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Mayo 2001 ISSN -0001-2001 Vol. 2, Número 2 • Año 2001 4 6-86 Revista de Incompatibilidad ABO en el Trasplante de Células Hematopoyéticas El Genoma Humano Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Etica e Investigación Organo Oficial de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología Revista de Hematología Vol.2, No.2 • Mayo 2001 CUERPO EDITORIAL EDITORES EN JEFE Dr. Carlos Martínez-Murillo Dr. Manuel Morales Polanco EDITORES ASOCIADOS Dr. Raúl Ambriz Fernández Dr. Agustín Avilés Miranda Dra. Amalia Bravo Lindoro Dr. Juan Garduño Espinoza Dr. Enrique Gómez Morales Dr. Raúl Izaguirre Avila Dr. Juan Labardini Méndez Dr. Héctor Mayani Viveros Dr. Rogelio Paredes Aguilera Dra. Sandra Quintana González Dr. Guillermo Ruíz-Argüelles Dr. Jorge Vela Ojeda EDITORES EN: Colombia Dr. Bernardo Camacho EUA Dr. Miguel Escobar Dra. Carol Kasper México Dr. Héctor Baptista González Dra. Gabriela Cesarman Maus Dr. José Luis Delgado Lamas Revista Médica de Hematología es una publicación oficial de la Agrupación Mexicana Para el Estudio de la Hematología. Publicación trimestral a cargo del Comité Editorial. Tiraje de 2000 ejemplares, Derechos reservados Revista de Hematología. Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autores. ISSN 0001-2001 (en trámite) Oficinas AMEH. Calle San Francisco No. 1626 despacho 406 Colonia Del Valle, C.P. 03100 México, D.F. (México) Teléfono y Telecopiadora: (52) 55 34 18 56, 55 24 11 12 Correo: [email protected] www.cmht.org/ameh Dr. José de Diego Flores Chapa Dra. Victoria García Vidrios Dr. David Gómez Almaguer Dr. Alejandro Gómez Delgado Dr. Renán Gongora Biachi Dr. José González Llaven Psic. Pilar Lavielle Sotomayor Dr. Manuel López Hernández Dr. Xavier López Karpovich Dr. Abraham Majluf Cruz Dr. Antonio Marín López Dr. Enrique Miranda Peralta M. en C. Aurora de la Peña García Dra. Araceli Plasencia Mota Dr. Alfredo Radillo González Dr. Alejandro Reyes Fuentes Dra. Silvia Rivas Vera Dr. Guillermo Ruíz Reyes Dra. Elizabeth Sánchez Valle Dr. Eugenio Vazquez Meraz MESA DIRECTIVA AMEH 1999-2001 Dr. Manuel Morales Polanco Presidente Dr. Rogelio Paredes Aguilera Vice-Presidente Dr. Enrique Gómez Morales Secretario Dr. Manuel López Hernández Tesorero Dr. Carlos Martínez-Murillo Vocal de Actividades Científicas Dr. José de Diego Flores Chapa Vocal de Admisión Contactos Dr. Carlos Martínez Murillo Banco Central de Sangre del CMN S. XXI-IMSS. Avenida Cuauhtémoc No. 330 Colonia Doctores, C.P. 06720. México, D.F. (México) Teléfono (52) 56 27 69 00 ext. 2609 Telecopiadora (52) 55 19 20 63. Correo electrónico: [email protected] Dr. Manuel Morales Polanco Tel.: 5230-3030 clave: 10110 Correo electrónico: [email protected] Portada: Composición fotográfica de medicina y ciencia Diseño: Grow y Asociados, S.A. CONTENIDO Editorial La Mujer en el Desarrollo de la Hematología Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection M en C Victoria Domínguez García, Dr. Carlos Rosales Ledezma 43 46 Incompatibilidad ABO en el Trasplante de Células Hematopoyéticas Dr. Enrique Gómez Morales, Dra. Elizabeth Sánchez Valle, Enf. Martha Pedraza, Dr. Javier Pizzuto Chávez 55 El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas QFB Javier Bautista, Dr. Carlos Martínez-Murillo Dra. Sandra Quintana Gonzáles Dr. Raúl Ambriz Fernández 59 El Genoma Humano Dr. Enrique Miranda Peralta 63 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Dra. Sandra Quintana Gonzáles Dr. Carlos Martínez-Murillo Dr. Raúl Ambriz F. Dr. Juan Collazo J. QFB. Manuel Moreno Hernández 67 El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos Creación, trascendencia, declinación y resurgimiento Dr. Guillermo Ruiz Reyes 80 Etica e Investigación MCs. Pilar Lavielle Sotomayor 84 La Agrupación Mexicana de Hematología. “Hacia un Programa Nacional de Desarrollo de la Hematología” Mesa Directiva 1999- 2001 86 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: EDITORIAL A principios del siglo pasado, el mundo científico se conmocionó al ser galardonada por segunda ocasión, Madame Marie Curie, cuando en 1911 le fue otorgado el premio Nobel de química, por su investigación sobre el radio; años antes, en 1903, ella había recibido junto con su esposo Pierre Curie el premio Nobel de física por sus investigaciones sobre la radioactividad. Esta notable hazaña de Marie Curie proporciona un claro ejemplo del potencial intelectual de la mujer en el campo científico. Más recientemente, en 1995, Christiane Nüsslein-Volhard fue galardonada con el premio nobel de medicina por sus investigaciones sobre la genética. lasesferas científicas y su concepción sobre el quehacer de la ciencia. La ciencia misma va más allá de racismos, su concepción filosófica va encaminada en la búsqueda de la verdad y del porqué de los sucesos de la naturaleza. El inglés Thomas Dunn (1819-1902) comentó: “En un medio ambiente masculino la mujer adquiere una imagen de hierro, es gentil en su trato y realiza su trabajo de manera silenciosa”, otra frase que denota la personalidad femenina es: “Si quieres que las cosas se digan pídeselo a un hombre, si quieres que las cosas se hagan pídeselo a una mujer”. Mujeres pioneras en la hematología Marie Curie (1911) Christiane Nüsslein-Volhard (1995) Winifred Asby (1879-1975) nace en Londres, Inglaterra y posteriormente radica junto con su familia en Chicago, sus grados académicos los obtuvo en Estados Unidos, en 1921 obtiene el doctorado en la Clínica Mayo en Rochester. En 1919 ella introdujo un método serológico para estimar la vida media de los eritrocitos, este principio original se basó en inyectar glóbulos rojos de un diferente tipo de sangre al del receptor (habitualmente 0) y en días subsecuentes se tomaron muestras de sangre para ver los eritrocitos del grupo sanguíneo 0. Con esta técnica encontró que la vida media de los eritrocitos transfundidos era de 120 días. A pesar de sus oponentes, estos hallazgos fueron comprobados posteriormente por técnicas de radioinmunoanálisis. Estos logros permitieron una mejor clasificación de la anemia y determinar la efectividad de los productos sanguíneos almacenados en los bancos de sangre. Firkin GB, recientemente publicó en el British Journal of Haematology, una reseña histórica sobre las mujeres pioneras en la hematología y sus logros que han permitido un gran avance en la especialidad. Este artículo rescata y actualiza la labor de la mujer en la medicina, particularmente en la hematología. La tarea de reconocer a las profesionales de la hematología en su labor científica no ha sido fácil, ha significado un cambio lento, pero progresivo en la mentalidad de El Papel de la Mujer en el Desarrollo de la Hematología El Papel de la Mujer en el Desarrollo de la Hematología Winifred Asby Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 43-45 43 El Papel de la Mujer en el Desarrollo de la Hematología 44 Florence Rena Sabin (1871-1953) nace en Colorado, estudia biología, matemáticas y en la nueva escuela de medicina de la universidad de Johns Hopkins. Ella tuvo una fuerte influencia del Dr. Franklin P. Mall, profesor de anatomía. Sabin comenzó a estudiar la estructura y función de médula y cerebro. Se graduó en 1900 en la misma generación de Dorothy Reed, quien adquirió fama por su descripción de la células Reed Sternberg de la enfermedad de Hodgkin. Sabin continuó sus estudios en el Johns Hopkins Medical School sobre la formación de eritrocitos mediante técnicas de cultivo de tejidos. Además, inició el uso de las técnicas supravitales para el estudio de la morfología de los elementos celulares de la sangre, esto permitió visualizar varios organelos como mitocondrias. Sabin también investigó el desarrollo del monocito y su participación en la fagocitosis, además de los mecanismos de la defensa celular contra la tuberculosis. Años más tarde, diversos departamentos de hematología de EUA, adoptaron las técnicas supravitales para el examen de la sangre periférica y la clasificación de las leucemias. Florence Sabin obtuvo muchos honores en su vida por su empeño y dedicación en la investigación y por su logro en la técnica de tinción supravital y en el desarrollo de la salud pública contra la tuberculosis. Fue la primera mujer en ser elegida por la Academia de Ciencias de Estados Unidos. Lucy Wills (1888-1964) estudia geología y botánica en Cambridge y posteriormente medicina en la escuela de medicina de Londres. De 1920 a 1930 visita la India y trabaja en anemias carenciales. Wills encontró una anemia diferente a la anemia perniciosa, que respondía a extractos crudos de tejido hepático, pero no a extractos puros. Descubre que este tipo de anemia respondía con extractos de levadura y que ofrecía un remedio barato y efectivo que podía ser indicado a las mujeres hindúes. Wills postuló que otro factor diferente a la vitamina B12, podría ser responsable de la anemia macrocítica, este otro factor se llamó factor de Wills, años más tarde se demostró que sería el ácido fólico. En 1938 escribe su artículo clásico con Barbara Evans en la revista Lancet sobre: “Anemias macrocíticas Tropicales”. Lucy Wills nunca manejó y siempre acudía a su trabajo en bicicleta manteniendo una actividad física constante. Virginia Minnich (1910-95) nace en Zanesville, Ohio, durante su vida fue una ferviente devota republicana, fue técnico del departamento de hematología de la universidad estatal de Ohio donde aprende morfología y el empleo de tinciones supravitales. Forma parte de estudios sobre el metabolismo del hierro y sus variaciones en el período menstrual. Debido a sus investigaciones, constancia y dedicación logró una gran reputación que le valió para constituirse como profesora de los cursos de enseñanza en hematología. En 1965, llamó particularmente su atención la presencia de Pica, un síntoma asociado con la deficiencia de hierro y al embarazo. Su investigación intuitiva la llevó a descubrir que la arcilla contenía un quelante del hierro y que ésto generaba un círculo vicioso. Así mismo, descubrió que en algunos estados del sur de Estados Unidos de América se consumía con frecuencia la arcilla, lo que permitió establecer la razón de la anemia. Florence Sabin En 1970 recopiló información sobre todos los aspectos morfológicos de sangre periférica y médula ósea y elaboró programas audiovisuales que fueron ampliamente difundidos en el mundo. Su dedicación por la enseñanza y sus logros le valió el reconocimiento de sus colegas. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Estas mujeres son ejemplos de figuras femeninas que han impulsado el desarrollo de la hematología a nivel mundial. En América Latina, la mujer ha luchado por años contra un racismo científico. Virginia Minnich Judith Pool (1919-75) nacida en Nueva York y con doctorado por la universidad de Chicago en 1946, siempre demostró un interés por los mecanismos de la coagulación, su primera publicación sobre este tema lo realiza en 1954 y desde entonces será su pasión. Su gran descubrimiento lo publica en la revista Nature en 1964, “Elevada potencia del concentrado del factor antihemofílico preparado de un concentrado de crioglobulina”. Mediante un simple procedimiento de congelación del plasma fresco para formar el crioprecipitado, el cual cuando se aisla del sobrenadante del plasma, contiene factor VIII, enriquecido 10 veces de su concentración de plasma y también contiene factor de von Willebrand, fibrinógeno, etc. El sobrenadante contiene albúmina, factor IX y otros factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Empleando las bolsas existentes en banco de sangre, estos crioprecipitados pueden ser preparados en cualquier banco de sangre. Los crioprecipitados son útiles en el tratamiento de la hemofilia o enfermedad de von Willebrand. Este método es barato y desde su introducción en los países del tercer mundo resultó todo un éxito. En la actualidad, México vive un auge con la participación de la mujer en actividades científicas con bastante éxito, donde ocupan un número cada vez mayor de posiciones importantes. De hecho especialidades médicas que tradicionalmente eran consideradas como exclusivas de los hombres, están sufriendo una transformación por la demanda cada vez mayor de las mujeres para ocupar esas plazas. Este suceso se puede observar en las últimas generaciones de médicos especialistas en hematología, donde existe un mayor número de mujeres hematólogas. La conjunción de esfuerzos y formas de pensar entre sociedades donde confluyan de manera equitativa la participación de hombres y mujeres, nos acercará a un verdadero desarrollo humano donde prevalezcan los principios de ética, justicia y equidad. En este nuevo escenario científico la mujer será un pilar fundamental en el desarrollo de la hematología. Dr. Carlos Martínez-Murillo El Papel de la Mujer en el Desarrollo de la Hematología Conclusiones Judith Pool Bibliografía: 1. Firkin, Barry G. Some women pioneers in haematology. Historical Review. Br J Haematol 2000; 108(1): 6-12. 2. Brinkhous, K.M. (1976) Judith Graham Pool (1919-75): An appreciation. Thrombosis and Haemostasis 1976; 35: 269-271. 3. Fairbanks, V.F. (1975) In memoriam: Winfred Asby 1879-1975. Blood 1975; 46: 977-978. 4. Roberts, H.R. Cryoprecipitate for the treatment of classic hemophilia. A contribution of Judith Pool. Vox Sanguinis 1988; 55:48-49. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 45 Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection 1,2 M en C Ma. Victoria Domínguez García, 1Dr. Carlos Rosales Ledezma Abstract Integrins are glycoprotein membrane receptors. They bind soluble ligands, as well as cell membrane ligands. These receptors are heterodimers of one of sixteen a subunits and one of eight b subunits. Integrins recognize the outside activation signal on an specific site of their extracellular domain. The activation signal is transduced inside through their b chain intracytoplasmic domain. The human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infects CD4 bearing cells. But the infection process is more succesfull when a HIV-infected cell fuses with an uninfected cell. LFA-1 (αLβ2, CD11a/ CD18) and VLA-3 (α3β1) integrins have a relevant role in syncytia formation for spreading HIV-1 into the host cells. The HIV-tat protein is able to bind some integrin receptors (α5β1, αVβ5 and αVβ3) upregulating the expresion of β2 integrins, making cells more adhesive. It has been postulated that tat protein is the responsible factor in the pathogenesis of Kaposi’s sarcoma. Even though the knowledge of adhesive function is extensive, the role of these molecules in HIV pathogenesis is still under study. This review will deal with the relationship between integrin proteins from immune system cells and HIV-1 infection. Key words: HIV-1, integrins, platelets Resumen Las integrinas son receptores glucoproteicos de la membrana celular. Unen ligandos solubles o unidos a membranas. Están compuestos por una de dieciseis cadenas α unida no covalentemente a una de ocho cadenas β. Las integrinas reconocen la señal de activación externa y la envían hacia el interior de la célula a través de un dominio intracitoplasmático de la cadena β. El virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) infecta a células CD4+. El proceso de infección ocurre mejor cuando se fusiona una célula infectada con una célula virgen, con la participación de integrinas como LFA-1 (αLβ2, CD11a/CD18) y VLA-3 (α3β1). Además, la proteína tat del VIH-1 se une a estos receptores (α5β1, αVβ5 and αVβ3) aumentando la expresión de las integrinas de la familia β2, volviendo a la célula más adherente. Esta proteína tat es un factor responsable de la patogénesis del sarcoma de Kaposi. A pesar de que se conoce mucho de la función adhesiva de estos receptores, el papel que juegan estas moléculas en la patogénesis del SIDA todavía está en estudio. El objetivo de este artículo es revisar la relación que existe entre las integrinas de las células del sistema inmune en la infección por el VIH-1. Palabras clave: integrinas, VIH-1, Plaquetas. Introduction Integrins are glycoprotein receptors. They bind soluble ligands, as well as cell membrane ligands . Integrins are heterodimers of one of sixteen α subunits and one of eigth β subunits. The α and β chains are non covalently associated. Both chains have a large extracellular domain, a single spanning transmembrane region, and a short intracytoplasmic domain. 1,3 Integrins recognize the outside activation signal through a specific site of their extracellular domain. The activation signal is transduced inside through their β chain intracytoplasmic domain. In this way integrins trigger the cell signal transduction pathway. The result of this integrin activation will make cellular changes depending on: the cell type, the class of integrin molecule, and the lig- 1 Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM. México, D.F. Banco Central de Sangre, Centro Médico Nacional SXXI, IMSS México, D.F. 2 Correspondencia: M en C Ma. Victoria Domínguez. Departamento de Inmunología Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F. 04510. Teléfono 56-22-38-54. Fax 56-22-33-69 46 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 46-54 It is known that HIV-1 infects CD4 bearing cells: T lymphocytes, monocytes, dendritic cells, macrophages, and glial cells.9-16Also it is known that HIV is cytopathic of CD4 T cells, and these cells are completely depleted. Patients in this stage have a severe immune deficiency, this stage is called the adquired immune deficiency syndrome (AIDS). The clinical features from AIDS patients are infections by oportunistic agents and wasting syndrome.18,19 In early stages of HIV infection, when the CD4 T cells counts are still normal, there are an impair immune function, this stage is called the AIDS related complex (ARC). The clinical features from ARC patients are recurrent bacterial infections of skin, mucouos membranes and intestinal tract.19,20. The clinical features from ARC patients are quite similar to leukocyte adhesion deficiency (LAD) patients.The leukocyte adhesion deficiency is a genetic disorder, in which there is no expression of integrin β2 chains. Leukocytes from subjects affected with leukocyte adhesion deficiency have altered leukocyte function. The clinical features in LAD patients are recurrent infections of skin, mucous membranes, and intestinal tract.21,22 This review will deal with the relathionship between integrin proteins from immune system cells and HIV-1 infection. Integrins Cells of a multicellular organism are in permanent communication. Direct communication can be done through a membrane protein on the cell and their counterpart receptor on the other cell. Indirect communication also is possible. One cell produces and releases a protein into the surrounded space and the other cell receives it. In both cases, cells need surface receptors for getting the message. Several protein adhesion receptors have been identified. These receptors are classified into families: the cadherins, the inmunoglobulin super-family of adhesion receptors, the selectins, and the integrins. We have special interest in those members of integrin family that are expressed on the surface membrane of immune system cells. There are several, excellent, integrin protein reviews. 