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J. L. Tizón, R. Ciurana
Prevención en salud mental: el Programa
de Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud (mental) de la SEMFYC*
RESUMEN: Se realiza una breve justificación
de la necesidad, eficacia y posible eficiencia de
realizar algún tipo de programas preventivos en
el campo de la salud mental desde la Atención
Primaria de Salud y sus dispositivos actuales. Se
valoran como importantes las posibilidades de co­
laboración entre Equipos de Salud Mental y los
Equipos de Atención Primaria que supone el tra­
bajo conjunto en ese campo. A continuación, se
exponen los criterios sobre «subprogramas pre­
ventivos iniciales» aprobados por el PAPPS (Pro­
grama de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud) de la Sociedad Española
de Medicina de Familia y Comunitaria: los sub­
programas de diagnóstico precoz de la depresión
y prevención del suicidio, comunes al trabajo con
niños y adolescentes y al trabajo con adultos y
los otros diez subprogramas elementales básicos:
atención a la mujer y el niño durante el embara­
zo y puerperio, embarazo en la adolescencia, hi­
jos de familias monoparentales, antecedentes de
patología psiquiátrica en los padres y retraso es­
colar/trastornos en el desarrollo del lenguaje en
la atención a niños y adolescentes. En la aten­
ción a adultos y ancianos el PAPPS valora co­
mo prioritarios los subprogramas pérdida de un
familiar o allegado, pérdida de funciones psico­
físicas importantes, cuidado del paciente termi­
nal y de su familia, jubilación y cambios
frecuentes de domicilio en los ancianos. Se rea­
liza una breve descripción de los elementos bá­
sicos para practicar dicho subprograma y de la
justificación de cada uno.
PALABRAS CLAVE: Salud Mental. Atención
Primaria, prevención, promoción de la salud,
duelo, transiciones psicosociales, diagnóstico
precoz, equipo de salud mental, equipo de aten­
ción primaria.
SUMMARY: Work in preventive prograrnmes
for mental health may be considered a necessary ,
effective and efficient goal for Primary Care
Teams. On the other hand, cooperation between
Mental Health teams and Primary Care teams in
order to achieve this goal may result fruitful. This
paper exposes the basic issues of «Primary Care
Programme of Mental Health Promotion and Pre­
vention» aproved by the (Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria). There are
two subprograrnmes for adults and child­
adolescents (depression diagnosis and suicide
prevention) and there are five for child and ado­
lescent care (Women Care during Pregnancy and
Nursing, Adolescent Pregnancy, Children in
Monoparental Families, Previous Psychiatric
Disorders in Parents and School Failure/Deve­
lopment Speech Disorder. The five subprogram­
mes of the SEMFyC (Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunidad) for adults and
elderly people are the following-ones: Grieves
and bereavements, Psychophysic Function loss,
Terminal Patients Care and their Family, Reti­
rement and Frequent Bome Changes in Elderly
People. The paper includes a brief surnmary of
the bases and activities of each suprograrnme to
be considered by the Primary Care team.
KEY WORDS: Mental Helth. Primary Careo
Prevention. Health Promotion. Grief. Psychoso­
cial transition. Praecox Diagnoses. Mental Health
team. Primary Care team.
1. INTRODUCCIÓN. Tanto la experiencia clínica, como la reflexión e in­
cluso la investigación empírica hacen pensar que una acción conjunta entre los
equipos de salud mental (ESM) y los equipos básicos de salud (EBS) mejora las
posibilidades de atención primaria, secundaria y terciaria de la salud mental de
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XIV, n. o 47-48, 1994, pp. 43-64
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ORIGINALES Y REVISIONES
la población -al menos, con respecto a las capacidades de cada uno de ambos
equipos tomados por separado. Sin embargo, los problemas en sus relaciones son
tan antiguos como la creación de los primeros equipos reformados de atención
primaria de salud. En otro lugar nos hemos ocupado de una descripción de dichos
problemas y dificultades (1), por lo que omitiremos aquí una descripción porme­
norizada de los mismos, remitiendo al lector a la obra citada.
y sin embargo, en la práctica cotidiana del médico de familia, los problemas
de índole psicosocial son muy frecuentes. En general, hemos de recordar que el
equipo de atención primaria recibe no tan sólo a pacientes que padecen diversos
trastornos mentales diagnosticables como tales sino, en mayor proporción aún,
a pacientes que padecen problemas o conflictos psicosociales. Incluso hay expe­
riencias y reflexiones que indican que, si la relación médico-paciente o paciente­
equipo es adecuada, casi todos los consultantes manifestarán algún tipo de esas
situaciones a su médico, bien sea en forma de problemas, de conflictos psicoso­
ciales o de trastornos mentales (2) y bien mediante comunicaciones directas o bien
mediante comunicaciones «alusivas», implícitas, indirectas, inconscientes... Por
otra parte, hemos de recordar que, según datos internacionales (3, 4, 5, 6, 7, 8... )
sólo los pacientes diagnosticables de «trastorno mental» representan la cuarta par­
te de los consultantes adultos del médico general y la mitad de las consultas refe­
ridas a los niños -estimaciones referentes a un año-o En nuestro país, ya desde
las primeras investigaciones al respecto hasta las más recientes, se apunta una y
otra vez la cifra de 25-29 por ciento de consultantes con trastornos mentales en
la consulta «normal» y hasta el 68 por ciento de los pacientes «habituales» (9, 10,
11,5-7, 12... ).
