Download Fecha de nacimiento - Advanced Spine and Pain

1715 N. George Mason Dr #102 ~ 14904 Jefferson Davis Hwy #401 ~ 450 Garrisonville Rd #109 ~ 1499 Chain Bridge Rd #101 ~ 11230 Waples Mill Rd #114C ~ 3500 Boston St #J2
Arlington, VA 22205
Woodbridge, VA 22191
Stafford, VA 22554
McLean, VA 22101
Fairfax, VA 22030
Baltimore, MD 21224
Phone #: 703–522–2727
James Huang, MD
Thomas J. Raley, MD
Galadriel Pastor, PA-C
Fax #: 703–542–3753
Vipul Mangal, MD
ADVANCED SPINE AND PAIN
REGISTRO DEL PACIENTE
Información Personal
Información del Seguro:
Nombre: __________________________
Seguro Primario: __________________
Fecha de nacimiento: _________________
Suscriptor: Asistencia: ____ Otro: ____
Hombre: ____ Mujer: ____ Edad: ____
Nombre del suscriptor: _____________
Soltero (a): _ Casado(a): _ Divorciado(a): _
Fecha de nacimiento del suscriptor: _______
SSN: ________
Dirección:
________________________________
Seguro Secundario: ________________
________________________________
Suscriptor: Asistencia: ____ Otro: ____
Teléfono #: ________________________
Nombre del Suscriptor: ________________
SSN: ____________________________
¿Se ha producido esta lesión en el trabajo?
Sí/No
En caso afirmativo, ¿tiene usted un reclamo
activo? Sí/NO
Email: ___________________________
Refiriéndose Doctor ( Nombre y Apellido):
________________________________
Teléfono #:________________________
Farmacia (Nombre, Dirección, Número de
teléfono):
________________________________
Información de Empleo:
Contacto de Emergencia:
Empleador: ________________________
Nombre de Contacto: _________________
Teléfono del Empleador: _______________
Relación: _________________________
Nombre del Cónyuge: _________________
Teléfono #: ________________________
Número del Cónyuge: _________________
Dirección: _________________________
Firma a Continuación:
Al firmar abajo, estoy de acuerdo en lo siguiente:
Me permito lo antes posible para participar en el tratamiento de mi salud
Autorizo la divulgación de esta información a mi compañía de seguros
Yo entiendo que soy responsable de mi cuenta
Autorizo a mi médico para actuar como mi agente en ayudarme a obtener el pago de los seguros
Yo autorizo el pago directamente a ASAP
Yo permito que una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar de la original
____________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma
____________________________________
Fecha
1
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Política Financiera
Nombre: _____________________________
Fecha: _________________________
Gracias por elegirnos como su proveedor de servicios médicos que usted. Por favor lea lo siguiente para una
comprensión completa de nuestra Política Financiera. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a
nuestro departamento de facturación al 703-522-2727.
 El pago de los servicios se debe en el momento se prestan los servicios o al recibir el estado de cuenta
del paciente.
** TODOS LOS PACIENTES DE AUTO- PAY DEBEN PAGAR EN EL MOMENTO DE LA VISITA **
 Aceptamos efectivo o tarjetas de crédito únicamente ( Visa y MasterCard).
 Si no se cancela su cita con resultados Anuncio de 24 horas en un $50 no show/misma tarifa de
cancelación de día para las visitas de seguimiento y de $100 si no se presenta/misma tarifa de
cancelación de día para las inyecciones. Estos honorarios deben ser pagados antes de su próxima cita.
 Todos los formularios que hay que rellenar o escrita por un proveedor será de $20 por página.
 Para los pacientes con seguro, vamos a presentar la reclamación correspondiente a su proveedor. Usted
puede ser responsable de un copago del día de su cita.
 Somos un proveedor por las siguientes compañías de seguros: Medicare, TRICARE (Prime y estándar),
Blue Cross Blue Shield, Aetna, Cigna (PPO), United Healthcare (PPO), PHCS, Coventry, y
Compensación de Trabajadores . Tenga en cuenta que nuestros servicios son fuera de la red por cada
otra política, lo que podría resultar en que usted tenga que cumplir con un deducible o coaseguro
adicional.
 Si se encuentra fuera de la red, su compañía de seguros puede enviar un cheque por nuestros servicios
directamente a usted. Es entonces la responsabilidad de endosar el cheque a nosotros inmediatamente.
