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Tratamiento Médico del Aborto
COD: PE-OBS-04
Fecha:08/06/2012
Edición: 02
PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO MEDICO DEL ABORTO
COD. PE-OBS-04
Elaborado por:
Francisco J. González,
Manuel Lozano
Ginecología y Obstetricia
Fecha 01/06/2012
Revisado por:
Claudio Maañón Di Leo.
Ginecología y Obstetricia
Aprobado por:
Claudio Maañón Di Leo
Fecha: 08/06/2012
Fecha 08/06/2012
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Tratamiento Médico del Aborto
COD: PE-OBS-04
Fecha:08/06/2012
Edición: 02
ÍNDICE
1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE. ............................................................................................................................................ 3
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ...................................................................................................... 3
4. RESPONSABILIDADES.................................................................................................................... 4
5. DESCRIPCIÓN. .................................................................................................................................. 4
6. ANEXOS. .............................................................................................................................................. 6
Control de cambios
• 08/06/2012 Evaluación de resultados y sugerencia sobre el punto de corte
del espesor endometrial para la propuesta de legrado evacuador.
No hay cambios en el protocolo de actuación.
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1. OBJETIVO.
Promover la participación de la mujer en la toma de decisiones en su proceo terapèutico,
mediante la oferta de terapias alternativas.
Obtener una tasa de legrados obstétricos evacuadores en nuestro sevicio menor del 15 %
de los casos diagnosticados de gestación no evolutiva en sus diferentes presentaciones.
2. ALCANCE.
Mujeres de nuestra Area de influencia diagnosticadas de gestación no evolutiva y que
acuden a nuestro servicio.
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
La definición que en general se acepta como aborto, OMS (1977), es la expulsión o la
extracción de la madre de un feto o un embrión que pese 500 g o menos.
Aborto espontáneo se describe como la pérdida del embarazo dentro de las 20 semanas.
Definiciones Clínicas:
1.- Aborto diferido, embrión sin actividad cardiaca menor que amenorrea.
2.- Gestación anembriónica, saco gestacional intraútero sin embrión.
3.- Aborto incompleto, situación, en la cuál, la mujer refiere expulsión de algún tipo
de restos,test de gestacion previamente positivo, con presencia de línea endometrial
engrosada en ecografía.
4.- Aborto inevitable, saco gestacional intrauterino y orificio cervical interno
permeable a la exploración con presencia de sangrado vaginal activo.
POBLACION DIANA. CRITERIOS DE INCLUSION
Poblacion diana:
Mujeres atendidas en nuestro Área, diagnosticadas de gestación no evolutiva y que cumplen
los criterios de inclusión definidos en el protocolo y no presentan criterios de exclusión.
Informadas sobre las distintas opciones terapéuticas y que aceptan ser incluida en el
protocolo mediante la firma del consentimiento informado, así mismo, se firma el
documento de uso compasivo de misoprostol.
Criterios de inclusion:
Pacientes diagnosticadas de:
-Aborto diferido, embrión sin actividad cardiaca con LCN entre
6 - 40 mm (5+
6-11 semanas)
-Gestación anembriónica, saco gestacional con diámetro entre
16 – 45 mm,
sin embrión.
-Aborto incompleto, situación, en la cuál, refiere expulsión de
algún tipo de
restos, presencia de línea endometrial mayor de 30 mm en ecografía vaginal y tamaño
uterino por palpación
abdominal que nos haga pensar que es menor de 13 semanas
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de gestación.
- Aborto inevitable, como saco gestacional intrauterino menor
de 45 mm de
diámetro mayor, con un embrión menor de 40 mm
de LCN y orificio cervical externo
permeable a la exploración con sangrado vaginal activo.
Criterios de exclusión:
-
Anemia severa, con hemoglobina menor de 9.5 g/ dl (Hb <
9.5 g/dl).
Trombopenia, plaquetas menor de 100.000 pl/mm3
Trastorno de la coagulación y/o uso de anticoagulantes.*
Alergia a prostaglandinas o AINEs.**
Inestabilidad hemodinámica.
Fiebre o sospecha de endometritis.
Aborto provocado.
Aborto en curso incompleto con sangrado muy abundante.***
Sospecha de gestación molar.
* Acido acetil salicílico no contraindica el uso de misoprostol.
** El asma y trastornos cardiovasculares no contraindican el uso de misoprostol
*** Signos de inestabilidad hemodinamica (taquicardia, hipotensión, palidez mucocutánea, anemia severa...)
Exito:
Expulsión completa del contenido del útero y no necesidad de tratamientos
complementarios.
