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Traumatismo abdomino-pélvico
Dr. Fernando J. Turégano Fuentes
Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva 2, y Cirugía de Urgencias
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
[email protected]
Introducción
El manejo del traumatismo abdominal requiere un alto índice de sospecha. Las lesiones
abdominales traumáticas no reconocidas (ej.: rotura esplénica) siguen siendo una causa
frecuente de muerte prevenible post-trauma. Los signos de irritación peritoneal son a menudo
sutiles y pueden aparecer enmascarados por el dolor secundario a un trauma extra-abdominal
asociado, por un TCE, intoxicación etílica u otras drogas, o los cambios emocionales inherentes
al hecho traumático.
El mecanismo de lesión es muy diferente según el traumatismo sea cerrado o penetrante.
En el trauma cerrado por colisión de tráfico (CTF) la lesión visceral ocurre como consecuencia
de cambios bruscos de velocidad y puede ser resultado de un golpe directo, de las fuerzas de
desaceleración o un fenómeno de asa cerrada. El hígado, bazo y riñón son los órganos más
frecuentemente afectados, aunque la incidencia relativa de perforación de víscera hueca
aumenta con el uso incorrecto del cinturón de seguridad. En el trauma cerrado el examen físico
inicial a menudo no es fiable, con falsos positivos de un 16% y falsos negativos del 20%.
Además, hasta un 40% de pacientes con hemoperitoneo agudo van a tener una exploración
abdominal normal en el primer examen en el Servicio de Urgencias.
En el trauma penetrante las lesiones resultan del recorrido anatómico del arma u objeto
que las produce, así como de posibles efectos indirectos como fragmentación y cavitación. El
efecto de cavitación es proporcional a la velocidad del proyectil. Las heridas por arma blanca
(HAB) implican estructuras adyacentes, mientras que las heridas por arma de fuego (HAF)
pueden afectar a múltiples órganos no adyacentes como consecuencia de trayectorias no rectas.
El examen físico es mucho más fiable que en el trauma cerrado si el paciente está consciente y
orientado. Aunque se han comunicado falsos negativos del 23% al 36% para HAB y del 17% al
20% para HAF, la mayoría de pacientes que van a requerir laparotomía tienen signos
abdominales a la llegada.
Las fracturas inestables de pelvis con shock refractario por sangrado retroperitoneal
constituyen una de las lesiones de más difícil y controvertido manejo en el paciente
politraumatizado, y van asociadas a un pronóstico generalmente sombrío. Representan el
paradigma del paciente politraumatizado grave que pone a prueba la capacidad organizativa,
coordinación y unidad de criterio de los equipos de guardia en los servicios de urgencia
hospitalarios. Las fracturas pélvicas (FP) constituyen el 3% de las lesiones del esqueleto y están
presentes en aproximadamente el 20% de los politraumatizados graves, destacando entre las
causas más comunes e importantes de complicaciones y de muerte en estos pacientes. Entre un
2% - 20% de FP cursan con inestabilidad hemodinámica por sangrado retro- y/o intraperitoneal
asociado. El paciente con sangrado masivo es más infrecuente (1% - 2% de todas las FP).
La mortalidad global de los pacientes politraumatizados con FP es de un 16% (5-30%,
según las series), elevándose a un 30% (10-57%) en el caso de fractura cerrada con inestabilidad
hemodinámica, y hasta un 55% (50-78%) si la fractura es abierta. La hemorragia es la causa
principal de muerte en el 42% de los traumatismos pélvicos; aproximadamente en el 60% de
casos el sangrado es de origen pélvico, y en el 40% restante el origen está en las lesiones
asociadas.
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Objetivos docentes
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Transmitir los principios generales de la evaluación de los traumatismos abdominopélvicos desde un punto de vista práctico.
Evaluar las distintas opciones de manejo en función del mecanismo de lesión y la
situación hemodinámica.
Enfatizar el algoritmo terapéutico del traumatismo pélvico grave desde el punto de vista
del cirujano general, y las principales controversias.
Opciones de manejo: Estudios diagnósticos especiales en el trauma abdominal
El mejor abordaje al paciente con trauma abdominal cerrado es, simplemente, el
sospechar la lesión. Las distintas modalidades diagnósticas no deben ser consideradas como
mutuamente excluyentes, sino complementarias del examen físico inicial y repetido del
paciente. El paciente inestable o con claros signos peritoneales plantea poco problema
diagnóstico.
