Download valoración del estado funcional neurológico en pacientes con

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL NEUROLÓGICO EN PACIENTES
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO A LOS CUATRO
MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO LARA
ALONZO EUGENIO GARCÍA BARRETO
Barquisimeto, 2010
i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
“DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD”
POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL NEUROLÓGICO EN PACIENTES
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO A LOS CUATRO
MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Medicina Crítica
Por: ALONZO EUGENIO GARCÍA BARRETO
Barquisimeto, 2010
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: “VALORACIÓN DEL ESTADO
FUNCIONAL NEUROLÓGICO EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO A LOS CUATRO MESES DE EGRESO
DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO LARA”, presentado por el ciudadano:
ALONZO EUGENIO GARCIA BARRETO, para optar al Grado de (Especialista) en
Medicina Crítica, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 10 días del mes de junio del 2010
_______________________________
TUTOR
iii
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL NEUROLÓGICO EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO A
LOS CUATRO MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO LARA
Por: ALONZO EUGENIO GARCÍA BARRETO
Trabajo de grado aprobado
____________________
Dr. Asdrúbal González
Tutor
_____________________
Yasmali Casique
Jurado
______________________
Exzequiades Luzardo
Jurado
Barquisimeto,
26 de Julio del 2010
iv
DEDICATORIA
A mi papá Alonso por ser grande, único, excelente padre, amigo y ejemplo
A ti Mercedes por tu amor, apoyo y comprensión, eres incomparable te amo mamá
A mis hermanos por estar allí en todo momento, los quiero mucho
A ti Estefanía hija bella, por tu amor y apoyo incondicional
v
AGRADECIMIENTO
•
A mis pacientes: por los que me forme y para los que trabajé
•
A todo el personal de la UCI por compartir y formar parte de esta experiencia
llena de exigencias pero maravillosa durante mi estadía en esta casa de
estudios, nunca los olvidaré
•
A mis compañeras Grisell, Francys, Miryaneth y Yamilet junto lo logramos
•
Grisell gracias por tu amistad, cariño y apoyo eres única y serás siempre
especial para mí
•
Francys, mi comadre reímos, lloramos, pero luchamos y los logramos te
quiero mucho
•
A Ud. Dr. Asdrúbal por su apoyo y comprensión, gracias por su amistad y sus
enseñanzas
•
Al Dr. Carlos Zarate gracias y mil veces gracias, lo llevaré siempre como
ejemplo de excelencia
•
A mi padrino Dr. Llaque gran amigo y profesor, fiel consejero
•
A ti Orlys por tu apoyo y amistad, gracias por tu ayuda incondicional, te
estaré eternamente agradecido
•
A Jesús Armando mi primo, por que ha sido fiel amigo y aliado en los buenos
y malos momentos
A TODOS, GRACIAS
vi
INDICE
DEDICATORIA……………......................................................................................v
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………..vi
INDICE DE CUADROS……….………………………………………………….…ix
INDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………………..x
RESUMEN…………………………………………………………………………..xi
ABSTRACT…………………………………………………………………………xii
INTRODUCCIÓN………..…..…………...……………………..……………………1
CAPÍTULO
I
EL PROBLEMA……………………...…..…………………...………..3
Planteamiento del Problema…………….……………….…….…3
Objetivos..…………………………………………….……..……6
Justificación e Importancia…………….…………………...…….6
II
MARCO TEORICO………..………...………...………….......….…....9
Antecedentes de la Investigación.........…….………………...…..9
Bases Teóricas……………………………..……………….…..12
Bases Legales……………….…………….………………….....16
Operacionalización de las variables……………...………......…18
III
MARCO METODOLÓGICO………...……………….……………..19
Tipo de Investigación: Población y Muestra……………..……19
Diseño de la investigación o Procedimiento……..…………....21
Técnica e instrumento de recolección de datos…….……….…22
IV
RESULTADOS….…………………...………………..………………25
V
DISCUSIÓN……………………………………………………………34
VI
CONCLUSIONES……………………………………….…………….43
VII
RECOMENDACIONES…………………………….………………..44
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………...……....….45
ANEXOS
Curriculum Vitae de Autor..............................…......….……………….……48
Anexo A: Formato de Consentimento Informado...........................................49
Anexo B: Ficha Recolectora de Datos............................................................51
Anexo C: Instrumento aplicado al paciente....................................................52
vii
INDICE DE CUADROS
CUADRO 1: Características biológicas de los pacientes incluidos en el estudio…...26
CUADRO 2: Causas más frecuentes de traumatismo craneoencefálico encontradas en
el estudio……………………………………………………………………………..27
CUADRO 3: Score de Glasgow de los pacientes al ingreso………………………...27
CUADRO 4: Comparación de los resultados obtenidos con la escala Glasgow
0utcome (GOS) al egreso de la UCI y cuatro meses mas tarde……………………...29
viii
INDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO 1: Hallazgos en la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo al
ingreso de UCI……..………………………………………………………..……….28
GRAFICO 2: Comparación de los resultados obtenidos con la Escala de Pronóstico
Glasgow Outcome (GOS) al egreso de la UCI y cuatro meses más
tarde………………………………………………………………….………….…...30
GRAFICO 3: Principales áreas afectadas durante la evolución del estado funcional
neurológico……………...……………………………………………….………..…32
GRAFICO 4: Causas de muerte a largo plazo de los pacientes durante el
estudio……………………………………………………………………….…….....33
ix
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL NEUROLÓGICO EN PACIENTES
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO A LOS CUATRO
MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO LARA
Autor: Alonzo García Barreto
Tutor: Asdrubal González
RESUMEN
La lesión cerebral traumática es la causa más frecuente de secuelas neurológicas
en adultos con traumatismo craneoencefálico (TCE) severo. Los adelantos
tecnológicos, la mejor comprensión de los fenómenos fisiopatológicos y la
valoración oportuna a través de escalas de evaluación neurológica han aumentado
la tasa de sobrevivientes quienes requieren rehabilitación sostenida y
multidisciplinaria, mejorando su estado funcional. Con el propósito de evaluar el
estado funcional neurológico en pacientes con TCE severo, se llevó a cabo un
estudio prospectivo, observacional y longitudinal con 40 pacientes que
presentaron TCE severo que ingresaron a UCI con edades entre 20 y 40 años,
ambos sexos, y se valoró el estado funcional neurológico, aplicando la escala de
pronóstico Outcome (GOS) en dos tiempos: al momento del egreso de la UCI
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, y cuatro meses más tarde a nivel
ambulatorio. Resultados: 37,5% presentaron GOS=3 incapacidad severa, 25%
GOS=4 incapacidad moderada, 12,5% GOS=5 buena recuperación. La mortalidad
fue de 22,5%. Conclusión: El daño cerebral de origen traumático constituye un
grave problema socio sanitario a causa de la alta incidencia y a sus devastadoras
consecuencias en el ámbito personal, familiar, sanitario y social.
Palabras Clave: TCE, escala Outcome Glasgow, estado neurológico post –
traumático.
x
UNIVERSITY CENTROCCIDENTAL " LISANDRO ALVARADO "
DEANERY OF SCIENCES OF THE HEALTH
POSTDEGREE OF CRITICAL MEDICINE
VALUATION OF THE FUNCTIONAL NEUROLOGICAL CONDITION IN
PATIENTS WITH TRAUMATISM SEVERE CRANEOENCEFÁLICO TO FOUR
MONTHS OF EXPENDITURE OF THE UNIT OF ELEGANT INTENSIVE
HOSPITAL " DR. Antonio Maria PINEDA " BARQUISIMETO LARA
Author: Alonzo Garcia Barreto
Tutor: Asdrubal Gonzalez
SUMMARY
The cerebral traumatic injury is the most frequent reason of neurological sequels in
adults with traumatism craneoencefálico severe (TCE). The technological advances,
the best comprehension of the phenomena fisiopatológicos and the opportune
valuation across scales of neurological evaluation there have increased the survivors'
rate those who need supported and multidisciplinary rehabilitation, improving his
functional condition. With the intention of evaluating the functional neurological
condition in patients with severe TCE, a market study was carried out, observacional
and longitudinally with 40 patients who presented severe TCE that they deposited to
UCI with ages between 20 and 40 years, both sexes, and there was valued the
functional neurological condition, applying the scale of forecast Outcome (GOS) in
two times: to the moment of the expenditure of the UCI Central Hospital "Dr.
Antonio Maria Pineda", and four months later to ambulatory level. Results: 37,5 %
presented GOS=3 severe disability, 25 % GOS=4 moderate disability, 12,5 % GOS=5
good recovery. The mortality was 22,5 %. Conclusion: The cerebral hurt of traumatic
origin sanitary partner constitutes a serious problem because of the high incident and
to his devastating consequences in the personal, familiar, sanitary and social area.
Key words: TCE, climbs Outcome Glasgow, neurological condition post - traumatic.
xi
INTRODUCCIÒN
En la sociedad actual el traumatismo craneal y la lesión cerebral traumática
constituyen un importante problema de salud tanto en los países industrializados
como en los que se encuentran en vías de desarrollo, dado que representa la primera
causa de muerte en individuos menores de 45 años, alcanzando en los centros
hospitalarios de alto nivel una mortalidad con un porcentaje del 25 al 30%, siendo
mucho más elevada en los centros de mediano y bajo nivel. El estado funcional
neurológico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico varía en el tiempo
encontrándose discapacidades severas como alteración del nivel de conciencia (estado
vegetativo persistente) hasta la buena recuperación con retorno de estos pacientes a
sus actividades normales; situaciones ambas relacionadas con el manejo precoz y
oportuno del trauma en las primeras horas del evento. (Jaramillo 2001, Quiroz 2005,
Quintanal 2006, Pérez 2004)
Es importante señalar, que el manejo activo y temprano en las unidades de
cuidados intensivos de pacientes con enfermedad neurológica severa, aumenta la
sobrevida y genera una recuperación funcional aceptable del paciente (moderada
discapacidad o buena recuperación). Ante la presencia de una entidad clínica como el
traumatismo craneoencefálico en donde las secuelas neurológicas tienen una alta tasa
de presentación
es fundamental continuar vigilantes sobre las alternativas de
monitorización y manejo ambulatorio del estado funcional neurológico a través de
escalas ampliamente conocidas que permitan según la discapacidad física encontrada
incorporar a los pacientes a la sociedad, a la actividad laborar y mejorar así su calidad
de vida, además de, disminuir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.
(Norero 2004)
Por todo lo antes expuesto, se propuso realizar un estudio prospectivo
en
pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo (TCE), enfocando la atención en
1
el nivel de recuperación neurológica, valorado a través de la escala de Glasgow
Outcome Scale (GOS), con el propósito de analizar el estado funcional (sociallaboral) de estos pacientes y la posibilidad de reinserción a la sociedad.
