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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
PERIOPERATORIO
Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas
Equipo Terapia del Dolor.
Prof. Agdo. Dr. Pablo Castromán , Prof. Adjta. Dra. Ana Schwartzamnn, Prof.
Adja. Dra. Martha Surbano, Asistentes: Dr. Federico Cristiani, Dr. Santiago
Ayala, Dr. Manuel Alberti.
OBJETIVO: Sistematización de conceptos básicos del dolor agudo
postoperatorio (DPO) y recomendaciones para el manejo farmacológico
sistémico basado en:
-Recomendaciones CLASA
-Protocolos UDA Hospital de Clínicas.
POR QUÉ tratar el dolor agudo postoperatorio (D.P.O.):
Por el paciente:
•
En cirugías menores: mejoramiento del confort del paciente
•
En cirugías medias y mayores:
progresión al dolor crónico.
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CIRUGIAS CON MAYOR INDICE DE DOLOR CRONICO:
Amputación MMII (30-83%)
Toracotomía (36-56%)
Via Biliar (11-57%)
Mama (11-57%)
Hernia inguinal (37%)
Esternotomía (27%)
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PREDICTORES DOLOR CRONICO POSTOPERATORIO:
Dolor previo por un mes o más
Cirugía agresiva o repetida
Lesión nerviosa asociada
Factores psicológicos patológicos. Castastrofismo.
evitar repercusiones sistémicas y
Por el equipo anestésico quirúrgico:
-
Desterrar Errores científicos y mitos
Como Indicador de buenas prácticas médicas
Mayor éxito del procedimiento anestésico quirpurgico
Principal componente de la calidad del postoperatorio
Por las Instituciones:
Menores complicaciones
Alta precoz
Menores costos
Requisito para acreditación de la Joint Comision
CUÁNDO tratar el dolor agudo Postoperatorio:
En el Perioperatorio: antes, durante y después de la cirugía.
Desde el preoperatorio hasta al menos una semana después de la cirugía,
cuánto más prolongada sea mejor será el resultado.
CÓMO tratar el Dolor agudo postoperatorio:
Debe ser MULTIMODAL: asociación de diferentes técnicas .
BALANCEADA: uso de diferentes fármacos para disminuir efectos adversos y
potenciar efectos terapéuticos.
Modalidades de analgesia multimodal:
Infiltrar todas las heridas operatoria o Planos musculares con Bupivacaína al
0,25%.
Utilizar la mayor combinación RACIONAL y SEGURA de fármacos analgésicos.
Utilizar siempre que esté indicado: bloqueo de plexos y nervios para analgesia.
Utilizar siempre que esté indicado: Catéter peridural o Morfina intrarraquídea
para analgesia.
Utilizar COADYUVANTES.
CUÁNTO DUELE:
Múltiples escalas, la más sencilla y facilmente reproducible:
EVA: escala verbal análoga.
Se debe enseñar al paciente en el preparatorio.
EVA 0 Sin Dolor.
EVA 1 a 3 Dolor Leve.
EVA 4 a 6 Dolor Moderado
EVA de 7 a 10 Dolor severo.
Todo esquema de analgesia postoperatoria debe tener:
-
∗DOSIS CARGA
∗DOSIS DE MANTENIMIENTO
∗DOSIS DE RESCATE
La vía de elección es la intravenosa
Lo ideal en opiáceos en la Infusión continua de fármacos
Analgesia controlada por el paciente (PCA) es el GOLD STANDARD
del postoperatorio
Fármacos con los que contamos para la analgesia postoperatoria:
Analgésicos no opioides: AINES, PARACETAMOL (acetaminofeno), DIPIRONA
(metamizol)
Analgésicos opioides: mayores y menores
Coadyuvantes: analgésicos y otros
ESQUEMAS PARA TRATAR EL DPO:
Según la Intensidad: leve, moderado o severo
Según el tipo de cirugía.
En general coinciden.
DOLOR POSTOPERATORIO LEVE:
PRIMER ESCALON ESCALERA ANALGESICA OMS
Dolor leve (EVA 1 a 3)
Cirugías Menores:
Cataratas, Estrabismo, Drenaje lacrimal. Adenoidectomía ,Drenaje
timpánico,Timpanoplastia
Histeroscopía diagnóstica,Legrado.Nódulo de mama
Pequeña cirugía de la mano.Cirugía superficial de tegumentos.Biopsias
superficiales
Analgésicos No opiáceos: AINES, Dipirona , paracetamol
Adyuvantes.
DOLOR POSTOPERATORIO MODERADO:
SEGUNDO ESCALON ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
Dolor Moderado (EVA 3 a 6)
Cirugías Intermedias:
Hernias inguinales, umbilicales, crurales .Fisura anal, Fistulectomía.Quiste
pielonidal
Septoplastia ,Amigdalectomía
Laparoscopía ginecológica y diagnóstica. Hemorroidectomía
Quiste de Bartolino.Orquidopexia. Hidrocele. Varicocele.
Artroscopía. Tunel Carpiano.
Opiáceos débiles.
No opiàceos: AINES, Dipirona, Paracetamol
Adyuvantes.
DOLOR SEVERO:
TERCER ESCALON ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS.
Dolor severo (EVA mayor a 7)
Cirugías mayores:
Hemorroidectomía. Cirugía artroscópica.Cirugía ortopédica.Cirugía dental
Colesistectomía laparoscópica.Toracoscopía
Opiaceos mayores
AINES, Dipirona, Paracetamol
Adyuvantes
DOLOR SEVERO O REFRACTARIO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS CUARTO ESCALON ANALGESICO OMS
Dolor severo o refractario a otros tratamientos (EVA mayor a 7)
Cirugías mayores en que se deberán plantear procedimientos invasivos para
calmar el dolor y-o infusión continua de fármacos:
Toracotomía.Histerectomía.
