Download Manejo de las fracturas inestables y abiertas en

CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS EN EL
POLITRAUMATIZADO
!  FIJACION
INTERNA PRECOZ en las
primeras 24 horas.
Early total care (ETC)
CONTROL DEL DAÑO EN COT
Damage control orthopedic surgery
(DCO)
CONCEPTO DE CDO
Cirugía mínimamente invasiva que
permite:
- Estabilizar los segmentos fracturados con
fijadores externos provisionales,
- Controlar la hemorragia,
- Realizar un desbridamiento y lavado de
las heridas,
- Retrasar unos días el tratamiento
definitivo de las fracturas
BUSCANDO MEJORES CONDICIONES
GENERALES DEL PACIENTE
CONCEPTO DE CDO
Cirugía mínimamente invasiva que pretende:
- Reanimación rápida.
- Primera prioridad restaurar la homeostasis.
-Serie de pequeñas intervenciones quirúrgicas.
- Minimizar el impacto fisiológico asociado a las
intervenciones quirúrgicas.
BUSCANDO MEJORES CONDICIONES GENERALES DEL
PACIENTE
MINIMIZAR EL IMPACTO FISIOLÓGICO ASOCIADO A LAS
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Fijación inmediata de las fracturas de huesos
largos y pelvis, mediante fijación externa y/o
técnicas poco invasivas
Reducción de luxaciones articulares.
Fasciotomías y desbridamiento de fracturas
abiertas.
Técnicas radiológicas minimamente invasivas:
arteriografía pélvica
Nuevo sistemas de fresado intramedular (RIA)
Enclavado de control de daños
FISIOPATOLOGÍA
TRÍADA MORTAL DEL
POLITRAUMATIZADO
!  1. Hipotermia:
!  2. Coagulopatía.
!  3. Acidosis.
! 
! 
! 
1. Hipotermia:
"  Consecuencia de la hemorragia masiva y la
hipoperfusión tisular. Riesgo de alteración
hemodinámica, coagulopatía e inmunosupresión.
"  Grave si llega a <36ºC por más de 4 horas.
2. Coagulopatía (por la hemodilución, fibrinolisis
post-trauma y por la hipotermia).
3. Acidosis (por anaerobiosis tisular y de causa
yatrógena)
FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo para el
FMO o el SDRA:
! 
! 
! 
a) Hiperactivación del
sistema inmune. First hit .
Demostrado en ensayo
clínico.
b) Varias activaciones
consecutivas del sistema
inmune por otras
agresiones como cirugía o
sepsis Second hit .
c) Activación de la
respuesta compensatoria
antiinflamatoria que deja al
paciente en
inmunosupresión.
¿Reduce la incidencia de
complicaciones sistémicas y
mortalidad?
Estudio prospectivo DCO vs ETC (2005)
1. 
2. 
3. 
Reducción de la mortalidad respecto a la calculada por TRISS del 50%
(20% vs 39.3%)
Reducción del tiempo quirúrgico
Reducción de los parámetros de inflamación sistémica postquirurgica en
el grupo DCO
! 
EPOFF Study Group. Impact of intramedullary
instrumentation vs DCO for femoral fractures on
inmunoinflamatory parameters: prospective randomized
analysis by the EPOFF
Pape HC, Grimme K, Van Grinsven M, Sott AH, Giannoudis P, Krettek C. J Trauma
2003
! 
La fijación intramedular precoz de las fracturas de femur producía una
respuesta inflamatoria mantenida (IL-6) que no se observaba en los
pacientes tratados con CDO (2003)
2007
! 
! 
! 
Estudio multicéntrico randomizado
prospectivo.
El grupo de pacientes con shock
borderline tratados con ETC tuvieron
6.69 mas de posibilidades de sufrir
daño pulmonar agudo que los
tratados según DCO
En los pacientes estables la esrategia
ETC demostró ser más eficaz
! 
! 