Para ello se llevó a cabo la selección de la población que consistió en incluir a de
pacientes de ambos sexo con edades comprendidas entre 20 y 40 años de edad con
diagnóstico de TCE que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos “Dr. Orlando
García” del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
El trabajo se estructuró en siete capítulos; en el primero de ellos se plantea el
problema objeto de estudio así como los objetivos y la justificación de esta
investigación. En el segundo se mencionan los antecedentes y el marco teórico que
sirve de fundamento para esta investigación. El tercer capítulo corresponde al marco
metodológico y en el cuarto capítulo se muestran los resultados obtenidos en la
investigación, así como, el capítulo V quizás uno de los más importantes corresponde
a la discusión, el capítulo VI a las conclusiones y finalmente el capítulo VII las
recomendaciones pertinentes.
Así mismo, el trabajo contiene una serie de anexos que orientan el diseño de las
diferentes partes del mismo.
2
CAPÍTULO I:
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) se definen como una lesión física o
deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía
mecánica. Pueden ser leve, moderado o severo según la puntuación de la escala de
Coma Glasgow, así como abierto o cerrado según la indemnidad o fractura de los
huesos del cráneo. Sea cualquiera de las lesiones descritas, representan una alta morbi
mortalidad por lo que es de vital importancia identificar, cuantificar e intervenir
algunos factores asociados con la ocurrencia de esta patología, la letalidad y las
complicaciones. (Espina 2005, Sales 2005, Vega 2003, Jaramillo ob. cit.)
La importancia del traumatismo craneoencefálico radica principalmente en su alta
frecuencia así como, en el tipo de lesiones graves que comprometen el cráneo, el
encéfalo, y cuando no causan la muerte, afectan la calidad de vida del paciente y su
familia, creando un gran costo social, ya que en su mayoría esta patología se presenta
en la población joven potencialmente activa, lo cual implica un gran desajuste
socioeconómico para la familia y para la sociedad. Esto representa un problema de
salud pública, dado que el traumatismo craneoencefálico es la primera causa de
muerte en menores de 45 años, alcanzando en los centros hospitalarios de alto nivel,
un porcentaje de mortalidad entre 25 - 30%, siendo mucho más elevada en los centros
de mediano y bajo nivel. Más aún, un elevado porcentaje de afectados por TCE
severo presentan secuelas que llevan a una recuperación lenta a tal grado que no le
3
permite al paciente tener autonomía, pero en algunos casos, puede llegar a
conseguirse una situación suficientemente satisfactoria. (Quintanal ob. cit.)
Así se ha reportado una amplia variación en los resultados funcionales del estado
neurológico reportados en patología cerebro vascular. Entre el 62% y 69% tienen un
índice de Barthel sobre 60 puntos (discapacidad funcional moderada), y 46% de
secuelas importantes. (Santoli 2001, Steiner 1997, Burtin 1994, Bush Nell 1999)
En lo que respecta al traumatismo craneoencefálico severo, el 78% de los
pacientes presentan discapacidad física a largo plazo, de los cuales el 60% permanece
con discapacidad severa y solo 28% de los pacientes adultos tiene buena
recuperación. (Alberico 1997)
Se ha demostrado que el manejo activo en UCI de pacientes con enfermedad
neurológica grave que requieren apoyo con ventilación mecánica, tienen una
sobrevida y recuperación funcional aceptable (moderada discapacidad o buena
recuperación). Si el nivel y calidad de la actividad terapéutica influye en la
recuperación neurológica de los pacientes, la evaluación de este estado neurológico ,
una vez que el paciente egrese de la UCI y en períodos sucesivos, podría evaluar si
esta actividad terapéutica es adecuada al comparar la recuperación neurológica con
los estándares mundiales.
Por consiguiente la necesidad de valorar el estado neurológico del paciente con
traumatismo craneoencefálico a su egreso de la unidad de cuidados intensivos e
incluso meses después a través de la escala (GOS) forma un protagonismo de gran
magnitud, así como también valorar la autonomía física, funcional, cognitiva y
emotiva siendo la manera más objetiva de seguir el curso de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico , para ofrecer y aumentar en gran medida sus
posibilidades de reinserción social.
Durante el año 2009 se atendieron 235 pacientes en la unidad de cuidados
intensivos del Hospital “Dr. Antonio María Pineda” de los cuales 70% provenían de
los servicios de medicina y emergencia, 10% de la sala de recuperación, 5% de
obstetricia, un 15% de otros servicios y centros asistenciales. Para el año 2009 55%
del total de pacientes que ingresaron a la unidad presentaron traumatismo
4
craneoencefálico severo ameritando manejo agudo intenso de su causa primaria, con
posterior mejoría clínica y disminución de su estancia en la unidad. Al valorar el
estado neurológico de manera rutinaria sin aplicación de escalas, se observó
diferentes grados de secuelas del estado funcional neurológico.
Resumiendo este conjunto de observaciones, se puede destacar que al aplicar un
estudio descriptivo y prospectivo, se está contribuyendo al cuerpo de conocimiento de
los médicos del Servicio de Medicina Crítica del Hospital Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” dado que permite valorar a través de la aplicación del Outcome
Glasgow Scale (GOS) el estado neurológico del paciente con TCE en dos tiempos: al
momento del egreso de la unidad de cuidados intensivos y cuatro meses posterior al
alta, tomando en cuenta que en el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” no se
lleva una estadística ni se conoce la evolución en el tiempo de los pacientes que
egresan con diagnóstico de TCE, a pesar de encontrarse en la literatura reportes sobre
la valoración del estado neurológico funcional a largo plazo.
La importancia de valorar el estado funcional neurológico toma vigencia en la
actualidad, más aún en nuestro entorno, dado a la alta casuística de pacientes que
padecen un TCE y cuyo pronóstico a mediano y largo plazo se ve sombrío debido a
las importantes secuelas neurológicas que estos presentan afectando su calidad de
vida y limitando sus posibilidades de retomar una vida normal. Esto nos lleva a una
pregunta: ¿Se podrá valorar el estado funcional neurológico de los pacientes con TCE
con edades comprendidas entre 20 y 40 años al egreso y cuatro meses más tarde de su
egreso de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” desde febrero hasta mayo 2010? ya que el TCE severo así como el
estado funcional neurológico afectado por esta noxa, son muy frecuentes en la unidad
de cuidados intensivos de este centro asistencial.
5
Objetivo General:
Valorar el estado funcional neurológico de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico severo a los cuatro meses de su egreso de la unidad de cuidados
intensivos “Dr. Orlando García” del Hospital Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”.
Objetivos Específicos:
1. Valorar el grado de incapacidad neurológica a través de la Glasgow Outcome
Scale en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, según el sexo y
grupo etario entre 20 y 40 años al egreso de la unidad de cuidados intensivos
“Dr. Orlando García” del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
2. Valorar el grado de incapacidad neurológica
en que se encuentran los
pacientes con TEC severo, según el sexo y grupo etario entre 20 y 40 años, a
los 4 meses del egreso de la unidad de cuidados intensivos "Dr. Orlando
García" del hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda”
Justificación e Importancia
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un capítulo de la patología
humana en la que las lesiones secundarias son responsables de la mayor parte de las
secuelas que se producen. Este hecho, unido a los problemas que presentan para ser
examinados desde el punto de vista anátomo - patológico dificulta en gran medida la
6
comprensión de los diferentes fenómenos involucrados en su desarrollo, así como su
evolución neurológica. Dado esto, se ha recurrido al empleo de escalas neurológicas
en un intento de estimar el estado neurológico funcional, de los pacientes con TCE y
establecer un seguimiento en el tiempo de su evolución. (La Fuente 1997)
Una peculiaridad importante del daño cerebral traumático es que la evaluación
pronòstica cambia con el tiempo, sobre todo en los casos de daño severo que pueden
comenzar en estados de coma y que más tarde pueden llegar a tener una vida
prácticamente normal con ciertas dificultades. (Hall, Bushnisk y col 2001)
Es por ello que la valoración del estado neurológico en el tiempo a través de
escalas de evaluación
neurológica que se puedan aplicar con mayor detalle de
manera ambulatoria como la escala de pronóstico de Glasgow (Glasgow Outcome
Scale) permite la incorporación de los pacientes a terapias de fisiatría y rehabilitación
según el grado de afectación neurológica encontrada y así mejorar las condiciones
clínicas facilitando la reinserción en la comunidad, a ciertas actividades laborales de
la vida diaria, mejorando sus discapacidades y mejorando su calidad de vida. (Pérez
ob. cit.)
Hoy por hoy se toma como premisa, valorar al paciente con TCE severo a largo
plazo e incluso un año después de ocurrido el trauma, de tal manera que oriente a
médicos tratantes a tomar una conducta más agresiva, oportuna, eficaz y temprana en
el manejo del paciente con trauma craneal y así evitar secuelas neurológicas severas
que imposibiliten la inserción social de estos pacientes. Por ello, es importante, el
implemento de escalas neurológicas, en este caso la escala de pronóstico de Glasgow
Outcome (GOS) para categorizar a los pacientes con trauma craneal severo y definir
su estado funcional neurológico durante el egreso y cuatro meses más tarde al alta de
la unidad de cuidados intensivos. La aplicación de esta escala no se realiza de manera
rutinaria en esta unidad crítica, por lo tanto, al emplearla permitió ponderar las
actividades diagnóstico-terapéuticas que se realizan a los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos, con el fin de modificar si así fuese el caso, algunas conductas
terapéuticas, a fin de lograr un mayor porcentaje de pacientes con pocas o ningunas
secuelas neurológicas.
7
De este modo, se decidió emprender y se ejecutó un estudio descriptivo,
observacional y prospectivo
durante cuatro meses en la unidad de cuidados
intensivos “Dr. Orlando García “con la finalidad de monitorizar el estado funcional
neurológico a través de la aplicación de una escala pronóstico de valoración
neurológica a pacientes con edades comprendidas entre 20 y 40 años con diagnóstico
de TCE.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Machado y col. (1998) realizaron un estudio prospectivo, metacéntrico durante 6
meses con 2926 pacientes con diferentes patologías craneales. Se valoró el estado
funcional al alta hospitalaria y al año a través de la escala GOS, y encontraron que el
estado funcional neurológico de los pacientes al egreso del hospital según la escala
aplicada fue: afectación severa (GOS 3) en el 73,3%, moderada (GOS 2) en 18,6% y
mínimo o bueno (GOS 5) en el 8,1%. Ellos concluyen que existe una limitación
neurológica funcional importante inicial, que mejora de modo global significativa, en
aquellos pacientes que no fallecen al año.
Lacerda y col. (1999) realizaron un estudio observacional, descriptivo de 20
pacientes operados por hematoma subdural crónico entre el periodo enero 1996 y
diciembre 1997, de los cuales 16 (80%) pertenecían al sexo masculino y 4 (20%) al
femenino con una edad promedio de 66.65 años. Los resultados post – operatorios
según la GOS revelaron que 17 (85%), presentaron una buena recuperación, 1 (5%)
quedó incapacitado moderadamente, 1 (5%) severamente incapacitado y 1 (5%)
falleció por una causa extra neurológica.
