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DOMINICANA DE
Dermatología
VOLUMEN 40 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2013
2. TRABAJOS ORIGINALES
Efectos de los corticoesteroides en el tratamiento de lepra en reacción del Instituto
Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel "Dr. Huberto Bogaert Díaz"
durante el período enero 2000 - diciembre 2009
SALWA ILONKA PEÑA DUARTE
Médico pasante. La Altagracia, República Dominicana.
KAMEL BASSA
Médico pasante. Santo Domingo, República Dominicana.
JUAN PERICHE
Médico dermatólogo. Encargado del departamento de lepra. IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.
Correspondencia a: [email protected]
Resumen. La lepra es una enfermedad infecto contagiosa causada por el Mycobacterium leprae, ácido alcohol resistente, que afecta la piel y
los nervios periféricos. La lepra tiene como tratamiento la poliquimioterapia (PQT) tres antibióticos efectivos contra el bacilo causal. Los casos
de lepra en reacción dimorfa requieren el uso de corticosteroides. En dicha investigación se realizó un estudio retrospectivo de los records de
los pacientes que asistieron al Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz” en el período de enero 2000-diciembre
2009 comparando la evolución del inicio al final del tratamiento en los que fueron tratados con y sin corticosteroides. Palabras claves: Lepra
multibacilar, poliquimioterapia, corticosteroides.
Effects of corticosteroids in the treatment of leprosy reaction of Dermatology and Skin Surgery Institute "Dr. Huberto Bogaert Díaz"
during the period January 2000-December 2009
Abstract. Leprosy is a contagious infectious disease caused by Mycobacterium leprae, alcohol-resistant acid, which affects the skin and
peripheral nerves. Leprosy has as multidrug therapy (MDT) three effective antibiotics against the causative bacillus. The borderline cases of
leprosy in reaction require the use of corticosteroids. In this investigation a retrospective study of the records of patients attending Instituto
Dermatológico y Cirugía de Piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz” in the period January 2000-December 2009 comparing the evolution from the
beginning to end of treatment in those who were treated with and without corticosteroids was performed. Keywords: multibacillary leprosy,
multidrug therapy, corticosteroids
INTRODUCCIÓN.
La lepra es una enfermedad infecto-contagiosa, crónica, producida
por el Mycobacterium leprae, no hereditaria, cuyo agente causal ataca
a casi todos los órganos con un tropismo marcado para el sistema
nervioso periférico y la piel.1
El agente causal de la lepra fue descubierto por Gerard Hansen en el
año 1873. Es una micobacteria, gram positiva, ácido alcohol-resistente,
no móvil, que no produce toxinas, y como características diferenciales:
es intracelular y no se ha podido cultivar. 1
Las manifestaciones clínicas a nivel de piel se observan desde manchas
hipocrómicas, hasta numerosas lesiones cutáneas, como nódulos,
placas e infiltraciones. 2
Las manifestaciones nerviosas periféricas típicas de la lepra son:
neuritis con engrosamiento del nervio y la consecuente pérdida de su
función sensitiva y motora. Los troncos nerviosos más frecuente
afectados son: cubitales, medianos, radiales, ciático-poplíteos, tibiales
posteriores y rama auricular del plexo cervical.3
La lepra se ha agrupado en varias categorías, considerando las
manifestaciones clínicas, los estudios bacteriológicos, inmunológicos
e histopatológicos. De acuerdo a la clasificación aceptada en el VI
Congreso Internacional de Lepra en Madrid en el año 1953, se han
llamado tipos polares y grupos intermedios. Los tipos polares son dos:
lepra lepromatosa (LL) y lepra tuberculoide (LT) y dos grupos
intermedios: lepra dimorfa (LD) y lepra indeterminada (LI). Luego,
en el año 1962 surge la clasificación de Ridley y Jopling, dividiendo
el grupo dimorfo en tres subgrupos: borderline lepromatosa (BL),
borderline borderline (BB) y borderline tuberculoide (BT). 1
Tabla 1.
