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TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL.
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO 1999-2000.
RUBEN DARIO AGUILAR
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2001
TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL.
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO 1999-2000.
Por
Rubén Dario Aguilar
Trabajo de Grado para optar al título de
Especialista en Ginecología y Obstetricia
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortíz”
BARQUISIMETO, 2001
TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL.
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO 1999-2000.
Por
RUBEN DARIO AGUILAR
Trabajo de Grado Aprobado
____________________
____________________
Tutor
Jurado
____________________
Jurado
Barquisimeto,
de
del 2001
DEDICATORIA
A mi madre, a quien debo todo en la vida.
A mis hijos, orgullo y razón de mi
existencia
A mi fiel, incondicional y adorada esposa.
A todos los miembros de mi gran familia,
en especial a mis hermanos y queridos
sobrinos.
AGRADECIMIENTO
A Dios, fuente de luz que ilumina mi camino.
A las pacientes, nobles mujeres que humildemente aceptaron participar en la realización de este
estudio.
A la Dra. Mireya Pire de Fernández, por aceptar ser tutor de esta investigación.
A todos los adjuntos del Departamento de Gineco-abstetricia del Hospital Central Antonio María
Pineda por su colaboración y apoyo en el Servicio de Estudio Especiales.
CURRICULUM VITAE
Rubén Dario Aguilar
Médico Cirujano Egresado de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado en 1990.
Internado Rotatorio en el Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto en 1990-1992
Médico Familiar egresado del Instituto Venezolano del Seguro Social de Barquisimeto en 19921994.
Médico Familiar del Ambulatorio del Seguro Social de Chivacoa 1995-1998.
Candidato para Obtener el grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Tesis: Tratamiento con Misoprostol vía oral del Aborto Espontaneo Incompleto hasta las 13
Semanas de edad gestacional.
Post-Grado: Ginecología y Obstetricia
TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL.
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO 1999-2000.
AUTOR : Rubén Dario Aguilar
TUTOR: Mireya Pire de Fernández
RESUMEN
Con la finalidad de evaluar la efectividad del Misoprostol vía oral en el tratamiento del aborto
espontaneo incompleto hasta las 13 semanas de edad gestacional se realizó un ensayo clínico
controlado con 2 grupos de pacientes en el departamento de gineco- obstetricia y ginecología del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso marzo 1999 a
marzo del 2000. El grupo estudio (A) de 60 pacientes se les administro 400 mg de Misoprostol vía
oral y al grupo control de 60 pacientes se les practicó legrado uterino. La edad promedio del grupo A
era de 25,3 años y la del grupo B de 25,7 años. Todas las pacientes tenían entre 5 y 13 semanas de
edad gestacional con un promedio de 60% y 46,7% fue el para cada grupo respectivamente. Las
pacientes entre I-III paras representaron el mayor porcentaje en ambos grupos con 63,37 y 58,3%
para cada uno. El 85% de las pacientes del grupo estudio habían expulsado los restos de aborto a
los cinco día post tratamiento. En relación a la paridad y el día de expulsión de resto en el grupo
control el 100% de las pacientes con IV-VI paras expulsaron a los 3 días mientras que las pacientes
con I-III paras lo hicieron entre el 5to y 10mo. día. En el grupo control se presento 1 caso de retención
de restos post/egresado y 2 casos de anemia. En el 100% de las pacientes del grupo A el tiempo de
sangrado genital no excedió el décimo día y el 96,6% en el grupo B sangro hasta el tercer día. En
relación al volumen de sangrado el 70% de las pacientes del grupo estudio lo referido como menos
o igual a la regla y el 30% como mayor; en el grupo control el 95% refirió como menor y el 5% como
igual. No existe diferencia significativa en los cambios del nivel de hemoglobina al inicio y final del
tratamiento en ambos grupos. En vista de los resultados obtenidos podemos recomendar el
tratamiento con Misoprostol vía oral a pacientes con aborto espontaneo incompleto no complicado
hasta las 13 semanas de edad gestacional bien seleccionada en forma ambulatoria y evitar el
ingreso de las mismas y las complicaciones propias del legrado uterino y de la anestesia.
INDICE
Capítulos
Pág.
DEDICATORIA......................................................................................
iv
AGRADECIMIENTO..............................................................................
v
CURRICULUM VITAE...........................................................................
vi
RESUMEN.............................................................................................
vii
INDICE DE FIGURAS............................................................................
ix
INTRODUCCION..................................................................................
1
CAPITULO I ..........................................................................................
3
EL PROBLEMA......................................................................................
3
A. Planteamiento del Problema...........................................................
3
B. Propósito ........................................................................................
11
C. Objetivos.........................................................................................
11
1.Generales.....................................................................................
11
2.Específicos....................................................................................
11
MARCO METODOLOGICO...................................................................
13
A. Naturaleza de Investigación ...........................................................
13
B. Población ........................................................................................
13
C. Muestra...........................................................................................
13
D. Procedimiento.................................................................................
13
III.
RESULTADOS.......................................................................................
17
IV.
DISCUSION...........................................................................................
33
V.
CONCLUSIONES..................................................................................
37
VI.
RECOMENDACIONES..........................................................................
39
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................
40
ANEXOS................................................................................................
43
Anexo 1.................................................................................................
44
I.
II.
INDICE DE FIGURAS
Figuras
Cuadro N°1
Gráfico N°1
Cuadro N°2
Gráfico N°2
Cuadro N°3
Gráfico N°3
Pág.
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. EDAD DE LAS
PACIENTES.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. EDAD DE LAS
PACIENTES.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. EDAD
GESTACIONAL. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. EDAD
GESTACIONAL. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD DE LAS
PACIENTES.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO
HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON
MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD DE LAS PACIENTES.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA............................
22
Cuadro N°4
Gráfico N°4
Cuadro N°5
Gráfico N°5
Cuadro N°6
Cuadro N°7
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO EN QUE
SE PRODUCE LA EXPULSION TOTAL DE RESTOS DE ABORTO
EN EL GRUPO ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
23
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO EN QUE
SE PRODUCE LA EXPULSION TOTAL DE RESTOS DE ABORTO
EN EL GRUPO ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD Y
TIEMPO DE EXPULSION DE RESTO DE ABORTO EN EL GRUPO
ESTUDIO.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD Y
TIEMPO DE EXPULSION DE RESTO DE ABORTO EN EL GRUPO
ESTUDIO.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL
CON
MISPROSTOL
VIA
ORAL.
COMPLICACIONES. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO DE
SANGRADO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
28
Gráfico N°6
Cuadro N° 8
Gráfico N° 7
Cuadro N° 9
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO DE
SANGRADO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
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TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. VOLUMEN
SANGUINEO PERDIDO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
30
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. VOLUMEN
SANGUINEO PERDIDO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA
PINEDA...............................................................................................
