Download Entre B.M.I. VENEZUELA, empresa domiciliada en Caracas, inscrita

Entre B.M.I. VENEZUELA, empresa domiciliada en Caracas, inscrita por ante el Registro
Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Edo. Miranda en
fecha 23 de Enero de 1.997 bajo el N° 19, tomo N° 31 - A, representada en este acto por
Alejandro J. Sierra Rivero, venezolano mayor de edad, domiciliado en Caracas, Titular
de la Cédula de Identidad Nro V – 3.573.530, actuando en este acto como Presidente quien
en adelante y para todos los efectos de este contrato, se denominará LA CONTRATADA
por una parte y por la otra, UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR, Instituto de educación
superior, creada por decreto de la Presidencia de la República Nº 878 de fecha 18 de Julio
de 1.967. Modificado por Decreto Nº 94 de fecha 09 de Julio de 1.969, representada en
este acto por su Rector, profesor Enrique Planchart, Venezolano, mayor de edad, de este
domicilio y portador de la cédula de identidad Nº 1.716.499, quien en lo sucesivo y a los
efectos de este contrato se denominará LA UNIVERSIDAD, acuerdan celebrar el siguiente
contrato de Servicio del Plan Administrado de Salud, que habrá de regir bajo los siguientes
términos y condiciones:
CONTRATO DE SERVICIO
CLAUSULA PRIMERA: DEFINICIONES
A los Efectos de este contrato, los términos transcritos, tendrán los significados siguientes:
1)
LA CONTRATADA: Se entenderá BENEFICIOS MEDICOS INTERNACIONALES DE
VENEZUELA, B.M.I.
2)
LA UNIVERSIDAD: Se entenderá UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
3)
SERVICIO: Es el trabajo que lleva a cabo LA CONTRATADA y que consiste en
administrar y controlar los costos médicos/hospitalarios de acuerdo a EL PLAN, tal como
lo establece la CLÁUSULA SEXTA del presente Contrato.
LA UNIVERSIDAD se
reserva el derecho de utilizar una empresa para la supervisión del servicio y la
intermediación entre LA CONTRATADA y LOS BENEFICIARIOS de EL PLAN.
4)
EL
PLAN DE SALUD:
Es el instrumento que contiene las normas, condiciones,
beneficios en materia de salud y límites máximos de cobertura detallados y adheridos al
presente Contrato y los mismos regirán la determinación del pago o no de las reclamaciones
que efectúen LOS BENEFICIARIOS.
5)
FILIALES: Se entiende por Filial, la (s) Empresa (s) Asociada (s) perteneciente (s) a la
misma razón social de EL CONTRATANTE y que de una u otra forma dependen de ésta y
que formen o vayan a formar parte del presente Contrato.
6)
TRABAJADORES: Son las personas (Titulares) cubiertas por EL PLAN, las cuales
aparecen insertas en la base de datos y en la nómina de TRABAJADORES que
previamente entregue LA UNIVERSIDAD a LA CONTRATADA.
7)
FAMILIARES: Son las personas naturales vinculadas al trabajador, que forman parte de su
2
grupo familiar y que están definido en los perfiles de beneficiarios establecidos por LA
UNIVERSIDAD, con la correspondiente prueba legal que demuestre la filiación y que
figuren en la data suministrada por LA UNIVERSIDAD.
8)
BENEFICIARIO: El trabajador (Titular) y sus familiares amparados por EL PLAN y
que figuren en la data suministrada por LA UNIVERSIDAD.
9)
FONDO: Es la cantidad de dinero que aportará y mantendrá LA UNIVERSIDAD para
atender el pago de las reclamaciones incurridas y presentadas por LOS BENEFICIARIOS
de EL PLAN.
10) GARANTIA DE INGRESO:
Es la orden emitida por LA CONTRATADA a las
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, a los fines de que ésta última admita y preste
atención médica a LOS BENEFICIARIOS de EL PLAN, siendo está responsable hasta
los límites de la cobertura.
11) PLANILLA DE INSCRIPCION: Documento suscrito por EL TRABAJADOR, en el
cual se describen todas sus datos personales y la de LOS FAMILIARES que interesen a
LA CONTRATADA, a los fines de determinar LOS BENEFICIOS amparados o no, bajo
los términos de este contrato.
12) RECLAMOS INCURRIDOS: Son todos aquellos reclamos por gastos médicos incurridos
por LOS BENEFICIARIOS cubiertos por EL PLAN y reportados por LA
CONTRATADA.
13) INSTITUCIONES HOSPITALARIAS: Se entenderá para los fines del presente contrato,
Clínicas, Hospitales, Centros de Salud, reconocidos y autorizados por el M.S.A.S., donde se
ejerce la práctica legal de la medicina.
3
CLAUSULA SEGUNDA: OBJETO
El presente contrato tiene por objeto la prestación de servicios de Administración Técnica
de EL PLAN por parte de LA CONTRATADA, quien garantizará un servicio continuo y
permanente de claves de ingreso para la atención y prestación de servicios médicos.
CLAUSULA TERCERA: BASES INICIALES
Forman parte integrante de este contrato los listados de nómina inicial y mensual
suministrados por LA UNIVERSIDAD, las
PLANILLAS DE INSCRIPCION, los
ANEXOS relacionados con los beneficios, así como el contenido de EL PLAN, todos y
cada uno, siempre y cuando estuvieren debidamente firmados y autorizados por los
representantes legítimos de las partes.
CLAUSULA CUARTA: PARA LA ATENCION DE RECLAMOS.
LA UNIVERSIDAD, se obliga a constituir y mantener un Fondo suficiente para atender el
pago de las reclamaciones incurridas y presentadas por LOS BENEFICIARIOS de EL
PLAN.
CLAUSULA QUINTA: PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMINISTRACION DE
EL PLAN.
