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XXIII Congreso Chileno de
MEDICINA INTENSIVA
VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN: DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME ASPIRATIVO
Caviedes II,, Espinoza A, López A, Hoppe A, Lavados P.
Servicios de Cuidados Intensivos, Respiratorio, Radiología y Neurología, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.
Introducción: La videofluoroscopia (VF) de deglución es gold standard en el diagnóstico del síndrome
aspirativo (SA). Desde hace 4 años nuestro grupo desarrolla una línea de trabajo en pacientes aspiradores
potenciales, en especial neurológicos, para controlar el
impacto de esta patología.
Objetivo: Comunicación preliminar de resultados
con videofluoroscopia.
Material y método: Durante 1 año registramos prospectivamente los pacientes que fueron estudiados por SA. El
universo estuvo constituido por 38 pacientes, 24 hombres,
14 mujeres. Edad promedio 72,4 años, rango 23-97. 23
pacientes neurológicos y 15 no neurológicos. Se utilizó un
fluoroscopio GE 9800 OEC plus, se administró alícuotas
de Bario en visiones anteroposterior y lateral con filmación y
revisión de película en 30 imágenes. Informe realizado con 2
observadores, se diferenció y tabuló los predictores característicos de aspiración. Se determinó sensibilidad, especificidad e índices de probabilidad.
N
%
Resultados: Se detectó deglución patológica en 28 pacientes (74%) y aspiración en 20 pacientes (53%). En la Tabla
se presentan predictores de aspiración diferenciados. La
inundación de vallécula, el escape alhipofárinx y la inundación de senos piriformes presentaron sensibilidades de 90, 80
y 69%, con especificidades de 61, 83 y 75%, e índices de
probabilidad (+) de 2,3, 4,8 y 2,8 y probabilidad (-) de 0,2,
0,2 y 0,4, respectivamente.
Conclusiones: 1) La VF de la deglución confirmó su
utilidad al certificar aspiración en el 53% de los pacientes
y deglución patológica en el 74%. 2) La inundación de
vallécula epiglótica, el escape al hipofárinx y el residuo de
contraste en senos piriformes demostraron ser fuertes
indicadores de aspiración, concordante con lo reportado
en la literatura. 3) Esta técnica efectuada por un equipo
multidisciplinario es instrumento útil para Cuidados
Intensivos y Neurología en el diagnóstico del SA.
Aspiración
Inundación
vallécula
Escape
hipofárinx
Inundación
s piriformes
Hipomotilidad
epiglotis
20
53
24
63
19
50
14
37
12
32
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 115
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM): ESTUDIO ETIOLÓGICO
Ruiz M*, Guerrero J**, Romero C**.
*Sección de Enfermedades Respiratorias, **Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
(NAVM) es una complicación que afecta entre el 20 a 70%
de los pacientes conectados al ventilador mecánico por más
de 48 horas, con una mortalidad atribuible que fluctúa
entre el 20 a 30% y prolonga, en promedio, 7 días la
estancia en UCI. En su manejo es fundamental diseñar
pautas de tratamiento antibiótico empírico que cubran la
mayor parte de los gérmenes involucrados ya que el
tratamiento inadecuado y tardío se asocia a mayor mortalidad. Para esto numerosas directrices extranjeras recomiendan dividir la NAVM en precoz si ocurren los primeros 4
días de VM o tardía si es posterior, ya que las primeras
suelen estar ocasionadas por gérmenes extrahospitalarios.
Objetivo: Estudiar la etiología de la NAVM y correlacionarla con el tiempo de VM en horas, uso previo de
antibióticos y comorbilidad. Para este efecto se consideró
que el paciente padecía de NAVM si tenía una clínica
sugerente asociada a un cultivo cuantitativo en contaje
significativo según la técnica realizada (106 UFC/ml para
cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal y 103
UFC/ml para lavado broncoalveolar a ciegas).
Resultados: Durante los primeros 10 meses de vigilancia en la UCI del Hospital Clínico U. de Chile, se
enrolaron 37 pacientes con NAVM, 24 hombres, la edad
promedio fue de 57±19 años. Los principales gérmenes
involucrados fueron St. Aureus meticilino resistente
(57%), Acinetobacter sp (19%), Pseudomona aeruginosa
(8%) y polimicrobiana en 51%. La letalidad fue de 30%
la que se asoció significativamente al aislamiento de
gérmenes multirresistentes (GMR) (p=0,001). Si bien la
división entre NAVM precoz y tardía demostró que
discriminaba en forma significativa entre GMR y no
(p=0,05) hubo un 62% de neumonías precoces con
GMR lo cual nos parece clínicamente inaceptable. En
cambio el uso previo de antibióticos se asoció más
estrechamente con la presencia de GMR (p <0,0001).
Un 32% de los casos tuvieron un tratamiento antibiótico
empírico inadecuado, todos en el grupo de uso previo de
antibióticos (p <0,001). Finalmente en las NAVM ocasionadas por gérmenes sensibles el período promedio de
adquisición fue de 65 horas post conexión a la VM. Al
analizar variables clínicas sólo la escala de Glasgow ≤11 al
ingreso a la UCI se asoció significativamente con la
presencia de GMR (p=0,05).
Conclusiones: El uso previo de antibióticos es la
variable que mejor discrimina entre NAVM ocasionada
por gérmenes sensibles o multirresistentes. El uso de
tratamiento antibiótico de amplio espectro en pacientes
tratados previamente con antibióticos podría reducir la
incidencia de tratamiento antibiótico inadecuado.
FALLA HEPÁTICA REVERSIBLE PERIPARTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: CASOS CLÍNICOS
Horta P, Ferreira L, Ortega C, Saldaña A, Schumacher E, Daube E, Ananías R.
UCI Hospital Clínico Regional de Concepción.
Introducción: La enfermedad hepática es una rara
complicación del embarazo, pero si ocurre puede tener
resultados dramáticos para madre e hijo. A continuación
se exponen dos patologías específicas del embarazo que
ocurren durante el tercer trimestre de la gestación que
comenzaron con síntomas abdominales poco relevantes
cuya base para un buen manejo es tener una sospecha
diagnóstica oportuna.
Primer caso: Hígado graso agudo del embarazo:
paciente de 33 años, cursa con cuadro de dolor abdominal difuso de intensidad progresiva, asociado a vómitos
biliosos, polidipsia, inapetencia y decaimiento. Durante
la semana previa al parto, evoluciona con ictericia obstructiva. Se realiza cesárea de urgencia, evolucionado en
postoperatorio inmediato con shock hipovolémico y
patrón de insuficiencia hepática aguda, siendo reintervenida por hemoperitoneo. Evoluciona con falla hepática
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expresada en un ascenso progresivo y persistente de
bilirrubina mixta. Se objetiva encefalopatía hepática
grado 1 e índice de Child-Pugh: C. Se maneja con
NTPC para asegurar aporte de glucosa. Se da de alta tras
30 días de hospitalización en UCI en buen estado
general. Normaliza sus parámetros a los 90 días desde el
parto.
Segundo caso: Hematoma subcapsular hepático,
manejo no quirúrgico en una puérpera: Paciente de 36
años cursando con 29 semanas de gestación, con dolor
abdominal de intensidad progresiva y hepatomegalia. Sus
exámenes revelan alza moderada de enzimas hepáticas.
Evoluciona con síntomas de parto prematuro, constatándose óbito fetal y signos placentarios de desprendimiento. La ecotomografía abdominal y luego el scanner de
abdomen y pelvis evidencian extenso hematoma subcapsular hepático y laceración periférica parénquima hepáti-
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co. Requiere transfusión de hemoderivados. Posteriormente hoja hepática se normaliza. Control a los 13 días
con scanner evidencia disminución del volumen del
hematoma y de la laceración hepática. Con resolución
definitiva 2 meses después.
Conclusión: En ambos casos, la interrupción del embarazo constituye el eje del tratamiento con recuperación de la
falla hepática. Gracias al manejo en unidad de cuidados
intensivos, con un riguroso monitoreo hemodinámico y de
coagulación es posible prevenir complicaciones y mejorar la
morbimortalidad en este grupo de pacientes.
INVESTIGACIÓN NACIONAL EN MEDICINA INTENSIVA. VISIÓN DE DIEZ AÑOS A PARTIR DE LOS CONGRESOS DE MEDICINA INTENSIVA
Andresen M, González A
A,, Heusser C.
Programa de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: La creciente complejidad en el área de
salud ha determinado un impulso al progreso y desarrollo de
las Unidades de Cuidados Intensivos, determinando mayor
profesionalización y acreditación de médicos especialistas
como programas de formación. El impacto que esto ha
generado en el ámbito científico no lo conocemos, como
tampoco las principales características de la investigación.
Objetivo: Conocer la realidad científica nacional centrada en los trabajos publicados en la Revista Chilena de
Medicina Intensiva (Congresos de Medicina Intensiva).
Metodología: Análisis retrospectivo de los trabajos
libres publicados en la RCHMI entre 1995-2004, excluyendo los trabajos presentados en las Jornadas de Kinesiología y Congresos de Enfermería. Se adjudicó el
trabajo al centro de origen o universidad referida por el
autor. Se evaluaron los trabajos según si su centro de
origen fue único o múltiple, en la definición de centro
único se consideró el hospital del cual provenía, múltiple
si fueron dos o más hospitales.
Resultados: Se publicaron 525 trabajos libres, de estos
el 78,9% correspondieron a aquellos desarrollados en la
región metropolitana, seguidos por la octava región con
9% y la quinta región con 2,5%. Se nota un incremento
progresivo de los trabajos realizados desde 1995, de los
525 el 47,6% se han publicado en los últimos 3 años. Del
total, 68% corresponde a centros privados de salud y 37%
a centros públicos. Con respecto a los centros de origen
único (385 trabajos), con mayor presencia destacamos, el
Hospital Clínico de la Universidad Católica con 112
trabajos (29,1%), Hospital Salvador 44 (11,4%), Clínica
Las Condes 38 (9,9%) y Clínica Alemana 37 (9,6%). De
los trabajos generados por centro múltiple (140) el Hospital Clínico de la Universidad de Chile tuvo la mayor
presencia con 40 trabajos (28,5%). Los temas de investigación más frecuentes fueron del área Respiratoria y Ventilación Mecánica: 78 trabajos (14,8%), monitorización: 47
trabajos (8,9%), sepsis y shock séptico: 41 trabajos
(7,8%). El diseño de los trabajos publicados son principalmente, Trabajos Originales: 355 (67,6%), destacando en
este grupo los Prospectivos (36,0%), Casos Clínicos: 111
(21,1%), Revisión: 54 (10,2%). Los relacionados a Terapia
fueron 159 (30,2%), Pronóstico: 99 (18,8%), Diagnóstico: 90 (17,1%).
Conclusiones: Los trabajos publicados se han incrementado notoriamente, lo que denota un gran desarrollo
e impulso en los últimos años, principalmente a través
del aporte generado por la UCIs de la región metropolitana, siendo los centros privados los que generan la
mayor producción. La actitud científica se basa en
modelos prospectivos y retrospectivos, evidenciando la
falta de trabajos randomizados que tendrían mayor
impacto en la medicina moderna, considerando además
que los esfuerzos están centrados en la terapia, diagnóstico y pronóstico de los enfermos.
EVALUACIÓN PROTOCOLO DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG) EN UCI AÑOS 1997 A 2004
Labarca EE,, Caballero MT, Díaz A, Huidobro F, Palacios A, Valenzuela C.
UCI y Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A Nef.
Introducción: La pancreatitis aguda representa un
espectro de enfermedades que van desde el compromiso
pancreático leve, de curso autolimitado que requiere una
breve hospitalización a un compromiso fulminante y
rápidamente progresivo que resulta finalmente en una
disfunción orgánica múltiple asociada o no a sepsis. La
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XXIII Congreso de Medicina Intensiva
mayoría evoluciona en forma benigna, pero los que
requieren hospitalización en UCI tienen tasas de mortalidad que varían desde 30 a 50% y promedio de estadía
hospitalaria mayor a un mes. El pronóstico se correlaciona estrechamente con la falla orgánica múltiple.
Objetivo: Descripción de la casuística y evaluación
de protocolo de manejo de los pacientes con PAG
hospitalizados en la UCI entre los años 1997 a 2004.
Material y método: Se realizó estudio que incluyó
casos de pacientes con PAG, obteniendo datos de edad,
sexo, mórbidos, origen de la pancreatitis, Balthazar, APACHE, uso de terapia antibiótica, intervención quirúrgica o
procedimiento endoscópico, días de estadía en UCI e
intrahospitalaria y complicaciones. Se tabularon los datos
con la finalidad de comparar los indicadores con lo
expresado en la literatura para los pacientes con PAG.
Resultados y Discusión: Se evaluaron un total de 44
casos de pacientes hospitalizados por cuadro de pancreatitis aguda grave de los cuales 25 fueron hombres y 19
mujeres. En nuestra serie predominó el sexo masculino
con 57%, siendo principalmente afectados en las edades
medias de la vida. En cuanto a los antecedentes mórbi-
dos, prevalecen en primer lugar la hipertensión arterial
con 29% y posteriormente la patología oncológica con
16%. La diabetes mellitus fue también una patología
prevalente en nuestra serie. En cuanto a la etiología: la
patología biliar fue lo más frecuente, en segundo lugar
aparece la hipertrigliceridemia y luego el exceso de
ingesta alcohólica. En relación al grado de severidad
predominan los pacientes con APACHE II mayor a 12,
lo que se correlaciona con una mayor edad y mortalidad
en el grupo. La terapia antibiótica, se instauró desde el
inicio en todo el grupo analizado, predominando el
esquema Cefotaxima-Metronidazol con 84%. En 6 del
total de casos se realizó CPRE precozmente, 5 de los
cuales tenían etiología biliar. En cuanto a los días de
estadía en UCI e intrahospitalaria, éstos se correlacionan
en forma directamente proporcional con el score de
APACHE II y la edad de los pacientes.
Si bien nuestros resultados se correlacionan con los de
la literatura, nos parece necesario en un próximo estudio
evaluar la utilidad de la terapia antibiótica en la PAG,
comparando grupos que la recibieron desde el inicio con
los que la reciben sólo en caso de confirmar infección.
FALLA RESPIRATORIA EN SÍNDROME POR HANTA VIRUS MANEJADO CON VENTILACIÓN NO INVASIVA,
UN CASO CLÍNICO
Ferreira LL,, Ortega C, Daube E, Sepúlveda C, Yáñez J, Shneider H.
Unidad de Cuidados Intensivos Medicos, Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción.
El síndrome Hanta Virus conlleva una alta mortalidad en falla respiratoria aguda por SDRA y requieren de
ventilación mecánica invasiva para superarlo.
Presentamos el caso clínico de un joven de 16 años de
zona urbana que comienza con fiebre alta, mialgias, náuseas,
vómitos y que luego de 3 días se agrega disnea, acude a
Hospital Arauco ingresando cianótico saturando 70%, hemodinamia aceptable, se traslada a H.G.G.B. Ingresando en
franca falla respiratoria severa con Rx tórax con infiltrados
bilaterales simétricos, hemograma con leucocitosis, hemoconcentración y plaquetopenia, se solicita estudio para Hantavirus, se trata con antibióticos para neumonía ATS IV.
Evoluciona con mayor compromiso respiratorio pero sin
Ingreso
UCI
Bipap 2h
Bipap 24
48 hr
96 hr
Disnea
Fr
Sat
xxxx
xxx
xx
x
x
-
32
28
30
30
24
70%
88%
96%
97%
97%
96%
Fio2
0,5
0,9
0,7
0,7
0,5
0,35
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compromiso hemodinámico y frente a la IRA se maneja con
BIPAP con resultados positivos que se describen en la tabla.
El paciente al 5º día hace dolor abdominal que es
interpretado como apendicitis aguda, por lo cual es
intervenido sin encontrar alteración intraabdominal y
estuvo en el postoperatorio en ventilacion mecánica
invasiva. Al 6º día se confirma por el ISP Hanta Virus y
se suspenden antibióticos. Evoluciona bien y se da el alta
de la UCI al 7º día de hospitalización.
Si bien la respuesta fue positiva al BIPAP, gracias a la
buena disposición del paciente y de un control estricto
del paciente, no sabemos si este resultado es reproducible
en todos los pacientes con Hanta Virus.
pafi
pH
PO2
Pco2
57
101
108
124
248
7,5
7,47
7,45
7,4
7,4
52
71
76
64
87
24
32
24
25
26
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
CARACTERÍSTICAS DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO E INJURIA PULMONAR AGUDA VENTILADOS SEGÚN PARÁMETROS AJUSTADOS POR EL MÉTODO DE
CURVA PRESIÓN VOLUMEN DE FLUJO LENTO. EXPERIENCIA DE 4 AÑOS
Aguilera P2, Izquierdo F2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1.
1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes.
Introducción: El síndrome de distrés respiratorio
agudo/injuria pulmonar aguda (IPA/SRDA) es una patología observada con relativa frecuencia en las unidades de
cuidados intensivos. En nuestro país no existen cifras que
describan su comportamiento ni las estrategias de manejo utilizadas. El objetivo de este estudio es comunicar
nuestra experiencia acumulada durante los últimos 4
años.
Métodos: Se estudiaron pacientes con diagnóstico de
IPA/SDRA según definición de consenso AmericanoEuropeo, que ingresaron entre septiembre de 2001 y
marzo de 2005. Todos fueron ventilados según parámetros ajustados por curva presión volumen de flujo lento
(P/V-FL). Se describen parámetros demográficos, gravedad, etiología, intercambio de gases y mecánica pulmonar. Los parámetros pre y post curva se analizaron
mediante la prueba de T de Student para muestras
pareadas. Los datos son expresados en media más desviación estándar. Se consideró significativo un valor p
<0,01.
Resultados: Se estudiaron 65 curvas PV/FL correspondientes a 40 pacientes. La media de la edad, puntaje
LIS y APACHE II de ingreso fueron de 51,3±20 años;
2,5±0,6 y 19,3±7, respectivamente. La media de la
estancia en UCI fue de 26±24 días. Sesenta y cinco por
ciento fueron IPA/SDRA de origen pulmonar. La media
del punto de inflexión inferior y superior (PIS) fue de
13,5±4,2 y 28,3±5,7, respectivamente. La PEEP y PaO2
/FiO2 pre y post curva fueron diferentes y estadísticamente significativas, mientras que el volumen corriente y
el índice de oxigenación (Iox) se mantuvieron sin cambios (Tabla 1). La mortalidad en UCI alcanzó 22,5%.
Conclusión: El nivel de PEEP y el volumen corriente
utilizados en nuestros pacientes fue mayor a los valores
recomendados en la literatura. Considerando que la
presión pico fue ajustada bajo el PIS, es muy probable
que la presión plateau se encuentre en un punto intermedio entre el grupo tradicional y protector del trabajo del
ARDS network. A pesar que la ventilación administrada
en nuestros pacientes es diferente a la sugerida, no tuvo
impacto en la mortalidad. El volumen corriente y el Iox
no se modificaron debido a que el incremento de la
PEEP en las curvas posteriores fue mínimo.
TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA E
INTERCAMBIO DE GASES PRE Y POST CURVA PV/FL
Peep
PaO2/ FiO2
Vol Corriente
Iox
Pre curva PV/FL
Post Curva PV/FL
p value
11,5±3,0
163±66,5
566±125
13±7,7
13,3±2,8
184±71,3
561±99
13±9,1
p <0,001
p <0,001
p = 0,38
p = 0,35
COEFICIENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN CORRIENTE USADO AL FINAL DE UNA PRUEBA DE
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA COMO PREDICTOR DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN
Tomicic VV, Molina J, Keymer JE, Espinoza M, Montes J, Aguilera P, Graf J, Izquierdo F, Antequera P, Canals C.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
Introducción: La falla respiratoria post extubación
(FRPE) se desarrolla en un porcentaje de enfermos extubados, a pesar de haber superado una prueba de ventilación
espontánea (PVE). Estos pacientes deben ser reintubados o
conectados a ventilación mecánica no invasiva. No existen
criterios durante el desarrollo de la PVE que predigan qué
pacientes desarrollarán FRPE. Nuestro objetivo fue determinar si el coeficiente FR/VT, realizado al término de la
PVE, es capaz de identificar a este subgrupo de pacientes.
Métodos: Se incluyeron todos los pacientes que fueron
sometidos a PVE entre junio 2003 y agosto 2005. Se usó
PVE con presión soporte 10 y PEEP 5 cmH2O por 2 horas.
Al inicio y cada 30 minutos se registró presión arterial
sistólica (PAS), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y saturación por oxímetro de pulso (SAT). Al
término de la PVE se calculó el coeficiente FR/VT (ventilómetro en tubo T), valor desconocido para los que decidieron la extubación. Las variables medidas durante la PVE se
compararon con ANOVA de 1 vía y prueba de Bonferroni
para comparaciones múltiples. El coeficiente de FR/ VT se
expresa como media + Dey se comparó con prueba de T de
Student. Se consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: Se realizaron 134 PVE de las cuales 31
fueron interrumpidas por intolerancia. Ciento tres se
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 119
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completaron y los pacientes fueron extubados. De estos
últimos, 22 desarrollaron FRPE (21,3%). La FR, PAS,
FC y SAT en todas las mediciones no fueron diferentes
entre los pacientes que permanecieron libres de VM a las
24 horas (weaning exitoso) de aquellos que desarrollaron
FRPE. En cambio, el coeficiente FR/VT de los pacientes
que desarrollaron FRPE fue mayor y estadísticamente
diferente de los pacientes con weaning exitoso 75,9±20,7
versus 62,5±21,1 (p <0,01). Si definimos un FR/VT <70,
la sensibilidad y especificidad de este coeficiente para
predecir el fracaso del weaning es de 64 y 70% respectivamente, con un LR de 2,1.
Conclusión: El coeficiente FR/VT medido al final de
la PVE es diferente entre los pacientes que desarrollan
FRPE de los que logran un weaning exitoso. El coeficiente FR/VT puede llegar a ser un buen predictor de fracaso
de weaning. La FR, PAS, FC y SAT, medidos durante la
PVE, no son capaces de predecir el fracaso del weaning.
UTILIZACIÓN PRECOZ Y PROLONGADA DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN DECÚBITO PRONO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
Izquierdo F2, Aguilera P2, Tomicic V1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1, Graf J1, Umaña A1, Caviedes I1.
1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes.
Introducción: Existe considerable experiencia clínica
que confirma que pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) mejoran su oxigenación en posición
prono (PP); sin embargo, dicha mejoría no se mantiene al
retornar a posición supino (PS), sobre todo si la permanencia en dicha posición es breve. El uso de PP en la fase
temprana del SDRA y mantenida por tiempo prolongado
no ha sido estudiado sistemáticamente. Nuestro objetivo fue
evaluar si el uso precoz de PP durante un periodo prolongado permite mantener la mejoría del intercambio de gases al
retornar a PS y evaluar los cambios hemodinámicos.
Métodos: Se estudiaron pacientes con SDRA entre
julio de 2002 y junio de 2005. Se incluyeron pacientes
ventilados en PS con parámetros ajustados por método
de curva presión volumen de flujo lento, que tras una
hora persistían con índice de oxigenación (Iox) ≥15. Los
pacientes fueron colocados y mantenidos en PP hasta
lograr saturación ≥92% con FiO2 ≤60% por al menos 12
horas, momento en que retornaron a PS. Se registró
tiempo de inicio y permanencia en PP, parámetros
ventilatorios, gasométricos y hemodinámicos previo a la
PP (basal), luego de 1 hora en PP y 1 hora después del
retorno a PS. Los datos se expresan en media ± DE y las
comparaciones entre las mediciones temporales se efectuaron con análisis de varianza de Kruskal-Wallis. Se
consideró significativo un p <0,05.
Resultados: Se estudiaron 7 pacientes. La media de
la edad, puntaje APACHE II y LIS de ingreso fueron:
59,6±12 años; 18,9±9 y 2,9±0,6, respectivamente. La
120 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
media del tiempo transcurrido desde el ingreso a UCI
hasta la ventilación en PP fue 2,7±3,3 días. La permanencia en PP alcanzó una media de 32,9±11,3 horas. Las
variables gasométricas a la hora en PP y a la hora en
supino post PP mostraron mejoría significativa con
respecto al basal. La presión arterial media (PAM) se
incrementó significativamente. Las variables de mecánica
ventilatoria no se modificaron (Tabla 1).
Conclusión: La mejoría gasométrica en PP se conserva al retornar a PS al mantener ésta por un período
prolongado. Este aspecto se refleja especialmente en la
mejoría significativa del Iox. No se observó deterioro
hemodinámico, como tampoco desplazamiento de catéteres, drenajes pleurales ni extubación incidental.
TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA, INTERCAMBIO DE GASES Y HEMODINAMIA
Variables
Basal
Prono
Supino
p
PPlateau
VT
CST
PaO2/FiO2
Iox
PAM
SvO2
Láctico
29
484,1
29
90,8
24
76,9
66
1,24
27
504,3
33,6
153,7
14,0
87,3
75
1,32
27,3
494,6
37,9
180,9
11,8
86,9
72
1,14
NS
NS
NS
0,03
0,009
0,048
NS
NS
Abreviaturas: VT: Volumen corriente; CST: Compliance estática; SvO2:
Saturación venosa mixta
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
RELACIÓN ENTRE LA DISTENSIBILIDAD LINEAL Y EL INTERCAMBIO DE GASES EN PACIENTES CON INJURIA PULMONAR AGUDA/SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
Izquierdo F2, Aguilera P2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1.
1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes.
Introducción: La injuria pulmonar aguda/síndrome
de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA) son entidades
altamente prevalentes en las unidades de cuidados intensivos. La tomografía axial computada de tórax y el
análisis de la mecánica pulmonar han contribuido a la
interpretación fisiopatológica de este síndrome. Gracias a
la correlación entre ambas técnicas se sabe que la curva
presión volumen (P/V) describe sólo el tejido aireado y
aquel potencialmente reclutable. La pendiente lineal
(CLin) de dicha curva representa tanto el incremento del
radio de las unidades alveolares previamente disponibles,
como la adición progresiva de nuevas unidades que se
incorporan según su presión critica de apertura. En
consecuencia, la CLin reflejaría el potencial de reclutamiento (PDR), es decir, si ésta es más inclinada, la
administración de PEEP podría asociarse con un mayor
incremento de la PaO2.
Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con IPA/
SDRA que ingresaron entre marzo de 2001 y marzo de
2005. Se excluyeron pacientes con EPOC, fuga de aire y
embarazadas. Durante las primeras 72 horas se realizaron
curvas P/V (más de una por paciente) y se calculó la
CLin. La PEEP se ajustó según el punto de inflexión
inferior de la curva P/V y se tomaron gases antes y
después del ajuste. Las curvas se dividieron en dos grupos
según la mediana de CLin. Se comparó la respuesta al
ajuste de la PEEP entre el grupo de baja con aquel de alta
CLin, analizando los cambios en la PaO2/FiO2 e índice
de oxigenación (IOx). Para el análisis se utilizó la prueba
de T de Student para muestras pareadas. Los resultados
se expresan como media ± DE. Se consideró significativo
un valor p <0,05.
Resultados: Se analizaron 54 curvas en 38 pacientes.
La mediana de la CLin fue de 47,9 ml/cmH2O. En
ambos grupos la PEEP post ajuste se incrementó significativamente y al compararlos no hubo diferencias significativas (p = 0,24). Aquellas con CLin menor a 47,9 no
mostraron respuesta gasométrica al PEEP ajustado:
PaO2/FiO2 pre 149,3±67,9 v/s 164,8±79,4 post ajuste
(p = 0,053), IOx pre 14,9±7,9 v/s 16,2±11,1 (p =
0,194). En cambio en las curvas con una CLin mayor a la
mediana, la PaO2/FiO2 se incrementó significativamente
de 174,4±61,9 a 198,8±58,1 (p <0,01) y el IOx disminuyó de 11,6±6,9 a 10,2±5,8 (p <0,05).
