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Tratamiento Ortopodológico en Fracturas de Calcáneo.
Revisión Bibliográfica.
A Propósito de 4 Casos Clínicos.
Gijón Noguerón, G.A.¹ DUP; Medina Pérez, M.I.²DUE; Ortega Meléndez, J.D.²DUE; Jiménez Cebrián, A.M.³LP
¹ Podólogo. Profesor Asociado del Departamento de Enfermería y Podología de la Universidad de Málaga.
² Enfermero. Estudiante 3º Podología Universidad de Málaga.
³ Podóloga. Clínica Podológica Universitaria de Málaga.
Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga
Paseo de Martiricos S/N Málaga 27009
[email protected]
Tratamiento Ortopodológico en Fracturas de Calcáneo. Revisión Bibliográfica.
A Propósito de 4 Casos Clínicos
Gijón Noguerón, G.A.¹ DUP; Medina Pérez, M.I.²DUE; Ortega Meléndez, J.D.²DUE; Jiménez Cebrián,
A.M.³LP
Resumen
Antecedentes: La fractura de calcáneo es la más frecuente de todas las fracturas del pie, estando en estudio el
tratamiento quirúrgico versus conservador, y el tratamiento rehabilitador.
Produce importantes secuelas que afectan a la vida cotidiana del paciente alterando su capacidad de funcionamiento,
siendo, por esto aconsejado el tratamiento ortopodológico para disminuir estas, y la incorporación a la vida normal.
Métodos: Se realiza primeramente una revisión bibliográfica según protocolo COSI, sobre tratamiento ortopodológico
en fracturas de calcáneo. Se propone un tratamiento ortopodológico con resinas y técnica de adaptación en directo en
cuatro casos clínicos operados de fractura de calcáneo y valorando el resultado con varias escalas validadas en
población anglosajona (AOFAS Hindfoot, FFI, Calcaneal Fracture Scoring System, FHSQ, y Test de Richter) antes del
tratamiento y a los 6 meses del mismo. Usamos la clasificación de Schmidt y Weiner en fracturas de calcáneo, y para la
valoración en bipedestación la escala visual FPI (Foot Positión Index) como incorporación a toda la exploración.
Resultados: En la revisión bibliográfica nos encontramos que no hay muchos estudios de fracturas de calcáneo y los
que hay son sobre todo referentes a artritis reumatoide y tratamientos quirúrgicos, en lengua anglosajona; y en España
hay algunas publicaciones de casos clínicos valorando de una manera clínica el resultado.
En los tratamientos ortopodológicos con resinas utilizando TAD observamos la mejora sustancial con las escalas
mencionadas.
Conclusiones: Constatar que la utilización de soportes plantares de resina con TAD han mejorado la calidad de vida
del paciente; y que hay todavía un vació a nivel de estudios de alta calidad de los diferentes tipos de tratamientos a
nivel ortopodológico, por lo que se necesitaría crear una escala y validarla para la población española.
Palabras Claves:
Fracturas de Calcáneo. Soportes plantares. TAD. Cuestionarios. AOFAS Hindfoot, FFI, Calcaneal Fracture Scoring
System, FHSQ, Test de Richter,VAS.
Abstract:
Background: The fracture of calcaneus is the most frequent one of everything you fracture of the foot, no being
obvious the indications of the surgical treatment as well as the re-habilitative treatment. Pruduce important sequelae
that they affect the quotidian life of the patient altering your working capacity, receiving advice the treatment
ortopodológico to decrease these and the incorporation to the normal life.
Methods: On tramiento accomplishes a bibliographic revision according to protocol himself firstly ortopodológico in
fractures of calcaneus. Ortopodológico with resins and technique of live adaptation in four clinical cases brought about
of fracture of calcaneus and appreciating the result with several scales validated in population sets itself a treatment
anglosajona ( AOFAS Hindfoot, FFI, Calcaneal Fracture Scoring System, FHSQ, and Test of Richter ) before the
treatment and to the 6 months of the same. Schmidt's classification and Weiner in fractures of calcaneus used, and for
the assessment in bipedestation the visual scale FPI ( Foot Positión Index ), like incorporation to all of the exploration.
Results: It were found in the bibliographic revision that there are not a lot of studies in fractures of calcaneus and the
ones that you have are overcoat on arthritis reumatoide in tongue anglosajona and surgical treatments, and in Spain
there are some publications of clinical cases appreciating of a shallow way the result.
