente, una fase blástica
o crisis blástica, caracterizada por más de 20% de blastos
linfoides o mieloides.7 Al diagnóstico 95% de los casos
tiene la t(9;22)(q34;q11.2) que da origen a un cromosoma
nuevo, el cromosoma Philadelphia, descrito por Nowell
y Hungerford en 1960. Este cromosoma es el producto
de la traslocación balanceada y recíproca entre el gen
ABL1 (cromosoma 9) y el gen BCR (cromosoma 22).8
El gen ABL1 pertenece a la familia de los receptores con
actividad cinasa en la tirosina y el BCR presenta múltiples
dominios funcionales, involucrados en la oligomerización
y en la actividad cinasa en serina o treonina y otras. Los
re-arreglos de fusión más frecuentes son el b2a2 o el b3a2,
cuyos trascritos proteicos tienen un peso molecular de 210
KDal y un transcrito alternativo que ocurre en una región
menor y que produce uno de 190 KDal9. El producto de
estas fusiones es capaz de producir la transformación
maligna, ya que dicha alteración localiza al BCR/ABL
en el citoesqueleto lo que hace que aumente la actividad
cinasa en la tirosina por el ABL a través de las vías de
señalización (RAS, RAF, STAT y otras).4,10
El conocimiento de estos mecanismos permitió el desarrollo de potentes inhibidores de la actividad cinasa en
la tirosina por el BCR/ABL y, con ello, frenar el proceso
de leucemogénesis, manteniendo al paciente en una fase
crónica controlada.11,12
Los transcriptos de ARN pueden determinarse por la
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa (RT-PCR) y cuantificarse por PCR en tiempo real
(Q-PCR). Ello permite su utilización en el diagnóstico y
en el monitoreo de la terapéutica inhibidora de la actividad
cinasa de la tirosina (TKI) del BRC/ABL.13
Policitemia vera
Vázquez fue quien la describió inicialmente, en 1892,
como una panmielosis con esplenomegalia, predisposición
a trombosis arterial-venosa, mielofibrosis y evolución a
leucemia aguda. En 1903 Osler la diferenció del resto
de enfermedades mieloproliferativas por la presencia de
eritrocitosis.5,6 Desde el año 2005 se ha atribuido su desarrollo, en 95% de los casos, a mutaciones somáticas en el
gen de las proteínas Janus (JAK), las cuales desencadenan
auto-fosforilación constitutiva de las vías mediadas por las
proteínas JAK-STAT.2,14 La mutación somática resulta en
un cambio de nucleótido G-C por T-A en el exón 14 del
JAK2 en la posición 1.849, lo cual produce la sustitución
de una valina por una fenilanina en el codón 617, ocurriendo en el dominio pseudocinasa JH2 y produciendo
auto-fosforilación, por liberación de la auto-inhibición,
relacionada con el dominio JH1. La mutación clonal en
estado heterocigoto u homocigoto confiere ventajas proliferativas, con independencia de factores de crecimiento,
como la eritropoyetina.15,16 El estado heterocigoto se correlaciona con concentraciones elevadas de hemoglobina
y prurito acuífero; y el estado homocigoto favorece el
perfil hiperproliferativo, leucocitosis, esplenomegalia y
requerimiento de terapia cito-reductora. Las mutaciones en
el exón 12 del JAK2: N542-E543 del, F537-K539delinsL,
K539L y la H538Q-K539L, descritas en el año 2007, se
asocian específicamente con policitemia vera o con eritrocitosis aisladas asociadas con concentraciones séricas
bajas de eritropoyetina, especialmente en jóvenes.17
La trombocitemia escencial
Es la neoplasia mieloproliferativa que involucra principalmente la línea megacariocitica. Fue descrita por Epstein y
Goedel en 1934 como un estado trombocitémico no reactivo, no asociado a otra neoplasia mieloproliferativa.18 En
40-50% de los casos se ha encontrado la mutación JAK 2
V617F, o mutaciones funcionalmente similares, y su presencia se ha relacionado con concentraciones elevadas de
hemoglobina, leucocitosis, edad avanzada al diagnostico
y transformación policitémica. No se asocia con mayor
riesgo de trombosis ni de transformación leucémica.19 En
1-4% de los casos se ha encontrado mutaciones somáticas
activadoras, que involucran al gen MPL, resultando de
una cambio de nucleótido G>T, en la posición 1.544, que
ocasiona una sustitución de un triptófano por una leucina
en el codon 515.19,14 Ninguna de estas mutaciones se encuentra en las trombocitosis reactivas.20
La mielofibrosis primaria
Es la neoplasia mieloproliferativa caracterizada por la