Fuente: OMS 2000
Revista Dominicana de Dermatología | 40 | 2 | 10 | Julio - Diciembre 2013
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VOLUMEN 40 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2013
El diagnóstico firme de lepra requiere que se cumpla 1 de 2 criterios:
una anomalía de los nervios periféricos consistente o la demostración
de los bacilos ácido alcohol-resistente en los tejidos. 3
El tratamiento de la lepra recomendada por la OMS requiere de la
poliquimioterapia en pacientes adultos con lepra paucibacilar (PB):
rifampicina 300 mg y dapsona 100 mg por 6 meses y en la lepra
multibacilar (MB): rifampicina 300 mg, dapsona 100 mg y clofazimina
100 mg por 12 meses. La dosis se ajusta por peso a niños.4,5
En la lepra en reacción, dado el riesgo de daño permanente en los
nervios, se recomienda el inicio rápido de la terapia con prednisona
(0.5 mg/kg/día). La dosis de prednisona se determina frente a la
sensibilidad de los nervios, los síntomas del paciente y la evaluación
cuidadosa del sensorio en manos y pies, por ejemplo con los filamentos
graduados de Semmes-Weinstein. La terapia debe reducirse
gradualmente y el paciente debe saber que pueden ser necesarios 6
meses o más de prednisona.3
1.Pacientes que llevaron la regularidad del tratamiento con PQT.
2.Pacientes que fueron tratados en el período Enero 2000- Diciembre
2009.
3.Pacientes que tuvieron bacteriología positiva (Lepra multibacilar).
4.Paciente con resultado de baciloscopía al inicio y al final del
tratamiento.
Instrumentos y técnicas de recolección de datos: Programa Microsoft
Office Word, Excel 2007 y SPSS Statistics 17.0.
RESULTADOS
El sexo masculino fue el más frecuente en ambos grupos con un 65%
(52 casos) tratados con PQT más corticosteroides y un 60.60% (66
casos) tratados con PQT solo, mientras que en el sexo femenino hubo
un 39.4 %(43 casos) tratados con PQT solo y 35% (28 casos) tratados
con PQT más corticosteroides. Cuadro No. 1.
Cuadro No. 1.
Sexo de los pacientes tratados con PQT solo y PQT más corticosteroides en
el Instituto Dermatológico y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000 - diciembre 2009
Esta investigación tiene como objetivo general: Determinar los efectos
de los corticoesteroides más PQT en el tratamiento de pacientes con
lepra multibacilar en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel,
Santo Domingo, D.N. período enero 2000- diciembre 2009. Siguiendo
con los objetivos específicos: determinar el retraso en el diagnóstico
de la enfermedad, identificar el tipo de lepra multibacilar que presentan
los pacientes, identificar el grado de discapacidad de las extremidades
como medida del daño nervioso en pacientes con PQT solo y con
corticosteroides, determinar el aclaramiento de la bacteria en pacientes
tratados con PQT solo y con corticosteroides, identificar el tiempo de
tratamiento con corticosteroides, determinar el tiempo de tratamiento
con poliquimioterapia que tardaron los pacientes con lepra multibacilar.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizó cuestionario que fue llenado con los record de los pacientes
con lepra que asisten al Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel,
Santo Domingo, Distrito Nacional, República Dominicana periodo
enero 2000- diciembre 2009.
El grupo de edad más frecuente fue de 16-35 años en ambos grupos
con un 40% (32 casos) tratados con PQT más corticosteroides y un
27.5% (30 casos) tratados con PQT solo y en menor proporción de 015 años con un 7.5% (6 casos) tratados con PQT más corticosteroides
y un 5.5%(6 casos) tratados con PQT solo. Cuadro No. 2.
Una población de 381 pacientes con lepra multibacilar de los record
en el período enero 2000- diciembre 2009, tratados en la Unidad de
Lepra del Distrito Nacional localizado en el Instituto Dermatológico
y Cirugía de Piel, Republica Dominicana.