Conclusión: Nuestros datos sugieren que los pacientes que poseen una CLin baja presentan un bajo PDR,
como queda demostrado con la ausencia de respuesta al
ajuste de la PEEP. En este subgrupo además el IOx tiende
a incrementar, lo que puede sugerir sobredistención
alveolar. En nuestros pacientes cuya CLin se encontraba
por encima de 47,9 ml/H2O el PDR fue mayor. El
cálculo de la CLin obtenida con la curva P/V puede
contribuir al ajuste de la VM en pacientes con IPA/
SDRA.
AJUSTE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA GUIADO POR CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DE FLUJO LENTO EN
PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO E INJURIA PULMONAR AGUDA
Tomicic V, Graf J, Molina J, Espinoza M, Errázuriz I, Aguilera P, Antúnez M, Izquierdo F, Canals C.
Departamento de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile.
Introducción: En la injuria pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA), el uso
inapropiado de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva puede acentuar el daño pulmonar y amplificar la respuesta inflamatoria sistémica. La selección de los
parámetros de ventilación, volumen corriente (Vt) y
presión positiva espiratoria final (PEEP), puede llevarse a
cabo a través de diversos métodos; sin embargo, en su
mayoría consumen tiempo y son difíciles de aplicar al
lado de la cama del enfermo. Recientemente se ha
propuesto el uso de la curva presión volumen realizada a
través de la administración de un flujo lento (P/V-FL)
para evaluar la mecánica pulmonar y ajustar la ventilación. Nuestro objetivo fue determinar si el análisis de la
curva P/V-FL induce cambios en el Vt y la PEEP y
evaluar el impacto de éstos sobre el intercambio de gases
y hemodinamia.
Material y método: Veintisiete curvas P/V-FL fueron
obtenidas de 27 pacientes con ALI/ARDS durante las
primeras 72 horas de su evolución que se encontraban
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 121
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
ventilando en modo controlado por presión con los
parámetros programados por el residente. Los puntos de
inflexión inferior y superior fueron obtenidos manualmente de la curva P/V-FL impresa desde la pantalla del
ventilador. La VM se ajustó según el valor de dichos
puntos. Se midieron gases basales y 1 hr después del
ajuste. Los datos se expresan como media ± DE. Se usó
test de T Student para muestras pareadas, se consideró
significativo una p <0,05.
Resultados: La ventilación ajustada según la información de la curva P/V-FL, se tradujo en un aumento
significativo de la PEEP (11,6±2,8 versus 14,1±2,1 cm
H2O; p <0,01) y reducción del Vt por kilo de peso ideal
(9,7±2,4 a 8,8±2,2 mL/Kg; p <0,01). La relación presión
arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno aumentó significativamente (158±65,6 versus 188,5±68,5; p
<0,01). El índice de oxigenación y la diferencia alvéolo
arterial de oxígeno se redujeron significativamente
(13,7±8,2 a 12,3±7,2; p <0,05 y 302,5±168 a 252,3±145
mmHg; p <0,01, respectivamente). El gasto cardiaco y el
transporte de oxígeno indexado no se modificaron
(8,1±1,7 versus 7,6±2,2 L/min; p = 0,07 y 601,1±178,3
versus 571,9±165,7 mL/min/m2; p=0,20, respectivamente).
Conclusión: La información proporcionada por la
curva P/V-FL permite ajustar la ventilación y optimizar
el intercambio de gases sin deteriorar el transporte de
oxígeno en pacientes con IPA/ SDRA.
NEUMONÍA EOSINÓFILA SECUNDARIA A MEDICAMENTOS
Ferreira L, Daube E, Ortega C
C, Sepúlveda CL1, Aguayo M2.
1Médicos UCI Hospital Guillermo Grant Benavente. 2Residente de Medicina Interna.
Se presenta caso de paciente de 53 años, hipertenso
crónico y portador de colitis ulcerosa en tratamiento, con
mesalazina y azulfidine. Consulta en urgencia del
HGGB el 16 abril de 2005. Por disnea de 2 semanas de
evolución con compromiso del estado general progresivo
y tos seca, además relata dolor tipo puntada en pared
anterior del hemitórax derecho. Fue tratado como bronquitis aguda pero el paciente persistió con disnea y se
asoció a fiebre 39ºC. En AP se constata paciente febril,
taquicárdico por lo que se hospitaliza como neumonía
para manejo. Se realiza radiografía de tórax que evidencia
infiltrados periféricos en negativo de edema pulmonar,
además se realiza hemograma que evidencia eosinófilia
absoluta de 2380, evoluciona con insuficiencia respiratoria progresiva con PO2 46 mmhg con FiO2 de 0,90, se
ingresa a UCI para manejo, se conecta a VM con altos
requerimientos de oxígeno, con cultivos negativos. Se
plantea la posibilidad de neumonía eosinófila por lo que
se indican corticoides y se solicita tomografía axial
computarizada. El paciente evoluciona grave con altos
requerimientos de oxígeno, además con necrosis de
antepie izquierdo y ortejo mayor derecho, con estudio
inmunológico en que destaca antifosfolípidos positivo e
IgE 1340. A partir del séptimo día el paciente evoluciona
en forma favorable, se realiza amputación transmetatarsiana y se realiza weaning sin incidentes, se traslada a sala
para continuar manejo, evoluciona favorablemente, dándose de alta el 26 de mayo. Actualmente el paciente se
encuentra en control con evolución favorable.
BILOBECTOMÍA PULMONAR DURANTE ASISTENCIA PULMONAR CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)
Rivas R
R, Montalván C, Tomicic V, Canals C, Schiller J, Bianchi V, Abarca J, Reyes M.
La oxigenación con el uso de membrana extracorpórea (ECMO) fue introducida como un método de
soporte en casos de insuficiencia respiratoria (IR) severa.
No hay dudas respecto de la utilidad de este recurso en el
caso de población neonatal y pediátrica, pero su utilidad
en la IR del adulto es fuente de debate.
En las series publicadas de ECMO en neumonía
bacteriana la sobrevida es alrededor de 35%.
Nosotros presentamos el caso de un paciente de 42
años que cursó con una neumonía comunitaria grave con
122 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
IR que precozmente requiere fuerte y creciente apoyo
ventilatorio (presión control, prono, ventilación diferencial).
Evoluciona con abceso pulmonar y fístula procopleural con dramático deterioro del intercambio gaseoso que
finalmente como última alternativa es manejado en
ECMO venovenoso con oxigenador de membrana de
silicona. El curso inicial es a la estabilidad, pero pasados 5
días en ECMO se comienza a hacer evidente hemotórax
del lado comprometido por el abceso, que fue inmanejable
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
tanto del punto de vista del soporte con titulación de
anticoagulación, hemoderivados y antifibrinolíticos como
por vía de drenaje percutáneo. En vista del franco deterioro posterior, al 9º día en ECMO se decide toracotomía, la
que es llevada a cabo en pabellón, con técnica de aislamiento pulmonar, en decúbito lateral izquierdo y manteniendo parámetros de coagulación ACT en alrededor de
140 seg. e infusión de antifibrinolíticos. Se practica aseo
quirúrgico, lobectomía media y superior derecha y hemostasia. El paciente es trasladado a UCI en ECMO, sin
repercusiones en la efectividad de la membrana, sin
grandes pérdidas hemáticas y sin apoyo vasoactivo.
Es desconectado de ECMO al día 12 y progresivamente desconectado de soporte ventilatorio. Evoluciona
con filtración pleural de baja cuantía que cierra espontáneamente y es dado de alta en buenas condiciones sin
secuelas.
Aunque el ECMO es una técnica altamente invasiva,
puede salvar la vida de pacientes en IR refractaria al
manejo en ventilación mecánica convencional y no
convencional, especialmente en pacientes con patología
pulmonar reversible.
MEDICINA INTENSIVA EN EL ANCIANO EN ESTADO CRÍTICO
Torres JJ, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Tomicic V, Canals C.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile.
Introducción: El impacto de la tercera edad en la
sociedad como consecuencia del aumento de la expectativa de vida ha sido muy importante en la últimas
décadas. El objetivo de este trabajo es analizar la morbimortalidad en UCI en pacientes de 80 y más años.
Sujetos y métodos: Utilizando una base de datos
computacional se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 1.843 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos
de la Clínica Alemana de Santiago, en el período junio
2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad,
APACHE II con y sin puntaje asignado por edad, diagnóstico médico o quirúrgico, días de hospitalización UCI,
causas de ingreso, días de ventilación mecánica.
Resultados: Egresaron 262 pacientes mayores de 80
años (14%), 111 hombres y 151 mujeres. El promedio de
estadía fue de 4,2±5 días, promedio de APACHE II fue de
15±7,2, siendo similar para paciente médicos (202 pacientes) y quirúrgicos (60 pacientes). Las principales
causas de ingreso fueron neurológicas 23%, respiratorias
27%, cardiovasculares 17%, traumatológicas 7,3%. La
mortalidad promedio fue de 8,4%. El 15% de los pacientes requirieron en promedio de 9±6,1 días de ventilación
mecánica siendo los APACHE II promedio de 22 y
mortalidades del 28%. De los pacientes fallecidos (22
pacientes) el 50% de estos recibieron ventilación mecánica
invasiva y tenían en promedio 85±3,1 años, estuvieron
6,7±8,5 días hospitalizados y el promedio de APACHE II
fue 26, las principales causas de muerte fueron neurológicas 31,8%, cardiovasculares 27% y respiratorias 22,7%. Al
comparar el grupo de pacientes de 80 y más años con los
menores de 80 años no existe diferencia estadísticamente
significativa en las mortalidades, días de ventilación mecánica y causas de muertes. Al eliminar el puntaje correspondiente a edad en score de APACHE II los puntajes son
similares en gravedad a las 24 horas de ingreso.
Discusión: Al descontar el puntaje asociado a edad
las diferencias desaparecen y permiten concluir que la
edad no es una variable predictiva de mortalidad.
Basados en nuestra experiencia concluimos que el
soporte de UCI en pacientes mayores está al margen de
cualquier consideración económica o de edad por lo que
éste se le debe brindar a todo paciente que lo requiera.
Las unidades de cuidados intensivos pueden y deben
aportar al bienestar de los pacientes mayores y los
médicos sentirnos reconfortados por la sonrisa de un
paciente mayor.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO CATÉTER SWAN GANZ NO INVASIVO
Ramírez M
M,, Sandoval J, Ulloa C, Ugarte S, Grenett C, Venegas JC, Parra C.
Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Cardiología, Hospital del Salvador. Santiago.
Introducción: Los pacientes críticos requieren frecuentes evaluaciones de su estado hemodinámico para
definir sus conductas terapéuticas. El catéter arteria
pulmonar (CAP) no ha mostrado mejorar la sobrevida y
presenta sustanciales limitaciones. Actualmente la ecocardiografía aparece como una importante alternativa no
invasiva que puede evaluar en diferentes estados patológicos la hemodinamia funcional. Nosotros evaluamos la
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 123
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
correlación entre los parámetros de hemodinámica obtenidos por CAP y los obtenidos por la ecocardiografía.
Material y método: Se consideran pacientes que ingresaron a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
durante mayo y junio de 2005 y que hayan requerido
monitorización con CAP dado su condición de inestabilidad hemodinámica, simultáneamente se obtienen parámetros de Swan Ganz (gasto cardíaco, índice cardiaco, PCP,
entre otras) y de ecocardiografía bidimensional, modo M, y
doppler tisular (gasto cardiaco por doppler, PCP por
doppler tisular, fracción de eyección). Se recolectan datos de
diagnóstico, sexo, edad, presión arterial, PAM, drogas
vasoactivas, ventilación mecánica, PEEP.
Resultados: Ingresaron 10 pacientes con indicación
de CAP, 5 sepsis por neumonía grave, 4 infartos miocar-
dio, 1 muerte súbita recuperada, 60% sexo femenino.
Durante la medición el 50% estuvo en ventilación
mecánica y requirió >5 PEEP, 90% requirió alguna droga
vasoactiva. La fracción de eyección promedio 44,8% (DS
17,6), frecuencia cardiaca media 102. No hubo diferencias significativas entre el índice cardiaco por CAP y el
gasto por doppler y tampoco entre la PCP medidos por
ambos métodos (p=0,99) y (p=0,36), respectivamente.
Conclusión: Actualmente la ecocardiografía de última
generación son una herramienta no invasiva e inocua, de
gran utilidad en las UCI que proporciona información en
tiempo real no sólo sobre parámetros clásicos hemodinámicos sino que también adiciona información sobre performance ventricular, respuesta a cambios de volúmenes
entre otras.
INFARTO Y EMBARAZO A PROPÓSITO DE UN CASO
Ulloa C
C,, Ramírez, M, Sandoval J.
UCI Hospital del Salvador, U de Chile.
Introducción: El infarto agudo del miocardio en el
embarazo y puerperio es una entidad nosológica infrecuente, según distintas series entre 1/10.000-30.000
partos. Desde 1922 se han descrito algo más de 150 casos
alrededor del mundo. En Chile se han publicado dos
casos. Puede ser una patología catastrófica para el binomio madre-hijo. Este evento se correlaciona con morbimortalidad materna en un rango variable con rango entre
19-37% y una mortalidad neonatal variable entre 1317%. Existen múltiples controversias en relación al
manejo.
Materiales y métodos: Se revisa esta patología a
propósito de un caso. Embarazada de 25 semanas oriunda de Iquique, antecedente de 3 abortos previos, inicia
dolor anginoso típico. ECG:SDST anteroseptal. Elevación marcadores séricos miocárdicos. Ecocardiografía
transtorácica: hipokinesia de pared anterolateral. No se
tromboliza por constituir una contraindicación relativa;
se maneja médicamente con AAS, heparina infusión
continua, propranolol, morfina. Reaparece dolor anginoso al 5º día evolución de IAM, signología neurovegetativa y nueva elevación enzimas miocárdicas, EGC
evolutivos con infradesnivel de pared lateral derivándose
una semana después a UTI del Salvador para manejo
ulterior. Ingresa estable y asintomática. Evaluación unidad fetoplacentaria normal. Ecocardiografía muestra
FE= 33%. Disminución motilidad global VI, aquinesia
124 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
no adelgazada anteroapical y pared inferior distal. Curva
enzimática negativa. Se efectúa angioplastia con stent a
ADA exitosa (oclusión ostial 100%), vía radial derecha.
Se mantiene con heparina bajo peso molecular, AAS,
atenolol, clopidrogrel. Excelente evolución posterior y
unidad fetoplacentaria normal.
Conclusiones: La patología coronaria en el embarazo
es una entidad rara, pero que debemos tenerla presente
cuando se evalúa una paciente de estas características con
dolor torácico. En el diagnóstico diferencial será esencial
la clínica, el ECG (teniendo en cuenta las variaciones
normales de éste en el embarazo), la troponina I, la
radiografía de tórax y el ecocardiograma. Está contraindicada la trombólisis, siendo el tratamiento de elección la
angioplastia dado la escasa irradiación al feto si se toman
las medidas correspondientes (vía radial y delantal de
plomo). Los cumarínicos son teratogénicos en el primer
trimestre de la gestación (sd. cumarínico fetal). La
heparina fraccionada y no fraccionada no están contraindicadas, como tampoco el uso de opiáceos, nitratos,
ácido acetilsalicílico, betabloqueo, pero deben ser evitados en el periparto por el riesgo de sangrado y eventual
compromiso hemodinámico. Están formalmente contraindicados IECA y estatinas. Si bien es controversial, las
nuevas técnicas de revascularización tenderán a disminuir la indicación de cesárea como elección para término
de la gestación en feto viable.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
SÍNDROME HEPATO-PULMONAR: A PROPÓSITO DE UN CASO POSTRASPLANTE HEPÁTICO
C,, Sandoval J, Squella F, Grenett C, Ugarte S, Piedra C.
Ramírez M, Ulloa C
UCI Hospital del Salvador, Santiago.
Introducción: El síndrome hepatopulmonar (SHP),
es una entidad relativamente poco frecuente entre los
pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) y
desconocida aún para los médicos de UCI. La valoración
cardiopulmonar pre-trasplante puede contraindicar trasplante si está asociada a hipertensión pulmonar (HTP)
severa. Sin embargo, el trasplante puede constituir la
única alternativa terapéutica. Presentamos un caso de
paciente trasplantada hepática con shunt intrapulmonar
severo.
Material y método: Se revisa esta patología a propósito de un caso. Mujer 47 años con antecedentes de daño
hepático crónico criptogénico, Child C que recibe trasplante hepático de donante no vivo, en abril 2004. Ingresa
a nuestra unidad de cuidado intensivo hemodinámicamente inestable, saturación <90%, requiriendo inicialmente volumen con estabilización de parámetros
macrohemodinámicos, pero con persistencia de compromiso ventilatorio. PAM=108 sin DVA. Swan-Ganz:
IC=6,5/RVS=868/PCP=14/PVC=10. Requerimientos
ventilatorios: Persistente FiO2 >60%; Oxemia <66
mmhg, PaFi=115; Rx tórax: no congestiva; terapia con
metilprednisolona, ciclosporina, cefotaxima, vancomicina,
albúmina, entre otros. Al segundo día logra buena evolu-
ción neurológica, consciente y estabilidad hemodinámica
con un patrón distributivo, pero siempre con altos requerimientos de oxígeno y altos soportes en CPAP que dificulta
su destete (PaFi 120, saturación 91%, sin respuesta a
aumento de PEEP), radiografía sin condensación y no
congestiva, corrección de coagulopatía y trastornos hidroelectrolíticos. Eco doppler hepático normal. Gradiente (Aa)= 350, Qs/Qt = 26% (normal <5%). Ecocardiografía
con microburbujas confirma shunt intrapulmonar, sin
comunicación intracardiaca. Buena evolución posterior en
VMNI al cuarto día, y disminución considerable de disnea
y shunt intrapulmonar a la 5ª semana.
Conclusiones: El SHP se debe considerar estando
presente: enfermedad hepática, incrementos de gradiente
(A-a), hipoxemia en especial <60 mmHg, antecedentes
de patología pulmonar negativos. Las arañas vasculares
(nevi) dérmicos son un marcador clínico de SHP. El
trasplante es el tratamiento ideal para hipoxemias refractarias cuya respuesta es variable pero no inmediata. La
valoración previa al trasplante es crucial para disminuir la
mortalidad operatoria en pacientes contraindicados. La
clínica, estudios simples de difusión alveolar, y la ecocardiografía tienen un importante rol para la aproximación
diagnóstica.
ANÁLISIS DEL PERFIL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN DOS AÑOS EN UCI DE CLÍNICA ALEMANA
Torres JJ,, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Silva C, Concha A, Guerrero J, Espinoza M, Luppi M, Descalzi F, Montalván C,
Rivas R, Viñuela M, Tomicic V, Abarca J, Montes J, Canals C.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile.
Introducción: La informatización de los indicadores
asistenciales en las Unidades de Cuidados Intensivos
permite facilitar la evaluación de la eficacia y calidad del
servicio, facilitando el automonitoreo y permitiendo la
comparación con diferentes UCI.
Sujetos y métodos: Utilizando una base de datos
computacional se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 1.843 pacientes de la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Alemana de Santiago en el período junio
2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad,
APACHE II, diagnóstico médico o quirúrgico, días de
hospitalización UCI, días de ventilación mecánica.
Resultados: Egresaron 1.843 pacientes, 874 hombres
y 969 mujeres. El promedio de estadía fue de 4,1±7 días,
84% de los pacientes estuvieron menos de 5 días, 8%
más de 10 días, 1,9% más de 21 días, el promedio de
APACHE II fue de 9,7±7,8, siendo similar para paciente
médicos y quirúrgicos. Las principales causas de ingreso
son neurológicas 29%, respiratorias 12%, cardiovasculares 13%, intentos suicidas 11,8%. La mortalidad promedio fue de 4,3%. El 15% de los pacientes requirieron en
promedio de 4±8,6 días de ventilación mecánica siendo
en este grupo los APACHE II promedio de 17,6±8,8 y
mortalidades del 15,6%. Los APACHE II menores de 10
estuvieron 3,3 días, entre 11 y 20: 4,9 días, y APACHE
II sobre 20: 11,3 días. Las mortalidades asociadas con
APACHE II menor de 15 fueron de 0,5%, apache 16 a
25; 15,3% y mayores de 25: 58%. Los pacientes fallecidos tenían en promedio 65 años, estuvieron 7 días
hospitalizados y el promedio de APACHE II fue 26, las
principales causas de muerte fueron neurológicas 34%,
cardiovasculares 29% y respiratorias 21%.
Discusión: El tener registros informatizados del funcionamiento de una UCI, es un trabajo arduo, que requiere de
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 125
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
tiempo y dedicación, pero sus beneficios son innegables. El
conocer la realidad de un servicio permite planificar estrategias fundadas para mejorar su funcionamiento, tanto en la
gestión de recursos como en la protocolización de trata-
mientos. Por otra parte, si se publicaran las estadísticas
nacionales e internacionales con regularidad podríamos
tener una adecuada retroalimentación que se traduciría en
un beneficio directo para los pacientes.
SOBREVIDA Y CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CRÍTICOS CON APACHE MAYOR A 20
Aldunce MJ, Britzmann J, Gardella E, Laage B, Vargas F, Tomicic V, Montes JM, Canals C, Abarca J.
Introducción: El objetivo de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es disminuir la mortalidad de los
pacientes críticos. Existen pocos estudios sobre la calidad
de vida (CV) luego del alta hospitalaria en particular del
subgrupo de enfermos más graves. Nuestro objetivo fue
caracterizar los pacientes sobrevivientes de terapia intensiva con un APACHE II mayor a 20 desde el punto de
vista del tiempo de sobrevida y de su calidad de vida
luego del alta.
Métodos: Se estudiaron en forma retrospectiva los
102 pacientes de nuestra unidad que tuvieron un APACHE II mayor a 20 y fueron dados de alta vivos en los
últimos tres años (población de origen 609). Los pacientes fueron localizados, se evaluó si estaban vivos o no y se
les realizó una entrevista aplicando la encuesta RAND36. Esta encuesta evalúa funcionamiento físico, limitaciones relacionadas a la salud física, problemas
emocionales, bienestar emocional, desempeño social,
nivel de dolor, salud general y ha sido validada para
seguimiento de este tipo de enfermos en la literatura.
Resultados principales: La mortalidad a tres años de
los sobrevivientes con APACHE II mayor a 20 es de
23%. El 91% fallece durante los primeros 6 meses. En 5
de los 8 ítemes de RAND-36 la mayoría poblacional está
bajo el standard internacional. Se observa una correlación
negativa entre la gravedad al ingreso a la UCI y su
posterior deterioro del funcionamiento físico.
Conclusiones: Los primeros 6 meses post-alta de los
pacientes sobrevivientes más graves son críticos. Aquellas
personas que ingresan con APACHE II ≥20, son las de
mayor riesgo a tener un deterioro importante en su funcionamiento físico, más que en otros aspectos de su calidad de
vida. No se aprecia relación entre la gravedad de ingreso a la
UCI, y posteriores problemas emocionales, sociales, asociados al dolor y a salud general. Se levanta la pregunta sobre la
rehabilitación de este tipo de enfermos en nuestro medio.
MONITORIZACIÓN DE PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL (PTIO2) EN PACIENTES
NEUROLÓGICOS CRÍTICOS
Montes JM
JM, López T*, Torres J, Abarca J, Valdivia F**, Ayach F**, Yáñez A**, Contreras J, Graaf G, Tomicic V, Canals C.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago.
Isquemia cerebral es la causa más importante de muerte
neuronal en daño cerebral agudo. La medición directa y
continua de PtiO2 cerebral informa el aporte de oxígeno al
cerebro. Estudios animales y clínicos han mostrado que una
PtiO2 bajo 20 mmHg se asocia a mal pronóstico neurológico. Presentamos nuestros pacientes manejados con PtiO2
en conjunto con el monitoreo de presión intracraneana
(PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC).
Materiales: Todos los pacientes monitorizados con
PtiO2 (Licox, Integra Neuroscience, NJ) y PIC (Camino,
Integra Neuroscience, CA) entre febrero de 2002 y marzo
de 2005 fueron incluidos. El monitoreo fue instalado en el
hemisferio afectado, lo más cerca posible de la zona
dañada (Monitoreo focal). La localización del catéter fue
controlada con TAC de cerebro. Los pacientes fueron
manejados de acuerdo a protocolo de manejo de hiperten-
126 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
sión intracraneana, control de factores de daño secundario
y optimización de PtiO2 (PIC <20 mmHg, PPC >60
mmHg y PtiO2 >20 mmHg). Se usó escala de Glasgow
outcome score (GOS) al alta de la UCI y a los 3 meses.
Resultados: 37 pacientes fueron monitorizados. Score de Glasgow 7±2 al ingreso. Los diagnósticos fueron:
TEC 25, HSA 9, hemorragia intracerebral 2 e infarto
cerebral media 1 caso. En 3 casos el sensor quedó
extradural, por lo que se analizaron 34 pacientes. El
tiempo desde ingreso apostura de monitorización fueron
2,5±1,7 horas. El monitoreo se mantuvo por 5±2 días.
Hubo 1 sangramiento en relación a postura de <1,5 cc y
ninguna infección. No hubo correlación de PtiO2 con
PIC y PPC. Sin embargo cuando PtiO2 fue <20 mmHg
y PPC <60 mmHg, la PtiO2 mejoró en el 75% de los
casos sólo al subir PPC. Cuando PtiO2 <20 mmHg y
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
PIC normal, en el 80% de los casos PtiO2 mejoró al
aumentar transporte de oxígeno sistémico. Hubo 7
pacientes que fallecieron por causa neurológica en UCI.
En todos ellos la PtiO2 se mantuvo <8 mmHg pese a
aumento de PPC y aumento de FiO2 al 100%. El GOS a
los 3 meses fue: GOS 1: 8 pacientes, GOS 2: 4 pacientes,
GOS 3: 6 pacientes y GOS 4–5: 16 pacientes.
Conclusiones: El monitoreo de PtiO2 es seguro y
complementario al manejo PIC/PPC. Permite un manejo individualizado de la PPC en cada paciente. PtiO2 <8
mmHg es de mal pronóstico. Protocolos mayores son
necesarios para observar efecto en pronóstico final.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CIRROSIS HEPÁTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Contreras J, Torres J, Guerrero J, Núñez G, Abarca J, Montes JM, Canals C, Tomicic V.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago.
Introducción: La cirrosis hepática (CH) es un factor de
riesgo de mortalidad en UCI. La hipertensión portal y la
insuficiencia hepática crónica que afectan a estos pacientes
explican la aparición de infecciones y de disfunción multiorgánica que finalmente dan cuenta de peores resultados en
UCI. El impacto verdadero de la CH en UCI, en los
últimos años, no ha sido evaluada, considerando las nuevas
terapias desarrolladas en cuanto a manejo hemodinámico,
ventilación mecánica y tratamiento de infecciones.
Objetivo: Describir y comparar las características
clínicas y los factores de riesgo de los pacientes con CH
ingresados a UCI.
Pacientes y método: Se registraron las características
demográficas, clínicas, de laboratorio, estadía hospitalaria y
mortalidad de 34 pacientes con CH de un total de 1.843
ingresos entre julio 2003 y julio 2005 en la UCI de Clínica
Alemana. Se excluyeron los pacientes con trasplante hepático
y los con insuficiencia hepática aguda del análisis. Se utilizó
test-T, ANOVA y X2 para comparación de variables.
Resultados: 34 pacientes con CH ingresados en el
período de estudio, 20 (59%) hombres. Edad promedio
64,4±11 años. Los diagnósticos de ingreso fueron en 12
(35%) hemorragia digestiva alta por hipertensión portal,
en 7 (20%) sepsis, en 4 (12%) encefalopatía hepática,
11(33%) con otros diagnósticos. La estadía promedio en
UCI fueron 3,7±3,2 días. El APACHE II fue 14,1±8,4
puntos. Los días ventilados fueron 0,2±2,2 días y la
mortalidad hospitalaria fue de 5,9% (mortalidad en
pacientes no cirróticos 4,3%). No se encontró diferencia
significativa para ninguna de las variables con respecto al
grupo no cirróticos (1.809 pacientes).