Sin embargo, entre los profesionales de atención primaria y de «salud mental
comunitaria» (o «atención primaria en salud mental») se va extendiendo la idea
de que una buena parte de la patología mental y conductual, así como los conflic­
tos psicosociales crónicos, puede prevenirse en un grado u otro si se abordan aqué­
llos de forma precoz (13, 14,4). La APS es un buen lugar y «momento de contacto»
para el abordaje de tales conflictos y trastornos: Primero, porque probablemente,
junto con la escuela, sea el dispositivo social, el dispositivo de la «red profesiona­
lizada», con el que contactan mayor número de ciudadanos a lo largo del año (y
a lo largo de la vida de cada uno de ellos): unos 170 millones de contactos al año
en todo el estado español (1991). En segundo lugar, porque diversas investiga­
ciones realizadas, incluso en nuestro medio, parecen apuntar que los pacientes
con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos suelen consultar de
forma repetida en los diversos dispositivos de APS (11).
Existe evidencia suficiente para afirmar que es apreciable lo que puede ofre­
cerse a determinados grupos de personas en las que se detectan factores de riesgo
de conflictos o trastornos mentales futuros (15, 8, 16, 17, 18). La experiencia
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clínica y la investigación han mostrado que la intervención precoz en determina­
dos casos, no exclusivamente desde la labor del médico, sino también de los re­
cursos de asistencia social y/o institucional, pueden evitar trastornos psicosociales
graves en el futuro, a veces irreparables (19, 20, 13, 21, 14, 18, 1). De ahí que
el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención
Primaria (PAPPS), de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunita­
ria (SEMFYC), se planteara, en su IV Workshop celebrado en Santander (diciem­
bre de 1991), ofrecer unas recomendaciones posibilistas de prevención y promoción
en salud mental para ser utilizadas en el campo de la Atención Primaria, tanto
por los médicos como para las enfermeras de este ámbito o línea asistencial). El
motivo de nuestra comunicación presente consiste tanto en presentar dicha pro­
puesta, hoy en vías de operacionalización y puesta en marcha, como facilitar con
dicha presentación la comunicación entre los equipos comunitarios de salud men­
tal y los servicios de Atención Primaria de Salud. En efecto, la colaboración so­
bre este programa concreto creemos que puede ser un buen tema de puesta en
contacto e intercambio de experiencias, conocimientos y sistemas de trabajo en­
tre ambos tipos de equipos y, por lo tanto, derivar en una importante mejoría de
sus capacidades de intercomunicación y trabajo en común.
2. PROPUESTAS DE ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA SEMFYC
2.1.
Introducción a estas Propuestas
Para la prevención de los trastornos mentales y la ayuda a la resolución de
los conflictos psicológicos, el Grupo de Trabajo del PAPPS realizó una prioriza­
ción de los problemas a partir de determinados factores de riesgo o vulnerabili­
dad. Todo ello con una perspectiva general: el Equipo de Atención Primaria puede
enfrentarse a los mismos, a) tanto en el contexto de su actividad asistencial coti­
diana general (con todo tipo de consultantes), como b), en su relación con los
consultantes con trasto~os mentales, como c), en el seno de otros programas pre­
ventivos o de promoción de la salud.
La segunda premisa básica constata la realidad de que dichos factores de riesgo
se pueden detectar en la mayoría de los casos a partir de las denominadas transi­
ciones o crisis psicosociales: el conjunto de acontecimientos vitales particulares
que producen reacciones psicológicas y trastornos por los que se consulta al mé­
dico de familia, o que se detectan a partir de la entrevista clínica, cuando el pa­
ciente acude por otro motivo (22, 4, 17). Aunque la queja pueda ser de tipo físico
(p. ej.: cefalea, dorsalgia... ), o psicológico (depresión, ansiedad...), a menudo
el paciente comunica (o el equipo puede detectar) un momento de crisis, una re­
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percusión de una crisis anterior o bien la encronización de esas situaciones en for­
ma de trastorno mental. El denominador común es que el individuo está sufriendo
las consecuencias de la elaboración (emocional) de una transición o crisis psico­
social, lo cual le obliga a abandonar una serie de asunciones de su forma de vivir
previa y a la adaptación a un nuevo período o fase del desarrollo individual. Ello
implica dejar un «modelo de su mundo» y de su identidad para incorporar en su
vida «uno nuevo», con los correspondientes cambios o transformaciones conduc­
tuales y de identidad personal. Tal situación vital va acompañada de un riesgo
aumentado de sufrir un trastorno mental, en función de sus dificultades tanto ge­
nerales como individuales, a la vez que ofrece la posibilidad de que el profesional
de la salud pueda ayudar al paciente a integrarse en la nueva situación (23-25,
22, 26, 4).
