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La cuestión de la elección de órgano ¿es verdaderamente pertinente en
psicosomática?
“Nadie sabe lo que puede el cuerpo” (Spinoza)
Daniel Rosé
Traducción: F. Javier Alarcón
Posición del problema
Vds. adivinan fácilmente, por mi título y por la cita de Spinoza, que, desde mi
punto de vista, la cuestión de la elección de órgano no es verdaderamente pertinente en
psicosomática. En efecto, si bien es pertinente en la histeria, en la que el cuerpo es
utilizado simbólicamente, en psicosomática nos las tenemos que entender con lo que
llamo las lógicas del cuerpo, y más precisamente del soma, es decir con la fisiología;
esto a pesar de la distinción capital de P. Marty entre las afecciones somáticas y la
histeria, lo que constituye un verdadero corte epistemológico fechado en 1950 con su
observación de una cefalalgia completada con la relectura de Dora en 1968.
Efectivamente, según él, cuando el psiquismo no juega ya su papel protector de la
homeostasis (término central de toda esta exposición) asegurando el silencio normal de
los órganos, las lógicas del cuerpo parecen liberadas a ellas mismas. El cuerpo habla
ruidosamente y parece obrar a su antojo, y el síntoma parece “estúpido”. ¡“Nadie sabe
lo que puede el cuerpo”!
El objeto de esta exposición viene de una cierta irritación que experimento con la
lectura de algunos escritos de psicosomática en los que los autores intentan, en el “
aprés -coup “ (resignificación retroactiva, a posteriori) forzosamente, explicar por qué
hay una eclosión de tal enfermedad antes que otra, y consecuentemente ser predictivos,
incluso descubrir y prever, ¡lo que en sí es digno de alabanza! Pero muchos otros son
escépticos, como por ejemplo A. Fine, a propósito de un caso de recto-colitis
hemorrágica (RF de Ps, nº 26) y se pueden proponer tres argumentos en este sentido.
1. En efecto, cuando se ponen en evidencia los parámetros que acompañan o
preceden a un cierto número de enfermedades somáticas, se cae regularmente en los
mismos parámetros: duelo bloqueado o depresión esencial, carencias maternas con
fragilidad narcisista o narcisismo exacerbado y defecto de simbolización que da lugar
al pensamiento operatorio, ausencia paterna, agresiones del entorno y sufrimiento en el
trabajo; de tal manera que la regularidad de estos parámetros y su extensión, no pueden
explicar precisamente tal enfermedad antes que otra.
2. Además, hablar de elección de órgano aquí es volver a dar un estatuto de causa
al psiquismo (una causalidad psíquica como en psicoanálisis clásico), mientras que
justamente, según la revolución psicosomática de Pierre Marty, si el psiquismo está
implicado, es por defecto: ¡es porque hay desfallecimiento del psiquismo que no juega
ya su papel de regulador!
3. Sin embargo, lo que hace las cosas muy complejas es que la psicosomática no ha
regulado (¿pero es regulable?) la cuestión crucial de la frontera entre histeria y
afecciones somáticas en general. P. Marty nos dice simplemente que las afecciones
somáticas están “emparentadas” con la histeria, y parece englobar todas las afecciones
somáticas en lo que él llama “el cambio de régimen económico”, del que la histeria no
sería más que un caso particular, pero ¿es suficiente, aunque sea bastante interesante?
Se dice hoy, por ejemplo, que no hay ya histeria (yo no he encontrado más que un caso
de conversión auténtica en 25 años) y que las histéricas van, por ejemplo, al
reumatólogo… ¿Qué pensar, también, de la explosión de las enfermedades
inflamatorias como las fibromialgias y las enfermedades músculo-esqueléticas?.