La Administración de EL PLAN se efectuará de la manera siguiente:
1. Una vez revisado y aprobado cada reclamo, LA CONTRATADA”, determinará la
cuantía del monto a reintegrar a los TRABAJADORES o pagar a las
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, todo de acuerdo con EL PLAN. Elaborará
4
los cheques y hará entrega de los mismos, dentro de los quince (15) días hábiles
siguientes a la presentación de las facturas originales respectiva, así como toda la
documentación requerida para completar el reclamo, dejando constancia de número,
fecha y monto de cada cheque emitido, nombre del beneficiario y fecha de recepción
de éstos según sea el caso. Así mismo LA CONTRATADA se obliga a presentar a LA
UNIVERSIDAD, durante los primeros quince cancelar a la INSTITUCIÓN MÉDICA
según convenio previo, que en ningún caso excederá de quince (15) siguientes al cierre
del mes, reporte de reclamos pagados y estados de la cuenta corriente bancaria del pago
de reclamos.
2. En la fecha de terminación del presente contrato, según la CLÁUSULA DÉCIMA
TERCERA: CANCELACION DEL CONTRATO, LA CONTRATADA dentro de
los QUINCE (15) días hábiles siguientes a la fecha de terminación, procederá a
presentar a LA UNIVERSIDAD un finiquito sobre los reclamos pendientes. Los
reclamos que ocurran en fecha posterior de la terminación del contrato, no serán
responsabilidad de LA CONTRATADA.
3. Las partes convienen que en caso de rescisión anticipada de este contrato, LA
CONTRATADA suspenderá a partir de la fecha de rescisión las garantías de ingreso
de LOS BENEFICIARIOS a las INSTITUCIONES MÉDICO/HOSPITALARIAS.
CLAUSULA SEXTA: OBLIGACIONES DE LA CONTRATADA
La Contratada se obliga con LA UNIVERSIDAD a:
(a) Garantizar un servicio continuo y permanente de Claves de Ingreso, las 24 horas de
cada uno de cada uno de los días correspondientes al termino de duración de este
5
contrato, para la atención y prestación de los servicios médicos a los beneficiarios, en
las Instituciones Hospitalarias afiliadas o no a la Contratada, cuando ésta sea solicitada
y aceptada por las Instituciones Hospitalarias, de acuerdo con los términos del
siguiente contrato.
(b) Mantener actualizado el Registro de todos los beneficiarios que integran el Plan
Básico, de acuerdo a la información suministrada por LA UNIVERSIDAD.
Garantizar conjuntamente con las Instituciones Hospitalarias Afiliadas, el ingreso a
éstas de los casos electivos conforme al procedimiento siguiente:
1) Si la hospitalización es electiva, el participante deberá solicitar antes
de su ingreso a la Institución Hospitalaria un presupuesto detallado de
los gastos estimados, para su permanencia en la misma, incluyendo
Gastos de Servicio Clínico, Honorarios Médicos, Diagnóstico
Presuntivo y Días de Hospitalización, así como el Informe Médico
respectivo y, Exámenes de Diagnósticos si existieran.
2) Tanto el Presupuesto como el Informe Médico antes citado será
presentado por EL BENEFICIARIO ante la Oficina de La
Contratada, para su respectivo análisis y emisión de la Carta Aval o
Pre-Admisión. En el transcurso de las Cuarenta y Ocho (48) horas
siguientes contadas a partir del día en que se recibieron en LA
COMPAÑÍA los recaudos respectivos, se emitirá la Carta Aval o de
Pre-Admisión donde se informa a el Beneficiario el monto estimado
de la Cobertura.
(c) Verificar y determinar la procedencia de los reclamos.
6
(d) Tramitar ante las Instituciones Hospitalarias el ingreso de los beneficiarios en caso de
emergencia, previa identificación con su Cédula de Identidad en la Administración de
la Institución Hospitalaria.
(e) Presentar relación semanal de los ingresos autorizados o no a la Instituciones
Hospitalarias con los recaudos correspondientes:
Confirmación de Cobertura,
Facturas, Informes Médicos y otros recaudos en un plazo no mayor de siete (7) días
después de la presentación de todos los reclamos por parte de las Instituciones
Hospitalarias o de los beneficiarios. Presentar una relación mensual y trimestral de los
reclamos liquidados, pendientes y rechazados.
(f) Analizar y liquidar desde el punto de vista Médico y Técnico, los casos de reembolsos
que tengan cobertura o no de acuerdo al presente contrato, en un plazo no mayor de
siete (7) días, después de la entrega de los recaudos por parte del Beneficiario o la
Institución Hospitalaria a LA CONTRATADA.
(g) Revisar cuidadosamente las facturas y demás recaudos que presenten las Instituciones
Hospitalarias o los Beneficiarios, obligándose a autorizar el monto del pago de los
gastos de Hospitalización, Tratamiento Médico y Quirúrgicos que estén cubiertos en el
Plan Básico.
Así mismo verificar que éstos servicios hayan sido prestados a los Beneficiarios
(Titulares y/o Familiares), debidamente inscritos en el Plan Básico.
(h) Entregar a LA UNIVERSIDAD en caso de terminación de éste contrato por cualquier
causa, dentro de los quince (15) días siguientes ala terminación, la siguiente
información:
− La relación de los reclamos en tramitación, pendientes y reclamos liquidados a las
Instituciones Hospitalarias y a los Beneficiarios.
7
CLAUSULA SEPTIMA: OBLIGACIONES DE LA UNIVERSIDAD
“LA UNIVERSIDAD” se obliga a:
a) Constituir en la Institución Financiera de su elección, a la fecha de inicio de este
contrato EL FONDO PARA LA ATENCION DE RECLAMOS.
b) LA UNIVERSIDAD se compromete a mantener vigente EL FONDO PARA LA
ATENCION DE RECLAMOS. Es entendido que en el caso, que LA
UNIVERSIDAD no cumpliese con el mantenimiento del FONDO PARA LA
ATENCION DE
RECLAMOS, LA CONTRATADA podrá
suspender la
GARANTIA DE INGRESO hasta que se restituya el mismo
c) Mantener un registro actualizado de LOS BENEFICIARIOS TITULARES, con un
control de los nuevos ingresos, modificaciones y desincorporaciones dejando expresa
constancia de la fecha de actualización en el Plan Básico.
d) Mantener un registro actualizado de los familiares de cada Titular mediante el control
de nuevos ingresos, modificaciones y desiscorporaciones dejando expresa constancia de
la fecha de Actualización tanto del Plan Básico
e) Enviar semanalmente a LA CONTRATADA, el movimiento de ingresos,
modificaciones y desincorporaciones. Debe grabarse la fecha de la actualización en el
Plan Básico.
f) Revisar, aprobar o improbar los cortes de la cuenta corriente mensual; los que refiere el
numeral 1 de la Cláusula Quinta, de este contrato dentro de un plazo no mayor de cinco
(5) días hábiles contados a partir de la fecha de recepción de los mismos. Queda
entendido que de no recibirse en ese lapso la aprobación o improbación, se considerará
automáticamente aprobado.