Estudio prospectivo controlado, con una cohorte de 1070 pacientes, con un ISS
de 20.7 y seguimiento de 3.5 años. Incluídos pacientes con ISS>15,
supervivencia >24 hrs y no derivados a otros centros. En todos los pacientes con
fracturas importantes se aplicó la estabilización inmediata con fijación externa
(DCO). La OS definitiva se realizó lo más pronto posible. El grupo control fueron
pacientes politraumatizados sin fracturas de gran magnitud. Se utilizó un
hipotético grupo de osteosíntesis inmediata para comparar tiempos quirúrgicos,
pérdida sanguínea y complicaciones, que correspondía a la conversión a
osteosíntesis definitiva del grupo DCO.
CONCLUSIONES: CDO presenta
menor tiempo quirúrgico
menor pérdida sanguínea
no asociación con mayor número de complicaciones (infección de
pin, celulitis, infección de la herida quirúrgica o sepsis
CDO es una estrategia segura, efectiva y ahorradora de tiempo
quirúrgico en el paciente politraumatizado con múltiples lesiones.
INDICACION PARA CDO Y
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para la mayoría de los autores las INDICACIONES para el
CDO son:
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
Ph<7.24
Temperatura<35ºC
Tiempo quirúrgico>90min
Coagulopatía y transfusión de >10 unid de glóbulos rojos
Fractura bilateral de femur
Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia
Trauma múltiple
Pacientes ancianos traumatizados
INDICACIONES DE CDO.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Las pruebas biomecánicas de la
gravedad de la lesión y el examen
genético del paciente no son elementos
prácticos para decidir la aplicación de
CDO, de ahí que recurramos a la
estado clínico del paciente.
"  Los pacientes con trauma mayor
musculo-esquelético se clasifican en
cuatro grupos en función de la clínica.
" 
Momento ideal para la OS
definitiva en el politrauma
DIAS 5 a 10
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Radiografía de torax sin evidencia de incremento de
infiltración en el parénquima pulmonar 48 hrs antes
de la intervención quirúrgica
Balance negativo de líquidos
Ppulmonar < 24 mmHg en las últimas 24 hrs.
Recuento plaquetaria > 95000
Recuento leucocitario entre 2000 y 12000
Pintracraneal de 15 cmH2O
Medina Rodriguez, F. Prioridades de fijación en el polifracturado. Medigraphic Artemisa. Volumen 2, Número1. Ene-Mar 2006
PRIORIDADES EN EL CDO
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Estabilización de
fracturas pélvicas
Reducción y
estabilización de
luxaciones y
deformidades
Desbridamiento de las
fracturas abiertas
Amputación vs
revascularización
Fasciotomías de las
extremidades
comprometidas
Estabilización de otras
fracturas
6. Lesiones susceptibles de CDO
$ Fracturas
femorales.
$ Fracturas pélvicas.
$ Traumatismo torácico y lesión de
huesos largos.
$ Politraumatizado geriátrico.
$ Traumatismo craneal.
$ Fracturas abiertas.
• Fracturas femorales.
! 
! 
Presenta incremento de la mortalidad en relación a
lesiones asociadas y alteraciones fisiológicas.
Aumento de la incidencia de SDRA y embolismo graso en
fracturas bilaterales en comparación con unilaterales.
Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR, Burgess AR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J.Orthop.Trauma.
1998;12:315-19
! 
Las fracturas bilaterales indican severidad daño sistémico
y mayor número de lesiones asociadas.
Wu CC, Shi CH. Simultaneous bilateral femoral shaft fractures. J Trauma 1992;32: 289-93.
! 
Fijación externa
212164
! 
FRESAR:
" 
" 
" 
" 
" 
! 
Mayor diámetro Mayor resistencia
Más estabilidad
Menor pseudoartrosis
Más embolización
Más debris (autoinjerto)
NO FRESADO:
" 
" 
" 
" 
" 
Menor
Menor
Mayor
Menor
Menor
diámetro
estabilidad
pseudoartrosis
embolización
debris
! 
! 
! 
! 
! 
Alternativa al CDO
En lugar de FE colocar un clavo retrógrado en las fracturas
de femur de pequeño diámetro no fresado en pacientes
politraumatizados como estabilizador inicial
Sin guía, sin fresa, broca iniciadora de 12.5 mm se limpia
y aspira el contenido
Bloqueo distal, proximal dependiendo de situación del
paciente
Excluidos pacientes con fractura bilateral de femur y MAIS
torax >2
Consulta quirúrgica e Inmovilización
pélvica
¿Presencia de sangre
intraperitoneal?