Hepatectomía.
Amputación abomino pélvica.
Laparotomía exploradora.
Cirugías traumatológicas mayores
Cirugías Urológicas Mayores
Opiáceos mayores en infusión continua: epidural, intravenosa o subcutánea
Bloqueos nerviosos periféricos
No opiáceos: AINES, dipirona, paracetamol
Adyuvantes
PROTOCOLO ANALGESIA POSTOPERATORIA
Cátedra de Anestesiología Hospital de Clínicas:
INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE CATÉTER PERIDURAL
CIRUGÍA GENERAL: ESOFAGECTOMÍA TOTAL O PARCIAL
DUODENO PANCREATECTOMÍA
HEPATECTOMÍAS
GASTRECTOMÍA TOTAL
RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO
AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL
COLECTOMÍA TOTAL
CIRUGÍA DE TÓRAX: SEGMENTECTOMÍA
LOBECTOMÍA
NEUMONECTOMÍA
TIMECTOMÍA
CIRUGÍA VASCULAR: CIRUGÍA DE AORTA TORÁCICA
CIRUGÍA DE AORTA ABDOMINAL
BYPASS DE MMII
DOLOR ISQUÉMICO PREOPERATORIO
CIRUGÍA UROLÓGICA: CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL CON O SIN
NEOVEJIGA
NEFRECTOMÍA TOTAL O PARCIAL (no por vía laparoscópica)
REPARACIONES URETERALES
CIRUGÍA GINECOLÓGICA: WERTHEIM- MEIGGS / TAYLOR
VULVECTOMÍA RADICAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR
-
Se podrán ampliar las indicaciones en aquellos pacientes de alto
riesgo, en la que la técnica regional supere los beneficios con
respecto a la técnica general, siempre que se cumplan con los
requerimientos quirúrgicos de la cirugía.
-
El catéter peridural se colocará preferiblemente a nivel torácico en
cirugías de tórax o hemiabdomen superior (T7 a T10),
preferiblemente a nivel T10 a L1 en las cirugías de hemiabdomen
inferior y a nivel lumbar en cirugía vascular periférica. La analgesia
por vía peridural se mantendrá por 72 hs por lo menos.
1. PROTOCOLO ANALGESIA POR CATÉTER PERIDURAL:
Dosis inicial (PREOPERATORIO INMEDIATO):
BUPIVACAINA al 0,125% 6 a 8ml más Fentanilo 50 µg - 20 minutos antes del
estímulo quirúrgico Continuar con:
A) Infusión continua:
Bupivacaína al 0,125% (1.25 mg/ml) mas Fentanilo 5 µg/ml
Dosis: de 8 ml / hora a 12 ml / hora.
(PREPARACIÓN: Bupivacaína al 0,25% 100 cc + Suero Fisiológico 80 cc +
Fentanilo 20cc
Bupivacaína al 0.5% 50 cc + Suero Fisiológico 130 cc + Fentanilo 20
cc.)
B)
Bolos intermitentes:
I. Bupivacaína 0.125% 8 ml cada 6 hs + Fentanilo 50 µg ó
II. Bupivacaína 0.125% 8 ml cada 6 hs + Morfina al 1‰:
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Menor de 70 años: Comenzar con 4mg cada 12 horas
Mayor de 70 años: Comenzar con 2mg cada 12 horas
Siempre que sea posible se seleccionará la modalidad en infusión continua.
En el marco de la analgesia balanceada y multimodal y de no existir
contraindicaciones se indicarán AINES I / V según los protocolos de dolor leve.
2. PROTOCOLO DE ANALGESIA I/V
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Previo a la finalización de la cirugía administrar MORFINA 0.05–
0,1mg/kg +
KETOPROFENO 100 mg O DIPIRONA 1 gr
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En SRPA continuar con :
A) MORFINA 0.3 a 1 mg/ hora en INFUSIÓN INTRAVENOSA
CONTINUA POR BIC.
PREPARACIÓN: 10 ampollas de MORFINA + 90 ml de SF estéril (1 mg / ml)
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RESCATES: MORFINA 1-2 mg i/v hasta calmar el dolor (EVA≥3)
ANALGESIA POR PCA:
PREPARACIÓN de dilución: 5 AMPOLLAS de MORFINA + 45 ml de SF (1
mg/ ml)
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Antes de colocarla calmar el dolor con bolos de MOFINA i/v a razón de
1-2 mg hasta llegar a EVA ≥ 3.
Tiempo o intervalo de cierre: 7 minutos
Dosis que administra: 1 mg
Bibliografía:
1)Recomendaciones CLASA para el manejo del dolor Perioperatorio por el
anestesiólogo. 2008
2) Editorial: Managment of acute postoperative Pain: Still a long way to go.Pain
137(2008)233-234
3) Steen Mainiche, Hennik Kehlet, Jargen Berg. A Qualitative and Quantitative
Systematic Review of Preemptive analgesia for postoperative pain relief.
The role of timing of analgesia. Anestesiology 2002:96.725-741
4)Henrik Kehlet. The value of
Multimodal
or Balanced analgesia in
postoperative pain.Anestesia Analgesia 1993:77:1048-56
5) C. Vasculopulos and M.Lema. When does acute pain become Chronic?
British Journal of Anaesthesia 105(S1): i69-i85 (2014).