El no hacerlo puede resultar en un mayor sanción, incluyendo la presentación de informes a una
agencia de cobro y procesamiento penal.
 Habrá un cargo de $ 15 para todas las autorizaciones previas sobre medicamentos maneja esta oficina.
 Después de nuestra oficina ha recibido el pago de su compañía de seguros, y los ajustes necesarios se
han hecho, el saldo restante se facturará a usted y es pagadera al momento de la recepción de la factura.
 Todos los saldos anteriores deben ser pagados antes de cualquier nueva cita se puede hacer.
 Compensación a los Trabajadores: Si usted está aquí como resultado de una lesión relacionada con el
trabajo, vamos a exigir información respecto tanto a su seguro de salud y el seguro de compensación de
su empleador Trabajadores. También necesitaremos para verificar que su empleador asume la
responsabilidad de los cargos incurridos. Si no podemos verificar la responsabilidad, o no somos
capaces de obtener información sobre el seguro de compensación del empleador de los trabajadores,
vamos a facturar a su compañía de seguros privada/personal. En el caso de que usted no tiene ningún
otro seguro y no hemos recibido el pago de cualquier tercero, vamos a cobrarle directamente.
Yo entiendo que si la oficina se compromete a facturar a los seguros como una cortesía, debo presentar información, según
sea necesario para garantizar el pago por los servicios prestados a mí. Yo entiendo que yo soy responsable por el pago de
todos los servicios.
En el caso de que una cuenta en mora es el lugar en manos de una agencia de cobros o abogado para su cobro, o traje se
instituyó en esta cuenta, estoy de acuerdo a pagar, además de la cantidad de la cuenta en mora más los intereses,
coleccionista de o razonable los honorarios del abogado.
____________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma
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Fecha
2
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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Nombre: _____________________________
Fecha: _________________________
Avanzado Columna y el dolor, el Aviso de prácticas de privacidad proporciona información acerca de cómo
podemos utilizar y divulgar su información protegida de salud. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso
antes de firmar este consentimiento. Tal como se establece en nuestro aviso, los términos de nuestra oficina
pueden cambiar. Si cambiamos nuestro aviso, usted puede obtener una copia revisada de nuestro sitio web o
recepcionista en ASAP.
Usted tiene el derecho de pedir que limitemos cómo se usa o divulga información de salud protegida sobre
usted para tratamiento, pago o atención médica. No estamos obligados a acceder a esta restricción, pero si lo
hacemos, estamos obligados por nuestro acuerdo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para
nuestro uso y divulgación de información de salud protegida sobre usted para tratamiento, pago y atención
médica. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito, salvo que ya hemos expuesto la
información en dependencia de su consentimiento previo. También permite que nuestra oficina se comunique
con usted por teléfono o por correo para proporcionar recordatorios o información sobre alternativas de
tratamiento u otros beneficios de salud y servicios que puedan ser de su interés de citas. También podemos
comunicarnos con usted para recaudar fondos para la entidad cubierta.
____________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma
____________________________________
Fecha
Doy permiso para que Spine avanzada y dolor para discutir mi cuidado, citas, y la información financiera con la
persona ( s ) siguiente:
____________________________________________________________________________
Nombre Relación Fecha de Nacimiento
____________________________________________________________________________
Nombre Relación Fecha de Nacimiento
________________________________________________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma Fecha
____________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma
____________________________________
Fecha
3
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AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD
Nombre del Paciente: __________________________ Fecha de Nacimiento: __________________
SSN: ___________________________________
Al firmar este formulario, autorizo a ________________________________________ para divulgar la
información de salud se describe a continuación a la oficina de Avanzado Columna y el dolor.
MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN:
o
o
o
Toda la información de salud
Las últimos 3 visitas al consultorio, MRI, o de rayos X, la inyección notas de procedimiento
Información de la salud en relación con el siguiente tratamiento o condición
________________________________________________________________
o
Información de Salud para la fecha (s)
________________________________________________________________
o
Otra información o fechas de salud específico
________________________________________________________________
MOTIVOS DE ESTA AUTORIZACIÓN:
o
o
A petición mia
Otro (Especificar)
Esta autorización quedará sin efecto luego: _________________ (fecha o descripción del evento)
Yo entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización. Tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o
elegibilidad para beneficios no estará condicionada a la firma de la autorización si hacerlo estarían prohibidas por la ley
federal o estatal. Entiendo una autorización puede ser obligado a participar en la investigación o donde los servicios de
salud se proporcionan únicamente con el propósito de crear información de salud para un tercero, y que si me niego a
firmar una autorización esos servicios pueden ser negados.