31
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO
INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. CAMBIO EN
LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA EN PROMEDIO Y
DESVIACION ESTANDAR, INICIO Y FINAL DEL ESTUDIO DE
LOS
GRUPOS
ESTUDIADOS.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO
MARIA PINEDA...................................................................................
32
INTRODUCCION.
El aborto es una de las primeras causas de hospitalización de la mujer en edad reproductiva en
las emergencias obstétricas. La frecuencia verdadera de esta patología es difícil de establecer por
muchas causas. Sin embargo un gran número de pacientes acuden a los hospitales en busca de
atención medica; la cual es ofrecida en virtud de las complicaciones del aborto que pueden conducir
a la muerte.(1).
En 1840, se expuso el manejo conservador del aborto incompleto. A finales de 1800 y al
principio de 1900, el desarrollo del curetaje o legrado uterino constituyó un avance obstétrico en el
tratamiento quirúrgico del aborto, causando controversia y fué considerado una barbarie).Un grupo
de médicos considera la necesidad de realizar el legrado una vez diagnosticado el aborto
incompleto, para reducir el sangrado genital y la infección; otro grupo considera el manejo médico
del mismo como el método más apropiado para su tratamiento, por los riesgos del legrado
uterino(2,3).
En varios estudios a nivel mundial, se ha demostrado el efecto de las prostaglandinas en el
cuello uterino ayudando su maduración y dilatación y sobre el cuerpo uterino al inducir las
contracciones en el tratamiento medico del aborto con criterios bien definidos(4). En países donde el
aborto es permitido se han utilizado medicamentos abortivos con muy buenos resultados. Las
prostaglandinas se administrado en diferentes formas de presentaciones, vías, dosis y a intervalos
de tiempo variables en pacientes embarazadas con indicación de evacuación uterina como,
embarazos cronológicamente prolongados con feto vivo o muertos, óbito fetal, embarazos
anembrionados, como inductores de aborto y en sangramiento genital postparto. En nuestro país se
conoce un análogo sintético de la prostaglandinas de uso en patología ulceropéptica, el Misoprostol,
usado en el manejo obstétrico para la estimulación de las contracciones uterinas y maduración
cervical en diferentes etapas de la gestación con una efectividad conocida pero no precisa. (3,4,5,6).
El objetivo de esta investigación fué demostrar la eficacia del Misoprostol administrado vía oral
a pacientes con diagnóstico de aborto espontaneo incompleto no complicado gasta 13 semanas de
edad gestacional que consultaron a la emergencia obstétrica del servicio de ginecología y obstetricia
del Hospital Central Universitario" Antonio María Pineda " de Barquisimeto. Para ello se realizó un
ensayo clínico controlado de casos(Grupo a) y controles(Grupo b). A las pacientes catalogadas
como casos, se le administró Misoprostol vía oral, evaluándose los resultados y se compararon con
los de los casos controles de acuerdo a los parámetros establecidos en el diseño operacional.
La importancia del presente trabajo radica en demostrar la utilidad del Misoprostol administrado
vía oral en el tratamiento médico del aborto espontaneo incompleto no complicado lo cual beneficia a
nuestro servicio: 1. Evitando el ingreso de pacientes con diagnostico de aborto espontaneo
incompleto no complicado y el impacto biosicosocial del mismo a la paciente y su entorno familiar. 2.
Evitar el legrado uterino a pacientes con diagnóstico de aborto incompleto no complicado como
procedimiento quirúrgico y disminuir la morbimortalidad del legrado uterino y del acto anestésico. 3.
Conducir los recursos humanos, físicos y económicos utilizados en el legrado uterino a otros
sectores y por último, 4. Establecer como pauta del servicio el manejo médico ambulatorio del aborto
espontaneo incompleto no complicado.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema.
El colegio Americano de Ginecología y Obstetricia definió el aborto coma la expulsión o
extracción de la totalidad o una parte de la placenta o de las membranas sin feto identificable o
con un producto vivo cuyo peso es inferior a 500 Gr. En ausencia de peso conocido, se puede
utilizar la edad gestacional de 20 semanas contados a partir del primer día de la ultima regla.(7).
La frecuencia real del aborto es difícil de establecer por muchas causas. El 30% de las
perdidas ocurren entre el noveno y doceavo día después de la concepción no llegando a tener un
diagnóstico clínico, otro 25% se produce cuando son clínicamente detectables, de tal manera que
el proceso ocurre en un 50% antes del II trimestre. Estas cifras no incluyen el período de
fertilización propiamente dicha ni la fase de migración temprana hacia la implantación, que tiene
una proporción estimada del 16%. En forma general se estima que la incidencia de abortos
espontáneos ocurre entre un 15-20% sobre todos los embarazos. Sin embargo, un gran número
no se denuncian por ser precoces y pasados desapercibidos, por ello la frecuencia real esta entre
el 30-50%.(7,8,9, 10, 11).
Se han hecho varias clasificaciones del aborto atendiendo a, varios criterios:
Según su origen:
Inducido, Provocado o Voluntario: Es el aborto ocurrido como resultado de maniobras
practicadas con el fin de interrumpir el embarazo, en este grupo puede hablarse se de legal o
ilegal cuando se realiza con o sin indicación médica respectivamente.
Espontaneo o Involuntario: Es aquel en el que no interviene la mano de la mujer o terceros.
Según las Consecuencias:
Complicado: Las complicaciones más frecuentes del aborto son la hemorragia y la infección
pudiendo llegar al shok séptico.
No Complicado.
Según su terminación
Aborto Completo: En el cual se expulsa todo el contenido uterino, el feto y sus anexos.
Ecográficamente definido cuando el contenido uterino es menos de 1 cm, en el diámetro
anteroposterior para otros menor de 1,5 cm.
Aborto Incompleto: La expulsión del feto y los anexos es incompleta, también llamado
retención de restos de aborto.
Según la Condición Jurídica:
Ilegal: Aborto prohibido sin excepciones.
Muy Restrictivo: Aborto permitido solo para salvar la vida materna.
Condicional: Solo permitido por varias razones.
Legal: A solicitud de la mujer.
Otras definiciones:
Aborto Contagioso: Es el producido por la Brucella Abortus. Puede afectar al humano.
Aborto Habitual: Es la ocurrencia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos.
Aborto Diferido: Aquel en que el embrión o feto mueren dentro del útero antes de las 20
semanas de gestación y quedan retenidos durante 8 semanas o más.
Aborto Molar: Es cuando la expulsión uterina son vesículas producto de un embarazo molar.
Aborto Ectópico: Es cuando el embarazo ectópico se expulsa dentro del útero o la cavidad
abdominal.(1,7,8,9,10,11,12)
Los factores que pueden conducir a abortos son ampliamente conocidos sin embargo, en la
práctica médica en un número importante de casos no se ha logrado establecer el diagnóstico.
Los abortos provocados constituyen un número importante de casos los cuales son producidos
por diferentes mecanismos y procedimientos(1).