8
CLAUSULA OCTAVA: PAGO DE HONORARIOS A LA CONTRATADA
Las partes convienen que por la prestación de los servicios del Contrato de Administración
Técnica, LA CONTRATADA recibirá una remuneración mensual correspondiente a DIEZ
BOLIVARES SIN CENTIMOS (Bs. 10.00), por beneficiario y por mes; de acuerdo a la
base de datos suministrada. El pago de los honorarios de LA CONTRATADA será
efectuado por LA UNIVERSIDAD dentro de los primeros cinco (5) días siguientes al
vencimiento de cada mes
CLAUSULA NOVENA: RESPONSABILIDAD DE LA CONTRATADA.
LA CONTRATADA no tendrá responsabilidad alguna por las actuaciones de los médicos,
personal paramédicos, laboratorios o institución médica que atendiera a LOS
BENEFICIARIO.
CLAUSULA DECIMA: CESION Y TRASPASO
LA CONTRATADA no podrá ceder ni traspasar este contrato, total o parcialmente, sin la
previa autorización de LA UNIVERSIDAD, dada por escrito.
En consecuencia, se
considerará nulo todo convenio realizado por LA CONTRATADA con terceros en
contravención a esta cláusula.
CLAUSULA DECIMA PRIMERA: AVISOS Y NOTIFICACIONES
Todos los AVISOS, NOTIFICACIONES, PARTICIPACIONES, INFORMES Y
COMUNICACIONES relacionadas con el presente contrato, serán considerados como
debidamente efectuados, si lo son por escrito, y entregados personalmente con acuse de
9
recibo o enviados por cables, telefacsimil o telex, a cada una de las partes, a las siguientes
direcciones:
LA CONTRATADA: Av. Francisco de Miranda, Torre Europa, piso 3, Ofic. 3-A-1-1,
Torre Europa, Caracas, Venezuela.
LA UNIVERSIDAD:
Dirección de Gestion del Capital Humanos, Prof. Manuel
Rodriguez, Sartenejas, Baruta, Edo. Miranda
Durante la vigencia de este contrato, cualquier cambio de Dirección será notificado a la otra
parte por escrito, con por lo menos QUINCE (15) días calendarios de anticipación al
respectivo cambio.
CLAUSULA DECIMA SEGUNDA: RENUNCIAS Y MODIFICACIONES.
Las cláusulas contenidas en este contrato serán de obligatorio cumplimiento entre las
partes, cualquier renuncia parcial o total de los derechos u obligaciones de este contrato
serán nulas.
El presente contrato no podrá modificarse unilateralmente por ningún compromiso, acuerdo
verbal o de cualquier otra manera, excepto por escrito, firmado y autorizado por los
legítimos representantes de las partes.
CLAUSULA DECIMA TERCERA: VIGENCIA DEL CONTRATO
La vigencia inicial del presente contrato comenzará a regir desde el 01/10/11, hasta el
31/12/11, las partes se comprometen a darse reciprocas
notificaciones escritas con
TREINTA (30) días calendarios de anticipación antes de su vencimiento, en caso de la no
10
renovación se procederá conforme a lo previsto en la CLÁUSULA QUINTA parte 2 de
este contrato.
CLAUSULA DECIMA CUARTA: CANCELACION DEL CONTRATO
Tanto LA UNIVERSIDAD como LA CONTRATADA, podrán dar por terminado el
presente contrato en cualquier momento, mediante aviso escrito a la otra parte con
TREINTA (30) días calendario de anticipación.
Queda entendido que conformadas las cuentas y concluido el período de vigencia del
contrato, sea esta la fecha de su terminación contractual (vigencia) o en caso de terminación
según lo previsto en el encabezamiento de esta cláusula, las partes se obligan a extender el
finiquito total, cumplidos los TREINTA (30) días calendarios contados a partir de la fecha
de la terminación, de conformidad con lo establecido en la CLÁUSULA QUINTA aparte 2
de este contrato; cuando la rescisión haya sido decidida unilateralmente por LA
UNIVERSIDAD sin causa justificada. Entendiéndose como causa justificada cualquier
incumplimiento a las condiciones generales o cláusulas de este contrato. se hará el prorrateo
de las contraprestaciones y gastos causados por LA CONTRATADA hasta la fecha de
terminación, obligándose la misma a hacer el reembolso respectivo. Queda entendido que
se consideran como contraprestaciones causadas a favor de LA CONTRATADA, las
cantidades recibidas por concepto de contraprestaciones canceladas, en cualquier tiempo.
CLAUSULA DECIMA QUINTA: ARBITRAJE
En caso de desacuerdo en la interpretación de este contrato, entre LA UNIVERSIDAD y
LA CONTRATADA las partes podrán someterse a un arbitraje. En este caso nombrarán
11
por escrito a un arbitro. Si no hubiese acuerdo sobre un arbitro único, se nombrará por
escrito a un arbitro por cada una de las partes. Si existe desacuerdo parcial o total entre los
árbitros designados, la discrepancia será sometida a un tercer arbitro nombrado por ambas
partes el cual actuará con los primeros a los fines de dilucidar cualquier controversia del
presente contrato. En caso de fallecimiento de uno de los árbitros antes del dictamen final
tendrá que ser sustituido según lo antes estipulado.
CLAUSULA DECIMA SEXTA: IMPUESTO, TASA Y CONTRIBUCIONES
Será por cuenta de LA CONTATANTE el pago de todos los impuestos, tasas y
contribuciones que señalan que señalan la Leyes, Decretos, Reglamentos, Ordenanzas y
Resoluciones aplicables a este contrato.
CLAUSULA DECIMA SEPTIMA: DOMICILIO
Para todos los efectos, consecuencias y derivados del presente contrato, LAS PARTES
eligen como domicilio especial a la ciudad de Caracas, a la jurisdicción de cuyos
Tribunales declaran someterse.