Puedo revocar esta autorización por escrito. Si lo hago, que no afectará a las acciones anteriores ya se tome con base en mi
autorización. Puede que no sea capaz de revocar esta autorización si su propósito era obtener un seguro. Puedo revocar
esta autorización por escrito una carta y enviarla por correo certificado, con acuse de recibo, a la Oficina de Privacidad a la
asistencia sanitaria prestada que aparece arriba. Una vez que la información médica sea divulgada de acuerdo a la
autorización, se puede volver a divulgarse y ya no puede estar protegida por las leyes de privacidad.
____________________________________
Paciente / Persona Responsable Firma
____________________________________
Fecha
4
ASAP
ADVANCED SPINE AND PAIN
1625 N. George Mason Dr #345 ~ 14904 Jefferson Davis Hwy #401 ~ 450 Garrisonville Rd #109 ~ 1499 Chain Bridge Rd #101 ~ 11230 Waples Mill Rd #114C ~ 3500 Boston St #J2
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McLean, VA 22101
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Paciente Nuevo Formulario de Historia Clínica
Nombre del
Paciente:
Fecha de
nacimiento:
Género:
Médico de atención primaria :
Dirección de la oficina de este médico:
Antecedentes Historia Dolor
¿Cuál es su edad?
¿cuál es su principal queja ?
Si el dolor se localiza en el cuello o en la espalda , ¿se irradia hacia
los brazos o las piernas? ☐ Sí ☐ No
¿Por cuánto tiempo ha estado presente este dolor? (Indicar el
número de meses o años )
Meses ________ años ________
¿El dolor asociado con otros síntomas?
☐ Ninguno ☐ Dificultad para caminar
☐ Adormecimiento, donde _________________________
☐ Debilidad, donde _________________________
☐ La disfunción sexual ________________________
☐ Otro _________________________________
¿Cómo puede describer el dolor que siente? ☐ Dolor Fuerte
☐ Quemadura/ Ardiente ☐ Dolor Profundo
☐ Presion ☐ Apunalamiento ☐ Embotado ☐ Cosquiello
☐ Otro___________
¿Con qué frecuencia es el dolor presente?
☐dolor constante
☐ frecuentes (varias veces por hora)
☐ esporádica (varias veces al día)
☐ Ocasional (varias veces por semana)
☐Raro(varias veces al mes)
Lo que hace que su dolor?
☐ Descanso ☐ Calor ☐ Frío ☐ Medicamentos
☐ Ejercicio ☐ Otro _____________
¿Qué hace empeorar el dolor? ☐ Calor ☐ Frío ☐ Caminar
☐ Agacharse/Torcer ☐ Sentado ☐ Acostado ☐ Estrés
☐ Toser/Estornudos ☐ Parado después de estar sentado
Desde el inicio de su dolor, ¿ha tenido alguno de los siguientes?
☐ La incontinencia intestinal ☐ Incontinencia urinaria
☐Ninguno
¿Ha afectado el dolor de su sueño? ☐ Sí ☐ No
5
Por favor, dar sombra a las áreas en las que
usted está teniendo dolor
Para las escalas abajo, circule el número utilizando
0 para indicar Ninguna hasta 10 para indicar
más extrema / severa
Por favor, indique su dolor actual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Califique su peor dolor en la última semana
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Califique su menor dolor en la última semana
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Historia del Dolor
¿Es esta lesión de compensación para trabajadores ? SI / NO
En caso afirmativo , por favor explique lo que pasó y cuando:
¿Cómo comenzó su queja principal de dolor ? Sírvase dar
detalles
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
¿Qué diagnóstico , de haberlo, se les ha dado por su dolor
actual?