El aborto espontaneo pasa por una serie de etapas clínicas, tratada con una conducta
médica particular. La primera aún reversible, la amenaza de aborto, los síntomas que la
acompañan como su nombre lo indica, es una amenaza lo característico es no encontrar
modificaciones cervicales. Las contracciones con o sin dolor y el sangrado pueden estar o no
presentes. La denominación de amenaza leve o grave depende de la intensidad de las
contracciones y de la magnitud del sangrado. Si las contracciones modifican el cuello uterino y
tienden a expulsar el huevo se habla de aborto en evolución o en curso, describiéndose una fase
incipiente difícilmente reversible y una inminente en la que el huevo esta totalmente desprendido
y se encuentra en el canal cervical, fácilmente tactable a través del orificio cervical externo. Una
ves expulsado el huevo o parte de él, se pasa a la fase de aborto consumado que puede ser
completo cuando se expulsa el embrión o feto y la totalidad de los anexos o incompleto si pone
de los restos son retenidos.(1,7,8,9,10,12)
El tratamiento de la amenaza de aborto Ecográficamente diagnosticado es conservador, se
aconseja el reposo físico y sexual. Cuando se encuentra un saco vacío o la actividad cardiaca ha
desaparecido esta indicada la evacuación uterina. No hay evidencias que las hormonas protejan
el embarazo salvo en casos excepcionales. El aborto incompleto y el inevitable deben
completarse, generalmente por dilatación y legrado por curetaje o aspiración. Muchos autores
opinan que es necesario el legrado para comprobar si el aborto es completo o no, otros prefieren
el tratamiento conservador durante algunos días y administrar ergóticos y antibióticos cuando
hay algún factor de riesgo de infección. Se debe prevenir la isoinmunización de las pacientes Rh
negativo.(1,2,3,4,9,12)
La decisión de practicar el legrado uterino en el aborto espontaneo incompleto ha causado
controversia desde que se describió el curetaje, sobre todo cuando a finales del siglo XVII el
manejo del aborto incompleto era primeramente expectante. Un grupo de médicos practicaba el
legrado en forma inmediata para disminuir el sangrado y el riesgo de infección. En esos tiempos
las condiciones en que se realizaba el legrado no se disponía de antibióticoterapia ni las
transfusiones por lo que la mortalidad materna llegó a alcanzar el 10% en hospitales de USA.
Con el advenimiento de la legalidad del aborto en algunos países y, a pesar de la disponibilidad
fácil de antibióticos y transfusiones sanguíneas existe una resistencia de aceptar la realización
del legrado como tratamiento de elección en el aborto incompleto o la inducción de aborto.
Ciertamente un grupo de pacientes con aborto incompleto deben ser sometidos al legrado uterino
en forma inmediata, sobre todo aquellas mujeres con sangrado excesivo, signos vitales
inestables e infección. Para algunas mujeres el manejo conservador puede ser tan efectivo y
probablemente más seguro que el curetaje. (3,4,13,14,15).
En USA hay una estimación anual de 100000 curetajes practicados anualmente por aborto
incompleto no complicado que arrojan un costo promedio de más de 100 millones de dólares. En
Colombia y Chile se realizaron estudios para estimar los costos que produce la hospitalización de
pacientes con aborto incompleto espontáneos e inducidos y concluyeron que estos eran mayores
que los invertidos en la prevención del embarazo y el tratamiento de pacientes hospitalizadas con
aborto. (3).
En países donde es legal el aborto se realizó un estudio multicentrico utilizando un análogo
sintético de las prostaglandinas para comparar la eficacia, seguridad y aceptabilidad del aborto
médico y el quirúrgico arrojando un resultado satisfactorio casi del 100% del primero al
compararlo con el Segundo, considerando las fallas producidas por la no aceptabilidad, errores
médicos y los errores diagnósticos. Una investigación realizada en Suecia para evaluar el manejo
expectante del aborto incompleto no complicado a las 13 semanas de edad gestacional, cuando
la retención de restos oscilaba entre 15-50 mm medidos ecográficamente en el diámetro
anteroposterior del útero demostró la efectividad de esta conducta en comparación al legrado
uterino. La ecografía transvaginal y la disponibilidad de la sensibilidad de la ganodotrofina
coriónica permite ahora reconocer el aborto en una etapa donde previamente el diagnóstico
podría haber sido sangrado genital anormal. Puesto que un número sustancial de esos episodios
pudieran haberse resuelto espontáneamente, muchas dilataciones y legrados pueden ser
innecesarias. Aunque la retención de restos tiene sus riesgos potenciales, el dominio y
conocimiento de la técnica para realizar un curetaje también tiene sus riesgos y secuelas como
son la laceración de cuello uterino, incompetencia cervical, sinéquias uterina, infertilidad,
perforación uterina, hemorragia, infección, trauma de vejiga e intestino y la probabilidad de
retención de restos postlegrado además de los riesgos derivados de la anestesia. (1,2,,7,9,12).
Muchos métodos y procedimientos se han utilizado en la inducción y tratamiento del aborto;
desde la dilatación y legrado con curetaje y/o aspiración, intercambio de liquido amniótico
intrauterino por soluciones salinas hipertónicas, inserción intracervical de tallos de laminarías, uso
de prostaglandinas, histerotomías y hasta histerectomías con diferentes resultados y
complicaciones de acuerdo al método empleado. (7,,10,11).
Las prostaglandinas son ácidos grasos polinsaturados derivados del ácido aranquidónico,
mediado por un complejo sistema enzimático que se han encontrado en casi todo los tejidos de
los mamíferos, están implicadas en el mecanismo de parto. El mecanismo que regula las
cantidades de cada prostaglandinas y sus metabolismo aún no esta bien dilucidado. Su
metabolismo ocurre principalmente en los pulmones, riñones e hígado. Se ha demostrado sus
diversas propiedades farmacológicas. (5).
En el cuello uterino producen maduración y dilatación por los cambios que originan en la
sustancia fundamental y la disgregación en las fibras colágenas. Su efectividad en la inducción
del parto a termino y de aborto en el I y II trimestre ha sido comprobada, bien sea administradas
por vía vaginal, cervical, oral o parenteral. También se ha demostrado su efectividad en la
maduración cervical antes de realizar el legrado. (5,16,17,18).
En 1995, un estudio realizado en el Hospital Central Antonio María Pineda se demostró que
el Misoprostol administrado oralmente es un método seguro, efectivo y aceptable para producir el
aborto completo de huevos anembrionados y/o modificar el cuello uterino y permitir la realización
del legrado en los casos donde no se produce la expulsión completa. (19).
En un estudio multicentrico realizado en la India, China y Cuba se comprobó la efectividad,
seguridad y aceptabilidad del aborto médico sobre el quirúrgico en pacientes con embarazos de 7
o menos semanas de edad gestacional, utilizando un antiprogestágeno y un análogo sintético de
las prostaglandinas. (4).