Hoy día existe una evidencia clara de que muchos pacientes con lesiones
intraabdominales por trauma cerrado ó heridas por arma blanca (HAB), y algunos por herida por
arma de fuego (HAF) (hasta 12-30% en algunas series muy recientes), no requieren una
laparotomía. Por tanto, en los últimos años se han utilizado toda una serie de medios
diagnósticos en pacientes con trauma y posibles lesiones intra-abdominales, y que están
asintomáticos o con muy pocos síntomas.
Las técnicas diagnósticas apropiadas a cada paciente van a depender de los siguientes factores:
a) el mecanismo de la lesión.
b) la estabilidad hemodinámica del paciente.
c) la necesidad de otros tests diagnósticos o cirugía urgente por otras lesiones asociadas
graves (que comprometan la vida o una extremidad, por ej.).
d) la disponibilidad y experiencia con una técnica determinada que haya en el hospital.
e) el coste de la técnica.
La ecografía, TC, arteriografía y, recientemente, la laparoscopia diagnóstica y terapeútica, y la
toracoscopia, han sido empleadas en los últimos años en la evaluación del paciente con trauma
abdominal y abdomino-torácico.
Laparotomía urgente
A) Trauma cerrado: en pacientes con distensión abdominal e hipotensión, peritonitis franca o
signos evidentes de lesión visceral abdominal está indicada la laparotomía urgente sin necesidad
de pruebas diagnósticas. Ejemplos serían pacientes con proctorragia significativa y fractura de
pelvis, evidencia en una Rx. simple de aire intra- o retroperitoneal o de rotura diafragmática, o
evidencia, con contraste radiológico, de rotura vesical intraabdominal.
B) Trauma penetrante: En las HAB estaría indicada en los mismos supuestos, además de en la
evisceración significativa. Ejemplos serían pacientes con hematemesis, proctorragia ó
hematuria. Las HAF, cuando atraviesan la cavidad abdominal, causan lesiones viscerales o
vasculares en una mayoría de casos, y en la mayoría de centros de trauma se sigue una política
de laparotomía urgente, con algunas excepciones en centros con una gran incidencia de trauma
penetrante. Las heridas abdominales por proyectil de arma de fuego lesionan vísceras en más
del 90% de casos, excepto que sean tangenciales o localizadas en la zona postero-inferior del
hemitórax derecho. Las heridas de escopeta a corta distancia (inferior a 6 metros) o con un
rango de dispersión de los proyectiles inferior a 50 cm. pueden producir lesiones similares a las
de proyectiles de alta velocidad y requerirán laparoscopia o laparotomía.
Ecografía (ecoFAST)
Se ha convertido en el nuevo “estetoscopio” del cirujano en la evaluación del paciente
inestable con trauma cerrado o penetrante abdominal. Está contraindicada en presencia de gran
obesidad o enfisema subcutáneo extenso. Como ventajas de la técnica se consideran el que no es
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invasiva, puede ser realizada por el propio residente en el Servicio de urgencias, examina
además el tórax y retroperitoneo, y confirma la presencia de hemoperitoneo en 5 min.,
lográndose un examen completo abdominal en 15 min. Debe ser una exploración rápida y
dirigida (“FAST”: Focused Assessment for the Sonography of Trauma) a la detección
secuencial de líquido en las siguientes zonas: precordial, cuadrantes superior derecho e
izquierdo, y pelvis (fondo de saco de Douglas). Sus principales desventajas son la necesidad de
por lo menos 70cc de líquido intraperitoneal para un estudio positivo, y el 20-30% de falsos
negativos en lesiones hepato-esplénicas.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Hoy día sólo se utiliza muy excepcionalmente, si no existe la posibilidad de realizar un
ecoFAST en un traumatizado inestable y se quiere descartar un hemoperitoneo.
Los criterios de positividad incluyen la salida del líquido de lavado:
- por un tubo de tórax (lesión diafragmática)
- por la sonda vesical (perforación vesical).
Se considera positivo cuando el líquido de lavado evidencia:
- >100.000 hematíes/cc, >500 leucocitos/cc, amilasa>175 u.i.
Sus principales desventajas son su excesiva sensibilidad, que conduce a muchas
laparotomías innecesarias, falta de especificidad y fallos en la detección de lesiones
retroperitoneales y diafragmáticas. Todo esto ha conducido a que, en pacientes con aceptable
estabilidad hemodinámica, esté siendo suplantado por la TC.
Tomografía computarizada (TC)
A) Trauma cerrado: las indicaciones difieren algo en la actualidad entre los distintos centros de
trauma. Se requiere estabilidad hemodinámica del paciente y, entre sus indicaciones se
encuentran:
- hematuria franca
- Fracturas pélvicas
- la necesidad de anestesia prolongada para reparación de otras lesiones.