_________________________________________
_________________________________________
☐ accidente de vehículo Fecha:______________
☐ caída u otro trauma
Fecha : ______________
☐ Siguiente Fecha de la cirugía: ______________
☐ Siguiente Fecha enfermedad : ______________
☐ razón desconocida
☐ Otro __________________
☐ No diagnóstico se ha dado
Historia Tratamiento
¿Alguna vez ha tratado por otro médico o clínica de tratamiento del dolor ? ☐ Sí ☐ No
Nombre del médico / clínica
Dirección
Fechas de tratamiento
razón de dejar la clínica
Nombre del médico / clínica
dirección
Fechas de tratamiento
razón de dejar la clínica
¿Ha sido usted evaluado por un cirujano para su principal queja de dolor ? ☐ Sí ☐ No
Nombre del Cirujano
Fecha
Nombre del Cirujano
Fecha
Se recomienda cirugía?
☐ Sí ☐ No
Se recomienda cirugía?
☐ Sí ☐ No
¿Ha tenido una cirugía destinada a tratar su queja del dolor actual? ☐ Sí ☐ No
Cirugía # 1
Nombre de procedimiento
Fecha
Nombre del Cirujano
Cirugía # 2
Nombre de procedimiento
Fecha
Nombre del Cirujano
¿Has visto a otros especialistas relacionados con su principal queja de dolor ? ☐ Sí ☐ No
Nombre del especialista
Especialidad
Fecha visto
Nombre del especialista
Especialidad
Fecha visto
¿Ha tenido una prueba de electromiografía o EMG para evaluar la función nerviosa ? ☐ Sí ☐ No
Realizado en brazos / piernas / ambos ?
Médico que realiza la prueba
Fecha
Realizado en brazos / piernas / ambos ?
Médico que realiza la prueba
Fecha
¿Ha tenido radiológico Imaging para su queja de dolor actual? ☐ Sí ☐ No
Favor de traer películas , actuales o CD con las imágenes a su cita inicial
Tipo de estudio
Parte del cuerpo fotografiado
Fecha de estudio
Radiografías
IRM
Tomografía
Computarizada
Ultrasonido
Escáner Óseo
6
Donde se realizó el estudio
Historial Médico
¿Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones en cualquier momento de tu vida ?
☐ ritmo cardíaco anormal
☐ Úlcera de estómago o
hemorragia gastrointestinal
☐ Acidez estomacal / Reflujo
ácido
☐ Diabetes
☐ Enfermedad hepática
☐ Enfermedad renal
☐ Depresión
☐ ansiedad
☐ ataque del corazón
☐ El enfisema
☐ Artritis reumatoide
☐ Osteoarthritis
☐ Insomnia
☐ Cáncer
☐ Neuropatía Periférica
☐ Convulsiones
☐ Fibromialgia
☐ migraña /Dolores de cabeza
☐ Ataque al corazón
☐ Asma
☐ Hipotiroidismo /
Hipertiroidismo
☐ Presión Alta
☐ Hepatitis
☐ Esclerosis Múltiple
☐ Intestino irritable
☐ VIH / SIDA
☐ Trastorno Hemorrágico
☐ Condiciones psiquiátricos
☐ Apnea del sueño
☐ Alcoholismo
Otras condiciones no enumerados anteriormente:
☐ Enfermedad Vascular
☐ Hueso Fracturado
Histórico de Cirugías
Cirugía
Fecha (mes / año)
Cirujano
Medicamentos que toma actualmente
Nombre del Medicamento
Dosis
Frecuencia
Médico
Alergias
¿Tiene alguna alergia? ☐ Sí ☐ No
En caso afirmativo, indique sus alergias a continuación
¿Es usted alérgico a los mariscos? ☐ Sí ☐ No
¿Es alérgico a IV material de contraste? ☐ Sí ☐ No
¿Es usted alérgico a los anestésicos locales? ☐ Sí ☐ No
¿Es usted alérgico al látex? ☐ Sí ☐ No
Historia Familiar
Por favor, enumere los problemas médicos de su familia inmediata, como la diabetes, presión arterial alta,
enfermedades del corazón,etc.
Relación
Estado de salud
Padre
Madre
Hermano
Hermano
Relación
Hermana
Hermana
Hija
Hijo
Por favor, marque aquí si eres adoptado ☐
7
Estado de salud
Historia Social
¿Está trabajando actualmente ? ☐ Sí ☐ No ☐ Desempleado ☐ Ama de casa ☐ Estudiante
Si trabajo , ¿cuál es su situación laboral actual? ☐ Tiempo completo ☐ Medio Tiempo ☐ Jubilado ☐Discapacidad ☐
Compensación de Trabajadores
Si no está trabajando, ¿cuál fue tu último trabajo?