proliferación granulocítica y megacariocítica. La evolu-
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
153
Navarro Vázquez M
ción de la enfermedad se asocia con depósitos de tejido
conectivo fibroso en la médula ósea y con hematopoyesis
extramedular. En la etapa fibrótica de la enfermedad aparece en la sangre periférica una reacción leuco-eritroblástica
con dacriocitos.21 Desde el punto de vista molecular, no
se ha asociado con ningún marcador; sin embargo, se ha
observado la mutación del JAK 2 V617F en 50% de los
casos, y se ha encontrado correlación entre el estado mutacional al diagnostico y la progresión de la enfermedad,22,23
incluida la aparición de leucemia aguda. Este marcador
sirve como estratificador de riesgo.22 El 4% de los casos
se ha asociado con mutaciones somáticas activadoras del
MPL (MPL W515K/L).14
Leucemia eosinofílica crónica y otras no especificas
En ninguna de los padecimientos se ha encontrado un
marcador molecular específico, pero en ambos hay mutaciones que involucran a los genes que codifican receptores
celulares, como el receptor para el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas α y el β (PDGFR-α y β). Estas
mutaciones producen hiperactividad de las proteínas
cinasas de señalización intracelular que derivan en la
proliferación celular. En la LEC y las NOS, el re-arreglo
mas frecuente es la fusión FIP1L1-PDGFR-α, el cual
produce activación constitutiva de las proteínas cinasa
en las tirosinas. La región de ruptura del FIP1L1, es
muy promiscua, mientras que el punto de ruptura en el
PDGFR-α, se encuentra en el exón 12, en la región que
codifica una zona bien conservada JM dispuesta para la
unión proteína-proteína, cuyo rol es de auto-inhibición, por
lo que muy probablemente la disrupción en éste dominio
es el mecanismo de activación del FIP1L1-PDGFR-α.14,24
El conocimiento de la función activadora de las cinasas las
hace susceptibles al tratamiento con agentes inhibidores
de estas proteínas. Este marcador molecular puede ser
utilizado tanto en el diagnostico como en el monitoreo
terapéutico por FISH como por RCP-TR (RT-PCR).25
Mastocitosis sistémica
Es la proliferación clonal de las células mastoides, las
cuales se acumulan en uno o varios tejidos. En 1993, se
describió una mutación somática, puntual y activadora
en el gen KIT, (Andres C. Garcia-Montero, Maria JaraAcevedo), en líneas celulares de leucemia de células
mastoides (HMC-1), tal mutación se ha encontrado en
la región yuxtapuesta al gen KIT (V560G) y otra en el
154
dominio del gen para la cinasa de la tirosina dado por la
sustitución del nucleótido adenina en la posición 7176
por una timina, ocasionando un cambio de una valina por
un aspartato en el codón 816 (D816V), encontrándose
prácticamente en 95% de los casos de mastocitosis sistémicas.14,26 La mutación del KIT se ha observado en bajo
porcentaje, sin embargo produce una activación de la
cinasa de la tirosina por KIT independiente del ligando,
lo cual la hace relativamente resistente al inmatinib como
inhibidor de las cinasas.27
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
155
Hematología 2010;11(3)156-160
Historia
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis
(CLAHT). Historia y perspectivas
Carlos Martínez-Murillo,*,* Arlette Ruiz de Saez,*** Carmen Luisa Arocha Piñango****
RESUMEN
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT) lo fundaron, oficialmente, en 1976, varios profesionales
expertos en hemostasia y trombosis. Este grupo se conformó como parte de las actividades académicas de la International Society of
Hematology (ISH) y desde su integración se han incorporado 16 países y, aproximadamente, 400 miembros. El Grupo Cooperativo
Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis realiza congresos cada dos años, en diversos países de la región, en donde promueve el
conocimiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. Este grupo ha consolidado diversos comités de trabajo en distintas áreas,
entre los que destacan: hemofilia, enfermedad de von Willebrand, trombofilia, anticoagulantes, etc. El Grupo Cooperativo Latinoamericano
de Hemostasia y Trombosis tiene un pasado valioso; sin embargo, se vislumbra un futuro prometedor con la incorporación de nuevas
generaciones que seguramente continuarán con el legado profesional.