Fracaso:
Necesidad de intervención quirúrgica.
Aparición de efectos secundarios (endometritis, metrorragia que requieran hospitalización
y/o tratamientos complementarios)
4. RESPONSABILIDADES.
Es responsabilidad de la Coordinación de Gestión del Conocimiento de AIG Obgin la
supervisión del diseño y actualización de las GPC/PC.
En responsabilidad de la RU de Obstetricia el cumplimiento de la aplicación del protocolo.
5. DESCRIPCIÓN.
Tareas:
Auxiliar de enfermería: Recepción e identificación de la paciente en consulta de urgencias
de ginecologia. La paciente luego de una clasificación de riesgo en Urgencias Generales,
es acompañada al área de urgencias de ginecología por un celador, bien mediante
deambulación o sille de ruedas según estado de la paciente.
Apoyo psicológico a la paciente.
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Entrega de medicación una vez indicada ( cuatro comprimidos de misoprostol , 800
microgramos y una ampolla de suero fisiologico de 10 ml).
Citar en el libro de urgencias para controles sucesivos.
Facultativo:
Identificación de la paciente.
Anamnesis e historia clínica.
Exploración física y ginecológica.
Ecografía vaginal. Ecografía Abdominal si procede
Solicitud de pruebas complementarias: hemograma, coagulación, grupo y Rh si son
desconocidos
Valoración de pruebas complentarias.
Si la paciente cumple criterios de inclusión en el protocolo, ausencia de criterios de
exclusión y previa información del mismo, firma de consentimiento informado y uso
compasivo de misoprostol.
Prescripcion:
Venolcisis si procede
Misoprostol 800 microgramos dosis única vía vaginal.
Ibuprofeno 600 miligramos un comprimido cada 8-12 horas via oral en función de la clínica.
(Modificar fármaco si contraindicación). Gamma-globulina anti-D intramuscular (1500 UI ó
300 mg ) si la paciente es Rh negativo y la gestacion es igual o mayor a 8 semanas.
Enfermera:
Identificación de la paciente.
Toma de constantes: temperatura, tensión arterial, frecuenccia cardíaca y EVA.
Extracción de muestra de sangre para pruebas complementarias, venoclisis si indicación
médica.
Administración intramuscular de gamma-globulina anti-D (1500 UI ó 300 mg ) si la
paciente es Rh negativo (en las primeras 72 horas tras el diagnóstico) y la gestación es
igual o mayor a 8 semanas.
Apoyo psicológico.
Procedimento:
Día 1 (al diagnóstico)
Autoadministración de 800 mcg de misoprostol vía vaginal en el domicilio de la paciente (se
aconseja humedecer los comprimidos con suero fisiológico), permanecer al menos 1 hora en
decúbito supino tras la administración del fármaco.
Ibuprofeno 600 mg 1 comp / 8-12 horas en función de la clínica, durante dos o tres días.
Día 8 (1ª control)
Cita en consulta de urgencias.
Valoración clínica y ecográfica.
Valorar la aparición de criterios clínicos de expulsión de saco y/ o restos (sangrado
moderado y/o OCE permeable).
Repetir dosis si persiste la imagen ecográfica a la indicación. Si expulsión parcial de restos
deciduocoriales y linea endometrial homogénea y menor de 20 mm, en ausencia de clínica
de dolor o sangrado vaginal, no repetir dosis.
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Día 15 (solo si procede).
Cita en consulta de urgencias.
Valorar clínica y ecograficamente a la paciente.
Si persiste la imagen que ocasionó el tratamiento, o situación clínica que lo aconseje, se
indica legrado obstétrico evacuador vía urgencia o programado (valoración individual) en
cirugía mayor ambulatoria (CMA).
6. ANEXOS.
Indicadores de resultados.
Indicador de éxito: número de pacientes totales incluidas en el protocolo/número de
pacientes que han tenido un éxito del tratamiento x 100
Indicador de fracaso: número de pacientes totales incluidas en el protocolo/número de
pacientes que no han tenido un éxito del tratamiento x 100.
Tasa de abandonos: número de pacientes totales incluidas en el protocolo/número de
pacientes que no han completado el tratamiento. x 100.
Tasa de cirugia primaria: número de pacientes diagnosticada de gestación no
evolutiva/número de pacientes que han decidido legrado obstétrico como primera elección
x 100.
Tasa de renuncias: número de pacientes totales incluidas en el protocolo/número de
pacientes que solicitan un legrado durante el procedimiento x 100.