¿Cuánto tiempo ha estado sin trabajo ?
¿Cuánto tiempo ha estado sin trabajo ?
¿Es una de tus metas para regresar al trabajo? ☐ Sí ☐ No
¿Cuál es su estado civil? ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Divorciado ☐ Viudo
¿Tienes hijos ? ☐ Sí ☐ No
¿Cuántos ?
¿A qué edad ?
¿Cuál es su nivel de educación más alto ? ☐ No se graduó ☐GED ☐Escuela secundaria
☐ Profesional Grado ☐ Algo de universidad ☐ Grado Universitario
¿Utiliza el tabaco ? ☐ Nunca ☐ Los cigarrillos sin humo ☐ocasional ☐ __ paquetes / día ☐ Cigars __ / día
¿Consume alcohol ? ☐ Nunca ☐ Rara vez ☐ Socialmente ☐Regularmente ___ bebidas / día
¿Alguna vez ha usado drogas recreativas ( de calle) en los últimos 5 años? En caso afirmativo , indique
☐ Sí ☐ No
qué y cuándo en el siguiente espacio
¿Tiene alguna historia de la recreación o adicción a las drogas de la calle ?
☐ Sí ☐ No
¿Tiene alguna historia de dependencia del alcohol o alcoholismo ?
☐ Sí ☐ No
¿Ha estado inscrito en un programa de tratamiento de drogas o alcohol?
☐ Sí ☐ No
¿Tiene alguna historia de abuso de medicamentos recetados ?
☐ Sí ☐ No
¿Tiene alguna historia de abuso físico o sexual?
☐ Sí ☐ No
Está recibiendo compensación de los trabajadores ?
☐ Sí ☐ No
¿Está recibiendo pagos por incapacidad ?
☐ Sí ☐ No
☐ Sí ☐ No
☐ Sí ☐ No
¿Tiene una demanda pendiente relacionada con su dolor?
Revisión de los síntomas
¿Ha solicitado , o piensa solicitar la compensación de los trabajadores o la discapacidad ?
Revisión de los Síntomas
Por favor marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que ha tenido en los últimos 6 meses
Constitucional
☐ No problems
☐ Pérdida de Peso
☐ Aumento de Peso
☐ Problemas para Dormir
☐ Fiebre
☐ Fatiga
Otro:
Cardiovasculares
☐ No Problems
☐ Dolor en el pecho /presión
☐ Frecuencia cardíaca rápida
☐ mala circulación
☐ Inflamación de Piernas /Pies
☐ irregular del ritmo cardíaco
Otro:
Gastrointestinales
☐ No Problems
☐ Estreñimiento
☐ Diarrea
☐ Las náuseas / vómitos
☐ Sangre en las heces
☐ Dolor Abdominal
Otros:
Respiratorio
☐ No Problems
☐ Tos crónica
☐ Las sibilancias
☐ Falta de aliento
☐ Tos con sangre
☐ Oxígeno Hogar
Otro:
Trastornos musculo
Esqueléticos
☐ No Problems
☐ Dolor en las articulaciones
☐ Espasmos musculares
☐ rigidez de las articulaciones
☐ Debilidad muscular
Otros:
Neurológico
☐ No Problems
☐ Dolor de cabeza
☐ Falls Recientes
☐ mala memoria
☐ Desmayo
☐ Convulsiones
Otros:
Piel
☐ No Problems
☐ Erupciones
☐ Comezón
☐ Cambio de color
☐ Clave o el cambio de pelo
☐ Fácil Moretones
Otros:
Psiquiátrico
☐ No Problems
☐ Tristeza frecuente
☐ La preocupación excesiva
Depresión ☐
☐ Sentimientos de desesperanza
☐ El estrés excesivo
Otros:
Oído, Nariz, Garganta
☐ No Problems
☐ El ronquido
☐ Pérdida de la audición
☐ Mareos
☐ Zumbido en los oídos
☐ Las hemorragias nasales
Otros:
Ojos
☐ No Problems
☐ Visión borrosa
☐ visión doble
☐ Dolor de ojos
☐ Enrojecimiento y Drenaje
☐ El exceso de riego
Otros:
Genitourinario
☐ No Problems
☐ Sangre en la orina
☐ Dolor al orinar
☐ La incontinencia de orina
☐ Micción frecuente
☐ cálculo renal
Otros:
Endocrino
☐ No Problems
☐ Calor Intolerancia
☐ Intolerancia al frío
☐ Cambios en el apetito
☐ Sudoración anormal
☐ Pérdida del cabello
Otros:
8
Nombre : ___________________
Fecha de nacimiento :___________________
Advanced Spine And Pain
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE PARA CRÓNICA CON OPIÁCEO
(NARCÓTICOS) TERAPIA
Este documento representa expectativas de los pacientes sobre el uso de opioides (narcóticos) analgésicos para
tratar el dolor. Medicamentos opioides son sólo una parte de un plan general de tratamiento , por lo tanto , voy
a asistir regularmente y participar en todas las terapias prescritas. Con la firma de este , entiendo y estoy de
acuerdo a los siguientes riesgos y condiciones, que pueden estar asociados con el uso a largo plazo de los
medicamentos opioides .