Por otra parte, López y Cabrera (2000) llevaron a cabo un estudio con 61 pacientes
portadores de aneurismas intracraneales intervenidos quirúrgicamente y evaluados
desde el punto de vista neurológico con la GOS en el post operatorio y durante un
año. Ellos
observaron que el 85% de los pacientes presentaron una buena
9
recuperación, 10% discapacidad moderada, permitiéndole a estos dos grupos
reinsertarse al medio laboral y a la sociedad. El 3% presentó secuelas severas y un
2% presentó un estado vegetativo persistente. Ellos concluyen que la valoración del
estado funcional neurológico a través de la escala GOS constituye una herramienta
fundamental para determinar sobrevida y pronóstico en pacientes con lesiones
cerebrales tipo aneurisma.
Jaramillo y col. (0b. cit.) realizaron un estudio en 2.084 pacientes que ingresaron
vivos luego de presentar traumatismo craneoencefálico severo al Hospital
Universitario San Vicente de Paúl. Egresaron 1780 vivos a los cuales se les aplicó la
GOS para valoración de su estado neurológico, en donde el 69% de los pacientes
presentaron una incapacidad severa, 17.98% estado vegetativo, 10% incapacidad
moderada y solo un 3.02% presentaron una recuperación buena. Ellos concluyen que
la aplicación de la escala proporciona una herramienta fundamental para determinar
el estado neurológico de estos pacientes meses después del traumatismo
craneoencefálico y así incorporarlos a diferentes niveles de rehabilitación, fisioterapia
para aumentar en gran medida la incorporación a la vida diaria y a la sociedad.
Siguiendo este contexto de estudios clínicos, Bermejo y col. (2001) realizaron un
estudio prospectivo en 190 pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre
15 y 60 años con traumatismo craneoencefálico durante 5 meses. Valoraron el estado
neurológico tres y seis meses posterior al egreso del hospital a través de la escala
evolutiva GOS, y encontraron que 25 pacientes (13.15%) presentaron muerte a los
días y pocos meses después de su egreso, 22 pacientes (11,57%) presentaron un
estado vegetativo persistente, 70 pacientes (36.84%) con incapacidad grave, 45
pacientes con incapacidad moderada y 28 pacientes (14.73%) buena recuperación.
Ellos concluyen que de los pacientes que ingresan con diagnóstico de traumatismo
craneoencefálico severo 61.57% representan un mal pronóstico a largo plazo según la
escala aplicada, por lo que se debe ejecutar un plan de trabajo intensivo, estratégico,
precoz y eficaz que mejore el manejo inicial de estos pacientes y en forma indirecta
mejore su pronóstico a largo plazo.
10
Pérez y col. (ob. cit.) en un periodo de cuatro años controlaron 50 pacientes con
TCE severo en régimen ambulatorio. Aplicaron la escala GOS al egreso, tres, seis y
dos años post alta hospitalaria. Consiguieron que 22% de los pacientes en el momento
del alta estaban en estado vegetativo y evidenciaron una franca recuperación
funcional en los meses siguientes. Durante la evolución clínica disminuyó la
prevalencia de secuelas motoras y cognitivas y aumentó la esfera psíquica. Se
concluye que el tipo de secuelas varió según el momento evolutivo, siendo las áreas
motora y psíquica las más afectadas en la evolución a largo plazo. Muchas de estas
secuelas se evidencian en el seguimiento. No es frecuente la persistencia del estado
vegetativo aunque constituyó un riesgo de muerte luego de la etapa aguda. La escala
GOS fue una herramienta de utilidad para evaluar el compromiso neurológico en la
evolución.
Así como los investigadores anteriores, Quintana Cordero y col. (ob. cit.) en un
estudio de cinco años, aplicaron tres escalas de evaluación neurológica a 6.548
pacientes y obtuvieron mejores resultados con GOS para valorar el estado
neurológico de los pacientes egresados de la UCI con diagnóstico de TCE severo, y
determinaron así la influencia del manejo médico durante la estancia en la unidad de
cuidados intensivos y su influencia en la evolución a largo plazo de estos pacientes
una vez egresados. Los autores encontraron que un manejo intensivo y precoz del
trauma craneal valorado a través de la escala Glasgow y seguidos en el tiempo con
GOS tenía mejor pronóstico a largo plazo del estado neurológico y de sus
capacidades cognitivas. En tal sentido los autores basados en los resultados obtenidos
al aplicar las escalas mencionadas, aplicaron nuevas conductas terapéuticas en el
manejo de los pacientes para mejorar su condición clínica.
En síntesis, al analizar estas investigaciones puede decirse que la evaluación del
estado funcional neurológico en pacientes que sufren TCE severo, fue necesaria ya
que permitió inferir sobre la evolución a largo plazo de estos pacientes, siendo este el
propósito de la presente investigación. Para ello se aplicó un instrumento (anexo C)
para clasificar la capacidad funcional neurológica del paciente al momento de su
egreso de la UCI y cuatro meses mas tarde de su egreso.
11
Bases Teóricas
Se define al TCE como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido
craneal, secundario a un intercambio brusco de la energía mecánica, producido por
accidentes
de
tráfico,
laborales,
caídas
o
agresiones.
Los
traumatismos
craneoencefálicos (TCE) constituyen un problema de salud pública, debido a su
carácter epidémico actual, siendo la primera causa de muerte y discapacidad en la
población de menos de 45 años de edad. (Sales ob. cit., Poca 2005).
Se ha demostrado que la muerte del 50% de las personas que fallecen a causa de
trauma craneal ocurre inmediatamente después del accidente, el 30% en las primeras
dos horas y el 20% después de varios días; igualmente se ha demostrado que un
tratamiento intenso y precoz puede disminuir la mortalidad por trauma
craneoencefálico hasta en un 20%. (Peña 2006).
Los datos obtenidos del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano, señalan
que las cifras de malos resultados asociadas a los TCE graves (pacientes que fallecen,
que quedan en estado vegetativo o gravemente incapacitados), se acercan al 60% de
los casos reportados. Su elevado índice de mortalidad, las prolongadas
hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes, hacen que los TCE constituyan
uno de los problemas socioeconómicos más importantes del momento actual. (Poca
ob. cit.)
Dado esto, es importante clasificar al traumatismo craneoencefálico para así poner
en marcha un manejo intensivo temprano según la severidad de la clínica e iniciar una
terapéutica óptima y precoz con la finalidad de disminuir las posibles complicaciones
neurológicas que se puedan generar a corto y largo plazo. (Quintanal ob. cit.)
El traumatismo craneoencefálico se clasifica de acuerdo a la severidad de los
síntomas neurológicos del paciente en leve, moderado y severo según la escala de
Glasgow:
•
TCE leve: pérdida del conocimiento menor de 15 minutos y una puntuación
de 13 – 15 puntos según la escala Glasgow después de la resucitación inicial.
12
•
TCE moderado: pérdida del conocimiento mayor de 15 minutos y una
puntuación de 9 – 12 puntos de Glasgow después de la resucitación inicial.
•
TCE severo: pérdida de la conciencia por mas de 6 horas y una puntuación de
Glasgow de 3 – 8 puntos después de la resucitación inicial. (Sales ob. cit.)
La mayoría de los aspectos relacionados con el pronóstico de estos enfermos se
asocian de forma muy estrecha a la severidad del daño inicial que se realiza en base a
las observaciones clínicas. Algunas de estas mediciones se usan tanto para valorar la
severidad del daño como para establecer la mejoría o el deterioro con la evolución.
Así la valoración de los enfermos con trauma craneoencefálico en las unidades de
cuidados intensivos se realiza mediante escalas o test predictivos como la escala de
coma de Glasgow, la escala pronòstica de Glasgow (Outcome) ambas escalas
ampliamente utilizadas a nivel mundial, el Disability ratting Scale, test de orientación
y amnesia postraumática, y test cognitivos simples, todos ellos con el objetivo de
valoración, seguimiento e investigación del paciente en los estadios iniciales
postraumáticos. (Lezak 2004).
En tal sentido, es primordial definir el estado funcional neurológico el cual se
define como la habilidad individual que tiene la persona de desempeñar su capacidad
cognoscitiva y motora. (Espinoza 2005).
En base a este concepto que engloba tanto el nivel de conciencia (capacidad
cognoscitiva) así como la función motora, es importante en los pacientes con trauma
craneal en donde hay una noxa que compromete el estado funcional neurológico,
definirlo y clasificarlo a través de la aplicación de escalas de valoración neurológica
como la escala de Glasgow y la escala pronóstico Outcome Glasgow Scale ambas
usadas de manera frecuente en diversas unidades de trauma shock en el ámbito
mundial. (Sternbach, 2000)
La escala de coma Glasgow (GCS) es quizás el “score” más conocido. Consiste en
tres componentes esenciales del estado neurológico: apertura ocular, mejor respuesta
verbal y mejor respuesta motora.
Inicialmente esta escala clínica consistió en 14
puntos; 4 para la apertura ocular espontánea, 5 para la mejor respuesta verbal y 5 para
la mejor respuesta motora. Dos años más tarde se añadió un sexto punto para esta
13
última. La GCS ha tenido una amplia aceptación para su aplicación en los pacientes
traumatizados. Fue desarrollada como un sistema de evaluación del grado de coma y
como predictor del resultado final. Actualmente se utiliza además como indicador del
tratamiento, el mejor ejemplo de este es la conocida recomendación de que un
paciente con un GCS < 8 puntos es incapaz de proteger la vía aérea precisando
intubación endotraqueal y para categorizar la gravedad del traumatismo: leve (GCS
13 – 15 puntos), moderado (GCS 9 – 12 puntos) y grave (GCS < 8 puntos). (Sagatore
1992, Teasdale 1976)
A pesar de la amplia aceptación que ha tenido la escala de coma Glasgow (GCS),
no ha quedado libre de críticas lo que ha generado el desarrollo de otras escalas para
intentar mejorarla tal como la Reaction Level Scale (RLS85), escala de 8 puntos que
oscila entre los estados “alerta” e “inconsciente” y la escala Glasgow Outcome Coma
que después de la GCS es frecuentemente aplicada a los pacientes con traumatismo.
(Sternbach, ob. cit.)
La escala Glasgow Outcome Scale (GOS) es el método más utilizado para evaluar
el resultado tras un traumatismo craneoencefálico, aunque también se utiliza para la
evaluación de otros procesos neuroquirúrgicos. EL GOS original clasificó el resultado
como: muerte, estado vegetativo persistente, incapacidad grave, incapacidad
moderada y buena recuperación. (Kaye 2000)
La escala Glasgow Outcome Scale (GOS) en una de las escalas más clásicas en la
valoración del estado funcional neurológico tras un traumatismo craneal. Ha
mostrado su validez, fiabilidad y utilidad en varios estudios. Es de fácil y rápida
utilidad y sirve fundamentalmente para monitorizar la evolución del paciente a largo
plazo. Esta escala valora a través de preguntas y actividades sencillas de la vida
cotidiana, el nivel de conciencia, el lenguaje y respuesta motora a tal punto, que
contempla la posibilidad de pacientes que con secuelas graves y daño neurológico
severo puedan reinsertarse a la sociedad. (Battista 2009)
Debido a las clásicas definiciones utilizadas en el GOS en lo que respecta al
comportamiento o a la actividad doméstica, hoy día se puede subestimar el grado de
deterioro particularmente a altos grados de recuperación. La amplitud de las
14
definiciones utilizadas hace que deberían ser subdivididas en otras más concretas.