Conclusiones: La sobrevida de los pacientes cirróticos ingresados a nuestra unidad es similar a la de los
pacientes no cirróticos. Las nuevas terapias utilizadas en
pacientes críticos actuales pueden ser aplicadas a pacientes con insuficiencia hepática crónica con buenos resultados generales. No existen argumentos para excluir de
manejo alta complejidad en UCI a estos pacientes.
LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA RESIDUAL PREDICE LA MORTALIDAD POST UCI
Espínola D*, Elgueta F*, Figueroa M*, Tobar E, Castro J.
Unidad Paciente Crítico, Hospital Clínico Universidad de Chile.
*Internas Medicina.
Introducción: Entre 5 al 12% de los pacientes
egresados de UCI fallecen en el hospital durante el
mismo ingreso. Esta mortalidad podría disminuir si se
contara con métodos objetivos para identificar pacientes
en mayor riesgo de fallecer.
Objetivo: Describir el fenómeno de mortalidad post
UCI: causas de muerte e identificar factores asociados a
esta mortalidad.
Método: Se incluyen pacientes egresados vivos de
UCI, entre noviembre 2004 y abril 2005. En forma
prospectiva se registran diagnósticos, APACHE II ingre-
so, SOFA ingreso y egreso, estadía UCI, tiempo entre
extubación y traslado, uso drogas vasoactivas, reingreso a
UCI y servicio de destino. El análisis de los datos se
realizó mediante «t exacto de Fisher» para datos categóricos y Wilcoxon para variables continuas. Se empleó
regresión logística multivariada con técnica Stepwise para
evaluar asociación entre las variables y mortalidad post
UCI con nivel de significación p <0,05.
Resultados: Se reclutan 150 pacientes egresados vivos
desde UCI, de los cuales se analizan 136: la edad promedio fue: 57años (47-70), APACHE II ingreso: 11 (8-16),
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 127
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
SOFA ingreso: 3,5 (2-6), SOFA egreso: 2 (1-4), diferencia
extubación traslado: 1día (0-2), estadía UCI: 3días (2-11),
estadía hospitalaria: 25días (15-50), reingreso a UCI:
4,4%. La mortalidad hospitalaria fue de 7,3%. De las
variables exploradas en el análisis univariado, es significativo el SOFA egreso (p 0,02), el que se mantiene en análisis
multivariado OR 1,45 (1,15-1,83, p=0,002).
Conclusión: La mortalidad post UCI fue de 7,3%,
lo que concuerda con lo reportado en la literatura. De las
variables exploradas, el SOFA al egreso predice la mortalidad post UCI. Sugerimos su aplicación como herramienta predictiva de esta mortalidad.
SUERO SÉPTICO REGULA EN FORMA DIFERENCIAL LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS α Y ß DEL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDES. ¿NUEVO MECANISMO DE INDUCCIÓN DE RESISTENCIA A
GLUCOCORTICOIDES EN SEPSIS?
Guerrero JJ,, Salas K, Goecke IA.
Programa Disciplinario Fisiología y Biofísica- ICBM- Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Introducción: Los glucocorticoides (G) regulan numerosos procesos fisiológicos. La mayoría de sus acciones
requieren que los G se unan a su receptor (hGR) localizado
en el citoplasma de la célula blanco. El complejo hGR/G se
trasloca al núcleo y regula la expresión de genes sensibles a
G. Existe un único gen que codifica para el hGR el cual
genera numerosas isoformas proteicas producto de mutaciones, polimorfismos, procesamiento alternativo del ARNm y
de distintos inicios de traducción. El procesamiento alternativo del ARNm genera dos isoformas altamente homólogas:
hGRα y hGRß, la primera corresponde al clásico hGR, la
segunda no liga hormona y no tiene un claro rol fisiológico.
Estudios in vitro con citoquinas inflamatorias demuestran
que el hGRß es un dominante negativo inhibidor de los
efectos del hGRα. En enfermedades inflamatorias crónicas,
se ha descrito una mayor expresión de hGRß en células
inmunes que se asocia a menor efectividad de la terapia con
G. Hasta la fecha, no existen estudios que evalúen estas
isoformas del hGR en patología inflamatoria aguda, tal
como el shock séptico.
Objetivo: Evaluar el efecto del suero de pacientes
con shock séptico en la expresión de las isoformas hGRα
y hGRß en una línea de linfocitos T humana en cultivo.
Metodología: Células CEM fueron cultivadas por 48
horas en medio suplementado con suero de pacientes
con shock séptico o voluntarios sanos a diferentes con-
centraciones finales: 10, 20, 30 ó 50%. La expresión de
hGRα y hGRß fue determinada por western blot (WB) e
inmunocitoquímica (ICQ) utilizando anticuerpos específicos. Los resultados del WB fueron normalizados por
b-actina. Las imágenes fueron analizadas con programa
Scion Image y NIH Image 1.56, respectivamente. El
análisis estadístico se realizó test de Wilcoxon, p <0,05
fue significativo.
Resultados: La expresión de hGRß en células CEM
cultivadas en presencia de suero séptico a distintas
concentraciones finales mostró un aumento significativo
respecto del control con suero de voluntarios sanos tanto
por WB como ICQ (p <0,05). Tanto en los estudios de
ICQ como de WB, se observó que el suero séptico no
indujo cambios significativos en la expresión del hGRα
en ninguna de las concentraciones evaluadas respecto del
control sano (p=NS).
Conclusiones: El suero de pacientes con shock séptico induce en células linfoides humanas de estirpe T en
cultivo un aumento marcado de la expresión de la
isoforma hGRß sin efecto sobre hGRα. Postulamos que,
dado que hGRß es un inhibidor dominante negativo de
hGRa, la mayor expresión de este receptor podría participar en la menor sensibilidad a glucocorticoides descrita
en algunos pacientes con shock séptico. FONDECYT
103-0442 y OAIC 29/04.
CORRELACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS MEDIDOS Y CALCULADOS FARMACOCINÉTICAMENTE EN PACIENTES CRÍTICOS
Ramírez M, Ulloa C
C,, Ramírez J, Sepúlveda M, Sandoval J, Grenett C, Ugarte S, Jeria P.
Introducción: La Vancomicina actúa bajo un modelo
de acción concentración y tiempo dependiente. Requiere
de niveles plasmáticos adecuados en el tiempo. El pacien-
128 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
te crítico frecuentemente presenta variaciones de volumen de distribución y velocidad de eliminación. Esto
implica variaciones diarias de la concentración plasmáti-
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
ca de vancomicina y eventualmente concentraciones
supraterapéuticas (asociación con RAM) o subterapéuticas (eventual falta de respuesta terapéutica y/o resistencia
microbiana). En consecuencia, es primordial asegurar
concentraciones plasmáticas y tisulares óptimas para una
adecuada respuesta clínica. La toma diaria de niveles de
vancomicina es un procedimiento engorroso y oneroso.
El propósito de este trabajo es correlacionar los niveles
esperados por cálculo farmacocinético con las determinaciones plasmáticas de vancomicina.
Objetivos: Optimizar terapia con vancomicina en el
paciente crítico, correlacionando determinación de nivel
plasmático con valor esperado por cálculo farmacocinético individualizado.
Materiales y métodos: Identificación de pacientes
críticos con indicación clínica de uso de vancomicina
durante el periodo abril-agosto 2005. Determinar por
cálculo farmacocinético dosis y posología diaria de vancomicina. Control de niveles de vancomicina según
cambios de parámetros farmacocinéticas. Determinación
analítica de concentraciones plasmáticas de vancomicina.
Métodos estadísticos utilizados.
Resultados: Se incluyeron 11 pacientes que ingresaron a UCI/UTI, 2/11 pacientes con insuficiencia renal
crónica, 5/11 con falla renal aguda, 6/11 con cultivos
positivos para SAMR, 2 pacientes con cultivo positivo
para Enterococcus faecalis y 3 con cultivos negativos.
APACHE II y SOFA ingreso fue en promedio 19,4 (±
5,78) y 8,5 (±3,4), respectivamente. 64% de los pacientes ingresados al estudio requirieron VM y DVA. No
hubo diferencias significativas entre los niveles plasmáticos obtenidos por cálculo farmacocinéticos y medidos
por laboratorio.
Conclusión: ¿?????
IMPACTO DE UN CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PROGRAMACIÓN DE LOS PARÁMETROS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Yacsich M, Vargas C
C,, Calvo M, Tomicic V, Bugedo G.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia (HBV)., Universidad Austral de Chile.
Introducción: La educación continua es una herramienta frecuente en el desarrollo de las unidades de
cuidados intensivos (UCI) dada la necesidad de actualizar las conductas. Durante un estudio realizado el año
2003 se detectó en la UCI del HBV una subutilización
del uso de PEEP en la ventilación mecánica. En este
contexto en junio de 2004 se realizó un curso de
ventilación mecánica, enfatizando la importancia del uso
de PEEP. Se puso como objetivo evaluar el impacto de
este curso en las conductas de los residentes.
Métodos: Se utilizó como valor basal los datos recopilados para una encuesta de ventilación mecánica en
septiembre 2003. El curso se realizó en junio de 2004 y fue
seguido durante varios meses de reuniones para discutir el
tema en la UCI. Se hizo seguimiento precoz (septiembreoctubre 2004) y más tardío (marzo-abril 2005).
Resultados: Los resultados obtenidos para período
basal, seguimiento precoz y tardío en el primer día de
ventilación fueron en promedio: volumen corriente 510
ml; 512,5 ml; 527,9 ml (p 0,81); PEEP 1,16 cmH2O;
0,64 cmH2O, 1,53 cmH2O (p 0,5); frecuencia respiratoria 17,3; 19,1; 19,6 ciclos per minuto (p 0,48) respectivamente. En el tercer día fueron en promedio 454,9
ml; 477,78 ml; 531,92 (p 0,18); PEEP 0,69 cmH2O;
1,38 cmH2O; 3,41 cmH2O (p 0,06); frecuencia respiratoria 15,9; 19,3; 15,93 ciclos por minuto (p 0,33). El
modo de ventilación inicial más común fue SIMV tanto
en el período basal como en los seguimientos. Se concluye que hubo una tendencia al aumento del PEEP en el
seguimiento tardío al tercer día, lo que posiblemente
refleje cambios en la acción como unidad. No obstante,
no hay cambios en la conducta inicial. Es necesario
reforzar las actividades de formación continua, con otras
estrategias adicionales que generen mayor cambio en las
conductas.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 129
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
COMPARACIÓN DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. SOLUCIÓN ALCOHÓLICA V/S LAVADO CONVENCIONAL. RESULTADOS PRELIMINARES
Frick P, Muñoz S, Valenzuela P, Vásquez J, Raggi L, Cruz C, Cea M, Pavez X, Leal N, Cruz C, Saldías F, Calvo M
M..
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia. Proyecto DID Universidad Austral de Chile.
Introducción: El lavado de manos es una actividad
rutinaria en la prevención de las infecciones nosocomiales. No obstante, su realización ocupa tiempo importante
al personal de salud, lo que lleva a que en las unidades de
mayor recarga asistencial la adherencia al procedimiento
sea escasa. Como opción se ha propuesto el uso de
soluciones alcohólicas. Se propuso comparar la adherencia a lavado de manos convencional versus soluciones
alcohólicas en una unidad de cuidados intensivos.
Métodos: Se utilizó soluciones alcohólicas en la
mitad de las camas de la unidad, se entrenó al personal
en su uso. Posteriormente se vigiló la adherencia mediante cámaras de video en todas las unidades.
Resultados: La adherencia global a higiene de manos fue
similar tanto en las camas que tenían, como las que no tenían
acceso a soluciones alcohólicas (58,3% v/s 66,3%; p 0,138).
No obstante, los médicos presentaron mejor adherencia a la
higiene de manos en las unidades que tenían solución
alcohólica (25,0% v/s 73,3%; p 0,03). No ha habido
diferencias significativas en el resto de los estamentos.
Conclusiones: Se concluye que la adherencia global al
lavado de manos ha sido considerablemente elevada en
relación a lo histórico. El uso de soluciones alcohólicas mejora
la adherencia al procedimiento en el estamento médico.
EVALUACION DE SCORE DE GRAVEDAD Y DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE
TRATAMIENTO INTERMEDIO, HOSPITAL BARROS LUCCO TRUDEAU (UTI HBLT)
Dr. Gómez A*, Dra. Jara L**, Dr. Sarango B***, Dra. Rodríguez V****.
Internista Residente UTI Hosp. Barros Luco T, **Becada de Medicina Interna U de Chile, ***Becado de Medicina Interna U de
Santiago, ****Médico General Consultorio.
Introducción: La admisión de un paciente a una
Unidad de Pacientes Críticos, es también una decisión
crítica, en este sentido los scores de gravedad han permitido aclarar un poco este panorama, sobre todo en UPC de
hospitales públicos.
Objetivos: Evaluar el estado de gravedad al ingreso y
la tendencia de la disfunción orgánica como predictor de
la evolución.
Metodología: Revisión de 112 fichas de pacientes
ingresados a la UTI HBLT entre julio-agosto 2004.
Determinación del score APACHE II al ingreso a la
unidad y la determinación del score SOFA al ingreso
(SOFA 0), a las 48 horas (SOFA 48 h), al cuarto día
(SOFA 4D) y al momento del egreso o previo al fallecimiento. Se excluyeron a) los pacientes derivados de la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); que obviamente
venían en mejoría, b) aquellos que estuvieron en UTI
menos de 48 horas y c) de aquellos que carecían de datos
necesarios para establecer su score.
Resultados: Un total de 50 fichas se evaluaron. 29
hombres (58%) y 21 mujeres (42%). El score APACHE II
tuvo una media de 13; la media del SOFA 0 fue 4, a las
48 h fue 2. La media de estadía en UTI fue 4 días. Los
130 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
pacientes con APACHE II ≥13 (58%) tuvieron 24,13%
de mortalidad y aquellos con SOFA 0 ≥4 (52%) mostraron 23,07% de muertes. Los pacientes que mostraron
incremento del SOFA en las 48 h posteriores al ingreso
tuvieron una mortalidad de 66,66% y si este incremento
se mantenía al 4º día la mortalidad alcanzaba a 83%,
independientemente de sus puntajes APACHE II y
SOFA 0, hubo 8 pacientes fallecidos (16%), la media de
APACHE II fue 23 y la media de SOFA 0 fue 5 y a las 48
h se mantuvo igual.
Conclusiones: Ambos scores de gravedad son útiles al
momento de la evaluación pronóstica, con resultados
muy parecidos. Claramente el incremento en el SOFA
posterior al ingreso, fue el predictor más importante de la
mala evolución de los pacientes. Además la asociación de
score APACHE II alto (mayor o igual a la media) con
tendencia al incremento del SOFA, determinó un peor
pronóstico. Esta estadística incluyó un número limitado
de fichas, pero las conclusiones son concordantes con la
literatura publicada. Requerirá ser comparada con una
revisión prospectiva que incluya un mayor número de
pacientes y un tiempo mayor de observación.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
MORTALIDAD VS SCORE APACHE II EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES
Rodríguez P1, Benavente D1, Muñoz M1, Orozco R1, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler S2.
1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago
Introducción: Las características de alta complejidad
de un paciente que se hospitaliza en una unidad de
cuidados intensivos hacen que el pronóstico vital sea
fundamental, no sólo para ellos, sus familiares y el
equipo médico, sino también para las entidades administradoras de salud y los reguladores del hospital. Los
índices pronósticos y de gravedad intentan estimar las
tasas de mortalidad hospitalaria, basadas en datos demográficos, fisiológicos y clínicos, permitiendo evaluar y
comparar la eficiencia de distintas terapias intensivas.
Objetivo: El sistema de APACHE II fue aplicado
dentro de una unidad de cuidados intensivos para evaluar su capacidad de predecir la sobrevida del paciente al
comparar la mortalidad predicha con la observada.
Material y métodos: En la unidad de cuidados intensivos médica-quirúrgica se aplicó el APACHE II probándolo contra mortalidad observada, en un período fijo de
tiempo y en modo retrospectivo. El estudio incluyó 605
pacientes consecutivos admitidos en la unidad de cuidados
intensivos, desde enero/2002 hasta octubre/2003.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue
56,2±20,1 años, APACHE II: 18,7±7, la mortalidad global
de la unidad de cuidados intensivos fue 10,7% (con mortalidad esperada por APACHE II de 32%). La estadía en la
unidad fue de 4,7±11,7 días. El 42% de los pacientes era
médico y el 58% quirúrgico. Al estratificar los puntajes
APACHE II, la mortalidad observada del decil 0-9 es 1,8%,
decil 10-19 3,1%, 20-29 con 14,5%, 30 y más con 48,7%, lo
que arroja un valor predictivo positivo global de APACHE II
en nuestro servicio de 0,24. Esto significa una mortalidad
inferior a la esperada en todos los deciles estudiados. Del
grupo de pacientes que fallece éstos tienen más edad que los
no fallecidos (60±23 vs 55,7±19, p = 0,16) y mayor APACHE II (25,9±7,2 vs 17,9±6,6, p = 2,16).
Conclusiones: A pesar de la capacidad de estratificación del sistema APACHE II, en la presente serie careció
de exactitud en relación a la mortalidad predicha, ya que
el índice de mortalidad real observado fue significativamente más bajo que el esperado. Esto podría significar
una mejor eficiencia terapéutica de la unidad de tratamiento intensivo estudiada en relación a los índices de
mortalidad obtenidos en series históricas.
APACHE II Y CIRUGÍA MAYOR EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES
Rodríguez P1, Ojeda F2, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler S3.
1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Médico en Capacitación Cirugía, Hospital Salvador, Santiago.
3Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago.
Objetivo: El soporte vital y las mejores tecnologías
disponibles en las unidades intensivas modernas permiten que se realicen procedimientos quirúrgicos más
complejos en pacientes cada vez de mayor edad y riesgo,
lo que implica una necesidad de tratar y prevenir complicaciones significativas que podrían reflejarse en una
morbimortalidad mayor, por lo que consideramos importante evaluar con el score APACHE II la mortalidad
observada como expresión de la eficiencia de nuestra
unidad en el manejo de este subgrupo de pacientes.
Material y métodos: El presente estudio describe en
el periodo enero/2002-octubre/2003 la población estudiada, el APACHE II de ingreso y su resultado final.
Resultados: Se estudian 69 pacientes con cirugía
mayor, que representaban el 11,4% de los ingresos del
periodo (605 pacientes). La edad promedio de los pacientes fue de 59,9±19,4años y el 56% fueron hombres. Del
total de pacientes sólo el 31,9% ingresó por complicacio-
nes médico/quirúrgicas y el 68,1% restante para un
manejo postoperatorio altamente especializado. El
66,67% correspondió a cirugía mayor abdominal, 11,6%
a cirugía traumatológica mayor, cirugía torácica (7,24%) y
ginecológica (7,24%), cirugía de cabeza y cuello con
4,4%, cardiovascular y neurocirugía con 1,45% cada uno.
El APACHE II de ingreso fue de 19,8±6,48, requirieron
ventilación mecánica 46%, traqueostomía 10% y diálisis
7,2%. La estadía en UTI fue de 7,27±19,6 días y la estadía
hospitalaria 19,02±27,6 días. La mortalidad en UTI fue
8,6%, al igual que la mortalidad hospitalaria.
Conclusiones: Esta subpoblación especial de pacientes quirúrgicamente graves se tornan de difícil manejo,
con altos APACHE II de ingreso y una estadía prolongada en UTI, que incluye ventilación mecánica en un 46%
de los pacientes. Pudimos observar que, según APACHE
II, se esperaba 35,5% de mortalidad. Sin embargo, la
mortalidad observada fue tan sólo 8,6%.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 131
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
UTILIDAD DE LOS DRENAJES SUBARACNOIDEOS CISTERNALES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEANA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Rebolledo H
H,, Chávez B, Fernández R, Varnava C.
Unidad de Neurología-Neurocirugía, Hospital Regional de Punta Arenas. Unidad de Neurocirugía, Hospital “Cirujano
Guzmán” Punta Arenas. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Punta Arenas.
Introducción: El drenaje de Líquido Céfalo Raquídeo
(L.C.R) es considerado como una medida de primera línea
en el tratamiento de la Hipertensión Endo-Craneana
(H.E.C), en condiciones como el Traumatismo Cráneo
Encefálico (T.E.C) severo. Sin embargo, aun cuando en la
actualidad la extracción de pequeños volúmenes desde el
compartimiento intraventricular se define como de consenso, no existe claridad respecto del método óptimo para
llevar cabo su extracción. Nosotros planteamos que el
drenaje de vastas cantidades de L.C.R desde las cisternas
basales del espacio subaracnoideo ofrece enormes ventajas
fisiopatológicas y clínicas.
Metodología: Prospectivamente, 17 pacientes adultos con T.E.C. grave y lesión difusa tipo IV, lesiones
hemorrágicas axiales o yuxtadurales, ingresados a la
U.C.I. del H. Regional de P. Arenas, fueron admitidos al
estudio desde el año 1999. Se les sometió a una craniotomía con fines de evauación-descompresión y en el mismo
tiempo se les instaló un sistema de medición de presión
intracraneana y un microcatéter en las cisternas de la
base. Se les monitorizó multiparamétricamente para la
manipulación del débito de L.C.R desde las cisternas,
con el objeto de mantener cifras de PIC <20 mm Hg y/o
presiones de perfusión cerebral mayores a 60 mm Hg. Se
calcularon las diferencias estadísticas entre los promedios
de incidencia de HEC, número de eventos hipertensivos
y escala pronóstica de Glasgow, con respecto a las cifras
conocidas por la literatura actual.
Resultados: Se corroboraron débitos de L.C.R. significativamente mayores (p <0,005), escasos eventos hipertensivos endocraneanos (p <0,005) y una significativa
mejoría en los GOS a los 6 meses, en relación a las cifras
encontradas en la litertura.
Conclusiones: Debería replantearse el modelo de
manejo de la H.E.C, considerando el drenaje agresivo de
L.C.R desde el espacio subaracnoideo como una medida
terapéutica fundamental, en condiciones de pérdida
crítica de la complacencia intracraneana.
¿AFECTAN LA RESIDENCIA A MEDIANA ALTITUD O LA EXPOSICIÓN PREVIA EL RIESGO DE ENFERMEDAD
AGUDA DE MONTAÑA?
Ulloa C
C, Bravo C, Piedra C, Domínguez JM, Ugarte S.
UPC H. del Salvador.
La enfermedad aguda de montaña (EAM) es un
conjunto de síndromes cerebrales, oculares y pulmonares
que pueden desarrollarse durante la exposición de gran
altura geográfica, y abarca desde síntomas neurológicos y
respiratorios vagos hasta edema pulmonar agudo, edema
cerebral y hemorragia retiniana. Su incidencia se incrementa a mayor altura: 22% a 2.750 msnm y 42% a
3.000 msnm. Siendo Chile un país montañoso, con una
industria de turismo de montaña en desarrollo y laboreo
minero de altitud se hace necesario evaluar en nuestro
medio esta problemática. Se han descrito factores de
riesgo como la residencia a baja altitud o exposición
previa.
Objetivo: Evaluar en 69 voluntarios sanos si la
residencia a menos de 1.500 msnm y entre 1.500 y
3.000 msnm se asocia a menor riesgo de EAM.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo que
incluyó 69 voluntarios sanos, evaluando variables clínicas por sistema de puntaje del consenso de Lake Louis
(PLL) por autocuestionario y score clínico de actividad,
132 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
variables fisiológicas tales como presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de
oxígeno por pulsoximetría y variables electrocardiográficas efectuadas por un profesional, a la llegada y al día
siguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre
7:30 y 8:00 AM. Se aplicó análisis estadístico para
cálculo de Odds Ratio, riesgo relativo (RR); e intervalos
de confianza para un error alfa de 5% según Cornfield
y Taylor. Significancia estadística en variables discontinuas se calculó por prueba Chi2, corregida según
Mantel-Haenszel.
Resultados: Se excluyeron 2 voluntarios (por datos
incompletos en uno y hospitalización en otro). Residían
a baja altura 45 (67,2%) y 24 a mediana altitud (35,8%).
Todos varones. Nueve (13,4%) presentaron síntomas de
EAM de acuerdo al PLL. Al analizar por altura de
residencia se observó que aquellos pacientes con residencia <1.500 msnm tienen un odds ratio de 1,84 (IC 95%;
0,3-14,24%); RR de 1,71 (IC 95%: 0,39-7,57) comparados con residencia entre 1.500-3.000 msnm). Al apli-
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
car prueba de Chi cuadrado ésta no fue estadísticamente
significativa (p=0,46). Al analizar por exposición previa a
gran altura ésta incrementó el riesgo: odds ratio de 1,70
(IC 95%; 0,27-10,3%); RR de 1,60 (IC 95%: 0,396,55), (p=0,51).
Conclusión: En nuestro estudio se observa una
tendencia protectora no estadísticamente significativa
para EAM entre aquellos voluntarios con residencia en
moderada altitud (OR=1,84; p=0,46) y sin exposición a
gran altura (OR=1,7; p=0,51).
RESPUESTA FISIOLÓGICA A GRAN ALTITUD GEOGRÁFICA EN VOLUNTARIOS SANOS
Bravo C
C,, Ulloa C, Piedra C, Domínguez JM, Danilla S, Ugarte S.
UPC Hospital del Salvador
La exposición aguda a gran altura geográfica significa
un estrés fisiológico único para individuos sanos. La
hipoxia hipobárica sobre los 3.200 msnm determina una
reducción de la presión parcial de O2 inspirada y
cambios circulatorios por la estimulación de bulbo carotideo con activación del eje simpático.
Objetivo: Estudiar alteraciones en variables fisiológicas y electrocardiográficas durante la exposición a gran
altura geográfica en voluntarios sanos.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo intervencional. Se incluyó 69 voluntarios, evaluando presión
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de
oxígeno por pulsoximetría y electrocardiográficos. Mediciones efectuadas por un profesional, a la llegada y al día
siguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre
7:30 y 8:00 am. Los resultados se expresan como promedio y desviación estándar. Se utilizó prueba t de Student
en variables continuas para muestras pareadas o test de
Wilcoxon según su distribución (Shapiro-Wilk). Se realizaron modelos de regresión lineal simple y múltiple. Para
variables categóricas cualitativas se utilizó el índice de
concordancia observada y el índice Kappa. Se consideró
como estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%.
Resultados: Se incluyeron 69 voluntarios, edad 32,7±7,8
años, todos hombres. Variables fisiológicas del primer día vs
24 h: PAS 130,9±12,6 vs 130,1±8,6 (p=0,43); PAD 79,7±6,2
vs 77,9±5,3 (p=0,03); FC=77,4±12,5 vs 77,9±10,2 (p=0,03);
FR=21,9±3,6 vs 22,9±9,1 (p=0,3); satO2=91,2±2,9 vs
93,4±2,2 (p=0,00001); en relación a ECG: PR=0,16±0,02 vs
0,16±0,02 (p=0,87); QRS=0,087±0,01 vs 0,085±0,001
(p=0,004); QT=0,39±0,02 vs 0,39±0,01 (p=0,037). Variables significativas expresadas con metodología de gráfica
estadística por cajas.
Conclusiones: En voluntarios sometidos a gran altitud geográfica (3.680 msnm) demostramos diferencias
estadísticamente significativas sólo en 5 parámetros clínicos y eletrocardiográficos en las primeras 24 hrs: disminución de la presión arterial diastólica, aumento de la
frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, acortamiento del QRS y del QT en el electrocardiograma de reposo.
Los que interpretamos como parte de la respuesta fisiológica de aclimatación precoz.
PAD1
PAD2
FC1
FC1
sat1
sat1
100
80
60
40
Variables fisiológicas significativas.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN MENORES DE 40 AÑOS
García M, Sandoval J, Ramírez M, Valencia L, Ugarte S.
Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador.