¿Cuál es la solución a estos enigmas? Es clínica y no teórica, y en un sentido
¡ustedes no van a aprender nada de mí que no sepan ya! Todo mi argumento se basa, en
efecto, en esto: tomar al paciente tal como se nos presenta y donde está en su
funcionamiento mental y en la actualidad de su enfermedad, para acompañarlo en sus
movimientos íntimos (individuales, dice P. Marty), responder a su espera, con
frecuencia muda, intentar hacerle descubrir su funcionamiento mental balbuceante: este
trabajo de psicosomátólogo es el que yo he llamado (en mi libro) la fina flor del
psicoanálisis; en ciertos casos, se podrá avanzar hipótesis y construir juntos un sentido y
puede que significados (distinción esencial), pero renunciando a hacer investigación y
con frecuencia a curar. Es poco glorioso, pensaran ustedes, pero creo que ser
psicoanalista es, ante todo, ayudar a los pacientes a vivir lo que viven, desconfiando
grandemente de la “bruja metapsicología”, como decía Freud, incluso si la necesitamos.
Este objetivo de trabajo enlutado permite, a veces, remisiones, cuando las lógicas del
cuerpo y de la psicología lo permiten.
Es por esto que había pensado titular esta exposición: la psicoterapia de los
pacientes somáticos en lo cotidiano o De la cuestión del sentido a la cuestión de las
significaciones o incluso, En qué estado de espíritu y en que disposiciones interiores
estamos, qué es lo que tenemos en la cabeza como a priori, cuando recibimos un
paciente portador de enfermedad somática, lo que indica ya una actitud contratransferencial.
I. Cuando el eslabón somático ha cedido y cuando el silencio ordinario del cuerpo
se ha roto, ¿qué es ser psicoanalista?
A. ¿Qué es caer enfermo?
1. Una caída, porque
a. es una regresión al cuerpo vivido todavía como soma=resomatización
implicando cuidados vividos pasivamente como un niño
b. el paciente vive una herida narcisista (salvo en caso de utilización perversa):
afección del cuerpo propio en su intimidad
Y porque hay más o menos urgencia rubricando una detención más o menos
momentánea de las actividades psíquicas, sociales y mentales: nuestro cuerpo (primer
compañero) nos ha dejado como un fusible que se ha fundido.
2. Una ruptura del equilibrio homeostático que caracteriza
a. la totalidad dinámica: un todo y no una suma que es 1º sus elementos que es
dinámica, en movimiento.
b. complejo pero en equilibrio homeostático más o menos inestable.
c. abierto hacia el exterior.
d. y único porque está marcado por la idiosincrasia genética y cerebralmente.
3. En un lenguaje mudo
a. suscitando interrogaciones en dos direcciones: algo ha pasado, pero ¿cuándo?,
¿por qué tal enfermedad en tal momento?
b. sin poder dar a priori una signifiación, sino solamente un sentido: el cuerpo sufre
(incluso sin sufrimiento consciente), ha habido una ruptura, signo de que algo no va,
signo de inacabamiento momentáneo o más antiguo, espera muda.
c. en primer plano las lógicas del soma siguiendo su evolución, su lenguaje, he aquí
el sentido minimal de toda enfermedad.
Porque tenemos que tratar con alguien que está en sufrimiento-espera, para quien
todas las explicaciones van a parecer abstractas y para quien la sola pregunta es: ¿cómo
me desenvuelvo con, como ayudarme a desenvolverme con esta enfermedad?
El primer trabajo es, pues, intentar comprender el contexto general de esta ruptura
homeostática que ha favorecido la eclosión de esta enfermedad.
B. La conjunción explosiva en la que la ruptura homeostática se produce entre un
terreno frágil y una situación que echa a perder este terreno frágil.
1. ¿La desigualdad (más que la diferencia y el carácter único) entre los seres
humanos chocando? Retorno a Hipócrates de Marty debido a la cuestión capital de los
puntos débiles del funcionamiento mental (larga investigación), pero más allá, la
cuestión de los puntos débiles del soma: herencia, terreno-temperamento, huelga
desarrollar aquí porque es el objeto del somatólogo pero teniendolo en la cabeza: ilusión
de la medicina normativa.
2. La complacencia somática (Dora)
a. todo síntoma histérico tiene necesidad de un aporte desde dos lados. La
significación histérica es conferida a partir de un proceso (sentido) normal o patológico
que se repite (histeria) o no.
b. Así pues, es necesaria, en primer lugar, una manifestación somática a la que se
agarra la histeria
El soma está pues siempre en el primer plano con sus puntos débiles, que son
puntos de apoyo de las conversiones O somatizaciones.