El Grupo de Trabajo de la SEMFYC consideró las transiciones y crisis psi­
cosociales habituales de la población en nuestros medios socioculturales (22,23,
2, 4,27,28) Y en las diversas etapas de la vida: la infancia, la adolescencia, la
vida adulta y los ancianos. En cada uno de estos grupos se han intentado priorizar
las transiciones psicosociales o factores de riesgo sobre los que actuar y se han
analizado las recomendaciones en los diversos ámbitos de influencia. La idea ge­
neral en este caso, de tipo pragmático y operativo, era proponer una serie de pro­
gramas de actuación sencillos, poco costosos, eficientes y accesibles, en el sentido
de la Joint Comission (29). Unos subprogramas que pudieran, por tanto, combi­
narse con (o completar) otros programas de promoción de la salud sin complejifi­
car en exceso las tareas de los componentes de los equipos.
Para cada uno de tales subprogramas se estudiaron someramente sus conse­
cuencias a tres niveles:
A. Dentro de la Atención Primaria, bien sea en el ámbito de la consulta co­
tidiana o en programas específicos para actuaciones especiales.
B. En los servicios sociales.
C. Recomendaciones explícitas hacia la administración por considerar que
ésta puede jugar un papel positivo determinante en cuestiones relativas a los tras­
tornos o problemas a prevenir.
La propuesta global está hecha asimismo con la idea de que cada Centro de
Atención Primaria de Salud, en la medida de sus posibilidades, formación e inte­
reses, pueda comenzar a incluir al menos dos de los subprogramas de cada «edad»
o «ámbito» en su trabajo cotidiano. A continuación se exponen, agrupados, los
doce subprogramas preventivos en el campo de la salud mental en APS que la
comisión de trabajo juzgó prioritarios.
Hemos de advertir que la ordenación de los mismos corresponde aproxima­
damente con la evolución de los individuos y no significa un orden de prioridad
o importancia acordado por la Comisión. Dentro de cada programa, los redacto­
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res del informe (y de esta comunicación) hemos intentado sistematizar una serie
de elementos del mismo tratados de forma más o menos completa en las discusio­
nes de la comisión: Grupo de Riesgo, Definición, Fundamentación científica y
Recomendaciones (o actuaciones recomendadas). Aunque el tema de la evalua­
ción de los programas fue tratado explícitamente por la Comisión, se dejó para
próximas sesiones de trabajo la definición y operativización de dichos sistemas
de evaluación.
1. SUBPROGRAMA PREVENTIVO GENERAL Y BÁSICO
El grupo de trabajo inició su discusión valorando como deficiente la forma­
ción de los profesionales de la atención primaria en el ámbito psicosocial, tanto
a nivel de conocimientos, habilidades e instrumentos básicos propios de ese ám­
bito, como a nivel de actitudes; en particular, en el campo de la entrevista clínica
y los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para llevar a cabo la «ayu­
da psicológica» en atencióp. primaria. Desde esta perspectiva se valoró como PRIO­
RITARIO realizar un esfuerzo, tanto desde los colectivos de profesionales de
atención primaria como desde la administración, para mejorar la formación de
médicos y enfermeras en este terreno. En tal sentido, la comisión valoró la nece­
sidad de realizar iInportantes cambios, tanto a nivel pre como postgraduado, para
los cuales es imprescindible la colaboración de los profesionales de la salud men­
tal: en primer lugar, se juzgó prioritaria la realización de importantes modifica­
ciones en los curriculum de la licenciatura de medicina y enfermería. A nivel
postgraduado, la comisión cree importante el valor formativo de algunos cursos
y seminarios de reciclaje en marcha o en proyecto en diversas comunidades del
estado para la formación de dichos profesionales y, en particular, de aquellos que
mejoran, desde la práctica y la vivencia, las habilidades y capacidades para la
entrevista clínica o la relación asistencial en general (por ejemplo, cursos prácti­
cos y operativos sobre técnicas de entrevista, grupos «tipo Balint» para el desa­
rrollo de las capacidades de empatía de los profesionales, etc.). En resumen, se
considera necesario mejorar la capacidades de los profesionales de APS al menos
en los siguientes apartados:
1. Formación psicosocial y en el «modelo biopsicosocial».
2. Conocimientos sobre psicología humana más aplicables a la clínica co­
tidiana.
3. Mejora o reciclaje de las habilidades para la entrevista clínica con un
enfoque biopsicosocial.
4. Habilidades psicoterapéuticas (relacionadas o de índole cognitivo­
conductual) y para el «aconsejamiento» y orientación (counselling) de los consul­
tantes de la APS.
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ORIGINALES Y REVISIONES
2.
SUBPROGRAMAS POR FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
* ATENCIÓN DE LA MUJER
Y EL NIÑO DURANTE
EL EMBARAZO Y PUERPERIO
Fundamento de este Programa:
Como es sabido, el embarazo y el puerperio son períodos o situaciones vita­
les no sólo decisivas para el establecimiento y desarrollo del nuevo ser, sino tam­
bién para la estructuración de la vinculación entre la madre y el hijo y, más en
general, entre el nuevo ser y sus progenitores, vinculación que más tarde es deci­
siva para su desarrollo psicofísico. Información acerca de este tema puede encon­
trarse en los trabajos de Stem, Spitz, Bowlby, Field, Cohn, Brazelton, Mahler,
Meltzer, Ainsworth, Fraiberg, etc., o en las descripciones de Pérez-Sánchez, tra­
bajos todos ellos citados en la bibliografía adjunta.