- pacientes que son traídos muchas horas después del trauma.
- seguimiento de lesiones viscerales tratadas conservadoramente.
Son contraindicaciones la necesidad obvia de laparotomía, el paciente no colaborador en el que
están contraindicados los relajantes o sedantes, y la alergia al contraste.
Como ventajas: no es invasivo, muestra el órgano lesionado, cuantifica en cierto grado la
cantidad de líquido libre en cavidad peritoneal, y evalúa bien el retroperitoneo.
Como desventajas: la necesidad de personal especializado, requiere tiempo (por tanto, el
paciente debe estar hemodinámicamente estable), fallos en la detección de lesiones del tracto
gastrointestinal, y el coste elevado.
El TC helicoidal, que se realiza en menos tiempo que el convencional, ha extendido sus
indicaciones para algunos grupos incluso a pacientes no del todo estables hemodinámicamente.
Por otra parte, algunos centros de trauma de primer nivel cuentan ya con equipos de TC
portátiles, habiéndose aplicado tanto en la sala de urgencias como en el quirófano y UVI.
B) Trauma penetrante: Su uso es más limitado, aunque hay estudios que concluyen que
identifica bien las lesiones de vísceras sólidas y retroperitoneales, y detecta penetración
peritoneal mediante la demostración de líquido o aire intraperitoneal. En las heridas del flanco y
dorso, la TAC con triple contraste tiene una eficacia del 97% al 100%, siendo pues la principal
indicación en el trauma penetrante. Su mayor inconveniente es la baja sensibilidad en la
detección de lesiones de víscera hueca, que son las más frecuentes en el trauma penetrante, y de
las lesiones diafragmáticas.
Arteriografía
Actualmente la indicación primaria es la evaluación del posible sangrado activo de
vísceras sólidas como hígado, bazo y riñón, y del sangrado arterial pélvico en pacientes con
fracturas de pelvis. La angioembolización ha tenido un gran desarrollo en los últimos años en el
tratamiento de traumatismos cerrados y penetrantes, y consigue evitar muchas laparotomías. Sus
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desventajas son las mismas que tiene la TC. Algún estudio reciente llama la atención sobre la
alta tasa (24%) de nefropatía inducida por contraste que pueden tener estos pacientes, debiendo
adoptar medidas profilácticas necesarias.
Laparoscopia
Aunque en el trauma cerrado su papel parece muy limitado, la cirugía mínimamente
invasiva se ha establecido ya como una herramienta útil en el manejo del trauma penetrante. En
pacientes estables y sin indicación de laparotomía urgente, es ùtil para determinar la penetración
peritoneal en HAB y HAF sobre todo del abdomen “intratorácico”, y para evaluar la integridad
del diafragma. También permite evitar laparotomías no terapeúticas en laceraciones menores
hepato-esplénicas que podrían dar un ecoFAST positivo. Su uso como herramienta terapeútica
se ha comunicado en casos de reparaciones de laceraciones diafragmáticas, sutura de
perforaciones gastrointestinales y hemostasia de laceraciones hepato-esplénicas, así como en la
resolución de complicaciones derivadas del manejo no operatorio del trauma hepático.
Los avances tecnológicos con instrumental miniaturizado con excelente resolución óptica e
imágenes tridimensionales, y el mejor entrenamiento en técnicas de cirugía laparoscópica
gracias a la realidad virtual y la robótica abren, en opinión de los expertos, un futuro prometedor
para esta técnica en el manejo del trauma.
Traumatismo pélvico grave: el papel del cirujano general
El tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables con fractura de pelvis (FP)
es motivo de controversia. Son pacientes gravemente lesionados difíciles de manejar y con un
pronóstico que viene determinado por la complejidad y gravedad del trauma pélvico, así como
por las lesiones asociadas. Los tiempos de actuación revisten una importancia capital en estos
pacientes, y ha sido descrito que por cada 3 minutos de inestabilidad hemodinámica sin control
del sangrado en la sala de reanimación de la Urgencia (SRU) aumenta la mortalidad un 1%.
La revisión primaria del paciente no siempre orienta a la presencia de una fractura
inestable de pelvis, siendo necesaria la confirmación radiográfica, que se debe realizar de
manera muy precoz en la SRU. La identificación del patrón de fractura en esta radiografía
reviste una importancia capital en opinión de muchos, pues en las fracturas estables (tipo A de
Tile) el shock refractario es más probablemente de origen intraabdominal, mientras que en las
inestables (tipos B y C) es más probablemente de origen pélvico. Si hay sospecha de FP
inestable con rotura de ligamentos del suelo pélvico, publicaciones de los últimos años cifran la
posibilidad de sangrado arterial pélvico en un 50%.
