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PROGRAMA DE ROTACIÓN COMÚN POR UPC MÉDICA Y QUIRÚRGICA
PARA RESIDENTES DE ESPECIALIDAD
1- Introducción
Las Unidades de Cuidados intensivos se desarrollan a partir de la década de 1950, en
respuesta a la necesidad de poder otorgar una atención eficiente, oportuna y
especializada a pacientes con patologías graves y con una alta mortalidad, pero
potencialmente recuperables. Estos pacientes se denominan pacientes críticos. La
medicina intensiva es la especialidad encargada de proveer la atención y cuidado de los
pacientes críticos, siendo su objetivo reanimar y proveer el soporte vital y tratamientos
necesarios, de modo de promover la recuperación de estos pacientes. Es una
especialidad de corte transversal y eminentemente dinámica, que contempla una forma
especial de pensamiento médico orientado por problemas jerarquizados de acuerdo a la
gravedad, lo que permite establecer y priorizar metas de tratamiento en pacientes con
múltiples patologías severas.
Considerando el corte transversal de la especialidad y que actualmente rotan por las
Unidades de Pacientes Crítico (UPC) médica y quirúrgica del Hospital Clínico de la
PUC becados de distintas de distintas áreas (medicina interna, anestesia., cirugía,
urgencia, etc), es que se ha considerado necesario crear un programa común, que
implique un aprendizaje homogéneo y adecuado de la medicina intensiva, independiente
de la especialidad de origen, pero que considere los programas de formación de estas
distintas especialidades.
Este programa contempla 2 períodos de rotación, una básica de 2 meses que es común
para todas las especialidades que rotan por la UPC, que en general se realiza durante el
primer año de residencia, y una segunda rotación de 1 mes que realizan durante su tercer
año de residencia los becados de medicina interna y de urgencia. Además los becados
de medicina interna y de urgencia rotan un mes por la UCI del Hosp. Dr Sótero del Río.
Durante la rotación básica de 2 meses, los becados deben adquirir las competencias
básicas de la medicina intensiva, especialmente en el área de conocimientos y en menor
grado en el área de habilidades. Los becados que realizan un segundo período de
rotación, deben profundizar en la adquisición de competencias de conocimientos y
habilidades, y además desarrollar competencias afectivas (actitudes), notándose
liderazgo frente a los residentes de primer año.
A continuación se presenta el programa para la rotación básica común.
2- Propósito
Adquirir los conocimientos respecto del diagnóstico y tratamiento de las patologías más
frecuentes en UCI, y desarrollar competencias en los procedimientos, monitorización y
terapias de soporte más frecuentemente utilizadas.
3- Objetivos
3.1- Objetivos Generales:
- Identificar al paciente crítico y evaluar su gravedad (aplicar scores de gravedad)
- Identificar criterios de ingreso y egreso de UCI
- Reconocer situaciones de urgencia y emergencia, estableciendo en forma rápida,
sistemática y eficiente el manejo inicial de estas
- Identificar y jerarquizar de acuerdo a gravedad los problemas de los pacientes críticos,
utilizando el formato de planes y problemas por sistemas (hemodinamia y perfusión,
respiratorio, renal, infeccioso, nutrición, neurológico, hepático y coagulación)
- Describir las patologías más frecuentes de los pacientes críticos, con su fisiopatología,
epidemiología, cuadro clínico, criterios diagnósticos y terapia
- Reconocer problemas ético-clínicos y las limitaciones del apoyo médico
- Describir la técnica de colocación, indicaciones y contraindicaciones, de los
procedimientos que con mayor frecuencia se utilizan en pacientes críticos. Estos
procedimientos incluyen la intubación orotraqueal, la instalación catéteres venosos
centrales (CVC) y de hemodiálisis, y la instalación de líneas arteriales. Aplicar estos
conocimientos durante la realización supervisada de estos procedimientos
- Practicar el perfeccionamiento continuo y la autoformación durante la rotación,
demostrado por el estudio personal
- Realizar análisis crítico de artículos de cuidados intensivos
3.2- Objetivos Específicos:
- Respiratorio
- Explicar el trabajo respiratorio, la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria y los
signos de fatiga respiratoria
- Identificar pacientes con insuficiencia respiratoria y signos de fatiga. Establecer la
necesidad de asistencia ventilatoria
- Explicar los principios de la ventilación mecánica (VM) y describir las modalidades
básicas de ventilación. Aplicar estos conocimientos en la programación de la VM
- Explicar el daño inducido por VM, las complicaciones de la VM y la VM protectora.