Palabras clave: hemostasia, trombosis, Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis, CLAHT
ABSTRACT
The CLAHT Group was officially founded in 1976 by a group of experts in the area of hemostasis and thrombosis, this group was established within the academic activities of the ISH (International Society of Hematology). Currently the Claht is integrated by 16 countries and
approximately 400 members. The CLAHT done congress every two years in various countries of the region by promoting knowledge in
bleeding and thrombotic disorders also established various committees in several areas, among them, hemophilia, von Willebrand disease,
thrombophilia, anticoagulant , etc. The CLAHT has a long history, however, sees a promising future with the introduction of new generations
that will surely continue with the professional legacy.
Key words: hemostasia, thrombosis, CLAHT.
L
a iniciativa de los médicos para conformar grupos
de trabajo nace de la necesidad de fortalecer el
conocimiento científico, difundir ideas y enriquecer el quehacer profesional. Como profesionales de la
*
Servicio de Hematología del Hospital General de México
(México).
** Coordinación de UMAE.
*** Banco Municipal de Sangre, Caracas, Venezuela.
**** Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trom
bosis (CLAHT), Caracas, Venezuela.
Correspondencia: Servicio de Hematología del Hospital General
de México. Dr. Balmis 148, colonia Doctores, México, DF. Correo
electrónico: [email protected]
www.hematonews.org
Recibido: mayo, 2010. Aceptado: junio, 2010.
Este artículo debe citarse como: Martínez-Murillo J, Ruiz de Saez
A, Arocha Piñago CL. El Grupo Cooperativo Latinoamericano de
Hemostasia y Trombosis (CLAHT). Historia y perspectivas. Rev
Hematol Mex 2010;11(3):156-160.
www.nietoeditores.com.mx
156
salud existe la prioridad de dar a conocer la experiencia
adquirida en el tratamiento de pacientes, y el resultado
de las investigaciones realizadas en el campo básico y
clínico.
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia
y Trombosis (CLAHT) es en la actualidad una organización sólidamente constituida con representantes en los
diferentes países de América Latina, lo que le da el carácter
de organización latinoamericana. En el siguiente Cuadro
se incluyen los nombres de los representantes actuales de
cada país en el CLAHT.
Historia
Los inicios
El Grupo CLAHT se constituyó luego de las Primeras
Jornadas Latinoamericanas de Trabajos Cooperativos en
Hematología efectuadas en La Habana, Cuba, en el año de
1973, con el patrocinio de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y de la División Interamericana de la
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT)
País
Representante
Argentina
Alicia Blanco
Bolivia
José Carlos Abecia Navarro
Brasil
Joao Carlos de Campos Guerra
Chile
Jaime Pereira Garcés
Colombia
Maria Nelly
Costa Rica
Rafael Jiménez Bonilla
Cuba
Luisa Pérez Pérez
Ecuador
Mercy Maldonado
El Salvador
Ana Gladis Mancia de Reyes
México
Jaime García Chávez
Panamá
Bélgica Moreno
Paraguay
Paula A. Amante de Guggiari
Perú
Saúl Mendoza Ordoñez
República Dominicana
Rosa Nieves Paulino
Uruguay
Cecilia Carrizo
Venezuela
Apsara Boadas de Sánchez
fue quien consolido una de las principales escuelas en
México en esta área.