Se hacen DOS (02) ejemplares a un solo tenor y a un mismo efecto, en la ciudad de
Caracas, 01 de Enero del 2011
Por ¨El CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
12
CONDICIONES GENERALES
EL PLAN, sus Cláusulas y cualquier otro anexo junto con los exámenes e informes
médicos si los hubiere, informes y/o declaraciones personales del BENEFICIARIO, quien
garantiza su veracidad, constituyen la base legal de este Contrato.
CLAUSULA UNO: OBJETO DE EL PLAN
El objeto de este PLAN Integral es el de garantizar LOS BENEFICIARIOS inscritos en
EL PLAN, la indemnización de los gastos incurridos por éstos, dentro de los límites y
condiciones establecidos y de acuerdo a los gastos justos y razonables vigentes en el
mercado Venezolano, o por las regulaciones hechas por el Estado Venezolano, por
concepto de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, a consecuencia de las lesiones tratadas
por accidentes y/o por las consecuencias que originen las enfermedades, que estén
amparadas por la cobertura de EL PLAN y que estos eventos ocurran durante la vigencia
del mismo.
Las Coberturas a que se refiere EL PLAN estarán limitadas por BENEFICIARIO,
Enfermedad y Año - Contrato, la cobertura máxima a indemnizar por cada enfermedad o
accidente durante la vigencia de EL PLAN, según EL PLAN escogido por el
BENEFICIARIO.
CLAUSULA DOS: BENEFICIARIOS
Pueden inscribirse en este PLAN de Salud:
13
•
BENEFICIARIO
-
Titular
(cualquier
persona
que
sea
empleado
del
CONTRATANTE).
•
El cónyuge del BENEFICIARIO o a quien se designe como tal en su respectiva
solicitud, sin límite de edad; siempre y cuando conste en los registros de la empresa
como cónyuge para efectos del I.V.S.S.
•
Los hijos y/o hermanos solteros del BENEFICIARIO, legítimos o legitimados,
reconocidos o adoptivos, desde el mismo momento de su nacimiento y que consten en
los registros de la empresa como dependientes para efectos del I.V.S.S. , hasta que
cumplan los veintiocho (28) años de edad.
•
Los padres del titular hasta los ochenta (80) años de edad.
Dichas personas deben aparecer inscritas en EL PLAN DE SALUD con sus nombres,
apellidos y Cédula de Identidad si existiere.
Los hijos que nazcan durante la vigencia de EL PLAN de Salud estarán cubiertos desde el
momento de su nacimiento, siempre y cuando el BENEFICIARIO convalide su inclusión
dentro de los TREINTA (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento, en caso de
atención por urgencia medica, al momento del nacimiento, EL BENEFICIARIO –
TITULAR se obliga a efectuar las contribuciones de acuerdo a EL PLAN que se encuentre
adscrito durante el periodo del contrato.
CLAUSULA TRES: FECHAS EFECTIVAS
Este seguro será efectivo inmediatamente para aquellos que formalicen su inscripción
dentro de los primeros TREINTA (30) días continuos partiendo desde la fecha de vigencia
14
de EL PLAN o a la fecha de incorporación a la empresa como empleado fijo. Transcurrido
el plazo de TREINTA (30) días antes mencionado, cualquier persona elegible puede
solicitar su inscripción o la de sus familiares, teniendo que superar los siguientes Plazos de
Espera:
DESCRIPCION
PLAZOS DE
ESPERA
En caso de accidente que amerite hospitalización y/o intervención
quirúrgica.
Sin plazos
Hernias que den lugar a hospitalización y/o intervención
Cuatro (04) meses
quirúrgica.
Enfermedades
ginecológicas
u
obstétricas
que
ameriten
intervención quirúrgica cortante.
Diez (10) meses
Embarazos y sus consecuencias y/o complicaciones.
Diez (10) meses
Adenoiditis, amigdalitis, apendicitis, hemorroides, colecistopatías
y venas varicosas.
Enfermedades Preexistentes.
Seis (06) meses
Veinticuatro (24)
meses
15
Observaciones:
a) Los hijos deben ser inscritos dentro de los TREINTA (30) días contados desde su fecha
de nacimiento y el cónyuge a la fecha de matrimonio, para la cual deberá completar la
solicitud de inscripción y anexar el documento probatorio en cada caso.
b) Los ingresos de nuevos empleados deben notificarse por escrito, antes de que
transcurran los TREINTA (30) días contados desde su fecha de ingreso a la empresa o
a su ingreso en nómina como empleado fijo, para lo cual deberá completar la solicitud
de ingreso a EL PLAN. En caso contrario serán considerados entrantes tardíos.
c) La fecha de ingreso de los entrantes tardíos, será la fecha en que se reciba la solicitud en
la Administradora, le serán aplicados los Plazos de Espera respectivos, y no tendrán
cobertura para enfermedades preexistentes ni congénitas.
CLAUSULA CUATRO: INDEMNIZACIONES
Los beneficios por distintas coberturas de EL PLAN de Salud, serán reembolsados al
BENEFICIARIO de acuerdo a las facturas emitidas por los facultativos e instituciones
médicas legalmente autorizadas, sujeto a los límites establecidos en el mismo.
El BENEFICIARIO - Titular o cualesquiera de las otras personas inscritas en EL PLAN
de Salud, tendrán derecho de indemnización en los casos de accidentes ocurridos
posteriormente a la fecha de comienzo de este Contrato y que den lugar a hospitalización
y/o intervención quirúrgica, así como en los casos de enfermedades adquiridas, una vez
cumplidos los plazos de espera.
En caso de hospitalización no causada por intervención quirúrgica, la Administradora
indemnizará al BENEFICIARIO los honorarios correspondientes a las visitas que haga el
médico durante su permanencia en el hospital o institución hospitalaria.
16
Si una hospitalización o intervención quirúrgica se debiere a alguna enfermedad existente
en el momento de ocurrir un accidente y esta enfermedad agravase las consecuencias del
mismo, el caso será considerado, para los efectos de EL PLAN de Salud y la aplicación de
los plazos de espera, como un caso de enfermedad y no de accidente.