Ejemplo: en el caso de “incapacidad grave” sería apropiado subdividirla en aquellas
incapacidades profundas que hacen al paciente dependiente para actividades básicas
como la alimentación o el vestido, de otros que pueden cuidar de sí mismos pero que
son dependientes para otras actividades. Una versión actualizada, el Extended
Glasgow Outcome Scale (GOSE) subdivide cada una de las tres últimas categorías en
dos “grado alto” y “grado bajo” para aumentar así la sensibilidad en aquellos
pacientes con alteraciones situadas en los extremos de la escala GOS (Kaye ob. cit.,
Teasdale ob. cit.)
Escala del coma de Glasgow al alta (Outcome) (Jennett 1975)
RESPUESTA
GRADO
-Buena recuperación. Se reintegra a su ocupación previa
5
-Incapacidad moderada: puede hacer sus tareas diaria pero
4
no reintegrarse al trabajo o a los estudios
-Incapacidad severa: necesita asistencia para sus tareas
3
diarias, pero no cuidados institucionales
-Estado vegetativo
2
-Muerte
1
Interpretación de la Escala:
•
Buena Recuperación: el paciente desempeña las labores habituales que
realizaba antes del evento traumático. Obedece órdenes de manera
sincronizada, responde al interrogatorio con lenguaje claro, preciso y
coherente. Dentro de esta categoría se agrupa la incapacidad leve en donde el
individuo puede presentar una secuela leve que no impide que realice sus
labores habituales; trastorno del lenguaje, un solo miembro con espasticidad.
•
Incapacidad Moderada: el paciente puede realizar sus labores en la casa, pero
no puede realizar una actividad laborar (trabajo habitual) por sí solo.
•
Incapacidad Severa: el paciente no puede valerse por sí mismo tanto en sus
labores del hogar como en sus actividades laborales.
15
El tratamiento médico y quirúrgico en la actualidad ha favorecido la evolución
neurológica de los pacientes con TEC severo. La evolución post alta de los pacientes
(mediano, largo plazo), está determinada por factores como complicaciones durante
su traslado y demora a los centros asistenciales, complicaciones asociadas durante su
estancia en las unidades de cuidados críticos.
También consideran los autores, que la falta de valoración del estado funcional
neurológico a través de escalas neurológicas altamente sensibles, predispone a estos
pacientes a mantener un estado de discapacidad persistente ya que no se emprenden
medidas o programas de rehabilitación para mejorar la condición física de estos
pacientes con TCE. (López ob. cit.)
Por medio de esta visión recogida y sintetizada por los autores antes citados y
conociendo todas las definiciones; se planteó una idea de establecer la relación de la
valoración del estado funcional neurológico a través de la escala pronóstico Outcome
Glasgow Scale (GOS) y la evolución clínica en los pacientes con TCE severo
egresados de la UCI “Dr. Orlando García” del Hospital Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” ubicado en la ciudad de Barquisimeto durante cuatro meses del año
2010.
Bases Legales
La constitución de la República Bolivariana de Venezuela en su artículo 83
referente a los derechos sociales y de las familias cita: La salud es un derecho social
fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la
vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. (Constitución 1999)
Los postulados del juramento realizado por el médico venezolano expresa en su
ordinal 1: Desempeñaré mi profesión con esmero y dignidad, velando con el máximo
respeto por la vida de mis semejantes... y el ordinal 4: no intentaré nuevos
16
tratamientos o procedimientos de investigación si los riesgos para el paciente exceden
los posibles beneficios. (Mendoza 1995)
El artículo 15 del código de deontología médica señala que el médico no expondrá
a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que
puedan afectarlo físicamente o psíquicamente. Los artículos 16 y 17 del Código de
Deontología Médica determinan: “la responsabilidad del médico en reacciones
adversas, inmediatas o tardías, producidas por la aplicación de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos, no irán mas allá del riesgo previsto. El médico advertirá
de él a los pacientes o a sus familiares”. “El médico advertirá del riesgo previsto con
el aviso prudente a su pacientes con respecto a los efectos adversos que, en su
concepto, dentro del campo de la práctica médica, puedan llegar a producirse como
consecuencia del procedimiento diagnóstico o terapéutico”. Los pacientes con
traumatismo craneoencefálico, presentan alto riesgo de complicaciones y estancia
hospitalaria, así como persistencia de afecciones neurológicas severas que pueden
llevar a la muerte a nivel intra y extra hospitalario. El manejo precoz, oportuno y
activo permite mejorar las condiciones de estos pacientes, dándole al médico
intensivista herramientas para un mejor manejo y control de esta entidad clínica. En
la actualidad muchos centros especializados realizan manejo médico quirúrgico, así
como seguimiento del estado funcional neurológico del paciente con trauma craneal
severo. El manejo de estos pacientes a nivel ambulatorio, genera una situación
incómoda en familiares dado que puede causar una violación de su entorno y de su
privacidad. (La fuente ob. cit., Hall ob. cit.)
La ley de ejercicio de la medicina en su artículo 34 establece que “los actos y
procedimientos médicos realizados con fines diagnósticos y terapéuticos que
produzcan el condicionamiento o pérdida transitoria de las facultades mentales
requieren la autorización del paciente por escrito o de quien tenga su representación
legal”. Los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo se incluyen en el
grupo de los que pierden su capacidad para adoptar decisiones. La capacidad de las
personas está manifiesta en los artículos 1143 y 1144 del código civil cuando
17
establecen: Son incapaces para contratar los menores, los entredichos, los
inhabilitados y cualquier otra persona a quien la ley niega celebrar determinados
contratos. (Aguiar, 1999).
Una vez tomada la decisión de que el paciente no tiene la capacidad para adoptar
decisiones médicas, se seleccionan los representantes, que pueden ser:
1.-poder de un apoderado.
2.-familiares
3.-El tutor.
Dado que la mayor parte de estos pacientes no tiene directivas por adelantado. Les
corresponde a los miembros de la familia inmediata la toma de decisiones. La
autorización se debe realizar por escrito, previa información del beneficio y riesgo
que implican los procedimientos a realizar. Toda persona en la sociedad que amerite
especial atención y dedicación, el médico en su ejercicio profesional debe mantener
una conducta con principal interés en la vida humana. (Mendoza ob. cit.)
Operacionalización de las Variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
ESTADO
Parámetro
FUNCIONAL
mide
NEUROLÓGICO
funcional
el
neurológico
DIMENSIONES
que Clínica
estado
INDICADORES
-Buena
recuperación
-Incapacidad
que
moderada
tiene el paciente al
-Incapacidad
momento
severa
del
examen
-Estado vegetativo
-Muerte
18
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación:
Se llevó a cabo una investigación de campo, tipo estudio descriptivo, ensayo
clínico simple ciego, prospectivo y longitudinal, en la unidad de cuidados intensivos
“Dr. Orlando García” durante el año 2010, en pacientes de ambos sexos entre 20 y 40
años de edad que ingresaron con el diagnóstico de TCE severo.
El propósito de aplicar este estudio descriptivo y observacional se fundamentó en
observar la evolución clínica del paciente con diagnóstico de traumatismo
craneoencefálico (TCE) severo y la condición de su estado funcional neurológico
una vez que egresó de la unidad de cuidados intensivos.
Los estudios simple ciego son aquellos donde sólo el paciente desconoce a que
grupo de investigación pertenece. (Dawson 2002)
Población y Muestra:
Una vez revisada la morbilidad del año 2009 en el departamento de historias
médicas, y obtenido el total de la población que fue de 128 pacientes, se utilizó la
siguiente fórmula para calcular el tamaño de la muestra:
N óptima = Z2 x N2 x σ2
19
Donde:
Z2 al 95% = 1.96
N2 Poblacional= 128 pacientes
σ2 = Varianza poblacional (determinada por la probabilidad de selección de los
pacientes)
p = probabilidad de que el paciente ingrese al estudio (0.80)
q = probabilidad de que el paciente no ingrese al estudio (0.20)
σ2 = p x q = 0.16
n óptima = 1.96 x 98 x 0.16
n óptima= 40
Desviación estándar = 5
Para calcular la varianza se tomó en cuenta la probabilidad de que por cada 10
pacientes de 20 a 40 años que ingresen al servicio de Medicina Crítica con
diagnóstico de traumatismo craneoencefálico severo, 8 puedan cumplir con los
criterios de inclusión e ingresar al estudio y 2 de ellos no, por lo tanto se obtuvo 0.80
x 0.20 = 0.16 nivel de confianza a usarse será 95% = 1.96
Para este estudio clínico la muestra fue de tipo probabilística y estuvo representada
por 40 pacientes de ambos sexo en edades comprendidas entre 20 y 40 años con
diagnóstico de TCE que ingresaron a la UCI “Dr. Orlando García” del Hospital “Dr.
Antonio María Pineda” durante cuatro meses del año 2010
Criterios de Inclusión:
•
Pacientes en edades comprendidas entre 20 y 40 años
•
Pacientes de ambos sexos
•
Pacientes con Traumatismo Craneoencefálico severo
•
Consentimiento informado debidamente firmado por el paciente, sus
familiares o representantes
20
Criterios de Exclusión:
•
Pacientes con patologías asociadas que pongan en peligro la vida (sepsis
severa, neumonía nosocomial, coagulopatías)
•
Pacientes con antecedentes de alteraciones y/o secuelas neurológicas
Procedimiento:
Se solicitó autorización para realizar el estudio al servicio de Medicina Crítica del
Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Igualmente se solicitó el permiso
correspondiente al Decanato de Medicina de la Universidad “Lisandro Alvarado”.
Para que los pacientes ingresaran al protocolo de investigación, el médico tratante
de la unidad de cuidados intensivos del hospital “Dr. Antonio María Pineda”, habló
con el paciente, los familiares o algún representante del paciente, en donde se explicó
con un lenguaje acorde, preciso sobre el estudio a realizarse, explicándole
las
ventajas y las posibles situaciones desagradables que se puedan generar durante la
ejecución de la valoración neurológica. Una vez aceptada la participación del
paciente en el estudio, se firmó el consentimiento informado (anexo A) por parte del
paciente si este pudiera, o su representante legal. Se aplicó el instrumento que
constaba de dos partes:
1.) La Historia Clínica (anexo B) que incluye el examen
médico y la GOS y 2.) Cuestionario (anexo C) que abarca una serie de preguntas y
ejecución de actividades de la vida cotidiana. Este instrumento se aplicó en dos
tiempos, al egreso del paciente de la unidad de cuidados intensivos y cuatros meses
mas tarde de su alta médica.