En el seno de esta reunión se establecieron las bases
organizativas del Grupo, donde 13 destacados hematólogos
provenientes de seis países latinoamericanos, sentaron
las bases para constituir el Grupo CLAHT. Por Argentina
asistieron a esa primera reunión: Raúl Altman, Adela
Martínez-Canaveri, Eduardo Sack y Miguel Pavlovsky;
por Brasil: Celso de Campos Guerra; por Colombia: Jorge Maldonado; por Cuba: Delfina Almagro; por México:
Samuel Dorantes y Javier Pizzuto Chávez; por Venezuela:
Carmen Luisa Arocha-Piñango, Carlos Goldstein, Francisco Ruiz y José Luis Pérez Requejo.
De acuerdo con las actas oficiales del CLAHT, la fundación sucedió el 14 de julio de 1975 y, a petición del doctor
Maldonado de Colombia, se nombró a Pizzuto primer
coordinador y se nombraron tres coordinadores asociados:
Maldonado, Dorantes y Sack. (Figura 1)
Sociedad Internacional de Hematología (ISH- International Society of Hematology), así como con el apoyo del
Ministerio de Salud Pública de Cuba.
A esas Jornadas asistieron delegados de diferentes
países latinoamericanos. Sus objetivos fueron: relacionar
a todos los grupos latinoamericanos de trabajo en Hematología e iniciar actividades tendientes a elevar el nivel de
conocimientos de esta disciplina y estimular el desarrollo
de trabajos cooperativos. En esa ocasión, Delfina Almagro, de Cuba, tuvo un papel histórico muy importante y
trascendental en la creación del Grupo de Hemostasia,
debido a su tendencia profesional hacia los problemas de
hemostasia y trombosis.
En sus inicios el CLAHT tuvo el aval de la Organización Panameicana de la Salud, de la International Society
of Hematology y el Ministerio de Salud de Cuba, pero
sobre todo de la iniciativa e interés de un grupo de expertos
en Hemostasia y Trombosis.
El nacimiento de la organización
La primera reunión del Grupo CLAHT se efectuó en la
Ciudad de México, en 1975, y fue organizada por su primer
Coordinador, Javier Pizzutto Chávez. El doctor Pizzuto
siempre fue un promotor y generador de conocimientos
en el campo de la Hemostasia y Trombosis; de hecho, él
Figura 1. Copia de la primera hoja del acta constitutiva del Grupo
CLAHT en 1975, Ciudad de México.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
157
Martínez-Murillo C y col.
En esa misma reunión se estructuró la formación de
diferentes comités de trabajo: Comité de Reactivos y
Estandarización, Comité de Elaboración del Manual de
Técnicas y Comité organizador de la II Reunión del Grupo CLAHT, en Venezuela. Asimismo, Miguel Pavlovsky
propuso la creación del logo del CLAHT y se comentó
que debía mencionarse que fue fundado por la División
Interamericana del ISH.
Una de las primeras actividades del grupo recién formado fue la elaboración y publicación de un libro que
recogiera las técnicas de laboratorio más usadas en los
problemas de coagulación; incluso, se definió la cantidad
de libros a difundir en cada país.