Recomendaciones
DURANTE EL EMBARAZO:
- Siempre que sea posible: intervención del equipo pediátrico en los progra­
mas del embarazo y puerperio.
- Promoción del contacto físico de la madre con el hijo en las primeras 3
horas de vida del niño (dentro del contexto de la atención prenatal).
Dentro de los programas de atención a la mujer embarazada:
- Facilitar la expresión y ayudar a la «normalización» de los temores mater­
nos: Si bien tales temores en ocasiones suelen tener una base o expresión comple­
jas, en otras muchas, para facilitar su integración, basta con favorecer la escucha
de los mismos; otras veces, es conveniente que el médico o la enfermera exprese
y explique la normalidad y frecuencia de los mismos (e incluso de numerosas fan­
tasías persecutorias que suelen acompañarlos).
- Promocionar una lactancia satisfactoria (dentro de contexto de la atención
prenatal).
Ambos objetivos pueden intentarse en el contexto de las visitas prenatales ha­
bituales o, mejor aún, en el seno de los programas de atención a la mujer embara­
zada, o de preparación del parto, o bien mediante grupos de embarazadas con
conducción abierta en el seno de los programas de atención al embarazo.
Prevención en salud mental
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Periodicidad:
En las visitas de atención prenatal si el centro no posee un programa específi­
co de atención a la mujer embarazada.
DESPUÉS DEL PARTO:
- Entrevista dirigida a detectar el estado emocional, depresión postparto, psi­
cosis postparto y exploración de la relación madre-hijo.
- Si existen antecedentes previos de índole psicosocial: valorar visita domi­
ciliaria.
Periodicidad:
Al menos, a los 10 días y entre 30-50 días después del parto. Atención prefe­
rente en las visitas a las alteraciones emocionales o a las incapacidades manifies­
tas de cuidar al hijo por parte de la madre: pueden indicar depresión o trastorno
mental puerperal, que posee graves repercusiones sobre la vinculación madre-hijo
(Rutter, Bowlby, Ainsworth... ) y, por lo tanto, sobre el desarrollo emocional y
cognitivo del niño.
Recomendación ESPECÍFICA A LA ADMINISTRACIÓN dentro de este subpro­
grama preventivo:
Eliminar las trabas que dificultan el contacto precoz madre-hijo, fomentando
la organización asistencial que lo favorezca. La posibilidad de ingreso de un fa­
miliar junto con el niño si éste ha de permanecer en un hospital se considera im­
prescindible a cualquier edad, y es una obligación recordada incluso en la normativa
europea de derechos del niño y por la Conferencia Europea de Ministros de Salud
(30) (cfr. además 31-33, 34, 35, 36, 4).
* EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA:
Definición:
Embarazo iniciado antes de los 18 años.
Fundamentación del Programa:
Las madres adolescentes poseen un riesgo elevado de complicaciones somá­
ticas y psicológicas durante el embarazo (37, 36, 38, 39). Además, en nuestros
medios culturales hay mayores riesgos para la anudación de una vinculación fa­
miliar adecuada y, por lo tanto, para el desarrollo psicofísico del recién nacido
(36,38,39,40,41,42,4,31-33,43).
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ORIGINALES Y REVISIONES
Recomendaciones:
- Especial atención de las recomendaciones sobre planificación familiar (con­
tracepción) en el grupo de adolescentes (dentro del programa del adulto), aunque
respetando las opciones de las minorías étnicas después de proporcionarles la in­
formación adecuada.
- Replantearse la relación con los servicios escolares de la zona con vistas
a una acción educativa específica.
- En caso de embarazo:
• Considerarlo embarazo de alto riesgo a todos los efectos y, desde luego,
a nivel psicológico y psicosocial.
• Especial atención a las recomendaciones sobre el embarazo y puerperio pre­
viamente descritas.
• Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y social. Con­
vendrá asegurar especialmente la existencia de una figura de apoyo continuada
para la joven madre. En el caso de no existir padre que conviva con ella, reco­
mendar la relación del niño con varones a lo largo de su desarrollo así como las
demás recomendaciones del programa de «familias monoparentales».
• Especial atención al desarrollo de las relaciones padres-hijo a lo largo de
toda la infancia y adolescencia.
* HIJOS DE FAMILIAS MONOPARENTALES:
Definición:
Pérdida de contacto efectivo y lúdico con uno de los padres de forma pro­
longada.
Fundamentación:
Los progenitores solos que han de atender a las ansiedades y dificultades del
desarrollo humano temprano son más proclives a descompensaciones psicopato­
lógicas así como a proporcionar a sus hijos o a los niños a su cuidado un tipo
de trato adecuado a su desarrollo (40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49).
Recomendaciones:
- Entrevista familiar para explicar la importancia del rol masculino y feme­
nino en el desarrollo del niño así como para facilitar o recomendar la búsqueda
de una figura de apoyo para el progenitor solo.
- Derivación, si procede, al equipo de salud mental en caso de detectarse
trastornos psicológicos.
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Periodicidad:
Dentro de los controles del programa del «niño sano».
* ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS PADRES
Definición:
Hijos de padres con patología psiquiátrica diagnosticada: trastornos deliran­
tes, depresivos mayores, trastornos graves de la personalidad, esquizofrenia, al­
coholismo y abuso de drogas:
Fundamentación de este programa:
Hay claras relaciones entre el tratamiento dado por los padres y las conductas
y el desarrollo (emocional y cognitivo) del hijo (47). Se han podido demostrar
ciertos ciclos entre los problemas del niño y los problemas de la madre, tanto en
observaciones de tipo psicoanalítico (Klein, Erikson, Mahler, Winnicott, Bowlby,
Tizón... ) como en estudios estadísticos (50, 51, 52, 44, 40, 53, 8, 54, 55, 56, 57).
Recomendaciones:
- La existencia de alguno de tales trastornos mentales graves debería ser se­
ñalada de forma clara en la historia clínica de los padres.
- La existencia de alguno de tales trastornos mentales graves de algún pro­
genitor debería al menos ser señalada en la «lista de problemas y condicionantes»
del niño.
- En todo caso, es conveniente la detección de los eventuales antecedentes
psiquiátricos de los padres mediante la colaboración de los equipos de pediatría
y de medicina general.
- Seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del niño
sano (vacunaciones, revisiones, visitas periódicas... ).
- Facilitar o concertar alguna entrevista con los familiares en relación con
dicho programa. Objetivo: atención cuidadosa, aunque sí es posible no explícita
o directa, acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el niño.
- Contacto, en caso necesario, con los servicios sociales, psicopedagógicos
o de salud mental.
Periodicidad:
- Atención preferente a los aspectos relacionales dentro de las visitas del
«programa del niño sano».
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- Posteriormente, cada 6 meses hasta los 6 años.
- Después, anualmente como mínimo, hasta el final de la adolescencia.
* RETRASO ESCOLAR/TRASTORNOS EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Definición:
Niño con coeficiente intelectual normal que presenta uno o más cursos esco­
lares de retraso. Entenderemos el «trastorno en el desarrollo del lenguaje» el seno
de este subprogrma como la dificultad para usar el lenguaje (relativa con respecto
a la media cultural del ambiente determinado), dificultad que suele ser observada
por los padres y comunicada como problema por ellos o por los servicios peda­
gógicos.
Fundamento de este programa:
A menudo, los retrasos escolares y/o los trastornos del lenguaje correlacio­
nan con dificultades en el desarrollo emocional del niño más amplias y que pue­
den tener que ver con las relaciones familiares. En los casos medios y graves,
si no son adecuadamente tratados, correlacionan además los trastornos mentales
y de conducta de los niños con dichas dificultades de lenguaje y cognitivas (47, 58).
Recomendaciones:
- Entrevista en la que se determine la situación escolar (si es preciso exami­
nando directamente las notas del niño). En caso de retraso escolar o existencia
de problemas a estos niveles:
- Investigación de posibles déficits sensoriales.
- Atención prudente para determinar dificultades relacionales en el ambien­
te familiar.
- En casos de trastornos del lenguaje, valorar cuanto antes, mediante inter­
consulta con los dispositivos de salud mental, la necesidad de derivación a reha­
bilitación del lenguaje.
- Valorar la necesidad de derivación a salud mental del niño y/o del padre
o la madre.
Periodicidad:
Dentro de los controles «programa del niño sano».
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ADULTOS O ANCIANOS
* PÉRDIDA
DE UN FAMILIAR O ALLEGADO:
Vefinición:
Muerte reciente (o pérdida previsiblemente definitiva), de un familiar o
allegado.
Fundamento de este Programa:
Toda pérdida familiar o allegado con el que se ha convivido supone una tran­
sición psicosocial o, en otros términos, un «proceso (psicológico) de duelo» (2,
26). Durante el mismo, es frecuente que la persona en tal situación necesite ayu­
da. Pero, además, los procesos (emocionales y cognitivos) puesto en marcha por
la pérdida, los procesos de duelo, implican una profunda afectación de toda la
estructura de personalidad. A menudo dan lugar a trastornos adaptativos, en el
sentido del DSM-III-R (59). Es frecuente que una pérdida no elaborada de forma
adecuada dé paso a un trastorno psicopatológico diagnosticable al cabo de meses
o años; sin embargo, un duelo adecuadamente elaborado mejora las capacidades
futuras para enfrentarse a las situaciones de pérdida, frustración o sufrimiento (cfr.
al respecto las amplias revisiones realizadas por Bowlby y Parkes, o bien los tra­
bajos de Medalie (17); Brogren (8); Royal College G. P. (4), etc.). El Equipo
de Atención Primaria se encuentra colocado en un lugar asistencial en el que es
especialmente indicado realizar diversos tipos de ayuda a la elaboración de esos
problemas y, en caso de apreciarse una complejidad importante o creciente, de­
tectar el momento para una derivación adecuada (13, 14, 1, 2, 18).
Recomendaciones:
- Entrevista, lo más próxima posible en el tiempo al suceso, para ayudar
a elaborar la pérdida.
- Seguimiento y orientación en entrevistas periódicas (al menos, 2 ó 3 en
seis meses), según el riesgo de descompensación apreciado en las mismas (no hay
que olvidar, por ejemplo, que la pérdida de un allegado ambivalentemente queri­
do o con el que se mantenía una mala relación puede suponer un riesgo aumentado).
- Controlar en las entrevistas los elementos relacionados con situaciones de
duelo y pérdida.