Ortopodológicos with resins using TAD observed the substantial improvement with the mentioned scales in the
treatments.
Conclusions: Making certain that the patient's quality of life and the fact that a level vacuum of studies validated of
the different kinds of level treatments has still ortopodológicos have improved the utilization of plantar supports of resin
with TAD, which is why he would need to Create a scale for himself and to validate it for the Spanish population.
Key Words:
Calcaneus Fractures, foot orthoses, TAD. Questionnaires.AOFAS Hindfoot, FFI, Calcaneal Fracture Scoring System,
FHSQ, Test de Richter,VAS.
Tratamiento Ortopodológico en Fracturas de Calcáneo. Revisión Bibliográfica.
A Propósito de 4 Casos Clínicos
Gijón Noguerón, G.A.¹ DUP; Medina Pérez, M.I.²DUE; Ortega Meléndez, J.D.²DUE; Jiménez Cebrián,
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Introducción
La fractura de calcáneo (calcis os o hueso de talón) es la más frecuente de todas las
fracturas del pie y representa alrededor de un 2% de todas las fracturas del cuerpo(1;2). Hay
numerosos estudios que valoran el tratamiento quirurgico versus tratamiento conservador(3-9),
utilizando para ellos variables como dolor, uso de analgesia, límite de la distancia que pueden
caminar, capacidad usar mismos zapatos, cambios en la actividad rutinaria, así como cambios
en los ángulos ( Böhler, anchura calcáneo), etc. Para ello se utilizan distintas escalas que están
validadas en poblaciones distintas a la española que miden de una manera objetiva estos
cambios. También se han estudiado tratamientos rehabilitadores intentando demostrar su
utilidad en fracturas de calcáneo(5) (ondas de choque, ultrasonidos, tratamientos
ortopodológico).
La estructura y disposición trabecular del hueso, dan una especial particularidad a sus
fracturas, especialmente a los hundimientos talámicos, las cuales son las más numerosas y
presentan graves problemas para su reducción, ya que al producirse un aplastamiento de las
trabéculas óseas, se ocasiona una pérdida de sustancia, que representa una grave dificultad
para la reducción y contención de dichas fracturas. A todo ello, hay que añadirle una serie de
factores como la complejidad de los trazos de fracturas, la evolución larga y tórpida debido a
trastornos tróficos como el edema, cianosis, osteoporosis, así como el análisis radiológico
dificultoso y la gran frecuencia de secuelas, como artrosis subastragalina consecuencia de
dichas fracturas, infecciones postoperatorias, etc, que convierte a las fracturas talámicas en una
de las mayores y frecuentes complicaciones traumatológicas.
Biomecánicamente, el calcáneo constituye el apoyo posterior de la bóveda plantar. El
peso del cuerpo descansa sobre el astrágalo, el cual transmite las fuerzas a los tres puntos de
apoyo plantar. Así, toda lesión que afecte a la configuración normal del calcáneo conlleva un
desequilibrio estático y dinámico, al apoyo y a la marcha.
Los movimientos se efectúan al unísono en todo el conjunto articular del pie y todas y
cada una de las articulaciones contribuyen a ello. Estos movimientos, en la subastragalina, se
ven limitados y controlados por una estrecha cápsula articular tendida entre los dos bordes
cartilaginosos de las superficies articulares, por los cortos y potentes ligamentos astrágalocalcáneos y por las formaciones músculo-tendinosas dispuestas a lo largo de la pierna y pie. Así
pues, la subastragalina es una articulación de carga, pero posee una escasa movilidad. Por otra
parte esta movilidad limitada de la subastragalina, se ve anulada en las fractura de calcáneo
con hundimiento talámico por una inevitable rigidez no dolorosa. Así, si la movilidad queda
anulada de esta manera, habrá que admitir que la artrosis consecutiva al hundimiento talámico,
por sí misma no genera dolor, al menos en su mayor parte, ya que el origen del dolor artrósico
tiene como causa fundamental, la distensión de la cápsula fibrosa al iniciar el movimiento.
El mecanismo etiológico más frecuente es la caída de pie, seguido de caída por
escaleras y accidentes de tráfico(2;10;11). Casi el 75% se debe a caída de pie desde una altura
media de 2-4m, pero lo que parece indicar es que el agente traumático es el hecho de la caída
de pie “per se”, sin que dependa de la altura de ésta; y estando relacionado con el estado del
hueso, sus sujeciones ligamentosas y la posición del pie en el momento del impacto.