En 1976 se celebró la II Reunión del Grupo CLAHT,
en la ciudad de Caracas, Venezuela, con la organización
a cargo de: Carmen Luisa Arocha-Piñango y José Luis
Pérez Requejo. En esa reunión se hizo la fundación legal
del Grupo CLAHT. Asistieron a esa reunión: Raúl Altman,
A Martínez Canaveri, M Plavloski, J Pizzuto, S Dorantes,
J Maldonado, C Campos Guerra, C Goldstein, JL Pérez
Requejo, T Arends y CL Arocha-Piñango. Posteriormente
se incorporaron: JC Sánchez-Ávalos, L Kordich y M Lazzari, de Argentina; Delfina Almagro de Cuba; R Jiménez y
Roberto Cordero Morillo, de Costa Rica; D Saavedra y J
Restrepo, de Colombia; R Rodriguez Erdman, de México;
A Cañizares, de Ecuador; A Castillo, de Perú; Norma de
Bosch, A. Cova, D Curiel, MP Diez y F Ruiz, de Venezuela;
S Brandalise, de Brasil.
Esa reunión podría considerarse como la consolidación
del Grupo. En ella se preparó el Acta Constitutiva y se
registró, oficialmente, el Grupo con las Siglas GRUPO
CLAHT. Se establecieron los Reglamentos.
Se propuso que, junto con la publicación del Manual de
Técnicas se publicara un libro sobre Clínica de Hemostasia
y Trombosis, coordinado por J. Pizzuto.
Se propusieron diferentes protocolos de estudios cooperativos y se designaron sus coordinadores.
A. Martínez Canaveri (Argentina): Estandarización de
tromboplastinas (sugerido en la reunión anterior).
S Brandalise(Brasil): Coagulación intravascular diseminada.
J Pizzuto (México): Profilaxis de trombosis venosa.
R Altman (Argentina): Prevención del reinfarto.
N Bosch (Venezuela): Epidemiología de la hemofilia.
Se realizó el primer Curso de Actualización, en el que
intervinieron invitados de Estados Unidos.
158
Se designaron los coordinadores de cada país y se escogieron las ciudades para las próximas reuniones anuales.
La consolidación del CLAHT
Desde su nacimiento, el Grupo CLAHT lo integraron
profesionistas dotados de un gran interés y capacidad para
el trabajo, y con una visión integradora con el propósito
de ser incluyentes y contar con la representatividad de la
mayoría de los países de América Latina. En cada reunión
se sumaron más miembros y nuevos países, esto debido
a la calidad del trabajo de la organización que, gracias a
ello, fortaleció su presencia en América Latina.
Las reuniones del Grupo CLAHT siguieron realizándose cada año en diferentes países latinoamericanos, siempre
con un curso de actualización y presentación de trabajos.
Surgió, entonces, la necesidad y posibilidad de publicar un
libro sobre la fisiopatología y clínica de las enfermedades
hemorrágicas y trombóticas. Ese libro Hemorragia y trombosis, fue editado en 1981, en la Ciudad de México, por
los doctores Samuel Dorantes Mesa y Javier Pizzuto, con
la colaboración de hematólogos de diversos países.
Los encuentros del Grupo CLAHT siguieron año con
año hasta 1981 y, desde entonces, cada dos años. Esto ha
permitido conservar la unión y amistad de sus miembros,
que han aumentado progresivamente en los años recientes,
lo que ha favorecido el intercambio de ideas, la actualización de sus conocimientos, y el estímulo del interés de
profesionales jóvenes en este campo de la hematología.
Desde su origen, en 1975, el Grupo CLAHT se ha reunido en diferentes ciudades: de México, 1975; Caracas,
1976; Medellín,1977; Guaruya, 1978; Lima, 1979; Iguazú,
1980; San José, 1981. Por razones de costo se decidió
que la realización de las Reuniones fuera cada dos años.
Montevideo, 1982; Río de Janeiro, 1985; Cumana,1987;
Belo Horizonte, 1989; Buenos Aires, 1991; San José, 1993;
Punta del Este, 1995; Santo Domingo, 1997; Lima, 1999;
Ciudad de México, 2001; Río de Janeiro, 2003; Viña del
Mar, 2005; Buenos Aires, 2007; Isla de Margarita, 2009;
y Montevideo, 2011.
