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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ortodoncia con aparatos fijos
(Para la satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento
favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y
como establece el artículo 4 de la Ley 41/2002)
CLÍNICA DENTAL
Nombre y apellidos del paciente:
Dirección, C.P., Población:
Nombre y apellidos del Pariente/Tutor:
D.N.I.
En pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente, procedo a la lectura y, si lo
estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al objeto de
informarme en leguaje claro y sencillo sobre la asistencia sanitaria que he solicitado.
EN CONSECUENCIA LEO CON DETENIMIENTO LOS SIGUIENTES ASPECTOS
RELATIVOS A LA ASISTENCIA SANITARIA QUE HE SOLICITADO Y DECLARO QUE EL
FACULTATIVO/A:
Me ha explicado que presento un problema en la colocación de los dientes y necesito
un tratamiento ortodóncico con aparatos fijos a los dientes y muelas.
Se que es posible que dichos aparatos si no se tratan con cuidado pueden romperse en
cuyo caso el tratamiento sufrirá un retraso.
También me han explicado que se pueden producir úlceras o llagas o incluso pueden
con el tiempo producirse reabsorción de las raíces o disminuciones en el tamaño de las encías
que deben ser objeto de tratamiento posterior. El facultativo también me ha explicado que a lo
largo del tratamiento puede ser preciso extraer algún diente.
También se que el tratamiento de ortodoncia puede ser largo lo que no depende ni de
la técnica empleada ni de la correcta realización de la misma sino de factores generalmente
biológicos o de respuesta del organismo totalmente impredecibles y por supuesto el buen uso
del aparato así como de la colaboración y cuidado por parte del paciente y que durante todo
ese tiempo deben extremarse las medidas de higiene de la boca, sus dientes y su aparato para
evitar mayor exposición a las caries y a la enfermedades de las encías.
Además es imprescindible que el facultativo realice revisiones de la boca del paciente
como mínimo cada 6 meses independientemente de las que se realizan para el tratamiento de
la ortodoncia.
Es frecuente que se produzca mayor sensibilidad en los dientes/muelas sobre las que
se apoya el aparato, lo que normalmente desaparecerá de modo espontáneo.
Me doy cuenta que la práctica de la odontología es diferente para los niños y que exige
que yo como tutor me responsabilizo de que como el paciente utilice el aparato y lo cuide como
debe ser, así como que mantenga una correcta higiene de su boca, cuestiones imprescindibles
para que se puede llevar a la práctica el tratamiento de una manera satisfactoria.
Generalmente después de esta primera fase de tratamiento es preciso la colocación de
aparatos de retención o mantenimiento.
DECLARO QUE:
-
-
He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) quirúrgica(s) a las
que voy (va) a ser sometido(a): de sus características, riesgo y alternativas en caso
de no llevarse a cabo, o no finalizarse el mismo por voluntad del paciente.
Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas
que he creído convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas.
Si surgiera algunas situación imprevista urgente que requiriese algún procedimiento
distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin previo
consentimiento.
Dándome por enterado(a), autorizo al Facultativo D.
para que lleve a cabo con el Equipo Médico que estime oportuno, en la fecha, día, hora y
centro o clínica que se me indique.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y
propósitos del tratamiento de ortodoncia y de los procedimientos a los que voy a ser
sometido/a. Y en tales condiciones doy mi consentimiento para que se me practique.
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de
justificación ni explicación alguna, en cualquier momento. Y para que conste, firmo la presente,
En
Firmado: D/Dª.
D.N.I.
,a
de
de 2.
PADRE O TUTOR
También declaro que con fecha de hoy
, he realizado todas las
observaciones que he considerado necesarias y he recibido por parte del facultativo que me ha
atendido la aclaración completa a las dudas que he planteado y he podido obtener cuanta
información complementaria he creído necesaria.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento.
Firma del paciente.
Firma del facultativo.