SI
NO
Laparotomía
Angiografía
Fijación
pélvica
Posibles fuentes de sangrado en
fracturas de pelvis
!  Dependientes
de la fractura:
Extremos oseos
"  Plexos pélvicos venosos
"  Lesión arterial
"  Lesiones de partes blandas
" 
!  Lesiones
asociadas
Sangrado abdominal
"  Sangrado torácico
"  Fracturas de huesos largos
" 
Puntos controvertidos: alernativas para
el tratamiento inicial
! 
CONTROL DEL SANGRADO:
" 
" 
" 
! 
Fijación externa/ No invasiva
Arteriografía/ Embolización
Laparotomía/ Packing
ESTABILIZACION DE LA PELVIS:
" 
" 
" 
Fijación externa: anterior vs. Posterior
Estabilización no invasiva: cinturones pélvicos
Fijación interna inmediata
Axel Gansslena, Peter Giannoudis and HansChristoph Pape
EFECTOS DE LA FIJACION
EXTERNA
EMPAQUETAMIENTO/PACKING
1. 
Laparotomía media infraumbilical
2. 
Identificación fuente de sangrado
3. 
Empaquetamiento prevesical
4. 
5. 
Empaquetamiento
presacro
6. 
Revisión 24-48 horas
Empaquetamiento/Packing
! 
! 
! 
! 
Revisión a la 24-48 hrs. Sd
compartimental, Infección
Desde las art sacroiliacas hasta
area retropúbica( iliaca int +
plexos venosos)
La alta proporción de lesión
recomienda la suplementación
con arteriografía, supervivencia
72%
Inestabilidad III-IV ATLS
ARTERIOGRAFIA
• Defiende uso de Cclamp y Prepacking en
paciente in extremis e
inestable
• La angiografía es
tiempo dependiente
y a veces no
disponible.
• Solo recomienda uso
de angiografía en
paciente estable
Tratamiento inicial
! 
Estabilidad hemodinámica
! 
Estabilidad de la fractura
! 
Diagnóstico de la fuente de sangrado
Elección del procedimiento adecuado
para detener el sangrado.
! 
EVIDENCIA DISPONIBLE
Nivel I
(proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien
diseñados)
No existen referencias clase 1 que permitan establecer
recomendación alguna sobre el tratamiento inicial
Nivel II
(proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado, un estudio
controlado bien diseñado sin aleatorizar o un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes)
! 
Qué paciente precisa fijación externa?
" 
" 
! 
Paciente con fractura inestable asociada a hipotensión
Fracturas de pelvis inestables que precisen laparotomía
Qué paciente se puede beneficiar de angiografía y
embolización?
" 
" 
" 
Fractura de pelvis y signo de sangrado activo descartada
otra causa
Fractura de pelvis y signos de sangrado intrapelvico
( hematoma retroperitoneal expansivo) durante
la realización de la laparotomía
Paciente con evidencia de extravasación de
contraste durante la realización del TAC
con contraste
PUNTOS CLAVE
1. 
Detectar rápidamente la
presencia de sangre
intrabdominal
2. 
Elegir la mejor opción de
tratamiento en caso de
sangrado intrapélvico
T. Pohlemann, A. Gänsslen, T. Hüfner,
Karim Brohi, London Hospital H.Tscherne
Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen
Hochschule Hannover
Controversias
! 
Americana:
" 
" 
" 
" 
Maniobra agresiva de
resucitación
Estabilización mecánica
de la pelvis (sábana)
Angioembolización
inmediata
Alta mortalidad 40% en
series
! 
Centroeuropea:
" 
" 
" 
Maniobra de
resucitación
Estabilización mecánica
de pelvis con FE o
marco de Ganz
PPP (actúa sobre el
sangrado venoso y
disminuye el arterial),
se puede
complementar con
angiografia para
disminuir la mortalidad
RESUMEN ACTITUD
! Corriente
centroeuropea:
FE C-clamp y Packing
! Corriente
americana:
Arteriografía y FE
•  Fracturas abiertas
! 