Aplicar este último concepto en la programación de la VM
- Explicar el monitoreo básico de la VM (evaluación de la mecánica toracopulmonar y
del intercambio gaseoso, interpretación de curvas)
- Describir las indicaciones para el destete de VM y las posibles pruebas de ventilación
espontánea. Identificar a pacientes en condiciones de destete
- Explicar los principios y funcionamiento de la VM no invasiva (VMNI). Aplicar estos
conocimientos en la programación de la VMNI
- Señalar las indicaciones y contraindicaciones de la VMNI, y establecer el éxito o
fracaso de esta y la necesidad de VM invasiva
-Describir la fisiopatología, criterios diagnósticos y manejo ventilatorio y no
ventilatorio del sd de distress respiratorio (SDRA)
-Describir el manejo ventilatorio de patologías obstructivas (EPOC, asma)
- Monitoreo hemodinámico y de perfusión
- Explicar los principios, indicaciones y limitaciones del monitoreo hemodinámico más
frecuentemente utilizado en la UCI (presión venosa central, presión arterial invasiva,
monitoreo hemodinámico funcional, presión de oclusión de arteria pulmonar, gasto
cardíaco, etc). Aplicar estos conocimientos en la interpretación de los datos del
monitoreo hemodinámico y durante la reanimación del shock
. - Explicar los principios, indicaciones y limitaciones del monitoreo de perfusión más
frecuentemente utilizado en la UCI (examen físico, lactato, sat, venosa central y mixta,
delta CO2 arterial-venoso). Aplicar estos conocimientos durante la reanimación del
shock
- Shock, SIRS, FOM y sepsis severa
- Definir los distintos tipos de shock y explicar la fisiopatología y los principios de la
reanimación de cada uno
- Definir la disfunción orgánica múltiple, la sepsis severa y el SIRS.
- Explicar la fisiopatología de las principales disfunciones orgánicas. Aplicar scores de
disfunciones orgánicas (SOFA)
-Describir las características farmacológicas básicas, indicaciones y posibles
complicaciones de las drogas vasoactivas (DVA) e inótropos más frecuentemente
usados en la UCI (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinona)
- Explicar los principios de la reanimación con fluidos (coloides y cristaloides). Aplicar
estos conocimientos en la reanimación precoz de un paciente choqueado
- Explicar el manejo avanzado de la sepsis severa y shock séptico. Aplicar estos
conocimientos en la práctica clínica
- Neurointensivo
- Definir hipertensión endocraneána y explicar sus principales causas, fisiopatología,
monitorización y tratamiento
- Explicar la monitorización y tratamiento del accidente cerebro vascular (ACV)
isquémico, hemorrágico y de la hemorragia subaracnoídea (HSA) en la UCI.
- Insuficiencia renal
- Describir la fisiopatología de la insuficiencia renal aguda
- Explicar los principios básicos de las técnicas de depuración renal usadas en UCI
- Sedación y delirio
- Describir las indicaciones y titulación (escalas de sedo-analgesia), características
farmacológicas básicas y posibles efectos adversos de los sedantes, analgésicos y
relajantes musculares más frecuentemente utilizados en la UCI (benzodiazapinas,
propofol, opiáceos, dexmetomidina)
- Reconocer el delirio en un paciente crítico. Explicar el tratamiento farmacológico y no
farmacológico del delirio
- Síndrome compartimental intrabdominal
- Definir la hipertensión intraabdominal y el sd compartimental del abdomen. Explicar
las técnicas de medición de la presión intrabdominal.
- Describir los mecanismos fisiopatológicos, complicaciones y tratamiento del sd
compartimental del abdomen.
- Nutrición
- Explicar la respuesta metabólica al estrés, su fisiopatología y las bases del soporte
metabólico y nutricional
- Describir los principios, indicaciones y posibles complicaciones de la nutrición
parenteral y enteral en el paciente crítico.