Introducción: El infarto agudo miocárdico (IM) es
una entidad frecuente, existe un subgrupo de menores de
40 años, que corresponde a <10% de los pacientes con
IAM, con diferencias epidemiológicas y etiológicas.
Objetivo: Describir la población con IAM ≤40 años
estudiada en Unidad de Cuidados Intensivos.
Materiales y Métodos: Estudio de cohorte. Se registraron antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y
resultados de todos los pacientes ingresados con diagnóstico
de IM entre 01/97 y 08/05, Se seleccionó los ≤40 años, con
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 133
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
un instrumento de recolección de datos prediseñado. Se
utilizó una base datos informatizada (Microsoft Excel®), el
análisis estadístico se realizó con programa Epi-Info® 3.2.
Resultados: De un total de 257 pacientes con IAM, 14
(5,4%) son ≤40 años, 92,8% varones. Con un promedio de
edad de 36±3,48 años, rango 27-40. Los factores de riesgo:
tabaquismo (85,7), antecedentes familiares (50%), hipertensión arterial (41,6%), dislipidemia (25%), diabetes mellitus (10%), y drogas (7,1%). La forma de presentación en
todos fue angina típica. ECG: supradesnivel del ST en 11
pacientes (78,57%). Localización de IAM: pared inferior en
60% y pared anterior en 40%. La mayoría no presentó
insuficiencia cardíaca: 13 pacientes Killip I (92,85%) vs
73% en la población general, OR: 4,84 IC: 0,65-100,47,
RR 1,26 (IC: 1,08-1,46) p 0,097. De los pacientes con
supradesnivel del ST, 2 pacientes no recibieron trombólisis:
uno por consulta tardía y otro por reperfusión espontánea.
El tiempo desde el diagnóstico al fármaco fue de 26
minutos. Se realizó coronariografía en la mitad de ellos:
42% presentaba lesión en arteria descendente anterior y
28,6% presentaban arterias coronarias normales. Angor
post IAM en 1 caso (7,1%). No se registraron fallecimientos
en la serie, OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15.
Conclusión: En nuestra serie, el 5,4% de los pacientes con IAM son menores de 40 años, la mayoría
hombres (92,8%). El factor de riesgo más frecuente fue
tabaquismo. La principal etiología, al igual que en la
literatura, fue aterosclerosis coronaria. Se describió abuso
de cocaína en un paciente. El grupo analizado tuvo
evolución favorable durante su estadía hospitalaria. Se
demostró tendencia a un factor protector de insuficiencia
cardíaca OR: 4,84, RR 1,26; p 0,097 y también tendencia a menor mortalidad OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15,
ambas no alcanzaron significación.
ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL
DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004
Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.
Introducción: Hemos visto un aumento importante
del número de pacientes mayores de 70 años que
ingresan a nuestra unidad, por lo que nos pareció
interesante analizar este grupo en particular.
Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicas
de los mayores de 70 años ingresados a la unidad el año
2004, se registró edad, sexo, etnia, días UCI, días
ventilación mecánica, clasificación diagnóstica, motivo
de ingreso, procedencia, Apache II al ingreso, SOFA al
ingreso, mortalidad, mortalidad según apache y comorbilidad asociada.
Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos de
pacientes mayores de 70 años se logró recuperar la
información de 134 fichas (69,8%), la edad promedio
fue 77,7 (70-97) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5%
(61) mujeres, 20,9% (28) mapuches, promedio días UCI
6,74 (1-68) Ds 9,45 mediana 4,0, requirieron ventilación mecánica 63,4% (85), promedio días VM 6,7 (150) Ds 8,7 mediana 4, 44% (59) pacientes médicos,
56% (75) quirúrgicos; motivos de ingreso 45,5% sepsis
(67,2% sepsis abdominal, 26,2% sepsis respiratoria,
134 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
6,6% sepsis foco desconocido), 17,2% cardiovascular,
10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3% trauma y
15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón, 22,4%
(30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; Apache II
ingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad
53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-16
39,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%,
76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada.
Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresos
corresponden a mayores de 70 años. Comparando con los
datos del grupo general que presentamos el año pasado se
pudo concluir lo siguiente: se mantiene la distribución por
sexo, etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresos
mayoritariamente quirúrgicos y procedencia de los ingresos. Respecto al diagnóstico de ingreso es mayor el
porcentaje de sepsis (45,5% v/s 38,6%), destacando en
este grupo el origen abdominal. El promedio del score
Apache II es similar pero la mortalidad asociada a éste es
mayor a la esperada (53,7% v/s 40%). La mortalidad en
este grupo es francamente mayor (53,7% v/s 36%), y la
comorbilidad asociada también (76,7% v/s 65,9%).
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
ESTUDIO DE CAPACIDAD GENERADORA DE DONANTES DE ÓRGANOS EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSVOS: PRIMERA ETAPA DE DESARROLLO DE PROGRAMA DE CALIDAD DEL PROCESO
DE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CHILE
Rojas JL, Ugarte S, Espínola D, Elgueta F, Bustos C.
Hospital del Salvador.
Introducción: Los trasplantes de órganos son una
alternativa terapéutica con buenos resultados de supervivencia y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo la
escasez de órganos sigue siendo la principal limitante
para dar respuesta al aumento de las listas de espera. Esta
escasez obliga a una evaluación de la calidad del proceso
de donación de órganos para determinar aquellas etapas
susceptibles de mejora. No existen en Chile publicaciones al respecto, manejándose sólo datos basados en
estimaciones teóricas a partir de publicaciones internacionales. El Hospital del Salvador con un 16,8 lidera, a
nivel nacional, la tasa de donantes efectivos por millón
de población. Sin embargo no se ha estudiado la existencia de efugios inaparentes en ese ni otros centros del país.
Objetivos: 1) Determinar la capacidad generadora
de donantes de una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) de un Hospital sin Neurocirugía; 2) Determinar
los efugios inaparentes y definir las causas de pérdidas de
potenciales donantes.
Métodos: Estudio de cohorte. Se registraron todos
los fallecidos en UCI del Hospital del Salvador entre el
01/07/04 y el 01/07/05. Se les aplicó el programa de
Garantía de Calidad de la Organización Nacional de
Trasplantes de España.
Resultados: Hubo un total de 73 fallecidos, 52% varones, edad promedio de 64,8 años, con estadía en UCI de 4,68
días. De los 73 fallecidos 55 (75%) no tenían diagnóstico de
fallecimiento compatible con muerte cerebral. De estos 55,
26 fallecieron por shock séptico, 10 por shock cardiogénico, 4
por neumonía intrahospitalaria grave, 3 por insuficiencia
hepática fulminante y 12 por otras diferentes causas. De los
18 (25%) con diagnóstico de fallecimiento compatible con
muerte cerebral: 6 fallecen por traumatismo encefalocraneano, 6 por encefalopatía hipóxico-isquémica, 4 por accidente
cerebrovascular y 2 por insuficiencia hepática. De ellos, 11
(61%) eran de sexo masculino. Promedio de edad de 53,5
años y de estadía en UCI de 2,95 días. En 7 (38,8%) se
completó el proceso de donación con 5 (27,7%) donantes
efectivos y 2 (11,1%) negativas familiares; en 5 (27%) no se
completa el protocolo diagnóstico de muerte cerebral; en 3
casos (16,6%) se plantea el diagnóstico de muerte cerebral,
pero no se da aviso a la coordinación de trasplantes y en 3
oportunidades (16,6%) se plantea contraindicación médica
por parte del personal de UCI no re-evaluado por la
coordinación de trasplantes.
Conclusiones: Al aplicar un programa internacional
de Garantía de Calidad en procuración de órganos, esta
UCI sin neurocirugía, presenta 25% de fallecidos potencialmente en muerte cerebral. Sólo 27% se convierten en
donantes efectivos (por debajo de la recomendación
internacional de 40%). Destaca el bajo valor de negativa
familiar (11%) y 27,7% donde no se completa el
protocolo diagnóstico de muerte cerebral. El no aviso a la
coordinación de trasplantes es de 16,6%.
DESARROLLO Y APLICACIÓN DE SISTEMAS COMPUTACIONALES PARA EVALUAR LA CALIDAD EN UCI
Retamal JJ, González H, Escobillana C, Barrero R, Arancibia J, Espinoza E, Sánchez J.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Juan de Dios.
Introducción: Con el aumento progresivo en la
complejidad de los pacientes que ingresan a las unidades
de cuidados intensivos, es importante tener un instrumento para el manejo de la información en UCI y de este
modo poder objetivar su funcionamiento. A nivel mundial se han desarrollado numerosos sistemas informáticos
para la recolección y administración de estos datos. La
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva desarrolló el
software SATI-Q®, segunda versión, que aplicamos en
nuestra unidad desde enero 2005.
Objetivos: Describir el uso de un software para la
administración de datos en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital San Juan de Dios.
Materiales y métodos: Se utilizó el software SATI-Q
versión 2.1, iniciándose una marcha blanca de entrenamiento durante diciembre de 2004, posteriormente se
almacenaron los datos correspondientes a los ingresos de
todos los pacientes entre 1/1/2005-30/6/2005.
Resultados: Se ingresaron 275 casos con estadía promedio de 6,51 días (1-111), 1.765 días/cama. La mortalidad real fue 24% y la esperada según APACHE 30,6,
APACHE promedio 17,7. El promedio de edad 53,27,
mediana 56, moda 64. TISS 28 promedio 25,3. Episodios
con escaras 2 (0,74). Pacientes con ARM 217 (80,07%);
días/cama de pacientes con ARM 1.165, episodios con
NAVM 33 (15,21%); incidencia de NAVM c/1.000 días
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 135
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
32,60. Pacientes con catéter venoso central (CVC) 216
(79,70%); episodios con infecciones asociadas a CVC 7
(3,24%); incidencia de infección por CVC c/1.000 días:
5,65; días cama de pacientes con CVC 1.240.
Pacientes con sonda Foley (SF) 222 (81,92%); episodios con infección urinaria asociados a SF: 4 (1,80%); días
cama de pacientes con SF: 1.356, incidencia de infección
urinaria c/1.000 días 2,95. Reingresos 4 (1,48%).
Conclusiones: La utilización de SATI-Q® permite
un manejo fácil y fluido de los datos obtenidos en
nuestra unidad. Permite analizar una gran cantidad de
variables e indicadores, cuyo análisis podría determinar toma de decisiones a futuro. Entre las desventajas
debe mencionarse que el proceso de ingreso de datos
es altamente demandante de tiempo, los datos deben
ser ingresados en forma diaria, idealmente por el
médico tratante. Estas condiciones, difíciles de lograr
en una unidad de alto flujo, pueden llevar a un
missing de datos no menor, que en nuestro caso fue
15%.
INFECCIONES EN UCI HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (UCI-HSJDD). DESCRIPCIÓN DE 143 CASOS EN EL
PRIMER SEMESTRE 2005, UTILIZANDO EL SOFTWARE SATI-Q®
Escobillana C
C, Retamal J, Arancibia J, Barrero R, Sánchez J, González H, Espinoza E.
UCI Hospital San Juan de Dios.
Introducción: Las infecciones y sus consecuencias
son variables de suma importancia en la evolución del
paciente crítico, aumentando morbimortalidad y costos
de hospitalización.
Objetivos: Describir la casuística de infecciones en
UCI-HSJdD, evaluando bacteriología, tipo de infección,
momento de aparición y pronóstico. De este modo
conocer la ecología microbiológica local.
Material y métodos: Utilizando el software SATI-Q se
evaluó a la totalidad de los pacientes ingresados en UCI entre
el 1/1/2005 y el 30/6/2005. Se consideraron los cultivos
positivos mientras el paciente permanecía en la UCI. Se utilizó
hemocultivos (HC) automatizados en el 100% de los casos.
Resultados: Durante el periodo señalado se presentaron
143 pacientes con el diagnóstico de alguna infección (52% del
universo), 82 (57%) de ellos con el diagnóstico al ingreso a la
unidad y 61 (43%) durante su estadía en ésta. Destaca: 32
NAVM, 7 asociadas a CVC, 4 ITU asociadas a catéter urinario
permanente. Se aislaron gérmenes en 113 casos (79%), en 33
casos (29%) se identificaron 2 o más gérmenes. Los agentes
más frecuentemente aislados fueron: Klebsiella (23), Pseudomona aeruginosa (22), SAMS (16), SAMR (8), SCN (9), Neumococo (9), Candida (5), Providencia (4), Acinetobacter (3). Los
cultivos positivos fueron: CCAET (49), HC (20), utocultivos
(11), lavado brocoalveolar (6). Los antibióticos más usados
fueron: Vancomicina (51), ceftriaxona (68), metronidazol (21),
imipenem (19), clindamicina (19), amikacina (14), cefepime
(8), cefoperazona (9), ceftazidima (6), piperacilina-tazobactam
(5), colistín (2). Se contaron 1.443 días/antibióticos. La
mortalidad de los pacientes que ingresaron con infección
diagnosticada fue 30% (24/82), los pacientes que presentaron
infección durante la hospitalización fallecieron en 33% (20/61)
de los casos. El porcentaje de fallecidos con patología infecciosa
fue 31% (44/143), la mortalidad en los pacientes sin patología
infecciosa fue 16% (21/132).
Conclusiones: Las infecciones son prevalentes en
UCI. Los pacientes que a su ingreso a UCI o durante su
estadía presentan alguna infección tienen prácticamente
el doble de mortalidad si se les compara con aquellos que
no las presentaron.
SCORE TISS 28 EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PRIMER SEMESTRE 2005
Retamal JJ, Escobillana C, González H, Espinoza E, Sánchez J.
UCI Hospital San Juan de Dios.
Introducción: TISS 28 es un sistema validado de
cuantificación de la carga de trabajo, permite la severidad
de la enfermedad y podría ser aplicado en la decisión de
alta del paciente desde la UCI.
Objetivos: Describir la evolución del paciente internado en UCI en relación a la carga de enfermería
cuantificada por TISS 28 (T28).
136 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
Materiales y métodos: Se incluyó todos los pacientes
ingresados a la UCI-HSJdD en el período 1/1/2005-30/6/
2005. Los datos fueron extraídos a diario de las hojas de
enfermería y almacenados en la base de datos SATI-Q®.
Resultados: Se registraron 1.690 días/T28, la totalidad
de los días se realizó: monitoreo, exámenes de sangre y
cuidados básicos de enfermería, 521 días de cuidados de
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
heridas y 434 días de cuidados de drenajes, 62% requería más
de 2 drogas endovenosas, 77% de días/T28 con cuidado de la
vía aérea artificial, 60% de días/TISS 28 de medidas para
mejorar la función pulmonar, 71% de los días/T28 no se
utilizó drogas vasoactivas (DVA), en 19% se utilizó una
DVA, y en 10% de los días/T28 más de una DVA. No se
describen casos de sobrecarga de líquidos, en 48% de los días
se utilizó catéter arterial, catéter de arteria pulmonar se
informa en 50 días/T28 (3%), catéter venoso central en 65%
de los días. Respecto al soporte ventilatorio: 237 días/T28 sin
requerimientos de soporte, 1.044 días con requerimientos de
ARM y 409 días con suplementación de oxígeno. El soporte
renal: diálisis o hemofiltración en 15 días/T28, uso de
diuréticos fue 283 días/T28, medición PIC en ningún caso,
NPTC en 49 días/T28, nutrición enteral en 669 días/T28. El
promedio de TISS 28 fue 24,15, con mediana 24 y moda 16.
El promedio de T28 al ingreso fue 26, al alta fue 21,8.
Conclusiones: El score TISS 28 permite evaluar de
manera fácil y rápida la carga de enfermería de los
pacientes hospitalizados en la UCI. Con los datos obtenidos se puede determinar los recursos humanos requeridos en la unidad. La mayor parte de los datos se
encuentran en la ficha de enfermería. Se produce fuga de
algunos datos como los procedimientos nefrológicos, que
se registran en la ficha médica. El tiempo requerido para
llenar la ficha es de aproximadamente 3 minutos.
ANÁLISIS DE METODOLOGÍA DE EVIDENCIA DE TRABAJOS DE MEDICINA INTENSIVA PUBLICADOS EN REVISTAS BIOMÉDICAS CHILENAS
Domínguez JM
JM, Ugarte S, Danilla S*.
Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador, *Universidad de Los Andes.
Introducción: El tipo, calidad y nivel de evidencia de
los trabajos publicados en la literatura médica son variables. La interpretación de sus resultados puede modificar
la práctica clínica. No existen datos respecto a las
características de los trabajos de medicina intensiva
publicados en revistas biomédicas chilenas.
Metodología: Se revisaron los trabajos de Medicina
Intensiva, definidos como aquellos relacionados con patologías manejadas en Unidades de Paciente Crítico, publicados
entre los años 2000-2005 en Revistas (R) Biomédicas
Chilenas con Comité Editorial, de circulación nacional y
con al menos 4 números anuales emitidos. Se incluyeron en
el análisis todos los trabajos publicados, excluyéndose las
revisiones no sistemáticas de temas, los reportes de casos,
imágenes médicas y crónicas. Los trabajos obtenidos fueron
analizados y clasificados según R de origen, año de publicación, foco del trabajo, estableciéndose las siguientes categorías: diagnóstico, terapia, etiología, pronóstico y económico,
y el nivel de evidencia según clasificación de Oxford. Para
determinar las tendencias se utilizó la regresión temporal de
Prais-Winsten. Se consideró como estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%. Todos los intervalos de confianza
(IC) se expresan al 95%. En el análisis de los datos se utilizó
el software STATA 7.0®.
Resultados: Se obtuvo un total de 150 trabajos publicados en el período de tiempo analizado. Se excluyeron 101
por cumplir alguno de los criterios de exclusión señalados.
De los 49 incluidos en el análisis, 38,78% fue publicado en
la R Chilena de Cardiología, 32,65% en la de Medicina
Intensiva, 12,24% en la R Médica de Chile, 10,2% en la de
Cirugía, 4,08% en la de Infectología y 2,04% en la de
Anestesia. Respecto a la focalización de los trabajos, 38,78%
lo hizo en diagnóstico, 30,61% en pronóstico y 30,61% en
terapia. Existe una tendencia significativa al aumento de los
artículos en el periodo de tiempo analizado (Coeficiente (C)
2,18, IC 0,51 a 3,85, p=0,0253), dada por los artículos
sobre diagnóstico, que aumentan significativamente en el
tiempo (C 1,21, IC 0,50 a 1,92, p=0,0121). Sólo la R
Chilena de Cirugía muestra una tendencia significativa al
descenso de sus publicaciones en el tiempo (C: –0,42 IC –
0,68 a –0,15, p=0,0206). Todos los artículos fueron de nivel
4 de evidencia.
Conclusiones: No se encontraron trabajos aleatorizados-controlados, metaanálisis, ni revisiones sistemáticas.
Un 32,6% de los trabajos cumplió los criterios de
inclusión, alcanzando un nivel de evidencia tipo 4. Se
aprecia un aumento significativo de las publicaciones en
el quinquenio.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 137
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
ESOMEPRAZOL ENTERAL VS OMEPRAZOL ENDOVENOSO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERAS
DE STRESS
Squella F, Ugarte S, Ulloa C
C, Fabrega L*.
UPC, Hospital del Salvador.
El tratamiento convencional de la hemorragia digestiva alta por úlceras de stress (HDAUS), además de
soporte hemodinámico, incluye Omeprazol endovenoso,
que por su costo no siempre está disponible en los
Servicios clínicos. La forma farmacéutica del esomeprazol es en comprimidos que contienen múltiples unidades
de liberación de principio activo con recubrimiento
entérico, lo que permite su administración en forma
dispersada por sonda nasogástrica. Para estudiar su uso
en pacientes con HDAUS realizamos el presente estudio.
Material y métodos: Estudio intervencional controlado. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a la UPC
del Hospital del Salvador (unidad de 26 camas de un centro
asistencial y docente) con diagnóstico de HDAUS; definida
por hematemesis o melena y endoscopia digestiva alta
compatible con úlceras de stress; desde 01 al 08 de 2005. Se
instaló sonda nasogástrica y se administró Esomeprazol
(Nexium ®) ya dispersado en 25 ml de agua y 5 ml de aire
en dos dosis de 40 mg c/12 horas (grupo E) y otro grupo
(C) omeprazol endovenoso 40 mg Ev c/12 horas, ambos
durante 7 días. Se registró control hemodinámico seriado
con método automatizado y línea arterial cuando existió
hipotensión, evolución clínica y control de hematocrito 2
veces al día o en caso de inestabilidad hemodinámica,
durante 7 días. Se definió resangrado por la presencia de
hematemesis o melena, anemización como disminución de
la hemoglobina en 20%. Se calculó significancia estadística
por prueba T de Studen para variables continuas y Chi2.
Resultados: Se registraron 15 pacientes que cumplieron
criterios de HDAUS, 8 hombres y 7 mujeres con un
promedio de edad 50±18DS. Se asignaron 8 pacientes al
grupo E y 7 al grupo C. Ninguno presentó evidencias de
resangrado (hematemesis o melena), caída del hematocrito
(gráfico), ni inestabilidad hemodinámica un vez iniciada la
terapia. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos
(p = 0,08).
Conclusión: En nuestra serie no encontramos diferencias clínicas entre el uso de omeprazol endovenoso y el
esomeprazol dispersado por sonda nasogástrica para el
tratamiento de HDAUS. Consideramos necesario futuros
estudios aleatorizados-controlados para descartar la hipótesis
nula.
PRIMERA EVALUACIÓN NACIONAL DE ÍNDICES PRONÓSTICOS EN NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
(NACG) Y DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO NACIONAL
Muñoz M
M, Grenett C, Molina J, Cerda S, Ugarte S.
UPC, Hospital del Salvador.
La NACG es un problema prevalente en las UPC y
alta morbi-mortalidad. En la actualidad se dispone de
índices específicos de gravedad de neumonía (PSI,
CURB-65) e índices predictores generales de mortalidad
(p.e. APACHE II). Estos últimos no están diseñados
específicamente para neumonía y son poco prácticos en su
138 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
cálculo. Se propone un índice predictor de mortalidad
(IPM) en NACG obtenido en nuestra población de
pacientes que pretende ser específico, confiable y sencillo
en su cálculo.
Materiales y métodos: Cohorte de 49 pacientes
ingresados a nuestra UPC entre 01/04/05 y 31/07/05
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
con diagnóstico de NACG definido por criterios de ATS
2001. Se registraron variables epidemiológicas, clínicas y
de laboratorio. Se calculó para cada paciente PSI (Pneumonia Severity Index) y APACHE II. Se observó la
mortalidad intra UPC. Se realizó análisis de sobrevida
con curvas de Kaplan-Meiers, los factores pronósticos se
determinaron por regresión de Cox, y se hizo análisis uni
y multivariado. Con el modelo final en base a tres
variables estadísticamente más significativas se construyó
un puntaje predictor de mortalidad (IPM). Su certeza se
determinó con modelos ROC y se comparó mediante
curvas ROC y actuariales contra PSI y APACHE II.
Resultados: Area bajo la curva de ROC para IPM =
0,91 (p = 0,042); 0,83 para APACHE II y 0,68 para PSI.
Conclusión: El modelo propuesto predijo con mayor
certeza la mortalidad que los otros índices y su cálculo
resultó sencillo (IPM = 100+ FC x 0,03- PA/FI x 0,02pH x 14,6).
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
(UCI-HSJDD) EN EL PRIMER SEMESTRE DE 2005. DESCRIPCIÓN DE 32 CASOS UTILIZANDO SOFTWARE
SATI-Q®
Escobillana C
C,, Retamal M, Barrero R, Arancibia J, González H, Espinoza E.
UCI Hospital San Juan de Dios
La NAVM es una complicación relevante en UCI,
aumentando significativamente la morbimortalidad, estadía y costos de hospitalización. La incidencia de esta
patología es variable, describiéndose en distintos centros
entre 20-70% con una mortalidad atribuible de 20-30%.
Por lo anterior es de suma importancia conocer la realidad
de cada centro para enfrentar el problema adecuadamente
según la situación local.
Objetivos: Describir los casos de NAVM en nuestro
centro, correlacionando variables fisiológicas, bacteriológicas, pronóstico y otros factores.
Material y métodos: Se incluyeron los casos de NAVM
diagnosticados clínica y radiológicamente en UCI-HSJdD
de los pacientes ingresados entre 1/1/2005 y 30/6/2005. En
la recopilación y procesamiento prospectivo y predeterminado de los datos se utilizó el software SATI-Q®.
Resultados: De un total de 233 pacientes ventilados y 1.165 días/ARM se encontró 32 casos de NAVM,
con una tasa 32,6/1.000. La mortalidad fue 40%, en
cambio la mortalidad en el grupo ventilado sin neumonía fue de 16,4%. La edad promedio de los fallecidos
fue 55 años y la edad promedio de los sobrevivientes
fue 46,8 años. TISS 28, fue mayor en los fallecidos (30
puntos) que en los sobrevivientes (23 puntos). No se
encontró diferencias en APACHE II (19 en ambos
grupos).
Conclusiones: NAVM es prevalente en UCIHSJdD. La gravedad al ingreso a UCI (APACHE II)
resultó con puntaje 19 entre quienes desarrollaron
NAVM y 18 para quienes no presentaron esta complicación. Al comparar índice TISS 28 se objetivó diferencias, requiriendo el grupo con NAVM mayor carga de
trabajo. Estos datos deben ser analizados con cautela
ante el bajo número de pacientes incluidos y la pérdida
de datos estimada en 15% sobre el total, todos ellos
sobrevivientes.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 139
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
COMPARACIÓN DE DOS MODELOS PRONÓSTICOS EN PACIENTES CRÍTICOS POST-CIRUGÍA DIGESTIVA:
APACHE II VS IQS (ÍNDICE QUIRÚRGICO DEL SALVADOR)
Squella FF, Ugarte S, Danilla S, Flores J, Fabrega L*, Ortega M*, Cociña M*.
H. Salvador.
La mayor parte de los score predictivos en pacientes
críticos provienen de la literatura extranjera, estudiamos
los factores pronósticos en pacientes críticos sometidos a
cirugía digestiva en un centro nacional, generando un
modelo predictivo y lo comparamos con APACHE II.
Material y Métodos: Se estudiaron todos los pacientes
sometidos a cirugía digestiva ingresados a la UCI del
Hospital del Salvador desde 01/2000 hasta 08/2004, registrando sus datos epidemiológicos, clínicos y de terapia en
una base de datos informatizada. Se realizó análisis univariado y luego serefinó en un modelo de regresión logística
multivariado, integrando todas las variables que resultaron
estadísticamente significativas. Se comparó el IQS contra
APACHE II mediante curvas de característica observadorreceptor (ROC) (gráfico), usando test de Chi2.
Resultados: Se incluyeron 153 pacientes consecutivos con cirugía digestiva: 82 mujeres (53,6%), con un
promedio de edad de 60,3±16,9DS años. Fallecieron 29
(18,9%). Motivo de la cirugía: cáncer en 45%, abdomen
agudo 37,9%, ictericia obstructiva 9,2%, hernias 7,2%,
hemorragia digestiva 4,6%, trauma 3,9%, drenaje de
abscesos 2,6% y otros 5,2%. Se encontró un aumento
logístico de probabilidad de morir según edad y se
construyó curva analítica, con una OR 1,3 por cada año.
Un 60,5% necesitó ventilación mecánica (VM). Fue un
factor de riesgo significativo (OR 7,89; p=0,001), como
la presencia de infección (I) (OR 3,3; p= 0,007) y el
número de focos (OR 1,8; p = 0,001). Realizando un
modelo de regresión logística multivariado integrando
variables que resultaron significativas, el modelo que
mejor se asoció a muerte fue definido por la siguiente
fórmula: Puntaje quirúrgico del Salvador = VM*2 +
IRA*2 + edad (en años) *0,03 + IA*2,5 - I*1,5, (se
asignan valores 0=no ó 1=sí); Se construyeron curvas
ROC, que evidencian los casos predichos correctamente
por el modelo: área ROC 86% vs 51% respectivamente,
p=0,0122. El IQS fue significativamente mejor que el
APACHE II.