1-5,26-28 It is beyond our scope to do another one. We only mention some relevant features. Integrin molecules consist of two non covalently associated α and β subunits. Both chains have a large excellular domain, a single transmembrane spanning region, and a short cytoplasmic tail at the carboxi terminus. The exception is the integrin β4 subunit, which has a long intracellular domain. The α or β subunits have 40-48% homology among them and are conserved over a wide variety of species including mammals, birds, amphibians, insects, and fungi.1 The association of sixteen different α chains (Mr 120 to 180 kDa) with eigth different β chains (Mr 90 to 110 kDa) heterodimerize to form at least twenty receptors. These receptors mediate interactions cell-cell and cell-extracellular matrix.3-5,23-25 Thus integrin family function is to communicate the cell between the extracellular environment and the intracellular cytoskeleton.26-28 Integrin family can be subdivided into classes based on the β subunits. There are three principal classes or subfamilies: β1, β2, and β3. Less is known about β4 through β8. The β1 class is the most widely distributed. It is known as very late antigens (VLA). VLA molecules appear on lymphocyte surface several days after mitogen or antigen activation. Seven receptors have been identified: α1β1, α2β1 (collagen receptor), α3β1, α4β1 (VCAM-1 receptor), α5β1, αVβ1 (fibronectin receptor),and α6β1 (laminin receptor). α2β1 (GPIa-IIa, CD49b/CD29) is the receptor for collagen and laminin on endothelial cells. It is also the receptor for echovirus-1 (echovirus belongs to enterovirus from Picornarividae family).23,26,27 α4β1 surface expression is upregulated on memory T lymphocytes.26-28 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection and. Integrins play a major role in biologic procceses such as: embrionic development, wound repair, apoptosis, hemostasis, cell tumor growth, metastasis, integrity of blood vesels, and leukocyte homing and leukocyte activation.2-5Among all these biologic procceses, homing and leukocyte activation are important events in the immune system response to an infectious agent. The immune system trigers the neccesary mechanisms that will destroy the infectious agent. In the specific case that the infecting agent is the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1), the immune system will not be able to trigger an adequate response due to the fact that immune system cells are the target for the virus infection..6-8 47 Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection 48 The β2 class is restricted to leukocytes. It is known as CD11a-c/CD18 antigens. This class consists of three adhesion receptors: LFA-1, MAC-1, and p150,95. LFA-1 (αLβ2, CD11a/CD18) is expressed on all leukocyte membranes. LFA-1 has an important role in the leukocyte-leukocyte and leukocyte-endothelial cell interactions. It is involved in natural killer cell (NK), T helper cell (Th), and antibody-dependent cytotoxic cell (ADCC) functions. The ligand for LFA-1 is the glycoprotein ICAM-1. ICAM-1 is a member of the immunoglobulin superfamily. It is low expressed on almost all cell membranes, but on leukocytes, endothelial cells and epithelial cells is upregulated by cytokines, endotoxins and phorbol esters. ICAM-1 is the rhinovirus receptor (rhinovirus belongs to Picornaviridae family).25,30,31 Co-capping studies have demostrated the LFA1-FcγRIIIB association. FcγRIIIB (CD16b), expressed only on neutrophils, is a glycosylphosphatidyl (GPI)-linked membrane protein and therefore lacks the transmembrane and cytoplasmic sequences that are needed to mediate conventional signaling, even though it is competent to elicit transmembrane signals and effector functions.32-34 MAC-1 (αMβ2, CD11b/CD18, Mo-1, CR3) is found on neutrophils, monocytes and some lymphocytes. Mac-1 is a promiscuous receptor, its ligand repertoire includes iC3bi (a breakdown product of the third complement component), coagulation factor X, fibrinogen, endotoxin, and also ICAM-1.32-34 The β3 class consists of two receptors: The glycoprotein complex IIb/IIIa ( αIIb/β3), and aVβ3. GPIIb/IIIa (αIIb/IIIa) is mainly found on platelets, megakaryocytes, and endothelial cells. It is the receptor for several soluble adhesive proteins: fibrinogen, fibronectin, von Willebrand factor, thrombospondin, and vitronectin. In contrast to other integrins, GPIIb/IIIa is nonfunctional on resting platelets. Activated platelets by thrombin or ADP can bind its ligands.2-4,26-28 The sequence Arg-Gly-Asp (RGD) is a common sequence in the GPIIa/IIIb ligands. This sequence is recognized by GPIIb/IIIa. The fibrinogen γ chain has another sequence (HHLGGAKQAGDV) that also is recognized by this receptor. αVβ3 is found on endothelial cells from large vessels. It is the vitronectin, fibrinogen, thrombospondin, and von Willebrand factor receptor.2-4,26-28 It is known that the integrin β chain cytoplasmic domain is neccesary and sufficient to target integrins to focal adhesions with cytoskeletal proteins, after ligand binding. Talin and α-actinin bind to β chain cytoplasmic domain. Also tensin and vinculin have been found in this interactions. Actin filaments may link to integrins through talin, aactinin, tensin, and vinculin interactions. The actin filaments polimerization produces shape changes and cell movement.23 Tyrosine phosphorilation is one of the earliest events detected in response to integrin stimulation. Several tyrosine kinases as FAK, src, fyn lyn are involved. Serine-threonine kinases families as PKC, and MAP are also activated upon integrin stimulation. Also it is well documented the pH increase, Ca2+ influx, phosphatidyl turn over, and phospholipase activation, when the occupation of integrin receptors occur.1-5,26-28,35 Actually several signaling pathways can be activated when integrins are engaged. This signaling pathways are the tyrosine kinase (also known as the Ras pathway), the G-protein, and others like the JAK-STAT and the sphingolipid pathways. 1-5,2628 As we can see integrin engagement is an important event for cell activation. If there is an integrin inhibitor, cells will not be able to function correctly. The human immunodeficiency virus The HIV belongs to lentiviruses group of the retroviruses family (Retroviridae). It has a two strand RNA genome, and a reverse transcriptase enzime that makes a DNA copy from RNA. The virion is about 100 to 150 nm in diameter. It is roughly circular in shape.7,8 This is an enveloped virus. The envelope is derived from the host cell membrane, and it is composed of lipid or fatty material. On the inside of Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: The capsid is the virus inner core, which surrounds the nucleic acid. It is caracteristically coneshaped. The main core protein is p24 (Mr 24 kDa).15,36,37 The genome of HIV is less than 10 kilobases in length. It is composed of three genes: the gag gene (codes for the matrix and core proteins), the env gene (codes for the envelope proteins), and the pol gene (codes for polymerase or reverse transcriptase, ribonuclease, integrase and protease). Also, in common with the other retroviruses, HIV posseses at either end of his genome a segment of nucleic acid called the long terminal repeat (LTR). LTR regulates and controls whether the three structural genes are turned on, or are turned off. There are other genes called regulatory genes. These can be divided into three groups: positive regulatory genes, negative regulatory genes and regulatory genes. The positive regulatory genes are tat, rev, vif, and vpu genes. The tat gene (transactivator of transcription) codes for protein tat. Protein tat attaches to virus RNA TAR site. This promotes the transcription of messenger RNA for proteins manufacturing. The rev gene (regulator of expression of viral proteins) functions as a genetic switch, it activates virus from a latent state to an active infectious virus. The vif gene (virus infectivity factor) codes for a protein that promotes the assembly of virus components. The vpu gene (viral protein u) promotes the release of infectious virus from cells. The negative regulator gene, nef (negative factor) codes for proteins which attach to NRE (negative regulatory element) into LTR. Nef inhibits the production of structural proteins The regulatory genes, vpr (viral protein r) and vpt (viral protein t).7,8,15,36 Replication of HIV The first step for virus replication is the gp120 attachment to CD4 protein of the host cell as the mean receptor. The fusin and CC chemokines receptors such as CC CKR3 and CC CKR5 are used as coreceptors.38-42 If the host cell is activated, the second step will occur.43,44 In this second step the gp 41 causes host cell and virus membranes fusion, which permits the virus to enter the cell. Once inside the cell the core capsid protein breaks open releasing the two strands of the virus RNA. The reverse transcriptase makes a DNA copy from each RNA strands. The integrase helps this DNA to integrate into the host cell genome.36,45 Once the DNA is integrated, it is trancriptioned into messenger RNAs for the viral proteins manufacture as well as the RNA that will be used for the progeny virus. All these events are controlled by virus regulatory genes as well host cell regulatory genes. Once the virus RNA and proteins are made, the virus assembly occurs. Then the new virus particles are released from the cell and these are able to infect other cells. The host cell is destroyed when the virus particles are budding from the cell. 10,15,36 New cells can be infected by free virus particles or by direct non infected cell-infected cell interactions. HIV-infected cells express viral gp120 on their membranes. GP120 bearing cells attach to CD4 on the other cell. Similar mechanism as the free virus cell entrance can now occur. The two cell membranes fuse to permit that virus particles infect the other cells. These cell membranes fusion is repeated once and twice and so on until a giant multinucleated cell is formed. This giant cell is called syncytium, which generally is formed with ten to fifty fusioned cells; however syncytia from two hundred fusioned cells have been seen. The syncytia are preferentially formed in lymphoid organs rather than peripheral blood cells (46,47). Cells involved in the syncytium are non functional, moreover the syncytia are rapidly destroyed.9 It has been mentioned that HIV-1 proteins gp120, and gp41 play important role in the cell viral infection; in the same way the host cell has proteins that regulate the fusogenic procces. As we know the host cell must be have receptors for the virus such as CD4, fusin, and CC chemokine proteins, but host cell needs other protein that can regulate the cell membrane fusion. This regulatory Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection the envelope there is a protein called the matrix protein or p17. On the outside of the envelope there are two viral glycoproteins. These two envelope glycoproteins are the gp120 (Mr 120 kDA) and the gp41 (Mr 41 kDa). Gp120 and gp41 are derived from gp160 splicing. Gp41 is attached to envelope through its transmembrane domain, and gp120 binds non-covalently to gp41. 49 Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection 50 protein is the integrin LFA-1. If this integrin is inhibited by monoclonal antibodies to theβ2 subunit, the syncytia formation is completly blocked, but antibodies to the αL subunit the syncytia formation is not completly blocked. This suggest that the fusogenic procces depends on the b chain functionality.48,56 Other studies have demonstrated the mean role of β chain into cell membrane fusion, in such studies lymphocytes from LAD patient were used, as it was mentioned before these leukocytes lack the β2 integrins on their cell membrane. However LAD lymphocytes were HIV infected in vitro, they were unable to form syncytia.49 Integrins and human immunodeficiency virus type 1 The latency period in HIV-1 infection is different from other viral infections such as herpes viruses, where the viral replication and disease manifestations appear concordantly after long intervals of silence. In contrast, in the acute viral syndrome of HIV-infection, that sometimes follows primary exposure to virus, there are high peak levels of cellassociated and cell-free virus in the peripheral blood. Thereafter in the asymptomatic phase of disease, the viral load in peripheral blood is low; however, there are high levels of virus replication in lymphoid organs.50,51 Actually the lymphoid organs are sites where the most virus replication occurs, and they are HIV reservoirs. Some CD4-infected cells remains in the peripheral blood. This has been demonstrated by the presence of viral RNA into cells. If these cells, which are in Go phase of the cell cycle, are activated, then HIV-1 replication occurs. 10,13,43,44 As we mentioned before integrins molecules play mean role in the leukocyte activation, motion, and homing to lymphoid organs. We divide this review into the next items: a) HIV-1 infected cells and cell membrane fusion; b) The integrin ligand HIV-1 tat protein c) Apoptosis and integrin proteins in HIV-1 infected cells; d) Integrin autoantibodies in HIV-1 infected patients. a) HIV-infected cells and cell membrane fusion There are three mean ways that HIV-1 uses to infect a host: sexual (homosexual and heterosexual) parenteral (as transfusion of HIV-1 contaminated blood derivatives, the use of HIV-1 contaminated syringes by drugs users), and materno-fetal. In the sexual way, Langherhans cells (LCs), dendritic cells (DCs), and macrophages are the fist cells that can be infected. Of course these cells bear the CD4 receptor. The oral cavity, anus, vagina, and uterine cervix are covered with a stratified squamous epithelium that is rich in Langherhans cells and macrophages. Infected Langherhans cells migrate to the dermis, submucosa, and lymph nodes. These tissues are rich in dendritic cells and CD4 T cells. CD4 T cells are infected into this tissues. Langherhans cells and dendritic cells are better antigen presenting cells than macrophages and B lymphocytes, they fuse their membrane to T cells. It is in these LC-T cell, and DC-T cell syncytia, rather than free cells that viral p24 protein and virions are produced.9,52-55 Studies in vitro have demonstrated that T lymphocytes-monocytes syncytia can be formed by large amounts of cells, and also one syncytium fuse with other syncytium. However the great complexity the syncytia are highly organized and motile.54,55 If the parenteral or materno-fetal ways are the routes for virus infection, CD4 T lymphocytes and monocytes are the first cells infected. These cells move to lymphoid organs, and then the membranes are fused, the virus replication occurs and so on, the LCs and DCs are infected. The entire procces involve gp120,and gp41 from HIV and CD4, fusin, CC chemokines receptors, and of course integrin proteins from the host cell.38-42,46-49 As it was mentioned before the participation of LFA-1 (αLβ2, CD11a/CD18) in syncytia formation has been demonstrated by using monoclonal antibodies to CD18. These antibodies block intercellular adhesion of leukocytes, including that of T lymphocytes, and monocytes. They also block adhesion-dependent functions such as lymphocytemediated citotoxicity and induction of T cell proliferation.48,56 T lymphocytes obtained from a LAD patient were unable to fuse and form syncytia when these T cells were infected with HIV-1 or HIV-2, despite the fact that T cells were efficiently infected.49 There is evidence that β1 integrins also participate in cell membrane fusion, specifically the VLA3 integrin. Antibodies to α3 or antibodies to β1 inhibit fusion.57 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: The adhesion of HIV-1 infected cells and the integrin molecules expression have been determined. HIV-1 infected T lymphocytes are more adherent to fibronectin (extracellular matrix protein) than non infected lymphocytes. The adherence was inhibited by antibodies to α5 or β1 subunits of the classical fibronectin receptor. In addition the adherence also was inhibited by one peptide with the amino acid sequence Arg-Gly-Asp (RGD). This suggest that the more adherent phenotipe is due to integrin protein. The increased adhesion correlated with 2.5 fold in integrin synthesis, which finally ends on the integrin membrane over expression.58 Besides increased expression of α5 β1 on lymphocytes, the expression of LFA-1 was also upregulated.59 HIV-1 infected monocytes display a threefold more adherent phenotype, than uninfected control cells, to laminin and human capillary endothelial cells monolayer. The attachement to laminin enhanced the virus replication.60 The adherence was inhibited by monoclonal antibodies to LFA-1 or ICAM-1. 61 By the way ICAM-1 is also upregulated on macrophages62, then upregulation of the two receptors LFA-1 and ICAM-1 pair is now available to function. b) The integrin ligand HIV-tat protein The HIV-tat protein is a transcription transactivation factor, that is able to bind integrin receptors. When recombinant tat protein is bound to monocytes, tat protein upregulates the expression of β2 integrins; this upregulation in integrin expression become monocytes more adherents to endothelial cells, and also induce monocytes to form aggregates themselves.63 Added to monocytes, HIV-tat protein is uptaked by fetal astrocytes, fetal neurons, glial macrophages, and neuroblastoma cells.64,65 α5β1, αVβ5, and αVβ3 are the receptors for HIV-tat protein. Similar to fibrinogen, one of the natural ligands for αIIb β3 and αV β3 integrins, tat protein has two binding domains; one is the amino acid sequence Arg-Gly-Asp (RGD), and the other the basic domain ( amino acid sequence RKKRRQRRR).66-69 Kaposi sarcoma is an endothelial cell neoplasia that is frecuently found in adults AIDS patients. It has been postulated that tat protein is the responsible factor in the pathogenesis of Kaposi sarcoma. In the presence of inflammatory cytokinas (interleukina 1, interleukina 6, tumor necrosis factor and oncostatin M), tat protein promotes the adhesion, migration, and morphogenesis of vascular endothelial cells, and AIDS Kaposi sarcoma cells.69,70 c) Apoptosis and integrin proteins in HIV-infected cells Apoptosis is the name of the mechanism of programed cell death. It has been proposed that CD4 T cell depletion, in HIV-1 infection, is due to unchecked apoptotic cell death. The CD4 T cells that are depleted can be HIV-1 infected cells and also uninfected CD4 T cells. This suggest, that the aberrant cell death is caused by soluble factors rather than a direct cytotoxic action of viral particles. Priming for apoptosis required two concomitant signals present on the same antigen presenting cell, an antigenic stimulus and a second signal provided by the HIV-1 gp120.71-75 It has been demonstrated that β1 integrin, which is a costimulatory signal in the T cell antigenic response, rescue various cell types from undergoing apoptosis.75 In HIV-1 infected T cells, the integrin-mediated costimulatory signal of TCR for inducing T cell proliferation and protection from aberrant cell death is absent. The impair function in integrin response correlates with a failure of the integrin generated signal to induce FAK expression, and protein kinase C activation.74 Protein kinase C activity is also inhibited by HIV-1 gp41 protein.76,77 However the gp41 inhibitor mechanism is unknown, it seems that gp41 interacts directly with cytoplasmic β1 integrin domain, and this interaction inhibits the cytoplasmic integrin function.76,77 Actually the β1 generated signal of cell activation is the real mechanism that rescue lymphocytes from the apoptotic process. d) Integrin autoantibodies in HIV-1 infected patients Autoantibodies and cell autoreactivity are common characteristics of nearly all virus infections. In man, Epstein Barr virus, cytomegalovirus, influ- Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection Before cell membrane fusion occurs, cells involved must be in contact. As it was mentioned before integrin family mediate cell-cell, and cellmatrix extracellular interactions. 51 Integrins: their role in ligand recognition and cell activation in human immunodeficiency virus type 1 infection 52 enza, adenoviruses, chickenpox, and coxsackie viruses induce autoantibodies. These antibodies do not play a role in the pathogenesis, unless they are directed to the heart.78-80 On the contrary, in HIV-1 infection, autoantibodies do play an important role in the pathogenesis. The autoimmune manifestations of HIV disease involve: skin (seborrhoeic dermatitis, psoriasis, moluscum contagiosum, pemphigoid), joint (Reiter’s syndrome, psoriatic arthritis, vasculitis, Sögren’s syndrome), hematological (autoimmune thrombocytopenic purpura, neutropenia, aplastic anemia), and neurological changes (acute and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, sensory ganglioneuritis, etc).78-81 Two theories try to explain the presence of autoantibodies, one is the virus polyclonal B cell activation, and the other the mimicry molecular between HIV-1 proteins and host proteins. There are many reports about the mimetic domains proteins such as HIV-1 gp120 and major histocompatiblility complex class II (MHC-II), major histocompatibility complex class I (MHC-I), complement C1q protein, interleukin 2 (IL-2) etc. The HIV-1 gp41 also has mimicry molecular with MHC-II, MHC-I molecules and neuroleukin.78-81 Among the wide range of clinical disorders in HIV-1 infection, thrombocytopenia is one of the more frecuents, already 30 percent of the HIV-1 infected subjects have thrombocytopenia. It has been known that most of HIV-1 infected patients with thrombocytopenia have antiplatelet antibodies.82-85 GPIIb/IIIa is the main target antigen, and some antibodies are directed to β3 intracytoplasmic domain.84-86 It was found that sera from most of HIV-1 infected patients have antibodies to a synthetic pepReferences 1. Clark EA, Brugge JS. Integrins and signal transduction pathways: the road taken. Science 1995; 268: 233-239. 2. Rosales C, O’Brien V, Kornberg L, Juliano R. 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This study showed that antibodies are directed to HIV-1 gp41 and cross react with the β3 cytoplasmic domain; the epitope from these two proteins have structural homology.86,87 These studies suggest that HIV-1 gp41 antibodies may be cross react with the intracytoplamic domains from other integrins due to the integrin intracytoplasmic domains are highly conserved. If this hypothesis is true HIV-1 gp41 protein could be an integrin inhibitor of immune cell responses. Conclusions Even though the knowledge of adhesive integrin function is extensive, the role of these integrin molecules in HIV pathogenesis is still under study. As we can see HIV integrins cooperate in HIV spreading into all host tissues, upregulating the integrin expression and facilitating the syncytya formation. Paradogically HIV-1 gp41 protein has an inhibitor role in the integrin signal transduction, which become immune cells low responsive, besides the direct cytotoxic effects that destroys the host cells, evenmore the indirect effects on increased apoptotic cell death. Further investigation is needed to understand the mechanism involved in the interactions between HIV and integrin molecules. Most of the terapeuthic approach is based in inhibition of viral replication. If we could find a way to block the viral spreading, we will have better weapons to combat the virus. 9. Cameron P, Pope M, Granelli-Piperno A, Steinman RM. Dendritic cells and the replication of HIV-1. J Leuk Biol 1996 59: 158-171. 10. Embretson J, Zupancic M, Ribas JL, Burke A, Racz P, Tenner-Racz K, Haase AT. Massive covert infection of helper T lymphocytes and macrophages by HIV during the incubation period of AIDS. Nature 1993; 362: 359-362. 11. Fan S-T, Hsia K, Edgington TS. 