En 1983 se decidió que las reuniones se convirtieran
en Congresos. Además, se estableció que cada dos años se
realicen Cursos de Actualización y Simposios en diferentes
países. En ese mismo año se estableció la relación con la
Liga Mediterránea contra la Enfermedad Tromboembólica,
Sociedad Española de Hemostasia y Trombosis (SEHT)
y Liga del Danubio.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT)
Mesas Directivas
El primer Coordinador del Grupo CLAHT fue Javier
Pizzuto, de México. En 1980 se nombró una nueva Junta
Directiva con Raúl Altman como Coordinador General y
la F Molinas, como Secretaria.
En 1989 se creó la Secretaría Científica a cargo de A.
Blanco.
En 1993 se nombró nueva Junta Directiva con Carmen
Luisa Arocha-Piñango como Coordinadora General y A.
Ruíz-Sáez como Secretaria.
A partir de 1997 las Juntas Directivas se han removido
cada cuatro años, de la manera siguiente:
• 1997-2001: AM Otero (Presidente) y JE Novoa
(Secretario), de Uruguay.
• 2001- 2005: JL Pérez Requejo (Presidente) y A
Boadas de Sánchez (Secretaria), de Venezuela.
• 2005-2009: L Kordich (Presidenta) de Argentina y
E Elisa (Secretaria) de Uruguay.
• 2009-2013: A Ruiz de Sáez (Presidente) y M Echenagucia (Secretaria) de Venezuela.
Logros del CLAHT
Ediciones de libros
Desde su fundación, uno de los objetivos del Grupo
CLAHT es la difusión del conocimiento a través de libros,
como el Manual de técnicas de hemostasia y trombosis,
que se editó en 1976. Posteriormente, en 1981 se publicó
el libro: Hemorragia y trombosis. Sin embargo, la gran
diversidad de técnicas para el estudio de la hemostasia aparecidas en los últimos años, planteó la necesidad de reeditar
el Manual de técnicas de hemostasia y trombosis; para
eso, el Grupo CLAHT designó, en 1985, un consejo editor,
que estudiaría su factibilidad y coordinaría la publicación,
que se concretó en el Manual de hemostasia y trombosis,
del que en 1990 apareció la segunda edición. Este libro
se hizo con la colaboración del Comité de Redacción de
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana.
Revista de Hemostasia
Junto con la Sociedad española de hemostasia y trombosis,
la Revista Iberoamericana de Hemostasia y Trombosis
se constituyó en el órgano oficial del Grupo CLAHT, lo
que permitió contar con un sitio científico para publicar
el conocimiento generado en América Latina, y los trabajos libres de los diferentes congresos del CLAHT. Por
desgracia, esa revista ya no existe, y con ella se perdió un
foro de discusión científica; sin embargo, es momento de
reflexionar en la generación de una revista latinoamericana
de hemostasia y trombosis.
Nexos con Sociedades Médicas
Las relaciones con la Liga Mediterránea, Liga del Danubio
y Sociedad Española de Hemostasia y Trombosis (SEHT),
que al principio fueron de tipo amistoso, en 1995 se oficializaron con convenios escritos. Con esos convenios se
logró que a los congresos de las distintas sociedades se
invitaran como conferencistas a miembros de cada una de
esas asociaciones y, viceversa, que hubiera representantes
del CLAHT en los congresos de las distintas sociedades.
Se establecieron estrechos vínculos con la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH) misma que
en la actualidad patrocina cursos y simposios en diferentes
países, en ellos participan como conferencistas miembros
del CLAHT y de países fuera del área. Se han efectuado
ocho cursos de actualización en: Colombia, Paraguay,
Bolivia, Cuba, Venezuela y ocho simposios en: Buenos
Aires, Uruguay, Cuba, Perú y se han programado nuevos
en Paraguay y El Salvador y en los simposios organizados,
en conjunto, con la ISTH.