En aquellos casos en donde el paciente se vio limitado a realizar cualquier
actividad o responder al interrogatorio, se realizaron preguntas al familiar o
representante sobre las actividades y labores cotidianas que este realiza. La
21
colaboración de los familiares fue de vital importancia a la hora de aplicar el
instrumento de trabajo.
Después de realizar el cuestionario y determinar el grado de alteración del estado
funcional neurológico, se procedió a elaborar la sabana de los datos con el programa
Microsoft Office Excel para Windows, para luego realizar la tabulación de los
mismos. Los resultados se representaron mediante cuadros y gráficos y se efectuó el
análisis estadístico correspondiente para establecer las conclusiones.
Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos:
Al hablar sobre el método de recolección de datos debe mencionarse la fuente, que
puede ser primaria o secundaria. Las fuentes primarias son aquellas donde se obtiene
la información a través del contacto directo con el sujeto en estudio y serán las
utilizadas en la investigación a llevarse a cabo. Esta fuente se obtuvo a través de la
aplicación del instrumento, que no es más que el mecanismo que utiliza el
investigador para recolectar y registrar la información. El instrumento elaborado para
este ensayo clínico es de tipo cuestionario y consta de dos partes:
La hoja de datos o historia clínica (ANEXO B) que contiene los siguientes datos:
1.- Identificación del paciente, nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, número de
historia clínica.
2.- Fecha de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, diagnósticos de ingreso,
patologías asociadas y antecedentes de importancia.
3.- Evolución del paciente, complicaciones asociadas.
4.- Puntaje de la Outcome Glasgow Scale al egreso de la unidad.
5.- Puntaje de la Outcome Glasgow Scale a los cuatro meses post alta.
El cuestionario o (ANEXO C) consta de una serie de actividades que el individuo
realiza de manera cotidiana, y según el número de actividades realizadas
correctamente se obtuvo un puntaje que finalmente permitirá clasificar al paciente en
22
un grado de recuperación según la escala Glasgow Outcome. Esta parte del
instrumento contendrá los siguientes datos:
a.- Identificación del paciente, nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, número de
historia clínica.
b.- Cuestionario:
b.1.- contestado por el paciente
b.2.- contestado por el familiar o representante
¿Te cepillas los dientes solo o necesitas ayuda?
¿Te vistes solo o necesitas ayuda?
¿Puedes preparar un pan con queso?
¿Eres capaz de ir solo a la bodega?
¿Cántame una canción?
¿Abotónate la camisa?
¿Amárrate los zapatos?
¿Sírveme por favor un vaso con agua?
¿Escribe: la casa bonita?
Dependiendo del número de Ítems realizados o contestados de manera adecuada se
clasificó al paciente en:
Buena recuperación: realiza el 100% de las actividades cotidianas.
Incapacidad moderada: realiza más del 75% de las actividades.
Incapacidad severa: realiza menos del 20% de las actividades y necesita ayuda para
realizarlas.
Luego se agruparon a los pacientes según el grado correspondiente de la escala del
coma Glasgow Outcome Scale:
GRADO
-Buena recuperación. Se reintegra a su ocupación previa
5
-Incapacidad moderada: puede hacer sus tareas diaria pero
4
no reintegrarse al trabajo o a los estudios
-Incapacidad severa: necesita asistencia para sus tareas
diarias, pero no cuidados institucionales
23
3
-Estado vegetativo
2
-Muerte
1
Cuestionario basado según las normativas de las escalas integradas por conjunto
graduados de ítem, del manual de escalas neurológicas de Bermejo establecidas en el
2001.
Después de realizar la encuesta y determinar el grado de alteración del estado
funcional neurológico, se procedió a elaborar la sabana de datos con el programa
Microsoft Office Excel para Windows, y a la tabulación de los datos. Los valores de
las variables cuantitativas se expresaron como la media ± DEM. Las variables
cualitativas se presentaron como porcentajes de frecuencia. Valores de p < 0.05
fueron considerados como estadísticamente significativos. Luego se efectuó el
análisis estadístico correspondiente
así se establecieron las conclusiones y
recomendaciones pertinentes.
24
CAPITULO IV
RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos de las muestras tomadas a la
población objeto de estudio, a la cual se le aplicó previamente la Escala Pronóstico
Glasgow Outcome (GOS) en dos tiempos al egreso del paciente de la UCI y cuatro
meses más tarde a tal fin de obtener un GOS inicial (GOS basal) y un GOS a largo
plazo, y así establecer la evolución clínica de los pacientes en el tiempo.
De acuerdo con las Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la
Investigación en Salud, Resolución N º 8430 de 1993 del Ministerio del Salud, las
implicaciones éticas del presente estudio fueron mínimas, correspondiendo a un
estudio sin riesgo, donde se revisó la historia clínica y se aplicó una escala para
valorar el estado funcional neurológico de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico (TCE) severo. Además la información recolectada se mantuvo en
absoluta confidencialidad. (Guzmán 2008)
A continuación se muestran los cuadros y gráficos con el análisis de sus
resultados:
25
Cuadro 1:
Características biológicas de los pacientes incluidos en el estudio
Px
40
Edad
(Años)
Peso
(Kg.)
Sexo
IQ
M
(%)
F
(%)
29,125±6,17
77,85±15,5
32
80
8
20
si
%
no
%
35
87,5
5
12,5
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
IQ: Intervención Quirúrgica Px: Pacientes
Se estudiaron 40 pacientes con (TCE) severo que cumplieron con los criterios de
inclusión. Al analizar el cuadro 1 podemos observar que la edad promedio fue de
29,125 ± 6,17 años y un peso de 77,85 ± 15,50kg. Discriminados por sexo el 80% (32
pacientes) correspondieron al sexo masculino, mientras que el 20% restantes (8
pacientes) fueron femenino. De los 40 pacientes, 35 requirieron algún tipo de
atención quirúrgica, mientras que los otros 5 pacientes que corresponde al 12,5% no
ameritaron intervención quirúrgica, pudiendo monitorizarse la evolución del estado
neurológico a través de la clínica y controles tomográficos.
Cabe destacar que el total de los pacientes ingresaron con el diagnóstico de
traumatismo craneoencefálico severo y no presentaron antecedentes de afectación
neurológica de ninguna etiología. 75% de estos pacientes provenían de la ciudad de
Barquisimeto, mientras que el otro 25% ingresaron referidos de otros centros de salud
ubicados en distintas ciudades del estado Lara e incluso de otros estados. La estancia
en la unidad de cuidados intensivos fue en promedio de 8, 85 ± 1.76 días.
26
Cuadro 2:
Causas más frecuentes de traumatismo craneoencefálico encontradas en el estudio
Causas del Accidente
f
%
Tránsito (Colisión)
17
42,5
Herida por arma de fuego
10
25
Herida por objeto contuso
3
7,5
Caída
2
5
Arrollado
8
20
40
100
Total
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
Los accidentes de tránsito fueron responsables del 42,5% de los lesionados, 10
pacientes que representa el 25% sufrieron herida por arma de fuego mientras que
ocho (20%) presentaron trauma craneal posterior a un arrollamiento, tres padecieron
herida por objeto contuso y dos que representa el 5% recibieron traumatismo
craneoencefálico posterior a una caída.
Cuadro 3:
Score de Glasgow de los pacientes al ingreso
CGS
f
%
Acumulado
3
2
5
5
5
8
20
25
6
8
20
45
7
14
35
80
8
8
20
100
40
100
Total
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
27
Al analizar el cuadro 3 podemos observar el total de los pacientes (acumulado de
100)
los cuales ingresaron con el diagnóstico de traumatismo craneoencefálico
severo con un puntaje de la escala de Glasgow entre 8 y 3 puntos. El 20% de ellos
con Glasgow de 8 puntos, mientras que el mayor número se encontró en el puntaje de
7 con 14 pacientes que representó el 35% de la muestra. Tan solo 2 pacientes (5%)
presentó un Glasgow inicial de 3 puntos, y como se discutirá más adelante
mantuvieron una evolución tórpida con un desenlace no satisfactorio.
12%
Contusion
11%
Fractura / Hundimiento
10%
Hemorragia Epidural
Hemorragia Subdural
30%
13%
Hemorragia Subaracnoidea
Hemorragia Intraparenquimatosa
10%
14%
Lesion Axonal difusa
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
Gráfico 1: Hallazgos en la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo al
ingreso de UCI
Todos los pacientes fueron estudiados con imágenes tomográficas helicoidales, en
donde se pudo observar que el 95% de los casos presentaron un hallazgo patológico.
La mayoría de los pacientes presentó más de una lesión. Los hallazgos más frecuentes
se destacan en el gráfico n º 1 en donde la fractura con hundimiento fue la lesión
tomográfica más frecuente con un 30.12%, siguiendo en orden de frecuencia la
28
hemorragia epidural con 14.46%, hemorragia subaracnoidea con 13.25%, lesión
axonal difusa con un 12.05% y con 10.84% se observó algún foco de contusión en
diversas áreas del cerebro. La hemorragia intraparenquimatosa así como la subdural
se observaron en un 9.64% de todos los estudios realizados al ingreso de los pacientes
incluidos en la muestra.
Cuadro 4:
Comparación de los resultados obtenidos con la escala Glasgow 0utcome (GOS) al
egreso de la UCI y cuatro meses mas tarde
GOS
Buena Recuperación
Incapacidad Moderada
Incapacidad Severa
Estado Vegetativo
Muerte
5
4
3
2
1
Al Egreso
0
7
32
1
0
%
0
17,5
80
2.5
0
A los 4
meses
5
10
15
1
9
%
12.5
25
37,5
2,5
22,5
40
100
40
100
Total
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
La escala Glasgow Outcome (GOS), como escala pronóstico fue el instrumento
para evaluar la evolución del estado funcional neurológico de los pacientes al egreso
de la unidad de cuidados intensivos y cuatro meses más tarde en donde se pudo
observar, que para el momento del egreso el 80% de la muestra (32 pacientes) se
encontraron con un GOS de 3 puntos (incapacidad severa) ya que la mayoría estaban
conscientes pero incapacitados desde el punto de vista mental o físico. Siete pacientes
de la muestra (17.5%) egresaron con un GOS de 4 puntos (incapacidad moderada) en
donde su pudo demostrar limitaciones motoras, ataxia, déficit de atención y/o
intelectual, pero eran capaces de responder a un interrogatorio dirigido y obedecer
órdenes sencillas, observándose conciencia plena para realizar las actividades. Un
29
paciente egresó en estado vegetativo (2 puntos del GOS) con severas secuelas físicas
y motoras.