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Para fines de trasplante las diferencias en el sistema sanguíneo ABO, se clasifican en Incompatibilidad ABO mayor, menor y mixta. El plan de tratamiento para la incompatibilidad en el sistema ABO, debe incluir un programa de terapia transfusional y un manejo específico para eliminar las isohemaglutininas del receptor o donador y una deseritrocitación del producto a trasplantar. El conocimiento de las políticas transfusionales y recomendaciones en situaciones clínicas específicas permite mejores respuestas clínicas. Introducción El trasplante alogénico de células hematopoyéticas es una alternativa curativa para diversos padecimientos benignos y malignos1, con especial aplicación a trastornos hematológicos. Una de las posibles barreras para realizar el trasplante lo puede constituir la incompatibilidad en el sistema sanguíneo ABO, la cual puede corresponder a una frecuencia del 20%.2,3 Esta diferencia puede ser anticipada y reducida a su mínima expresión con políticas transfusionales específicas a estos enfermos, una correcta identificación de las diferencias inmuno- hematológicas, un plan de tratamiento que elimine esta diferencia y posteriormente un seguimiento estrecho del receptor de trasplante, habrá de realizarse con el fin de garantizar que la reconstitución hematopoyética tenga lugar sin complicaciones. Objetivo primario: Evitar el fracaso del trasplante Todo enfermo con un trastorno hematológico primario, principalmente los enfermos con síndromes de falla medular o hemoglobinopatías, que dependen de una terapia transfusional intensa y tienen una opción posible de trasplante4-6, deben recibir en forma prioritaria componentes sanguíneos que sean ABO compatibles, tratar de administrar las dosis de los componentes particularmente plaquetas con rangos altos (> 5 x 1011 /L). 7 Para reducir la frecuencia de transfusión y con ello limitar la exposición a antígenos, debe evitarse la transfusión de componentes sanguíneos de familiares directos, posibles donadores de trasplante. El objetivo fundamental será evitar la aloinmunización cuya consecuencia puede ser el fracaso del injerto (trasplante) y causa de una terapia transfusional posterior al trasplante muy intensa con múltiples complicaciones, tales como: refractariedad a plaquetas 8, infección viral o bacteriana, reacción febril no hemolítica y en ocasiones reacción hemolítica tardía, lo cual traduce una mala calidad de vida del receptor, un alto costo en la atención y altas probabilidades de fracaso. Es importante resaltar que una de las principales variables de impacto pronóstico en los enfermos con anemia aplástica suele ser la transfusión de más de 30 componentes sanguíneos, previos al trasplante. 9 Incompatibilidad ABO en Trasplante de Células Hematopoyéticas Incompatibilidad ABO en Trasplante de Células Hematopoyéticas Servicio de Hematología, Unidad de Trasplantes de Médula Osea, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Contacto: Dr. Enrique Gómez M. Servicio de Hematología, Unidad de Trasplantes de Médula Osea, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Correo Electrónico:[email protected]. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 55-58 55 Incompatibilidad ABO en Trasplante de Células Hematopoyéticas 56 Elegibilidad del trasplante: Inmunofenotipo de serie roja y rastreo de aloanticuerpos Dentro de las múltiples valoraciones previas al trasplante que tienen que llevarse a cabo en el receptor, la de mayor impacto es la determinación del inmunofenotipo de serie roja del donador y del receptor, así como el rastreo de aloanticuerpos y si procede los estudios de linfocitotoxicidad. Los cuales permiten predecir la posible evolución posterior al trasplante y planear con toda oportunidad las estrategias para superar las diferencias en el sistema sanguíneo ABO. Para fines de trasplante, estas diferencias en el sistema sanguíneo ABO, se clasifican en incompatibilidad ABO mayor, menor y mixta.10 • Incompatibilidad mayor, en este caso las isohemaglutininas del receptor están dirigidas contra los antígenos de los eritrocitos del donador, ejemplo: receptor O y donador A. • Incompatibilidad menor, en este caso las isohemaglutininas del donador se dirigen contra los antígenos eritroides del receptor, ejemplo: receptor B y donador O. • Incompatibilidad mayor y menor, en donde las isohemaglutininas tanto de donador como del receptor, se dirigen en contra de los antígenos eritrocitarios del donador y receptor, respectivamente, ejemplo: receptor A y donador B. En caso que la incompatibilidad no se maneje en forma apropiada pueden condicionar las siguientes complicaciones11-15: a) Hemólisis inmediata - Incompatibilidad mayor, debido a los eritrocitos infundidos con la médula. - Incompatibilidad menor, debido a las isohemaglutininas infundidas con la médula. b) Hemólisis tardía - Incompatibilidad mayor, producida por los eritrocitos de la médula injertada. - Incompatibilidad menor, por la producción persistente de isohemaglutininas, por los linfocitos de la médula injertada. Plan de manejo y prevención de complicaciones El plan de tratamiento para la incompatibilidad en el sistema ABO, debe incluir un programa de terapia transfusional (tabla1) y un manejo específico para eliminar las isohemaglutininas del receptor o donador y una deseritrocitación del producto a trasplantar (tabla 2), así en primer término hay que conocer el título de isohemaglutininas, con el fin de poder iniciar una terapia específica. Si el título de isohemaglutininas es superior a 1:256 en incompatibilidad mayor debe procederse a dos fases de tratamiento: en la primera, habrá de lograrse la reducción de isohemaglutininas a través del procedimiento de recambio plasmático el día previo al trasplante y el día del trasplante, así mismo cuantificar posterior a cada procedimiento la titulación de isohemaglutininas si ésta es mayor a 1:16, se debe llevar a cabo un procedimiento de recambio plasmático adicional. La segunda fase consiste en realizar una deseritrocitación del componente a trasplantar, teniendo en cuenta que no se debe perder en este procedimiento más del 20% de las células mononucleares (CMN) de la cifra mínima sobre la recomendada para garantizar el injerto (médula ósea > 2 x 108 CMN/kg del receptor; sangre periférica movilizada con > 6 x 108 CMN/kg del receptor), esto se puede realizar a través de los métodos de centrifugación o bien de sedimentación, con el objetivo de tener una contaminación mínima de células eritroides, idealmente en una cifra menor a 10 ml. En incompatibilidad menor, el título de isohemaglutininas que indica la necesidad de una intervención es cuando pasa de1:128, en cuyo caso se debe eliminar el plasma de la médula a trasplantar y se recomienda un intercambio de eritrocitos profiláctico para los enfermos que recibirán un esquema inmunosupresor para enfermedad injerto contra huésped leve, esto se debe realizar de acuerdo al título de isohemaglutininas del donador y se recomienda que se sustituya hasta el 80% de la masa eritroide del paciente por componente grupo sanguíneo O, también todas las transfusiones previas al trasplante deben ser del grupo sanguíneo O. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Incompatibilidad ABO en Trasplante de Células Hematopoyéticas * Todos los productos sanguíneos deben ser radiados para evitar la enfermedad del injerto en contra del huésped asociada a la transfusión. 57 Incompatibilidad ABO en Trasplante de Células Hematopoyéticas 58 En incompatibilidad mayor/menor, se recomienda hacer una titulación apropiada de las isohemaglutininas del donador y el receptor, hacer una depleción de eritrocitos y plasma de la médula antes de la infusión, realizar un intercambio de eritrocitos del receptor antes del trasplante, y un recambio plasmático si el título de isohemaglutininas en el receptor es superior a 1:256 y los componentes eritroides O y plasma y plaquetas AB son el soporte transfusional que deben efectuarse en estos enfermos. Aspectos técnicos: Recordar que la mínima cantidad de plasma a remover con el recambio plasmático es igual a un volumen plasmático del enfermo y hasta por 1.4 volúmenes, la fórmula para la determinación del volumen plasmático es: (1 Hto) x VST (volumen sanguíneo total). Si la reposición del volumen se hace con albúmina recordar que puede haber prolongación de los tiempos de coagulación, secuestro de plaquetas en el procedimiento, hipokalemia e hipocalcemia, como efectos adversos predominantes. ya que cada bolsa de plasma contribuirá con un 14% adicional de citrato. La vigilancia del receptor en el aspecto inmunohematológico debe iniciarse a partir de la segunda semana del trasplante y para ello es necesario el conteo de reticulocitos, marcadores indirectos de hemólisis (bilirrubina indirecta, deshidrogenas láctica, haptoglobinas) y una evaluación de aloanticuerpos, hasta por los siguientes tres meses. Se debe recordar que es posible tener un rebote de isohemaglutininas un par de semanas después del procedimiento, por lo que debe mantenerse una vigilancia constante. El objetivo logrado; éxito El objetivo de este procedimiento será llegar a una titulación de isohemaglutininas menor de 1:16.16,19 Un marcador ineludible del éxito del trasplante es el cambio de grupo sanguíneo del receptor hacia el grupo sanguíneo del donador, el cual se debe buscar en forma específica durante todo el periodo posterior al trasplante, esto implicará el éxito de nuestro procedimiento. Si la reposición es con plasma: la fiebre o reacción anafiláctica y la transmisión de agentes infecciosos es la principal complicación, así mismo la frecuencia de hipocalcemia puede acentuarse Bibliografía: 1. Thomas ED, Blume K G. Historical markers in the development of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 1999; 5: 341-346. 2. Kalaycioglu M, Copelan E, Avalos B, et al. 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Esta calidad depende a su vez de que todos los procedimientos y métodos se realizan dentro de las recomendaciones internacionales y cumpliendo la Norma Oficial Mexicana, que abarca desde la selección del donador hasta la entrega del producto descongelado al médico tratante. En este aspecto el banco de sangre tiene una función principal en el éxito del trasplante. La selección clínica y diagnóstico del paciente nos sugerirá el tipo de procedimiento a realizar (autólogo o alogénico), y esto marcará el tratamiento con factor estimulante de colonias y las fechas más idóneas para la recolección de las células progenitoras hematopoyéticas, después durante la selección del donante el laboratorio participará con el estudio de muestras con la serología del donador y del receptor, el laboratorio de HLA con la selección más idónea del donador y el laboratorio de inmunohematología con la prevención de aloinmunización y detección de incompatibilidad mayor y/o menor; y que en conjunto nos propondrán el tratamiento en el paciente, donador y/o producto antes y después del transplante, tales como aféresis terapéutica, desplasmatizar y deseritrocitar y purificación de las células progenitoras hematopoyéticas. Quedando por último la criopreservación que constituye otra actividad prioritaria del banco de sangre cuya calidad dependerá de las temperaturas exactas y preparación adecuada de los reactivos. Introducción Los trasplantes de médula ósea se iniciaron hace más de tres décadas como una actividad para tratar enfermedades mayormente malignas. Sin embargo, hoy en día se considera el tratamiento de elección para una variedad de enfermedades tanto malignas como no malignas. La complejidad de establecer un programa de trasplante de médula ósea y/o de células progenitoras hematopoyéticas (CPH), depende de los objetivos del programa médico y de las facilidades existentes en cada institución.1 Los costos de la medicina moderna conlleva nuevos desafíos en el campo de la hematología, y requiere la evaluación objetiva de los parámetros clínicos vigentes, así como la investigación de nuevas fronteras prácticas en la ética transfusional. En la práctica, los programas de control de calidad deben articular y demostrar en forma efectiva el cometido institucional con respecto al acatamiento de leyes y normas internas, nacionales e internacionales. En otras palabras:“El afán de hacer las cosas bien, en forma ética y correcta”.2 El banco de sangre, como parte del Comité de Trasplantes, tiene una función prioritaria para garantizar el éxito del trasplante, no sólo en la obtención de CPH´s y en la criopreservación, sino también en el soporte transfusional al paciente con productos sanguíneos que garanticen el éxito del trasplante como: plaquetas leucorreducidas obtenidas por citoféresis, concentrados eritrocitarios filtrados (pre-almacenamiento), irradiados y seronegativos a citomegalovirus y toxoplasmosis negativos y en casos específicos, en productos sanguíneos fenotipados. La gran cantidad de centros hospitalarios donde se realiza la extracción y reinfusión de CPH y/o de médula ósea, se verá ahora controlada por las leyes de la Secretaría de Salud (Norma Oficial Mexicana) que autorizará realizar estos procedimientos únicamente a bancos de sangre que reúnan los puntos necesarios en cuanto equipo y personal que aseguren la calidad de éstos. Estos procedimientos de recolección de suficientes CPH para efectuar un trasplante puede ser realizada mediante el método original de Thomas, consistente en la aspiración de médula ósea a través de punciones seriadas en las crestas ilíacas del donante o de sangre periférica mediante citoféresis.3 Controles pre-donación 1) Sistema HLA El sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA) y el conocimiento de sus moléculas de clase I y II han permitido el actual desarrollo del injerto alogénico.4 El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas Banco Central de Sangre del CMN, Siglo XXI Correspondencia: QFB Javier Bautista. Av. Cuauhtémoc No. 331, Col. Doctores CP 06720, México D.F. Tel. 56 27 69 00 Ext. 2609, Fax 55 19 20 63 Correo Electrónico: [email protected] Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 59-62 59 El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas 60 Se ha reconocido desde hace tiempo que la disparidad dentro del sistema HLA representa una importante barrera para el éxito del trasplante. Por lo que es necesario la similaridad HLA y la compatibilidad entre el donante y el receptor del injerto para prevenir la enfermedad injerto contra hospedero (EICH). Sin embargo, ciertos grados de rechazo siguen siendo problemas comunes para los receptores de estos injertos a pesar del acondicionamiento inmunosupresor. Los candidatos a donantes y los receptores son sometidos a pruebas para los antígenos HLA-A, B, -C, -DR, y DQ. La meta es el apareamiento preciso de los seis antígenos HLA-A, -B y DR del receptor y del potencial donante. La tipificación DNA se lleva a cabo en muestras del donante y del receptor para la evaluación óptima de la compatibilidad de la región de la clase II. Los métodos para la detección de antígenos HLA conforman tres grupos: 1. Ensayos serológicos (microlinfocitotoxicidad), que son usados para detectar anticuerpos en el donador y el receptor. 2. Ensayos celulares (cultivo linfocitario mixto o reacción linfocitaria mixta), usadas para seleccionar donadores vivos y puede detectar diferencias HLA no identificadas mediante técnicas serológicas. 3. Ensayos de DNA (RFLP y PCR), usados para tener alta sensibilidad y especificidad con pequeños volúmenes de muestra, poco tiempo de espera, y la ausencia de necesidad de expresión antigénica en la superficie celular o de viabilidad celular.5 2) Inmunohematología En cuanto a la inmunohematología de la serie roja, es importante la tipificación para el sistema ABO con objeto de disminuir reacciones provocadas por la incompatibilidad mayor y menor post-infusión, si se detecta alguna diferencia, se tendrían que realizar los títulos de aglutininas y de hemolisinas tanto en el donador como en el receptor para saber así, el momento de la realización de plasmaféresis del receptor y/o del donador para disminuir el grado de las reacciones por este sistema sanguíneo. Así como la tipificación de otros sistemas inmunogénicos tanto del donador como del receptor para evitar la aloinmunización de antígenos como: Sistema Rh/Hr (CDEce), P1, Lewis, Kell, Düffy y Kidd. Realizando también una detallada investigación de anticuerpos tanto en donador como en receptor para recomendar plasmaféresis en caso de ser necesario.6,8,10 3) Obtención de CPH La obtención de precursores hematopoyéticos a partir de la médula ósea (MO) es un procedimiento estandarizado por Thomas y cols. en 1970. El número de células a cosechar depende del tipo de procesamiento posterior. En general, se trabaja con cifras de 2.5x108CT/kg para trasplante autólogo en que no haya tratamientos in vitro posteriores, y de 4.5x 108 en el caso de que sí los haya. Los volúmenes obtenidos suelen oscilar entre 10-20 ml/kg del receptor/paciente. Las complicaciones de una recolección de MO son muy raras y, en general, están asociadas a la anestesia general. Complicaciones graves con riesgo de vida se han visto en el 0.27% de 3,290 extracciones. Obviamente en todos los casos habrá dolor local durante unos días. A consecuencia del procedimiento puede producirse anemia cuando es necesario recoger grandes cantidades de MO. Lo cual puede corregirse transfundiéndose concentrados eritrocitarios, autóloga si fuera posible. Una alternativa al trasplante de MO es el trasplante de células madre o totipotenciales hematopoyéticas de sangre periférica (CTHSP). En este caso la obtención se hace por hemaféresis. Los separadores celulares pueden ser de flujo continuo o de flujo discontinuo. La cantidad de progenitores mieloides (CFU-GM) en sangre periférica es de 10 a 100 veces inferior a la de la MO, pero es posible recogerlos en cantidades suficientes usando separadores celulares. El número de CFU-GM necesario para garantizar un injerto es incierto, y variable por las distintas técnicas utilizadas para su detección. Así, las cifras oscilan entre 0.6x104 CFU-GM/kg (Kessinger), 19.7x104 CFU-GM/kg (Reiffers) y 25x104 CFU-GM/ kg (To y Juttner). Ciertos equipos consideran aconsejable infundir un mínimo de 7-8x108 CMN/ kg aunque el número de progenitores puede ser muy variable en esa muestra.8,9,10 Para el éxito de buenas cosechas durante el procedimiento de aféresis, la capacidad de los factores estimulantes de colonias permite la recolección de células totipotenciales de sangre periférica sin las complicaciones derivadas de la toxicidad por quimioterapia aumentando hasta 100 veces los valores basales de las CTHSP. La combinación de quimioterapia y factores estimulantes de colonias aumenta las CTHSP entre 60 y 200 veces su valor basal.7 La determinación de las CTHSP en el donador y en el producto a administrar, asegura un trasplante con mayor posibilidad de éxito, para lo cual existen varios métodos, el más sencillo y utilizado es la cuantificación de las células mononucleares (CMN) Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: En condiciones normales, el número de células progenitoras circulantes es menor del 0.5%.5 La forma de cuantificar las CMN es en un contador celular en el cual se deberá realizar una prueba directa y una prueba con la muestra diluida 1:10 para corroborar resultados. Tanto de una muestra directa del donador recolectada en un tubo con EDTA o con heparina, así como del producto colectado por aféresis tomando en cuenta la dilución que con un buen control de calidad debe de tener un hematócrito de 25 a 35%.8,9 Concentración y purificación de productos Cuando se habla de concentración y purificación de células madre hematopoyéticas, generalmente nos referimos a un enriquecimiento de células nucleadas (CN)o de la fracción de células mononucleadas (CMN), donde se encuentran las células progenitoras hematopoyéticas. Los diferentes métodos tienen como objeto la eliminación de células indeseables o inútiles, para conseguir que en un volumen menor, aumente la proporción de dichas células mononucleadas. Reducción de volumen.- Repercute directamente en el consumo de reactivos y material a utilizar, el DMSO a inyectar finalmente al paciente y la cantidad de espacio destinado a almacenamiento. Reducción de hematíes.- Habitualmente en el trasplante es conveniente reducir la masa eritrocitaria, fundamentalmente para disminuir la difusión al paciente de grandes cantidades de hemoglobina libre y el riesgo de reacciones transfusionales y/o de aloinmunización. La eliminación completa de hematíes no es siempre preceptiva, pero es imprescindible en el caso de trasplante alogénico con incompatibilidad mayor donante-receptor ABO, donde puede producirse una hemólisis intravascular. En el caso de que el producto vaya a recibir un tratamiento ex vivo, los hematíes pueden interferir en la acción específica de la droga, por lo que suele estar indicado un hematócrito previo a tratamiento que oscila entre 1 a 5%. Eliminación de polimorfonucleares.- Estas células que se lisan durante el proceso de congelación, pueden producir fenómenos de agregación por liberación enzimática en el proceso de la descongelación, con pérdida secundaria de células y/o interferir igualmente en el tratamiento ex vivo. Purificación de CMN.- La elección de este método es preceptiva en el tratamiento ex vivo y puede ser aconsejable en caso de receptores pediátricos y/o si existen problemas en la disponibilidad de almacenamiento. Existen diferentes métodos de separación de células nucleadas que pueden ser de tipo manual o automático. Concentración de células nucleadas.- Se efectúa una extracción parcial de glóbulos rojos y plasma sobrenadante con el fin de aumentar la concentración de CN y disminuir el volumen inicial del producto, que facilitará su posterior tratamiento, congelación y administración. Purificación de células mononucleadas.