Existe un acuerdo general en que las prostaglandinas E2 o F2 α o ambas están involucrado
en la iniciación y mantenimiento del trabajo de parto por ser potentes oxitócicos. El aumento de
su producción durante el trabajo de parto y el embarazo y que los inhibidores de la
prostaglandina sintetasa demoran o impiden el trabajo de parto, apoyan este hecho. (5).
Múltiples a nivel mundial se han realizado trabajos con el fin de inducir el parto en
embarazos con feto vivo y el uso de prostaglandinas y sus análogos administrados por diferentes
vías, dosis e intervalo de tiempo con buenos resultados.
(2,20,21,22,23,2).
En Chile se realizó una
experiencia clínica con el uso de Prostaglandinas E2 y tabletas vaginales en la inducción de parto
y aborto con fetos muertos con un éxito del 70% excluyendo los casos de feto acraneos, con lo
cual el éxito asciende al 77,7%
(25).
A nivel nacional en el Hospital Central de Barquisimeto, en
1995 se comprobó que el Dinoprostone una prostaglandinas E2 usada intracervical modifica
significativamente el test de Birshop, acorta el trabajo de parto y reduce las dosis de oxitocina
usada en el 70% de pacientes con embarazo a termino y feto muerto. Otro estudio en 1988, en el
mismo centro reafirmó estos hallazgos en fetos vivos en comparación con los resultados de
pacientes a quienes se les indujo el parto con oxitocina (26).
En Venezuela, el Misoprostol es usado en enfermedades ulceropéptica se utiliza en
obstetricia
para inducir las contracciones y maduración cervical en diferentes edades
gestacionales. A nivel mundial, cuatro estudios midieron el efecto combinado con 2 drogas: un
antiprogestágeno más un análogo sintético de las prostaglandinas (Mifepristone, Gemeprost o
Misoprostol) obteniendo una tasa de éxito beneficiosa en la culminación del embarazo durante el
primer trimestre. Otro estudio apoya estas afirmaciones cuando compararan los resultados al
utilizar el Mifepristone más el Misoprostol por vía oral y el curetaje quirúrgico en embarazadas
con 7 o menos semanas de edad gestacional donde los resultados fueron muy beneficiosos en el
primer caso. (27,28,29,30).
La experiencia realizada en 142 pacientes con embarazos de hasta 6 semanas de edad el
uso de un análogo de la prostaglandinas F2 α (100 mcg) administrado en una sola dosis por vía
intrauterina demostró que el sangrado parecía entre 2-8 horas y continuo 3-12 días siguientes a
la administración, pero sin ser copiosos, la mayoría de las pacientes experimentaron cólicos
uterinos pero solo, el 10% ameritó evacuación uterina. (5).
En Suecia, se demostró ecográficamente que el 79% de pacientes con aborto incompleto no
complicados, evolucionaron satisfactoriamente con el manejo expectante. A los 3 días la
expulsión había sido total y sin complicaciones. (2).
Según la oficina de registros médicos y estadísticas de salud de Hospital Central Antonio
María Pineda de Barquisimeto durante el quinquenio 1994-1998 de un total de 121783 pacientes
que ingresaron al departamento de ginecología y obstetricia el 17,5% (20328 pacientes) se les
practicó curetaje y el 15% (18131 pacientes) ingresaron con el diagnóstico de aborto existiendo
una relación porcentual de aborto/curetaje de 89. No solo
son importantes los recursos
económicos, humanos y materiales destinados a la atención de estas pacientes sino que no se
ha investigado cuantas de estas pacientes quienes fueron sometidas a curetaje pudieron haberse
resuelto espontáneamente, siendo el curetaje innecesario y poder evitar las complicaciones
propias que no se han descrito(31) .
Ante todo lo antes expuesto se a realizado un ensayo clínico controlado, de casos y
controles donde se evaluó la efectividad del Misoprostol por vía oral en el tratamiento médico de
las pacientes que consultaron la admisión de sala de parto del Hospital Central Antonio María
Pineda de Barquisimeto a quienes se les hizo el diagnóstico de aborto espontaneo incompleto no
complicado hasta 13 o semanas de edad gestacional, durante las guardias del autor en el periodo
comprendido entre Marzo de 1999 a Marzo del 2000.
B. Propósito:
Ofrecer al personal médico y a las pacientes que acuden a la emergencia de sala de parto
con diagnóstico de aborto espontaneo incompleto la posibilidad de tratamiento médico con el uso
de Misoprostol.
C. Objetivos:
1. General
Evaluar la efectividad del Misoprostol en el tratamiento médico del Aborto Espontaneo
Incompleto no Complicado.
2. Específicos:
a. Determinar el tiempo en el cual se produce la expulsión total de los restos de aborto.
b. Demostrar la relación entre la paridad y la expulsión total de restos de aborto.
c. Identificar en tiempo de sangrado genital después de la expulsión total de los restos de
aborto.
d. Calcular el volumen de perdida hemática genital después de la expulsión total de los
restos de aborto.
e. Evaluar los efectos secundarios o complicaciones producidas por la droga.
f.
Comparar los cambios en los niveles de hemoglobina al inicio y al final de la
administración de Misoprostol de las pacientes.
g. Determinar el número de pacientes en las que se produce la expulsión de restos de
aborto después de la administración del Misoprostol.
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO.
A. Naturaleza de la Investigación.
Se realizó un ensayo clínico controlado, de casos y controles para evaluar la evolución del
tratamiento médico del aborto espontaneo incompleto no complicado con misoprostol vía oral.
B. Población.
La población estuvo constituida par todas las pacientes que acudieron a la admisión de sala
de parto del hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto desde Marzo de 1999 a
Marzo del 2000.
C. Muestra.
La muestra estuvo constituida por 120 pacientes a quienes se les diagnosticó aborto
incompleto espontaneo hasta 13 semanas de edad gestacional que consultaron a la emergencia
de sala de parto durante la guardias del autor en el tiempo antes señalado, 60 pacientes de
estudio y 60 pacientes de control.
D. Procedimiento.
1. Se solicitó la autorización del departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central Antonio María Pineda para realizar la investigación.
2. Se solicitó la colaboración del servicio de laboratorio del centro para procesar las muestras
de sangre para determinar Hematología, Plaquetas, Tiempo de Protrombina, Tiempo y
Actividad de Tromboplastina, Tipiaje y Gonadotrofina Coriónica en sangre.
3. Se solicitó colaboración para su aporto, con suministro
del
Misoprostol y la
Ampicilina/Sulbactan.
4. Toda paciente que acudió a la admisión de sala de parto con clínica de sangrado genital y/o
dolor abdominal y prueba de gonadotrofina coriónica positiva se
les practicó
un
ecosonograma transvaginal en el servicio de estudios especiales del departamento. Cuando
el ecosonograma demostró el aborto incompleto con contenido de tejido intrauterino con un
diámetro anteroposterior de 15-2,5 mm, se explicó a la paciente el objetivo del estudio y una
vez que aceptaron su participación y lo confirmaron legalmente, se le hizo una entrevista
para conocer si cumplían con los criterios de inclusión en el trabajo. La paciente que
cumplieron con los criterios se le llenó una hoja de datos (anexo 1) que sirvió coma ficha
de registro para su control posterior.