35
30
25
20
PX
egreso
15
4 meses
10
5
0
1
2
3
4
5
GOS
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
Gráfico 2: Comparación de los resultados obtenidos con la escala Glasgow outcome
(GOS) al egreso de la UCI y cuatro meses mas tarde
A los cuatro meses del egreso, los pacientes del estudio fueron nuevamente
evaluados a través de la escala pronóstico Glasgow Outcome (GOS) y se obtuvo que
15 pacientes (37.5%) se mantenían con un grado de incapacidad severa (GOS de 3
puntos), 10 pacientes (25%) presentó un grado de incapacidad moderada (GOS de 4
puntos), mientras que 5 pacientes (12.5%) lograron una buena recuperación (GOS de
5 puntos), retomando a sus actividades cotidianas, aún cuando mucho de ellos
presentaron algún déficit neurológico o psicológico menor. Un paciente se mantuvo
en estado vegetativo (GOS de 2 puntos)
y 9 pacientes
seguimiento alcanzando una mortalidad del 22.5%.
30
murieron durante el
Es importante mencionar, que de los pacientes con incapacidad moderada al
momento del egreso, cinco evolucionaron hacia una buena recuperación (GOS=5),
mientras que los otros dos permanecieron en su estado inicial. De los pacientes con
incapacidad severa, ocho mejoraron su condición clínica alcanzando un grado en la
escala GOS=4 mientras que los otros 15 pacientes mantuvieron su estado de
incapacidad severa. De los 31 pacientes que permanecieron con vida a los cuatro
meses del estudio, 13 (41.94%) presentaron mejoría de gran significancia estadística
p=0.05, los otros 18 pacientes (58.06%) se encontraron en su estado funcional
neurológico inicial pero con tendencia a la mejoría. Esto sugiere, que los pacientes
que permanecieron con GOS estacionario pero en los que se observó una clara
tendencia en la mejoría de las funciones motoras y cognitivas deben ser sometidos a
evaluaciones con escalas más sensibles en donde los ítems sean más precisos, ya que
el instrumento aplicado en esta investigación constaba de una serie de preguntas y
actividades que definen una condición clínica que pudiera ser subjetiva ya que un
paciente puede ir solo al baño o cepillarse los dientes e incluso cantar pero presenta
limitaciones para escribir o realizar actividades con mayor precisión (amarrarse los
zapatos, tomar nota de un dictado). Se propone entonces la aplicación de la escala
GOSE por ejemplo para futuras investigaciones.
31
30
25
23,85
21,54
21,54
20
15,38
15
14,61
area afectada
10
3,08
5
0
Cognitiva
Motora
Psíquica
Epilepsia
Posttraumática
Déficit de Dificultad en
atención y planificar y
fatiga
resolver
problemas
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
Gráfico 3: Principales áreas afectadas en la evolución del estado funcional
neurológico
En el gráfico 3 podemos analizar las principales áreas afectadas del estado
funcional neurológico encontradas durante el seguimiento de los pacientes; en donde
el área psíquica fue la más comprometida con un 23.85%, seguida por la afectación
motora y cognitiva. Se detectó déficit de atención e incluso fatiga de los pacientes en
el momento de la evaluación a los cuatro meses en un 15.38%, dificultad para
planificar y resolver problemas durante el interrogatorio dirigido en el 14.61% y
cuatro pacientes quedaron con epilepsia post traumática representando el 3.08% de
las secuelas observadas en los pacientes durante la evolución clínica.
32
35
30
25
%
20
15
10
5
0
Sepsis
Respiratoria
Infección del
SNC
Diabetes
insípida
Desconocidas
Causa de muerte
Fuente: datos obtenidos del instrumento elaborado para la toma de la muestra
Gráfico 4: Causas de muerte a largo plazo de los pacientes durante el estudio
En lo que respecta a las causas de mortalidad se pudo obtener información a
través del interrogatorio de familiares sobre las causas aparente de muerte que
presentaron los pacientes fallecidos. Tres pacientes (33.34%) murieron por sepsis
respiratoria, 2 pacientes (22,22%) presentaron infección del sistema nervioso central
(SNC) y como causa predisponente estuvo la fístula de líquido cefalorraquídeo y la
fractura amplia con hundimiento. Otros 2 pacientes (22.22%) presentaron Diabetes
insípida egresando con tratamiento médico pero fallecieron posteriormente por
desequilibrio hidroelectrolítico y descompensación hemodinámica, mientras que otros
2 pacientes murieron por causa desconocida ya que no se pudo precisar la etiología de
dichas defunciones; pero sin embargo, estos últimos pacientes habían egresado con
GOS de 2 y 3 puntos respectivamente lo que pudo haber condicionado una muerte
por encamamiento como Trombo embolismo pulmonar (TEP), sepsis por partes
blandas (escara sacra) o un evento hipóxico dado que el paciente que egresó con GOS
de 2 puntos (estado vegetativo) estaba traqueostomizado y mantuvo su déficit
neurológico sin mejoría hasta su muerte.
33
CAPITULO V
DISCUSIÓN
El daño cerebral primario o secundario a un TCE severo frecuentemente provoca
un deterioro de las habilidades del paciente, limitando y condicionando su estado
funcional neurológico
al desempeño de actividades cotidianas y por ende, a la
reinserción social. Es por ello, que el TCE es el determinante mayor en la calidad de
la sobrevida de los pacientes politraumatizado. (Parker 2001)
Actualmente se considera que el TCE severo constituye la primera causa de
mortalidad e incapacidad en la población menor de 40 años en los países
industrializados, representando uno de los problemas sanitarios, sociales y
económicos más importantes de estos países. (Boto 2006)
Basado en esto es
imprescindible, la valoración neuropsicológica de los pacientes con daño cerebral
posterior a un trauma severo, la cual sin embargo, no se lleva a cabo en los estadios
agudos ya que el paciente suele estar en coma, escasamente reactivo con delirio,
desorientado, incapaz de responder a órdenes, o realizar tests sencillos. (Lezak, ob.
cit.)
Considerando lo antes citado, se planteó realizar un protocolo de trabajo con el fin
de evaluar el estado funcional neurológico de pacientes con TCE severo en dos
dimensiones: al egreso de la UCI y cuatro meses más tarde.
Al analizar los resultados obtenidos en esta investigación, se puede observar que el
TCE severo es un evento frecuente presente en la población económicamente activa
(20 - 40 años) con predominio en el sexo masculino en un 80%. Estos datos son
similares a los encontrados por Vega – Zúñiga en su valoración médico legal sobre
las secuelas neuro-psicológicas
post TCE en donde
34
el trauma craneal es más
frecuente en hombres en un 75% en relación a mujeres, lo cual pudiera estar
directamente relacionado con la actitud social, en donde el sexo masculino tiene
mayor libertad para manejar, portar armas de fuego, acudir a sitios nocturnos y
exponerse a mayores riesgos. Por otra parte, su casuística adjudica al TCE como la
principal causa de muerte en adultos jóvenes (Vega 2001), datos que concuerdan con
los obtenidos en nuestro estudio en donde se pudo conocer que del total de ingresos a
la UCI con diagnóstico de TCE severo, el 77% correspondieron a la población joven
económicamente activa.
Para Moreno y Blanco, los varones a cualquier edad tienen mayor riesgo, excepto
en los extremos de la vida donde las diferencias son marginales, presentando casos
más severos y concentrándose estos en el grupo de 15-24 años. En todos los estudios
los varones padecen TCE el doble al menos que las mujeres, llegando hasta una
proporción de 5:1. La diferencia más pronunciada de V:M ocurre a la edad de 15-24
años, sugiriendo que diversas características culturales y sociales aumentan el riesgo
en hombres jóvenes, por ejemplo; beber en exceso, primariamente un fenómeno
cultural más extendido entre hombres jóvenes que está estrechamente relacionado con
los accidentes de tráfico y con los asaltos, especialmente en grupos de nivel
socioeconómico bajo. Los varones tienen más probabilidades que las mujeres de
participar en trabajos peligrosos, deportes de contacto y otros factores de riesgo, datos
que concuerdan con los obtenidos en la presente investigación. (Moreno 1996)
En un estudio realizado por Jaramillo y col. en 2001 se tomaron 422 pacientes con
TCE cerrado y observaron que la edad promedio de los pacientes fue 33.8 años en
donde el 81.6% eran del sexo masculino. (Jaramillo ob. cit.). Aunque la edad
promedio de nuestro estudio fue 29.12 años, ambas coinciden en el grupo etáreo entre
20 y 40años correspondiente a una población joven, económicamente activa, lo cual
implica un gran desajuste socioeconómico para la familia y para la sociedad. Ahora
distribuidos por sexo los hombres definitivamente son más propensos a padecer
TCE en una proporción 5:1 en relación a las mujeres.
En lo que respecta a las principales causas de TCE, tenemos que los accidentes de
tránsito ocupan el primer lugar con un 42,5% mientras que las heridas por arma de
35
fuego ocupan el segundo lugar con un 25%. Es importante mencionar que este trabajo
de campo permitió captar gran número de pacientes procedentes de otras ciudades
dado que es el principal centro de referencia del estado y el accidente de tránsito
parece ser el factor común desencadenante en diversas áreas de nuestra sociedad bien
sea por la fácil adquisición de vehículos así como el libre acto de conducir sin
respetar las señales de tránsito, y en estado de alcoholemia. Las heridas por arma de
fuego, ocupan el segundo lugar, lo cual está relacionado a la estadística nacional ya
que la ciudad de Barquisimeto ocupa la tercera población de Venezuela en donde
ocurren más muertes violentas por accidentes de tránsito y herida por proyectil. Es de
hacer notar, que Venezuela es uno de los países más violentos al comparar las causas
de TCE con otras casuísticas. Aunque en muchas literaturas consultadas el TCE por
caída ocupa el segundo lugar, en nuestra investigación se observó solo en dos
pacientes (5%) ocupando el quinto lugar como causa de trauma craneal.
En otro contexto, valorar el estado neurológico de manera precoz una vez sufrida
la injuria cerebral, proporciona una estimación sobre la condición clínica del paciente
y permite por otra parte iniciar un plan de trabajo organizado, rápido y eficaz.
Actualmente existen varias herramientas que clasifican la severidad y el pronóstico
del daño cerebral traumático, entre ellas la escala de Coma Glasgow (GCS) que
permite evaluar el nivel de conciencia y proporciona un bosquejo del estado y
pronóstico del paciente. (Salazar 1987)
La GCS como test de evaluación ha demostrado tener un valor predictivo en el
pronóstico de los pacientes con TCE. (Boake y col. 2001). En este sentido, se aplicó
dicha escala para obtener un grado inicial del estado neurológico y así categorizar la
condición clínica de los pacientes. En nuestra casuística conseguimos que 14
pacientes (35%) ingresaron con un GCS= 7 puntos, seguido por un 20% (8 pacientes)
que obtuvo un GCS=8 puntos. Esto es relevante, ya que se ha demostrado que
mientras más alto es el puntaje de GCS inicial, las posibilidades de recuperarse
aumentan y la incidencia de complicaciones disminuye.
Muchos autores rehabilitadores suelen aplicar la GCS en el momento del ingreso
del paciente para conocer la severidad del caso. Sin embargo, este dato aislado puede
36
o no reflejar la situación clínica verdadera. (Williams 1992). Es por ello, que en la
presente investigación no se utilizó la GCS como método evaluador aislado sino que
al mismo tiempo del ingreso, los pacientes fueron evaluados con TAC, algunos con
mediciones de PIC y monitoreo clínico.