Se tomó una muestra de 189 pacientes con lepra multibacilar
(bacteriología positiva) que asisten al Instituto Dermatológico y Cirugía
de piel. La cual se va a dividir en 80 pacientes tratados con PQT más
corticosteroides y 109 pacientes tratados solo con PQT. Se utilizó la
página de internet Raosoft que calculó la muestra de acuerdo a un 5%
de margen de error, 95% de confiabilidad. No se tomó el total del
universo porque no todos los pacientes aplicaron a los siguientes
criterios de inclusión:
Cuadro No. 2.
Edad de los pacientes tratados con PQT solo y PQT más corticosteroides en el
Instituto Dermatológico y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000 - diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico
y Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El retraso en el diagnóstico más frecuente en los tratados con PQT
más corticosteroides fue de mayor de 24 meses con un 31.3% (25
casos), mientras que en los tratados con PQT solo hay una mayor
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incidencia en los diagnosticados en menos de 6 meses con un 27.5%
(30 casos) y en menor frecuencia no recuerdan con un 12.8% (14
casos) tratados con PQT solo y un 3.8% (3 casos) tratados con PQT
más corticosteroides. Cuadro No. 3 .
Cuadro No. 3.
Retraso en el de los pacientes tratados con PQT solo y PQT más corticosteroides
en el Instituto Dermatológico y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000 - diciembre 2009.
El índice bacteriológico inicial más frecuente en los tratados con PQT
solo fue el IB 0 con un 32.1% (35 casos) y el más frecuente en los
tratados con PQT más corticosteroides fue el IB 4 con un 22.5% (18
casos), en menor frecuencia en ambos grupos fue el IB 6 con un 0%
(0 casos). Cuadro No.6.
Cuadro No. 6.
Índice bacteriológico al inicio del tratamiento de los pacientes tratados con
PQT solo y PQT más corticosteroides en el “Instituto Dermatológico y Cirugía
de Piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz” período enero 2000- diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El tipo de lepra multibacilar más frecuente fueron en ambos grupos
los L.L. con un 43.8% (35 casos) tratados con PQT más corticosteroides
y un 37.6% (41 casos) tratados con PQT solo. Sin embargo, en segundo
lugar están los B.B. con un 27.5% (22 casos) tratados con PQT más
corticosteroides y el B.T. en los tratados con PQT solo con un 26.6%
(29 casos), siendo este tipo de lepra multibacilar el menos común en
el grupo tratado con PQT más corticosteroides con un 6.3% (5 casos).
Cuadro No. 4.
Cuadro No. 4.
Tipo de lepra multibacilar de los pacientes tratados con PQT solo y PQT más
corticosteroides en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel
“Dr. Huberto Bogaert Díaz”,
período enero 2000 - diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El índice morfológico inicial más frecuente en ambos grupos fue el
índice morfológico 1-5% con un 52.5% (42 casos) tratados con PQT
más corticosteroides y un 45% (49 casos) tratados con PQT solo,
siguiendo el IB 0% con un 41.3% (45 casos) tratados con PQT solo
y un 33.8% (27 casos) tratados con PQT más corticosteroides, en
menor frecuencia en ambos grupos fue el índice morfológico >15%
con un 0% (0 casos). Cuadro No. 7.
Cuadro No. 7.
Índice morfológico al inicio del tratamiento de los pacientes tratados con
PQT solo y PQT más Corticosteroides en el “Instituto Dermatológico
Dominicano y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000 - diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El grado de discapacidad más frecuente en los tratados con PQT solo
fue el grado 0 con un 56.9% (62 casos) y en los tratados con PQT más
corticosteroides fue el grado 1 con un 51.3% (41 casos), en menor
frecuencia en ambos fueron el grado 2 con un 12.5% (10 casos) tratados
con PQT más corticosteroides y un 11% (12 casos) en los tratados con
PQT solo. Cuadro No. 5.