Criterios de Inclusión:
1. Diagnóstico clínico, ecográfico y hormonal (HCG) de Aborto Espontaneo incompleto.
2.
Tener 13 ó menos de edad gestacional contados a partir de la fecha de última regla. Sus
menstruaciones o regla debían ser regulares, no estar lactando, no estar usando
anticonceptivos orales o parenterales ni estas planificada con dispositivo intrauterino.
3. Gozar de buena salud: No tener enfermedades de base coma Hipertensión Arterial,
Diabetes Mellitus u otros trastornos Endocrinos, Enfermedad Renal o trastornos de la
Coagulación y descartar Embarazo Ectópico.
4. Niveles de Hemoglobina de 10 ó más gramos
5. Pruebas de coagulación normal.
6. No tener antecedentes de alergia al Misoprostol y/o Ampicilina/Sulbactan.
Una vez seleccionadas las pacientes se dividieron en 2 grupos: Grupo A: de estudio y grupo
B: Control. La asignación a cada grupo se hizo en forma alternativa, iniciando por el grupo A.
A las pacientes del grupo A; se les administró 400 mg, de Misoprostol vía oral,
permaneciendo en observación durante 36 horas para vigilar los signos vitales y el sangramiento
genital. Si el sangramiento o cualquier otra complicación comprometía hemodinámicamente a la
paciente se trataron bajo las normas del servicio con legrado quirúrgico, en ausencia de
cualquier complicación la paciente fue dada de alta previo control ecográfico con las siguientes
indicaciones:
a. Ampicilina/Sulbactan: 375 mg. Cada 8 horas vía oral por 6 días.
b. Acetaminofen : 500 mg. Cada 6 horas si dolor pélvico.
c. Control diario de temperatura oral. Si era igual o mayor a 38 ºC acudir al hospital para
evaluación médica.
d. Vigilar características de los lóquios. Si son fétidos, acudir al hospital para evaluación
médica.
e. Vigilar la cantidad de sangramiento genital y anotar si era menor, igual o mayor al
sangrado menstrual
Se citaron las pacientes, los 3, 5, 10 y 14 días después de administrado el Misoprostol para
evaluación clínica, paraclínica (Hematología, Plaquetas y Pruebas de Coagulación) y
ecográficamente. Ante alguna alteración de las pruebas de laboratorio o complicación clínica de
la paciente en cualquiera de sus citas de control se trato bajo las pautas del servicio. Si la
ecografía demostró la retención de tejido intrauterino menor a 15 milímetros será considerado
como resultado satisfactorio y la paciente se siguió para evaluar otros parámetros hasta el final
del estudio.
Si el día 14 ecográficamente aún persistía la retención de tejido intrauterino con un diámetro
mayor o igual a 15 milímetros, se interpretó coma resultado no satisfactorio y se trata bajo las
normas del servicio.(4)
Las pacientes del grupo B se les sometió a curetaje quirúrgico cumpliendo las pautas del
servicio, y se reevaluaron los días 3,5, 10 y 14 y se observaron parámetros a comparar con los
del grupo estudio.
Toda paciente con grupo sanguíneo Rh (-) se le indicó inmunoglobulinas antiD.
Una vez recolectados los dates se procedió a la etapa de tabulación, expresando los
resultados en frecuencias absolutas y porcentual posteriormente se analizó y compararon los
resultados.
CAPITULO III
RESULTADOS
Cuadro No.1
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. EDAD DE LAS PACIENTES.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA
PINEDA.
EDAD
GRUPO A
GRUPO B
(años)
No.
%
No.
%
16-20
16
26,7
17
38,3
21-25
33
55,0
31
51,7
26-30
4
6,7
5
8,3
31-35
7
11,6
7
11,7
TOTAL
60
100
60
100
FUENTE: Datos propios.
El 81,7% de las pacientes con aborto incompleto del grupo estudio eran menor de 25 años y
en el grupo control el 80%.
La edad promedio de las pacientes en el grupo de estudio (A) fue de 25,3 años y en el grupo
control (B) de 25,7 años.
Gráfico No.1. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL.
EDAD DE LAS PACIENTES. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
60
50
40
30
%
20
10
0
16-20
21-25
26-30
EDAD
GRUPO A
FUENTE: Datos propios.
GRUPO B
31-35
Cuadro No.2
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISOPROSTOL VIA ORAL. EDAD GESTACIONAL.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA
PINEDA.
EDAD GESTACIONAL
GRUPO A
GRUPO B
(Semanas)
No.
%
No.
%
5
4
6,7
3
5
6
15
25,0
13
21,7
7
17
28,3
12
20,0
8
4
6,7
5
8,3
9
9
8,0
7
11,7
10
4
6,7
5
8,3
11
0
0
2
3,3
12
4
6,7
5
8,3
13
13
11,7
8
13,3
TOTAL
60
100
60
100
FUENTE: Datos propios.
El 60,0% de las pacientes del grupo estudio tenían entre 5-6 semanas de edad gestacional y
en el grupo control el 46,7%.
Gráfico No.2. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. EDAD
GESTACIONAL. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
13
GRUPO A
GRUPO B
12
SEMANAS
11
10
9
8
7
6
5
0
5
10
15
%
FUENTE: Datos propios.
20
25
30
Cuadro No.3
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD DE LAS PACIENTES.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA
PINEDA.
PARIDAD
GRUPO A
GRUPO B
No.
%
No.
%
0
17
28,40
13
21,7
I-III
38
63,30
35
58,3
IV-VI
5
8,30
11
18,3
+VI
0
0
1
1,7
TOTAL
60
100
60
100
FUENTE: Datos propios.
El mayor porcentaje de pacientes con aborto espontaneo incompleto del grupo estudio tenían
entre I-III gestaciones 63,30 % y el 28,40% eran nuliparas. En el grupo control el 58,3% tenían entre
I-III gestas y el 21,7% eran nuliparas.
Gráfico No.3. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL.
PARIDAD DE LAS PACIENTES. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
70
60
50
40
%
30
20
10
0
0
I-II
IV-VI
PARIDAD
GRUPO A
FUENTE: Datos propios.
GRUPO B
+IV
Cuadro No.4
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO EN QUE SE PRODUCE LA
EXPULSION TOTAL DE RESTOS DE ABORTO EN EL GRUPO ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
TIEMPO
DE EXPULSION
No.
%
3
19
31,7
5
20
33,3
10
12
20,0
14
9
15,00
TOTAL
60
100
(Días)
FUENTE: Datos propios.
El 65,9% de las pacientes del grupo estudio habían expulsado los restos de aborto incompleto
el quinto días.
Gráfico No.4. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL.
