Download autorización para liberar información protegida de su salud

AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR INFORMACIÓN
PROTEGIDA DE SU SALUD
PARA EL RECEPTOR DE ESTA INFORMACIÓN:
Si cualquiera de los registros solicitados contiene información sobre el alcohol o tratamiento del abuso de drogas, esto es protegido por las normas
federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las normas federales le prohíben hacer cualquier revelación de esta información a menos que su uso
posterior o divulgación esté expresamente permitida por escrito por la persona a quien le pertenece o según lo permitido por 42 CFR Parte 2. Una
autorización general para el uso o divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen
cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente con abuso de alcohol o drogas.
Esta forma debe ser llenada en su TOTALIDAD por el paciente o el representante autorizado del paciente. (Favor de escribir en letra de molde) Se le
devolverá la solicitud si no esta completada.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Paciente:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Fecha de Nacimiento:
Código:
# de Seguro Social:
YO, POR ESTE MEDIO REQUIERO Y AUTORIZO A:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Fax:
MARQUE UNO:
Para liberar
Para solicitar
Estado:
Código:
Para intercambiar información confidencial de salud para/de/con:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Fax:
De la siguiente manera:
Para el siguiente propósito:
Copias por correo postal
Inspección
Copias por fax
Copias electrónicas de alta
seguridad
Copias para recoger
Comunicación verbal
Copias por mensajería
Otro _________________
Para proveer tratamiento
Coordinación de cuidado
Para conducir una evaluación
Pedido del paciente
Otro ___________________
Creado en o durante el siguiente período de tiempo:
Estado:
Mi autorización es para el uso y la divulgación de los siguientes registros:
Médicos
Dentales
Salud Mental*
Casa Allumbaugh**
*Notas de psicoterapia
requieren una
autorización por
separado.
**Notas de abuso de
sustancias están
cubiertas por 42 CFR
Parte 2
/
/
Código:
a
/
/
Marque todos los que aplican:
Facturas, pagos e información sobre cobros
Registros de tratamiento/progreso/sumario
Reportes de radiografías y otras imágenes
Pruebas de laboratorio
Cantidad de visitas
Registros dentales
Información sobre el SIDA o el VIH
Informes de policía/investigación
Recomendaciones de tratamientos/ planes de caso
Evaluación/valoración
Otro ___________________
Esta autorización expira el:
/
/
Mi autorización es dada libremente con el entendimiento que:

Mi información puede estar sujeta a la divulgación por el receptor y tal vez ya no esté protegida por las Prácticas de Privacidad de Terry Reilly
Health Services o por las leyes de privacidad que aplican.

Puedo anular esta autorización a cualquier hora, excepto en donde la información ya ha sido divulgada respaldada por mi autorización, provisto
que mi revocación es hecha por escrito.

Terry Reilly Health Services no puede determinar mi tratamiento a condición de que provea esta autorización.

Esta autorización es válida por un período de 12 meses de la fecha en que es firmada a menos que se especifique de otra manera.

Una fotocopia o fax de esta autorización es tan válida como la original.

Terry Reilly Health Services, sus directores, oficiales, empleados, agentes y voluntarios son, por este medio, liberados de cualquier
responsabilidad legal en la divulgación de la información de arriba al grado indicado y autorizado por este medio.

La información de 42 CFR Parte 2 está disponible a petición del paciente.
________________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable
________________________
Fecha
________________________________________________
Firma del Paciente o Representante Personal
(Favor de escribir en letra de molde)
________________________
Relación con el paciente
__________________________________
Nombre y designación del empleado que
recibe esta forma/asistiendo al paciente
(favor de escribir en letra de molde)
Rev A v2 062016