- La purificación de estas CMN, tiene como objeto eliminar glóbulos rojos (Hto menor de 1%), polimorfonucleares contaminantes y lograr una reducción máxima de volumen.4 Técnicas de remoción y expansión celular Depleción de células T. El rechazo injerto contra hospedero y el uso de donantes no relacionados HLA han renovado el interés por la depleción de las células T. Todo método de depleción de células T debe ser capaz de alcanzar el nivel deseado de depleción, por lo general menor de 1x105 cels T/kg. Desde una carga inicial máxima anticipada de células T. Los métodos para eliminar las células T comprenden protocolos basados en: • Anticuerpos mononucleares (CD3, CD5, CD2, CD8) los cuales pueden ser inmovilizados en fase sólida que comprenden placas de poliestireno; partículas de sefarosa y microesferas, partículas o coloides paramagnéticos. • Con aglutinación por lectina de soya (SBA, soybean lectin aglutination) o sin ella. La depleción de glóbulos rojos se alcanza primero con ficoll-hypaque o sedimentación gravitacional con hidroxihetilalmidón o gelatina. • Y otras como depleción de Rosetas E y decantación por contraflujo. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas totales, donde se incluye a las células progenitoras. El número blanco de células nucleadas puede variar, para todos los transplantes alogénicos es usual extraer por lo menos 2x108 cels. nucleadas / kg. De peso corporal del receptor; para la infusión autóloga por lo menos 1x108 cels. nucleadas/kg. Si la médula requiere depuración de células tumorales o linfocitos T, se necesitan 4-6x108 Cels. nucleadas/kg. Por ejemplo: si un procedimiento de aféresis recolecta 4x108 CMN/kg, 4.4x105 serán UFC-GM/kg. y 4x106 serán CD34+/kg. 61 El Banco de Sangre en la Obtención y Acondicionamiento de Células Progenitoras Hematopoyéticas 62 Depleción de células tumorales Las técnicas de depuración, que dependen de la discriminación entre las células malignas y precursoras normales se desarrollaron primariamente para la MO, pero se están usando en forma creciente para la sangre periférica. En algunas afecciones, la separación aprovecha los antígenos de superficie celular presentes en las células tumorales y no en las Stem Cells. Requerimientos clínicos.- Un agente depurador, inmunológico o farmacológico, debe tener las siguientes propiedades: 1) El agente debe exceptuar las células hematopoyéticas necesarias para la recuperación hematológica luego del tratamiento con altas dosis. 2) El agente debe ser capaz de matar células tumorales durante la breve exposición usualmente disponible antes de la criopreservación. 3) El agente no debe ser tóxico en infusión cuando las células medulares se reinfunden o debe ser eliminable.11 Selección de células CD 34+.- Las células T no deseadas o las células malignas se pueden disminuir en forma efectiva en los preparados de Stem Cells mediante la selección positiva de células CD 34+. Diversas técnicas inmunofísicas pueden efectuar una disminución de 100 veces en el número total de células y una disminución de 1000 veces (3 logs) en las células T o en las malignas.11 Técnicas de expansión ex vivo.- Se han desarrollado sistemas de cultivo que permiten a las células hematopoyéticas tempranas proliferar y diferenciarse en una ambiente ex vivo. Estos sistemas se pueden clasificar en dos categorías: 1) Cultivos de MO, en los cuales una mezcla de células accesorias soporta el crecimiento de las poblaciones precursoras y 2) Cultivos en los cuales un medio enriquecido con citoquina soporta la multiplicación de los progenitores.10 La utilización de Stem Cells para restablecer las funciones hematopoyéticas en pacientes Bibliografía: 1. Alexander J, Indrikovs, M.D. Desarrollo e implementación de un programa de transplante de MO. En: II Encuentro de Inmunohematología y Medicina Transfusional. The University of Texas. MD Anderson. Cancer Center. The University of Texas Medical Branch at Galvenston. U.S.A. 2000. 2. Enrique Alvarez, F. BS, MT, CL. Monitores de programas de Calidad En: II Encuentro de Inmunohematología y Medicina Transfusional. The University of Texas. MD Anderson. Cancer Center. (NCA) U.S.A. 2000. 3. Beatty PG., Arthur C., Hess E., Meyer DM, Slichter SJ. Recruiting blood donors into a local bone marrow donor registry. Transfusion 1989; 29: 778782. 4. Juan García, Rafael Bornstein, Maruja Lamana, Juan Maldonado. Obtención y manipulación de precursores hematopoyéticos. (manual de Técnicas). Grupo de Criobiología y Biología del T.M.O, Asocición Española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. España 1998. 5. Manual técnico de la AABB. Sistema HLA.12ª Edición 1997;15: 300-320. sometidos a altas dosis de quimio y/o radioterapia, tiene como requisito fundamental la conservación de los precursores hematopoyéticos en condiciones óptimas que garanticen su almacenamiento durante el tiempo que sea necesario, sin la pérdida de sus capacidades de autorregulación y diferenciación, cuyo método más idóneo es la criopreservación. El DMSO (10%) se ha mostrado un crioprotector valioso para muchas células y tejidos. La rápida penetración del DMSO minimiza las tensiones osmóticas asociadas con su introducción y remoción y concentraciones de 1.5 M o menos parecen ser relativamente no tóxicas. La temperatura de almacenamiento debe ser suficientemente baja (-196 °C) como para limitar el hielo extracelular, que puede ocasionar lesión por deshidratación. La concentración de células nucleadas suele ajustarse antes de la criopreservación a 3-4x107 por ml, pero se han congelado concentraciones de 3x108 sin efectos adversos.4,10 Conclusiones La tendencia actual es que los bancos de sangre diversifiquen sus funciones y trabajen con mayor control de calidad que garantice el éxito transfusional. De acuerdo a la NOM , el banco de sangre adquiere el compromiso y responsabilidad del manejo de las CPH´s, de tal suerte que los grandes bancos de sangre o hemocentros deben contar con la infraestructura necesaria para garantizar la calidad de la cosecha de CPH´s y de la criopreservación. Sin olvidar que el soporte transfusional debe brindar la mayor bioseguridad mediante controles más estrictos. La necesidad actual de contar con bancos de sangre de CPH´s y particularmente de células de cordón umbilical, deben apegarse estrictamente a la ley y a las normas internacionales de ética. Los comités de trasplantes de las instituciones de salud tienen que adecuar la infraestructura para enfrentar la demanda cada vez mayor de trasplantes de médula ósea. 6. Protocolos de Transplantes. Banco Central de Sangre del Centro Medico Nacional Siglo XXI. IMSS México D,F, 2000. 7. Eugenio Vázquez Meraz. Trasplante de Médula Ósea. En: Hematología Básica. México D,F, 2000; V, II (46). 8. Ambriz, Mtz-Murillo, Bautista. Manual de procedimientos. Laboratorio de Criopreservación. Banco Central de Sangre del Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS Mexico, D.F. 9. Acosta, Aurora. Capacitación en servicio en el laboratorio de criopreservación. Instituto Nacional de Cancerología. Secretaría de Salubridad y Asistencia. México, D,F. 1999. 10. Células Tronco. (Stem Cells) y Progenitoras Hematopoyéticas. Manual Técnico de la AABB. 12ª Edición 1997; 23: 481-503. 11. Collins NH, Gee AP, Henslee-Downwy PJ. T cell depletion of allogeneic bone marrow transplants by inmunologic and physical techniques. MD: AABB 1995: 149-168. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Dr. Enrique Miranda-Peralta Antecedentes Resumen La búsqueda del conocimiento de cómo es que los factores genéticos contribuyen a las enfermedades humanas se ha acelerado recientemente. Una versión preliminar del genoma humano está actualmente disponible. Esta nos permitirá un mayor entendimiento del desarrollo embrionario, la fisiología, la medicina y la evolución de nuestra especie. Nuestros 46 cromosomas abarcan alrededor de 3 billones de pares de bases de ADN, conteniendo aproximadamente 30,000 a 40,000 genes que codifican para proteínas. Actualmente se han logrado identificar 971 genes, asociados a padecimientos y algunos de ellos se utilizan para el diagnóstico molecular, teniendo impacto en el pronóstico y la terapéutica. A la fecha dos cromosomas (el 22 y el 21) han sido secuenciados en su totalidad y se espera que todos los cromosomas estén completados para el año 2003. Esta información se encuentra disponible sin ninguna restricción para toda la humanidad y se deben tener en cuenta también las consecuencias éticas, legales y sociales para un adecuado manejo de ella. Abstract The quest for an understanding of how genetic factors contribute to human disease is gathering speed. The draft sequence of the human genome is now available. This rough sketch will provide us information about human development, physiology, medicine and evolution. The 46 human chromosomes between them house almost 3 billion base pairs of DNA that contains about 30,000 – 40,000 protein-coding genes. Now has been identified 971 human disease genes, some of them can be applied to molecular diagnosis having influence on prognosis and therapeutics. Two chromosomes, 22 and 21, have already been sequenced. All chromosomes should be essentially completed by 2003. This information is available without restriction and serious attention must be paid to the many ethical, legal and social implications. El conocimiento de la secuencia de nuestro genoma nos permite en la actualidad tener una valiosa herramienta para lograr un mayor entendimiento del desarrollo embrionario así como de la fisiología, medicina y evolución de nuestra especie. Para llegar a esto, primero se tuvieron que establecer las bases celulares (cromosomas) y moleculares (la doble hélice del ADN) de la herencia, esto durante la primera mitad del siglo XX. Posteriormente se definieron los mecanismos biológicos mediante los cuales las células leen la información contenida en los genes. Finalmente con el desarrollo de la tecnología del ADN recombinante, la clonación y la secuenciación, se logró descifrar la información de algunos genes y después de genomas completos. Los frutos de este trabajo incluyen las secuencias genómicas de 599 virus y viroides, 205 plásmidos naturales, 185 organelos, 31 eubacterias, 7 arqueobacterias, un hongo, 2 animales, una planta y por concluirse, nuestro genoma.1 El Genoma Humano El Genoma Humano Aprobado en 19882, como un programa que incluiría la creación de un mapa genético, físico y la secuencia completa del genoma humano, se recomendó además la secuenciación del genoma de otros organismos (bacteria, levadura, lombriz, mosca y ratón), así como la investigación de los aspectos éticos, legales y sociales que surgieran como consecuencia de esto. Sin embargo, no fue sino hasta 1990 en que el proyecto del genoma humano dio inicio con la participación de varios países (EUA, Reino Unido, Francia, Japón y posteriormente Alemania y China), y con la fundación de la Organización del Genoma Humano (HUGO, del Inglés “human genome organization”) la cual representa un foro para la coordinación internacional del proyecto.3 Estado actual Actualmente (al 7 de octubre del 2000) se ha logrado secuenciar alrededor del 94% (tabla 1) de las aproximadamente 3,200 Mb (~3.2 billones de Laboratorio de Biología Molecular, Servicio de Hematología, Hospital General de México. Correspondencia: Dr. Enrique Miranda. Hospital General de México, Hematología, Lab. Biología Molecular U-204. Dr. Balmis 148 Col. Doctores 06726, México, D. F., Tel.: 5588-01-00 Ext. 1163. Correo electrónico: [email protected] Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 63-66 63 El Genoma Humano pares de bases) que constituyen nuestro genoma.1 También se ha logrado determinar que existe una marcada variación en el porcentaje de GC. Por ejemplo: en la porción distal del brazo largo del cromosoma 17 existe una región de 10.3 Mb con el 50% de contenido de GC, pero al lado existen 3.9 Mb con el 38%.1 Otra observación es que la tasa de recombinación es altamente variable en nuestro genoma: por un lado se incrementa mientras que el tamaño del brazo cromosómico disminuye; y por el otro tiende a estar suprimida cerca de los centrómeros, pero es mucho más alta en las porciones distales de la mayoría de los cromosomas.4 Adicionalmente se observó que existe una mayor tasa de recombinación en el mapa meiótico masculino.5 Las secuencias codificadoras comprenden menos del 5% de nuestro genoma, mientras que las secuencias repetidas representan al menos el 50%. La secuenciación de nuestro genoma ha permitido saber que el 45% son secuencias repetidas derivadas de elementos transposables.6 Por ejemplo, el 20% de nuestro genoma son transposones largos (~6Kb), algunos de los cuales generan ARN y proteínas que regresan al núcleo insertando fragmentos de cADN (~1Kb) en nuestros cromosomas mediante reversotranscripción. Estos elementos son los responsables de la mayoría de la reversotranscripción que ocurre en nuestro genoma y de la creación de pseudogenes, aunque globalmente su actividad se encuentra disminuida en nuestro genoma (en comparación con el de otras especies). Uno de los propósitos finales del proyecto genoma humano es el de completar una lista de todos los genes humanos y de sus proteínas codificadas. Siendo este un trabajo muy difícil, por el momento se ha logrado encontrar que nuestro genoma contiene entre 30,000 y 40,000 genes que codifican para proteínas (contra los 100,000 que se habían estimado anteriormente). Muchos de estos genes son muy complejos, pudiendo producir mediante edición alternativa un gran número de productos proteicos.1 Adicionalmente se ha logrado conocer el número exacto de genes que dan origen a los ARNs no codificadores (ARN de transferencia, ARN ribosomal, ARN telomerasa, etc). Por ejemplo: 64 ahora se sabe que existen sólo 497 genes de ARN de transferencia, contra los 1,310 que se habían estimado con anterioridad. La tasa de mutación es alrededor de dos veces más alta en las meiosis masculinas que en las femeninas, y a la fecha se han identificado más de 1.4 millones de polimorfismos de una simple base.1 El conocimiento de todas estas características aporta una herramienta útil para el mapeo de genes asociados a enfermedades7 y a la historia de las poblaciones humanas.8 Aplicaciones a la medicina Muchos de los desórdenes genéticos son el resultado de una mutación en un gen. Sin embargo, uno de los más difíciles problemas por resolver es averiguar como es que los genes contribuyen al desarrollo de padecimientos que tienen un patrón complejo de herencia, como en los casos de diabetes, asma, cáncer y enfermedad mental. En todos estos casos, ningún gen único tiene el poder de desencadenar o no el desarrollo de la enfermedad en una persona. Es muy probable que más de una mutación sea requerida antes de que la enfermedad se manifieste, y cada uno de varios genes podría contribuir sutilmente para el desarrollo de una enfermedad por una persona susceptible; de hecho los genes podrían afectar las reacciones de las personas ante los factores medioambientales (por ejemplo: el riesgo aumentado para desarrollar trombosis durante la terapia de reemplazo con estrógenos, en individuos con mutaciones en el factor V de la coagulación). Una aplicación clave de la investigación del genoma humano ha sido la capacidad para encontrar genes asociados a enfermedades (tabla 2). En muchos de los casos la función bioquímica de tales genes todavía se desconoce.9 Actualmente se han logrado identificar 971 genes asociados a padecimientos y al menos 30 de ellos han sido ya clonados y secuenciados en su totalidad.1 Algunos de estos genes se utilizan para el diagnóstico molecular de enfermedades (por ejemplo: para el cáncer mamario10, trombofilias11,12 y leucemias13 (tabla 3). Otros representan una oportunidad para una posible intervención terapéutica, tal es el caso de los intentos realizados para reactivar los genes de la hemoglobina que se expresa fetalmente en individuos con β-talasemia, causada por mutaciones en el gen de la β-globina.14 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: El Genoma Humano Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 65 El Genoma Humano Perspectiva El proyecto del genoma humano representa la parte más reciente de un programa científico iniciado hace unos 100 años con el redescubrimiento de las leyes de Mendel. A la fecha dos cromosomas, el 22 y el 21 han sido secuenciados en su totalidad15,16 y los cromosomas 20, Y, 19, 14, y 7 están por terminarse en los próximos meses. De tal manera que todos los cromosomas podrían estar secuenciados para el Bibliografía: 1. International Human Genome Sequencing Consortium. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 2001; 409:860-921. 2. National Research Council. Mapping and sequencing the human genome. National Academy Press, Washington DC, 1988. 3. Cook Deegan R. The gene wars: science, politics and the human genome. WW Norton & Co, New York, 1994. 4. Yu A. Comparison of human genetic and sequence-based physical maps. Nature 2001; 409:951-953. 5. Lynn A. Patterns of meiotic recombination on the long arm of human chromosome 21. Genome Res 2000; 10:1319-1332. 6. Prak EL y Haig HK. Mobile elements and the human genome. Nature Rev Genet 2000; 1:134-144. 7. Collins A, Lonjou C, Morton NE. Genetic epidemiology of single nucleotide polymorphisms. PNAS(USA) 1999; 96:15173-15177. 8. Dunning AM. The extent of linkage desequilibrium in four populations with distinct demographic histories. Am J Hum Genet 2000; 67:1544-1554. 9. Reider MJ, Taylor SL, Clark AG, Nickerson DA. Sequence variation in the human angiotensin converting enzyme. Nature Genet 1999; 22:59-62. 66 2003. Con ello se podrá completar el catálogo de nuestros genes y proteínas, así como el catálogo de la variación genética humana. Esto permitirá lograr un mayor conocimiento de nuestro desarrollo embrionario, fisiología y medicina, sin desatender las consecuencias éticas, legales y sociales que trae el conocimiento de esta información, que por ahora está disponible en forma libre y sin restricciones para toda la humanidad. 10. Wooster R. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature 1995; 378:789-792. 11. Duperat VG, Fauchon M, Nurden AT, Vergnes C. Blood Coagul Fibrinolysis 1998; 9:549-551. 12. Glueck CJ, Bell H, Vadlamani L. Heritable thrombophilia and hypofibrinolysis. Possible causes of retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1999; 117:43-9. 13. Rosas A, Ayala M, Vela J, Rodríguez R, Martínez M, Gonzalez J, Miranda E, Gariglio P. Analysis of the clinical relevance of the type of chimeric mRNA in chronic myeloid leukemia in one mexican population. Cancer Res Ther & Control 1999; 10:73-80. 14. Olivieri NF, Weatherall DJ. The therapeutic reactivation of fetal haemoglobin. Hum Mol Genet 1998; 7:1655-1658. 15. Hattori M. The DNA sequence of human cromosome 21. Nature 2000; 405:311-319. 16. Dunham I. The DNA sequence of human chromosome 22. Nature 1999; 402:489-495. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Dra. Sandra Quintana G., Dr. Carlos Martínez-Murillo, Dr. Raúl Ambriz F., Dr. Juan Collazo J. QFB Manuel Moreno Hernández Resumen Pacientes con hemorragias agudas debido a la ausencia o mal funcionamiento de los factores de coagulación como la hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand (EvW), inhibidores adquiridos de la coagulación no pueden controlar las hemorragias agudas espontáneamente, porque carecen de la capacidad para formar un coágulo estable de plaqueta-fibrina. Actualmente, existen productos de coagulación disponibles comercialmente para el control o prevención de las hemorragias en estos pacientes. Los productos pueden ser de origen humano, animal, por tecnología recombinante o de origen sintético como la desmopresina (DDAVP). El tipo de producto de la coagulación depende del tipo de enfermedad del paciente y la dosis dependerá del sitio de la hemorragia y la duración del producto depende de la vida media del factor deficiente, la farmacocinética de los productos de coagulación, de la magnitud de la hemorragia y de factores específicos del paciente. Los productos de coagulación se pueden clasificar de acuerdo a su pureza, es importante conocer el origen y los procesos de inactivación viral. Las guías de la indicación de los productos, la dosificación, la farmacocinética de los productos son discutidos en esta revisión. Introducción Los pacientes con hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand (EvW) e inhibidores adquiridos de la coagulación no pueden controlar las hemorragias agudas espontáneamente, porque carecen de la capacidad para formar un coágulo estable de plaqueta-fibrina. Los productos de coagulación empleados para controlar la hemorragia en estos pacientes incluyen los concentrados de factor VIII, factor IX, concentrado de factor VIIa, complejos de factor IX, complejos anti-inhibidor, desmopresina (DDAVP) y fibrinas adhesivas, entre otros. Estos productos se encuentran disponibles comercialmente para controlar las hemorragias agudas o prevenir hemorragias durante la cirugía. La dosis y duración de los productos de coagulación depende del sitio de la hemorragia, de la vida media del factor deficiente y de factores específicos del paciente. Los productos de coagulación pueden ser de origen humano, animal o recombinante. El objetivo de este artículo es señalar las indicaciones, la farmacocinética de los productos de coagulación actualmente disponibles y sus complicaciones. Hemostasia normal La hemostasia representa el cese fisiológico de la hemorragia, por medio de un mecanismo complejo que involucra un cambio de estado físico, de líquido a sólido con la formación de fibrina y el enlace del coágulo en una malla insoluble. Las propiedades de la coagulación sanguínea requieren que los componentes de las reacciones sean de una manera localizada, amplificada y modulada. En la actualidad las superficies celulares (plaquetas, células endoteliales, fibroblastos, monocitos) juegan un papel esencial en la coagulación sanguínea. Las células juegan dos papeles básicos en la hemostasia. Uno es proporcionar los factores esenciales para la hemostasia normal que no están presentes en el plasma normal y, el segundo es proporcionar una superficie para el ensamblaje de los complejos enzima/cofactor y su interacción con los sustratos para formar el coágulo de fibrina. La vasoconstricción inicial, la función de células endoteliales y la formación del coágulo plaquetario juegan un papel en la hemostasia temprana, las plaquetas se adhieren al subendotelio expuesto por medio del factor de von Willebrand (FvW) y otras proteínas de adhesión, promoviendo la agregación a través de la GpIIb/IIIa que tiene receptor para el fibrinógeno o del FvW, liberando productos que agregan un número mayor de plaquetas formando un coágulo plaquetario, sin embargo, la formación del coágulo de fibrina a través de una serie de reacciones bioquímicas es esencial para una hemostasia adecuada. La coagulación sanguínea es un proceso que involucra múltiples enzimas, Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Clínica de Hemofilia. Banco Central de Sangre, CMN SXXI, IMSS, México, D.F. Correspondencia: Dra. Sandra Quintana González. Banco Central de Sanfre del CMN Siglo XXI Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores CP 06720, México, D.F. Tel. 56 27 69 00 Ext. 2618, Fax 55 19 20 63 Correo Electrónico: [email protected] Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 67-79 67 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? 