TIEMPO EN QUE SE PRODUCE LA EXPULSION TOTAL DE RESTOS DE
ABORTO EN EL GRUPO ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
%
35
30
25
20
15
10
5
0
3
5
DIAS
FUENTE: Datos propios.
10
14
Cuadro No.5
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. PARIDAD Y TIEMPO DE EXPULSION
DE RESTO DE ABORTO EN EL GRUPO ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
PARIDAD
EXPULSION DE RESTOS (DIAS)
3
5
10
14
TOTAL
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
0
9
52,9
8
47,1
-
-
-
-
17
100
I-II
5
13,2
12
31,6
12
31,6
9
23,6
38
100
IV-VI
5
100
-
-
-
-
-
-
5
100
19
31,7
20
33,3
12
200
9
150
60
100
FUENTE: Datos propios.
El 100% de las pacientes entre IV-VI paras expulsaron los restos de aborto el 3er. días
mientras que el 63,29 de pacientes con I-III paras lo hicieron entre 5to. y 10mo. días.
Gráfico No.5. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL.
PARIDAD Y TIEMPO DE EXPULSION DE RESTO DE ABORTO EN EL GRUPO
ESTUDIO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL
CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
100
80
% 60
40
20
0
0
I-III
IV-VI
PARIDAD
EXPULSION DE RESTOS (DIAS)
3
FUENTE: Datos propios.
5
10
14
Cuadro No.6
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. COMPLICACIONES. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
ESTUDIO
CONTROL
GRUPO A
GRUPO B
COMPLICACIONES
No.
No.
Ninguna
46
58
Diarrea
9
0
Nauseas
8
0
Anemias
0
2
Retención de Restos
0
1
FUENTE: Datos propios.
En e l grupo A se presentaron 17 complicaciones, 9 casos de diarreas y 8 pacientes
presentaron náuseas.
En el grupo B solo se presentaron 3 complicaciones, 2 casos de anemia y 1 retención de restos
post-legrado.
Cuadro No.7
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. TIEMPO DE SANGRADO.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA
PINEDA.
TIEMPO DE SANGRADO (Días)
GRUPO A
GRUPO B
No.
%
No.
%
5
31
51,7
58
96,6
10
29
48,3
1
1,7
14
-
-
1
1,7
TOTAL
60
100
60
100
FUENTE: Datos propios.
El 100% de las pacientes en el grupo A el tiempo de sangrado no excedió los 10 días, en el
grupo control el 96,6 presentó sangrado genital hasta los 5 días post-legrado.
Gráfico No.6. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL.
TIEMPO
DE
SANGRADO.
DEPARTAMENTO
DE
OBSTETRICIA
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
100
80
60
%
GRUPO A
GRUPO B
40
20
0
5
10
14
TIEMPO DE SANGRADO (DIAS)
FUENTE: Datos propios.
Y
Cuadro No.8
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS 13 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL. VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA
PINEDA.
VOLUMEN SANGUINEO
GRUPO A
GRUPO B
No.
%
No.
%
Igual Regla
23
38,3
3
5
Menor Regla
19
31,7
57
95
Mayor Regla
18
30,0
0
0
TOTAL
60
100
60
100
FUENTE: Datos propios.
El 95% de las pacientes del grupo B manifestó que el volumen sanguíneo genital perdido era
menor que la regla y , en ninguna reportó que era mayor.
En el grupo estudio el 30% reportó una perdida sanguínea genital mayor que la regla y el
38,3% igual..
Gráfico No.7. TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO HASTA LAS
13 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON MISPROSTOL VIA ORAL.
VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
100
80
%
60
40
GRUPO A
GRUPO B
20
0
IGUAL REGLA
MENOR REGLA
VOLUMEN SANGUINEO
FUENTE: Datos propios.
MAYOR REGLA
Cuadro No.9
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO CON MISOPROSTOL VIA
ORAL. CAMBIO EN LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA EN PROMEDIO Y DESVIACION
ESTANDAR, INICIO Y FINAL DEL ESTUDIO DE LOS GRUPOS ESTUDIADOS. DEPARTAMENTO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
GRUPOS
ANTES
DESPUES
P
Promedio
DE
Promedio
DE
A
11,70
0,99
11,19
1,01
0,47
B
11,85
1,19
11.31
1,03
0,54
Al comparar los cambios en los niveles de hemoglobina al inicio y final del estudio se
comprueba que no existe diferencia entre los 2 métodos.
CAPITULO IV
DISCUSION
Desde 1840, se expuso el manejo conservador del aborto incompleto, ya a finales de 1800 y
principio de 1900 el curetaje ó legrado uterino representó un avance obstétrico en el tratamiento
quirúrgico del aborto espontaneo incompleto (1,2,3)
A nivel mundial, se ha demostrado la efectividad de las prostraglandinas en el tratamiento del
aborto espontaneo incompleto no complicado, así como medicamento abortivo donde este es
permitido (2,3,4)
Nielsen et al (2) y Aucott et al (3) en sus trabajos de investigación demostraron los beneficios del
tratamiento conservador del aborto espontaneo incompleto sobre el legrado uterino en pacientes
seleccionados con criterios bien definidos
Winikoff et al en un estudio multicentrico realizado en China, Cuba, y la India comparo la
aceptabilidad, eficacia y efectividad del tratamiento médico del aborto con Misoprostol vía oral, en un
grupo de pacientes y el aborto quirúrgico en otro grupo, con edades promedio comprendidas entre
27,6 y 23,3 años para el primer grupo y entre 27,9 y 23,6 años para el segundo grupo
En el presente estudio la edad promedio de las pacientes del grupo estudio tratados con
Misoprostol fué de 25 años y de 25,7 años para los que se les practicó legrado.
Nielsen et al
(29)
en su investigación compara las dos formas de tratamiento del aborto
incompleto no complicado en pacientes con edad gestacional que osciló entre 6 y12 semanas y en
un promedio de 9 semanas en ambos grupos. En otro estudio multicentrico con la misma
metodología la edad gestacional promedio estuvo comprendida entre 6,6 y 5,5 semanas y entre 7,1
y 6,2 semanas para cada uno de los grupos respectivamente. En esta investigación la edad
gestacional de la paciente estuvo comprendida entre 5 y 13 semanas para ambos grupos con un
promedio de 7,3 y 7,2 semanas para cada uno de los grupos
Al analizar el antecedente de paridad en los pacientes se encontró que el 63,39% de las
pacientes del grupo A tenían entre I-III paras y el 58,3% el grupo B y las nuliparas representaron el
28,4 y 21,7% en el grupo 1 y grupo 2 respectivamente. Estos últimos datos similares a los
encontrados por Winicoff et al en China (19% y 20,9%) por debajo de los encontrados en Cuba
(32,2%y 32,59) y por encima de los encontrados en la India (8,8% y 0% ) (4)
En relación a el tiempo en que se produce la expulsión de restos en pacientes tratados con
Misoprostol vía oral, Nielsen et al estudio de 103 pacientes en los cuales el 79,%. (81 casos)
expulsaron los restos el tercer día post-tratamiento. Inestroza en un estudio donde uso Misoprostol
vía oral a 600 mg vía oral en el tratamiento del embarazo anembrionado encontró que en el 100%,
de los pacientes a las 20 horas post-tratamiento ya había ocurrido la expulsión.(2,19). En este estudio
el 65% de las pacientes del grupo estudio (A) expulsó los restos de aborto el quinto día postratamiento y ya en el décimo día en el 85% de los casos había ocurrido.