La evaluación inicial según protocolos ATLS no debe olvidar el tacto rectal o vaginal,
pues puede proporcionar información valiosa y catalogar la fractura de pelvis como abierta.
La situación hemodinámica del paciente va a determinar fundamentalmente las distintas
opciones de manejo. En el paciente estable la TC es la prueba de elección, pues nos proporciona
una información más clara del tipo de fractura y diagnostica las lesiones asociadas; además, el
uso de contraste permite detectar lesiones vasculares y fugas urinarias. Un aspecto importante es
la ocasional ausencia de hematoma retroperitoneal pélvico (HRP) en la TC que, en opinión de
algunos, no debe alterar las indicaciones de arteriografía; así, Brown y cols. encuentra en su
serie de 37 pacientes a los que realizaron ambas pruebas que la arteriografía fue positiva en 5 de
los 6 pacientes sin HRP en la TC.
El traumatismo torácico es la lesión asociada más frecuente y, dentro de éstas, las
fracturas costales acompañadas de neumotórax y/o contusión pulmonar masiva. Le siguen en
frecuencia las lesiones abdominales, siendo el hígado el órgano sólido más frecuentemente
dañado, seguido del bazo. Demetriades y cols. describe al hígado como la víscera
intraabdominal más frecuentemente afectada en FP estables, y la vejiga-uretra cuando sólo se
analizan las FP inestables. El traumatismo craneoencefálico grave asociado es también muy
frecuente y condiciona el pronóstico.
En el paciente inestable pero respondedor temporal a la reposición de volemia, la
utilización muy precoz de distintos dispositivos pélvicos no invasivos (DPNI) ha dado buenos
resultados y muchos expertos la recomiendan, aunque con un nivel de evidencia científica aún
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pobre; se usan fundamentalmente en FP con aumento del volumen pélvico, por mecanismo de
compresión antero-posterior. Su función sería la de cerrar parcialmente la fractura inestable,
disminuyendo el sangrado venoso responsable de la inestabilidad hemodinámica en un número
importante de los pacientes. Una simple sábana apretada alrededor de la pelvis u otro
dispositivo comercial es el procedimiento usado, y a este uso ha contribuido en gran medida las
enseñanzas de cursos como el ATLS o DSTC (Definitive Surgery for Trauma Care), existiendo
incluso quien ha sustituido la fijación externa mínimamente invasiva (FEMI) por el uso del
dispositivo pélvico no invasivo (DPNI). La TC con un buen control y monitorización, aunque
no exenta de riesgos en pacientes inestables, es una opción utilizada por muchos, una vez
descartado inicialmente el sangrado intraperitoneal mediante ecoFAST.
En el paciente con FP grave y clara inestabilidad hemodinámica con pobre respuesta a
la reposición de volemia no existe consenso sobre el manejo más adecuado, aunque la práctica
de técnicas de control del daño se ha impuesto en los últimos años. La colocación inmediata de
un DPNI es obligada, así como la ecoFAST para descartar la presencia de hemorragia
intraperitoneal asociada. Las distintas opciones terapeúticas en estos pacientes inestables van a
depender del tipo de fractura y de las posibilidades existentes en cada centro. Existen, en
general, dos escuelas o métodos que preconizan abordajes iniciales diferentes:
- El método anglo-americano preconiza una angioembolización (AE) precoz seguida de
FEMI.
- el llamado método alemán aboga por una laparotomía con taponamiento pélvico,
asociada a una FEMI.
Los proponentes de la AE precoz se basan en la mayor frecuencia recientemente
reconocida del origen arterial de estas hemorragias, muy superior al 15% clásico admitido desde
los estudios en cadáveres. También argumentan que la estabilización externa (DPNI y/o FEMI)
no controla el sangrado arterial, y que el taponamiento quirúrgico y/o ligadura de las arterias
hipogástricas es habitualmente ineficaz debido a la importante circulación colateral en la pelvis;
por otra parte, la descompresión que se produce con la laparotomía agrava la hipotensión, y la
exposición vascular en este contexto suele ser difícil. Velmahos y cols. describe en su serie de
80 AE por sangrado pélvico o visceral una efectividad y seguridad del 95% y 94%
respectivamente. Algún autor recomienda incluso angiografía antes de la laparotomía en
determinados pacientes con FP inestables y hemoperitoneo asociado, para lo cual la sala de
angiografía se debe convertir en una pequeña UCI funcional, con monitorización y reanimación
continuadas del paciente, y eco-fast repetidos. La necesidad de repetición de la AE no es
infrecuente en algunas series. Recientemente autores japoneses han llamado la atención sobre la
frecuencia no despreciable de lesiones venosas mayores en pacientes inestables que no
responden a la AE, y realizan venografía con colocación de stents endovasculares o
taponamiento pélvico retroperitoneal, seguido de FEMI en la misma sala de angiografía.