- Si se detectan problemas: entrevista familiar para valorar la gravedad de
la situación y reconsiderarla en familia.
- En caso de cronificación o grave riesgo psicopatológico del duelo: derivar
al equipo de salud mental o equipo psicosocial.
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ORIGINALES Y REVISIONES
* PÉRDIDA
DE FUNCIONES PSICOFÍSICAS IMPORTANTES. ATENCIÓN
AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES:
Definición:
Aparición de enfennedad psicofísica grave que entraña pérdida de la autonomía.
Fundamento de este Programa:
Esa situación supone el origen de una difícil «transición psicosocial» o situa­
ción familiar que pone en marcha múltiples replanteamientos y «procesos adapta­
tivos» entrecruzados. Por lo tanto, se repetirían los riesgos psicopatológicos, tanto
para el paciente como para su familia, señalados en los procesos de duelo y pérdi­
da (4, 8, 33).
La dificultad de adaptación a esta situación, en parte debida a la cronicidad
de la misma, hace más fácil la descompensación, tanto del paciente como de los
familiares.
Recomendaciones:
- Abordaje de la situación en entrevista familiar o con los miembros de la
familia que vayan a tener que soportar el peso fundamental de la situación.
- Suelen ser muy útiles los grupos abiertos de familiares de pacientes en esa
situación (grupos con objetivos limitados: no es preciso que sean de tipo psicote­
rapéutico: pueden ser de apoyo, de ayuda mutua, «psicoeducativos», etc.).
- En el grupo o en su defecto, favorecer el apoyo mutuo, el contacto con
la red asistencial «profana» (no profesionalizada), así como la explicación de las
repercusiones psicológicas de las enfermedades crónicas, asesorando en los cui­
dados cotidianos del paciente.
- Favorecer el contacto con las asociaciones especializadas: de esclerosis
múltiple, de parkinsonianos, de alcohólicos o familiares de los mismos, de juga­
dores patológicos, de familiares de paralíticos cerebrales, de familiares de autis­
tas, etc.
Recomendación ESPECÍFICA A LA ADMINISTRACIÓN:
- Fomentar los servicios institucionales de ayuda a domicilio.
- Fomentar, por parte de la administración, la existencia de residencias asis­
tidas para estancias variables -no forzosamente largas o indefinidas- de los pa­
cientes.
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Prevención en salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
* CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL
Y DE SU FAMILIA:
Definición:
Se define aquí como enfermo terminal el que, por la naturaleza de su enfer­
medad y el proilóstico de vida previsible, pronosticándosele la pérdida de la auto­
nomía personal a corto plazo, precisa atención médica y cuidados cotidianos
continuos.
Fundamento de este Programa:
Este tipo de situaciones suponen importantes tensiones familiares y persona­
les (en todos los allegados del paciente y en él mismo). Además, su «resolución»
con la muerte del paciente terminal supone casi siempre un proceso de duelo con
especiales dificultades de elaboración. Los problemas psicosociales, los trastor­
nos psicopatológicos y/o el desarrollo de enfermedades son fecuentes en los fami­
liares y allegados a corto y medio plazo (4, 31-33, 60).
Recomendaciones:
- Entrevista familiar previa a la pérdida para evaluar las capacidades de la
familia y del paciente para conocer conscientemente la realidad de su enfermedad.
- Establecer siempre con el paciente una relación profesional, evitando los
apriorismos ideológicos. Como profesionales de APS conviene evitar especial­
mente los «siempre hay que decírselo» o «no hay que decírselo nunca».
- Detectar las personas del entorno más susceptibles de deterioro psicológico.
- Seguimiento de estos familiares según el programa sobre «pérdidas de un
familiar o allegado».
Periodicidad:
En función del estado del paciente y los elementos de la familia más suscep­
tibles.
* JUBILACIÓN
(Preparación de la «Red Social» tras la Jubilación):
Definición:
Cese de la etapa laboral de la vida del individuo, por razón de la edad o por
incapacidad física o mental.
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ORIGINALES Y REVISIONES
Fundamento de este Programa
El paso a la inactividad laboral para las personas que han dedicado varias
décadas de su vida al trabajo supone una compleja transición psicosocial, agrava­
da porque, normalmente, la edad -o las dificultades biopsicosociales que obli­
gan a jubilarse- hacen que las capacidades adaptativas del individuo se hallen
muy disminuidas. Las descompensaciones biopsicosociales vinculadas a la jubi­
lación son realmente frecuentes y, por lo que ha podido mostrarse, la existencia
de una red familiar o afectiva y una red de relaciones y actividades sociales son
formas eficaces y eficientes de evitar tales descompensaciones (61, 62, 17, 4, 8).
En particular, una actividad laboral y creativa insuficientemente substituida pre­
dispone al inicio de los síntomas demenciales y depresivos (4, 8, 61).
Recomendaciones:
- Atención previa, por entrevista familiar o no, a ser posible dentro del año
anterior a la jubilación.
- Advertir en esa u otras entrevistas sobre la importancia de mantener una
vida mental, física y social activa.
- Orientar hacia el reforzamiento de las actividades de relaciones sociales,
lúdicas e incluso físicas posteriores a la jubilación.