El grado de discapacidad 0 fue en ambos grupos al finalizar tratamiento
con un 86.2%(94 casos) tratados con PQT solo y un 76.3% (61 casos)
tratados con PQT más corticosteroides y el menos frecuente en ambos
grupos fue el grado 2 con un 6.3% (5 casos) tratados con PQT más
corticosteroides y un 5.5% (6 casos) tratados con PQT solo.
Cuadro No. 8.
Cuadro No. 5.
Grado de discapacidad al inicio del tratamiento de los pacientes tratados con
PQT solo y PQT más corticosteroides en el Instituto Dermatológico y Cirugía
de Piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz” período enero 2000- diciembre 2009.
Cuadro No. 8.
Grado de discapacidad al final del tratamiento de los pacientes tratados con
PQT solo y PQT más corticosteroides en el Instituto Dermatológico Dominicano
y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000- diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
Revista Dominicana de Dermatología | 40 | 2 | 12 | Julio - Diciembre 2013
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VOLUMEN 40 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2013
El índice bacteriológico al finalizar el tratamiento en ambos grupos
fue más frecuente el IB 0 con un 71.6% (78 casos) en los tratados con
PQT solo y un 67.5% (54 casos) en los tratados con PQT más
corticosteroides, siguiéndole el IB 1 con un 21.1 % (23 casos) tratados
con PQT solo y un 23.8% (19 casos) tratados con PQT más
corticosteroides, en menor frecuencia fue el IB 5 Y 6 que en ambos
se presentó un 0% (0 casos). Cuadro No. 9.
Cuadro No. 9.
Índice bacteriológico al final del tratamiento de los pacientes tratados con
PQT solo y PQT más corticosteroides en el Instituto Dermatológico Dominicano
y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000 - diciembre 2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El índice morfológico 0 fue más frecuente en ambos grupos con un
96.3% (77 casos) tratados con PQT más corticosteroides y un 89.9%
(98 casos) tratados con PQT solo, en segundo lugar fueron el índice
morfológico 1-5% con un 10.1% (11 casos) tratados con PQT solo y
un 3.8% (3 casos) tratados con PQT más corticosteroides, siguiéndole
el índice morfológico de 6-10%, 11-15%,>15% en ambos grupos con
un 0% ( 0 casos). Cuadro No. 10.
Cuadro No. 10.
Índice morfológico al final del tratamiento de los pacientes tratados con PQT
solo y PQT más corticosteroides en el Instituto Dermatológico Dominicano
y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz” período enero 2000- diciembre
2009.
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El tiempo de tratamiento con PQT más frecuente fue de 2 años en
ambos grupo con un 72.5% (58 casos) en tratados con PQT más
corticosteroides y un 67.9% (74 casos) tratados con PQT solo y en
menor frecuencia están > de 5-6 años con un 0.9% (1 caso) tratado
con PQT solo y un 0% (0 caso) tratado con PQT más corticosteroides.
Cuadro No. 11
DISCUSIÓN
Los pacientes alcanzaron un grado 0 de discapacidad con un 86.2%
tratados sin corticosteroides y un 76.3% en los tratados con
corticosteroides habiendo una diferencia no significativa en ambos
grupos, siendo los tratados solo con PQT los que alcanzaron mayor
porcentaje de curación de la discapacidad al finalizar tratamiento.
Investigaciones realizadas por Van Veen NHJ, Nicholls PG, Smith
WCS, Richardus JH 2011, sobre los corticosteroides para el tratamiento
del daño nervioso en la lepra, en el ensayo compararon un grupo con
prednisolona y otro con placebo a los 12 meses después del comienzo
del tratamiento, no hubo diferencia en ambos grupos.6
En el Programa Nacional del Control de Lepra en la Republica
Dominicana, se detectaron 167 casos nuevos en el 2009, cifra similar
al promedio anual del periodo 2005-2008 (163 casos). Entre ellos el
grupo con mayor riesgo es en hombres mayores de 65 años, con una
tasa de 4.7 por 100,000 hombres, en comparación a la tasa de 1 por
100,000 en las mujeres del mismo grupo. 7 El sexo masculino fue el
más frecuente en ambos grupos con un total 62.5%. La edad más
frecuente fue de 16-35 años en ambos grupos con un total 33%.