Conclusión: El IQS fue significativamente más sensible y específico que el Apache II en pacientes sometidos
a cirugía digestiva (área ROC 86% vs 51% respectivamente, p=0,0122).
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI POLIVALENTE
Grenett C, Ulloa C
C,, Jeria P, Sandoval J, Ramírez M, Ugarte S, Arancibia F.
Hospital del Salvador.
La neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM) ocurre en 20 a 25% de los pacientes en
Ventilación Mecánica (VM). Se asocia a mayor estadía
hospitalaria y morbi-mortalidad. Es un factor predictor
de muerte independiente con una letalidad entre 2570%. La adecuada caracterización local de esta entidad es
necesaria para la implementación de medidas preventivas
y terapéuticas.
Materiales y métodos: Estudio observacional de
cohorte. Se incluyeron 26 casos consecutivos de NAVM
diagnosticados según criterios del Clinical Pulmonary
Infection Score (CPIS), Pugin et al., 1991, ingresados a
UCI Hospital del Salvador, unidad polivalente de 8
camas de un hospital asistencial y docente, entre 01/04 y
06/05. Se recogieron datos epidemiológicos, comorbilidad, motivo para indicación de VM, duración y mortalidad a 30 días. Se registraron los exámenes
microbiológicos y los antimicrobianos utilizados. Se
aplicó índice APACHE II y SOFA en cada caso. Se
calculó porcentaje de pacientes sometidos a VM que
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presentaron NAVM y tasa NAVM/días de exposición
(número de eventos x 1.000 días de VM).
Resultados: De los 26 pacientes evaluados, 56,7%
eran hombres, el promedio de edad fue de 53,9 años (±
12,7 DS). Un 46,1% consumía tabaco, 11,6% drogas
ilícitas y 30,7% alcohol. Un 3,8% tenía antecedente de
cardiopatía coronaria, 15,3% diabetes, 7,6% cirrosis
hepática, 7,6% EPOC, 3,8% IRC, 3,8% mesenquimopatía, 11,5% neoplasia, uso de inmunosupresores
11,5%. Previo a ingreso a UCI: Sd. aspirativo 26,9%,
PCR 15,3%, uso de antibióticos 26,9% y shock 15,4%.
Diagnósticos asociados a indicación de VM: postoperatorio 26,9%, shock 19,2%, neumonía comunitaria
15,3%, traumatismo 11,6%, intoxicación 11%, pancreatitis 7,7% y PCR 7,7%. El APACHE II fue 23,4 (± 9,1
DS). Días de VM 25 (± 16,2 DS). El 96% de los casos
cumplió todos los criterios diagnósticos. Los gérmenes
aislados en cultivo endotraqueal fueron A. baumanii
30,2%, SAMR 26,9%, Ps. aeruginosa 23,8%, K. pneumoniae 4,8%, S. marcescens 3,2%, Enterobacter sp. 1,6%, E.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
coli 6,3%, Str. pneumoniae 1,6%, St. maltophilia 1,6%.
Los cultivos resultaron negativos en 2%. Todos los
SAMR fueron sensibles a vancomicina, 88% de las cepas
A. baumanii fueron sensibles a sulperazona y 66% a
imipenem. La sensibilidad de Pseudomona fue 93%
amikacina, 92% ceftazidima y 77% cefepime. La sobrevida a 30 días fue de 80,3%. Fallecieron 5 pacientes por
falla respiratoria y shock séptico. Al calcular la mortalidad (19%) vs mortalidad estandarizada (46%) se observó
que era menor al 50% de la predicha por APACHE II. El
10,5% de nuestros pacientes sometidos a VM presentaron NAVM, con tasa calculada de 16 NAVM x 1.000
días de exposición.
Conclusión: Hubo mayor incidencia de bacilos
Gram negativos (Acinetobacter, Pseudomona), seguidos
por SAMR. Se observó una baja mortalidad en nuestra
serie. El porcentaje de NAVM fue inferior a las cifras
publicadas y la tasa inferior a la recomendación nacional.
PROTEÍNA LIGANDO DE ÁCIDOS GRASOS DE MIOCARDIOCITO. MARCADOR PRECOZ DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Sandoval J, Ramírez M, Ulloa C, Grenet C, Rojas JL, Squella F, Piedra C, García M, Nocetti L, Lamich R, Ugarte S.
UPC H. del Salvador, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
La cardiopatía coronaria es la primera causa de muerte
en Chile y el infarto agudo miocárdico (IM) una de las
patologías GES implementadas en el AUGE, exigiendo un
diagnóstico precoz (30 minutos desde el momento de la
consulta). Tropininas e isoformas mb de creatinfosfoquinasa son marcadores tardíos de daño miocárdico. La proteína
ligando de ácidos grasos del miocito (h-FABP), proteína del
sarcolema miocárdico, es un marcador precoz de necrosis
detectándose a los 30 minutos de la injuria.
Objetivo: Determinar la presencia temprana de hFABP en síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del segmento ST (SDST) y su correlación con
marcadores clásicos posteriores y clínica.
Materiales y métodos: Recluto a pacientes con SCA
c/SDST con <6 horas de inicio de síntomas entre el 1/8/
04 al 6/9/05 en el Servicio de Urgencias Hospital del
Salvador, registro antecedentes personales, clínicos, marcadores séricos (troponinas, CPK mb) a las 0, 6, 12 y 24
hrs. Se determinó h-FABP con test rápido inmuno
ensayo de anticuerpos monoclonales, cualitativo (Cardiodetect®). Se excluyeron los pacientes con paro cardio-
rrespiratorio recuperado. Se analizaron las variables con
PRIMER 4,06, se determinó sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo (VPP), negativo (VPN), cociente probabilidad positivo y negativo.
Resultados: 47 pacientes con SCA con SDST, se
excluyeron dos. El 65,9% género masculino, edades
63,4±16,4 rango: 38-82 años. Factores de riesgo: tabaquismo 68,1%, hipertensión arterial 46,7%, dislipidemia 29,3%, cardiopatía coronaria 13,8%. Características
electrocardiográficas, pared anterior 43,5%, inferior
36,7%, bloqueo completo de rama izquierda 19,8%.
Sensibilidad: 85,2% (IC 71,8-98,6), especificidad:
64,7% (IC 42-87,4), valor predictivo positivo: 79,3%
(IC 64,6-94,1) y valor predictivo negativo: 73,3% (IC
51-95,8). Cociente de probabilidad positiva 2,41 (IC
1,24-4,68), cociente de probabilidad negativo 0,23 (IC
0,09-0,6) Taylor. Chi2 por Mantel Haenszel p=0,0007.
Conclusiones: La h-FABP es un marcador precoz, de
fácil implementación y rápido resultado en el IM, útil
para el diagnóstico de exclusión inicial del IM dada su
alta sensibilidad y cociente de probabilidad.
INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO EN MUJERES
García M, Sandoval J, Valencia L, Rojas JL, Squella F, Domínguez JM, Ugarte S.
Unidad Paciente Crítico, Hospital del Salvador.
En Chile 28,1% de los pacientes con Infarto Agudo
Miocárdico (IM) son mujeres, las cuales presentan diferencias epidemiológicas, en forma de presentación y
pronóstico con los varones.
Material y métodos: Estudio observacional de cohorte prospectiva. Se registraron antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y resultados de todas las
mujeres ingresadas a UCI Hospital del Salvador, hospital
asistencial y docente de 619 camas, con diagnóstico de
IM entre 07/97 y 02/05, con un instrumento de recolección de datos prediseñado. Se utilizó una base datos
informatizada (Microsoft Excel®). Los resultados se presentan como promedios, rango y desviación estándar
(DS). Se calculó riesgo relativo, Odd Ratio, intervalo de
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XXIII Congreso de Medicina Intensiva
confianza 95% con series de Taylor y Cornfield, significancia estadística por Chi2, de Mantel Haenszel. El
análisis estadístico se realizó con programa Epi-Info®.
Resultados: De un total de 257 pacientes con diagnóstico de IM 66 (25,6%) eran mujeres. Con un
promedio de edad 62±10,4 DS años (rango 84-40), eran
significativamente mayores que los varones (58±11,9 DS
años; p 0,001). Los factores de riesgo cardiovascular eran:
tabaquismo 68,1%, hipertensión arterial 48,48%, obesidad 47%, dislipidemia 25,8%, diabetes mellitus 22%. El
uso de anticonceptivos orales se describió en 4 pacientes
(6%). El antecedente de cardiopatía coronaria existía en
19 casos (28,7%). La forma de presentación fue angor en
96,9%, SDST en 62 (92,9%). Según clasificación Killip:
I 75%, II 10,76%, III 7,7% y IV 6,2%. La localización
fue: anterior en 32 (48,48%) e inferior en 29 (43,93%).
El tiempo de demora en consultar fue 7,8±14,1 DS hrs,
(rango 1 a 96). En quienes ingresaron con SDST (62) se
realizó trombólisis en 44 (70,9%) y PTCA en 2 (3,6%).
No se realizó trombólisis en 8 pacientes (40%) por
presentar más de 12 horas de angor. Fallecieron 13
mujeres, con una mortalidad de 19,6% en mujeres v/s 28
fallecidos varones (10,9%) en, OR 2,01 (IC: 0,91-4,4),
RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05.
Conclusión: En nuestra serie el 25,6% de IM se
presentó en mujeres, que eran significativamente mayores (62±10,4 DS años) que los varones con IM. La
mayoría presentó SDST. Las mujeres presentaron mayor
riesgo de mortalidad que los varones, OR 2,01 (IC: 0,914,4), RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05. Sus principales
factores de riesgo fueron tabaquismo, obesidad y dislipidemia.
IMPACTO DE UN PROGRAMA DE FARMACIA CLÍNICA EN LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EN UNA UCI DOCENTE-ASISTENCIAL
Ramírez JA, Ugarte S, Sepúlveda ME, Juliet C, Fernández A.
UCI, Hospital del Salvador.
La mayoría de los pacientes en una UCI moderna
recibe antibióticos. En la literatura se han descrito
prácticas frecuentes en el uso de ellos que no se ajustan a
la evidencia. Además diversas variables fisiopatológicas
pueden afectar la respuesta del paciente a la terapia. En
UCI la complejidad de la terapia y soporte es alta,
necesitando equipos interdisciplinarios. La incorporación de la Farmacia Clínica en los equipos clínicos
dedicados al paciente crítico, busca optimizar el uso de
medicamentos. Estudiamos el impacto de un Programa
de Farmacia Clínica (PFC) en la terapia antimicrobiana
en UCI docente-asistencial.
Materiales y métodos: Se estudiaron 2 períodos de
cuatro meses antes y después de la incorporación del PFC:
01 a 04, años 2004 (A) -05(D), en una UCI general de 8
camas en un hospital docente-asistencial de 450 camas en
uso. Se registraron en una base datos informatizada:
egresos, ingresos, días de estada, mortalidad, diagnósticos
consolidados con metodología de grupos relacionados de
diagnósticos (GRD), puntaje APACHE II y complejidad
de acuerdo a método de Case-Mix, casos de infecciones
urinarias asociadas a catéter, infecciones del torrente sanguíneo, neumonías asociadas a VM, estudios de sensibilidad en gérmenes Gram (-) prevalentes (Acinetobacter
baumanii y Pseudomona). Se individualizan y registran las
terapias antibióticas empleadas, dosis, posología, duración,
reacciones adversas a medicamentos (RAM), niveles plasmáticos de vancomicina, costo y adecuación a las guías de
terapia antimicrobiana del hospital. Los resultados se
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expresan como promedios. La significancia estadística se
obtuvo por prueba T para variables continuas y Chi2,
usando EpiInfo 3.2®.
Resultados: Se registraron 132 ingresos (A) vs (D)
134, con 4,8 días de estada vs 4,6, con una mortalidad de
19,8% vs 19,7% (todos NS). La complejidad de los
GRD en ambos períodos no tuvo diferencias significativas, ni tampoco la gravedad medida por APACHE II. El
cumplimiento de normativa en los períodos A vs D, fue
de 54% vs 79,8% respectivamente, para prescripción
empírica (p= 0,001) y de 60% vs 84,9% para prescripción específica (p=0,001). Los estudios microbiológicos
de resistencia para Ac. Baumanii mostraron: Sulbactamampicilina 51% vs 40% (p=0,02), Tazonam 77 vs 25%
(p=0,01), Cefepime (C) 56 vs 50% (NS), Imipenem (I)
30 vs 0% (p=0,01) y para Ps. Aeruginosa: Amikacina (A)
10% vs 8% (p=0,05), Ceftazidima 28 vs 0% (p=0,01),
Sulperazona 47 vs 8% (p=0,001), I 58 vs 46% (p=0,04)
y C 17 vs 16% (NS). Comparando el gasto diferencial en
antimicrobianos excepcionales A vs B en UCI, el ahorro
fue $12.163.215, en tanto que en el resto del Hospital el
incremento fue $20.813.364, (p= 0,001). No hubo
diferencias significativas en infecciones nosocomiales en
ambos períodos evaluados, ni se registraron RAM.
Conclusiones: La incorporación de un PFC se asoció
a un significativo mayor cumplimiento de la normativa
de antimicrobianos excepcionales y reducción del gasto
en estos fármacos en UCI, junto a una reducción de la
resistencia de cepas Gram (-) prevalentes.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
ROL DE LA LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN LA ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE EN
SANTIAGO DE CHILE: INFORME PRELIMINAR
Arancibia F1, Cortes C2, Ulloa C3, Guerrero J2, Arredondo S1, Ulloa MT4,Cerda J1, Ugarte S3, Castro J2 , Soto L1.
1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de la Universidad de Chile; 3Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador; 4Fac. Medicina Universidad de Chile.
La Legionella pneumophila aparece en algunos estudios extranjeros como un importante agente etiológico
en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
grave. Sin embargo, en Chile tenemos escasa información sobre la incidencia de este agente en la NAC grave.
Objetivos: 1) Evaluar la incidencia en Chile de la
NAC por Legionella pneumophila con criterios de gravedad.
Método: Estamos realizando un estudio clínico,
prospectivo, multicéntrico de un año de duración. En él
se han incluido a todos los pacientes con NAC con
criterios de gravedad según la ATS que ingresan a la
Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedio del Instituto Nacional del Tórax, del Hospital Clínico de la U. de
Chile y del Hospital del Salvador. Fueron excluidos todos
los pacientes inmunocomprometidos, aquellos con hospitalización previa menor a 2 semanas o que tengan otro
diagnóstico. El estudio microbiológico incluye cultivo de
sangre, cultivo de muestras respiratorias, baciloscopias,
inmunofluorescencia para virus respiratorios, IgM e IgG
para Hantavirus y determinación de antígenos para
Legionella pneumophila en la orina en todos los casos. Se
registrarán datos demográficos, comorbilidades, signos
vitales de ingreso, Apache II, SOFA, exámenes de laboratorio y etiología microbiana.
Resultados: En el periodo 1 enero al 31 de agosto de
2005 se han incluido 61 pacientes con NAC grave, edad
60,6±18,3 años, hombres 39 (64%) casos, Apache II
17±5,9, SOFA: 6,3±3,3, y PaFi: 166,8±80,4. Presentaban Diabetes Mellitus 20 (32,8%) casos, EPOC 15
(24,6%) y comorbilidades ≥2: 27 (44,3%) casos. El
agente etiológico se determinó en 22 (36%) casos, y los
microorganismos más frecuentes fueron el Streptococcus
pneumoniae (6 casos), Legionella pneumophila (3), Hemophilus influenzae (2), virus respiratorio sincicial (2), M
tuberculosis (2), otros agentes 7 casos. De los pacientes
con L pneumophila todos presentaron a su ingreso hiponatremia <130 mEq/Lt, y desarrollaron insuficiencia
renal aguda, SDRA y falla orgánica múltiple, sólo 1 de
los 3 casos falleció.
Conclusiones: Encontramos que en la NAC grave, la
Legionella pneumophilla es el segundo germen más frecuente después del Streptococcus pneumoniae, y presenta
una incidencia de 5% de los casos.
NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE POR HANTAVIRUS EXPERIENCIA DE LA RED DE MEDICINA INTENSIVA
ORIENTE
Arancibia F1, Cerda J1, Sandoval J2, Ugarte S2, Soto L1.
1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador.
El Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCH) es
una entidad clínica que tiene mayor prevalencia en zonas
endémicas del sur de Chile y asociada a una alta mortalidad.
Sin embargo, en otras zonas no endémicas, también se
presentan casos de Hantavirus y debemos estar preparados en
el manejo de estos pacientes. Nosotros presentamos la experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto
Nacional del Tórax y del Hospital Salvador en el manejo de
estos casos.
En el periodo enero de 2001 a junio de 2005 han
ingresado 4 pacientes con sospecha de Hantavirus, que luego
se ha confirmado el diagnóstico mediante IgM y/o IgG. Tres
pacientes son hombres y una mujer, edad xxx: 36,5 años (2641 años), Apache II x: 17,3 (16-19). Tres casos provenían de
comunas de la Región Metropolitana (Peñaflor, Talagante y
Peñalolén) y un caso del sector cordillerano de la Región del
Maule. Tres casos se presentaron en el verano y uno en otoño.
Los síntomas más frecuentes fueron: tos, disnea, fiebre alta,
mialgias y cefalea. La duración de los síntomas previo a la
hospitalización fue de x: 6,5 (5-7) días. Todos presentaban a su
ingreso leucocitosis x: 25.300 (19.100-37.900) cel/uL, plaquetopenia x: 54.500 (31.000-74.000) cel/uL y hematocrito
x: 51,7 (46-56)%, LDH 1.608 (1.520-1.736 UI/dl) e hiponatremia 126 (122-130) mEq/lt. Todos los casos desarrollaron
una insuficiencia respiratoria aguda con PaFi: 104 (88-120),
dos casos requirieron intubación y ventilación mecánica y dos
casos ventilación no invasiva con éxito. El patrón radiológico
predominante fue infiltrados intersticiales bilaterales. El compromiso hemodinámico severo se presentó en 3 casos, requiriendo uso de drogas vasoactivas. Fenómenos hemorrágicos se
observó en 3 casos. El 50% presentó insuficiencia renal aguda.
En todos se inició tratamiento antibiótico biasociado (Ceftriaxona + Levofloxacino IV) hasta confirmar el diagnóstico y
uso de metilprednisolona iv durante 3 días. Todos los pacien-
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 143
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
tes evolucionaron favorablemente y sobrevivieron a la enfermedad. La estadía en UCI fue de x 7,25 (5-12) días.
Conclusión: La neumonía por Hantavirus debe ser
considerada en todo paciente con infiltrados pulmonares
intersticiales y triada hematológica, aun cuando no
provenga de una zona endémica. Es posible, que la
ventilación no invasiva usada en forma precoz puede
evitar la intubación y ventilación mecánica.
ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL
DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004
Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A.
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Temuco.
Introducción: Hemos visto un aumento importante
del número de pacientes mayores de 70 años que
ingresan a nuestra unidad, por lo que nos pareció
interesante analizar este grupo en particular.
Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicas de
los mayores de 70 años ingresados a la unidad el año 2004,
se registró edad, sexo, etnia, días UCI, días ventilación
mecánica, clasificación diagnóstica, motivo de ingreso, procedencia, Apache II al ingreso, SOFA al ingreso, mortalidad, mortalidad según apache y comorbilidad asociada.
Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos de
pacientes mayores de 70 años se logró recuperar la información de 134 fichas (69,8%), la edad promedio fue 77,7 (7097) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5% (61) mujeres,
20,9% (28) mapuches, promedio días UCI 6,74 (1-68) Ds
9,45 mediana 4,0, requirieron ventilación mecánica 63,4%
(85), promedio días VM 6,7 (1-50) Ds 8,7 mediana 4, 44%
(59) pacientes médicos, 56% (75) quirúrgicos; motivos de
ingreso 45,5% sepsis (67,2% sepsis abdominal, 26,2%
sepsis respiratoria, 6,6% sepsis foco desconocido), 17,2%
cardiovascular, 10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3%
trauma y 15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón,
22,4% (30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; Apache
II ingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad
53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-16
39,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%, un
76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada.
Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresos corresponden a mayores de 70 años. Comparando con los datos del
grupo general que presentamos el año pasado se pudo
concluir lo siguiente: se mantiene la distribución por sexo,
etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresos mayoritariamente quirúrgicos y procedencia de los ingresos. Respecto
al diagnóstico de ingreso es mayor el porcentaje de sepsis
(45,5% v/s 38,6%), destacando en este grupo el origen
abdominal. El promedio del score Apache II es similar pero la
mortalidad asociada a éste es mayor a la esperada (53,7% v/s
40%). La mortalidad en este grupo es francamente mayor
(53,7% v/s 36%), y la comorbilidad asociada también
(76,7% v/s 65,9%).
NAVM EN UCI HOSPITAL REGIONAL TEMUCO. ¿QUÉ DECALACIÓN UTILIZAR?
Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Ruíz A, Muñoz R, García D.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.
Introducción: La NAVM es la principal infección
nosocomial en nuestra UCI, por lo que consideramos
importante conocer el perfil en relación a esta complicación y evaluar de acuerdo a nuestra realidad cuál es la
terapia de decalación óptima a aplicar.
Método: De un total de 674 ingresos en el año 2004,
390 requirieron de ventilación asistida. Se notificaron
durante este periodo 34 NAVM, se lograron recuperar 26
fichas (76,5%), las que fueron analizadas. Se consideraron
las siguientes variables: sexo, edad, mortalidad, Apache II
ingreso, días UCI, días ventilación mecánica, antibioterapia previa, criterios diagnósticos y clasificación de NAVM,
bacteriología y tratamiento antibiótico utilizado.
144 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
Resultados: La prevalencia es de 8,7% y la tasa de 12
(por 1.000 días ventilación mecánica), mortalidad 50%,
promedio de edad 52 años (15-77), 73% hombres, 27%
mujeres, promedio Apache II ingreso 30, promedio días
UCI 31 (8-64), promedio días ventilación asistida 28 (764), antibióticos al momento del diagnóstico 50% (13)
usó ceftriaxona + metronidazol, 15% (4) ceftriaxona +
clindamicina, 8% (2) cefop/sulb + vancomicina, 8% (2)
amp/sulb + vancomicina. En el 100% de los pacientes se
utilizó para el diagnóstico bacteriológico el cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal más hemocultivos; el
96% (25) de los pacientes presentó fiebre, 88% (23)
leucocitosis, 77 (20) nuevos infiltrados radiológicos. El
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
100% de las NAVM fueron tardías y por patógenos
multirresistentes, de éstas 54% (14) fueron polimicrobianas, 31% (8) monomicrobianas y en 15% no se aisló
germen; los agentes etiológicos fueron Stafilococo aureus
54% (14), Acinetobacter baumanii 42% (11), Serratia
marcescens 27% (7), Pseudomona aeruginosa 15% (4),
Klebsiella pneumoniae 3,8% (1). La antibioterapia utilizada fue: vancomicina en 73% (19), carbapenémicos 46%
(12), amp/sulb 23% (6), amikacina 19% (5), cefop/sulb
15% (4); en un 58% (15) se hizo terapia de decalación.
La duración del tratamiento antibiótico en NAVM fue
en general 10 días prolongándose en casos específicos.
Conclusiones: La prevalencia de NAVM de nuestra
unidad fue 8,7%, valor dentro del rango descrito en
diversos reportes, pero nuestra tasa por cada 1.000 días de
ventilación mecánica (12) está muy por debajo del estándar nacional (28,9), lo que atribuimos en parte a una
subnotificación de esta complicación. La mortalidad cruda
fue de 50%, muy similar a lo descrito en la literatura. En
cuanto al promedio de días UCI y de VM (31 y 28,
respectivamente) estos fueron notablemente mayores que
los estándares de nuestra unidad (6,9 y 8,4). El 100% de
nuestras NAVM son tardías y por patógenos multirresistentes, 54% polimicrobianas siendo los gérmenes principales: S Aureus MR, A Baumanii, S. Marcescens y P
Aeruginosa en orden decreciente. Planteamos para nuestra
unidad, en base a los resultados de este trabajo, el uso de
terapia de decalación con carbapenémicos + vancomicina
frente a la sospecha diagnóstica de NAVM.
ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL
DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN AÑO 2004
Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Muñoz R, García D, Ruíz A.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.
Introducción: Un tercio de los pacientes de nuestra
unidad corresponden a mayores de 70 años. Dentro de
este grupo quisimos analizar en mayor detalle los fallecidos, con el fin de detectar variables que condicionen una
mayor mortalidad, y que puedan ser consideradas en un
protocolo de ingreso a unidades de cuidado intensivo.
Método: Análisis retrospectivo de las fichas clínicas
de los pacientes fallecidos mayores de 70 años registrándose edad promedio, sexo, etnia, procedencia, días UCI,
días ventilación asistida, Apache II ingreso, mortalidad
según Apache II, SOFA ingreso, clasificación ingreso y
motivo de ingreso, comorbilidad asociada, costos promedio días de hospitalización.
Resultados: De un total de 192 ingresos se recopilaron los datos de 134 pacientes de los cuales 72 fallecieron
en la unidad, el promedio de edad fue 77,6 años Ds 5,7
mediana 76, hombres 59,7% (43), mujeres 40,3% (29),
etnia Mapuche 23,6% (17), procedencia pabellón
29,2% (21), servicio de urgencias 23,6% (17), UTI
15,3% (11), días UCI promedio 6,84 Ds 6,61 mediana
5, 75% requirió de ventilación asistida siendo los días
promedio de ésta 6,73 Ds 6,71 mediana 4, Apache II
ingreso 22 Ds 6,3 mediana 21, mortalidad según Apache
II 0-16 23,8%, >16 76,2%, SOFA ingreso promedio
7,52 Ds 3 mediana 7, pacientes médicos 56,9% (41),
quirúrgicos 43,1% (31), motivo de ingreso sepsis 59,8%
(43) (sepsis abdominal 60,4%, sepsis respiratoria 30,2%,
sepsis foco desconocido 9,4%), cardiovascular 12,5%
(9), respiratorio 9,7% (7), neurológico 4,2% (3), trauma
2,8% (2), otros motivos de ingreso 11,1% (8), comorbilidad asociada 84,3%, costo promedio día UCI aproximado de $700.000 en estos pacientes.
Conclusiones: El perfil del paciente mayor de 70
años fallecido en nuestra unidad es varón en 60% de los
casos, edad promedio 78 años, no mapuche, mayoritariamente con patología médica y con diagnóstico de sepsis y
requirente de ventilación mecánica. Casi todos con
comorbilidad asociada y un Apache II de ingreso mayor
que el grupo general, destacando que el score obtenido en
este grupo etario no se correlaciona con la mortalidad
esperada para el mismo, siendo mucho más alta. De estos
datos concluimos que no hay una variable significativa
en este grupo de edad que determine su rechazo a ingreso
a UCI en forma categórica, y cada caso debe ser evaluado
en forma individual, considerando aspectos diagnósticos,
pronósticos y éticos.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 145
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
MANEJO PROTOCOLIZADO DE QUEMADOS. EXPERIENCIA NACIONAL
C, Standen M, Cruz J, Urtubia, Gómez C, Barla R, Leyton P, Gazmuri R, Barrientos J, Riquelme C,
Drs. Muñoz A, Cárcamo C
Viñuela MC, Montesinos V, Volpato G, Cariaga M, E.U. Godoy P.
Hospital Mutual de Seguridad, C. CH .C, Santiago.
Introducción: El accidente por quemadura en Chile corresponde a 5% de las consultas de urgencias, sin
embargo, este porcentaje se incrementa casi al doble en
Centros de Trauma, como Mutual de Seguridad. El
manejo multidisciplinario, que incluye la hidratación,
analgesia, el plan quirúrgico, manejo de las infecciones,
balneoterapia, curaciones, etc., será determinante en la
evolución y grado de secuelas que presente el paciente.