En la revisión bibliográfica a nivel mundial se estableció que la expulsión de restos en pacientes
con aborto incompleto no complicado tratadas en formas conservadoras con Misoprostol vía oral
ocurría más tardíamente cuanto mayor edad gestacional tenían, por otro lado no se estableció
relación entre paridad y el tiempo en que ocurría la expulsión de restos (4). Al analizar la relación
entre paridad y tiempo de expulsión de esta investigación se encontró que el 63,2% de las pacientes
entre I-III paras expulsaron los restos de aborto entre el 5º a 10º . día y el 100% de los pacientes con
IV- VI paras ocurrió en los tres primeros días post-tratamiento y en todas las nuliparas la expulsión
no excedió los 5 días post-tratamiento
Las complicaciones en pacientes con aborto incompleto tratadas con Misoprostol vía oral
descritos a nivel mundial son nauseas, vómitos, espasmos intestinales y diarrea, por otro lado el
tiempo sangrado y el volumen sanguíneo genital perdido por pacientes con abortos incompleto
tratados con legrado uterino es menos que la del primer grupo
(2,3,4,19,28).
Las complicaciones
encontradas en esta investigación no difiere en mucho con lo descrito, en el grupo A se presentaron
17 complicaciones en las 60 pacientes: 9 casos de diarrea y 8 casos de nauseas; en el grupo B solo
hubo 3 complicaciones: 2 casos de anemia y 1 retención de restos post –legrado que ameritó nuevo
curetaje.
En relación al tiempo de sangrado se confirman los resultados de investigación realizados a
nivel mundial
(2,3,4,14,16,17),
donde
el tiempo de sangrado es mayor en las pacientes del grupo
estudio (A) sangraron hasta el 5to. día post tratamiento mientras que en las del grupo control (B) el
96,6% sangraron hasta el 3er. día post tratamiento.
El volumen de sangrado genital perdido por pacientes con aborto incompleto manejadas desde
el punto de vista médico son semejantes a los reportando estudio internacionales (4). Se encontró en
las pacientes del grupo A de este estudio que el sangrado era menor que la regla en un 31,7%,
38,39, igual y el 30% menor y para el grupo control en el 95% era menor que la regla el 5% igual y
ninguna reportó como mayor.
En relación a los cambios de hemoglobina al inicio y final del estudio en ambos grupos se
encontró que no hay diferencia entre los 2 métodos de tratamientos al analizar los promedio y
desviación estándar , resultados que concuerdan con los expresado por Winikoff et al en su estudio
Multicentrico(4).
Por
todo lo antes expuestos podemos concluir que el tratamiento médico del aborto
espontáneo incompleto en paciente hasta 13 semanas de gestacional debidamente seleccionada es
tan efectiva como el legrado uterino al comparar el tiempo de sangrado, las complicaciones, el
volumen de sangrado genital, el tiempo en que se expulsan los restos de aborto y los cambios en los
niveles de hemoglobina con ambos métodos
Además, si se analiza los riesgos de la anestesia en los pacientes que se someten a legrado
uterino y se puede evitar si las pacientes con aborto espontaneo incompleto no complicado se
manejan conservadoramente sería una gran ventaja de este tratamiento sobre el legrado uterino.
CAPITULO V
CONCLUSIÓN
Las pacientes con diagnóstico de aborto incompleto espontaneo no complicado hasta las 13
semanas de edad gestacional puede ser manejado en forma conservadora.
La edad promedio de las pacientes del grupo A o estudio fue de 25 años y en el grupo B o
control 25,7 años.
1. La edad gestacional promedio de las pacientes fue de 7,3 y 7,,2 semanas para el primer y
segundo grupo respectivamente.
2. El 63,3% y el 58,3% de las pacientes del primer y segundo grupo tenían entre I – II paras y
las nuliparas representaron el 28, % y 21,7% en los grupos respectivamente.
3. Las pacientes del grupo estudio expulsaron los restos de aborto el 5to. día post- tratamiento
y en el 85% en el décimo día había ocurrido.
4. En relación a la paridad y el tiempo de expulsión de resto de aborto en el 63,29% con I –III
paras la expulsión ocurrió entre el 5to. y 10mo. día y en el 100% de las pacientes con IV –
VI para ocurrió los 3 primeros días. Las nuliparas expulsaron en un 100% a los 5 días post
tratamiento.
5. Se presentaron 17 complicaciones en el grupo estudio, 9 casos de diarrea y 8 casos de
nauseas y en el grupo control se presentaron 2 casos de anemia y una paciente con
retención de restos.
6. El 51,79% de las pacientes del grupo estudio sangró hasta el 5to. día mientras que el grupo
control hasta el 3er. día.
7. El 59% de las pacientes del grupo control refirió que el sangrado genital era mayor que la
regla post-tratamiento y las del grupo estudio; 31,79% menor, 38,39% igual y el 30% mayor
que la regla.
8. El promedio de las hemoglobina inicial del grupo A fue de 11,70 gr. y la final 11,1 gr. con
una p de 0,7 y para el grupo B de 11,85 gr. inicial y de 11,31 gr. final con una p de 0,5 por
lo que no existe diferencia entre los 2 métodos.
9. El 100% de las pacientes del grupo estudio expulsó los restos y el 1,79 de los pacientes del
grupo control ameritó nuevo legrado por retención del resto.
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
En base a los estudios realizados y las conclusiones obtenidas, nos permitimos recomendar el
tratamiento médico del aborto espontaneo incompleto no complicado con Misoprostol vía oral forma
ambulatoria y evitar:
1. La hospitalización de pacientes que pueden ser manejadas ambulatoriamente y que no
desean hospitalizarse.
2. Los riesgos de la anestesia en el legrado uterino.
3. Someter a legrado uterino a pacientes que no lo desean.
4. Legrado uterino en pacientes con patologías de base que aumentan la morbi-mortalidad.
5. Riesgo o complicaciones del legrado uterino: perforación, infección, sinéquias, infertilidad y
sangrado.
6. Gastos invertidos en todos los recursos utilizados en la práctica del legrando uterino.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1.
GONZÁLEZ J., DEL SOL J. R. 1990. Obstetricia, Tercera Edición. Editorial Salvat. Barcelona.
pp 282-299.
2.
NIELSEN S., ET AL 1995. Expectant Management of First-Trimester Spontaneous Abortion.
The Lance.345(1): 84-86.
3.