Pérez y col. en 2004 llevaron a cabo un estudio durante cuatro años con 100
pacientes que ingresaron a UCI con diagnóstico de TCE severo y aplicó la GCS como
herramienta para determinar el estado funcional neurológico inicial de los pacientes y
encontraron que 20% de ellos tenían un GCS= 8 puntos, 26% GCS=7 puntos, 20%=6
puntos mientras que el 26% presentaron un GCS < 5 puntos. Durante la evolución
clínica pudieron observar que los pacientes con GCS mayor a 7 puntos tenían una
recuperación más rápida y la incidencia de secuelas neurológicas era menor, no así
con los pacientes con GCS<5 puntos ya que permanecieron en estado vegetativo
persistente y tres murieron a los seis, nueve y doce mes más tarde. (Pérez ob. cit.).
Estos resultados coinciden con los obtenidos en la presente investigación en donde el
55% de los pacientes ingresaron con GCS entre 7 y 8 puntos, de los cuales 15
pacientes evolucionaron hacia la incapacidad moderada (GOS=4) y buena
recuperación (GOS=5) y los otros 7 permanecieron con grado de incapacidad
moderada (GOS=3). Así mismo, se pudo demostrar que de los 10 pacientes que
ingresaron con GCS=5 y 3 puntos, 9 murieron en el lapso de cuatro meses post alta
médica.
En un trabajo realizado por Alexander y col. en 1983 con pacientes que
presentaron TCE y aplicando la GCS encontraron que los pacientes que cursaban con
puntuaciones de 3 y 5 mostraban cursos desfavorables y alcanzaban un índice de
mortalidad del 64,8%. Entre 6 – 8 puntos la mortalidad era de 40,6% y nula por
encima de 8 puntos. Los autores observaron que existía una correlación significativa
(p= 0.001) entre los valores del GCS y el rendimiento cognitivo, con poca o ninguna
afectación del nivel cognitivo en los pacientes con GCS= 6 -8 puntos, y que el daño
secuelar aumentaba en aquellos con GCS= 3 – 5 puntos. (Alexander 1983) Aunque en
este estudio no se correlacionó el GCS con el rendimiento cognitivo a largo plazo,
concuerdan los resultados en que los pacientes con GCS= 6 y 8 puntos presentaron
37
menos secuelas
en el tiempo, alcanzando una buena recuperación y algunos
incapacidad moderada. Con respecto a la mortalidad no hubo paridad, ya que en
nuestra casuística los pacientes con GCS= 6-8 puntos sobrevivieron todos al egreso y
a los cuatro meses de seguimiento.
Un complemento diagnóstico y de seguimiento empleado fue la toma de imágenes
a través de tomografía axial computarizada en donde la fractura apunta con un
30,12% seguida de la hemorragia epidural 14,46% y la hemorragia subaracnoidea
13,25%, mientras que la menor incidencia fue para la hemorragia subdural y la
intraparenquimatosa con 9,64% respectivamente. En un estudio durante cinco años
realizado por Quintanal y col. en 2006 el trauma craneal simple fue el diagnóstico
tomográfico más frecuente con 85,69%, seguido de la conmoción cerebral 3,74% y la
contusión cerebral con 2,38%. La fractura ocupó el cuarto lugar 1,37% mientras que
la hemorragia subdural fue ocupó el sexto diagnóstico tomográfico con 0,66%.
(Quintanal ob. cit.). Estos datos no concuerdan con los del presente trabajo, dado que
el estudio de Quintanal incluyó 1285 pacientes en donde las posibles causas de TCE
aumentan en proporción y los hallazgos tomográficos aumentan en variedad. Por otra
parte los investigadores incluyeron diferentes grupos etáreos incluyendo escolares y
como se mencionó anteriormente las causas de TCE varían enormemente.
En referencia a la escala pronóstico de Glasgow Outcome (GOS) punto focal de
esta investigación, es importante citar previo a esta discusión, que la idea de utilizar
esta escala como método evaluador pronóstico se basó en el entorno del paciente con
TCE egresado de UCI, ya que la familia al obtener información sobre el pronóstico de
su allegado, sea capaz de desarrollar expectativas realistas sobre el nivel de
recuperación previsible, las posibilidades de alcanzar cierto grado de independencia
funcional, suficiente para volver a vivir de forma autónoma o volver a una actividad
laboral.
La GOS fue un instrumento de fácil aplicación al egreso de UCI así como a los
cuatro meses de la alta médica. Esta permitió evaluar de manera precoz el estado
funcional neurológico de los pacientes incluidos en la muestra y comparar su
evolución a los cuatro meses, así se pudo observar los cambios hacia la mejoría que
38
mostraron los pacientes. Una peculiaridad importante del daño cerebral traumático es
que la evaluación pronòstica cambia con el tiempo, sobre todo en los casos de daños
severos que pueden llegar a tener una vida prácticamente normal. (Hall ob. cit.)
Al analizar los resultados obtenidos se puede observar que 32 pacientes (80%)
egresaron con GOS=3 (incapacidad severa), 7 pacientes (17,5%) con GOS=4
(incapacidad moderada) y un paciente (2,5%) con GOS=2 (estado vegetativo). Por lo
que 82,5% egresó con mal pronóstico siendo de gran significancia estadística
p=0,001 y se pudo canalizar con el servicio de fisiatría y rehabilitación para la terapia
rehabilitadora a corto plazo. Sin embargo, 10 (25%) de estos pacientes no acudió por
razones de índole personal. Por otra parte, se recomendó a los pacientes iniciar la
terapia a los tres meses de haber ocurrido el trauma debido a que en los periodos
iniciales del TCE el paciente suele presentar coma, hiporreactividad y pérdida de la
concentración.
Al evaluar a los pacientes a los cuatro meses, hubo 15 de ellos (37,5%) que
permanecieron con GOS=3, 10 pacientes (25%) con GOS=4 y 5 (12,5%) alcanzaron
una buena recuperación GOS=5. Un solo paciente se mantuvo en estado vegetativo
GOS=2 y otros 9 murieron GOS=1. Se puede observar que la GOS permitió llevar un
seguimiento del estado neurológico en el tiempo en donde el 37,5% alcanzaron un
grado de recuperación aceptable (GOS 4 – 5) estableciendo un mejor pronóstico para
estos pacientes. Al mismo tiempo, se pudo observar que otros 15 pacientes
permanecieron con grados de incapacidad severa, que pudieran en los meses
subsiguientes mejorar su condición clínica dado que según algunos autores
(Granacher 2003), los grandes cambios neuropsicológicos y conductuales ocurren
alrededor de los 6 meses posteriores al trauma.
Guzmán y col. en 2008 realizaron el seguimiento a una cohorte que incluyó 2049
pacientes de los cuales 83% eran hombres. Aplicaron la GOS al egreso, al mes y al
año, encontrando al egreso que el 82,3% de los pacientes tenían un GOS=5, con
GOS=4 2,4% de los pacientes, 0,9% con GOS=3, con GOS=2 el 0,5% y con GOS=1
(fallecidos) 13,8% de los pacientes. A los doce meses del trauma se encontró que
83% de los pacientes estaban neurológicamente normales o muy cercanos a lo normal
39
(GOS=5); 3% se encontraba con GOS=4 y el resto de los pacientes (286) 14% de los
fallecieron. (Guzmán ob. cit.). Al comparar estos resultados con los obtenidos en el
presente estudio, podemos resaltar que ambos resultados no concuerdan ya que al
momento del egreso el 80% de nuestros pacientes tenían un GOS=3, el 17,5%
mostraron un GOS=4, un paciente egresó con GOS=2 y no hubo fallecimientos, ni
buena recuperación. A los cuatro meses por otra parte, 37,5% de los pacientes
permanecieron con GOS=3, 25% mostraron un GOS=4 mientras que 12,5%
alcanzaron una buena recuperación (GOS=5). También es importante mencionar que
un paciente se mantuvo en estado vegetativo GOS=2 y 22,5% restante fallecieron. En
el trabajo de Guzmán se incluyeron pacientes con diagnóstico de TCE leve, moderado
y severo, por lo tanto, los valores de GOS en los pacientes con TCE leve y moderado
fueron de 4 y 5 grados y al año del evento el GOS mejoró en estos pacientes e incluso
en aquellos con TCE severo; se obtuvo una mortalidad del 14% y en nuestra
casuística fue del 22,5%, lo que pudiera estar relacionado con el manejo precoz del
paciente con TCE como norma protocolizada que tiene el hospital del Valle en
comparación con el hospital “Dr. Antonio María Pineda” en donde el paciente con
trauma craneal en la mayoría de los casos ingresa a un área de emergencia y de aquí
deriva hacia otros servicios muchas veces no beneficiándose de una conducta
terapéutica pronta y eficaz.
En una investigación realizada por Quintanal y col. en el 2006 presentaron un
total de 109 casos con TCE severo y se alcanzaron buenos resultados en el 47,71%.
De ellos buena recuperación presentó el 22,94% e incapacidad moderada el 24,77%.
Incapacidad severa tuvo el 6,42% de los enfermos, así como presentó estado
vegetativo persistente el 3,67%. La mortalidad en este grupo fue del 42,20%. Ellos
pudieron demostrar que GOS es una escala fácil de aplicar, predice a largo plazo el
pronóstico del paciente, así como, su mejoría o deterioro clínico, reinserción a la
sociedad y al trabajo. (Quintanal ob. cit). Aunque algunos de sus resultados no
coinciden con los de este trabajo, la escala GOS también permitió evaluar el estado
neurológico, la recuperación funcional y conocer la mortalidad a largo plazo. A través
de la aplicación de GOS se conoció que 37,5% de los pacientes que egresan de UCI
40
“Dr. Orlando García” alcanzan una recuperación óptima que permite la reinserción
social y laboral, otro 37,5% se mantiene en cierto grado de incapacidad severa con
pronóstico reservado, pero en los cuales se debe mantener un adecuado programa de
fisiatría y rehabilitación.
Es de suma importancia resaltar la correlación clínica existente entre los valores de
GCS inicial y GOS, ya que aquellos pacientes que ingresaron con GCS de 6, 7 y 8
puntos presentaron GOS de 3 y 4 (incapacidad severa – moderada) al egreso y dicha
condición clínica mejoró a los cuatro meses alcanzando GOS de 4 y 5 (incapacidad
moderada y buena recuperación). Por otra parte, los pacientes que ingresaron a la
unidad con GCS= 3-4 puntos, 25% evolucionaron de manera tórpida alcanzando al
egreso GOS=2-3 (incapacidad severa – estado vegetativo) y cuatro meses más tarde,
nueve fallecieron (GOS=1).
Los resultados obtenidos a través de GOS arrojan nuevos datos estadísticos para
nuestro servicio, lo cual, permite en adelante, establecer nuevos enfoques hacia el
manejo precoz de los pacientes que ingresen con diagnóstico de TCE severo,
establecer las fallas que en pasado se presentaron y así ofrecer una terapia multimodal
para el manejo integral en estos pacientes.