CLAUSULA CINCO: GASTOS AMPARADOS
Los gastos amparados por EL PLAN de Salud son aquellos en los que incurra el
BENEFICIARIO a consecuencia de las contingencias previstas en EL PLAN de Salud y
cuyos límites máximos reembolsables son los que se indican en la Tabla de Beneficios de la
Administradora para el servicio correspondiente, los mismos serán por BENEFICIARIO,
Enfermedad y Año Contrato.
CLAUSULA SEIS: BENEFICIOS
•
Hospitalización: Se pagará este beneficio cuando LOS BENEFICIARIOS inscritos en
el Cuadro de EL PLAN de salud, incurran en gastos por concepto de habitación,
siempre que la hospitalización haya sido indicada por un médico, su causa
sea
justificada y no colide con las exclusiones de EL PLAN de Salud. Se incluyen dentro
de esta cobertura los gastos de teléfono local, televisión acompañantes sin comida y
cama clínica.
•
Gastos Clínicos:
Se entenderá por Gastos Clínicos todos aquellos en que hayan
incurrido LOS BENEFICIARIOS inscritos en el Cuadro EL PLAN de Salud, para el
restablecimiento
de su salud, mientras dure la hospitalización y/o intervención
quirúrgica, y que dichos gastos sean justos y razonables, hasta los límites contratados, a
saber:
17
Sala de cirugía, Anestesia y Oxigeno, Medicinas y materiales de cura,
Transfusiones, Admisión, Dietética, Retén para recién nacido, Ambulancia,
Radiografías, Especialidades, Exámenes de
Laboratorio
y Servicio de
Aeroambulancia.
•
Honorarios Médicos: Se pagará este beneficio por concepto de:
•
Cirujano Principal o Médico Tratante.
•
Primer Ayudante.
•
Segundo Ayudante.
•
Anestesiólogo.
•
Instrumentista, aunque no es médico, se incluye en los honorarios usualmente
•
Interconsultas.
Todos ellos actuando profesionalmente, dichos honorarios serán liquidados según el
costo justo y razonable, previa consulta al Departamento Médico de la
Administradora; la indemnización de los presentes gastos quedara sujeto al límite
máximo establecido en el Cuadro de Beneficios.
Si en el curso de una intervención quirúrgica, el BENEFICIARIO fuese atendido
por uno o más cirujanos, se reconocerá como límite máximo el 100% del beneficio
quirúrgico y el 50% del beneficio máximo correspondiente a las otras vías
utilizadas.
Si una operación se efectuase mediante intervenciones repetidas en varios tiempos,
éstas serán consideradas como una sola.
•
Maternidad:
Se pagará este beneficio por los gastos en que incurra EL
BENEFICIARIO o la cónyuge de EL BENEFICIARIO, a causa del embarazo y sus
18
consecuencias y/o complicaciones, quedan amparados los gastos pre-natales, hasta seis
(06) consultas y cuatro (04) ecosonogramas; así como, también los gastos
correspondientes al recién nacido, tales como:
•
Incubadora, pediatra, neonatólogo, reten hasta TRES (03) días para Parto Normal y
TREINTA (30) días para Parto
Prematuro, etc.; y serán incluidos dentro de la
Cobertura de Maternidad.
•
El límite de indemnización por este concepto se establece en el Cuadro de Beneficios.
•
Poliomielitis:
Este beneficio incluye:
Hospitalización, rehabilitación, medicinas,
honorarios médicos y cualquier tratamiento a que diera lugar dicha enfermedad hasta el
monto máximo indicado en el Cuadro de Beneficios.
CLAUSULA SIETE: EXCLUSIONES
1. No tendrán derecho a las prestaciones contempladas en EL PLAN de Salud en los
casos de:
a)
Hospitalización con la finalidad de someterse a: exámenes médicos, radiológicos
y de laboratorios, etc. con fines de diagnóstico, chequeos de salud y controles
rutinarios, a menos que los mismos den origen de forma inmediata a tratamiento
por enfermedad.
b)
Enfermedades, alteraciones de salud y/o defectos o anomalías físicas, congénitas,
adquiridas o padecidas antes del inicio de EL PLAN de Salud, del aumento o
extensión de la cobertura, ya sean conocidas o no. (Sólo para entrantes
tardíos).
c)
Cirugía
Estética,
plástica,
cosmética
o
reconstructiva;
enfermedades,
19
tratamientos dentales u operaciones odontológicas, a menos que la misma sea
necesaria como consecuencia de un accidente ocurrido y cubierto durante la
vigencia de EL PLAN de Salud. La intervención quirúrgica a que dé lugar,
deberá ser diagnosticada y realizada dentro de los CIENTO OCHENTA (180)
días contiguos siguientes a la ocurrencia del mismo.
d)
Gastos por tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos
para fertilización,
implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, impotencia o frigidez, en
ambos sexos; y las consecuencias que se deriven de ellos.
e)
Servicios optométricos, recuperación de la vista, habilitación y colocación de
lentes intraoculares o extraoculares, corrección por cualquier medio de vicios de
refracción.
f)
Neuralgias, tensiones, stress, curas de reposos, trastornos, enfermedades y
deficiencias mentales o afectivas y cualquier tipo de tratamiento por uso de
alcohol, drogas y/o estupefacientes y sus consecuencias.
Curas en internados antituberculosos, enfermedades venéreas y la infección y
sus consecuencias por virus de inmunodeficiencia humana, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), virus de papiloma humano, la hepatitis B y
el herpes genital.
h)
Las consecuencias de tentativas de suicidio y daños causados por sí mismos, ya
sean en estado de cordura o pérdida de la razón o por participar en actos
delictivos, duelos o riñas.
i)
Radiaciones Nucleares y sus consecuencias.
Enfermedades o accidentes
producidos por la energía atómica, isótopos radiactivos y contrastes para
20
diagnósticos.