AUCOTT S., ET AL. 1998. Is Curettage Needed for Uncomplicated Incomplete Spontaneous
Abortion?. Am. J. Obstet. Giynecol.179(5). 1279-1282.
4.
WINIKOFF B., ET AL, 1997, Safety, Efficacy, and Acceptability Medical Abortion in China, Cuba,
and India: A Comparative Trial of Mifepristone-Misoprostol Versus Surgical Abortion. Aiu ,I
Osbtet. Gynecol, 1 76((2): 43 1-43 8.
5.
GORDA E., 1985. Farmacología Clínica Obstétrica. Prostaglandina Y Embarazo. Segundo
Edición Argentina. Editorial Panamericana . 266-277.
6.
BAMIGBOYE A., ET AL.1998. Rectal Misoprostol in the Prevention of Postpartium Hemorrhage:
A Placebo-Controlled Trial. Am J Osbtet. Gynecol, 179(4) ; 1043 -1046.
7.
DOUGLAS G., 1992. Biblioteca Intcramericana de Ginecología y Obstetricia Operatoria. Aborto.
Primera Edición. México Grupo Noriega Editores. 231-278.
8.
ALLER J., Obstetricia Moderna, Hemorragias del primer Semestre.Segunda Edición. Caracas.
Gráficas Franco. 139-163.
9.
PEREZ A., 1988. Obstetricia. Aborto. Segunda Edición. Chile.Editores Mediterraneo.1992.138163.
10. THOMPSON J., 1993. Te Linde Ginecolog´ia Quirurgica del Aborto. Septima Edición,
Argentina. Médica Panamericana. 298-318.
11. GORI R. Ginecologia. Aborto. Primera Edición- Argentina. Editorial El Ateneo.225-236.
12. NISWANDER K.,1988. Manual de Obstetricia Diagnóstico y tratamicnto. Tercera Edición.
Mexico. Editorial Salvat, 249-260.
13. BLUNDELL J. 1840. The Principles and Practice of Obstetricy. London Castle T, editor. 432442.
14. MUDÉ PF. 1883. The inmediate removel inmediate of the secundlines , after abortion. Am J
Obstet, 16:42-54.
15. MCKEE M, ET AL.1992.Can out-of hours Operting in gynaecology be reduce?. Arch Emerg
Med.9;290-298,
16. SMITH C. ET AL. 1996, Double Blin Comparsion of 2,5 and 5,0 mg of Prostaglandin E2 gel for
Preinduction Cervical Ripencn. J- Reprod-Med. 41(10): 745-748.
17. BAIRD D. ET AL.1995.Randomized Trial of Misoprostol and Cervagen in combination with a
Rediced dose of Mifepristone for Induction Abortion. Huiu-Reprod, 10(6): 1521-1527.
18. SCHAUB B, ET AL, 1995. Randomized Study of Sulprostone versus Misoprostol in the Cerviical
Preparation Before Abortion Nulliparous Women.Gynecol-Obstet-Biolog.-ReprodParis.(24):505- 5l0.
19. HINESTROZA M. 1995. Efectividad del Misoprtlstol en la Evacuación Uterina del Embarazo
Anenbrionado.(Tesis).Barquisimeto Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda.1995.pp27-28.
20. WAI NGAI S. ET AL. 1996. Cervical Priming w'ith ()ral Misoprostol in Prelabor Rupture of
Membranes at 'T'erm.Obstetiics- Gynecology.87(6): 923-926,
21. FARAH L, ET AL. 1996 Randomized Trial of T'wo Doses of Prostaglandin E1 Analog
Misoprostol for Labor lnduction. Am J Obstet-Gynecol,177(2):365-369.
22. SANCHEZ L, ET AL,1998. Labor Induction with Prostaglandin E1 compared with Diprostone
Vaginal insert: A Randomized Trial. Obstetrics-Gynecolgy.91(3): 401-405,
23. SÁNCHEZ L ET AL. l997. Labor Induction with Intravaginal Misoprostol in Term Premature
Rupture of Membranes: A Randomized Study. Obstetrics-Gynccology. 89(6) 909-912.
24. ROZTOCIL A, ET AL. l996. Labor Induction with extra-aninial Administration of PGE2 Vaginal
Tabletas,Ceska Gyneko. 61(4);221-226.
25. HERRERA M. ET AL,1994.Experiencia con Prostaglandina E2 Intracervical y Tabletas
Vaginales en Obitos.Fetales,Revista Chilena. Obstetricia.Ginecologia.59(4):268-274.
26. SANCHEZ E. ET AL. 1998. lnduccibn del Trabajo de Parto a Tiermino con Feto Vivo. Aplicando
Prostaglandina E2l Intracervical.(Tesis) Barquisimeto Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda.1998.pp 46-48,
27. CAMERON I, ET AL. 1998. Early Pregnancy Termination: Compararison Between Vacum
Aspiration and Medical Abortion or Antiprogestagen Ru 486.Br I Obstct
GyGynaecolo.95,271-276.
28. NORMAN J ET AL. 1992. Medical Abortion in Woman of < 56 1) Days Amenorrhoea: A
Comparision Between Gemeprest (a pg E1 analoge) alone and Mifepristone an
Gemeprest.Br. J Obstet Gynaecology.99, 601 606
29. SILVESTRE N. ET AL. 1990.Voluntare Interruption Pregnancy with Mifepristone and
Prostaglandin Analogue.N . Engl J Med.322,645-648.
30. URQUHART R,1990 The Efficacy and Tolerance of Mifepristone and Prostaglandin in First
Trimester Termination of Pregnancy.Br J Obstet-Gynaecol. 99,480-486.
31. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. 1994-1998. Registro y
Estadística de Salud..Barquisimeto.
ANEXO 1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS. TRATAMIENTO MEDICO CON MISOPROSTOL
VIA ORAL DEL ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO NO COMPLICADO HASTA 13
SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.
Fecha:________________
Caso No:_____________
Grupo:________________
Historia______________
A. Datos Maternos
I. IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________
Edad:_____________ Procedencia:_____________________________________________
Estado Civil:________________________________________________________________
Grado de Intrucción:_________________________________________________________
II. DATOS GINECOBSTETRICOS
Fecha de Ultima Regla:_________ No de Embarazo:__________ Partos:______________
III. EXÁMENES DE LABORATORIO
-Fecha
- HCG
-HG(GR)
-HTO(%)
-GB
-SEG -TP
-TPT
_______ _______
________
_________
______ _____ _____ ______
_______ _______
________
_________
______ _____ _____ ______
_______ _______
________
_________
______ _____ _____ ______
_______ _______
________
_________
______ _____ _____ ______
ECOSONOGRAMA TRANSVAGINAL:
Fecha:
Descripción
______
___________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
VOLUMEN DE SANGRADO GENITAL
Fecha
Igual Regla
Más Regla
Menos Regla
_______ _______
________
_________
_______ _______
________
_________
_______ _______
________
_________
_______ _______
________
_________
EFECTOS SECUNDARIO DEL MISOPROSTOL.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________