- Detección en esta visita, utilizando el conocimiento previo del equipo con
respecto al paciente, de los riesgos psicosociales previsibles al jubilarse: aisla­
miento social, sentimientos de soledad, aumento de la pasividad y la dependen­
cia, síntomas depresivos ... Intentar, con esta entrevista, situar al individuo en el
grupo de riesgo alto o riesgo bajo (de descompensación con la jubilación).
Individuos con riesgo alto:
- Al menos, una visita concertada a los 2 y 6-12 meses de la jubilación
efectiva.
Individuos con riesgo bajo:
- Seguimiento del tema en las visitas habituales por otros motivos.
Valorar en ambos casos el contacto con el trabajador psicosocial del centro
y con los recursos de asistencia social del barrio.
* CAMBIOS FRECUENTES DE DOMICILIO EN LOS ANCIANOS:
Definición:
Cambios de domicilio del anciano periódicos y frecuentes, con estancias in­
feriores a los tres meses.
Prevención en salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
57 (57)
Fundamento de este Programa:
Dadas las dificultades biológicas (cerebrales y, en general, somáticas), psi­
cológicas y psicosociales del anciano, esos cambios frecuentes tienden a desarrai­
garle, aislarle del entorno y desorientarle, facilitando la aparición de síntomas
demenciales o de otros trastornos psicopatológicos (63, 64, 8, 65).
Recomendaciones:
- Entrevista familiar donde se expongan con cierto detenimiento los riesgos
que conlleva en el anciano la movilidad frecuente de domicilio (deterioro cogniti­
vo, somático, pérdida del entorno propio ... ), valorando siempre la dinámica y
la situación familiar general.
- En la misma entrevista, ayudar a que los familiares piensen alternativas
menos nocivas para el cuidado del anciano.
- Si la situación continúa, seguimiento cada seis meses (y, en caso de apari­
ción de crisis confusionales, depresivas o, en general, de psicopatología, derivar
a los dispositivos adecuados, pero aprovechando el momento para volver a plan­
tear el tema a la familia).
3. PROGRAMAS COMUNES A AMBOS GRUPOS
* DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA
DEPRESIÓN
Definición:
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuente y uno de
los problemas más comunes en atención primaria. Su definición sintomatológica
y clínica ha sido suficientemente estudiada en múltiples publicaciones y, para in­
troducir aquí el tema, pueden valer perfectamente las asunciones sobre la misma
realizadas, por ejemplo, en la clasificación psiquiátrica del DSM-III-R (59) o las
descripciones de MacKinnon y Michels (66).
Fundamentación de este Programa:
El trastorno depresivo supone una situación de importante sufrimiento, tanto
para la persona depresiva como para sus familiares (cfr. los trabajos de Fiedl y
Cohn, ya citados, o las revisiones de Bowlby y Parkes). También, si la depresión
no es adecuadamente diagnosticada y tratada, para el Equipo de Atención Prima­
ria y para todo el sistema sanitario (2, 11, 26, 67, 68).
(58) 58
J. L. Tizón, R. Ciurana
ORIGINALES Y REVISIONES
Recomendaciones:
- Uso de test y cuestionarios de detección: Para la detección precoz de la
depresión se han estudiado diversos cuestionarios con el objetivo de identificarla
cuando todavía no se presenta la sintomatología clásica más evidente y, por lo
tanto, para intentar abreviar el sufrimiento y disminuir la cronificación. Los cues­
tionarios de Zung y Beck han recabado suficiente apoyo en múltiples estudios y
adaptaciones realizados con los mismos y llegan a diagnosticar el 82 % de los ca­
sos que cumplen los criterios del DSM-III.
Sin embargo, de los trabajos realizados en atención primaria se desprende
que no existe evidencia de que los casos detectados sean después adecuadamente
tratados y seguidos posteriormente. Por otra parte, la mayoría de autores consi­
deran que la aplicación de tests a la población general no está justificada porque,
si bien su valor estadístico es incuestionable, pueden fallar en la identificación
del paciente concreto por su margen de «falsos positivos» y «falsos negativos».
De ahí nuestra postura dubitativa con respecto al uso sistemático de tales cuestio­
narios: parece ser que la detección mediante cuestionario no mejora las redes de
atención disponibles ni las capacidades y habilidades para el cuidado de lo psico­
lógico por parte de los profesionales de APS. La postura de la comisión en este
campo vuelve a ser resaltar la necesidad del programa que hemos llamado «bási­
co y fundamental» en este apartado de la prevención en APS: la formación psico­
social del personal asistencial.
- Sin embargo, se considera importante que el médico de la familia tenga
una actitud de atención selectiva:
1) Ante los factores de vulnerabilidad.
2) Ante los dos síntomas depresivos en determinados grupos: ADOLESCEN­
TES Y ADULTOS JOVENES, PUERPERIO, personas CON ANTECEDENTES
FAMILIARES O PERSONALES DE DEPRESION, personas CON ENFERME­
DADES CRONICAS y personas que han sufrido UN DUELO RECIENTE. Otros
grupos en los que focalizar esa atención selectiva serían los individuos con tras­
tornos del sueño (en especial, crónicos y/o de segunda hora) o los que presentan
QUEJAS SOMATICAS INEXPLICADAS.