3. Los puntos débiles del funcionamiento mental ligado a la historia de la libido y
al dualismo pulsional
a. Según Marty grosso modo, es el defecto de psiquización-elaboración, la
irregularidad del funcionamiento mental ligada a los fallos de la desomatizaciónpsiquización (los estadios), es decir, a la no instalación de los niveles de fijación (anal
particularmente); lo que supone que la totalidad dinámica compleja que nos constituye
está marcada por dos factores decisivos:
b. La continuidad y la intrincación (cabellos embrollados) somatopsíquica
La vida comienza en lo biológico y el soma. El psiquismo es una emanación
(Freud): una sola energía metabólica. Esta emanación (estadios) está ligada a la
experiencia de placer bajo pena de hospitalismo.
Revuelve (emulsión) las lógicas del soma (subversión libidinal) y engancha la
repetición (memoria) de lo placentero y displacentero (traumatismos) que integran a lo
biológico, lo que no está.
Critica de la metáfora del molino de Dejours.
c. El dualismo pulsional (intrincado también, jamás un elemento sin el otro) del
que ustedes conocen tres versiones
a partir de las cuales se dan toda una serie de dualismos centrales para la vida
psíquica, lo que quiere decir que el dualismo psique-soma no es más que un avatar y
una figura particularmente del tercero (vida-muerte) que nos atraviesa de la célula a lo
más vistoso de la conciencia, pasando por los conflictos inconscientes.
d. Los puntos débiles del funcionamiento mental se enraizan en nuestra historia de
los acontecimientos y somatopsíquica, porque: todo parte del mosaico primitivo más o
menos unificado y porque, si todo se registra, puede haber registros
“negativos”/traumatismos lesionales (Mauro Mancia)
Se comprende entonces que, a falta de protección mental, el cuerpo sea dejado a su
suerte y a sus puntos débiles, favoreciendo la enfermedad, es decir, que los puntos
débiles del funcionamiento mental, ligados a veces a los desfallecimientos somáticos,
ponen al desnudo los puntos débiles del soma.
II. ¿Sobre qué va a tratar la psicoterapia teniendo en cuenta todo lo que precede?
La trampa de la generalización
A. La escucha benévola, pero activa y regresiva, cualquiera que sea la enfermedad.
1. Volver a poner al paciente en el centro
a. Es la primera respuesta, la pasividad regresiva: cúreme teniendo conciencia de
que todas las enfermedades no son idénticas, reversibles, evolutivas lentas o
fulgurantes.
“No le voy a curar”, “hábleme de otra cosa”
Esto es invitar al paciente a contar su historia antes de la enfermedad, hablando
primero a la persona e interesarse en el enfermo más que en la enfermedad,
b. puesto que, en el curso de la anamnesis, aparece cómo, en la historia y la
sucesión de enfermedades (con frecuencia cortadas), el equilibrio homeostático se ha
roto (o no: adagio de Hipócrates), lo que significa tantas señales, huellas de detención
no entendidas, porque (Hipócrates) toda enfermedad es la expresión local o
momentánea de una crisis general del organismo, vease una reacción de salud (Bichat) y
una defensa.
Lo que Marty entiende por crisis general de la totalidad somatopsíquica: de ahí la
importancia del famoso “el síntoma es tonto”: Hay un sentido, no una significación
organizada por la represión, como detención, defensa/ algo no elaborado.
1950/ una cefalalgia
He aquí el segundo sentido (económico) después del sentido mínimo de ruptura: la
mutación de régimen económico.
Pregunta: ¿esto es satisfactorio para toda enfermedad?
c. De golpe, después del efecto sorpresa ( lágrimas quizás), el paciente se pone a
hablar de sí, y su funcionamiento mental aparece en el presente de la sesión, pero tejido
en su historia libidinal siempre ahí a través de las carencias y los fallos edípicos: las
investigaciones de Marty y Fain son ejemplificadoras de esto! Comprender para qué
sirve el síntoma
Pero hay que evitar una doble trampa: la proyección de nuestro funcionamiento
mental y el deseo, incluso el furor de curar.