- Definir los requerimientos nutricionales del paciente crítico según patología, aplicando
estos conocimientos para formular una nutrición parenteral o elegir una formula enteral
según corresponda
- Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS)
- Describir las principales IAAS asociadas a los cuidados críticos (NAVM, sepsis por
CVC, ITU)
- Explicar las medidas de prevención para las IAAS asociadas a los cuidados críticos,
las técnicas de aislamiento correspondientes y el uso adecuado de antimicrobianos
- Manejo perioperatorio
- Describir y aplicar las principales medidas de optimización perioperatoria en el
paciente quirúrgico de alto riesgo
- Terapia transfusional
- Describir las indicaciones, efectos adversos y evidencia actual para el uso de
hemoderivados en pacientes críticos
4- Contenidos
- Fisiopatología, diagnóstico diferencial y manejo de:
• Sepsis severa, shock séptico, SIRS, falla orgánica múltiple
• Shock cardiogénico, hipovolémico, distributivo y obstructivo
• Insuficiencia respiratoria aguda, SDRA e injuria pulmonar aguda
• Tromboembolismo pulmonar
• EPOC exacerbado y status asmático
• Trastornos de coagulación severos (microangiopatías trombóticas, coagulación
intravascular diseminada, púrpura trombótico idiopático)
• Insuficiencia renal aguda y sd urémico
• ACV isquémico y hemorrágico, HSA, status epileptico, hipertensión intracraneana
• Trastornos hidroelectrolíticos y ácido base severos
• Daño hepático crónico descompensado, insuficiencia hepática aguda, síndrome
hepato-renal, pancreatitis aguda, hemorragia digestiva
• Emergencias endocrinológicas
• Hipertensión intraabdominal y sd compartimental del abdomen
• Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) en UCI
- Principios e indicaciones de los siguientes procedimientos y terapias
• Drogas vasoactivas e inótropos
• Reanimación con fluidos (coloídes y cristaloides)
• Monitoreo hemodinámico invasivo y no invasivo
• Monitoreo de perfusión
• Ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) y destete
• Monitorización de la función pulmonar en VM
• Sedación y relajantes musculares
• Terapia antibiótica y aislamientos
• Uso de hemoderivados
• Terapia de reemplazo renal
• Nutricion enteral y parenteral
• Optimización perioperatoria
5- Métodos
- Visitas clínicas docentes
- Atención de pacientes críticos (actividad docente-asistencial)
- Lectura y estudio personal (se adjunta bibliografía)
- Seminarios
- Demostraciones
- Discusión de casos (visita clínica)
- Realización de procedimientos supervisados
- Reuniones clínicas
- Reuniones bibliográficas
- Curso universitario de medicina intensiva
- Turnos de residencia en UPC médica y quirúrgica
6-Organización del curso
- Horario: El horario general de la rotación es de lunes a viernes de 8.00 a 17 hrs,
aunque el horario de salida puede modificarse dependiendo si los residentes están
rotando por la UPC quirúrgica o médica (los residentes que rotan por la UPC quirúrgica
se quedan 1 o 2 veces por semana hasta las 20 hrs), pero sin sobrepasar las 80 hrs.
semanales establecidas por Postgrado. De acuerdo a las disposiciones de Postgrado,
durante la rotación el horario de salida se adelantará los días que los residentes se
encuentren posturno.
Los residentes además deben turnarse para pasar visitas durante los fines de semana y
feriados en la mañana. En el caso de la UPC médica, como hay residentes de medicina
interna de turno todos los días del año, la visita de fin de semana solo se realiza los días
sábado.
- Turnos de residencia: Los residentes de medicina interna, anestesia y urgencia deben
realizar turnos de residencia adosados un becado de medicina intensiva o un staff, que
es el responsable del turno. Los residentes de medicina interna hacen turnos en la UCI
médica y los de anestesia y urgencia en la UCI quirúrgica
7- Actividades
- Actividad docente-asistencial: Los residentes estarán a cargo de 2 pacientes críticos
(pudiendo modificarse dependiendo de la cantidad de residentes que roten), no obstante
deberán conocer a todos los pacientes de la unidad. Los residentes deberán realizar al
menos 1 evaluación diaria (dependiendo de la gravedad e inestabilidad del paciente),
dejar indicaciones supervisadas, programar y evaluar la VM (en forma supervisada), y
presentar al paciente en la visita y a los interconsultores que correspondan. Además
deberán llevar la ficha clínica en forma ordenada (evolución, hoja de exámenes y toda
información que sea relevante). Los residentes de medicina interna, urgencia y anestesia
complementan la actividad docente-asistencial de la rotación con turnos de residencia.
