Download CONSENTIMIENTO INFORMADO Ortodoncia con aparatos fijos
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
CONSENTIMIENTO INFORMADO Ortodoncia con aparatos fijos (Para la satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y como establece el artículo 4 de la Ley 41/2002) CLÍNICA DENTAL Nombre y apellidos del paciente: Dirección, C.P., Población: Nombre y apellidos del Pariente/Tutor: D.N.I. En pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente, procedo a la lectura y, si lo estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al objeto de informarme en leguaje claro y sencillo sobre la asistencia sanitaria que he solicitado. EN CONSECUENCIA LEO CON DETENIMIENTO LOS SIGUIENTES ASPECTOS RELATIVOS A LA ASISTENCIA SANITARIA QUE HE SOLICITADO Y DECLARO QUE EL FACULTATIVO/A: Me ha explicado que presento un problema en la colocación de los dientes y necesito un tratamiento ortodóncico con aparatos fijos a los dientes y muelas. Se que es posible que dichos aparatos si no se tratan con cuidado pueden romperse en cuyo caso el tratamiento sufrirá un retraso. También me han explicado que se pueden producir úlceras o llagas o incluso pueden con el tiempo producirse reabsorción de las raíces o disminuciones en el tamaño de las encías que deben ser objeto de tratamiento posterior. El facultativo también me ha explicado que a lo largo del tratamiento puede ser preciso extraer algún diente. También se que el tratamiento de ortodoncia puede ser largo lo que no depende ni de la técnica empleada ni de la correcta realización de la misma sino de factores generalmente biológicos o de respuesta del organismo totalmente impredecibles y por supuesto el buen uso del aparato así como de la colaboración y cuidado por parte del paciente y que durante todo ese tiempo deben extremarse las medidas de higiene de la boca, sus dientes y su aparato para evitar mayor exposición a las caries y a la enfermedades de las encías. Además es imprescindible que el facultativo realice revisiones de la boca del paciente como mínimo cada 6 meses independientemente de las que se realizan para el tratamiento de la ortodoncia. Es frecuente que se produzca mayor sensibilidad en los dientes/muelas sobre las que se apoya el aparato, lo que normalmente desaparecerá de modo espontáneo. Me doy cuenta que la práctica de la odontología es diferente para los niños y que exige que yo como tutor me responsabilizo de que como el paciente utilice el aparato y lo cuide como debe ser, así como que mantenga una correcta higiene de su boca, cuestiones imprescindibles para que se puede llevar a la práctica el tratamiento de una manera satisfactoria. Generalmente después de esta primera fase de tratamiento es preciso la colocación de aparatos de retención o mantenimiento. DECLARO QUE: - - He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) quirúrgica(s) a las que voy (va) a ser sometido(a): de sus características, riesgo y alternativas en caso de no llevarse a cabo, o no finalizarse el mismo por voluntad del paciente. Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas que he creído convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas. Si surgiera algunas situación imprevista urgente que requiriese algún procedimiento distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin previo consentimiento. Dándome por enterado(a), autorizo al Facultativo D. para que lleve a cabo con el Equipo Médico que estime oportuno, en la fecha, día, hora y centro o clínica que se me indique. Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del tratamiento de ortodoncia y de los procedimientos a los que voy a ser sometido/a. Y en tales condiciones doy mi consentimiento para que se me practique. Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación ni explicación alguna, en cualquier momento. Y para que conste, firmo la presente, En Firmado: D/Dª. D.N.I. ,a de de 2. PADRE O TUTOR También declaro que con fecha de hoy , he realizado todas las observaciones que he considerado necesarias y he recibido por parte del facultativo que me ha atendido la aclaración completa a las dudas que he planteado y he podido obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Firma del paciente. Firma del facultativo.