68 Figura 1. Mecanismo actual de la coagulación. Microdosis y macrodosis de trombina IIa: trombina, IVFT: inibidor de la vía del factor tisular FT: factor tisular cofactores y superficies celulares para la formación del coágulo insoluble. El mecanismo actual de la coagulación inicia con la expresión del Factor Tisular (FT), el cual es de origen extravascular, este es expresado y se une rápidamente al FVII activándose el complejo FT/VIIa, este complejo en presencia de fosfolípidos y calcio es capaz de activar a dos sustratos inicialmente al FX y posteriormente al factor IX. Al activarse el factor X se forma el complejo protrombinasa con su cofactor el FV, fosfolípidos y calcio quienes actúan sobre la protrombina para formar dosis bajas de trombina, debido a que la activación de esta vía, la formación de Xa, genera la liberación del inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT), un potente inhibidor del FT/VIIa lo que limita la formación de dosis altas de trombina. Esta dosis baja de trombina permite activar los cofactores V y VIII, factor XI y activación de las plaquetas, además de generar fibrina a partir del fibrinógeno. La generación de dosis altas de trombina se forma a partir de la vía alterna formada por la activación del FIXa que junto con su cofactor VIII, fosfolìpidos y calcio sobre una superficie de plaquetas activadas se genera una cantidad suficiente de complejo protrombinasa (Xa+Va+Fosfolípidos y calcio) y generando una cantidad importante de trombina en donde el IVFT no actúa. 1-4 Figura 1 Tipo de tratamiento El objetivo del tratamiento en pacientes con hemofilia es incrementar el nivel plasmático del factor deficiente mediante la administración de concentrados que contengan el tipo de factor que se encuentre disminuido o, como en algunos casos, medicamentos que faciliten la liberación a la circulación del factor como la desmopresina en pacientes con hemofilia “A” leve y enfermedad de von Willebrand. Toda hemorragia en el paciente con hemofilia es una urgencia por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato desde la casa con la aplicación de medidas locales (taponamiento, inmovilización, aplicación de compresas frías, etc.) y medidas generales (analgésicos, antiinflamatorios y en casos que reciben tratamiento en casa; concentrados de factor, etc.). El tipo de tratamiento que debe recibir el paciente está en relación con el tipo de hemofilia, el tipo de EvW, el porcentaje de actividad, el sitio de la hemorragia y la presencia de inhibidores. El tratamiento ha permitido a los pacientes con hemofilia y EvW integrarse a la vida social, ocupacional y educativa de manera adecuada, además ha disminuido considerablemente la mortalidad y la morbilidad causadas por las hemorragias. Lane, en 1840 fue el primero que describió un tratamiento útil en un paciente con hemofilia, cuando transfundió con sangre total a un joven hemofílico con hemorragia postoperatoria.5 En 1911, fue demostrado por Addis que la hemofilia era causada por la deficiencia de un factor plasmático. En 1920 los pacientes fueron tratados con plasma citratado. A finales de los años 50 se tuvo acceso al plasma por medio del fraccionamiento de la sangre y desde 1966 se obtuvieron los crioprecipitados obtenidos a través del plasma fresco congelado. Para retirar las grandes cantidades de fibrinógeno que contenían los crioprecipitados, más tarde éstos se liofilizaron lo que permitió obtener los concentrados de liofilizado de FVIII, mejorando la calidad de vida de los enfermos. La obtención del plasma para procedimientos industriales era procedente de la mezcla de miles de donadores y aunque estos Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: libres de albúmina. Desafortunadamente, los métodos de inactivación viral no pueden ser totalmente efectivos contra virus termoresistentes y sin envoltura lipídica como los virus de hepatitis A y el parvovirus B19. Para evitar la transmisión de enfermedades asociadas con la transfusión se han utilizado varias estrategias para incrementar la seguridad de los concentrados de factor, sin embargo, existen varios problemas a los que nos enfrentamos para evitar la transmisión de virus, algunas de estas se deben al pequeño tamaño de las partículas virales que hace más difícil separarlos de las proteínas plasmáticas, algunos virus son relativamente resistentes a la inactivación viral, las pruebas de laboratorio habituales no pueden identificar a los virus, etc. Algunas de las estrategias para mejorar la seguridad viral son señaladas en la figura 2. Las técnicas del proceso de purificación también pueden remover una cantidad importante de virus transmitidos por transfusión, que pueden contaminar el pool de plasma, esta forma de remover virus no es suficiente para eliminar el riesgo de infección, por lo tanto, existen métodos más efectivos de inactivación viral que preservan la actividad biológica de los factores de coagulación. Estas técnicas son complementarias a la selección y estudio del donador, pero por ningún motivo deben de reemplazadas. La cantidad de virus puede ser removida por diferentes métodos de producción y fraccionamiento; precipitación, adsorción, separación por cromatografía y, recientemente la producción de factores provenientes por tecnología recombinante, tabla 1.6-8 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? concentrados fueron eficaces no fueron seguros ya que la mayoría se asociaron con la transmisión de hepatitis B y hepatitis no A y no B (hepatitis C). En 1980, por la alta frecuencia de pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue necesario la inactivación viral de estos productos con diferentes métodos: calor (seco y húmedo), pasteurización y métodos de inactivación química (solvente/detergente) y, en la actualidad algunos liofilizados de factor utilizan doble inactivación viral. Recientemente, el factor VIII se ha obtenido por tecnología recombinante 6, el factor es producido por células hamster en cultivo y posteriormente es purificado por cromatografía por inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales y estabilizado en albúmina humana. Actualmente, existen en el mercado productos recombinantes 69 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? 70 Concentrados de Factor VIII Los concentrados de factor VIII son usados en pacientes con hemofilia A o clásica para el manejo de algunas hemorragias agudas o para evitar o controlar las hemorragias en pacientes quirúrgicos. En circunstancias especiales, cuando se carece de otro tipo de tratamiento, los pacientes con inhibidores adquiridos al FVIII pueden ser tratados con concentrados de factor VIII para control de hemorragias agudas. Algunos concentrados de FVIII contienen FvW por lo tanto son utilizados en este tipo de pacientes. Los concentrados de FVIII se clasifican de acuerdo a su pureza. El término pureza se refiere a la actividad específica o sea al contenido de FVIII:C en UI/mg de proteína, sin embargo, la actividad específica no es una buena medida de pureza porque la albúmina es agregada como una proteína acarreadora y algunos factores contienen FvW. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: tual es con infusión continua IV más que la administración intermitente con bolos de factor.16 Hathaway y cols.17 reportaron que los pacientes que recibieron bolos cada 12 horas requieren una dosis total de 30% más alta que los pacientes que recibieron infusión continua, debido a que se mantiene un nivel hemostático estable. células del ovario de Hamster Chino (CHO) y no requiere de la estabilización de albúmina humana. 11 En la tabla 2 se especifican los concentrados de factor VIII. El Factor VIII tiene una vida media de 8 a 12 horas, la forma de calcular la dosis depende del sitio de la hemorragia y la duración del tratamiento así como de la gravedad de la misma, tabla 3. Para alcanzar el nivel de actividad deseado se calcula que 1 UI de FVIII/kg incrementa el 2% o 2 UI/dL la actividad en plasma de factor VIII. La mayoría de los pacientes alcanzan la concentración sérica dentro de los 10 minutos después de la administración del factor VIII.12-15 IX purificado (alta pureza y recombinante) que tienen la ventaja de mejorar la hemostasia y evitar el riesgo de trombosis asociados con los complejos protrombínicos12, tablas 4 y 5. En caso de que el paciente requiera tratamiento prolongado con factor VIII la recomendación ac- Concentrados de Factor IX Los concentrados de Factor IX se clasifican en concentrados de pureza intermedia también conocidos como complejos protrombínicos porque contienen otros factores dependientes de la vitamina K; II, VII, IX y X y los complejos de factor Los concentrados pueden ser usados para controlar hemorragias agudas o prevenir y/o controlar las hemorragias durante cirugía en pacientes con hemofilia B. Los complejos protrombínicos como más adelante lo detallaremos pueden ser usados por su efecto de bypass en pacientes con hemofilia e inhibidor, otra de las indicaciones son en pacientes con deficiencia de factores dependientes de vitamina K hereditario o adquirido como sucede en pacientes con hemorragia asociada al empleo de anticoagulantes orales, las hepatopatías crónicas como la cirrosis Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Pureza intermedia contiene de 1-50 UI de FVIII:C; alta pureza presenta actividad específica de 50200 UI y los concentrados ultrapuros o de muy alta pureza los cuales pueden contener de 1,000 a 3,000 UI de factor, estos son obtenidos con anticuerpos monoclonales y por último los factores recombinantes.10 Entre los factores recombinantes algunos son estabilizados con albúmina, mientras que otros se estabilizan con sucrosa, recientemente fue introducido el Refacto que es un concentrado recombinante de segunda generación, en donde se pierde el gran dominio B del factor VIII y de esta manera es más fácil que se secrete por las 71 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? hepática, en pacientes con deficiencia de factor VII la recomendación principal es con Proplex, por su alto contenido de factor VII en su composición, tabla 5. La dosis del factor IX se calcula de acuerdo al sitio de la hemorragia y su frecuencia depende de la vida media del factor IX y la severidad de la hemorragia. El cálculo de la dosis depende del nivel de actividad del factor que se desea, 1 UI de factor IX/kg incrementa a 1% o 1 UI/dL la actividad del factor en plasma12,15,18, la vida media es de 18 a 24 horas y la guía de tratamiento se describe en el cuadro 3.15 Los pacientes con hemorragia grave requieren dosis más altas y durante más tiempo. Concentrado de complejo protrombínico El concentrado de complejo protrombínico es un producto sanguíneo obtenido del pool del plasma humano o del sobrenadante del crioprecipitado, es purificado para obtener un concentrado de factor II, formas activadas de factor VIIa, IXa y Xa. El concentrado de complejo protrombínico (CCP) se obtuvo después de obtener la fracción de Cohn en 1959, 10 años más tarde se aceptó su uso por la FDA en los Estados Unidos de Norteamérica, sin embargo, un año más tarde se reportan algunas de sus complicaciones. Los complejos protrombínicos se han utilizado por más de 25 años para el tratamiento de pacientes con inhibidor. Existen dos tipos de CCP los activados y los no activados, la diferencia entre ambos es que los CCP no activados contienen menor cantidad de componentes activados; factor VIIa, IXa, y Xa. En el tabla 5 se anotan las características de los dos 72 tipos de CCP que existen a nivel mundial. Indicaciones.- La indicación más importante para el uso del CCP es el tratamiento de episodios hemorrágicos en pacientes con inhibidor (anticuerpo) contra el factor VIII o factor IX, la presencia de estos inhibidores bloquean el factor VIII o IX que se transfunde por lo que la hemorragia no puede ser controlada adecuadamente. La prevalencia de los inhibidores en pacientes con hemofilia A se informa entre 5-30% y en hemofilia B del 1-3%. Existen factores de riesgo conocidos para el desarrollo de inhibidores en estos pacientes, los cuales incluyen; la severidad de la hemofilia (más frecuente en pacientes con hemofilia grave <1% de actividad del factor en plasma), edad (75% ocurren antes de los 30 años de edad), predisposición genética (inversión del intron 22), antigenicidad del factor transfundido (más frecuente con factor recombinante) y la raza (mayor prevalencia entre la población negra). Aunque la presencia de inhibidores en los pacientes con hemofilia no incrementan la frecuencia de sus hemorragias, la presencia de inhibidores representa un problema importante en el control terapéutico de las hemorragias, principalmente en pacientes con títulos de inhibidor mayores a 10 UB (Unidades Bethesda) los cuales son considerados como de alta respuesta.12 Posterior a los reportes de que los CCP son efectivos en el tratamiento de las hemorragias en estos pacientes con altos títulos de inhibidor son considerados como el tratamiento de primera línea para el control de las hemorragias. Existen varios esquemas de tratamiento para controlar la hemorragia en pacientes con inhibidor, en los últimos 20 años el tratamiento de primera Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: La elección de algún producto para tratar las hemorragias en pacientes con inhibidor depende del tipo y severidad de la hemorragia, el grado de reactividad cruzada, disponibilidad del producto y costo. La eficacia de los CCP en los pacientes con inhibidor se ha aprobado por varios estudios clínicos, en 1981 Smajsoedin y cols.19 demostraron en un estudio controlado, doble ciego, placebo contra la utilidad del FEIBA en una dosis de 80 UI/kg en el tratamiento de la hemorragia articular y muscular, la respuesta fue del 64 vs. 52%. Resultados similares fueron reportados por Lusher y cols.20 quienes observaron una respuesta clínica del 50% en todos los casos que recibieron dos CCP no activados (Proplex y Konyne, Cutter Laboratories, Berkeley, CA, USA) mientras que el uso del placebo (albúmina) tuvo una respuesta del 25%. Hilgartner y cols. en 1983 21, realizaron un estudio multicéntrico en 49 pacientes con hemofilia (46 con hemofilia A y 3 con hemofilia B), se les administró CCPa (FEIBA) 50-70 UI/kg , de 165 episodios de hemorragia, 93% de ellos fueron controlados, 36% requirieron sólo una transfusión en las siguientes 12 horas, 42% necesitaron una o más transfusiones en 36 horas y 14% requirieron hasta más de 36 horas después del evento. Aunque los ensayos controlados durante 20 años han demostrado pocas diferencias entre los CCP y los CCPa, ambos han sido seguros para el tratamiento en casa.22 Los CCP se han seguido considerando como el tratamiento de primera línea para este tipo de pacientes; son menos costosos que el factor VIIa recombinante y el factor VIII porcino. En el cuadro 6 se sugieren las opciones terapéuticas para el tratamiento de hemorragias agudas en pacientes con hemofilia e inhibidor.23,24, Los CCP y CCPa se han utilizado satisfactoriamente en pacientes con hemofilia B e inhibidor.23 Sin embargo, el 50% de los pacientes con hemofilia B e inhibidor tienen anafilaxia, por lo tanto, no es recomendable como primera elección los CCP, en este caso es más recomendable el uso de Factor VIIa recombinante.23-26 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? línea se ha considerado para los agentes que producen un bypass, de estos principalmente los CCP activados; AUTOPLEX T (Nabi, Boca Ratón, FL, USA) y FEIBA VH (Baxter, Glendale, CA, USA), y sin activar; PROPLEX T (Baxter Healthcare), BEBULIN (Baxter Healthcare) y KONYNE 80 (Bayer Biological, USA).12 Así mismo, el FVIII porcino se ha empleado para el control de las hemorragias debido a que estos inhibidores son específicos de especie. Recientemente, la FDA aprobó el uso del rFVIIa (NOVOSEVEN, Novo Nordisk) para tratamiento de pacientes con inhibidor. Por otro lado, los inhibidores en pacientes con hemofilia A ó B se presentan posterior a la administración de factor VIII o FIX respectivamente, Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 73 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? 74 como aloanticuerpos. En pacientes sin antecedentes previos de alteración en la hemostasia pueden ocurrir autoanticuerpos dirigidos contra FVIII y menos frecuente contra factor IX (hemofilia adquirida). La incidencia de autoanticuerpos se estima de 0.2-0.4/1 000 000 de habitantes, en pacientes con hemorragia aguda los CCP, el factor VIII porcino y el FVIIa recombinante han salvado la vida de estos enfermos.23 Otras indicaciones de los CCPa son pacientes con otros tipos de autoanticuerpos contra factor VII, X y XI, los cuales son muy raros. Otra indicación es para revertir los efectos secundarios de los anticoagulantes orales que inhiben a la vitamina K, pacientes con hepatopatías y pacientes con deficiencia de factor VII, en esta última es recomendable el Proplex por su alto contenido de factor VII. Complicaciones.- En 1980, se reportó el primer caso de trombosis relacionado a CCP y a partir de pacientes está en relación con dosis altas y repetidas del concentrado, por lo que no se recomienda su empleo por más de 4 dosis para un evento hemorrágico en particular y la dosis diaria no deberá exceder de 200 UI/kg 22,23, Asimismo, evitar su uso en situaciones con factores de riesgo para trombosis. Se recomienda que en los pacientes que reciben tratamiento con CCP deberá investigarse el desarrollo de coagulación intravascular subclínica monitoreando con estudios de laboratorio marcadores de activación, sobretodo en los pacientes que reciben dosis repetidas del concentrado. La causa de la trombosis no se conoce con exactitud, sin embargo, es posible que los CCP la causa sea por el contenido de sustancias trombogénicas, entre estos se incluyen las formas activadas de los factores vitamina K dependientes (FII, VII, IX y X), fosfolípidos activados, sobrecarga de zimógenos proporcionando una cantidad muy Figura 3. Efectos adversos de los productos utilizados en el tratamiento del inhibidor entonces se han reportado casos aislados de trombosis; trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto agudo al miocardio y coagulación intravascular diseminada.27-29 La trombogenicidad se ha asociado con los CCP principalmente con los no activados, se ha reportado trombosis venosa, CID e infarto agudo al miocardio, sin embargo, son eventos que están asociados con factores de riesgo como; la coexistencia de enfermedad hepática, factores de riesgo conocidos para el desarrollo de trombosis venosa como la intervención quirúrgica, mayores de 45 años, preexistencia de enfermedad cardiovascular. El desarrollo de trombosis en estos importante de sustratos en el sistema de coagulación para que los factores activados del CCP interactúen con ellos. Entre otros efectos adversos se ha reportado esporádicamente hipertensión arterial y alteraciones hepáticas transitorias. En la figura 3, se comparan los dos CCPa que existen, el factor VIII porcino y el factor VIIa recombinante y algunos de los principales efectos adversos. Ventajas del CCPa.- Los productos se han utilizado por un largo periodo de tiempo, es eficaz en el control de las hemorragias de pacientes que desarrollan inhibidores, es seguro para recibir Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Concentrado de Factor VIIa recombinante Recientemente, la FDA aprobó el uso comercial en EUA para el tratamiento de hemorragias en pacientes con inhibidor y hemofilia.12 Este factor es obtenido por tecnología recombinante por la empresa Novo-Nordisk (NovoSeven). La dosis promedio es de 90 mg/kg/dosis12, sin embargo, existen reportes de su eficacia con dosis menores, la dosis se recomienda cada 2 horas por la vida media corta del factor VII.30-32 Una desventaja del factor VII es la falta de monitoreo de su eficacia, evidencias preliminares sugieren que la hemostasia ocurre cuando el factor VII alcanza una concentración de 8 UI/ml; otra forma de monitoreo es con tromboelastograma. El rFVIIa es administrado en pacientes con inhibidor contra FVIII, FIX iniciando la coagulación y produciendo trombina en cantidades suficientes por que la cantidad de rFVIIa rebasa la producción de IVFT. Otras indicaciones del rFVIIa es en pacientes con otros inhibidores adquiridos, trombocitopenia y trombocitopatías (trombastenia de Glanzman, Bernard Soulier) en donde se observa un acortamiento del tiempo de sangrado. Recientemente, Ingerslev y cols.33 reportan la eficacia de este tratamiento para su uso en casa en pacientes con inhibidor y hemorragia aguda, el tratamiento consistió de dos inyecciones de rFVIIa a intervalos de 2 a 3 horas. Concentrado de Factor VIII porcino (Hyate:C) Está indicado para pacientes con hemofilia quienes desarrollan inhibidor, debido a la especificidad del inhibidor por la especie, sin embargo, se ha reportado reactividad cruzada al factor VIII porcino y, de acuerdo a las series reportadas, varía de 0-75% en promedio 25%. 