2. Hacer descubrir al paciente su funcionamiento mental como el primer tercero
entre la enfermedad y nosotros: enseñarle a servirse de ello, servirle de prótesis
asociando en su lugar, soportando que no asocie como nosotros, sorprendiéndole;
lo que es buscar el nudo del sufrimiento íntimo que ha causado la ruptura y en
consecuencia la enfermedad, pero lo que implica también ser sorprendidos.
3. El azar de la contratransferencia y los momentos fecundos de
despersonalización.
Es la “quimera” de De M’Uzan y la transferencia paradójica en donde el analista
pierde pie, habla sin saber demasiado lo que dice, pero donde, a posteriori ( aprés-coup
), uno se apercibe de que esos momentos han sido fecundos, porque el analista se ha
dejado transformar.
Momentos más raros en psicosomática que con los psicóticos o en la cura tipo,
porque el cuerpo está ahí en su actualidad mórbida, pero es aquí donde es necesario
saber servirse en este contexto explosivo de transferencia materna, marcada por la
relación dual y sus riesgos fusional o de violencia.
B. Lugar del cuerpo más que del soma, esta vez como segundo tercero
A diferencia de Marty, que no soñaba más que en el funcionamiento mental y sus
defectos, pienso que es necesario tener en cuenta el cuerpo por la vía de la actualidad de
la enfermedad y esto de dos maneras:
1 Reerogenización del cuerpo, solicitando la experiencia física y fisiológica,
cuando la hay, o lo que puede suscitar tal enfermedad, como sentimientos y
representaciones.
Esto es lo que yo he llamado en un artículo “jugar la carta de la hipocondría”
haciendo que el paciente esté atento a los pequeños ruidos del cuerpo y a los necesarios
controles médicos y biológicos
Así es necesario no descuidar las quejas funcionales que, no escuchadas, pueden
ser el preludio de enfermedades somáticas aparecidas más tarde.
Esta es, pues, una forma de reerogenizar el cuerpo, demasiado a menudo vivido
como soma, por una especie de histerización del síntoma (Mc Dougall), para llevar,
quizas, a una desomatización, una recuperación evolutiva, con frecuencia una
atenuación de los síntomas, cuando la enfermedad no es evolutiva grave.
2. Construcción (no reconstrucción) eventual de significaciones
cuando es posible si el material PreC alcanza más espesor (sueños) recordando que,
en la complacencia somática, la significación es secundariamente otorgada.
Esto puede conducir, por esta recuperación de la vida mental, ganando terreno
sobre la vida afectiva difusa, a un nuevo equilibrio homeostático.
Todo esto busca que el paciente se conozca mejor somática y psíquicamente y,
quizás, se quiera más al descubrir de qué son capaces su cuerpo y su psiquismo (Mc
Dougall: los síntomas son creaciones).
C. La roca de la agresividad, de la omnipotencia y del duelo en una transferencia de
predominio materno.
Recuerdo de la situación dual donde la pasividad parece dominante y llaman a las
figuras del tercero.
1. Reverso de la roca de lo biológico (miedo a la pasividad y al abandono) del que
habla Freud.
El miedo a la pasividad moviliza defensas y una protesta agresiva. La ausencia de
agresividad en psicosomática (que no se escucha en el material como la retención)
muestra una pasividad instalada, en consecuencia, falsa.
Toda la dificultad consiste en restaurar la agresividad como sana defensa para,
quizás como en la neurosis, permitir hacer enseguida el duelo por la omnipotencia
erotizada por la analidad y abandonarse verdaderamente.
2 ¿Qué es la agresividad?
a. No es ser malo.
Es manifestar sus derechos elementales, su poder, su propiedad, y lo que uno es
profundamente, lo que la civilización reprime más que las pulsiones sexuales: Malestar
de Freud.
b. Freud avanza incluso (moral sexual civilizada) que las pulsiones sexuales no son
más que una parte de las pulsiones agresivas.
Lo que quiere decir que la oralidad (Klein), y más aún la analidad, se originan en
esta agresividad fundamental, convirtiéndose, por la erotización, en placer de
omnipotencia.