Resultados 2011
En el año 2009 se puso en marcha el protocolo del tratamiento médico del aborto, siendo
necesario una revisión de los resultados derivados del mismo y ver en qué lugar nos
encontramos.
La recogida de datos se ha obtenido de los informes de alta médica generados en nuestra
base de datos doctor y revisadas las historias de forma individual.
Definimos fracaso del tratamiento médico como la no expulsión del contenido uterino de
acuerdo a los parámetros recogidos en el protocolo y la necesidad de realizar un legrado
obstétrico evacuador.
Objetivos.
- Valoración del protocolo de tratamiento médico del aborto.
- Propuestas de mejora.
Resultados.
En el año 2011 se han realizados un total de 96 legrados obstétricos evacuadores
en régimen de cirugía ambulatoria y régimen de ingreso.
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(LOE) ,
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La paciente han presentado una media de edad de 35.6 años en un intervalo de 25 a 49
años. La paridad media de las pacientes ha sido 1.03, en un intervalo de 0 a 3 partos.
En relación a las causas de LOE:
- Interrupciones Legales del embarazo : 3
- Sospecha de Mola : 3
- Aborto Séptico: 3
- 2 abortos sépticos secundarios a tratamiento medico.
- 1 aborto séptico secundario a interrupción voluntaria del embarazo.
- Gestaciones no evolutivas, donde incluimos abortos en curso, abortos diferidos y abortos
incompletos : 87
- Dentro de este grupo las indicaciones de LOE han sido:
- Rechazo al tratamiento medico: 30
- A la prescripción del tratamiento: 28
- Tras la primera dosis: 2
- Fracaso del tratamiento medico: 23
- Pacientes no incluidos en protocolo: 15, por diversas causas como aborto en
curso, sangrado excesivo, trombofílias, LCN/SG mayor del incluido en protocolo,
personalidad de la paciente.. etc.
- Aparición de efectos secundarios no deseables tras la administración de la
medicación: 7
- Dolor persistente y no tolerado: 2
- Sangrado severo con sincope: 2
- Abortos sépticos: 2
- Persistencia de restos con presencia de sangrado vaginal de larga evolución:
1
- Indicación de LOE que no se ajusta a los criterios recogidos en protocolo: 5
Conclusiones.
La reducción en el número de legrados ha sido drástica en los últimos años.
Actividad Obstétrica
Abortos con legrado
2006
2007
2008
2009
Total
Total
Total
total
454
454
290
2010
Total
174
158
No podemos saber el dato de fracasos, rechazos y efectos secundarios sobre el total de
gestaciones no evolutivas tratadas por nuestra base de datos, la cual no nos permite
explotar los datos necesarios.
En la actualidad nuestro régimen de tratamiento es sencillo, bien tolerado y no produce
sobrecargas de trabajo.
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En la literatura actual y recogida en nuestra Sociedad Científica (SEGO), deja a libre
elección la instauración de otros regímenes de tratamiento:
- Repetir dosis de Misoprostol 800 mcg vía vaginal en 24 horas si precisa (aumentaría la
demanda en urgencias)
- Añadir Mifepristona RU 486, al tratamiento con dosis que van desde 200 mg a los 600mg y
misoprostol 800 mcg a las 48 horas, para aumentar la tasa de éxito desde 85% al 95%,
a costa de dilatar el tiempo de espera de la paciente para la resolución de su situación.
Una vez valorado todo ello, creemos que deberíamos mantener el procedimiento actual y
ser más estrictos en la recita de pacientes cuando el endometrio se encuentra entre 15-20
mm, pues es aquí donde indicamos mas LOE por fallo de tratamiento, un endometrio
homogéneo de 20 mm no debe ser causa de legrado en ausencia de clínica de dolor o
sangrado vaginal.
Bibliografía:
UpToDate, Spontaneus abortion: Management.
Mitchell D, Obstet Gynecol 2006; 107; 901-7
Robledo C, Internacional Journal of Gynecol Obstet,. 2007; (1); 46-51.
Soitiradis A; ACOG; 2005; 105, (1): 1104-1113.
Creinin M.D, Internacional Journal of Gynecol Obstet, 2004, (1); 22-28.
Weeks A, Obstet Gynecol 2005; 106 (3); 540-547.
Mitchell D, Obstet Gynecol 2001; 56 (2), 105-113.
Li T.C, Human Reproduction Update, 2002, (5); 463-481.
Zhang J, NEJM, 2005, 353 (8); 761-769.
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