Siguiendo el análisis de esta investigación, la escala GOS permitió registrar en el
lapso de cuatro meses el déficit de los pacientes objeto de estudio y se pudo conocer
que diversas áreas funcionales de la actividad cerebral fueron afectadas, entre ellas la
psíquica, cognitiva y motora mostraron mayor incidencia. El déficit de atención y
fatiga así como la dificultad en planificar y resolver problemas también fueron
detectados durante la evolución de los pacientes. Estos datos son relevantes, ya que
permitieron clasificar a los pacientes según GOS en grados de incapacidad y
recuperación.
En el estudio realizado por Pérez y col. en 2004, las principales áreas afectadas
durante la evolución de los pacientes fueron motoras y locomotoras en 36%, psíquica
40% y cognitiva en 24%. (Pérez 0b. cit.). Estos resultados coinciden con los
encontrados en nuestro estudio aunque varía discretamente en porcentajes. La
importancia de haber observado y diagnosticado estas secuelas radica en que la
41
injuria cerebral producida por un trauma craneal provoca lesiones a nivel neurológico
un poco complejas que ocasionan sintomatología psicoafectivas con repercusión
social.
Dado que las secuelas que perduran tras el daño cerebral de un TCE pueden
afectar los cuatro dominios del comportamiento humano: control motor,
comunicación, cognición y emociones, no pueden ser abordadas de modo exclusivo
por un servicio, sino que exige la participación de un equipo multidisciplinario para la
determinación exacta de la incapacidad permanente, así como de sus capacidades
restantes.
En lo que respecta a la mortalidad, 9 pacientes (25%) fallecieron en el lapso de
cuatro meses siendo la sepsis respiratoria la causa mas frecuente. Aunque se han
mencionado diversas publicaciones sobre la disminución de la mortalidad por TCE
gracias al manejo precoz en las unidades de urgencias y cuidados intensivos, por otra
parte, las cifras de muerte por TCE severo siguen reportándose alcanzando niveles
alarmante en países donde la violencia por diversas causas es un problema de salud
pública entre ellos Venezuela en donde los accidentes y muertes violentas ocupan el
86% como causa de mortalidad en la población adulto joven (25-44 años). (OCEBI
2001)
En este ensayo clínico se pudo demostrar una peculiaridad importante del daño
cerebral traumático en el que la evaluación pronòstica cambia con el tiempo, sobre
todo en los casos de daños severos que pueden comenzar en estado de coma y que
más tarde pueden llegar a tener una vida prácticamente normal con ciertas
dificultades. Al emplear la escala de pronóstico Glasgow Outcome (GOS), se pudo
demostrar que la misma es un instrumento válido, confiable y seguro para evaluar el
estado funcional neurológico en el tiempo permitiendo categorizar al paciente con
TCE severo y así ofrecerle en la manera de lo posible alternativas para mejorar su
condición, nivel de vida y en sí su pronóstico.
42
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
•
El daño cerebral de origen traumático constituye un grave problema socio
sanitario a causa de la alta incidencia y a sus devastadoras consecuencias en el
ámbito personal, familiar, sanitario y social.
•
La escala de Glasgow (GCS) demostró ser un método simple y fiable de
registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con TCE
severo.
•
La escala pronòstica Glasgow Outcome (GOS) como predictor precoz de
funcionalidad, es un instrumento con validez a corto y largo plazo.
•
A través de la aplicación de GOS se conoció que 37,5% de los pacientes que
egresan de UCI “Dr. Orlando García” alcanzan una recuperación óptima que
permite la reinserción social y laboral, otro 37,5% se mantiene en cierto grado
de incapacidad severa con pronóstico reservado.
•
La integración en la comunidad, la continuidad vocacional, la calidad de vida
del paciente y su familia así como los ajustes sociales se relacionaron
directamente con GOS al egreso de UCI.
•
Para finalizar, se resalta la importancia del manejo integral, oportuno y
multimodal del TCE, no solo en el ingreso por urgencias y su hospitalización
sino en la rehabilitación que debe ser permanente y durar varios meses, lo cual
se visualiza parcialmente en los cambios notorios (37,5%) al finalizar los
cuatro meses GOS= 4-5 en los pacientes evaluados.
43
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
•
Es necesario realizar en nuestro centro hospitalario mayor número de estudios
dedicados a la valoración de los factores y variables que inciden en el
pronóstico, entendiendo como “…. El juicio que se forma un profesional
sobre el probable curso de una enfermedad de acuerdo a ciertas señales o
indicadores”
•
Los pacientes con TCE deben ser sometidos a un programa de rehabilitación
individualizado, basado en las capacidades y fortalezas del paciente, y que los
servicios de rehabilitación se modifiquen a través del tiempo para adaptarlos a
las necesidades cambiantes del individuo.
44
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46
ANEXOS
47
Curriculum Vitae del Tutor
Dr. Alonzo Eugenio García Barreto
Médico Cirujano: UNEFM
Postgrado Anestesiología: UNEFM
Sub – especialidad en Anestesiología Pediátrica: Hospital de Niños JM de los Rios
48
ANEXO A
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PRESENTADO A LOS
REPRESENTANTES PARA LA INCLUSIÓN DE LOS PACIENTES AL
ESTUDIO
En el área de terapia intensiva del Hospital Central “Dr. Antonio Marìa Pineda”
Estado Lara, se está desarrollando el estudio titulado: VALORACION DEL
ESTADO
FUNCIONAL
NEUROLOGICO
EN
PACIENTES
CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO A LOS CUATRO MESES
DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO LARA.
El cual tiene como
objetivo Evaluar el estado funcional neurológico de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico severo a los cuatro meses de su egreso de la unidad de cuidados
intensivos desde Abril hasta Julio 2007
Con el objetivo de que mi representado participe en este estudio,
Yo______________________________
mayor
de
edad,
de
nacionalidad
____________ certificado con CI. _________________
Actuando en nombre propio, en pleno uso de mis facultades mentales y sin que medie
coacción alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración y
propósito relacionados con el mencionado estudio declaro:
1. Haber sido informado de manera objetiva, clara y sencilla por parte del Dr.
Alonzo Eugenio García Barreto (Médico Residente del 1er año del Post –
grado de Medicina Crítica) de todos los aspectos relacionados con el estudio.
2. Tener conocimiento claro del trabajo antes mencionado.
3. Conocer bien que mi participación en el trabajo consiste en autorizar el
seguimiento de mi representado durante un periodo de cuatro meses siguiendo
las indicaciones precisas para tal fin.
4. Se me ha informado que el seguimiento de mi representado se realizará de
manera ambulatoria en el lugar de estancia del paciente para el momento del
estudio.
49
5. Se me ha informado que cualquier inquietud que tenga en relación con este
estudio, seré atendido al igual que mi representado oportunamente por el Dr.
Alonzo García Barreto (0424 2488971 – 0416 5522265) quien es el
responsable de la investigación.
6. Que bajo ningún concepto yo podré restringir el uso con fines académicos de
la información obtenida en el presente estudio.
7. Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir beneficio
alguno de tipo económico para mí o mí representado producto de los hallazgos
que puedan producirse en la referida investigación.
Luego de haber leído este consentimiento, del cual me quedara copia, comprendido y
recibido las respuestas a mis preguntas con respecto a este formato ratifico que mi
participación y la de mi representado en este estudio son completamente voluntarias,
acuerdo:
1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo y la vez autorizar al Dr.
Alonzo García Barreto a realizar el referido estudio.
2. Reservarme el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, sin
que esto pueda tener consecuencias negativas para mi persona o para mi
representado.
Firma del Representante legal___________________________________
Nombres y Apellidos_________________________________________
Lugar y Fecha_______________________________________________
Firma del Testigo____________________________________________
Nombres y Apellidos_________________________________________
Lugar y Fecha_______________________________________________
Firma del Testigo____________________________________________
Nombres y Apellidos_________________________________________
Lugar y Fecha_______________________________________________
Firma del Investigador________________________________________
ALONZO GARCIA BARRETO CI.- 10.762.938
50
ANEXO B
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
VALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL NEUROLOGICO EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO A
LOS CUATRO MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS. HOSPITAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO LARA.
Nombres y apellidos: ____________________ Edad: ___________
Sexo:__________Número de historia clínica: __________________
Fecha de ingreso a UCI: _________
Dirección de habitación y teléfono:
________________________________________________________
Diagnósticos de Ingreso:
________________________________________________________
Tipo de accidente:
________________________________________________________
Evolución del paciente en UCI:
________________________________________________________
Complicaciones asociadas:
________________________________________________________
Diagnóstico de Egreso:
_________________________________________________________
Escala Out come al egreso de la UCI:
_________________________________________________________
Escala Out come a los 4 meses post alta:
_________________________________________________________
51
ANEXO C
INSTRUMENTO APLICADO AL PACIENTE
VALORACION DEL ESTADO
FUNCIONAL
NEUROLOGICO EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO A
LOS CUATRO MESES DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS.
HOSPITAL
“DR.
ANTONIO
MARIA
PINEDA”
BARQUISIMETO LARA.
A.- Nombres y apellidos: ____________________ Edad:
___________Sexo:________
Número de historia clínica: _______________Fecha de ingreso a UCI:
____________
Dirección de habitación y teléfono: ________________________________________
B.- Cuestionario: b.1.- contestado por el paciente ( )
b.2.- contestado por el familiar o representante ( )
¿Te cepillas los dientes solo o necesitas ayuda?
¿Te vistes solo o necesitas ayuda?
¿Puedes preparar un pan con queso?
¿Eres capaz de ir solo a la bodega?
¿Cántame una canción?
¿Abotónate la camisa?
¿Amárrate los zapatos?
¿Sírveme por favor un vaso con agua?
¿Escribe: la casa bonita?
Estado funcional neurológico: (según los Ítems del cuestionario respondido)
Buena recuperación: realiza el 100% de las actividades cotidianas (grado 5)
____________________________
Incapacidad moderada: realiza más del 75% de las actividades (grado 4)
__________________________________________________________________
52
Incapacidad severa: realiza menos del 20% de las actividades y necesita ayuda para
realizarlas (grado 3) _____________________________________________
Interpretación de la Escala:
•
Buena Recuperación: el paciente desempeña las labores habituales que
realizaba antes del evento traumático. Obedece órdenes de manera
sincronizada, responde al interrogatorio con lenguaje claro, preciso y
coherente. Dentro de esta categoría se agrupa la incapacidad leve en donde el
individuo puede presentar una secuela leve que no impide que realice sus
labores habituales; trastorno del lenguaje, un solo miembro con espasticidad.
•
Incapacidad Moderada: el paciente puede realizar sus labores en la casa, pero
no puede realizar una actividad laborar (trabajo habitual) por sí solo.
•
Incapacidad Severa: el paciente no puede valerse por sí mismo tanto en sus
labores del hogar como en su actividades laborales
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