2. No se considerarán amparados aquellos gastos por concepto de:
a)
Accidentes y enfermedades ocasionados por participación en competencias
peligrosas de cualquier índole, donde esté en juego la integridad física de EL
BENEFICIARIO o la practica profesional de cualquier tipo de deporte,
incluyendo: pesca submarina, paracaidismo, vuelo en ícaro, carreras hípicas,
rodeo, motociclismo, ciclismo, patinaje, etc.
b) Accidentes y enfermedades ocasionados durante el Servicio Militar en cualquier
fuerza armada, de cualquier país, sea o no tiempo de guerra, guerra civil;
conspiración, huelgas, insurrecciones, rebeliones, tumultos, motines, disturbios
de cualquier clase o alteraciones del orden público en el cual haya intervenido
EL BENEFICIARIO. Cuando EL BENEFICIARIO se encuentre piloteando o
viajando como pasajero dentro de una aeronave que no sea de líneas aéreas
comerciales regulares de transporte de pasajeros, sujeta a horario o itinerarios y
escalas prefijadas.
c)
Aborto ilegal o cualquier tratamiento o intervención quirúrgica efectuada por
personas no autorizadas legalmente para ejercer la medicina.
d) Epidemias declaradas o no y/o catástrofes de cualquier tipo, ya sean naturales o
no.
e)
Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, tratamiento
quirúrgico de distonías masofaciales por mala posición dentaria y/o anomalías de
21
crecimiento de maxilares.
f)
Tratamiento quirúrgico de ablación, escisión o extracción total o parcial de las
glándulas mamarias por patología no tumoral. Mastoplastia reductora con fines
estéticos o funcionales.
Tratamiento quirúrgico de mamas supernumerarias.
Ginecomastia. Todos los casos serán evaluados por el departamento médico.
g)
Gastos de transporte, con excepción de los de ambulancia y aeroambulancia que
se utilicen para el traslado de EL BENEFICIARIO en caso de accidente o la
enfermedad.
h) Enfermeras privadas para el cuidado del paciente fuera de un centro hospitalario.
i)
Tratamientos quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso.
j)
Tratamientos de terapia ocupacional, educacional y de lenguaje.
k) Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalizaciones para alteraciones del
crecimiento.
l)
Exámenes con fines de diagnósticos o controles, con o sin hospitalización,
excepto cuando haya enfermedad; chequeos médicos generales y tratamientos
desensibilizantes para alergias. Atención de estados gripales y aplicaciones de
vacunas.
m) Equipos especiales tales como: ortodoncia, muletas, bragueros, aparatos para la
audición, etc.
3. EL PLAN de Salud no liquidara los siguientes conceptos: Gastos de Administración,
Servicio de Piso, Vigilancia, Restaurant, Gastos de Cobranzas, Gastos de Electricidad y
22
Agua, Uso de Intercomunicadores, Bolsas de Basura, Estacionamiento, Floristería,
“Otros”.
CLAUSULA OCHO: SELECCIÓN DE MEDICOS Y EXTENSION GEOGRAFICA
EL BENEFICIARIO podrá elegir libremente la clínica u hospital, médicos y cirujanos
que le puedan prestar los servicios requeridos para su hospitalización, intervención
quirúrgica y/o tratamiento médico ambulatorio o para la atención obstétrica, siempre que
estos centros hospitalarios y médicos estén legalmente autorizados.
Los Beneficios de EL PLAN de Salud, tienen validez en cualquier parte del mundo, pero
en todo caso los pagos a que de lugar EL PLAN de salud, se harán en Venezuela en
moneda nacional, al tipo de cambio que rija el momento de la fecha de ocurrencia del
siniestro y de acuerdo a la cobertura de la misma, dentro de los SIETE (07) días siguientes
al recibo en la Administradora de la Reclamación que resulte válida según las condiciones
de EL PLAN de Salud. En caso de gastos causados fuera de Venezuela, toda la
documentación a presentar, debe ser autenticada en el Consulado de Venezuela en el país
donde se origina el gasto.
CLAUSULA NUEVE: RECLAMACIONES
Las indemnizaciones según EL PLAN de Salud se pagarán en base a certificaciones
médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas y
recibos, todos originales. Concernientes a servicios expresamente cubiertos por EL PLAN
de Salud. Para obtener la indemnización que pueda proceder según EL PLAN de Salud,
EL BENEFICIARIO deberá formular una reclamación por escrito en los formularios de la
Administradora acompañada de los recaudos originales, dentro de los SESENTA (60) días
23
siguientes a la fecha de terminación de la hospitalización o intervención quirúrgica. Si no
se hiciere la reclamación en el lapso indicado, EL BENEFICIARIO perderá el
derecho a la indemnización que le otorga EL PLAN de Salud, a menos que fuere por
causa mayor.
EL BENEFICIARIO está igualmente obligado, en cualquier tiempo, a entregar a la
Administradora todos los recibos, facturas, radiografías, resultados de exámenes y otros
documentos justificativos, actas y cualquier otra documentación que la Administradora
directamente o por medio de sus representantes, considere necesario exigirles con
referencia a la reclamación.
La responsabilidad de la Administradora por reclamaciones rechazadas, por no haberse
suministrado los recaudos exigidos o por considerarse improcedente, así como también los
gastos incurridos y no presentados en la Administradora oportunamente, caduca a los
SESENTA (60) días.
Asimismo, se obliga a EL BENEFICIARIO a certificar la exactitud de sus reclamaciones,
así como, de las circunstancias y cuestionarios contenidos en el formulario de reclamación
si los hubiere, mediante una declaración hecha, sea bajo juramento o en cualquier forma
legal así como autorizar a cuantos médicos le atendieren, a proporcionar a la
Administradora cualquier información acerca de su estado físico, historia clínica y demás
circunstancias que originaron la reclamación.
CLAUSULA DIEZ: PAGO DE INDEMNIZACIONES
El pago de las indemnizaciones aquí previstas, se efectuará únicamente a EL
BENEFICIARIO - TITULAR y si hubiese fallecido antes del pago, a la persona
designada por él o a sus herederos legales, o en tal caso a LA CONTRATANTE.
24
CLAUSULA ONCE: MODIFICACIONES
Toda modificación, alteración o adición al Condicionado de EL PLAN de Salud debe ser
hecha de manera expresa y por escrito por LA CONTRATANTE para ser sometido a
estudio y decisión por parte de la Administradora, quien de aprobarlas, lo hará constar
mediante un anexo.
Dichos anexos deberán estar firmados por un representante
debidamente autorizado por la Administradora.
CLAUSULA DOCE: OTROS SEGUROS
EL BENEFICIARIO se obliga a comunicar a la Administradora la existencia o
contratación de cualquier seguro de hospitalización y beneficios quirúrgicos con una (s)
Administradora (s) tanto nacional (es) como internacional (es).