En la actualidad, el tratamiento de las fracturas de calcáneo sigue presentando gran
controversia en las indicaciones terapéuticas de estas fracturas, estando enfrentadas dos
corrientes terapéuticas, por un lado los partidarios de los métodos ortopédicos y por otro los
quirúrgicos. En la mayoría de los estudios realizados sobre las fracturas de calcáneo utilizando
diversos métodos intervencionistas (6-9) se ha visto que la idoneidad de uno u otro método
dependen fundamentalmente del tipo de fracturas que presenta el paciente. Numerosos autores
han intentado establecer una clasificación de las fracturas de calcáneo, como Böhler, Palmer,
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Duparc, Merle, D´aubigné, Essex-Lopresti, Rowe, y Smith y Weiner. Nosotros nos quedamos
con la elaborada por Smith y Weiner, en la que distingue 6 grupos(2;12-14):
Tipo 1: tienen una evolución benigna y están producidas por arrancamiento y lesiones
por torsión.
• 1A: Tuberosidad 6% (Incidencia).
• 1B: Sustentaculum tali 3%
• 1C: Apófisis anterior 15%
• 1D y 1E 1%
Los tipos 1B,C y D afectan a las superficies articulares.
Tipo 2: producidas por traumatismo directo.
• 2A: Pico
• 2B: Arrancamiento del Aquiles 4%
Tipo 3: Lineal extraarticular 19% (Figura 1)
Tipo 4: Intraarticular, lineal 10-24%
Tipo 5A: Tipo lengüeta 5%
5B: Depresión o conminución de la articulación 43%-60%.
Las lesiones tipo 3 a 5 están producidas por cargas axiales. Afectan al sustentaculum
tali
Tipo 6: Fracturas conminutas, con lesiones de partes blandas. Afectan al calcáneo
posterior, tuberosidad y tendón de Aquiles. (frecuentes en accidentes infantiles por
cortacesped).
Los objetivos de todos los tratamientos en las fracturas de calcáneo, van
encaminados a reducir las deformidades, inmovilizar el foco traumático, aplicar
tratamientos funcionales, evitar complicaciones (infección, flebitis, necrosis cutánea,
alteraciones nerviosas, atrofia ósea) y secuelas (artrosis subastragalina, pie plano
traumático, engrosamiento del talón, prominencias óseas, tarsalgia, tenosinovitis de los
peroneas, atrofia ósea). A su vez debe de lograr una marcha sin limitaciones tras la
curación de la fracturas, intentando conseguir en el momento del tratamiento la
restitución del ángulo de Böhler, recuperar la altura normal del calcáneo y recuperar la
congruencia de la articulación subastragalina(1-3;5-8;10-38).
En conclusión, el objetivo a nivel podológico es actuar impidiendo o
minimizando estas posibles secuelas e incorporar al paciente a su vida lo más funcional
posible, realizando tratamientos ortopodologicos que aumenten la superficie de apoyo y
repartan las presiones, buscando una mayor movilidad para frenar el proceso
degenerativo artrósico, a la vez que disminuimos el dolor, suprimimos puntos de
hiperpresión, mejorando las rigideces, manteniendo la función articular(10-13;18;19;36-84).
Material y métodos
Para la realización de este trabajo se realiza una revisión bibliográfica atendiendo a la pregunta
si beneficia el tratamiento ortopodológico en pacientes con fracturas de calcáneo, comparando
entre distintos tipos de tratamiento, y que midan los resultados con escalas de valoración
validadas.
Para la búsqueda se utiliza el protocolo COSI, utilizando como palabras claves (MESH): Foot
orthoses, OR insoles OR, support plantar, OR Orthotics devices, and Calcaneus OR Calcaneal
and Fracture.