RIESGOS:
1.
Estreñimiento (que puede ser lo suficientemente grave como para requerir tratamiento médico )
2.
La retención urinaria ( dificultad para orinar )
3.
Cambios en el apetito y / o en peso
4.
Somnolencia o confusión que pueden afectar las habilidades de pensamiento o emociones
5.
Comezón
6.
Náusea
7.
Problemas con la coordinación o equilibrio que hacen peligroso para operar vehículos de motor o
maquinaria pesada
8.
Depresión respiratoria (respiración muy lenta, la sobredosis puede conducir a un paro respiratorio,
coma o la muerte)
9.
La dependencia física (lo que significa que los opioides que paran rápidamente pueden provocar
síntomas de abstinencia)
10.
La dependencia psicológica (lo que significa que los opioides que paran rápidamente puede conducir a
los antojos de drogas)
11.
Las dificultades sexuales
12.
Si me embarazo , mi bebé podría nacer físicamente dependiente de los opiáceos. Esto puede ser tratado
con éxito. Es posible que haya otros riesgos, desconocidos para los niños no nacidos (sólo pacientes de
sexo femenino)
13.
Pueden ocurrir otros efectos secundarios raros
Inicial _______
9
Condiciones
1.
No estoy usando actualmente cualquier medicina para el dolor ilegal. He informado plenamente a mis
médicos de cualquier corriente, el uso anterior, la venta o la desviación de drogas legales o ilegales. (Es
decir, cocaína, cannabis, heroína, etc)
** También le pedimos que por favor informe a su médico si está en periodo de prueba **
¿Está usted en Libertad Condicional : ____ Sí ____ No
En caso afirmativo, la razón:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nombre del Oficial de Libertad Condicional : ____________________ Teléfono: ____________
2.
Actualmente no estoy abusando de alcohol, y he informado plenamente mis médicos acerca de
cualquier abuso previo de alcohol.
3.
Voy a obtener todas las recetas de opiáceos sólo de ASAP médicos. No se me permite obtener un
medicamento similar de cualquier otro médico o clínica sin la autorización expresa de ASAP médicos. Si
ocurre una emergencia y medicamentos opioides se prescriben de otro médico, notificaré lo antes
posible a los médicos tan pronto como sea posible.
4.
Las recetas no se enviarán por correo, a menos que se especifique lo contrario.
5.
Voy a tomar los opioides como ha sido prescrito por ASAP con los médicos y bajo ninguna circunstancia
voy a permitir que otras personas utilicen estos medicamentos, ni voy a obtener estos medicamentos de
otras personas.
6.
El uso de estos medicamentos será supervisada estrictamente.
7.
Medicamentos adicionales no se dará si el medicamento se acaba prematuramente debido a un uso
excesivo. No se reemplazarán las recetas o medicamentos perdidos, robados o extraviados.
8.
No se permiten recargas imprevistas o de emergencia. No hay recetas serán ocupados o renovados
durante los fines de semana, después de las 4 pm los días de semana o en días festivos.
9.
Los pacientes que necesitan recargas deben llamar a la oficina por lo menos 5 días antes de la oferta
actual de analgésicos opiáceos agotado.
10.