Emplean además selectivamente la oclusión endovascular de la aorta mediante catéter
transfemoral en pacientes en shock grave.
Los cirujanos de trauma alemanes y suizos, quizás por su formación adicional en COT y
estar los traumatólogos implicados en la reanimación inicial del paciente, orientan sus
protocolos en los últimos años hacia el taponamiento quirúrgico asociado a una FEMI precoz,
anterior (Hoffman) y/o posterior (C-clamp). Estas maniobras pueden realizarse en la sala de
reanimación o en quirófano, pero en cualquier caso debe realizarse siempre una técnica estéril y
con control radiográfico. Ertel y cols. refieren una mortalidad del 25% en su serie de 20
laparotomías asociadas a una fijación externa posterior (C-clamp) previa, aunque sus pacientes
requirieron una media de 33 unidades de sangre en las primeras 12 horas. Eastridge y cols.
describen una disminución de la mortalidad desde el 36% al 12.5% con la FEMI precoz, y
Riemer y cols. refieren un descenso de la mortalidad tras su uso del 26% al 6%, siendo las
diferencias estadísticamente significativas para el mismo ISS. Esta escuela “alemana” considera
que en estas situaciones la AE consume tiempo e impide una evaluación dinámica del paciente.
No todos los traumatólogos creen en el efecto beneficioso de los fijadores externos, opinando
algunos que aumentan el riesgo de infección para la reconstrucción definitiva, y sólo los usan si
el paciente continúa sangrando después de recibir 4 unidades de sangre.
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Recientemente parece resurgir de nuevo el taponamiento quirúrgico por vía
retroperitoneal o preperitoneal descrito por Pohlemann y cols, asociado a estabilización
mecánica, para el control del sangrado en pacientes con FP inestables. Aunque la evidencia es
aún anecdótica, sus proponentes observan una menor duración del shock y menor incidencia de
fallo multiorgánico y necesidad de transfusión; enfatizan la necesidad de hacerlo precozmente,
dentro de la primera hora de la reanimación, para que sea efectivo.
En relación a las FP abiertas, aunque infrecuentes, constituyen unas de las lesiones
músculo-esqueléticas más devastadoras y el tratamiento precoz debe ir dirigido no sólo al
control del sangrado, sino también de la infección, con desbridamientos repetidos y minuciosos,
y colostomías selectivas.
En relación a la mortalidad de las FP graves, hay trabajos que no han encontrado
asociación significativa entre esta mortalidad y el tipo de fractura, aunque sí con el ISS, y la
edad mayor de 55 años. En opinión de expertos la existencia de protocolos institucionales
consensuados sobre el orden y el tipo de pruebas diagnóstico-terapeúticas que se deben realizar
en estos pacientes disminuye claramente la mortalidad. Esto nos hace abogar una vez más, y
tomando ejemplo de países de nuestro entorno europeo, por una centralización del paciente
politraumatizado grave en instituciones designadas y acreditadas, con personal especializado y
expuesto de manera continuada y no esporádica a estos pacientes, y actuando conforme a
protocolos claramente establecidos. Como estrategias de futuro en estos pacientes con FP graves
algunos han planteado la posible pertinencia de estudios prospectivos comparativos entre las
dos escuelas principales de tratamiento, y el empleo de nuevos agentes hemostáticos por vía
sistémica.
Conclusiones
La evaluación y manejo del trauma abdominal ha cambiado mucho en los últimos años,
con un gran desarrollo del manejo no quirúrgico tanto del trauma cerrado como del penetrante.
A ello ha contribuido mucho el desarrollo de las técnicas de imagen como el TC helicoidal y la
angiografía. Por otra parte, la cirugía mínimamente invasiva como la laparoscopia y
toracoscopia va encontrando paulatinamente su lugar en el algoritmo general del manejo de
pacientes estables. Por otra parte, el tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables
con fractura de pelvis sigue siendo motivo de controversia. Son pacientes gravemente
lesionados difíciles de manejar y con un pronóstico que viene determinado por la complejidad y
gravedad del trauma pélvico, así como por las lesiones asociadas. Los tiempos de actuación
revisten una importancia capital en estos pacientes, y la existencia de protocolos institucionales
consensuados sobre el orden y el tipo de pruebas diagnóstico-terapeúticas que se deben realizar
disminuye claramente la mortalidad.
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