En la República Dominicana no se han realizado estudios sobre la
combinación de la PQT con los corticosteroides en el manejo terapéutico
de la lepra. Se realizó un estudio similar hecho en la India por
Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD, Pai VV, Ganapati
R. 2010, donde se compararon a los pacientes que usaron
poliquimioterapia con y sin corticoesteroides para tratar la enfermedad,
donde no se encontró diferencia significativas en la evolución del
paciente tratados con esteroides o no. 8
CONCLUSIÓN
El sexo masculino fue el más frecuente con un 65% (52 casos) tratados
con PQT más corticosteroides y un 60.60% (66 casos) tratados con
PQT solo.
La edad más frecuente fue de 16-35 años en ambos grupos con un
40% (32 casos) tratados con PQT más corticosteroides y un 27.5%
(30 casos) tratados con PQT sola.
El retraso en el diagnóstico más frecuente en los tratados con PQT
más corticosteroides fue mayor de 24 meses con un 31.3% (25 casos),
mientras que en los tratados con PQT solo, hubo una mayor incidencia
en los diagnosticados en menos de 6 meses con un 27.5% (30 casos).
Cuadro No. 10.
Índice morfológico al final del tratamiento de los pacientes tratados con PQT
solo y PQT más corticosteroides en el Instituto Dermatológico Dominicano
y Cirugía de la piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”
período enero 2000- diciembre 2009.
El tipo de lepra multibacilar más frecuente fue en ambos grupos los
LL con un 43.8% (35 casos) tratados con PQT más corticosteroides
y un 37.6% (41 casos) tratados con PQT solo. En segundo lugar está
el BT con un 26.6% (29 casos) en los tratados con PQT solo, siendo
el menos común en los tratados PQT más corticosteroides con un 6.3%
(5 casos).
Fuente: Record del programa del control de lepra del Instituto Dermatológico y
Cirugía de piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.
El grado de discapacidad más frecuente fue en ambos al finalizar
tratamiento el grado 0 con un 86.2% (94 casos) tratados con PQT
solo y un 76.3% (61 casos) tratados con PQT más corticosteroides.
Revista Dominicana de Dermatología | 40 | 2 | 13 | Julio - Diciembre 2013
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DOMINICANA DE
Dermatología
VOLUMEN 40 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2013
El índice bacteriológico al inicio del tratamiento predominante en los
pacientes tratados con PQT más corticosteroides fue el IB 4, con un
22.5% (18 casos), mientras que los de PQT solo, predominó el IB 0
con un 32.1% (35 casos).
El índice morfológico 0 fue más frecuente al finalizar el tratamiento
en ambos grupos con un 96.3% (77 casos) tratados con PQT más
corticosteroides y un 89.9% (98 casos) tratados con PQT solo.
El tiempo de tratamiento con corticosteroides más frecuente fue de
13-24 meses para un 41.3% (33 casos).
El tiempo de tratamiento con PQT más frecuente fue de 2 años en
ambos grupos para un 72.5% (58 casos) en tratados con PQT más
corticosteroides y un 67.9% (74 casos) tratados con PQT sola.
Recomendamos comparar la evolución del paciente a los 12 meses
y a los 24 meses del tratamiento para ver qué tan efectiva es la PQT
de acuerdo al tiempo empleado. Hacer campañas de educación de la
lepra en el nivel de atención primaria, logrando el diagnóstico temprano
y así evitar las complicaciones que trae la enfermedad por un tratamiento
tardío.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ganapati R. The effect of corticosteroid usage on the
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Revista Dominicana de Dermatología | 40 | 2 | 14 | Enero / Junio 2012
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