CLAUSULA TRECE: AVISOS
Cualquier comunicación entre las partes deberá hacerse por escrito bien sea por correo certificado, telegrama
o fax.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero del 2010
25
ANEXO B
CUADRO DE BENEFICIOS
PLAN BASICO
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
12.000.000,00
75.000,00
95 %
1.000.000,00
40.000,00
95 %
26
APORTES MENSUALES
PERFIL DEL BENEFICIARIO
MASCULINOS
FEMENINOS
Titular
65.000,00
85.000,00
Cónyuge
65.000,00
85.000,00
Hijos y hermanos hasta 28 años
40.000,00
40.000,00
Padres hasta 90 años
75.000,00
90.000,00
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
27
ANEXO C
CONDICIONES OPERATIVAS DE EL FONDO PARA LA ATENCIÓN
DE RECLAMOS
LA CONTRATANTE, se obliga a constituir un FONDO equivalente a una doceava
(1/12) partes del fondo anual estimado y a mantener un FONDO suficiente, el cual no
podrá ser menor al SALDO TECNICO especificado en la correspondiente solicitud de
reposición de fondos, para atender el pago de las reclamaciones incurridas y presentadas
por los BENEFICIARIOS de EL PLAN. Dicho FONDO deberá ser repuesto por LA
CONTRATANTE en base a las solicitudes realizadas por escrito por LA
CONTRATADA, en un plazo no mayor a QUINCE (15) días contados a partir de la
recepción por LA CONTRATANTE de la solicitud de reposición de fondos. Vencido el
mismo, sin que los requerimientos formulados por LA CONTRATADA hayan sido
satisfechos, ésta quedará totalmente liberada de responsabilidades respecto de aquellos
RECLAMOS vinculados con la solicitud de reposición. Pudiendo LA CONTRATADA
anular y suspender las GARANTIAS DE INGRESO hasta que se restituya el saldo
técnico requerido.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
28
ANEXO D
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene como
complemento a la CLÁUSULA NUEVE: RECLAMACIONES de las condiciones
generales que:
En aquellos casos de tratamientos médicos de enfermedades perennes y recurrentes tales
como Diabetes, Hipertensión, Enfermedades Cardiacas, etc. las facturas deberán
presentarse cada seis (6) meses siendo aplicado el deducible una vez al año sobre esa
enfermedad.
Asimismo, el paciente deberá suministrar un informe médico evolutivo de la afección cada
seis (6) meses.
Aquellos asegurados que se encuentren bajo tratamiento médico y que debido a causas de
fuerza mayor tengan que suspenderlo por tiempo indefinido, al reiniciarlo, deberán
presentar justificativo médico que avale dicha suspensión.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
29
ANEXO E
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a
partir del 01 de Marzo del 2004, las enfermedades críticas ambulatorias
entendiéndose como aquellas que ameriten un tratamiento continuo de carácter
ambulatorio, tales como: cáncer, diálisis y politraumatismos severos serán
amparadas por el Plan de Salud hasta el Límite Máximo de Indemnización
establecidos en el cuadro de Coberturas para Hospitalización con o sin Cirugía o
Ambulatorio con Cirugía (por enfermedad, accidente y año contrato).
En caso de que la conducta médica posterior
dictamine llevar a cabo una
a la aplicación del tratamiento
intervención quirúrgica, el monto máximo de
cobertura por enfermedad o accidente será la diferencia entre el Límite Máximo de
Indemnización establecido en el cuadro de Cobertura para Hospitalización con
Cirugía menos los gastos incurridos para el tratamiento médico de la enfermedad
llevado a cabo durante el año contrato.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración
alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
30
ANEXO F
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
los afiliados que conforman parte del grupo de Bomberos Voluntarios estarán
amparados bajo los siguientes Planes :
-
Plan Básico hasta Bs. 12.000.000,00 que cubre los gastos incurridos por
Hospitalización, Cirugía y Maternidad amparados según las condiciones del
Plan Integral de la Universidad Simón Bolívar.
-
Plan Adicional hasta Bs. 12.000.000,00 que cubre los gastos incurridos a
consecuencia de accidentes causados durante el ejercicio de su actividad
como bomberos voluntarios, así como enfermedades derivadas (previa
comprobación) de la misma actividad.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración
alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
31
ANEXO G
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
contrariamente a lo indicado en la CLÁUSULA SIETE: EXCLUSIONES, a partir
del 01.09.04 quedan amparados los gastos por concepto de :
-
Cirugía reconstructiva que sea médicamente necesaria, siempre y cuando
se encuentre afectado el funcionamiento de un órgano, no relacionada con
cirugía de tipo cosmetológica ó estética.
-
VPH
-
Hepatitis B.
-
Tratamiento quirúrgico de mamas supernumerarias.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
32
ANEXO H
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2005
hasta el 31 de Diciembre del 2005
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de DOS MIL SETECIENTOS BOLIVARES SIN CENTIMOS (Bs. 2.700,00), (no
incluye IVA ni cualquier otra carga impositiva) por beneficiario y por mes para el
mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
33
ANEXO I
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2005 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
12.000.000,00
75.000,00
95 %
2.000.000,00
40.000,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
34
ANEXO J
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
adicionalmente a lo indicado en la CLÁUSULA SIETE: EXCLUSIONES, no se
considerarán amparados los gastos por concepto de:
Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana, tales como:
Acupuntura, Medicina naturista, Homeopática, Alternativa, Estética, Terapia
Celular, Cámara Hiperbárica (excepto en los casos que sea utilizada con fines
terapéuticos), y aquellos de naturaleza experimental o investigativa.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
35
ANEXO K
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a
partir del 01.05.2005 la cobertura de maternidad contemplará los gastos prenatales, hasta nueve (09) consultas y cuatro (04) ecosonogramas.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
36
ANEXO L
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir del
01 de Septiembre del 2005, contrariamente a lo estipulado en la Cláusula Siete
Exclusiones, Numeral 2, Literal “i”, no tienen cobertura los tratamientos quirúrgicos para
la obesidad o reducción de peso con excepción de aquellos casos que sean diagnosticados
como Obesidad Mórbida (peso corporal que supera en un 40% al peso ideal para su edad,
sexo, talla y habito corporal, exceso de grasa corporal que amenaza las funciones
corporales normales del individuo)
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración
alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
37
ANEXO LL
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2006 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
15.000.000,00
75.000,00
95 %
2.000.000,00
40.000,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
38
ANEXO M
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2007
hasta el 31 de Diciembre del 2007
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de TRES MIL NOVECIENTOS CINCUENTA BOLIVARES (Bs.