Recetas y recargas NO será telefonearon a las farmacias, y deben ser recogidos, ya sea por los pacientes,
o enviarse por correo a la farmacia por correo de entrega estándar.
11.
Sólo en la farmacia se utilizará para llenar sus recetas. ASAP médicos tienen mi permiso para
comunicarse con el farmacéutico acerca de mi uso de medicamentos. Si cambio de farmacias, notificaré
lo antes posible con antelación.
Nombre de Farmacia: _______________________ Ph #: ___________________
Inicial _______
10
12.
Voy a estar obligado a tener sangre o de orina sin previo aviso, o el recuento de pastillas con el fin de
evaluar el efecto del opioide, así como mi abstinencia del uso de drogas ilegales. Al firmar esta forma la
responsabilidad del paciente, le doy permiso para que, y de acuerdo en cooperar con dichas pruebas, si
se me pide que lo hagan; incumplimiento puede resultar en la descarga de la práctica.
13.
Antes de recibir cualquier opioide, una evaluación psicológica con el seguimiento de la terapia puede
ser requerido por los médicos de ASAP. También ignorados requieren otras evaluaciones y / o
tratamientos médicos.
14.
Debido a los riesgos conocidos y desconocidos para los niños no nacidos, que incluyen la dependencia
física, notificaré a mi médico si estoy embarazada o si quedo embarazada en el futuro.
15.
Entiendo que los medicamentos opioides se reducirá lentamente y se detuvo con seguridad si no
cumplo con ningún aspecto de esta forma la responsabilidad del paciente (a discreción del proveedor), o
si las ASAP médicos sienten que los opioides no son efectivos para controlar el dolor. Puede que sea
necesario para que entrara a un programa de la dependencia química con el fin de detener por completo
la medicación.
16.
Debo visitar las ASAP médicos por lo menos cada cuatro a ocho semanas para supervisar mis
medicamentos. Entiendo que si no me presento a mi cita regular programada, Yo no puedo recibir mis
medicamentos de recarga. Después de tres No mostrar las citas, yo puedo estar sujeto a cumplir debido
a la falta de cumplimiento.
17.
Doy ASAP permiso a los médicos a comunicarse con cualquiera de mis otros médicos con respecto a mi
uso de sustancias controladas.
18.
Tomo toda la responsabilidad por el costo de los medicamentos, la orina / análisis de sangre, que
seguro no puede cubrir.
19.
Entiendo que cualquier violación de los términos antes mencionados puede llevar a mi despido
inmediato de la oficina.
20.
Otras condiciones: ______________________________________________
He leído y entendido este acuerdo, y estoy de acuerdo con todo lo anterior . Se me dará una copia de este
formulario y doy permiso para que una copia para ser enviado a mis otros médicos tratantes , los cuidadores ,
los farmacéuticos y los proveedores de seguros .
Paciente: _____________________________
Fecha: ______________________
Médico: ______________________________
Fecha: ______________________
Testigo: ______________________________
Fecha: ______________________
DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE: He traducido la información y consejos presentados por vía oral a las
personas que dan el consentimiento de la persona que obtiene este consentimiento. Al mejor de mi
conocimiento y nombre, él / ella entendió esta explicación.
Intérprete: ___________________________
Fecha: ______________________
11
ATENCIÓN PARA LOS PACIENTES:
Tenga en cuenta que somos una oficina de Especialista. Esto significa que su
plan de seguros puede requerir la obtención de una remisión de su Médico
Primario para ser visto. Los planes más comunes que requieren referencias
son las condiciones de HMO, y TRICARE Prime. Si no está seguro del tipo
de política que usted tiene, o si es necesaria una derivación, puede llamar al
Teléfono de Atención al Cliente en el reverso de su tarjeta de seguro. Si tiene
TRICARE Prime, usted puede llamar a 877-874-2273 para obtener esta
información.
Tenga en cuenta que es su responsabilidad para saber que su seguro. Si
usted no puede obtener la autorización adecuada para usted las citas, puede
recibir una factura. Tenga en cuenta que esto es sólo para las visitas al
consultorio, como vamos a pedir autorización a su nombre para el resto de
los servicios o la atención que pueda necesitar.
Al firmar abajo, usted reconoce que ha leído y comprendido esta política
Nombre del paciente: ____________________
Fecha: ________
Firma del Paciente: ______________________________
12