Se puede plantear la hipótesis de que el núcleo duro del inconsciente no es la
arcaica oralidad o la sexualidad genital, sino la omnipotencia anal, que será entonces la
cosa más difícilmente analizable: roca de lo biológico, ¡incluso en los analistas!
c ¿Qué ocurre con los pacientes somáticos?
Anécdota de fin de terapia en La Poterne des Peupliers frente a Marty.
Marty planteaba la hipótesis de que, más allá de la sexualidad oro-ano-genital,
estos pacientes no habían podido gozar de la expresión de sus derechos fundamentales,
según un flujo de agresividad estancada que se trasforma en tóxica; de forma general,
es el exceso de excitación el que sidera el psiquismo.
3. El peón psicoanalista.
A partir de la confianza establecida en esta situación, en la que la violencia ronda
en la sombra de la pasividad exhibida, el psicoanalista debe intentar, por medio de los
fragmentos de transferencia negativa siempre ahí más o menos, ponerse en primera
línea para atraer sobre sí la agresividad y ser el peón: experiencia de
contratransferencia.
Es hacer todo para que la pulsión de muerte, avatar del instinto de muerte, más o
menos desligado y desintrincado que, operando en la sombra del inconsciente y del
soma, se objetalice, especie de madera para focalizarse y ligarse al analista por las
palabras (sustituto de la acción) pero sin riesgo de retaliación.
Resumiendo, es intentar hacer salir el pus del sufrimiento y el veneno de la protesta
que intoxica la economía psíquica, lo que es reconectar con la técnica activa de Ferenczi
y la abreacción de los comienzos del psicoanálisis.
4. La cuestión del duelo y de la omnipotencia. Con frecuencia el parámetro duelo
acompaña a la eclosión de una enfermedad somática.
Pero se trata más profundamente de la pérdida de la autoestima por la imposible
afirmación de lo que uno es (tristeza, agresividad, placer de vivir) frente a lo que la vida
nos inflinge: melancolía larvada no mentalizada, que es el lugar mismo de la
omnipotencia muda y la agresividad vuelta contra sí: Duelo y melancolía.
La roca de la agresividad es pues la de la omnipotencia (que no osa decir su
nombre) y de su duelo en ese caso muy difícil, si no puede decirse, así Mc Dougall
avanza la idea de un duelo somático por la enfermedad.
Conclusión: ¿qué supone todo esto?
1. Tener en la mente incesantemente dos cosas:
El esquema ordinario de la historia libidinal de los estadios, como el Edipo, para
descifrar los fracasos en la historia singular de cada paciente, como Marty y Fain (entre
otros) sabían hacer tan bien, y la economía general de la totalidad somatopsíquica en sus
necesidades de satisfacción.
Pero además toda mi exposición está ligeramente desplazada hacia abajo (la
economía corporal) en relación a la visión de Marty.
2. La importancia de la contratransferencia que yo he llamado (al final de mi libro)
el aguante ( fortaleza, resistencia en el sentido deportivo) primario del psicoanalista y
del duelo por su propia omnipotencia en el deseo, incluso el furor de curar.
3. La complejidad de la somatopsíquica, que es nuestro verdadero tercer infinito,
nos pone frente al enigma de toda enfermedad somática.
Porque la oscuridad del psiquismo en su intrincación con el cuerpo es el continente
negro de la medicina hoy, y esta oscuridad es mucho más grande que la oscuridad
micro-fisico-química del soma, en la que se ha buscado y se busca (con razón) las
causas lesionales, microbianas e inmunológicas: ¿por qué?
Porque el psiquismo (y también el cerebro) no funciona de manera lineal y
mecánica: es multicomplejo y en “feedback” permanente (Morin), de manera que a la
multifactorialidad de las causas externas se agrega la multifactorialidad de las causas
internas en círculo.
Sí, verdaderamente “nadie sabe lo que puede el cuerpo”, lo mejor o lo peor, o más
precisamente, la totalidad somatopsíquica única que somos cada uno, ¡pero Spinoza no
sabía todo esto!