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1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Manifestaciones hepáticas en
Artritis Reumatoidea
Dra. Judith H. Carrió
Médica reumatóloga
Sanatorio Parque de Rosario
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Las enfermedades del tejido conectivo como la artritis
reumatoidea son patologías con base autoinmune. El
compromiso hepático en estas enfermedades ha sido
bien documentado pero generalmente considerado
raro. En esta revisión se describe el compromiso
hepático encontrado en artrtitis reumatoidea.
Palabras claves: anormalidades hepáticas - artritis
reumatoidea
Introducción
Entre las enfermedades reumáticas tenemos algunas
denominadas enfermedades del tejido conectivo como
la artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de Sjögren y esclerodermia, que tienen una
base autoinmune.
Algunas enfermedades reumáticas están asociadas
con injuria hepática. Probablemente ésta esté
relacionada con el compromiso inflamatorio e inmune
multisistémico. El compromiso hepático en pacientes
con enfermedades del tejido conectivo ha sido bien
documentado pero es generalmente considerado raro.
La artritis reumatoidea es una poliartritis que se asocia
con manifestaciones extraarticulares donde se ha
descripto compromiso hepático frecuente. En esta
revisión se comentan las manifestaciones hepáticas
encontradas en esta enfermedad y su complicación, el
síndrome de Felty.
Artritis reumatoidea
La artrtitis reumatoidea es una enfermedad sistémica
caracterizada por compromiso articular y numerosas
manifestaciones extraarticulares. El compromiso
hepático no es generalmente reconocido como una
manifestación extraarticular aunque numerosos
estudios han sugerido que las anormalidades en las
pruebas de laboratorio son más comunes en pacientes
con artritis reumatoidea (18-50%) que en la población
general (1).
Las biopsias hepáticas realizadas en pacientes con esta
enfermedad muestran cambios menores no específicos
que incluyen células hiperplásicas de Küpffer,
infiltración de células grasas y áreas de infiltración
periportal con células mononucleares (2). En una serie
de 117 pacientes con artrtitis reumatoidea, el 35%
Abstract
Connetive tissue diseases such as rheumatoid arthritis
are systemic disorders that may have an autoimmune
basis. Liver involvement in patients with connective
tissue diseases has been well documented but it is
generallly considered rare. In this review a critical
analysis of liver involvement in rheumatoid arthritis is
drescribed.
Key Words: abnormal liver - rheumatoid arthritis
mostró histología hepática normal, se encontró hepatitis
reactiva no específica en un 43% y cambios grasos en el
22% (3). El significado clínico de estas anormalidades
es poco claro, podría representar una respuesta
inflamatoria no específica que varía con la actividad de
la artritis, aunque no se ha encontrado correlación entre
la duración, estado de la enfermedad, edad del paciente
o la medicación recibida (1).
Niveles elevados de aminotransferasas han sido
informados en pacientes con artritis reumatoidea que no
recibían tratamientos sistémicos y no tenían
diagnósticos alternativos que explicaran los niveles
incrementados de enzimas hepáticas (1, 4).
En estudios de fosfatasa alcalina casi un tercio de los
pacientes con artritis reumatoidea tienen elevación de la
fosfatasa alcalina hepatobiliar que sugiere compromiso
hepático, pero con niveles de enzimas como 5nucleotidasa y gammaglutamil transpeptidasa
frecuentemente normales (5). En pacientes con
manifestaciones de síndrome sicca, 47% tenían niveles
de fosfatasa alcalina elevados, mientras que sólo el
19% de los pacientes con función de glándulas
lagrimales normales los presentaron. Marcadores
adicionales como bilirrubina, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa estuvieron todas
dentro de valores normales (5).
Síndrome de Felty
El síndrome de Felty es una rara complicación de la
artritis reumatoidea que se presenta en el 1% de los
pacientes, se caracteriza por neutropenia,
esplenomegalia y enfermedad articular activa (6). La
causa del síndrome de Felty es desconocida, pero se ha
observado que más del 90% de los pacientes con
síndrome de Felty tienen HLA- DR4 positivo,
comparado con el 70% de los pacientes con artrtitis
reumatoidea, lo cual sugiere una base genética (7).
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Manifestaciones hepáticas en Artritis Reumatoidea
El compromiso hepático que más se observa en este
síndrome es la hiperplasia nodular regenerativa (8). La
patogénesis de la hiperplasia nodular regenerativa , que
es una condición no cirrótica difusa que compromete a
todo el hígado, es poco clara. Wanless et al sugirieron
que la fibrosis obliterativa de venas portales pequeñas
seria la injuria primaria; la atrofia hepatocelular y la
regeneración nodular serian los fenómenos
secundarios (9).
Otras anormalidades en la biopsia como la fibrosis
portal y arquitectura lobular anormal tienen significación
clínica y pueden estar relacionadas con hiperplasia
nodular regenerativa (14, 15). La asociación de
resultados anormales de laboratorio podría indicar
aquellos pacientes con anormalidades histopatológicas
asociadas. En contraste, pacientes con manifestaciones histopatológicas anormales pueden tener
resultados séricos hepáticos normales (13).
Se sugirió que la obliteración venosa portal podría ser
causada por injuria por complejos inmunes con la
subsecuente hiperplasia nodular regenerativa (10). La
vasculitis parecería ser importante en la iniciación y
progresión de la lesión hepática (11, 12).
Conclusión
La historia natural de la hiperplasia nodular regenerativa
es poco clara. Hipertensión portal ha sido notada en
aproximadamente un 70 % de los pacientes con
hiperplasia nodular regenerativa según una revisión de
la literatura y podría estar asociada con sangrado por
varices esofágicas o con ascitis (13).
Las manifestaciones hepáticas en enfermedades
autoinmunes y particularmente en artritis reumatoidea
son variables. Es importante para los médicos,
especialmente reumatólogos, monitorear la disfunción
del hígado no sólo por la farmacoterapia sino también
por desórdenes primarios asociados con la artritis
reumatoidea a fin de tratarlas tan pronto como sea
posible (14), especialmente en aquellos pacientes con
incremento de enzimas hepáticas.
Anormalidades hepáticas en artritis reumatoidea y síndrome de Felty
Signos
Histología
Artritis Reumatoidea
Incremento de fosfatasa alcalina
Hiperplasia de células de Küpffer
Síndrome de Felty
Hepatomegalia
Hiperplasia de células de Küpffer
Hipertensión portal
Esteatosis
Incremento de fosfatasa alcalina
Fibrosis portal leve
Esteatosis
Hiperplasia nodular regenerativa
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