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PEDIATRIC AND ADOLESCENT SLEEP CENTER 205 East Hirst Road, Suite 303, Purcellville, Virginia 20132 Phone 540.751.1955 Fax 540.751.1954 2730-D Prosperity Avenue, Fairfax, Virginia 22031 Phone 703.226.2290 Fax 703.226.2291 Formulario del Historial del Paciente Nuevo Completar este formulario antes de su cita. El sueño es afectado por cualquier órgano interno, el ambiente, los problemas sociales, por eso necesitamos información detallada para la evaluación del sueño. Gracias por su tiempo. Información General Nombre: ________________________________Fecha de Nac.: ___________ Edad: ________Fecha: _________________ Persona llenando el formulario: ________________________Relación con el Paciente:__________________________ Médico de referencia: _________________________________________________________________________________ Otros médicos a recibir el reporte, y sus #s de faxes:________________________________________________________ Razón principal de la visita:____________________________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo ocurre esto? ________________ ¿Qué nivel? (marque uno) leve moderado severo Historial Médico (Marque la respuesta apropiada) Tiempo completo (≥ 37 semanas) Historia de nacimiento: Hospitalizaciones: Ninguna Cirujías: Ninguna Prematuro (# de semanas:___________) Fechas y razones: ___________________________________________________ Amigdalectomía (Fecha: __________) Adenoidectomía (Fecha: ____________) Tubos en los oidos (Fecha: ___________) Otro:_________________________________________________________________ Immunizaciones: Esta al día: No Alergias a medicinas: ¿el paciente fuma? No No Sí Sí Vacuna contra la gripe: No Sí (Si es así,medicamentos y reacciones): ____________________________________ Sí Medicinas Actuales /Suplementos (Escriba la cantidad, frequencia, y si sólo se toma “cuando se necesita” Actualmente no toma medicinas Nombre Cantidad / Dosis Frecuencia (cuán seguido) Otras Terapias: Marque y escriba las presiones, si se aplica CPAP BiPAP Oxígeno Ventilador Otros Ajustes: ___________________________________________________________________________________________________ Revisión de los Sistemas (Marque la respuesta correcta) Salud general Buena Piel Ojos Orejas, Naríz, Garganta Normal Normal Normal Soñoliento Siempre cansado Apetito: Bueno malo Peso: Normal Bajo de peso Sobre peso Síndrome genético: Seca Eczema Picazón en la noche Anteojos Corto de Vista No ve de lejos Discapacidad visual Infección al oido Pérdida de la audición Congestión nasal Mocos Goteo postnasal Infección nasal Respira con la boca abierta en el día Respira con la boca abierta cuando duerme Cuello Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinario Muscuoesquelético Neurológico Psiquiátrico/Conducta Endocrino Hematología Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Adenoides grandes Amígdalas grandes Estreptococos en la garganta Rigidez Glándulas Inflamadas Traqueotomía Asma Tos Respiración ruidosa Dificultad para Respirar Para de Respirar Soplo Cardíaco Defecto Congénito del Corazón La Insuficiencia Cardíaca Hipertensión Débil Diarrhea Extreñimiento Vomito Acidez Regurgita GE Reflujo G-Tubo Orina en la cama dolor al orinar Infección de Vejiga Escoliosis Dolor de espalda Artritis Dolor de cabeza Convulsiones Debilidad Retraso del desarrollo Hipotonía Problemas de conducta ADHD ADD Ansiedad Depresión Autismo Diabetes Hipotiroidismo Anemia Inmunodeficiencia Otro: Page 1 of 2 Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha: ______________ Pediatric and Adolescent Sleep Center, a division of Fairfax Neonatal Associates, PC PEDIATRIC AND ADOLESCENT SLEEP CENTER 205 East Hirst Road, Suite 303, Purcellville, Virginia 20132 Phone 540.751.1955 Fax 540.751.1954 2730-D Prosperity Avenue, Fairfax, Virginia 22031 Phone 703.226.2290 Fax 703.226.2291 Nivel de Dolor ¿Tiene dolor en estos momentos? No Razón:_________________________ Sí Si es así, marque el nivel: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Historial de la Familia (Marque la respuesta apropiada) Mamá Papá Hermana 1 Hermana 2 Hermano 1 Hermano 2 Mamá de mamá Papá de mamá Mamá de papá Papá de papá Saludable Fallecido Ronquidos Apnea obstructive del sueño Uso del CPAP o BiPAP Sobrepeso Insomnio Sindrome de la pierna inquieta Narcolepsia Enfremedad de tiroides Otro: Historial Social y del Medio ambiente (marque la respuesta correcta) Idioma en la casa Inglés Español Vive con Madre biológica Madre adoptiva Padre biológico Padre adoptivo Hermano(s) mayor Hermana(s) mayor Abuela maternal Abuelo maternal Tía(s) maternal Tío(s) maternal Otro pariente Otro que no sea pariente Ocupación del papá Se queda en casa Maestro Asistente Administrativo Contador Vendedor Ocupación de la mamá Se queda en casa Maestra Asistencia Administrativa Contadora Vendedora Educación del papá 8-12 años Escuela Secundaria / GED Licenciatura Máster Educación de la mamá 8-12 años Escuela Secundaria / GED Licenciatura Máster Padres biológicos Casados Nunca se casaron Mascotas Ninguno Perro Exposición al humo Ninguno Mínimo Miembros de la familia Miembros de la familia que fuman adentro que fuman afuera Escuela Nivel de Grado Presente año escolar Puntajes Escolares Preescolar tiempo completo Educación especial No está en el colegio Perdida de días 0 Ay B Preescolar medio tiempo Otro: Madrastra Padrastro Hermano(s) menores Abuela paternal Tía(s) paternal Madre postiza Padre postiza Hermana(s) menores Abuelo paternal Tío(s) paternal Enfermero Ingeniero Enfermera Inginiera 12-16 años Abogado Otro: Abogada Otro: Grado Asociado Doctor Doctora Doctorado 12-16 años Postdoctoral Grado Asociado Doctorado Divorciados Gato Frecuente Cuidadores que fuman adentro Postdoctoral Separados Otro: Todos los días Cuidadores que fuman afuera Escuela tiempo completo EScuela medio tiempo Escuela en casa Grado: ______ Marque: Presentemente Perdida de días 1-5 Perdida de días 6-10 ByC Cy D En el Otoño Perdida de días >10 Bajando en las notas Cómo te enteraste de nosotros? (Marque la respuesta apropiada) Médico Amigo Aviso Nuestro sitio de Web Búsqueda en Internet Facebook Evento Comunitario Otro: ____________________________________________________________________________________________________ Gracias por completar este formulario, para poder ofrecer una atención completa a su hijo. Page 2 of 2 Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha: ______________ Pediatric and Adolescent Sleep Center, a division of Fairfax Neonatal Associates, PC