- Visita docente: Los residentes deberán presentar diariamente a sus pacientes en la
visita de cada unidad, utilizando el formato de planes y problemas por sistemas
(hemodinamia y perfusión, respiratorio, renal, infeccioso, nutrición, neurológico,
hepático y coagulación), dando prioridad a los sistemas comprometidos. Durante la
visita se realizaran preguntas dirigidas y se discutirán algunos temas específicos
planteados en los objetivos.
- Reuniones clínicas: Los residentes deberán asistir a las reuniones clínicas del
Departamento de Medicina Intensiva, las que se realizan los lunes a las 17 hrs.
- Reuniones bibliográficas: Los residentes deberán asistir a las reuniones bibliográficas
de los residentes de medicina intensiva, dedicadas al análisis crítico y revisión de
artículos de medicina intensiva publicados recientemente. Estas reuniones se realizan
los jueves a las 13.30 hrs.
- Seminarios: Durante la rotación se realizarán seminarios que serán comunes para todos
los becados, ya sea que roten por la UPC médica o quirúrgica (total 18 seminarios). En
estos seminarios se revisarán los temas más relevantes de la lista de contenidos y
estarán a cargo de un staff, quien podrá exponer el tema o pedirle a algún becado que lo
revise y exponga. Independiente de la metodología todos los becados deben revisar el
tema antes del seminario (bibliografía sugerida). Los seminarios se repetirán cada 2
meses y al inicio de la rotación se entregará un calendario con los temas a tratar (anexo
1).
- Curso universitario de medicina intensiva: Se realiza anualmente y es obligatorio para
los residentes de medicina interna y anestesia (residentes de 2° año)
- Estudio y lectura personal: Los residentes recibirán al inicio de la rotación un listado
con artículos publicados en revistas de medicina intensiva que se consideren como
fundamentales de leer durante la rotación. Además se recomienda revisar algunos libros
en los que académicos del depto. han participado como editores (ver sección
bibliografía)
-Procedimientos: Los residentes podrán realizar procedimientos (intubaciones,
instalación de CVC, de catéteres de hemodiálisis, de líneas arteriales, etc) en forma
supervisada durante su rotación. Previo a la realización de procedimientos los residentes
deben estudiar las indicaciones, complicaciones y técnica de cada uno de ellos. Todos
los procedimientos realizados por los residentes deben ser supervisados, eligiéndose
pacientes idóneos (no son objetivos de la rotación la adquisición de competencias para
manejo de vía aérea difícil, o instalación de CVC en pacientes con alteraciones severas
de la coagulación o distorsiones anatómicas). Durante la rotación los residentes podrán
observar demostraciones de procedimientos realizados por datff o residentes de
medicina intensiva
8- Bibliografía
Al inicio de la rotación los residentes recibirán una lista con los artículos publicados en
revistas de intensivo que se consideren como fundamentales (anexo 2).
Además se recomiendan los siguientes textos para consulta y estudio personal:
- Ventilación Mecánica. Principios y Práctica Clínica.
Max Andresen, Guillermo Bugedo, Orlando Díaz, Vinko Tomicic.
Editorial Mediterráneo 2010
- Manual de Medicina Intensiva
Max Andresen
Editorial Mediterráneo 2010
- Sepsis y Falla Multiorgánica (3° edición)
José Castro, Glenn Hernández, Alejandro Bruhn, Carlos Romero
Editorial Mediterráneo 2011
9- Evaluación
- Prueba de seminarios: Se realizará una prueba mensual de los 9 seminarios realizados
cada mes (18 seminarios en los 2 meses de este programa), promediandose al final de la
rotación las notas de las pruebas realizadas. Esta prueba será de selección múltiple y
preguntas con respuestas estructurada breve, y pondererá un 25% del total de la nota de
la rotación.
- Evaluación final de la rotación: Los residentes serán evaluados utilizando la rubrica
elaborado por Posgrado, recibiendo además feedback formal.
- Evaluación durante la rotación: Durante la rotación se realizará feedback informal
periódico a los residentes, durante las visitas clínicas, al evaluar su desempeño en la
atención de los pacientes y durante todas las actividades incluidas esta rotación (los
residentes deberán recibir feedback durante la rotación al menos en 1 oportunidad,
idealmente a la mitad de esta).
Dra. Carolina Ruiz B.
Dr. Max Andresen H.