Este manejo, de acuerdo a los estándares actuales debe
ser precoz y guiado por pautas efectivas, beneficiándose, la mayoría de estos pacientes, con un manejo
protocolizado. Con este objetivo se realizó un estudio
que comparó el manejo tradicional de los pacientes
grandes quemados, con un manejo protocolizado en
base a normas actualizadas.
Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, con intención de tratar, de todos los pacientes
beneficiarios de Mutual de Seguridad en base a criterios
de inclusión definidos. Se realizó una base de datos con el
registro de pacientes con fecha anterior a 1988, grupo
manejo tradicional (GT), beneficiarios de la Mutual de
Seguridad a lo largo de todo el país, los cuales se
compararon con el grupo atendido con un protocolo
(GP) establecido, que se inició el año 1998 a la fecha. Se
registraron entre otros datos, edad de los pacientes,
ocupación, tipo de quemaduras, mecanismo de la lesión,
patología asociada, extensión de ella, score de gravedad,
hidratación inicial, manejo quirúrgico y de enfermería,
complicaciones (tipo y porcentaje), antibioticoterapia,
días de hospitalización en UCI y hospitalaria, además de
mortalidad. Se utilizó un análisis de sobrevida con
regresión de Cox y curva de Kaplan-Maier. Para análisis
de variables se usó t-student , chi cuadrado y p <0,05.
Resultados: Al comparar el GT en relación al grupo
GP, se destaca: disminución del número de días de
hospitalización (GT 9,5 v/s GP 4,4 días), disminución
de estadía en UCI y sala, ambas con reducción cercana al
50%, mayor precocidad de manejo, todas estas variables
estadísticamente significativas, mayor disminución del
número de intervenciones quirúrgicas (GT 3,5 v/s GP
2,1), disminución del tipo de infecciones y mortalidad.
Conclusiones: Nuestro manejo protocolizado ha demostrado resultados favorables en gran parte de los
indicadores analizados, destacando en ellos la precocidad
del protocolo, el trabajo en equipo y la rehabilitación
precoz.
SEDACIÓN GUIADA POR PROTOCOLO VERSUS MANEJO CONVENCIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
Lanas A, Tobar E, Pino S, Aspee P, Rivas S, Asenjo R, Prat D, Castro J.
Introducción: El uso de sedantes y analgésicos en
pacientes con Ventilación Mecánica (VM), suministra
confort y permite un adecuado soporte respiratorio. Sin
embargo su empleo no está exento de riesgos. Se ha
sugerido la implementación de protocolos buscando la
dosis mínima de fármacos para el cumplimiento de
metas.
Metodología: Diseñamos un ensayo clínico aleatorizado, cuyo objetivo es evaluar si un protocolo de sedación y analgesia reduce el consumo de sedantes
comparado con la práctica habitual. Se incluyeron pacientes con tiempo estimado de VMI superior a 48
horas. Se excluyen pacientes con patología neurológica
aguda, trasplante hepático, cirrosis hepática, embarazadas, post paro cardiocirculatorio y limitación de esfuerzo
terapéutico. En ambos grupos se emplea Midazolam y
Fentanyl en infusión continua. Se registra de forma
146 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
seriada la Escala de Sedación-Agitación (ESA) y parámetros conductual-fisiológicos, como estimación de dolor.
En el grupo intervención la dosis inicial y ajustes sucesivos son guiados por algoritmos, que establecen metas
diarias de ESA. La aplicación de escalas y algoritmos son
realizadas por enfermeras entrenadas. Se permite la suspensión de los fármacos para el destete.
Resultados: Se incluyeron 40 pacientes (22 grupo
intervención y 18 convencional). No existieron diferencias en características basales, edad 60 v/s 70 años,
APACHE II 18 v/s 18, SOFA 8,5 v/s 7, sepsis severa
82% v/s 94%, distress respiratorio agudo 59% v/s 55%.
La dosis mediana de Midazolam fue 0,0395 mg/kg/hr en
el grupo intervención y 0,0565 mg/kg/hr en el grupo
convencional (p=0,0054, U Test de Mann Whitney). La
dosis mediana de Fentanyl fue similar en ambos grupos,
1,0 v/s 0,988 ggg/kg/hr, respectivamente. Las evaluacio-
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
nes en meta aumentaron de 31,1% en el grupo convencional a 43,9% en el grupo intervención (p=0,001, Test
Chi Cuadrado), reduciendo la sobresedación de 51,5% a
36,6%.
Conclusión: La implementación de protocolos permite reducir las dosis Midazolam y mejora la calidad de
sedación.
USO DE COLISTÍN INTRATECAL PARA MANEJAR VENTRICULITIS SECUNDARIA A DRENAJE VENTRICULAR
EXTERNO. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURA
Drs. Canitrot M***, Holmgren P*, Rodríguez P*, San Martín P*, Palma S***, Rojas L***.
*Servicio Neurocirugía. **Unidad de Cuidados Intensivos. ***Becadas de Medicina Interna. Complejo Asistencial Barros Luco
Trudeau.
Introducción: La Ventriculitis es una de las infecciones del neuroeje más complejas de tratar, con gérmenes
de difícil erradicación, requiriendo manipulación invasiva, con largos períodos de antibioticoterapia, altos costos
y permanencia prolongada en UPC, a pesar de lo cual los
pacientes evolucionan con una morbimortalidad elevada
y serias secuelas invalidantes. De múltiples causas, habitualmente es secundaria al uso de Drenaje Ventricular
Externo (DVE), tanto por contaminación directa como
hematógena. La antibioticoterapia endovenosa habitualmente es insuficiente por su paso restringido a través de
la barrera hematoencefálica, por lo que se requiere su
administración por vía intratecal (a través del DVE,
cambiándose con cierta regularidad). Tradicionalmente
se ha utilizado Vancomicina o Amikacina Intratecal, para
atacar al SAMR o a BGN, respectivamente. Ante el
desarrollo progresivo de resistencia antibiótica en los
agentes patógenos de las UPC, en ocasiones las alternativas tradicionales no son suficientes y se deberá intentar
otros antibióticos intraventriculares. El objetivo de este
trabajo es comunicar nuestra experiencia con el uso de
Colistín intraventricular para el manejo de Ventriculitis
por gérmenes resistentes a Amikacina.
Casos: Se presentan los casos de tres pacientes que
durante el año 2005 fueron manejados en la UPC del
HBLT, requiriendo Colistín por el DVE. De cada uno se
muestra su historia clínica, factores de riesgo para Ventriculitis, perfil bacteriológico y se explican los motivos
particulares por lo que se decidió iniciar Colistín intratecal. Se expone la evolución clínica y neurológica, las
complicaciones asociadas a la terapia y su estado al alta.
Se confronta nuestra experiencia con los escasos datos
bibliográficos publicados hasta la actualidad.
Discusión: En nuestra escasa serie de tres pacientes,
hemos podido observar una buena respuesta al tratamiento antibiótico, en relación al viraje de las características sépticas del citoquímico y a la negativización de los
cultivos de LCR. La única complicación atribuible al
fármaco fue aparición transitoria de LCR hemorrágico,
con fibrosis ependimaria y tabicación de los compartimientos ventriculares. La única mortalidad no es atribuible al tratamiento, sino más bien al cuadro séptico
generalizado. Los dos pacientes egresados, tuvieron desenlaces favorables. De esta manera el uso de Colistín
intratecal se ha transformado en una alternativa disponible para Ventriculitis por gérmenes multirresistentes.
FACTORES QUE MODIFICAN LA MEDICIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS CEREBRALES. CERACIÓN
DE PRESIONES
Dr. Canitrot M
M,, EU Muñoz T, EU. Faúndez C, EU Contreras M, Dr. Sáez E.
UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: La medición de la Presión Intracraneana (PIC) y la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) es
básica y central en el manejo de los pacientes neurocríticos, con el objetivo de estimar el estado de su hemodinamia cerebral y controlar algunos factores que aumenten
la lesión neuronal secundaria. Hay varias condiciones
que pueden modificar su cálculo y por ende, sesgar las
decisiones terapéuticas. Algunos elementos son: cambios
de posición del paciente, cambios en la angulación de su
cabecera, estimulación por el baño, ceración de PAM y
PIC, etc. Nuestro objetivo es evaluar localmente cómo
afectan los cambios posturales y los cambios de la
ceración de la PAM, sobre la medición de PIC y PPC.
Método: Estudio prospectivo, intervencional y descriptivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos de la UCI del
HBLT, monitorizados con PIC y PAM Invasiva, entre mayo
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 147
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
y agosto de 2005. Mediciones aleatorias en el tiempo.
Registro en cada uno del estado del paciente al momento de
realizarla. Comparación de PAM, PIC y PPC en el mismo
paciente y con una latencia de 3 minutos, cambiando como
variables independientes, el punto cero de la PAM desde el
nivel auricular hasta el nivel del agujero de Monro (punto
cero de la PIC), y el ángulo de inclinación de la cama del
paciente (desde 30º hasta 0º).
Resultados: Se realizaron 74 mediciones en 14 pacientes. 59% mediciones en hombres y 41% en mujeres.
Edades entre 16 y 55 años (media 43). Distribución
según diagnósticos: tumor 35%, HSA 30%, TEC 24%,
infarto maligno 11%.
Ceración: PIC no se modificó. PAM disminuyó
significativamente (mediana 8/87 mmHg). PPC disminuyó significativamente (mediana 8/72 mmHg).
Cambios de posición: Al bajar cabecera de la cama,
PIC se elevó significativamente (med 6/13 mmHg). PPC
no varió, a expensas de aumento PAM (med 86 a 94).
Esto sucedió en todos los pacientes, con impactos que
difieren según cada subgrupo.
Se describen hallazgos analizados multifactorialmente por subgrupos: Patología de Base, Sistema de Monitoreo de PIC, Severidad de Manejo de la HTIC.
Conclusiones: Estos resultados pilotos nos permiten
aventurar que sería conveniente que los pacientes neurocríticos, cuya meta hemodinámica es la PPC, la calibración del punto cero de la PAM se haga a nivel del agujero
de Monro, para evitar sobreestimaciones de la PPC.
Además los cambios de posición del paciente, aseo y
confort, debieran limitarse al máximo y por el menor
tiempo posible, sobre todo en los subgrupos más lábiles,
para evitar mayor daño secundario. Para dar validez
estadística a estos resultados, es imprescindible aumentar
el tamaño muestral, lo que se completará gracias a los
resultados de este piloto.
APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO KINÉSICO EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS. ESTUDIO PILOTO DE SU
IMPACTO EN LOS PARÁMETROS DE NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Dr. Canitrot M
M,, Klgo García JL, Klgo Ríos MA, Klgo Aburto J, Dr Sáez E.
UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: Tradicionalmente se han limitado los
procedimientos kinésicos, tanto respiratorios como motores en los pacientes neurocríticos, por considerar que
éstos producen deterioro de su hemodinamia cerebral,
con aumento de PIC y caída de PPC. Incluso se tiende a
recomendar sólo la Succión Endotraqueal (SE). El objetivo de este trabajo es iniciar el estudio que nos permita
considerar un protocolo kinésico estandarizado, seguro y
beneficioso, para el manejo de estos pacientes.
Método: Estudio prospectivo, intervencional y descriptivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos de
UCI HBLT, con neuromonitoreo multimodal. Período:
julio a agosto de 2005. Protocolo kinésico en tres fases:
respiratoria, motora y succión endotraqueal (SE) con
sistema abierto. Aplicación diaria del protocolo, registrando su estado basal y las diferentes variables hemodinámicas, gasométricas y ventilatorias, medidas antes,
durante y después. Además en estudio paralelo con los
mismos sujetos, se randomizó uso de dos dosis de
Lidocaína (0,5 v/s 1,5 mg/Kg), previo a la SE, evaluando
profilaxis de HTIC. Análisis descriptivo y multifactorial.
Resultados: Grupo Global Piloto: 58 mediciones en 12
pacientes (64% en hombres y 36% en mujeres). Edad: 16 a
64 años (media 36). Patologías: TEC 34%, HSA 31%,
infarto 31%, tumor 2%, encefalitis 2%. Sistema Monitoreo
148 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
PIC: Spiegelberg 76%. Nivel Severidad HTIC: medidas
básicas 46%, primer nivel 38%, segundo nivel 16%.
Temperatura: <37ºC 59%. Escala Ramsay: sobresedados
91%. Modo ventilatorio: CMV 91%. Requerimientos
FiO2: <0,3 52%, >50 27%. Requerimientos PEEP: <4
29%, >10 7%. Asistencia al VM: 71% No Asiste. Fase 1
(KTR): Disminución significativa de PIC y aumento de
PPC. Fase 2 (KTM): PIC recupera su estado basal. Fase 3
(SE): PIC aumenta más de 50% (>20). Caída de PPC no
significativa, por ascenso en PAS y PAM. Post-Protocolo:
Todas las variables recuperan su valor basal. Sin cambios en
VolMin ni PVA. Mejoría significativa en SjO2 y DajO2, sin
aumento del CAO2. Uso de Lidocaína no varió la hemodinamia cerebral durante la SE, a ninguna dosis. Se comunican resultados de análisis multifactorial por subgrupos de
riesgo.
Conclusiones: De acuerdo a éste Piloto, la KTR y
KTM serían beneficiosas para los pacientes neurocríticos. Deberíamos tomar precauciones con SE, sobre todo
en ciertos grupos más lábiles. No ayudaría el uso de
Lidocaína IV. De esta manera los pacientes neurocríticos
deberían someterse a un protocolo kinésico estandarizado pero bajo monitorización multimodal correspondiente. Sería necesario un estudio a largo plazo y con una
serie mayor que valide estadísticamente estos hallazgos.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
MUERTE CEREBRAL POR INFARTO HEMISFÉRICO BILATERAL CONSECUTIVO A CONSUMO DE DROGAS
ILÍCITAS. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURA
Dr. Canitrot M*, EU. Fuentealba M**, Dr. Sáez E*.
*UCI y Servicio Neurocirugía. **Unidad de Procuramiento y Trasplante, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: Nuestro Hospital cubre una zona del
sur de Santiago, donde el consumo y tráfico de drogas
ilícitas ha aumentado exponencialmente. Los pacientes,
en su mayoría jóvenes, presentan frecuentemente antecedentes de consumo y/o intoxicación por diversas drogas,
siendo la pasta base y sus derivados los más notificados.
Muchos de estos pacientes se manejan en urgencia e
intensivo por sus complicaciones cerebrovasculares, cardiovasculares, sépticas y traumáticas derivadas de las
conductas de riesgo. Una presentación infrecuente es el
infarto cerebral masivo, que cursa con una evolución
catastrófica con pésimo pronóstico vital y funcional. En
el presente trabajo comunicamos dos casos consecutivos,
ingresados con una semana de diferencia, cuya presentación inicial fue de un ataque cerebrovascular isquémico
hemisférico bilateral, cayendo en muerte cerebral en
momentos distintos de su evolución, sin que se pudieran
rescatar como donantes.
Casos: Se presentan dos casos de pacientes jóvenes
ingresados al Servicio de Urgencia HBLT con una semana
de diferencia, con el diagnóstico presuntivo de intoxicación por drogas v/s traumatismo craneoencefálico.
Un paciente, sexo masculino, debutó en Glasgow 3
por coma bulbar, luego de una transgresión por drogas
ilícitas y alcohol. Se describe evolución e imágenes
tomográficas. Rechazado como donante de órganos por
el antecedente de consumo de drogas endovenosas, con
riesgo de encontrarse en período de ventana.
Otra paciente, sexo femenino, debutó en sopor
profundo, pero a la espera de aclarar su diagnóstico y
pronóstico neurológico, se retardó su ingreso a la UCI
desde la urgencia, trasladándose ya con un cuadro séptico
y de falla renal pre-renal, por lo que al momento de caer
en muerte cerebral, ya había perdido su oportunidad de
ser candidata a donante de órganos.
Discusión: Los efectos derivados del consumo de
drogas ilícitas serán una causa de ingreso a urgencia cada
vez más frecuente, por lo que su antecedente debe ser
buscado activamente en la anamnesis. El médico de
urgencias debe estar preparado para considerar otras
causas orgánicas que expliquen el compromiso de conciencia, fundamentalmente ACV isquémicos o hemorrágicos masivos. La presentación infrecuente comunicada
debe ser reconocida, pues por su pésimo pronóstico vital,
estos pacientes son buenos candidatos a donante de
órganos. En muchas ocasiones sus posibilidades de donar
se ven limitadas por el subtratamiento en la urgencia
(deshidratación, insuficiencia renal aguda, sepsis, etc).
EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN MANEJO DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL EN HOSPITAL PÚBLICO GENERAL DE SANTIAGO
Drs. Canitrot M* **, Gajardo J*, EU Muñoz TL*, Drs. Butrón M**, Mauersberger W**, Rojas D**, Sáez, E*.
*UCI. **Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: Está demostrado que la sobrevida y
desenlace de los pacientes neurocríticos, en especial de
los que cursan con Hipertensión Intracraneal (HTIC),
se correlaciona con la aplicación de guías clínicas. Estas
deben estar basadas en las mejores evidencias disponibles y adaptadas a la realidad local. Elemento central es
el necesario monitoreo de la condición del paciente
para aplicar el manejo protocolizado según el estado en
cada momento. Los costos y esfuerzos requeridos para
esto son difíciles de enfrentar para un Hospital Público
General, donde el paciente neurocrítico es sólo una
parte del problema en UCI y los recursos escasos. El
objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra
experiencia en el monitoreo y manejo de estos pacientes, bajo dichas condiciones adversas, enfocándonos en
las distintas fases temporales que han marcado una
evolutividad en el monitoreo de PIC, disponibilidad de
UCI, protocolización del manejo, monitoreo multimodal y mejoría en el curso y desenlace de los pacientes
neurocríticos.
Método: Estudio retrospectivo y descriptivo. Revisión de registros, fichas médicas y de enfermería, y
seguimiento prospectivo de los casos desde agosto de
2004 en adelante. Análisis de todos los pacientes en que
se ha monitorizado la PIC y PPC desde enero de 2002
hasta agosto de 2005 en la UCI del HBLT.
Resultados: Serie: 156 pacientes. Período: 44 meses.
Descripción de la serie, con sus características epidemiológicas, sistemas de monitoreo, manejo, complicaciones,
mortalidad y desenlace al alta. Se explican diferentes fases
en el tiempo, en que eventos particulares han permitido
evolucionar en el manejo neurocrítico. Se analizan los
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 149
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
resultados obtenidos en cada período, bajo conceptos de
costo-efectividad y morbimortalidad.
Conclusiones: El hecho de enfrentar el neurocrítico
como un problema a solucionar por fases evolutivas, ha
permitido optimizar el monitoreo, manejo, morbimortalidad y desenlace de los pacientes con HTIC.
Esto ha sido posible de realizar en un Hospital
General de recursos limitados, de manera paulatina y
basada en las características epidemiológicas locales. Esta
experiencia nos permitirá seguir mejorando nuestros
resultados e integrando nuevos métodos de monitoreo.
La presente comunicación puede instar a que otros
centros similares optimicen su monitoreo y manejo
neurocrítico, según cada realidad local, sumando los
esfuerzos necesarios para impactar globalmente en la
recuperación de estos pacientes y en la realización de
registros multicéntricos nacionales comparables.
MIDRIASIS ARREACTIVA BILATERAL RECUPERADA BAJO EFECTO DE COMA BARBITÚRICO. PRESENTACIÓN
DE TRES CASOS
Dres. Canitrot M
M, Butrón M, Rodríguez P, Mauersberger W, Rojas D.
Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Introducción: La aparición de midriasis arreactiva es
uno de los factores de peor pronóstico vital y funcional
en cualquier paciente, independiente de su patología
basal. La aferencia del reflejo fotomotor por el segundo
par craneano y su eferencia por el tercero, hacen que se
integre muy rostralmente, por lo que puede alterar
unilateralmente por diversos estados patológicos. En
cambio su compromiso bilateral corresponde a un signo
neurológico que se pierde muy tardíamente en el compromiso hipóxico-isquémico rostro-caudal del tronco
encefálico. Además es un reflejo que no se altera por los
fármacos de uso habitual en la sedoanalgesia y relajación
muscular de los pacientes en UCI. Por esto el examen
pupilar es parte central del neuromonitoreo clínico. En el
presente trabajo comunicamos tres casos en los que la
aparición de midriasis bilateral arreactiva asociada al
coma barbitúrico no resultó ser un signo de mal pronóstico.
Casos: Se presentan tres casos manejados durante el
año 2005 en la UCI del HBLT que en su evolución
recibieron Thiopental en dosis para coma barbitúrico.
Una mujer de 18 años ingresada por estatus epiléptico
refractario a tratamiento. Un hombre de 45 años operado de un quiste ventricular, que se complicó con NAVM,
ventriculitos y estatus convulsivo refractario a tratamien-
150 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
to. Un hombre de 17 años, politraumatizado por atropello que cursó con Sd. HTIC refractaria. En los tres casos
hubo imposibilidad técnica de hacer monitoreo EEG,
por lo que la determinación de la dosis se controló sólo
por su respuesta clínica. En los tres casos la recuperación
de la midriasis fue posterior al quinto día luego de
suspenderse el Thiopental, seguido de una adecuada
recuperación neurológica al egreso de la unidad y especialmente al alta hospitalaria.
Discusión: En los tres casos la midriasis bilateral arreactiva reversible es sólo atribuible a la sobredosificación del
coma barbitúrico y no a un daño estructural. Se analiza la
literatura y postulan posibles mecanismos fisiopatológicos.
Para evitar las complicaciones derivadas del uso de
altas dosis de Thiopental, se hace imprescindible monitorizar el efecto de éste sobre el EEG, no siendo suficiente
la adecuada respuesta clínica ni el control de la PIC.
Si aparece midriasis bilateral arreactiva en un paciente con coma barbitúrico, podría no ser un signo de mal
pronóstico vital ni funcional, y debe evitarse tomar
decisiones drásticas antes de una semana de la suspensión
del fármaco, o luego de asegurarse que no sea secundario
a una sobredosificación del barbitúrico (monitorizado
con EEG y/o niveles plasmáticos).
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
POLIRRADICULONEUROPATÍA AGUDA TIPO GUILLAIN BARRÉ COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO PERIFÉRICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Dr. Velásquez JJ, Int. Szigethi M, Dr. Canitrot M.
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: El síndrome de enclaustramiento es
probablemente una de las condiciones neurológicas más
aterradoras en las que un ser humano se pueda encontrar.
El paciente se mantiene con sus capacidades sensitivas,
sensoriales y perceptivas intactas, con un estado de
conciencia vigil y lúcido, pero absolutamente incapaz de
comunicarse con el medio externo por su extensa lesión
piramidal a nivel del tronco encefálico, tanto isquémica
como traumáticamente. En el presente trabajo comunicamos un caso muy poco frecuente de síndrome de
enclaustramiento, por compromiso de segunda motoneurona y con desenlace muy favorable.
Caso: Hombre de 30 años, sin antecedentes mórbidos.
Presentó parestesias de pies y manos, a lo que luego se agrega
dolor muscular y disminución de la potencia de las extremidades superiores e inferiores, compromiso facial y cervical
bilateral, consultando al SU HBLT. Por apremio respiratoio,
taquipnea y tetraparesia, se intuba y traslada a UCI para
apoyo ventilatorio. Ingresa con diagnóstico de polirradiculoneuropatía aguda tipo síndrome Guillain Barré. Manejado con plasmaféresis (5 sesiones). Evoluciona con mayor
déficit neurológico, compromiso completo de nervios periféricos, e incluso de nervios craneales, hasta llegar a Glasgow
3 sin sedación y ausencia completa de reflejos de troncoen-
céfalo, considerándose en coma bulbar. Ante la ausencia de
explicación satisfactoria, se realizó EEG informado como
normal (descartando muerte cerebral y coma bulbar) y
EMG con PNP sensitivo motora axonal aguda (AMSAN).
TAC y RMN cerebral sin alteraciones. Todos estos hallazgos
se interpretaron como compromiso difuso del Guillain
Barré con participación de pares craneanos (enclaustramiento complejo periférico). Se decide inicio de IgG. Se descartó
porfiria. Posteriormente evoluciona con lenta y progresiva
recuperación de fuerza muscular. Luego de cursar NAVM
por SAMR y pseudomona, se traqueostomizó. Weaning
exitoso luego de 6 semanas en UCI. Actualmente en
neurorrehabilitación domiciliaria, sin gastrostomía ni traqueostomía, con secuelas motoras por atrofia muscular de
predominio apendicular, pero sin deterioro neurológico de
origen central.
Discusión: En este caso la condición clínica de
enclaustramiento simuló cuadros de severo compromiso
neurológico central y vital, pero en un paciente con
compromiso únicamente periférico y de buen pronóstico. Incluso se generó debate sobre la posible limitación
de esfuerzos terapéuticos. De esta manera se propone
considerar esta presentación de curso benigno, en el
diagnóstico diferencial de esta condición clínica.
EXPERIENCIA INICIAL EN EL USO DE GASES VENOSOS DEL BULBO YUGULAR PARA EL MANEJO DE PACIENTES NEUROCRÍTICOS
Drs. Canitrot M
M, Gajardo J, Cortés A, EU. Muñoz T, Dr. Sáez E.
UCI. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
Introducción: El concepto de Neuromonitoreo Multimodal implica la necesaria evaluación de múltiples
parámetros en los pacientes neurocríticos, para minimizar el daño neuronal secundario. Está claramente establecido que, siendo la PIC y PPC imprescindibles, no son
suficientes. La hipertensión intracraneal potencia el daño
hipóxico cerebral, y viceversa. De esta manera ha pasado
a ser relevante el monitoreo de la oxigenación cerebral.
Este puede hacerse con medidas regionales (PtiO2), de
alta sensibilidad y especificidad, pero costosas y de área
medible restringida; y/o con medidas globales (SjO2 y
gasometría venosa del bulbo yugular), de menor sensibilidad y especificidad, difíciles de interpretar y con limitaciones técnicas importantes. Actualmente la literatura
considera ambos recursos como complementarios y con
indicaciones preferenciales. Por su bajo costo y fácil
disponibilidad, la instalación de un catéter monolumen
en el bulbo yugular, con muestra intermitente de GSV y
GSA, es un método de alto costo-efectividad. Nuestro
objetivo es comunicar la experiencia inicial que hemos
acumulado en el manejo de pacientes neurocríticos con
GSV bulbo yugular.
Método: Análisis descriptivo del seguimiento prospectivo de los pacientes neurocríticos de la UCI del HBLT
que se han manejado bajo conceptos de PIC, PPC, SjO2 y
DajO2, desde febrero hasta agosto de 2005.
Resultados: Se presenta el seguimiento de los 12
casos en que se ha monitorizado la gasometría en el
bulbo yugular. Se describen las características de la serie,
las complicaciones del procedimiento, los días de monitoreo, las justificaciones para su instalación y retiro, la
utilidad real de esta monitorización y sus limitaciones. Se
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 151
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
muestran casos representativos, indicaciones de la técnica, del procedimiento de elección del vaso, instalación,
control y mantención del sistema.
Conclusiones: El manejo de los pacientes neurocríticos basado en parámetros mecánicos (PIC y PPC) y
metabólicos (SjO2), permite optimizar la terapia general
y específica en la UCI, para disminuir el daño neuronal
secundario. Además el método de medición de SjO2
utilizado es de bajo costo, fácil entrenamiento y mantención, con un buen aporte de información antes no
medida. Claramente complementario, pero de mucho
menor costo que PtiO2. En casos de hiperventilación, c/
s sepsis de foco respiratorio o SDRA, demuestra ser de
gran utilidad para monitorizar el impacto de hipocapnia
sobre caída del flujo sanguíneo cerebral. Sería necesario
ampliar el tamaño de la serie prospectivamente, para
obtener algún valor estadístico. Este instrumento de
monitoreo podría ser aplicado en otros centros, para
potenciar así su impacto global en el manejo de los
pacientes.
HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN COMO TERAPIA DE RESCATE EN EL SHOCK SÉPTICO SEVERO
HIPERDINÁMICO
Cornejo A, Downey P, Castro R, Romero C, Vega J, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Bugedo G, Hernández G.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
Introducción: La mortalidad precoz en el shock
séptico (SS) usualmente es debida a hipotensión refractaria con acidosis progresiva que no responde a fluidos ni
vasopresores. Entre las nuevas terapias que podrían tener
algún rol en este contexto, la hemofiltración de alto
volumen (HFAV) parece prometedora. Estudios clínicos
y experimentales sugieren un efecto beneficioso en casos
de SS severo hipodinámico. Sin embargo, la condición
más prevalente es la hiperdinamia (75% de los casos) con
gasto cardiaco alto y baja resistencia vascular periférica.
No existen estudios que evalúen específicamente el efecto
de la HFAV en SS severo hiperdinámico.
Objetivos: Evaluar el efecto de la HFAV utlizada por
12 hrs, en pacientes con SS severo (norepinefrina-NE
>0,3 µg/kg/min) e hiperdinámico con el objeto de
revertir la hipotensión e hipoperfusión refractarias. Evaluar factibilidad y tolerancia a la HFAV y comparar la
mortalidad hospitalaria observada con la esperada.
Metodología: Diseño: Estudio prospectivo, intervencional, no-randomizado en las Unidades de Cuidado
Intensivo del Hospital Clínico Universidad Católica.
Pacientes: 20 pacientes con SS severo, con aumento
progresivo de los requerimientos de NE y de la acidosis
láctica, que no respondieron al manejo hemodinámico
con algoritmo guiado por metas metabólicas. Interven-
152 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
ciones: Una sesión de 12 hrs. de HFAV con UF de 100
ml/kg/hr.
Resultados: Se midieron los cambios en parámetros de
perfusión y requerimientos de NE cada 4 hrs. durante la
HFAV y a las 6 y 12 hrs. luego de ésta, 11 pacientes
disminuyeron los requerimientos de NE y los niveles de
lactato (respondedores). 9 no cumplieron estos criterios (norespondedores). Sólo en el grupo de respondedores se observó
una significativa disminución de la dosis de NE, niveles de
lactato, frecuencia cardiaca y un aumento del pH arterial. La
mortalidad observada en UCI (40%) fue significativamente
menor que la esperada según los scores de severidad (>60%), y
se concentró en el grupo de no-respondedores con 6 pacientes
fallecidos de los 11, versus 2 de los 9 pacientes en el grupo de
los respondedores (p <0,001). De los 12 sobrevivientes, 7
requirieron sólo una sesión de 12 hrs de HFAV. No se
observaron complicaciones relacionadas a la HFAV.
Conclusiones: Una única sesión de HFAV como
terapia de rescate en el contexto de un algoritmo de
manejo hemodinámico guiado por metas puede ser
beneficiosa en pacientes con shock séptico severo hiperdinámico refractario. Esta medida puede mejorar parámetros hemodinámicos y de perfusión, estado ácido-base
y, finalmente sobrevida hospitalaria. Aún más es un
procedimiento seguro, factible y bien tolerado.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
VENTILACIÓN EN POSICIÓN PRONO EXTENDIDA: UN ESTUDIO DE FACTIBILIDAD
Romero C
C, Arellano D, Berasain A, Repeto C, LeFeuvre O, Mercado P, Sepúlveda A, Castro J.
Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La posición prono ha mostrado mejorar la oxigenación en 60-80% de pacientes con SDRA
grave. Sin embargo, aún existen pocos datos sobre las
complicaciones asociadas a esta modalidad ventilatoria
por tiempo prolongado.
Objetivos: Evaluar la seguridad de la ventilación
mecánica en posición prono extendida. Documentar su
impacto sobre la oxigenación y mecánica ventilatoria.
Pacientes y métodos: Entre diciembre de 2004 y
agosto de 2005, se estudiaron en forma prospectiva 12
pacientes con SDRA grave (5 mujeres y 7 varones; 48±18
años). SDRA grave fue definido como la persistencia de
un índice de oxigenación (IOx) >15, luego de la optimización del soporte ventilatorio. El APACHE II y SOFA
de ingreso fueron 20±2 y 8±1, respectivamente. Se
implementó un protocolo de manejo de enfermería
específicamente diseñado para el cuidado de estos enfermos. El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la
pronación fue 36±8 h. Los pacientes fueron ventilados
en posición prono un promedio de 63 h (52-192 h). Se
utilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos.
Se consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: La mitad de los pacientes se colocó en
posición prono por más de una ocasión (2-4). Ningún
paciente experimentó complicaciones de riesgo vital
durante el tiempo de permanencia en prono. Dos pacientes desarrollaron erosiones superficiales de muy pequeña
extensión en tabique nasal (1) y mejilla (1). Seis pacien-
tes requirieron soporte con noradrenalina en dosis bajas
(0,05±0,03 mg/kg/min) antes de la pronación y en todos
los casos la infusión de vasoactivo se suspendió durante la
ventilación en prono. En este reporte se exponen los
datos de oxigenación y mecánica ventilatoria de la
primera pronación que tuvo una duración de 56±6
horas.
PaO2/FiO2
IOx
PaCO2
pH
Vol. corriente
PVA media
PVA meseta
Distensibilidad
PAM
Sat. venosa
Supino
Pronoa
96±12
20±4
54±10
7,28±0,06
425±32
21±1
33±2
21±3
83±9
77±6
149±21
13±3
45±6
7,33±0,04
455±44
20±1
32±2
25±3
81±7
80±4
P
Pronob
Supino
P
<0,0001 212±25
205±37 ns
<0,0001
8±3
9±4
ns
<0,05
39±5
38±4
ns
<0,05 7,39±0,03 7,42±0,04 ns
ns
528±92
566±91 ns
0,05
18±3
17±3
ns
ns
28±3
28±3
ns
<0,05
39±6
40±7
ns
ns
82±5
83±7
ns
ns
77±4
80±4
ns
¶
Todas las mediciones se realizaron 2 a 4 horas antes y después de cada
cambio de posición. aPrimera medición en prono. bMedición antes de
cambio a supino.
Conclusión: En esta serie, encontramos que la ventilación mecánica en posición prono por tiempo prolongado en pacientes con SDRA grave puede ser realizada en
forma segura. Esta maniobra ventilatoria generó un
mejoramiento significativo en la oxigenación.
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA VS QUIRÚRGICA: TIEMPO PARA SU EJECUCIÓN
Romero C
C, Larrondo J, LeFeuvre O, Gálvez R, Ruiz M, Mendoza L, Luengo C, Gosch M, Castro J.
Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La traqueostomía (TQT) es uno de
los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados en pacientes críticos. Su oportuna ejecución puede
impactar positivamente la evolución de estos enfermos.
El desarrollo de técnicas percutáneas para la realización
de una TQT ha facilitado su implementación en la UCI.
Objetivos: Evaluar el tiempo transcurrido desde la
decisión clínica hasta la ejecución de una TQT por técnica
percutánea (Pc) vs quirúrgica (Qx). Documentar la incidencia de complicaciones operatorias y postoperatorias.
Pacientes y método: Entre octubre de 2004 y julio
de 2005 se realizaron 25 TQT percutáneas. Todos los
procedimientos se ejecutaron en la UCI con asistencia
fibrobroncoscópica. Las TQTs Pc se practicaron siguien-
do la técnica de Ciaglia modificada empleando el equipo
Blue Rhino. Esta cohorte se comparó con una serie
histórica de 24 pacientes sometidos a una TQT Qx entre
junio de 2003 y septiembre de 2004. Se registraron
variables demográficas, APACHE II, días desde la intubación hasta la TQT, tiempo transcurrido desde la orden
médica hasta la ejecución de la TQT, complicaciones
operatorias (sangrado, hipotensión, desaturación) y
postoperatorias (sangrado, infección), días de ventilación
mecánica (VM), estadía en la UCI y mortalidad. Se
utilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos.
Se consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: La edad media del grupo de TQT Pc fue
60±15 años vs 56±18 del grupo de TQT Qx (p = ns).
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 153
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
Siete pacientes en cada grupo fueron de sexo femenino.
El puntaje APACHE II no fue diferente entre los grupos
(20 vs 19, p = ns). El grupo sometido a TQT Pc tuvo
menos días de intubación en comparación al grupo de
TQT Qx (16 vs 21, p <0,05). El tiempo transcurrido
desde la orden médica hasta la ejecución de la TQT fue
significativamente menor en el grupo de TQT Pc (1 vs 6
días, p <0,0001). Los pacientes sometidos a TQT Qx
tuvieron mayor incidencia de complicaciones operatorias
(12,5% vs 25%) y postoperatorias (4% vs 12,5%),
aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Ningún paciente desarrolló neumo o hemotórax. Dos
pacientes del grupo TQT Qx debieron ser reintervenidos
para reinstalación de la cánula de TQT. Los pacientes del
grupo TQT Pc tuvieron menos días de VM (22 vs 29
días, p <0,05) y tendencia a menor estadía en la UCI (25
vs 30 días, p = 0,06). No existió diferencia significativa
en la tasa de mortalidad en la UCI (24% vs 25%, p =
0,93), o al alta hospitalaria (33% vs 50%, p = 0,25).
Conclusiones: En esta serie encontramos que los pacientes sometidos a una TQT Pc tienen significativamente
menos tiempo de espera hasta la realización del procedimiento. Se evidenció una tendencia a menos complicaciones operatorias y postoperatorias en el grupo de TQT Pc.
MILRINONA INTRA-ARTERIAL EN VASOESPAMO SINTOMÁTICO
Romero C, Morales D
D, Mena F, Bustos P, Cerda J, Figueroa G, Castro J.
Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Servicio de Neurocirugía y Neuroradiología, Hospital Clínico
Universidad de Chile.
Introducción: El vasoespasmo cerebral (VE) es una
de las principales causas de morbi-mortalidad después de
hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). La infusión de Milrinona (MR), un inhibidor de la fosdiesterasa III, tiene el potencial de revertir el vasoespasmo
cerebral sintomático1.
Pacientes y método: Se presentan cuatro pacientes
(mujeres; 49±15 años) con VE sintomático secundario a
HSA Fisher III, Hunt-Hess II-III, que fueron tratadas
con MR intra-arterial. La dosis total de MR varió entre
5-15 mg y fue infundida a una velocidad de 0,25 mg/
min. Todas las pacientes fueron manejadas con medidas
estándar para HSA, incluida la administración de nimodipino y terapia triple H.
Casos clínicos: La primera paciente, desarrolló hemiparesia izquierda al 3er día post-ruptura aneurismática. La
angiografía cerebral confirmó VE severo de territorio anterior y posterior. Fue tratada inicialmente con papaverina
intra-arterial y angioplastia mecánica sin éxito. En esta
circunstancia se decide la aplicación de MR intra-arterial
(15 mg) como medida de rescate. Luego de la infusión se
apreció una respuesta vasodilatadora significativa con el
fármaco. El segundo caso desarrolló compromiso cuantitativo de conciencia al 4° día de HSA y el doppler transcraneano demostró la presencia de VE severo. Se administró MR
10 mg intra-arterial en territorio anterior y 5 mg en
154 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
territorio posterior. Se pudo evidenciar una mejoría significativa del VE. La tercera paciente presentó un estado
confusional al 6° día de HSA. El doppler transcraneano
corroboró la presencia de vasoespasmo en territorio anterior.
Se realizó angiografía convencional y se practicó una angioplastia mecánica y farmacológica. Se infundió un total de 15
mg de MR en varias ramas del territorio anterior con
resolución casi total del estrechamiento arterial. La última
paciente desarrolló hemiparesia izquierda al 4° día de HSA.
La angiografía cerebral reveló vasoespasmo severo de territorio anterior, se infundieron 10 mg de MR con regresión
significativa del VE y posteriormente se complementó con
angioplastia mecánica. Tres pacientes recibieron adicionalmente una infusión endovenosa continua de MR (0,2-0,4
mg/kg/min), dos de ellas tuvieron recurrencia del VE. La
infusión intra-arterial de MR fue bien tolerada, sin generar
hipotensión sistémica. Todas las pacientes sobrevivieron al
alta hospitalaria, con un puntaje de 3-5 en la escala de
recuperación de Glasgow.
Comentario: La administración de MR intra-arterial
puede ser considerada como terapia de rescate, al parecer
segura, en pacientes con VE sintomático refractario a
medidas convencionales.
1Arakawa Y, et al. Milrinone for the treatment of
cerebral vasospasm after subarchnoid hemorrhage: report
of seven cases. Neurosurgery 2001; 48: 723-30.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON SHOCK SÉPTICO
Guerrero J, Romero C, Durán LL, 1Morales D, 1Moreno A, 1Larrondo J, 2Wolf R, Castro J.
Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico U. de Chile. 1Becado Medicina Interna,
2Alumno Medicina.
Introducción: La incidencia de sepsis severa y shock
séptico se incrementa con la edad. En consideración a la
fisiopatología de la respuesta inflamatoria, es frecuente
pensar que los adultos mayores podrían presentar una
respuesta inflamatoria menos florida respecto de los
pacientes más jóvenes.
Objetivo: Evaluar si existe asociación entre edad y
respuesta inflamatoria en una cohorte de pacientes con
shock séptico.
Pacientes y método: Se registraron en forma prospectiva todos los pacientes con diagnóstico de shock séptico que
ingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. No
fueron incluidos los pacientes que reingresaron a UCI en
este período ni aquellos que desarrollaron shock séptico
durante su estadía en UCI. El grupo fue dividido en: ≥65
años (G1) y <65 años (G2). Fueron analizadas variables
demográficas, APACHE II, SOFA, nivel máximo de lactato
arterial y dosis máxima de noradrenalina (NA). En las
primeras 48 horas de estadía en UCI fueron analizados
temperatura (T), nivel máximo de proteína C reactiva
(PCR) y recuento total de leucocitos (RL). Para el análisis
estadístico se utilizó ANOVA univariado y test exacto de
Fischer. Se consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: Durante este período se reclutaron 34
pacientes (G1=19 y G2=15) con edad media de 63±19
años (G1=77±10 y G2=46±13, p <0,05). Los puntajes
APACHE II fueron 26±7 para G1 y 24±10 para G2,
p=NS. Los puntajes SOFA al ingreso fueron 12±3 para
G1 y 10±3 para G2 (p <0,05), diferencia que se mantuvo
significativa en las evaluaciones a los días 3, 7 y 14. No
hubo diferencia significativa en los valores de lactato
arterial máximo (G1=4,5±3 y G2=3,3±2) ni en la dosis
máxima de NA utilizadas (G1=0,21±0,14 y
G2=0,29±0,39). Los valores de T máxima fueron 37,8±
0,9 para G1 y 38,2±0,8 para G2 (p=NS); los valores de T
mínima fueron 35,2±0,6 para G1 y 35,2±0,4 para G2
(p=NS). La PCR máxima observada fue 206±127 mg/dl
en G1 y 256±140 mg/dl en G2 (p=NS). No hubo
tampoco diferencia significativa entre los grupos al analizar el RL.
Conclusión: La respuesta inflamatoria sistémica de
pacientes adultos mayores enfrentados a shock séptico
difiere de pacientes más jóvenes sólo en la magnitud de
la disfunción de órganos, sin diferencia en los parámetros de uso habitual para estimar la respuesta inflamatoria.
FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO: FACTORES PREDICTORES DE REQUERIMIENTO DIALÍTICO AGUDO
Duran L1, Morales D1, Guerrero J, Romero C, Moreno A, Wolf R, Castro J.
Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
1Becado Medicina Interna.
Introducción: La falla renal aguda (FRA) secundaria
a sepsis es altamente prevalente en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) e involucra el uso de terapias
de reemplazo renal (TRR). No existen definiciones de
consenso claras que ayuden a reconocer precozmente los
pacientes candidatos a estas terapias.
Objetivo: Evaluar la FRA en las primeras 48 horas
del ingreso a UCI de pacientes con shock séptico.
Pacientes y Método: Estudio prospectivo de una
cohorte de pacientes con diagnóstico de shock séptico que
ingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. Se
describen variables demográficas, APACHE II, SOFA,
parámetros de falla renal aguda en las primeras 48 horas de
ingreso a UCI (creatinina sérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12
horas)1 y necesidad de soporte dialítico agudo. El análisis
estadístico se realizó con Chi2 y T-test; p <0,05.
Resultados: Se estudiaron 34 pacientes con diagnóstico de shock séptico. Edad promedio de 63 años (2297), 21 hombres y 13 mujeres. El APACHE II fue 29±6
para los que fallecieron y 22±9 para los que egresaron
vivos (p <0,05). Por su parte, el SOFA al ingreso fue
12±3 (5-16) para los que fallecieron y 10±3 (5-16) para
los que egresaron vivos (p=NS). Al analizar los criterios
de FRA de los 34 pacientes en estudio, se excluyó 1
paciente por IRC conocida en terapia dialítica. De los 33
pacientes restantes, 8 (24,2%) cumplieron con al menos
un parámetro de FRA. Estos pacientes tuvieron puntajes
más altos para APACHE II y SOFA de ingreso (30 y 13
respectivamente, p <0,05) respecto de los que no hicieron FRA. Seis pacientes con FRA recibieron terapia de
reemplazo renal durante su estadía en UCI. Los otros dos
pacientes con FRA que no recibieron TRR fallecieron:
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 155
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
uno por shock refractario (<48 h de ingreso a UCI) y el
otro por falla orgánica múltiple. De los 6 pacientes con
FRA y TRR, 5 pacientes fallecieron por causa distinta a
FRA, y un paciente egresó vivo y con función renal
recuperada.
Conclusión: Utilizando los parámetros de FRA descritos, la FRA es una patología frecuente (24%) en
pacientes con shock séptico. Estos criterios (creatinina
sérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12 horas) utilizados en las
primeras 48 horas de ingreso a UCI pueden ser una
herramienta útil para identificar precozmente pacientes
candidatos a terapia de reemplazo renal.
1Bellomo R. Defining, quantifying, and classifying
acute renal failure. Crit Care Clin 2005; 21: 211-38.
TERLIPRESINA EN SHOCK SÉPTICO SEVERO HIPERDINÁMICO
Romero C
C, Figueroa G, Cabrera S, Gómez P, Fantuzzi A, Estuardo N, Muñoz P, Castro J.
Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: Es sabido que los pacientes con shock
séptico (SS) pueden experimentar una insuficiencia relativa de vasopresina en relación a la condición clínica.
Terlipresina (TP) es un análago sintético de la vasopresina, con una vida más prolongada, cuya administración
puede revertir la hipotensión generada por cuadros
severos de SS.
Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de
TP, en pacientes con SS severo hiperdinámico, sobre
variables hemodinámicas, de intercambio gaseoso y perfusión tisular.
Pacientes y método: Se evaluaron en forma prospectiva pacientes con SS severo hiperdinámico (noradrenalina [NA] ≥0,3 µg/kg/min e índice cardiaco [IC] >3 L/
min/m2) en condiciones basales (T0), 1 (T1), 6 (T6), 12
(T12) y 24 (T24) horas después de la infusión de 1 mg
de terlipresina. Los pacientes fueron manejados de acuerdo a un algoritmo hemodinámico previamente establecido. Se utilizó ANOVA univariado para el análisis de los
datos. Se consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: Se estudiaron 10 pacientes (7 V y 3 M;
52±9 años, APACHE II 26±1, SOFA 12±0,6). Cinco
pacientes tuvieron un foco infeccioso abdominal, 3
respiratorio y 2 urinario. Una hora después de la administración de TP se produjo una caída significativa en los
requerimientos de NA para mantener una PAM entre 70
y 80 mmHg, con una reducción del 70% de la dosis
basal (0,53±0,3 T0 vs 0,16±0,07 T1; p <0,05). Esta
diferencia significativa se mantuvo en T6, T12 y T24.
Luego de la infusión de TP se apreció un incremento
significativo en la resistencia sistémica (RVSI) (997±279
T0 vs 1630±230 T1; p <0,05), posteriormente la tendencia se mantuvo en T6, T12 y T24, pero sin llegar a ser
significativa. Concomitantemente, se pudo evidenciar un
importante descenso en el IC durante la primera hora del
estudio (5,1±0,9 T0 vs 3,4±0,6 T1; p <0,05). En las
determinaciones sucesivas la tendencia persistió pero sin
significancia estadística (5,1±0,9 T0 vs 3,7±1,2 T6; p =
ns, 5,1±0,9 T0 vs 3,9±1,3 T12; p = ns, 5,1±0,9 T0 vs
4,4±0,7 T24; p = ns). No existió diferencia significativa
en la presión media de la arteria pulmonar, ni en la
resistencia pulmonar en los diferentes puntos de medición. Durante el período de observación (T1, T6, T12,
T24) no se encontró una alteración significativa en la
oxigenación (PaO2/FiO2) o parámetros de perfusión
sistémica (lactato arterial y saturación venosa). Ningún
paciente experimentó isquemia miocárdica, arritmias
graves o muerte súbita.
Conclusiones: En pacientes seleccionados cursando
un shock séptico severo la administración de TP puede
reducir los requerimientos de NA e incrementar la PAM.
TP ocasionó una caída significativa del IC dentro de la
primera hora de infusión. TP no indujo cambios significativos en la oxigenación o perfusión sistémica.
SHOCK SÉPTICO EN EL ADULTO MAYOR: ESTUDIO OBSERVACIONAL
Romero C
C, Morales D, Durán L, Guerrero J, Larrondo J, Sequeiros L, Llanos O, Sáez E, Castro J.
Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La atención del adulto mayor en shock
séptico plantea diversas interrogantes no resueltas, en
cuanto a la agresividad de la monitorización, soporte
multisistémico, racionalización de los recursos y optimiza-
156 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
ción de los resultados. En nuestro medio existen escasos
datos enfocados sobre esta población de enfermos.
Objetivo: Caracterizar un grupo de pacientes adultos
mayores con diagnóstico de shock séptico en relación a:
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
perfil hemodinámico, estadía en la UCI y mortalidad.
Metodología: Entre abril y agosto de 2005 se registraron en forma prospectiva mediante un formulario
diseñado específicamente para este fin, todos los pacientes que ingresaron a la UCI con diagnóstico de shock
séptico. No se consideraron los pacientes que reingresaron a la UCI o desarrollaron un shock séptico durante su
estadía en la unidad. El grupo total se dividió en dos
subgrupos: ≥65 años (G1) y <65 años (G2). Se obtuvieron variables demográficas, APACHE II, SOFA, foco
infeccioso, nivel máximo de lactato, dosis máxima de
noradrenalina (NA), requerimiento de inótropos y vasodilatadores, perfil hemodinámico, balance hídrico, estadía en la UCI y mortalidad. Se utilizó ANOVA
univariado y Chi2 para el análisis de los datos. Se
consideró significativo un valor p <0,05.
Resultados: Durante el período de seguimiento se
reclutaron 34 pacientes, 19 G1 y 15 G2. La edad media
del grupo fue 63±19 años (G1 77±10 vs G2 46±13). Los
puntajes APACHE II y SOFA fueron 25±8 y 11±,
respectivamente. El APACHE II entre G1 y G2 fue 26±7
vs 24±10, p = ns. El puntaje SOFA entre G1 vs G2 fue
12±3 vs 10±3, p <0,05. Esta diferencia significativa se
mantuvo los días 3, 7 y 14. El shock séptico fue de origen
pulmonar en 17 casos, abdominal 14, urinario 1 y otros 2.
No existió diferencia significativa en el nivel máximo de
lactato arterial entre los grupos (4,5±3 vs 3,3±2), ni en la
dosis máxima de noradrenalina (0,21±0,14 vs 0,29±0,39).
Seis pacientes (31%) en G1 desarrollaron shock séptico
severo (NA ≥0,3 µg/kg/min) vs 5 pacientes (33%) del G2.
En relación al uso de inótropos, 59% del grupo total
recibió dobutamina o milrinona en algún momento de su
evolución, no existiendo diferencia significativa entre G1 y
G2. Aunque no fue significativo, más pacientes del G2
requirió la administración de nitroglicerina endovenosa
(16% vs 27%). La mitad de los pacientes del grupo total
fue monitorizado con un catéter de arteria pulmonar
(47% vs 53%). Todos los pacientes del G1 mostraron un
patrón hiperdinámico, en tanto que dos pacientes del G2
desarrollaron un patrón hipodinámico. Los balances hídricos de los grupos durante los días 1, 3 y 5 no fueron
estadísticamente diferentes (5.328 vs 3.707 ml/día; 2.226
vs 1.017 ml/día; 821 vs 295 ml/día), sin embargo el G1
recibió un mayor aporte de fluidos durante este período.
El tiempo de estadía en la UCI fue similar en los dos
grupos 15±13 días vs 15±10 días. No existió diferencia
significativa en la tasa de mortalidad en la UCI entre G1 y
G2 (10/19, 53% vs 5/15, 33%) aunque hubo una
tendencia a mayor mortalidad en G1.
Conclusiones: En esta serie, no encontramos asociación de la edad con la duración de la estadía en la UCI ni
con la tasa de mortalidad.
COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO DURANTE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Rovegno M, Aguirre M, Tobar E, Vergara P, Vergara F, Regueira T, Bugedo G, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva PUC.
Introducción: Las maniobras de reclutamiento alveolar
(MRA) aumentan las presiones intratorácicas lo que puede
gatillar inestabilidad hemodinámica al afectar el llene cardiaco y la resistencia vascular pulmonar. Nuestro objetivo es
explorar el comportamiento hemodinámico durante MRA
en pacientes con monitoreo continuo de Indice Cardiaco
(IC), previamente volemizados con Starling.
Métodos: Se incorporan 7 pacientes que cumplen criterios de ARDS/ALI e instala simultáneamente Swan Ganz y
monitor VIGILEO (EdwardsR), que mide IC continuo
mediante análisis del contorno de pulso. Se construyen curvas
de Starling para objetivar volemización, considerando intravascular óptimo el no detectarse aumentos superiores de 10%
en el IC con cargas de volumen de 250 cc en 15 minutos. Se
realizó MRA 1 hora post completada la curva de Starling. La
MRA se realiza en presión control 35 cm H20, PEEP 10 cm
H20 por 3 minutos. Se predefinen criterios de suspensión
como descensos de IC y PAM superiores a 20% del basal. Se
registra basal y durante MRA, PAM, FC, IC, IVS (volumen
sistólico indexado) y VVS (variabilidad del volumen sistólico)
medidas con VIGILEO. A tiempo basal y 180’ se mide IC
por termodilución. El análisis emplea ANOVA para la
comparación temporal y t test para la comparación de IC
entre ambas técnicas.
Resultados: Enrolamos 7 pacientes APACHE II 23,
SOFA 7, PAFI 191, PEEP 8, Vt 610, Plateau 24. En la
Tabla se observa que durante MRA se mantiene estabilidad hemodinámica sin cambios significativos en la PAM,
FC, IC, IVS y VVS. No hay diferencias significativas en
las mediciones efectuadas con termodilución y VIGILEO, (basal p 0,4 y 180’’ p 1,0).
Basal
IC SG
IC vig
IVS
VVS
Paop
PVC
PAM
FC
60 seg
120 seg
180 seg
3,7 (3,1-3,9)
3,2 (3,1-3,6)
2,5 (2,4-3,0) 2,7 (2,5-3,4) 2,8 (2,4-2,9) 2,9 (2,4-3,3)
36 (26-43) 40 (24-43) 40 (26-41) 40 (23-40)
6 (5-7)
9 (8-20)
8 (7-21)
9 (9-17)
20 (15-22)
23 (15-31)
20 (15-24)
21 (17-24)
77 (74-87) 78 (70-88) 78 (73-88) 78 (75-91)
74 (66-127) 93 (58-139) 94 (60-138) 93 (58-138)
p (ANOVA)
0,95
0,99
0,90
1,00
0,99
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 157
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
USO, CRITERIOS DE INDICACIÓN Y TECNICAS DE TRAQUEOSTOMIA EN LAS UCI DE CHILE
Regueira TT, Sperry P, Orrego N, Vergara P, Castillo L, Bugedo G.
Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.
Introducción: El uso de traqueostomía (TQT) en los
pacientes ventilados podría facilitar el manejo de la vía aérea.