! 
! 
TIPO I:
de 1 cm.
Fractura abierta con herida limpia de longitud menor
TIPO II:
Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin
lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones.
TIPO III:
Fractura abierta con laceración o pérdida amplia de
tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta o amputación
traumática. Se establecen tres subtipos:
" 
" 
" 
IIIA: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a pesar de estar
asociada a lesión extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta
energía independientemente del tamaño de la herida.
IIIB: Fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos
con exposición de los fragmentos óseos y despegamiento perióstico.
Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminación masiva de
la herida.
IIIC: Fractura abierta asociada a lesión arterial que requiere reparación,
con independencia del grado de lesión de tejidos blandos.
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Inmovilización del miembro.
Exploración clínica del
miembro afectado:
coloración, temperatura,
relleno capilar distal,
palpación de los pulsos
periféricos, y exploración
neurológica. Búsqueda de
cuerpos extraños.
Examen radiológico: siempre
en dos proyecciones mínimo
(anteroposterior y lateral).
Estudio angiográfico:
solamente cuando haya
signos de isquemia aguda.
Antibioterapia. Mediante
antibióticos de amplio
espectro.
Profilaxis antitetánica.
Posibilidad de amputación: en
grados IIIC y en algunos IIIB.
Mediante la escala MESS:
MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R,
Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA; LEAP Study Group.
Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower
extremity trauma.J Trauma. 2002;52:641 -9.Erratum in: J Trauma.2002; 53:48 .
• Trauma torácico y lesión de huesos
largos.
Dos escuelas divergentes:
Fijación precoz (ETC): seguro y beneficioso
! 
(menos 24 hrs.)
Meek RN, Vivoda EE, Pirani S. Comparison of mortality of patients with multiple injuries according to type of fracture treatment- a retrospective age
and injury matched series. Injury 1986; 17:2-4
Goris RJ, Gimbrere Js, Van Niekerk JL, Schoots FJ, Booy LH. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J
Trauma 1982;22:895-203
CDO:
tasas similares de mortalidad, SDRA,
requerimientos de ventilación mecánica y estancia
media en UCI. Recomiendan decisión individualizada
basada en:
Severidad SDRA
Estado hemodinámico
Tiempo quirúrgico esperado
Pérdida sanguínea estimada
Tipo de fractura (abierta o cerrada)
Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Work Group. Practice Guidelines for the optimal timing of long- bone
fracture estabillization in polytrauma patient: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2001;50:958-67
• Politraumatizado geriátrico.
! 
Mayor índice de mortalidad:
DL50 se reduce a 20 en mayores de 65
Fractura pélvica en mayores de 55 se asocia a mayor número de lesiones
arteriales y requerimiento transfusional.
Greenspan L, Mc Lellan BA, Greig H, Abbreviated Injury Scale and Injury Severity Score. A scoring chart. Journal Trauma
1985.25:60-64
! 
Aumento de la mortalidad asociado a un
Glasgow bajo y mayor requerimiento
transfusional:
Promedio de 11.5 para los que murieron por 13.9 para supervivientes.
10.9 transfusiones de promedio para los fallecidos por 2.9 para
supervivientes.
Tornetta PIII, Mostafavi H, Riina J, et al. Morbidity and mortality in elderly trauma patients. Journal Trauma 1999.
46:702-06
CONCLUSIONES
1. 
CDO está especialmente indicado en el paciente inestable o
de extrema gravedad, y en algunos casos del borderline.
2. 
Lesiones especificas en las cuales la CDO debe aplicarse
son: fracturas femorales (bilaterales), fracturas pélvicas
con hemorragia profusa y en el politraumatizado geriátrico.
3. 
Subgrupos específicos del politraumatizado que se pueden
beneficiar de la CDO: politrauma con TCE, con trauma
torácico y con lesiones complejas en extremidades.
4. 
En un futuro el estudio clínico y molecular debería dar
respuestas a la pregunta de cuándo aplicar la CDO.
5. 
Es necesaria la existencia de más estudios prospectivos
para entender el papel de la CDO en el manejo del
politraumatizado