Se nombraron socios honorarios al profesor A. López
Borrasca y Justo Aznar de España y Uri Selighson de Israel,
por su estrecha relación y colaboración con el Grupo.
Capacitación de profesionales
Uno de sus objetivos originales del CLAHT es la formación de recursos humanos capacitados en el área, a efecto
de lograr una uniformidad en el conocimiento regional; por
ello han existido diferentes intercambios internacionales
avalado por el CLAHT, lo que ha fomentado el conocimiento científico.
Comités de expertos
Con el propósito de hacer más dinámico, versátil e incluyente al grupo, se crearon los Comités de Expertos que,
hasta ahora, continúan:
1) Laboratorio de hemostasia y aseguramiento de
calidad, 2) Comunicaciones y revistas, 3) Alteraciones plaquetarias, 4) Enfermedad de Von Willebrand, 5) Hemofilia,
6) Terapia Antitrombótica, 7) Enfermedad tromboembólica
venosa, 8) Trombofilia hereditaria, 9) Trombofilia y embarazo, 10) Anticuerpos antifosfolípidos, 11) Educación,
12) Farmacoeconomía.
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Martínez-Murillo C y col.
La labor realizada por el Grupo CLAHT ha sido muy
prolífica y ha dado a la especialidad un área prominente en
Latinoamérica y ha contribuido a la formación de nuevos
especialistas. Nuestro crecimiento ha sido tal que los cinco
países que en 1975 iniciamos el Grupo con 13 miembros,
hoy reúne a 16 países y a 432 miembros.
Nuestra labor es reconocida por la Comunidad Internacional. El doctor Raúl Altman fue condecorado con
la Orden de Caballero Cristóbal Colon en la República
Dominicana. Algunos miembros del CLATH: R. Altman,
CL Arocha-Piñango se han incorporado a Subcomités
Científicos de la Sociedad Internacional de Hemostasia
y Trombosis (ISTH) y A Blanco de Argentina ha sido
nominada para el ISTH.
El presente reciente del CLAHT
En la actualidad, el Grupo CLAHT es una organización
sólidamente constituida y con representación en más de
16 países de América Latina. Gracias a esta diversidad
cultural y científica, el CLAHT tiene una fuerte presencia
científica en la región, lo que le ha valido ser considerada
un grupo líder de opinión en el campo de la hemostasia y
trombosis en el mundo. Se han obtenido logros importantes
debido al sinergismo de los países y de profesionistas; sin
embargo, debido a su pasado prodigioso se vislumbra un
futuro muy prometedor en el campo de la hemostasia y
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trombosis con las nuevas generaciones que se están incorporando con gran dinamismo a la organización.
Un logro reciente del CLAHT es haber nombrado
una mesa directiva que ha inoculado en el grupo una
urgente y necesaria democratización, y dinamismo al
reactivar y actualizar los diferentes comités de trabajo
que constituyen la base del conocimiento del CLAHT.
Sin embargo, el grupo CLAHT requiere seguir contando
con la indispensable participación de sus fundadores y
de las nuevas generaciones para seguir fungiendo como
pilar indispensable en la generación de conocimientos de
Hemostasia y Trombosis.
Definitivamente, gran reto tienen nuestra líder actual,
la presidenta del Grupo CLAHT Arlette Ruíz de Saez de
Venezuela y los subsecuentes coordinadores en conjuntar
la diversidad de ideas, consensarlas y tomar la mejor decisión por el bien de todos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Acta constitutiva del Grupo CLAHT. Venezuela 1976.
2. Sánchez Avalos JC. Historia del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis. Acta Bioquim Clin
Latinoam 2006;40(3):1-4.
3. Pérez-Requejo JL. Discurso de apertura del Congreso de
Chile, Viña del Mar. Memorias del Congreso de Chile, 2005.
4. Comunicaciones personales.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 3, julio-septiembre 2010