Pese a esto, las indicaciones de empleo, el momento y la técnica
utilizada son aún discutidas y varían de un centro a otro. El
objetivo del presente estudio es describir la práctica actual de las
UCI chilenas con respecto al uso, indicaciones y técnicas de
TQT y evaluar la percepción que se tiene de su utilidad.
Metodología: Estudio retrospectivo realizado mediante una encuesta a todas las UCIs chilenas, que incluyó a
todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica
(VM) durante el año 2004 (excluyendo VNI).
Resultados: De un total de 70 UCIs, 21 respondieron
la encuesta (30%). De éstas, 60% correspondieron al
sistema público, 20% universitarias y 20% otras. El 85%
fueron UCIs mixtas. 3.490 pacientes recibieron VM, 1.019
por más de 7 días y 315 (9%) fueron traqueostomizados.
De las indicaciones de TQT, 46% es por VM prolongada,
37,4% en pacientes neurológicos y 15% por falla destete. El
92% de los intensivistas define VM prolongada como
mayor a 2 semanas. Respecto a la técnica, el 62% de las UCI
realiza sólo TQT quirúrgicas, 19% combina las técnicas
quirúrgica y percutánea y sólo 2 centros utilizan la TQT
percutánea como técnica exclusiva. En 61,5% de los procedimientos el operador es un otorrino, en el 14% un cirujano
y en el 24,5% es un intensivista. En el 77% de los centros las
TQT son hechas en pabellón y en 38% en la UCI. Un 90%
de los encuestados coincide en que las principales ventajas
de la TQT son el manejo de secreciones, el facilitar el destete
y el confort del paciente. La principal objeción a su uso en
40% fue el riesgo de complicaciones locales. Un 39% de los
centros realiza TQT percutáneas, la mayoría con técnica de
dilatación progresiva. De éstos, 70% utiliza fibrobroncoscopio y sólo 50% realiza seguimiento. Un 66% de los centros
se mostró interesado en aprender o perfeccionar la técnica
de TQT percutánea.
Conclusión: La frecuencia de uso de TQT en las UCI de
Chile es baja, principalmente tardía (luego de 2 semanas). La
mayoría son hechas por cirujanos y fuera de la UCI. La
técnica percutánea es todavía de uso escasa, aunque existe
interés en aprenderla.
EL ÍNDICE DE OXIGENACIÓN ES MEJOR INDICADOR DEL INTERCAMBIO GASEOSO QUE LA PA/FIO2 EN
PACIENTES CON ALI/SDRA
Sperry PP, Orrego N, Vergara P, Regueira T, Cornejo R, Bugedo G.
Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.
Introducción: La relación PaO2:Fi02 (Pa/FiO2) ha
sido ampliamente utilizada para evaluar la oxigenación
en pacientes con daño pulmonar agudo (ALI) y SDRA.
El índice de oxigenación (Iox) ha sido propuesto como
alternativa, ya que considera la influencia de la presión
media de vía aérea (PVA) aplicada, como marcador de la
intensidad del apoyo ventilatorio1. El objetivo de este
estudio es comparar la variabilidad de ambos indicadores a diferentes rangos de PEEP, que son de uso habitual.
Metodología: Estudio prospectivo, observacional. Se
incluyeron pacientes con diagnóstico de ALI/SDRA, en los
cuales se realizó una prueba de selección de PEEP. En
modalidad VCV y volumen minuto constante, bajo sedación
profunda, se midieron parámetros ventilatorios y gasométricos con Peep 10 (basal) y luego 5 y 15 cm de H2O en forma
aleatoria. Se analizó la tendencia con test de ANOVA.
Resultados: Se incluyeron 23 pacientes, edad promedio 54±16, SAPS 2 40±10, H/M 16/7, FiO2
0,56±0,16. El SDRA fue de origen primario en 70%.
158 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
PaO2
PVA
dA-aO2
Pa/FiO2
Iox
Peep 5
Peep 10
Peep 15
p
84,01±23
10,98±1,2
201±86,8
182,1±73,5
7,03±2,93
98,28±23,7
15,6±1,15
188,4±83,7
210,7±72,8
8,25±2,75
114,52±33,9
20,77±1,3
170,5±83,5
243,9±93
8,06±3,83
0,002
<0,001
0,47
0,039
0,4
La PaO2 y la Pa/FiO2 aumentaron con el incremento en los niveles de PEEP. En cambio el Iox tendió a
permanecer estable.
Conclusión: Al comparar los diferentes marcadores de
cortocircuito intra-pulmonar, concluimos que la relación Pa/
FiO2 varía en forma significativa a medida que aumenta el
PEEP dentro de valores de uso habitual. El Iox, en cambio, se
comporta como un indicador más estable a diferentes PVA.
1G Bugedo, A Bruhn, V Segovia, et al. Rev Chil
Medicina Intensiva 2003; 18: 28-33.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
HIPERGLICEMIA EN EL SHOCK SÉPTICO: ¿IMPACTA EN EL PRONÓSTICO?
Tobar EE, Castro R, Cuevas P, Peña J, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.
Introducción: Recomendaciones en la terapia de
sepsis severa y shock séptico sugieren manejar glicemias
<150 mg/dl, en base a estudios en población heterogénea
de pacientes críticos. El rol específico de esta intervención en pacientes sépticos no está aclarado.
Objetivo: Describir el comportamiento de la glicemia en
pacientes en shock séptico manejados de forma homogénea
en base a protocolo ARAS-2 y evaluar los resultados comparativos de pacientes con distintos niveles de control glicémico.
Métodos: Se recolecta información retrospectiva de control glicémico de pacientes incorporados a ARAS-2, registrando glicemia inicial, mediciones de HGT durante su estadía en
UCI, dosis de insulina, aporte nutricional y evolución de la
PCR. De la base de datos se extraen parámetros demográficos, de monitoreo, terapia y resultados. El análisis de los
resultados se expresa como la proporción de mediciones de
glicemias en categorías predefinidas. Luego, se comparan 2
grupos de niveles de glicemias <150 mg/dl (A) y >150 mg/dl
(B). Para la comparación usamos test exacto de Fisher y
Wilcoxon según corresponda.
Resultado: Se incluyen 48 pacientes, excluyendo del
análisis a 6 con mortalidad en menos de 48 horas. En
este grupo, se realizaron 1.297 mediciones de HGT y su
distribución se observa en la Tabla 1. La comparación
entre el grupo A glicemia: 132 (122-136) y B: 164 (155172) se observan en la Tabla 2. Excepto la proporción de
pacientes diabéticos en ambos grupos, no se observan
diferencias significativas en otras variables.
Tabla 1
Glicemia (mg/dl)n (%)
<40
1 (0,07)
40-60
11 (0,84)
60-110 395 (30,5)
110-140 364 (28,1)
>140
526 (40,5)
Tabla 2
A
n
B
30
11
Apache II
Sofa
Edad
Días UCI
DM2 (n)
Mortalidad UCI
19 (18-24)
10 (8-13)
62 (50-74)
7 (4-21)
0 (0%)
7 (23%)
23 (18-26)
11 (9-14)
59 (56-72)
11 (7-17)
4 (36,3%)
4 (36,3%)
p=0,06
p=0,8
p=0,6
p=0,12
p=0,005
p=0,44
Conclusión: En este grupo de pacientes con shock
séptico, la presencia de hiperglicemia durante su estadía
en UCI no se asoció a peor resultado.
USO CONJUNTO DE DROTRECOGIN ALFA ACTIVADA Y HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN EN UN ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS)
Aguirre M, Castro R, Regueira T, Tobar E, Hasbún P, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El shock séptico (SS) continúa exhibiendo una alta mortalidad, que alcanza al 60% en el
subgrupo severo (SS que requiere NA >0,3 ug/Kg/min).
De las nuevas terapias, DrotAA ha demostrado su
eficacia al reducir la mortalidad en SS con disfunción de
2 o más órganos o APACHE II >24, siendo recomendada en la campaña de sobrevida de la sepsis. La hemofiltración de alto volumen (HFAV) se ha propuesto como
terapia de rescate en casos de falla hemodinámica refractaria, demostrando disminuir los requerimientos de
drogas vasoactivas (DVA). En agosto de 2004 se inició
en nuestra unidad el manejo del shock séptico (SS) con
el algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2) que
incluye el uso simultáneo de DrotAA y HVHF en SSS.
Doce meses después, evaluamos el comportamiento
hemodinámico y metabólico de estos pacientes.
Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últimos 12 meses se incluyeron todos los pacientes en SSS
que utilizaron DrotAA y HVHF. Todos fueron manejados
de acuerdo al ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS en
nuestra unidad que incluye múltiples intervenciones secuenciales) bajo supervisión y auditoría permanente de un
equipo dedicado (Sepsis Team). Se registraron variables
demográficas, fisiológicas, de intervención y outcome.
Resultados: Reclutamos 6 pacientes con SSS de
focos respiratorio (3), abdominal (2) y partes blandas
(1), edad entre 17-61años, APACHE II 23, SOFA 13,
VM 8,7 días, estadía en UTI 15,2 días, tiempo entre
inicio de HFAV y DrotAA 10 (1,25-21,8) h (promedios). Sobrevida 83,3%. A las 24 h de DrotAA la dosis
de NA cae en 74% y el lactato en 43% (ambos p<0,05).
A las 48 h de DrotAA se normalizan los parámetros
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 159
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
Promedios
PAM
NA (ug/kg/min)
FC
IC (L/min/m2)
S2O2
Lactato (mmol/L)
PaFi
Plaquetas /mL
Inicio HFAV
Pre Xigris®
5h
24 h
48 h
87
0,84 (0,65-1,0)
130
3,2
52%
7
108
128.000
75
0,62 (0,27-0,78)
120
4,1
65%
5,2
143
115.000
78
0,45 (0,19-0,61)
105
4,0
78%
5,2
166
89.500
77
0,15 (0,02-0,1)
82
4,0
76,6%
3,0
334
78.800
79
0
85
3,3
<70%
normal
>300
65.000
hemodinámicos, perfusión y se suspenden DVA. El
paciente que falleció, no normalizó estos parámetros.
Conclusiones: El uso de DrotAA, claramente potencia el efecto hemodinámico favorable inicial de la HFAV.
El manejo algoritmizado del shock, el uso simultáneo de
DrotAA y HVHF y la presencia activa del sepsis team,
pueden mejorar el outcome en el SSS.
ANÁLISIS COMPARATIVO DE SHOCK SÉPTICO HIPODINÁMICO VS HIPERDINÁMICO
Tobar EE, Regueira T, Castro R, Aguirre M, Hasbún P. Bugedo G. Andresen M. Dougnac A. Castillo L. Larrondo FJ. Hernández G.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
Introducción: La presencia de bajo débito durante la
evolución del shock séptico (SS) cambia el enfoque
terapéutico y potencialmente los resultados, por lo que
nos propusimos explorar potenciales factores asociados al
comportamiento hipodinámico y sus aspectos evolutivos.
Métodos: Se recolecta información prospectiva de
pacientes con SS incorporados consecutivamente en Algoritmo de Reanimación Avanzada de Shock Séptico
(ARAS-2). Se instala catéter de arteria pulmonar (CAP)
convencional si requerimientos de Noradrenalina (NA)
>0,1 g/kg/min y CAP volumétrico si >0,3 g/kg/min,
efectuándose luego cargas de volumen hasta no detectar
ascensos del IC >10%. Los pacientes con IC post Starling
<3,0 son considerados hipodinámicos y los ≥3,0, hiperdinámicos. Se comparó ambos grupos considerando variables demográficas, scores de severidad, foco inicial,
parámetros de perfusión y monitoreo (Lactato, SatvmO2,
PIA, PCR), PAM y Paop post Starling, e intervenciones
específicas (uso de dobutamina, adrenalina, vasopresina,
esteroides, hemofiltración de alto volumen (HFAV), DrotAA (Xigris). Para ambos grupos se analizan días de VM y
UCI; mortalidad UCI y hospitalaria. Se analiza mediante
prueba exacta de Fisher para los datos categóricos, U de
160 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164
Mann Withney o t test según corresponda a la distribución de los datos. Se realiza análisis de sobrevida (Kaplan
Meier) para el resultado UCI.
Resultados: Durante 1 año se recolectan 67 pacientes en ARAS-2. En 53 se instaló CAP, registrándose 47
curvas de Starling. De ellos 15 (32%) son hipodinámicos
y 32 (68%) hiperdinámicos. De las variables estudiadas
aquellas que se asocian al patrón hipodinámico son edad
(71 v/s 59 años, p=0,04) y el Paop post Starling (22 v/s
16, p=0,004). Los pacientes hipodinámicos tienen peor
valor de SatvmO2 (56% v/s 65%, p=0,01). No existen
diferencias en el uso de dobutamina, vasopresina, esteroides, HFAV o Xigris, pero sí en el uso de adrenalina (40%
v/s 9%, p=0,01). El análisis de sobrevida revela diferencias significativas en la mortalidad de ambos grupos
(53% vs 34% (log rank test, p= 0,013)).
Conclusiones: Los pacientes de mayor edad tienen
mayor riesgo de presentar patrón hipodinámico. Como
es esperado, estos pacientes alcanzan niveles mayores de
Paop al finalizar la curva de Starling. Los pacientes
hipodinámicos presentan niveles de SatvmO2 inferiores
a los de comportamiento hiperdinámico. El análisis de
sobrevida revela mayor mortalidad en los pacientes del
grupo hipodinámico.
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
CLIMA DE SEGURIDAD Y CALIDAD EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Castro R
R, Ferdinand C, Vicente I, Regueira T, Castillo L, Blackledge C, Sexton B, Pronovost P.
Programa Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Center for Innovation in Quality and Patient Care, Johns
Hopkins Hospital. Baltimore MD, USA.
Introducción: La seguridad y calidad en la atención
clínica es cada vez más relevante en la comunidad médica
internacional, siendo un factor crítico en la asignación de
recursos gubernamentales, privados, de compañías aseguradoras, en procesos de acreditación y en las preferencias de los pacientes. Tasas internacionales estiman que
en una UCI médico-quirúrgica se encuentra 1,7 errores
por paciente/día. El 29% tiene el potencial de causar
daño significativo o muerte. Dada una estadía promedio
de 3 días, cerca de todos los pacientes admitidos a una
UCI sufrirán un error con riesgo vital potencial en algún
momento. Con el diseño y aplicación de medidas estandarizadas a partir de datos recogidos por herramientas de
medición específicas, se ha logrado una caída cercana a
cero en las tasas de eventos adversos (infecciones asociadas a catéter y neumonía asociada a ventilación mecánica) en algunos centros internacionales.
Metodología: Estudio descriptivo. Se aplicó la Encuesta de Clima de Seguridad según el modelo diseñado
y validado por el Johns Hopkins Hospital Center for
Innovation in Quality and Patient Care, en nuestras
UCIs. Las variables de clasificacion fueron edad, estamento, experiencia en la especialidad y tiempo en la
organización. Se evaluó seguridad, liderazgo, comunicación y trabajo en equipo.
Resultados: Se entregaron 83 encuestas a personal de
UCI (médicos, enfermeras y personal auxiliar) y se
recibieron 63 (70%). Más de 50% de los encuestados es
<35 años. El porcentaje global de respuestas que perciben
un clima de seguridad positivo (puntaje >75) fue 71%.
La percepción de seguridad es más baja en las enfermeras,
el personal <35 años y con experiencia de 3-7 años. Los
médicos perciben la seguridad, liderazgo, comunicación
y trabajo en equipo siempre >85% a diferencia de las
enfermeras y el personal auxiliar, a veces con dramáticas
diferencias (100, 55 y 70% en algunos ítemes, respectivamente). El sentimiento de que el error es algo personal y
no relacionado con el sistema es mayor en el personal de
enfermería que en los médicos (50 vs 12%, p <0,05).
Conclusiones: Este es el primer esfuerzo a nivel
nacional para medir una cultura institucional en seguridad y, posteriormente, diseñar mejoras en la atención de
los pacientes críticos. Nuestros resultados muestran que
nuestro personal de UCI es joven, que la percepción del
clima de seguridad, comunicación, liderazgo, y trabajo
en equipo es significativamente diferente según el estamento, la edad y la experiencia del personal. Los datos
sugieren que se necesita un fuerte impulso estratégico
centrado en la seguridad de los pacientes, que considere
todos los estamentos del personal de salud. Basándose en
estos resultados se han iniciado varias medidas que
deberán llevar a mejoras mensurables en la seguridad y
calidad de la atención. Un esfuerzo similar a nivel
nacional en este tema resulta ahora mandatorio.
EL VALOR DE CORTISOL BASAL NO SE CORRELACIONA CON LA RESPUESTA HEMODINÁMICA EN EL
SHOCK SÉPTICO
Regueira TT, Aguirre M, Castro R, Tobar E, Hasbún P, Cornejo R, Dougnac A, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.
Introducción: El shock séptico (SS) puede acompañarse de insuficiencia adrenal relativa. Numerosos estudios
han sugerido un beneficio de los esteroides en cuanto a
mejoría hemodinámica y de sobrevida. Marik1 mostró que
un cortisol plasmático basal (CPB) menor de 25 ug/dL se
asociaba fuertemente a disminución de requerimientos de
vasopresores. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de
este examen para predecir la respuesta hemodinámica a un
test de esteroides en nuestros pacientes con SS.
Metodología: Se incluyeron en forma prospectiva y
consecutiva todos los pacientes ingresados con diagnóstico de
SS con requerimientos de noradrenalina (NA) >0,1 ug/kg/
min (SS moderado y severo). A todos ellos se les midió CPB y
luego se les practicó un test de esteroides (hidrocortisona 100
mg c/8 hrs por 24 hrs). Se consideró una respuesta positiva
(respondedor) tanto una disminución de requerimientos de
NA >30% en 24 hrs o su discontinuación de NA en este
periodo. En estos últimos se continuó esteroides por siete días.
Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo a un
algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2).
Resultados: Se reclutaron 67 pacientes, de los cuales 58
cumplieron criterios de SS moderado o severo. De éstos, 8
se excluyeron por uso crónico de esteroides, 6 por recibirlos
tardíamente y 7 por fallecer antes de 24 horas. De 37
pacientes analizables (edad 63,5±15,5, SOFA 11,3±3,2,
APACHE II 22±5,8, lactato 4,7±3,1 y mortalidad de
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 161
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
24,3%) el CPB fue de 30,9±24,2 ug/dL. Observamos que el
valor de CPB no predijo la respuesta hemodinámica en
ninguno de los 2 puntos de análisis (área bajo la curva
(AUC) de 0,4 y 0,56, respectivamente). Los pacientes no
respondedores para ambos puntos de análisis, presentaron
una tendencia hacia mayores valores de APACHE, SOFA,
estadía en UCI, días VM, dosis de NA, cortisol basal, PCR,
lactato peak, peor creatinina y mayor mortalidad.
Conclusiones: El valor de cortisol basal plasmático
no predice la respuesta hemodinámica a esteroides en los
pacientes con SS moderado y severo. La no respuesta a
esteroides se asocia a mayor gravedad de shock y mayor
incidencia de FOM.
1Marik P, Zaloga G. Crit Care Med 2003; 31: 141.
LA IMPLEMENTACIÓN DE UN ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA PARA EL MANEJO DEL SHOCK
SEPTICO SEVERO (ARAS-2) MEJORA LA SOBREVIDA
Regueira TT, Aguirre M, Castro R, Rebolledo R, Galindo J, Bugedo G, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.
Introducción: El shock séptico (SS) es una patología
de alta prevalencia y mortalidad. Durante los últimos
años nuevas terapias han demostrado aumentar la sobrevida de estos pacientes. Nuestro objetivo es evaluar el
impacto de la implementación de un algoritmo de
reanimación avanzada (ARAS-2), que incorpora secuencialmente nuevas intervenciones de acuerdo a la dosis de
noradrenalina (NA), sobre la mortalidad de los pacientes
con shock séptico severo (NA >0,3 ug/kg/min).
Metodología: Estudio prospectivo que incluyó a
todos los pacientes ingresados con SS severo. El manejo
se dividió en dos periodos: (a) 1999-03 (protocolo
ARAS-1*), (b) 2004-05 (ARAS-2). El segundo periodo
incorpora el manejo diferenciado de los pacientes hipo/
hiperdinámicos, nuevas intervenciones terapéuticas y la
creación de un grupo de especialistas (sepsis team)
destinados a analizar cada caso.
Resultados:
ARAS-1
ARAS-2
p
n
38
30
Mortalidad UCI
24 (63,1%)
15 (50%)
0,03
APACHE II
22,2±7,1
22,4±6,6
ns
SOFA score
11,3±3,3
12,2±3,3
ns
NA Peak (ug/kg/min)
0,58±0,31
0,6±0,3
ns
% uso Dobutamina
20/38 (52,6%)
15/30 /50%)
ns
% uso Adrenalina
33/38 (86,8%)
10/30 (3,3%)
0,001
IC (pre/post starling) 4,3±2,1 / 3,77±1,67 4,25±2,9 / 4,32±2,73 ns
HFAV continua
2/38 (5,1%)
12/30 (40%)
0,01
Xigris
0
5/30 (16,6%)
Vasopresina
0
8/30 (26,7%)
Esteroides
15/38 (39,5%)
25/30 (83,3%)
0,001
Conclusiones: En pacientes con SS severo, el manejo de
acuerdo a un algoritmo de reanimación avanzada, demostró
disminuir la mortalidad. Esto puede ser explicado por el uso
de nuevas terapias, la racionalización en el uso de las drogas
vasoactivas y la intervención de un grupo multidisciplinario
destinado al análisis de cada paciente.
*Hernández G et al. Resuscitation 2005; 66: 63-9.
EVALUACIÓN DE UNA MEDICIÓN DINÁMICA EN LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL USO DE VOLUMEN
Rovegno M, Aguirre M, Tobar E, Silva MJ, Regueira T, Pardo J, Hernández G.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
Introducción: La reposición generosa de volumen es
una medida ampliamente utilizada en la reanimación de
pacientes críticos. Sin embargo, en algunas etapas de la
reanimación puede ser difícil determinar necesidades de
reposición adicional e incluso un exceso de volumen
podría ser deletéreo. Debido a lo anterior, se han postulado diversos test para predecir la respuesta al volumen.
Teboul et al1 propusieron la maniobra de elevación de
piernas (MEP) como una prueba potencialmente útil.
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Un aumento significativo de índice cardíaco (IC) o una
disminución en la variabilidad del volumen sistólico
(VVS) durante la MEP, se correlacionaría a una buena
respuesta a cargas de volumen. Nuestro objetivo fue
evaluar la validez de la MEP en predecir la respuesta a
volumen en pacientes críticos.
Método: Fueron incluidos 9 pacientes críticos con
monitoreo continuo de IC: 8 con monitor VIGILEO
(Edwards USA) y 1 con Swan Ganz volumétrico con
XXIII Congreso de Medicina Intensiva
monitor VIGILANCE 2 (Edwards USA). El sistema VIGILEO es mínimamente invasivo y mide el IC a través del
sistema FLO-TRAC (Edwards USA) conectado a línea
arterial convencional y por análisis de contorno de pulso.
En el diseño del protocolo se efectuó mediciones hemodinámicas basales; luego se aplicó la MEP por 4 minutos con
repetición de mediciones basales al término. Se consideró
RESPONDEDORES a quienes presentaron un aumento
de IC >10%, disminución de VVS a menos de 10% o
ambos. Posteriormente, se aplicó cargas de volumen (250 cc
coloide cada 15 min según Starling) tanto en RESPONDEDORES como NO RESPONDEDORES. Se comparó la respuesta efectiva al volumen con lo predicho por
MEP, aplicando el teorema de Bayes con test exacto de
Fischer.
Resultados: Datos generales: edad 70 (51-76) años,
APACHE II 23 (18-26), SOFA 8 (7-9), 33% tenía
shock séptico de foco pulmonar, y 56% de los pacientes
estaba en VM.
TABLA DE COMPARACIÓN ENTRE RESPUESTA A MEP Y
RESPUESTA EFECTIVA A VOLUMEN.
Respondedor
a volumen
Respondedor
a la MEP
SÍ
No
Total
Sí
2
1
3
No
2
4
6
Fisher
exacto
Total
4
5
9
S
E
VPP
VPN
67%
67% P=0,5
50%
80%
Conclusión: En esta experiencia inicial, una MEP
positiva falló en predecir una adecuada respuesta a cargas
de volumen. Sin embargo, una MEP negativa predijo
aceptablemente la no respuesta a volemización posterior.
Deben desarrollarse futuros estudios en este importante
aspecto de la reanimación.
1CHEST 2002; 121: 1245-52.
ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS) EN SHOCK CATASTRÓFICO. EXPERIENCIA DE 12 MESES
Castro R
R, Regueira T, Aguirre M, Tobar E, Cornejo R, Andresen M, Hernández G.
Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: En agosto de 2004 se inició en nuestra
unidad el manejo del shock séptico (SS) con el algoritmo
de reanimación avanzada 2 (ARAS-2). Doce meses después, evaluamos las características clínicas, intervenciones y outcome del subgrupo en SS catastrófico, definido
como aquellos pacientes que requieren dosis de noradrenalina (NA) >1 ug/kg/min y que se asocia a una elevada
mortalidad con frecuente limitación de maniobras terapéuticas.
Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últimos 12 meses se incluyeron todos los pacientes con
diagnóstico de SS catastrófico, que progresan a esta
condición en <24 h y persisten en ella durante ≥4 h pese
a un desafío reglado de volumen. Todos fueron manejados según ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS en
nuestra unidad que incluye múltiples intervenciones
secuenciales) bajo supervisión permanente de un equipo
dedicado (Sepsis Team). A seis meses de su aplicación y
después de un análisis interino, el Sepsis Team recomendó el uso simultáneo de DrotAA y hemofiltración de alto
volumen (HVHF) en todos los pacientes en SS catastrófico. Se registraron variables demográficas, fisiológicas,
de intervención y outcome.
Resultados:
General
1er semestre
2º semestre
Total
N
Sobrevida UCI
Mortalidad UCI
Uso de DrotAA
Uso de adrenalina
Uso de esteroides
HVHF
6
1/6 (16,7%)
5/6 (83%)
0/6 (0%)
4/6 (67%)
6/6 (100%)
1/6 (16,7%)
4
3/4 (75%)
1/4 (25%)
2/4 (50%)
0/4 (0%)
4/4 (100%)
4/4 (100%)
10
4/10 (40%)
6/10 (60%)
2 (20%)
4 (40%)
10 (100%)
6 (60%)
Demografía y variables fisiológicas: Edad 45 años
(27,7-61,7). Tiempo desde ingreso a dosis peak de NA
fue 7,6±6,1 h. APACHE II 28,5 (21-30,75), SOFA 13
(10,75-15,25), dosis máxima NA 1,55 (1,15-3,48), IC
3,25 (2,6-5,7), cortisol basal 23 (15,2-54,65), máxima
PCR 29,3 (14,7-38,1), peak lactato 7 (5,58-9,73), peor
R. plaquetas 44,000 (16,000-66,000), peor SvO2 62%
(51,53-65,5) y peor PIA 19 (17-21,5). La mortalidad se
concentró en los primeros 6 meses (5/6). Todos desarrollaron falla orgánica múltiple (FOM). No existen diferencias significativas en ninguna variable demográfica ni
fisiológica que permita predecir outcome excepto una
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XXIII Congreso de Medicina Intensiva
tendencia hacia un menor IC en los fallecidos (2,7 versus
4,4 p=0,08). Ningún sobreviviente recibió adrenalina, el
50% recibió DrotAA (0 en los fallecidos) y todos
recibieron HVHF (versus 33% de los fallecidos).
Conclusión: El SS catastrófico tiene una sobrevida
global de 40% en nuestra serie, la que se concentra en el
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2º semestre debido probablemente a: (a) nuestro manejo
algoritmizado del SS, (b) el uso simultáneo de DrotAA y
HVHF, (c) la presencia activa del Sepsis Team, (d) el
análisis interino a los 6 meses y (e) el resultado de la
curva de aprendizaje.