3.950,00), (no
incluye IVA ni cualquier otra carga impositiva) por beneficiario y por mes para el
mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
39
ANEXO N
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2007 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
15.000.000,00
75.000,00
95 %
3.000.000,00
40.000,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
40
ANEXO Ñ
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2008
hasta el 31 de Diciembre del 2008
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de CINCO BOLIVARES FUERTES (Bs.F. 5,00), (no incluye IVA ni cualquier otra
carga impositiva) por beneficiario y por mes para el mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
41
ANEXO O
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2008 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
15.000.000,00
75.000,00
95 %
3.000.000,00
40.000,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
42
APORTES MENSUALES
PERFIL DEL BENEFICIARIO
MASCULINOS
FEMENINOS
Titular
100.000,00
130.000,00
Cónyuge
100.000,00
130.000,00
Hijos y hermanos hasta 28 años
60.000,00
60.000,00
Hijos y hermanos de 28 hasta 30 años
100.000,00
130.000,00
Padres hasta 90 años
140.000,00
140.000,00
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
43
ANEXO P
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2009
hasta el 30 de Junio del 2009.
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de SEIS BOLIVARES FUERTES CON CERO CENTIMOS (Bs.F. 6,00), (no
incluye IVA ni cualquier otra carga impositiva) por beneficiario y por mes para el
mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
44
ANEXO Q
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2009 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
20.000.000,00
75.000,00
95 %
4.000.000,00
40.000,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
45
APORTES MENSUALES
PERFIL DEL BENEFICIARIO
MASCULINOS
FEMENINOS
Titular
120,00
156,00
Cónyuge
120,00
156,00
Hijos y hermanos hasta 25 años
72,00
72,00
Hijos y hermanos de 26 hasta 28 años
72,00
72,00
Hijos y hermanos de 28 hasta 30 años
120,00
156,00
Padres hasta 90 años
170,00
170,00
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
46
ANEXO R
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Julio del 2009
hasta el 31 de Diciembre del 2009.
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de SEIS BOLIVARES FUERTES CON CINCUENTA CENTIMOS (Bs.F. 6,50), (no
incluye IVA ni cualquier otra carga impositiva) por beneficiario y por mes para el
mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
47
ANEXO S
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a
partir del 01 de Marzo del 2009, el limite de cobertura para la realización de
exámenes médicos sin solicitud de carta aval es hasta
Bs.F. 800,00
(Ochocientos) por patología.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración
alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
48
ANEXO T
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2010 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
20.000,00
75,00
95 %
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
4.000,00
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
40,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
49
APORTES MENSUALES
PERFIL DEL BENEFICIARIO
MASCULINOS
FEMENINOS
Titular
150,00
200,00
Cónyuge
150,00
200,00
Hijos y hermanos hasta 25 años
90,00
90,00
Hijos y hermanos de 26 hasta 28 años
90,00
90,00
Hijos y hermanos de 28 hasta 30 años
150,00
200,00
Padres hasta 90 años
250,00
250,00
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
50
ANEXO U
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2010
hasta el 31 de Diciembre del 2010.
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de OCHO BOLIVARES FUERTES (Bs.F. 8,00), (no incluye IVA ni cualquier otra
carga impositiva) por beneficiario y por mes para el mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero del 2010
51
ANEXO V
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir del
01 de Marzo de 2010, serán
cubiertos los gastos por concepto de tratamientos DE
CAMARAS HIPERBARICAS, con una cobertura hasta BsF. 3.000,00.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración
alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2010
52
ANEXO W
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que a partir
del 01.01.2011 los límites máximos de indemnización serán los detallados a continuación :
COBERTURAS
•
•
LIMITE MAXIMO
DE INDEMNIZACION
EN Bs.
HOSPITALIZACION CON O SIN CIRUGÍA
AMBULATORIO CON CIRUGIA
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Gastos Amparados :
Habitación, Teléfono, Acompañante, Televisión, Terapia Intensiva,
Dieta del Paciente, Sala de Cirugía, Anestesia, Oxígeno, Transfusiones,
Admisión, Dietética,
Radiografías, Diagnósticos Especiales,
Exámenes de Laboratorios, Ambulancia y Honorarios Médicos, hasta
un máximo de:
20.000,00
75,00
95 %
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
AMBULATORIO SIN CIRUGIA Y/O TRATAMIENTO
(POR BENEFICIARIO, ENFERMEDAD Y AÑO CONTRATO)
Hasta un máximo de:
4.000,00
Deducible por enfermedad
Reembolso del beneficio
40,00
95 %
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2011
53
APORTES MENSUALES
PERFIL DEL BENEFICIARIO
MASCULINOS
FEMENINOS
Titular
195,00
260,00
Cónyuge
195,00
260,00
Hijos y hermanos hasta 25 años
117,00
117,00
Hijos y hermanos de 25 hasta 30 años
195,00
260,00
Padres hasta 90 años
325,00
325,00
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero de 2011
54
ANEXO X
PARA SER ADHERIDO Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE
ADMINISTRACION DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD Nº AD-0027, EMITIDO
A NOMBRE DE:
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
Por medio del presente anexo se hace constar y expresamente se conviene que
de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula Décima Quinta (Vigencia del Contrato)
se renueva el mismo por el período comprendido en el 01 de Enero del 2011
hasta el 31 de Diciembre del 2011.
Asimismo se hace constar que los honorarios por la prestación del servicio por
concepto de administración del plan de salud quedan establecidos en la cantidad
de DIEZ BOLÍVARES FUERTES (Bs.F. 10,00), (no incluye IVA ni cualquier otra
carga impositiva) por beneficiario y por mes para el mencionado período.
Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.
Por ¨LA CONTRATANTE¨
Por ¨LA CONTRATADA¨
Caracas, 01 de Enero del 2011
55