Se realiza una búsqueda nuclear o central en Medline, Cochrane Library, Embase, Premedline,
Cinahl, CRD, etc. y posteriormente una búsqueda estándar en bases de datos complementarias
(ENFISPO), citas bibliográficas de otras publicaciones indexadas como la Revista Española
Podología, Podología Clínica, Podoscopio, Salud del Pie, Podomorfos, El Peu, etc., así como
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revistas internacionales: JAPMA, Foot and Ankle I.;Surgical, The Foot, AJPM, Journal of
Biomechanics, Gait and Posture, etc., revistas electrónicas (Podiatry Today, Podiatry
Management, etc) y foros de podología internacionales( Podiatry Arena). Ampliando la
búsqueda con revisiones manuales y contactos con expertos
Posteriormente para la parte clínica, se utilizaran las escalas validadas AOFAS HINDFOOT,
CALCANEAL FRACTURE SCORING SYSTEM, FFI, FHSQ, TEST RICHTER, VAS para la medición y
valoración de los tratamientos ortopodológicos, estas escalas lo que pretenden es registrar de
una manera cuantitativa el resultado de los tratamientos aplicados o el estado de paciente
cuando llega a consulta, son diferentes escalas validadas a nivel anglosajón para ver el
resultado de diferentes tratamientos, en la mayoría de los casos están diseñados para
tratamientos quirúrgicos, aunque en este caso los vamos a utilizar en campo de la
ortopodología(17;25;29;85-111).
AOFAS HINDFOOT: Cuatro sistemas de encuestas han sido desarrolladas por la American
Orthopaedic Foot and Ankle Society para proveer un método estándar de informar sobre el
estatus clínico del tobillo y pie. Estos sistemas incorporan factores subjetivos y objetivos dentro
de escalas numéricas para describir la función, alineación y dolor. Un registro de 100 puntos es
posible en un paciente sin dolor, con un completo rango articular sagital y de retropié, buena
alineación, posibilidad de caminar 6 manzanas, habilidad para caminar sobre cualquier
superficie, sin discernir cojera, sin limitación de actividades cotidianas y de ocio, y sin necesidad
de usar dispositivos de ayuda para la deambulación.
CALCANEAL FRACTURE SCORING SYSTEM: Este sistema de evaluación consta de un
cuestionario de cuatro variables: El dolor, el trabajo, la habilidad al caminar; y el uso de ayudas
para caminar. El global de 0 a 100; con puntuaciones inferiores indicando mayor deterioro.
FFI: La puntuación total para esta escala también se extiende desde 0 A 100; Sin embargo, las
puntuaciones superiores indican mayor deterioro en el caso del FFI.
Escala FHSQ:( Escala visual de 0-100) (Se hace promedio) 0=peor 100=mejor.
TEST RICHTER: Escala visual de 0-100. 0=peor 100=mejor.
Por ultimo se ha valorado una nueva escala de medición llamada FPI(112-114) para el diagnostico
del varo y valgo del pie, la cual mide 6 punto que nos dan una mayor seguridad en la
valoración de este tipo de alteración estructural. (Figura 2 y 3)
Resultados
De este estudio realizado, los resultados obtenidos son incompletos debido principalmente a
dos puntos, el primero cometemos un sesgo al no estar todavía validadas en la población
española y siendo conscientes de que la muestra es muy pequeña y no representativa,
esperamos en un futuro trabajar con escalas validadas en España y con una población mayor y
en distintos tratamientos ortopodológicos.
La segunda es el hecho de que es un trabajo todavía experimental para valorar el uso de
escalas a nivel ortopodológico y con pacientes que llevan ya un tiempo de tratamiento, por lo
que entendemos que los resultados no se pueden considerar en su totalidad, pero si como
referencia para futuros trabajos con mayor población y mejor seguimiento.
Aun así los resultados obtenidos son los siguientes:
Se han realizado los tratamientos ortopodológicos a 4 pacientes con fracturas de calcáneo de
diferente tipos (Clasificación de Smith y Weiner), a través de la Técnica de adaptación en
directo con soportes de resinas de PVC y poliéster ( en combinación con diferentes grosores
entre 0,8 y 1,9 y diferentes elementos biomecánicos como el elemento estabilizador central, el
elemento estabilizador de antepié o la férula de 1er radio) en combinación con EVA y
poliuretanos de diferentes densidades y durezas ( dureza de entre 29 shore A y 40 shore A y
densidades de entre 110Kg y 370Kg) dependiendo de varios factores, el sexo, el peso, la
actividad laboral y deportiva, el grado de lesión e invalidez y el calzado.
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De los cuatro pacientes tratados 2 de ellos son mujeres la paciente nº 1 y la nº 3 con edades
comprendidas entre los 40 y 50 años con una evolución de la fractura de mas de dos años, los
otros dos pacientes son varones con 28 y 65 años y con una evolución de la fractura de 3 y 15
años, son todos paciente que no han sido tratados ortopodológicamente en ningún momento,
solo el paciente nº 4 se le recomienda al poco tiempo de la fractura utilizar plantillas blandas,
llevándolo por un periodo no superior a 2 años.