Depto. Medicina Intensiva PUC
SEMINARIOS ROTACIÓN POR UPC MÉDICA Y QUIRÚRGICA PARA
RESIDENTES DE ESPECIALIDAD (anexo 1)
1- Evaluación de la perfusión regional y sistémica (Dr. Glenn Hernández)
2- Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria. Evaluación del trabajo respiratorio
y de la fatiga respiratoria. Principios básicos de la ventilación mecánica (Dr.
Alejandro Bruhn)
3- Monitoreo hemodinámico invasivo y no invasivo (Dr. Marcelo Mercado)
4- Programación y monitoreo de la ventilación mecánica (Dr. Alejandro Bruhn)
5- Diagnóstico diferencial y tratamiento general de los distintos tipos de shock (Dr.
Marcelo Mercado)
6- Prevención y tratamiento de las IAAS asociadas a los cuidados críticos (Dr.
Ricardo Castro)
7- Drogas vasoactivas e inótropos (Dra. Carolina Ruiz)
8- Fisiopatología y tratamiento de la sepsis severa, shock séptico, SIRS y falla
orgánica múltiple (Dr. Tomás Regueira)
9- Fisiopatología y manejo ventilatorio y no ventilatorio del sd de distress
respiratorio (SDRA) y la injuria pulmonar aguda (Dr. Guillermo Bugedo)
10- Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental del abdomen (Dr.
Glenn Hernández)
11- Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembolica
(Dr. Max Andresen)
12- Principios, indicaciones y programación de la VM no invasiva (Klgo. Patricio
García)
13- Sedación del paciente en VM. Evaluación y manejo del delirio en pacientes
críticos (Dr. Guillermo Bugedo)
14- Trastornos de coagulación más frecuentes en los pacientes críticos (Dra.
Carolina Ruiz)
15- Fisiopatología, monitorización y tratamiento hipertensión endocraneána (Dr.
Maximiliano Rovegno)
16- Respuesta metabólica al estrés. Principios básicos del soporte nutricional enteral
y parenteral (Dr. Tomás Regueira)
17- Fisiopatología y manejo ventilatorio y no ventilatorio de las patologías
obstructivas más frecuentes (EPOC y asma) (Dr. Orlando Díaz)
18- Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoídea (Dr.
Max Andresen)
BIBLIOGRAFÍA ROTACIÓN COMÚN POR UPC MÉDICA Y
QUIRÚRGIGICA PARA RESIDENTES DE ESPECIALIDAD (Anexo 2)
1- Sepsis - Induced Tissue Hypoper fusion
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Crit Care Clin 2009; 25: 769–779
2- Hemodynamic Monitoring in Sepsis
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Crit Care Clin 2009; 25: 803–823
3- Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?: A Systematic Review
of the Literature and the Tale of Seven Mares
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4-Acute Left Ventricular Dysfunction in the Critically Ill
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5- Management of sepsis
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6-Optimizing Antimicrobial Therapy in Sepsis and Septic Shock
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7-Monitoring fluid therapy
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Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009; 23: 159–171
8- Inotrope and Vasopressor Therapy of Septic Shock
Steven M. Hollenberg et al
Crit Care Clin 2009; 25: 781–802
9- The Pathophysiology of Septic Shock
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Crit Care Clin 2009;25: 677–702
10- Insuficiencia Respiratoria Aguda
Guillermo Bugedo T.
Alejandro Bruhn C.
11- Therapeutic strategies for severe acute lung injury
Janet V. Diaz et al
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12- Severe Hypoxemic Respiratory Failure: Nonventilatory Strategies
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13- Noninvasive positive pressure ventilation: Increasing use in acute care
Loutfi S Aboussouan et al
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14- Critical care management of respiratory failure resulting from COPD
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15- Pharmacology of Commonly Used Analgesics and Sedatives in the ICU:
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Crit Care Clin 2009; 25: 431–449
16- Current Sedation Practices: Lessons Learned from International Surveys
Iain McCullagh et al
Crit Care Clin 2009; 25: 471–488
17- Delirium Prevention and Treatment
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Crit Care Clin 2009; 25:585–591
18-Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions
Malbrain ML et al
Intensive Care Med 2006; 32:1722–1732
19-Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
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20- Acute Pancreatitis
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21- Enhanced Recovery After Surgery: The Future of Improving Surgical Care
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Crit Care Clin 2010; 26: 527–547
22- Parenteral Nutrition in Critical Illness: Can it Safely Improve Outcomes?
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23- Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults: A Metaanalysis
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