Recomendación:
- Mantener esa atención selectiva en los grupos de población antes men­
cionados.
- Variar el modelo de entrevista si se sospecha de la posibilidad de una de­
presión: por ejemplo, cuidados especiales con los aspectos relacionales de la en­
trevista (69, 70), realización de entrevistas más abiertas, atención sanitaria centrada
en el consultante (l, 2), etc.
Prevención en salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
59 (59)
- Derivar a los servicios de salud mental en caso de necesidad (por ejemplo,
los casos de depresión grave, con o sin peligro de suicidio).
- Asegurar un tratamiento y seguimiento (biopsicosociales y no meramente
biológicos) adecuados.
* PREVENCIÓN DEL SUICIDIO
Fundamento de este programa:
El principal factor de riesgo para el suicidio es el trastorno psiquiátrico. La
gran mayoría de personas que se suicidan sufren TRASTORNOS AFECTIVOS
(depresión en el 30-70% de los suicidas), ABUSO DE ALCOHOL U OTRAS
DROGAS O ESQUIZOFRENIA. Otros factores de riesgo para el suicidio inclu­
yen: DIVORCIO, SEPARACION, DESEMPLEO, ENFERMEDAD FISICA
GRAVE, VIVIR SOLO Y DUELO RECIENTE (4, 8, 15,71,71,73).
La mayoría de los autores no recomiendan la práctica de búsqueda sistemáti­
ca de la ideación suicida en las personas asintomáticas de la población general.
Recomendaciones:
Atender especialmente el bienestar emocional y a la ideación suicida en las
personas con los factores de riesgo mencionados:
• Trastornos psicopatológicos de tipo afectivo, abuso de drogas o esquizofrenia.
• Situaciones psicosociales relevantes para el problema tales como divorcio,
separación, desempleo, enfermedad física grave, soledad o duelo reciente...
• Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida.
• Pacientes que padecen repetidos traumatismos y accidentes (hay que reali­
zar el diagnóstico diferencial con el consumo de drogas).
• Pacientes que acuden al equipo quejándose de ideación suicida.
• Pacientes que consultan por otros motivos pero que admiten una ideación
suicida.
• Pacientes que, a pesar de negar su ideación suicida muestran un potencial
para el suicidio...
- Si se cumplen los criterios anteriores hay una serie de recomendaciones
generales a tener en cuenta. Para su puesta en práctica se considera fundamental
la colaboración formativa entre el equipo de salud mental y el de atención primaria:
1. Recomendaciones con respecto a las entrevistas:
Realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando, antes de entrar en te­
mas directos, establecer una relación (emocional) con el paciente. Ir de los temas
generales a los específicos. Si se sospecha de potencial suicida, no dejar de acla­
(60) 60
J. L. Tizón, R. Ciurana
ORIGINALES Y REVISIONES
rar el tema: el atender a la ideación suicida o, si no queda otro remedio, interro­
gar sobre la misma, no pone esas ideas en la mente de tales pacientes: las tenían
ya de antemano. Por el contrario, a menudo el paciente suicida se siente recon­
fortado por el valor del profesional que es capaz de hablar de lo que a él le asusta
tanto.
2. Recomendaciones más amplias:
- Tomar en serio todas las amenazas suicidas.
- No confiarse en las súbitas e inesperadas «mejorías». Una mejoría inexpli­
cable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determi­
nado la realización del suicidio.
- Interrogar al paciente que admite la ideación suicida con respecto a los
medios y pasos preparatorios realizados (conseguir un arma, hacer un plan con­
creto, preparar una nota suicida... ).
- En caso de detectarse una idea de suicidio seria, organizada (según los
criterios anteriores) o bien reiterada, debería derivarse al paciente sin demora a
los servicios de salud mental para su tratamiento y eventual hospitalización.
- Debe informarse a los familiares del riesgo de suicidio, a ser posible en
una entrevista conjunta con el paciente o con el permiso de éste. A los familiares
habrá que informarles sobre las precauciones a tomar para evitar el acceso a ar­
mas letales o a situaciones o fármacos peligrosos: entre un tercio y dos tercios
de los pacientes intentan suicidarse con los psicofármacos que les ha prescrito su
médico de cabecera. Las benzodiacepinas administradas crónicamente, si bien po­
seen un potencial bajo para el suicidio, facilitan los intentos suicidas, tanto por
las dificultades que provocan para que el paciente se aproxime a los tratamientos
de tipo psicológico como por las repercusiones sociales y familiares (serias) que
posee cada uno de estos episodios, incluso los más «manipulativos» (y precisa­
mente por esto).
- El médico de la familia, a pesar de lo que suele pensarse, puede solicitar
del servicio de psiquiatría de urgencias la peritación del paciente para su ingreso.
También el psicólogo o la asistente social de APS; a ser posible, con el acuerdo
del médico. No es imprescindible el paso por los servicios ambulatorios de salud
mental en caso de peligro grave e inminente de suicidio.
Prevención en salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
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* Jorge L.
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Tizón. Psiquiatra de Atención Primaria, Psicoanalista (SEP-API). Director de la Uni­
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la Infancia, s/n. 08020 Barcelona.
Ramón Ciurana. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria de «La Mina» del Institut Ca­
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Programa básico publicado en el Libro del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
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