En estos cuatro casos el objetivo principal será el de mejorar la bipedestación y deambulación
del paciente eliminando el mayor grado de dolor, dependiendo de su estado.
Una vez aplicado los tratamientos y valorado las diferentes escalas el resultado queda reflejado
en esta tabla (Tabla 1.)
Clasificación Smith y Weiner
Angulo de Böhler
Medición FPI
Escala FHSQ
Escala Foot Fuction Index
AOFAS(Escala tobillo)
Paciente
nº 1
5B/3
18
11
Paciente
nº2
5B/5B
8
5
81
antes
después
Paciente
nº4
5B/3
19
-2
59
80
Paciente
nº3
5B/3
9
7
63
85
23
antes
después
21
15
20
12
antes
después
82
85
71
87
83
62
82
79
14
74
88
AOFAS(Escala mediopié)
Calcaneal Fracture Scoring S.
TEST RICHTER
antes
después
antes
después
antes
después
87
75
78
85
75
71
89
57
82
59
80
65
49
Tabla 1
Discusión
De los resultados obtenidos se puede apreciar que los pacientes tratados han referido una
mejora significativa en la calidad de vida, ya que su deambulación, su periodo de bipedestación
y con el uso de un calzado adecuado, han ido produciendo una disminución importante del
dolor del paciente, medido a través de las escalas. Como hemos referido antes, estas escalas
hacen medir numéricamente al paciente su estado, por lo que nos da una referencia de la
sensación del paciente con tratamiento o sin tratamiento
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Es difícil compararlo con otros estudios, ya que a nivel ortopodológico, pocas veces se han
utilizado estas escalas, sobre todo en población española; pero puede ser un punto de
referencia para valorar cuantitativamente la evolución de nuestros pacientes en consulta
después de aplicar los tratamientos ortopodológicos. (Figura 4 y 5)
Estos resultados lo que si nos reflejan, es que los pacientes con fracturas de calcáneo, sean del
tipo que sean, mejoran con un buen tratamiento ortopodológico.
En este caso se han utilizado resinas de PVC y poliéster en combinación con diferentes espumas
de poliuretano y EVA, con técnica de adaptación en directo. En los tres casos que pueden ser
valorados, la evolución ha sido importante, mejorando su capacidad de deambulación y
bipedestación, y disminuyendo sensiblemente el dolor.
En comparación con otros tratamientos ortopodológicos utilizados en pacientes con fracturas de
calcáneo, el uso de resinas termoconformadas nos proporciona varias variables importantes, la
primera la amplia gama de combinaciones de materiales en sus diferentes durezas y
densidades, una segunda que nos facilita el rectificado de la ortesis en el caso de que
molestase o no cumpliera su función biomecánica y una ultima ventaja, la posibilidad de
aplicarle refuerzo que mejoren posteriormente el uso de los soportes.
Conclusiones
De este trabajo se pueden destacar cuatro conclusiones importantes, una primera es que
debemos empezar a realizar valoraciones mediante la utilización de escalas validadas, que nos
permitan poder comparar con otros tipos de tratamientos, esto nos facilitará la utilización de
uno u otro tipo de material según el caso.
Una segunda que siempre tendremos una valoración por escrito para posteriores revisiones de
los pacientes, que verán su evolución y el adecuado o no de su tratamiento, ya que
suprimiremos el
“he mejorado pero no tanto o he mejorado un poco”.
Una tercera observación es que en paciente con fracturas de calcáneo, siempre deben de
utilizar soportes plantares, ya que se ha alterado su función biomecánica, por lo que el soporte
equilibrara esta alteración en mayor grado.
Por ultimo, y por nuestra experiencia con este tipo de materiales, la utilización de materiales
termoconformados y espumas combinadas con un criterio compensador y confortable,
proporciona al paciente una mejora en su calidad de vida.
Agradecimientos
A Mª Del Mar, bibliotecaria del Hospital de Antequera por su ayuda importantísima al
facilitarnos muchos de los artículos referidos en el trabajo.
A Javier Ordoyo, Jonhatan Garcia, Javier Pascual, y resto de compañeros del foro Podiatry
Arena Español por su gran ayuda.
A la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga.
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