12 La recomendación actual de factor VIII porcino se detalla en el cuadro 6. Kernoff y cols. 34 recomiendan el factor VIII porcino de acuerdo a los niveles de inhibidor del factor VIII, pacientes con inhibidor <5UB deben recibir de 20-50 UI de factor VIII porcino/kg de peso para una hemorragia aguda. La dosis recomendada con inhibidores de 5-50 UB es de 100 UI/kg y con >50 UB de 100 a 600 UI/kg, sin embargo, por lo general pacientes con >50 UB de inhibidor no responden adecuadamente con factor VIII porcino por lo que se deben buscar otras alternativas de tratamiento. Otros concentrados Existen actualmente en otros países concentrados específicos de factores de coagulación, los cuales deben de administrarse a pacientes con deficiencias de estos factores, tabla 7. Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? tratamiento en casa. Las desventajas de los CCPa son las siguientes: 1) En ninguno de los CCP y CCPa puede ser predecible su eficacia; 2) No hay pruebas de laboratorio para monitorear su eficacia; 3) Dosis altas o repetidas pueden producir trombosis, las recomendaciones para evitar esta complicación son especificadas con anterioridad. Desmopresina (DDAVP) El acetato de desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina; DDAVP)es un análogo sintético de la vasopresina que fue sintetizado en 1967 con gran Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 75 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? capacidad hemostática , en 1977, este derivado de la hormona antidiurética fue usado por primera vez para tratar pacientes con hemofilia A y EvW. 35 Después del artículo original, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la incluyó como droga esencial por su capacidad de incrementar los niveles de factor VIII y de factor de von Willebrand sin productos sanguíneos, esto fue especialmente atractivo en los años 1980 en el tiempo en donde se reportó el primer caso de SIDA en hemofilia asociado a transfusión de concentrados de factor.36 Se ha comprobado que la desmopresina puede mejorar las manifestaciones hemorrágicas en los padecimientos congénitos o adquiridos de la hemostasia como enfermedad de von Willebrand37, hemofilia A38,39, defectos hereditarios de la función plaquetaria40,42, uremia35, cirrosis43 y cirugía cardiovascular.44 Mecanismo de acción.- Los mecanismos de acción de la desmopresina aún no se conoce con exactitud. El incremento en los niveles plasmáticos del factor VIII y del FvW ocurre no solamente en pacientes con deficiencia, sino también ocurre en personas sanas y en pacientes con niveles altos de estos factores. La desmopresina acorta el tiempo de sangrado (Tiempo de sangrado) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)45,46, esto se debe a la liberación del FvW y al FVIII:C, los cuales participan en la hemostasia primaria y secundaria, respectivamente. La desmopresina no tiene efecto sobre la cuenta de plaquetas y en la agregación plaquetaria, pero se ha reconocido su efecto sobre la adhesividad plaquetaria.47 La liberación en plasma de grandes cantidades de activador del plasminógeno tisular (t-PA) es un efecto de vida corta de la desmopresina36, lo cual genera la formación de plasmina, la cual rápidamente se une en complejo con su inhibidor la α2antiplasmina sin producir fibrinogenolisis en circulación.48 Por lo tanto, resulta innecesario inhibir la fibrinólisis cuando la desmopresina es usada. El mecanismo por el cual es liberado el FVIII y el FvW de su sitio de almacenamiento no es claramente definido, el endotelio vascular es la fuente principal del FvW, la desmopresina actúa por medio de un receptor 76 que se encuentra localizado en la superficie de la célula endotelial , el receptor de la vasopresina V2 del endotelio, el FvW es rápidamente liberado de los sitios de almacenamiento del endotelio, sin embargo, los cultivos de células endoteliales al adicionar desmopresina no hay liberación del FvW, por lo que se ha postulado que la desmopresina estimula la liberación de un segundo mensajero que es el responsable de la liberación del FvW del endotelio. Este segundo mensajero parece ser derivado de los monocitos, probablemente del factor activador de plaquetas (PAF; platelet activator factor).36,46 Una pregunta aún sin resolver es cómo la desmopresina actúa en otras enfermedades hemorrágicas fuera de la hemofilia y la EvW, la interacción plaquetaendotelio la desmopresina modifica los glucorreceptores plaquetarios, sin embargo, su efecto es controversial.49 La desmopresina incrementa de 2 a 10 veces las concentraciones basales de FVIII:C con una vida media de 2 a 5 horas. El FvW incrementa entre 3 a 5 veces con una vida media de 6 a 9 horas. El t-PA se incrementa de 3.5 a 6 veces con un pico máximo a los 30 minutos. La dosis recomendada de desmopresina se resume en el tabla 8.36 Es importante conocer que no todos los pacientes responden adecuadamente a la desmopresina, por lo tanto, es fundamental realizar antes de su utilización terapéutica, la prueba a la desmopresina para conocer cual es el nivel que se incrementa, de esta manera determinar el grado de respuesta. Las indicaciones en pacientes con EvW se detallarán más adelante. Complicaciones.- Se ha reportado taquifilaxia o disminución en la respuesta a dosis repetidas, la cual fue documentada por Mannucci y col.35 El mismo reportó en una población de 433,000 pacientes que recibieron DDAVP que 10 presentaron efectos trombóticos (riesgo 0.0023%), por lo que no se recomienda utilizar el producto en pacientes con riesgo trombótico. Otros efectos poco significativos están relacionados a la vasodilatación. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: La elección del tratamiento depende del subtipo de la EvW y la naturaleza de la diátesis hemorrágica, tabla 9. A pesar de la alta prevalencia de la EvW, existen pocos estudios bien controlados sobre la duración e intensidad del tratamiento, los niveles de FVIII deben tener un nivel hemostático adecuado de 30 UI/dL y el objetivo principal es corregir los defectos de la hemostasia primaria; corregir el TH (tiempo de hemorragia) e incrementar los niveles de FvW:RiCof a 50 UI/dL son los parámetros más importantes, en el caso de la EvW tipo 3 en el cual el comportamiento es semejante a la hemofilia y tienen hemorragia por defectos de hemostasia secundaria los niveles del FVIII deben estar entre 30-50 UI/dL dependiendo del sitio de la hemorragia. Hay dos tratamientos de elección en la EvW; la desmopresina (DDAVP) y la terapia transfusional con productos sanguíneos.50 Hemostáticos locales Actualmente, los hemostáticos locales o sistémicos se han administrado en pacientes con defectos de la hemostasia (hereditaria o adquirida) para evitar o disminuir los requerimientos transfusionales y evitar los riesgos inherentes a la transfusión de componentes sanguíneos. Entre los hemostáticos locales se encuentran; las fibrinas adhesivas (producidas en bancos de sangre o salas de cirugía también denominadas caseras y las de origen comercial), el alginato, el lápiz estíptico, bismuto, cementos, colágena, antifibrinolíticos, esponjas, celulosa oxidada, veneno de la víbora de Russell y trombina tópica entre otros.51 El objetivo de las fibrinas adhesivas es imitar la última fase de la coagulación sanguínea, estas fibrinas pueden ser producidas en forma casera, utilizando crioprecipitados en forma autóloga o alogénica, en países europeos generalmente son fibrinas producidas comercialmente. En términos generales, las fibrinas Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Tratamiento en la enfermedad de von Willebrand 77 Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? 78 adhesivas están formadas por fibrinógeno, trombina, cloruro de calcio, algunas con factor XIII (FXIII) y antifibrinolíticos de administración local52-56,figura 4. En el tabla 10 se detalla la composición de las fibrinas adhesivas de origen comercial, actualmente estas fibrinas son inactivadas viralmente, en 1998 las fibrinas adhesivas fueron aprobadas por la FDA en EUA. Figura 4. Componentes de las fibrinas adhesivas. Las fibrinas adhesivas contienen fibrinógeno, trombina, algunos con FXIII y antifibrinolíticos (recuadros rellenos), la trombina convierte el fibrinógeno en monómeros de fibrina, así mismo la trombina activa al FXIII permitiendo la estabilización de la fibrina, el empleo de antifibrinolíticos evita la destrucción prematura del coágulo. actúan como un sistema de liberación lenta para los antibióticos e incrementa la concentración local y extiende su periodo de tiempo, esto también permite la erradicación de infecciones que son resistentes a terapia sistémica por los mismos antibióticos que se incorporan a las fibrinas adhesivas. Las fibrinas adhesivas también pueden utilizarse para liberar localmente quimioterapia como taxol, otro uso es la combinación de fibrinas adhesivas con citocinas como el factor de crecimiento de fibroblastos para promover la endotelización del injerto vascular in vivo.52 En el año de 1990 nosotros desarrollamos en el Banco Central de Sangre un hemostático local al cual le denominamos “Coagulite” constituido por crioprecipitados (Fibrinógeno y FXIII), trombina y ácido aminocaproico aplicándolo sobre una matriz de algodón como apoyo para la formación del coágulo in situ.57,58 No se utilizaron antifibrinolíticos en enjuagues orales o sistémicos, fue útil en extracciones dentales, en pacientes con inhibidores y en algunos pacientes no ha sido necesario terapia de reemplazo. Se ha empleado en pacientes con hemofilia y otras deficiencias heredadas y en alteraciones hemostáticas adquiridas con buenos resultados.55-58 El Coagulite es una mezcla que contiene crioprecipitados obtenidos de plasma fresco congelado por el método de congelación y descongelación rápida. En una jeringa se mezclan los crioprecipitados 5 cc con 3 cc (750 mg) de ácido aminocaproico y en la segunda jeringa se prepara la trombina 50 UI diluida en 2 cc de solución fisiológica. El contenido de ambas jeringas simultáneamente se vierte sobre una torunda de algodón la cual inmediatamente se coloca en el sitio de la hemorragia y debe permanecer por lo menos durante 4-6 horas aproximadamente57, figura 5. Las fibrinas adhesivas se han utilizado ampliamente en cirugía para disminuir las hemorragias en estos pacientes y por otro lado disminuir los requerimientos transfusionales, entre las cirugías más empleadas se encuentran en neurocirugía, ortopedia, cirugía cardiovascular, en otorrinolaringología, cirugía plástica y otras, así mismo, en pacientes heparinizados o que reciben anticoagulantes orales, en pacientes con enfermedades hemorrágicas hereditarias (hemofilia, disminución de otros factores de coagulación, enfermedad de von Willebrand, etc.), enfermedades hemorrágicas o adquiridas. Recientemente, otras indicaciones del uso de las fibrinas adhesivas son combinar las fibrinas adhesivas con antibióticos en dehiscencias de heridas o heridas infectadas. Esta combinación produce mayor concentración del medicamento en la herida, además de promover la cicatrización de las mismas. Las fibrinas adhesivas Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 1. Rapaport SI, Rao LVM. 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DDAVP enhances platelet adherence and platelet aggregate growth on human artery subendothelium. Blood 1984; 64: 229. 48. Levi M, de Boer JP, Roem D, ten cate JH, Hack CE. Plasminogen activation in vivo upon intravenous infusion of DDAVP Quantitative assessment of plasmin-a-antiplasmin complex with a novel monoclonal antibody based radioimunoassay.Thromb haemost 1992; 67: 111. 49. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: The first 20 years. Blood 1997; 35: 281-285. 50. Quintana GS. Enfermedad de von Willebrand. Gaceta Med Mex 2000; 136 (suppl 2):121-126. 51. Green D, Wong CA and Twardowski P. Efficacy of hemostatic agents in improving surgical hemostasis. Transf Med Rev 1996; X: 171-182. 52. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, Menitove JE, Frantantoni JC. Fibrin sealant: Summary of a conference on characteristics and clinical uses. Transfusion 1995; 35: 783-790. 53. Fernández-Palazzi F, Rivas S, Norma B de Bosch, Fernández DI, . Haemostasis and suture of mouth lesions with an adhesive preparation. Abstract book XIX International Congress of the World Federation of Hemophilia. Washington DC 1990; August: 64. 54. Martinowitz U, Varon D, Jonas P, Bar-Maor A, Brenner B, Leibovitch I, Heim M. Circumcision in hemophilia: The use of fibrin glue for local hemostasis. The J of urology 1992; 148: 855-857. 55. Martinowitz U, Varon D, Heim M. The role of fibrin tissue adhesives in surgery of haemophilia patients. Haemophilia 1998; 4: 443-448. 56. Martínez-Murillo C, Quintana GS, Ambriz FR. Empleo terapéutico de la desmopresina y hemostáticos locales. En: Carlos Martínez Murillo y Sandra Quintana González (Eds): Manual de hemostasia y Trombosis “Bases fisiopatológicas y clínicas de las enfermedades hemorrágicas y trombóticas”. Ed. Prado 1996; Pag. 393-404. 57. Domínguez GV, Ambriz FR, Mejía AM, Quintanar GE, Rodríguez MH, Espinoza CC, Pérez TR: A coagulant mixture in situ (Coagulite). In vitro evaluation. Abstract book XXI International Congress of the World federation of Hemophilia. México 1994; April: 96. 58. Quintana GS, Ambriz FR, Hernández S, Martínez MC, Collazo JJ, Domínguez GV, Arias AA, Rodríguez MH,. Local treatment for controlling open hemorrhages without replacement therapy in hemophiliacs with or without inhibitors. Abstract book XXI International Congress of the World federation of Hemophilia. México 1994; April: 97. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Empleo de Productos de Coagulación: ¿Cuál elegir? Bibliografía: 79 El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos Creación, trascendencia, declinación y resurgimiento Dr. Guillermo Ruiz Reyes Agradezco mucho al Dr. Carlos Martínez Murillo su amable invitación a escribir sobre un tema interesante de la hematología de los países latinoamericanos: La creación, significado e importancia de las actividades de los hematólogos de los países de habla española y portuguesa, que desarrollamos en un programa de intercambio, que el próximo mes de septiembre habrá de cumplir 33 años de fundado. Para la porción veterana de hematólogos mexicanos, esta información es conocida. Para el resto de ellos está dirigido el relato de su creación y desarrollo. tuvo, creo yo -dijo el maestro Sánchez Medalmuchos aspectos positivos y permitió dar a conocer a numerosos hematólogos iberoamericanos a sus hermanos de otros países”. Hasta aquí la cita. El Programa fue idea del maestro Luis Sánchez Medal (qepd), en la ciudad de Nueva York, durante el congreso de la Sociedad Internacional de Hematología de 1968. Con el propósito de ofrecer información de primera mano, transcribo un fragmento de las palabras que, en mayo de 1987, en Belo Horizonte, Brasil, pronunció el maestro Sánchez Medal cuando los hematólogos brasileños le ofrecieron un merecido homenaje. Tuve la fortuna de estar presente y de conservar una copia de lo que leyó en esa ocasión. A lo largo de su existencia permitió el conocimiento y los contactos directos entre los hematólogos latinoamericanos en forma regular y adecuada y los objetivos de sus viajes que, en número de 107 fueron patrocinados por el programa, apoyaron: 1) Profesores visitantes en cursos cortos; 2) Ponentes oficiales en simposia; 3) Asistencia de alumnos a cursos de postgrado; 4) Asistencia a reuniones para efectuar trabajos cooperativos; 5) Entrenamiento en métodos especiales de laboratorio; 6) Establecimiento de relaciones con hematólogos de otros países y para conocer sus sitios de trabajo; 7) Promoción de estudios cooperativos; 8) Participación en congresos y jornadas anuales y 9) Educación complementaria a postgraduados en hematología en centros hematológicos de otros países. “Durante el congreso de 1968 en Nueva York se discutió con varias figuras hematológicas de Iberoamérica: Arends y Jamra entre los que recuerdo, y se decidió iniciar un programa de intercambio de hematólogos iberoamericanos. Durante una cena en la casa del Dr. Dameshek le pedimos su apoyo para que Stratton diera un donativo para el programa. No le gustó la idea. No daría su apoyo. Allá en la cena estaba el director de Hyland-Travenol, Dr. Eduardo Shambron, contestó que no. Eufórico como estaba en ánimo, que no como consecuencia de las respuestas, le dije a Shambron: “¿quieres apostar a que en las próximas 48 horas consigo cinco mil dólares de tus competidores?”. No le gustaba apostar, pero aceptó asistir a la comida del día siguiente, organizada por mi, para recabar los fondos para el programa. Al llegar a la comida Shambron me dijo: “No trates el asunto del intercambio, nosotros lo cubriremos íntegro”. El donativo anual de cinco mil a diez mil dólares, siempre aportado por Hyland-Travenol, terminó en 1980. El Intercambio El Programa se formó con la finalidad de “crear entre los hematólogos iberoamericanos el conocimiento mutuo, el intercambio de ideas y de experiencias, el trabajo en colaboración, el conocimiento de los recursos técnicos disponibles en los diferentes países y la utilización, en lo posible, de tales recursos por todos ellos”. Un buen ejemplo de esas labores de intercambio fueron las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Trabajos Cooperativos, celebradas en La Habana, Cuba, en febrero de 1973, de donde surgieron los Grupos Cooperativos en número de seis: 1) el Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemopatías Malignas, coordinado por el Dr. Santiago Pavlovsky, de Argentina; 2) el de Trasplante de Médula Osea, coordinado por el Dr. Ricardo Pasquini, de Brasil ; 3) el de Enseñanza de la Hematología, coordinado por la Dra. María Soledad Córdova, de México; 4) el de Hemoglobinopatías y Eritroenzimopatías, coordinado por la Dra. Gisela Martínez, de Cuba y 5) el de Hemostasia y Trombosis, coordinado por el Dr. Raúl Altman, de Argentina. Laboratorios Clínicos de Puebla. 72530 Puebla, Pue., México Tel. (522) 243 8100. Fax (522) 243 8428. [email protected]. 80 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 80-83 Desde su fundación, ocurrida en 1968 hasta 1976, el programa de intercambio de hematólogos latinoamericanos, fue coordinado por el Dr. Luis Sánchez Medal. Al asumir la secretaría general de la división interamericana de la sociedad internacional de hematología, lo sucedió en el cargo el Dr. Tulio Arends (qepd), de Venezuela, quien lo atendió hasta 1978. El autor de este artículo lo sustituyó en la responsabilidad de 1978 a 1984 y el Dr. Alberto Restrepo (qepd), de Medellín, Colombia, se encargó de coordinar el programa de 1984 a 1987. en mayo de 1987, en la ciudad de Belo Horizonte, Brasil, durante el XI Congreso del Colegio Brasileño de Hematología, se aprobó el reglamento del comité, como un organismo cuyo objetivo principal era establecer el intercambio de ideas y experiencias entre las sociedades iberoamericanas de hematología y que estaría constituido por un coordinador, los presidentes de las sociedades de hematología de los países americanos y europeos de habla hispana y portuguesa, los consejeros o representantes, ante la sociedad internacional de hematología de los mismos países; el secretario general de la división interamericana de la sociedad internacional de hematología y los coordinadores de los grupos cooperativos reconocidos por el comité. Como coordinador del primer comité fue designado el Dr. Guillermo José Ruiz Argüelles. A partir de entonces este organismo se ha encargado de difundir las actividades de las sociedades iberoamericanas de hematología y propiciado el intercambio de hematólogos iberoamericanos. En mayo de 1989, durante su III Reunión Ordinaria, efectuada en La Habana, fue reelecto como coordinador el Dr. Guillermo José Ruiz Argüelles. Por otro lado, y con motivo de la penuria económica del PIHL que presagiaba su desaparición, el maestro Michel Jamra (qepd), de Brasil, en el congreso internacional de hematología de 1986, celebrado en Sydney, Australia, propuso la constitución de un organismo que agrupara las actividades de las sociedades latinoamericanas de hematología relacionadas con la sociedad internacional de la especialidad. Dicha propuesta fue aprobada en la reunión de consejeros de la división interamericana del congreso aludido. Durante ese lapso se logró publicar la Enciclopedia Iberoamericana de Hematología, tratado internacional del máximo nivel científico, avalada por la universidad de Salamanca, en la que colaboraron más de 300 autores iberoamericanos, especialistas en diversas áreas, estructurada en cuatro volúmenes, editada por hematólogos de Argentina, Brasil, España, México, Portugal y Venezuela, que conjuntaron un esfuerzo editorial extraordinario de la medicina iberoamericana. A este importante logro hay que agregar otra publicación multiautorial, de hematólogos iberoamericanos también, publicado por la Editorial Médica Panamericana, “Actualización en Leucemias”, editada por los Dres. Guillermo J. Ruiz Argüelles y Jesús San Miguel, de México y España, en la que participaron autores argentinos, brasileños chilenos, españoles, mexicanos, norteamericanos y portugueses. En octubre de 1986, durante el Primer Congreso Iberoamericano de Hematología celebrado en Salamanca, España, el Dr. Antonio López Borrasca, extendió la idea de promover el intercambio de hematólogos a todos los países de habla castellana y portuguesa de América y Europa. Su iniciativa fue recibida con gran simpatía y se inició el proyecto de reglamento del que fue encargado de redactar al autor de este artículo. Un año después, Durante el período en que se suspendió el apoyo económico de Hyland-Travenol y se buscaba obtener ayuda de otras fuentes, el autor de este artículo propuso a la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH) que, para mantener viva la mística iberoamericana de intercambio que había prevalecido en nuestro país, resultado del intercambio que durante muchos años se había mantenido con otros hematólogos Así pueden resumirse las actividades que desarrolló el programa de intercambio de hematólogos latinoamericanos (PIHL) durante los primeros 12 años de su fructífera labor, gracias al generoso apoyo que Hyland-Travenol le otorgó. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos Algunos de estos grupos han destacado por sus actividades y contribuido a mejorar el ejercicio de las subespecialidades en Latinoamérica. De ellos el de hemostasia y trombosis ha sido, sin duda, el más activo. Entre sus logros se encuentran la edición de un “Manual de Hemostasia”, que ha llegado a su segunda edición, y un libro de texto, multiautorial, sobre “Hemostasia y Trombosis”, editado en México por los Dres. Pizzuto Chávez y Dorantes Mesa. El grupo cooperativo de enseñanza de la hematología, coordinado por la Dra. María Soledad Cordova, celebró tres reuniones en la ciudad de Puebla. 81 El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos 82 latinoamericanos, era preciso mantener vigente un símbolo, un rescoldo, de ese esfuerzo común. La propuesta fue aceptada y explica que durante varios años haya sido dictada una conferencia magistral, a la que se le confiere el nombre de un hematólogo latinoamericano, presente o desaparecido, digno de reconocimiento, que se hubiese distinguido por sus aportaciones al desarrollo de la hematología iberoamericana. El invitado a dictar dicha conferencia debe ser otro distinguido hematólogo latinoamericano. De esta manera el acto honra en forma simultánea a dos personalidades. Se creó el mecanismo de selección y se han efectuado conferencias que cumplen estos objetivos. La primera, en las bodas de plata de nuestra agrupación, celebradas en 1984 en la ciudad de México, se designó, con toda justicia con el nombre del maestro Luis Sánchez Medal y un entrañable amigo de la hematología latinoamericana, el Dr. Tulio Arends, de Venezuela (qepd), fue invitado a dictarla. Al año siguiente, en 1985, el Dr. Carlos Marcos Morgenfeld, pocas semanas antes de morir y efectuando un increíble esfuerzo de responsabilidad, se desplazó de Buenos Aires a Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, a dar la conferencia en memoria de otro hematólogo argentino recién desaparecido en esa fecha, y que había influido en forma importante en el progreso de la especialidad en Argentina: el Dr. Gregorio Bomchil. Estableciendo las relaciones siempre deseadas con la península ibérica, en 1986 fue invitado el Dr. Antonio López Borrasca, catedrático de hematología de la universidad de Salamanca y presidente entonces de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, a dictar la conferencia “Dr. Antonio Raichs”, otro destacado hematólogo español, editor de la revista “Sangre”, ligado a la hematología mexicana, como a la de otros países de habla española y portuguesa del continente americano, por su esfuerzo editorial de superación, acercamiento y promoción de la especialidad en nuestros países. En los años siguientes, con criterios similares de selección, las conferencias anuales nominativas de la AMEH se resumen en la tabla siguiente: Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: En los últimos años, la división interamericana de la sociedad internacional de hematología se ha preocupado por el desarrollo de la hematología latinoamericana, apoyando diversas acciones. Entre ellas cabe señalar la desarrollada en Caracas, Venezuela, en octubre de 1999, el primer congreso de la división interamericana de la sociedad internacional de hematología, celebrado de manera conjunta con el VI Congreso Venezolano de la especialidad. Asimismo, la sociedad americana de hematología, a través de su comité ad hoc de extensión internacional -del que forman parte dos hematólogos latinoamericanos- apoyó ese mismo evento académico, a solicitud del comité organizador del congreso venezolano, para cubrir los gastos de transporte de tres profesores norteamericanos. Bibliografía: 1. Arends T, de la Torre E, Elizondo J, Morgenfeld MC, Sánchez Medal L. Primeras jornadas latinoamericanas de trabajos cooperativos en hematología. Sangre. 1974, 19 (1): 111-124. 2. Ruiz Reyes G. Apuntes para la historia de la hematología en Iberoamérica: México. En: Enciclopedia Iberoamericana de Hematología. Edits. López Borrasca A, Arocha Piñango CL, Parreira A, Pavlovsky S, Ruiz Argüelles GJ, San Miguel JF. Ediciones de la Universidad de Salamanca. 1992; IV: 730737. En agosto de 2000, durante el XXVIII Congreso de la Sociedad Internacional de Hematología, celebrado en Toronto, Canadá, la división interamericana de la sociedad, organizó un simposio sobre “Tópicos Selectos de la Práctica de la Hematología en Latinoamérica”, en el que participaron hematólogos de Argentina, Brasil, Costa Rica y México. En ocasión del IV Congreso Nacional y VI Jornada Latinoamericana de Hematología, Inmunología y Medicina Transfusional; el Encuentro Internacional de Inmunodiagnóstico; el VI Congreso Iberoamericano de Hematología y el Congreso de la División Interamericana de la Sociedad Internacional de Hematología, efectuados en La Habana en mayo de 2001, la secretaria general de esta última concedió apoyo para organizar el primer simposio de hematólogos jóvenes latinoamericanos (menores de 40 años) designados por las sociedades latinoamericanas de la especialidad. A solicitud del comité organizador del evento, la sociedad americana de hematología también apoyó esta actividad académica, patrocinando la participación de cinco profesores norteamericanos en la reunión. El PIHL, como fue concebido en sus inicios, ha sufrido modificaciones que le han permitido adaptarse a las circunstancias actuales. Sin embargo, sus principios y propósitos básicos permanecen vigentes. La cooperación iberoamericana ha mostrado una gran capacidad para lograr objetivos importantes y es indudable que, con un fortalecimiento económico adecuado y un genuino afán de colaboración de los hematólogos, particularmente los que integran las nuevas generaciones, habrá de recuperar y superar el ritmo de actividades que logró desarrollar en su etapa inicial. El Programa de Intercambio de Hematólogos Latinoamericanos Financieramente hablando, después de suspendido el apoyo que por años mantuvo Hyland-Travenol, las actividades del comité se pudieron sostener gracias a que el comité de educación y entrenamiento de la división interamericana de la Sociedad Internacional de Hematología, a través de su entonces secretario general, el Dr. Miguel Pavlovsky (Argentina), destinó dos mil dólares para financiar una parte de la reunión de Belo Horizonte, Brasil, en mayo de 1987. El comité organizador del 11o. Congreso Brasileño de Hematología, presidido por el Dr. Romeu Ibrahim de Carvalho, Brasil, decidió donar mil dólares para el apoyo de las actividades del comité. Esa cantidad, sumada al monto del premio “Eustacio Gonzaga”, de $196.80 dólares, concedido al Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles (México) durante el mismo congreso, integraron el fondo inicial del comité, que ha sido coordinado de 1987 y 1993 por el Dr. Guillermo J. RuizArgüelles (México); de 1993 a 1997 por la Dra. Anabel Arends de Pérez-Jiménez (Venezuela) y de 1997 a la fecha por el Dr. Rafael Jiménez (Costa Rica). 3. Ruiz Reyes G. Informe del coordinador del programa de intercambio de hematólogos latinoamericanos. XX Congreso de la Sociedad Internacional de Hematología. Buenos Aires, Argentina. 1984. 4. McArthur J., Ponzinibbio C., Symposium. Selected topics in the practice of hematology in Latin America. ISH 2000. 28th World Congress of the International Society of Hematology. Toronto, Canada, Agust 30, 2000. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 83 Etica e Investigación Etica e Investigación MCs. Pilar Lavielle Sotomayor El código de Nuremberg fue formulado en respuesta a las atrocidades cometidas por los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una versión de dicho código en 1964 en la declaración de Helsinki, la cual señala que se debe privilegiar la salud y los derechos de los pacientes participantes de un estudio, sobre los beneficios a la sociedad, de futuros pacientes o sobre los objetivos de la ciencia: “en cualquier estudio médico... a cualquier paciente – incluyendo los del grupo control, si este existiera- se le debe proporcionar el mejor diagnóstico y tratamiento existentes”. Con esta declaración se proscribe el uso de placebo cuando existe un método terapéutico probado. La declaración también señala que los estudios que violen este precepto no deberán ser aceptados para publicación.1 Es importante retomar esta declaración ya que siempre existe la tentación, por parte de los investigadores, de anteponer los objetivos de los estudios a los derechos de los pacientes, sobre todo cuando la pregunta de investigación es de suma importancia y podría beneficiar futuros pacientes. Lo antes dicho puede ejemplificarse con el debate que se suscitó por una serie de estudios que se llevaron a cabo en países en desarrollo. La controversia se inició cuando en abril de 1997, el Wachdog Public Citizen se quejó de los ensayos clínicos para prevenir la transmisión prenatal por VIH, que se estaban llevando a cabo en los países del tercer mundo, los cuales eran financiados por agencias gubernamentales de Estados Unidos. La Public Citizen argumentó que si en Estados Unidos se había comprobado la eficacia de la zidovudina en la prevención de la transmisión prenatal, este medicamento debía ser utilizado en el grupo control en cualquier ensayo clínico. En ese mismo año, Lurie y Wolfe2 consideraron este tipo de estudios anti-éticos y posteriormente, Marcia Angell3, en una editorial de New England, los comparó con el experimento Tuskegee, en el cual se siguieron a hombres afroamericanos de escasos recursos que padecían sífilis, para determinar la historia natural de la enfermedad. Las violaciones de este estudio fueron múltiples: los sujetos del estudio no dieron su consentimiento informado, se les negó el mejor tratamiento conocido y el estudio continuó cuando un tratamiento altamente efectivo estuvo disponible. Los argumentos a favor de ese estudio fueron que esos hombres no hubieran sido tratados de cualquier manera y que los investigadores sólo observaban lo que pasaría si no estuvieran en el estudio. La consternación fue mayor cuando un médico participante sugirió que lo único que lamentaban era que muchos de los sujetos habían recibido tratamiento de otros médicos. El punto central del debate es: ¿es ético conducir un ensayo clínico controlado para prevenir la transmisión prenatal por VIH, utilizando para el grupo control un placebo, cuando ya se ha comprobado que la zidovudina es altamente efectiva?, ¿se deben tener dos estándares éticos en la investigación: uno para los ricos y otro para los pobres... es posible para el mundo industrializado pagar una investigación que podría no ser considerada ética en su país?.4 Existen muchos puntos de acuerdo entre aquéllos que defienden o conducen estudios con placebo en países en desarrollo y entre los que se oponen a tales estudios. Ambos grupos están de acuerdo que la transmisión prenatal por VIH es un grave problema que requiere la atención internacional, que el régimen 076 es el mejor método terapéutico conocido para prevenir la transmisión, que identificar una intervención terapéutica menos costosa e igualmente efectiva al régimen 076 sería de gran utilidad, dado lo limitado de los recursos para la atención médica en muchos países en desarrollo y que los ensayos clínicos aleatorizados pueden ayudar a identificar tales intervenciones. El único punto de desacuerdo es cuál debe ser el grupo de comparación para evaluar la efectividad de un nuevo régimen que sea menos costoso e igualmente efectivo que el 076. Los investigadores que llevan a cabo ensayos clínicos con placebo, aseguran que, este diseño es el más apropiado para contestar la pregunta: ¿es el régimen corto mejor que nada?. Sin embargo, investigadores de la escuela de salud pública de Harvard consideran que la pregunta más adecuada es la que establece: ¿podemos reducir la duración de la profilaxis con zidovudina, sin incrementar el riesgo de transmisión prenatal de VIH, esto es, sin comprometer la eficacia del régimen 076?. 2 Los defensores de este tipo de estudios consideran que las críticas a estas investigaciones, reflejan una falta de comprensión de las realidades de atención a la salud en los países en desarrollo y de los principios éticos de la investigación. Argumentan que debido a que la efectividad de un régimen modificado del 076 no es conocido, es necesario la comparación con placebo. Además, en los países en desarrollo, la zidovudina y otros medicamentos antirretrovirales no están disponibles, a las mujeres que están participando en esos estudios se les informó ampliamente sobre su condición (la infección por VIH), sobre el propósito del estudio y Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correo Electrónico- [email protected] 84 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 84-85 A pesar del conflicto ético entre beneficencia (la minimización de los riesgos y la maximización de los beneficios para los sujetos que participan en una investigación) y de justicia (las investigaciones terapéuticas no deben involucrar personas para el beneficio de subsecuentes aplicaciones) de llevar a cabo ensayos clínico con placebo en los países en desarrollo, consideran que los Estados Unidos podrían financiar un estudio en otros países, que no son permitidos llevar a cabo en esa nación, debido a que el peso de la enfermedad podría hacer que ese tipo de estudio fuera muy necesario en esos países. Además aunque existieran riesgos asociados, tal ensayo clínico podría pasar la prueba de beneficencia.5 El argumento que Lurie y Wolfe2 proporcionan para considerar anti-éticos estos estudios, se basa en la idea de que las diferencias en la duración y la vía oral (en oposición a la vía intravenosa del 076) de los tratamientos antirretrovirales en el régimen corto, no justifica el uso de placebo, ya que el conocimiento del periodo de transmisión prenatal del VIH y los datos de la farmacocinética de los medicamentos, los investigadores deberían haber tenido suficiente información para creer que un régimen corto bien diseñado podría ser más efectivo que el placebo. Esta información pone en duda la “equipoise” (incertidumbre acerca de los resultados de un ensayo clínico), la cual es un requisito indispensable para la utilización del placebo en un ensayo clínico.7 No cabe duda que al llevar a cabo un ensayo clínico, es necesario respetar aquellos principios éticos que permiten el respeto a los derechos de los participantes, por la simple razón que de no hacerlo podríamos caer en la situación de permitir ensayos que no cumplan siquiera con el principio de beneficencia. Por otro lado, en los argumentos que se dan para justificar el uso de placebo, podrían no existir principios científicos que requieran de la comparación con placebo en vez de un tratamiento activo. La FDA ha argumentado que con el uso del placebo, es más fácil demostrar una significancia estadística del efecto, sin embargo, tal herramienta no es una buena medida para determinar la eficacia. Cuando un placebo es utilizado, en lugar de un tratamiento activo, el efecto del medicamento podría parecer mayor. Este beneficio científico es ilusorio, ya que los resultados podrían ser estadísticamente significativos, aun en estudios pequeños, los cuales están sujetos a un gran número de errores, por lo que el efecto seguiría permaneciendo oscuro y no responde a la pregunta de si el nuevo tratamiento es efectivo. Este tipo de estudios sólo benefician a la industria farmacéutica, ya que pueden obtener la aprobación de un medicamento de eficacia dudosa y el costo que se ahorran estas compañías puede ser cargado a los pacientes que reciben el placebo y a la larga al público, el cual está obteniendo un medicamento de eficacia indeterminada.1 Etica e Investigación de la probabilidad de recibir medicamento o placebo. Por último, los protocolos de los estudios fueron revisados por los comités de ética locales, el NIH, CDC y la OMS. Por lo que cualquier comparación con el estudio Tuskegee es ofensivo (Halsey y cols.). También se ha argumentado que usar placebo no lleva a daño alguno, sin embargo, al tratar el dolor o la náusea con placebo, se le está concediendo al investigador el derecho de determinar cuanto malestar o incapacidad debe aguantar el paciente para los propósitos de la investigación. Para Marcia Angell3 existe un retroceso de los principios enunciados en Nuremberg y de la declaración de Helsinki, en la investigación que se realiza en los países del tercer mundo; este retroceso se debe a las exigencias de la investigación clínica en un ambiente competitivo, donde los ensayos clínicos se han convertido en un negocio y para sobrevivir es necesario hacer el trabajo lo más rápido posible con un mínimo de obstáculos. Cuando estas condiciones prevalecen, menciona Angell, parecería que no nos encontráramos tan lejos de Tuskegee después de todo, ya que este relativismo ético podría dar como resultado la explotación de la vulnerable población del tercer mundo. Por último, otra de las justificaciones ofrecidas es si el paciente está plenamente informado acerca de los riesgos de participar en el estudio y aún así está de acuerdo en participar, no hay razón para disuadirlo. El peso de la decisión se le transfiere al paciente. El consentimiento informado es siempre deseable, pero el investigador no puede poner al paciente en la posición en la cual su salud y bienestar puedan verse comprometidos, ya que a pesar de los mejores esfuerzos para informar al paciente, éste nunca estará tan bien informado como su médico. Así que independientemente de los méritos científicos de un estudio, éstos nunca deben preceder a los éticos.1 Queda claro, que mientras aquéllos que están a favor de la utilización de placebos en los ensayos clínicos, cuando existe un tratamiento efectivo justifican su posición en base a las características de la atención a la salud en los países donde se llevan a cabo dichos ensayos, aquéllos que los consideran anti-éticos lo hacen en base a los principios de la declaración de Helsinki. Bibliografía: 1. Rothman K., Michel K. The continuing unethical use of placebo controls. N Engl J Med (1994); 331: 394-397. 2. Lurie P, Wolfe S. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the human inmunodeficiency virus in developing countries. N Engl J. Med (1997); 337 (12): 853-856. 3. Angell M. The ethics of clinical research in third world. N Engl. J. Med 1997; 337 (12): 847-849. 4. Pragmatism in code on research ethics. Lancet 1998; 351: 225. 5. Varmus H., Satcher D. Ethical complexites on conducting research in developing countries. N Engl J Med 1997; 337 (14): 1003-1005. 6. Freedamn E . Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987; 317 (3): 141-145. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 85 La Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, AC (AMEH) La Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, AC (AMEH) “Hacia un Proyecto de Desarrollo Nacional de la Hematología” La Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología es una organización médica que integra a profesionales de la salud interesados en el estudio e investigación de la fisiología del sistema hematopoyético y de las enfermedades relacionadas. Esta organización representa la mayoría de los intereses de la hematología del país e integra a médicos hematólogos, patólogos clínicos, médicos internistas, químicos y profesionistas afines a este campo de la medicina. • Mantener la publicación de la revista de hematología como un órgano de difusión de la AMEH y como un foro de discusión entre sus agremiados. • Fomentar las actividades docentes en hematología a través de congresos, cursos, consensos, etc., con la participación de instituciones de salud y universidades del país. • Sostener relaciones de trabajo con otras sociedades de hematología del mundo. Misión La AMEH es una organización médica que trabaja de manera multidisciplinaria con profesionales comprometidos con las actividades asistenciales, docentes y de investigación con el objetivo de lograr el desarrollo de la hematología del país a un nivel de excelencia, que permita cubrir las necesidades de salud de la población mexicana. Visión A través de comités de trabajo de la AMEH y representantes regionales, realizar un diagnóstico situacional de las enfermedades hematológicas más importantes que están impactando a la población mexicana, que permita priorizar las tareas a seguir por parte de la AMEH. Objetivos • Lograr la integración plena de los miembros de la AMEH con actividades específicas a llevar a cabo para lograr el desarrollo de la hematología en México. • Fomentar las actividades de trabajo de los comités de la AMEH. • Efectuar registro nacional de las enfermedades más comunes que afectan a la población mexicana. • Estimular el desarrollo de proyectos colaborativos de investigación. • Elaborar un programa nacional de desarrollo de la hematología con la participación de sus agremiados, que incluya metas específicas que brinden respuestas a los problemas de salud en el área de la hematología que afectan a la población mexicana. La filosofía de la AMEH es el trabajo multidisciplinario a través de los comités de trabajo y establecer un diagnóstico hematológico situacional del país que permita establecer las medidas necesarias para afrontar las principales enfermedades que afectan a la población mexicana. Actualmente la AMEH se encuentra en transición hacía una nueva etapa de desarrollo con la integración de nuevas ideas y una apertura democrática e incluyente. El desarrollo llegará más pronto con la colaboración de sus miembros a través de ideas y propuestas de trabajo. Trabajemos juntos en la elaboración de un programa nacional de hematología. Mesa Directiva 1999-2001 AMEH. Calle San Francisco No.1626, despacho 406 Col Del Valle, C.P. 03100, México, D.F. Tel. 55 24 11 12, 55 34 18 56 fax. 55 34 18 56 Correo Electrónico: [email protected] www.cmht.org/ameh 86 Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 86 Curso: Adiestramiento en trasplante de células hematopoyéticas Marzo 2002 a febrero 2003 Sede: Hospital de especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social Dirigido a: Hematólogos, Oncólogos certificados Informes: Dr. Enrique Gómez Morales [email protected] NOMBRE COMERCIAL Y GENERICO Fludara® Fludarabina FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION Cada frasco contiene fosfato de fludarabina equivalente a 50 mg de fludarabina. INDICACIONES TERAPEUTICAS Fludara® está contraindicado para el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B (CEL) que no hayan respondido o hayan empeorado, durante o después, de un tratamiento que contenga un agente alquilante. CONTRAINDICACIONES Fludara® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco o a alguno de sus componentes y en pacientes con función restringida con aclaramiento de creatinina < 30 ml/ min. Fludara ® está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO Durante los estudios de dosis/respuesta en pacientes afectos de leucemia aguda, la administración de dosis elevadas de Fludara® se acompañó de efectos neurológicos graves que incluyeron ceguera, coma y muerte. Estos efectos neurotóxicos graves se observaron en el 36% de los pacientes tratados con 96 mg/m 2 /día durante 5-7 días, dosis que corresponde aproximadamente a cuatro veces la recomendada para el tratamiento de la CLL. En los pacientes tratados con dosis dentro del rango de las recomendadas, la comunicación de estos fenómenos graves de neurotoxicidad ha sido muy infrecuente (< 0.2%). Los pacientes deberán ser estrechamente observados respecto a indicios de efectos secundarios neurológicos. Se desconoce el efecto de la administración crónica de Fludara® sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, algunos pacientes han recibido hasta 15 ciclos de terapia con la dosis recomendada. En los pacientes tratados con Fludara® se ha informado de casos de mielosupresión grave, especialmente con anemia, trombocitopenia y neutropenia. En un estudio de Fase I en pacientes con tumores sólidos, el tiempo medio transcurrido hasta que se produjeron los recuentos globulares mínimos fue de 13 días (rango de 3 a 25 días) para los granulocitos y de 16 días (rango de 2 a 32 días) para las plaquetas. La mayoría de los pacientes ya tenían deterioro hematológico previo al tratamiento, debido a la enfermedad o a tratamientos mielosupresivos anteriores. Puede observarse mielosupresión acumulativa. A pesar de que la inhibición medular inducida por la quimioterapia sea reversible en muchos casos, la administración de fosfato de fludarabina requiere de una cuidadosa vigilancia hematológica. Fludara® es un potente agente antineoplásico con efectos secundarios tóxicos potencialmente significativos. Los pacientes sometidos a tratamiento deben ser observados estrechamente en relación con posibles signos de toxicidad hematólógica y no hematológica. Se recomienda evaluar periódicamente los recuentos de sangre periférica para detectar el desarrollo de anemia, neutropenia y trombocitopenia. De forma excepcional (0.18% aproximadamente) se han observado casos de reacción de injerto contra huésped tras transfusión de sangre completa sin irradiar a pacientes tratados con Fludara ®. Dado que con mucha frecuencia se ha informado de casos de desenlace fatal a consecuencia de este proceso, en aquellos pacientes que precisen transfusiones y que estén siendo o hayan sido tratados con Fludara®, sólo se debe administrar sangre previamente irradiada. Se ha informado de la aparición de síndrome de lisis tumoral, asociado al tratamiento con Fludara® en pacientes de CLL con gran carga tumoral. Puesto de Fludara® puede inducir una respuesta ya durante la primera semana de tratamiento, deben tomarse precauciones en aquellos pacientes que presenten riesgo de desarrollar esta complicación.Durante o después del tratamiento con Fludara®, e independientemente de la existencia o no de antecedentes de anemia hemolítica autoinmune o del resultado de la prueba de Coombs, se ha informado sobre la aparición de casos de anemia hemolítica autoinmune que han puesto en peligro la vida del paciente, con desenlace fatal en ocasiones. La mayoría de estos pacientes reexpuestos al tratamiento con Fludara® volvieron a presentar el cuadro hemolítico. Por lo tanto, los pacientes en tratamiento con Fludara® deberán ser monitorizados cuidadosamente en relación a posibles signos de anemia hemolítica autoinmune (descenso de la hemoglobina asociado a hemólisis y resultado positivo de la prueba Coombs). En caso de hemólisis, se recomienda suspender el tratamiento con Fludara®. En el caso de anemia hemolítica autoinmune las pautas de tratamiento más habituales son transfusión de sangre irradiada (ver párrafo de reacción de injerto contra huésped) y la administración de corticoides. El aclaramiento corporal total del principal metabolito plasmático 2F-ara-A muestra correlación con el aclaramiento de creatinina, Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: lo que indica la importancia de la vida de excreción renal para la eliminación de esta sustancia. Los pacientes con función renal disminuida mostraron un incremento de la exposición corporal total al fármaco (AUC de 2F-ara-A). La disponibilidad de datos clínicos en pacientes con alteración de la función renal (aclaramiento de creatinina menor de 70 ml/min) es limitada. Por ello, en pacientes con sospecha clínica de alteración renal o de edades superiores a 70 años, debe determinarse el aclaramiento de creatinina. Si éste estuviera entre 30 y 70 ml/min, debería reducirse la dosis hasta en un 50% vigilando cuidadosamente los parámetros hematológicos para evaluar la toxicidad. El tratamiento con Fludara® está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min. Puesto que son limitados los datos de que se dispone sobre el empleo de Fludara® en personas de más de 75 años, la administración del preparado en este tipo de pacientes se realiza con precaución. Tanto las mujeres en edad de concebir como los varones en edad fértil deben adoptar medidas anticonceptivas durante el tratamiento con Fludara® y los seis meses posteriores como mínimo. Durante y después del tratamiento con Fludara ® debe evitarse la vacunación con organismos vivos. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA No hay experiencia sobre el empleo de Fludara® durante el embarazo en seres humanos. Fludara ® no debe emplearse durante el embarazo. Las mujeres con probabilidad de concebir deben ser prevenidas para que eviten el embarazo y para que, si esto ocurriera, informen inmediatamente de ello al médico que las está tratando. * Empleo durante la lactancia.- Se desconoce si este fármaco se excreta en la leche materna. No obstante, los datos preclínicos ponen de manifiesto que fosfato de fludarabina y/o sus metabolitos pasan de la sangre materna a la leche. Por lo tanto, deberá interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con Fludara® REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Los efectos secundarios más comunes son: Mielosupresión, (neutropenia, trombocitopenia y anemia), fiebre, escalofríos e infección. Otros efectos secundarios frecuentes incluyen malestar, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos y debilidad. En pacientes de CLL tratados con Fludara® se han observado infecciones oportunistas graves. Se han comunicado casos de muerte a consecuencia de reacciones adversas graves. Los efectos secundarios más frecuentes y las reacciones más claramente asociadas al medicamento pueden agruparse del modo siguiente, ordenados por sistemas corporales: * Sistema hematopoyético En la mayoría de los pacientes de CLL tratados con Fludara ® se han observado trastornos hematológicos (neutropenia, trombocitopenia y anemia). La supresión de la función medular puede ser grave y acumulativa. En raros casos se ha observado anemia hemolítica clínicamente significativa (ver advertencias y precauciones especiales). * Metabolismo En algunos pacientes de CLL tratados con Fludara® se ha observado síndrome de lisis tumoral. Esta complicación puede incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hematuria, cristaluria (uratos) e insuficiencia renal aguda. La aparición de este síndrome puede ser precedida por dolor de costado y hematuria. Pueden presentarse alteraciones de las enzimas hepáticas y pancreáticas. * Sistema nervioso En raros casos se han presentado debilidad, agitación, confusión y trastornos visuales en pacientes de CLL. También se han observado casos de neuropatía periférica y coma. * Aparato respiratorio Asociada al tratamiento con Fludara® se ha observado la aparición de neumonía. Se han observado también reacciones de hipersensibilidad pulmonar a Fludara®, caracterizadas por disnea, tos e infiltrado pulmonar intersticial. * Tracto gastrointestinal En pacientes tratados con Fludara® se han comunicado trastornos gastrointestinales tales como náuseas y vómitos, anorexia, diarrea, estomatitis y hemorragia gastrointestinal. * Aparato cardiovascular Frecuentemente se ha comunicado edema. *Aparato genitourinario En raras ocasiones se ha comunicado cistitis hemorrágica. * Piel Se han observado erupciones cutáneas. En casos extremadamente raros puede desarrollarse una necrólisis tóxica epidémica (síndrome de Lyell). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO Se desaconseja el empleo de Fludara® en combinación con pentostatina (desoxicoformicina), debido a que en los ensayos clínicos en los que se asociaron estas dos sustancias para el tratamiento de la CLL refractaria, se observó una incidencia inaceptablemente alta de complicaciones pulmonares fatales. La eficacia terapéutica de Fludara® puede ser reducida por dipiridamol y otros inhibidores de la captación de adenosina. PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Los resultados de estudios de embriotoxicidad en animales revelaron un potencial teratogénico de fosfato de fludarabina. En vista del escaso margen de seguridad entre la dosis teratogénica en animales y la dosis terapéutica humana, así como por analogía con otros antimetabolitos que presuntamente interfieren con el proceso de diferenciación, el empleo terapéutico de Fludara® se asocia con un riesgo relevante de efectos teratogénicos en humanos. En un ensayo citogenético in vitro se ha observado que fosfato de fludarabina induce aberraciones cromosómicas causando daños en el DNA, en una prueba de intercambio de cromátidas hermanas y un aumento de la tasa de micronúcleos en la prueba in vivo de micronúcleos de ratón. Sin embargo, las pruebas de mutación genética no han puesto de manifiesto resultados negativos. En vista de estos resultados, la ya conocida actividad del compuesto a nivel de DNA y en analogía con otros antimetabolitos, en previsible que fosfato de fludarabina tenga potencial mutagénico. La conocida actividad de fosfato de fludarabina sobre el DNA y los resultados del test de mutagénesis forman la base de la sospecha de un potencial tumorígeno. No se ha realizado ningún estudio en animales que investigue directamente la cuestión de tumorigénesis, puesto que la sospecha de un mayor riesgo de segundas neoplásias debidas al tratamiento con Fludara® puede verificarse exclusivamente por datos epidemiológicos. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION Fludara ® debe administrarse bajo la supervisión de un médico calificado, con experiencia en el tratamiento antineoplásico. Se recomienda encarecidamente administrar Fludara® exclusivamente por vía intravenosa. Aunque no se ha informado de ningún caso en el que la administración paravenosa de Fludara® haya dado lugar a efectos locales adversos graves, debe evitarse la administración paravenosa inintencionada del preparado. Adultos.- La dosis recomendada es de 25 mg de fosfato de fludarabina/m 2 de superficie corporal, administrada diariamente por vía intravenosa, durante 5 días consecutivos en cada período de 28 días. El contenido del vial se disuelve en 2 ml de agua para inyectables. Cada ml de la solución resultante, contiene 25 mg de fosfato de fludarabina. La dosis requerida (calculada sobre la base de la superficie corporal del paciente) se aspira en una jeringa. Para la inyección intravenosa en bolo, esta dosis se diluye adicionalmente con 10 ml de cloruro sódico al 0.9%. Alternativamente, la dosis requerida aspirada en una jeringa puede diluirse en 100 ml de cloruro sódico al 0.9% e infundirse durante aproximadamente 30 minutos. No existe una duración óptima fija de tratamiento. Se recomienda administrar Fludara® hasta conseguir una respuesta máxima (generalmente 6 ciclos) y después suspender la administración. Niños.- La innocuidad y efectividad de Fludara® en niños no ha sido establecida. INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACION Fludara ® debe prepararse para inyección parenteral añadiendo en condiciones asépticas, agua estéril para inyectables. Al reconstituirse con 2 ml de agua estétil para inyectables, el liofilizado debe disolverse totalmente en 15 segundos como máximo. Cada ml de la solución Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: resultante contiene 25 mg de fosfato de fludarabina, 25 mg de manitol e hidróxido sódico para ajustar el pH a 7.7. El rango de pH del producto final es 7.2-8.2. En estudios clínicos el producto ha sido diluido en 100 ó 125 ml de solución de dextrosa al 5% para inyección o de cloruro sódico al 0.9%. PRECAUCIONES DE MANEJO/ ELIMINACION Fludara® no debe ser manipulado por personal gestante. Deben observarse los procedimientos y medidas pertinentes para el adecuado manejo y eliminación, que se efectuará de acuerdo con las pautas empleadas para los medicamentos citotóxicos. Cualquier porción derramada o sobrante puede eliminarse por incineración. Ha de observarse precaución en el manejo y preparación de la solución de Fludara®. Se recomienda el empleo de guantes de látex y gafas de seguridad, para evitar el riesgo de contacto en el caso de rotura del vial, o de derramamiento accidental. Si la solución entrara en contacto con la piel o las mucosas, se lavará a fondo el área afectada, con agua y jabón. En el caso de contacto con los ojos, se lavará con abundante cantidad de agua. Debe evitarse también la exposición por inhalación. SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTO) Las dosis elevadas de Fludara® se han asociado con efectos tóxicos irreversibles sobre el sistema nervioso central, caracterizados por ceguera retardada, coma y muerte; asimismo también se han asociado con trombocitopenia y neutropenia graves, debido a la supresión de la médula ósea. No se conoce ningún antídoto específico para la sobredosificación con Fludara ®. El tratamiento consiste en suprimir la administración e instaurar una terapia de mantenimiento. PRESENTACION (ES) Caja con 5 viales de 6 ml. Periodo de validez.- La estabilidad de Fludara® como masa sólida liofilizada, conservada en viales de vidrio, es de 24 meses a temperatura no superior a 30 °C. Después de la reconstitución, Fludara® deberá emplearse dentro de las 8 horas siguientes a la disolución. Fludara ® no contiene ningún conservante antimicrobiano. Ha de observarse la precaución necesaria para garantizar la esterilidad de las soluciones preparadas. LEYENDAS DE PROTECCION Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Este medicamento deberá ser administrado únicamente por médicos especialistas en oncología y con experiencia en quimioterapia antineoplásica. CLEXANE Enoxaparina INFORMACION PARA PRESCRIBIR REDUCIDA CLEXANE® Enoxaparina. Solución inyectable. FORMULA: Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica: 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg (equivalente a 2000 UI, 4000 UI, 6000 UI, 8000 UI, 10 000 UI). Agua para inyección c.b.p. 0.2 ml, 0.4 ml, 0.6 ml, 0.8 ml, 1.0 ml. Solución inyectable estéril, libre de pirógenos, contenida en jeringas prellenadas listas para usarse. INDICACIONES TERAPEUTICAS: • Profilaxis de enfermedades tromboembólicas venosas, en particular las que pueden asociarse con cirugía ortopédica o general. • Tratamiento de angina inestable e infarto al miocardio no de onda Q, administrado de manera concurrente con aspirina. • Tratamiento de trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar. • Prevención de formación de trombos en la circulación extracorporal durante la hemodiálisis. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, la heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular. • Sangrado mayor activo y condiciones con alto riesgo de hemorragia incontrolada, incluyendo accidente cerebrovascular hemorrágico reciente. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES PARA EL USO: ADVERTENCIAS. Las heparinas de bajo peso molecular no deben usarse intercambiándolas, dado que difieren en su proceso de fabricación, peso molecular, actividad anti-Xa específica unidades y dosificación. Esto produce diferencias en la farmacocinética y las actividades biológicas asociadas (p. ej., actividad antitrombina e infecciones plaquetarias). Por tanto se requiere atención especial y apego a las instrucciones para el uso específico de cada producto medicinal patentado. • Antestesia epidural. Igual que con otros anticoagulantes, ha habido casos de hematoma neuraxial reportados con el uso concurrente de enoxaparina sódica y anestesia espinal/epidural. Esto puede provocar parálisis de largo plazo o permanente. Estos eventos son raros con enoxaparina sódica a la dosificación de 40 mg o más baja. El riesgo es más grande con enoxaparina sódica con regímenes de dosificación más altos, con el uso de catéteres epidurales postoperatorios permanentes o con el uso concomitante de fármacos que afectan la hemostasis, como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs). El riesgo también parece aumentar con la punción traumática neuraxial repetida. Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado con el uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia/analgesia epidural o espinal, el perfil farmacocinético de la droga se debe considerar. La colocación o remoción del catéter se realiza mejor cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina es bajo. La colocación o remoción de un catéter debe ser postergado de 10-12 horas después de la administración de las dosis profilácticas de enoxaparina sódica para la TVP, considerando que pacientes que están recibiendo dosis más altas de enoxaparina sódica (1 mg/kg 2 veces al día o 1.5 mg/kg una vez al día), requerirán retrasos más largos (24 horas). La dosis subsecuente de enoxaparina sódica debe administrarse no antes de 2 horas después de retirado el catéter. Si el médico decide administrar anticoagulación en el contexto de la anestesia epidural/espinal, se debe ejercer vigilancia extrema y monitoreo frecuente para detectar cualesquiera de los signos y síntomas de daño neurológico como: dolor en la línea media de la espalda, déficit sensorial y motores (entumecimiento o debilidad en las extremidades inferiores), disfunción intestinal o de la vejiga urinaria. Debe instruirse a los pacientes para que informen a su médico inmediatamente si experimentan cualesquiera de los signos o síntomas anteriores. Si se sospecha de signos o síntomas de hematoma neuraxial, es necesario el diagnóstico y tratamiento urgente, incluyendo la descompresión de la médula espinal. • La enoxaparina sódica ha de usarse con extrema precaución en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina con y sin trombosis. El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina puede persistir por años. Si se sospecha de antecedentes al respecto, las pruebas de agregación plaquetaria in vitro tienen un valor limitado para pronóstico. En tal caso, la decisión de usar enoxaparina sódica debe tomarse solo consultando a un experto en el campo. PRECAUCIONES PARA EL USO: • No se administre por vía intramuscular. • El tratamiento con enoxaparina sódica igual que cualquier otra terapia antigoagulante debe usarse con precaución en condiciones de mayor potencial de sangrado, tales como: insuficiencia hemostática, antecedentes de úlcera péptica, accidente cerebrovascular isquémico reciente, hipertensión arterial severa y controlada, retinopatía diabética, neurocirugía o cirugía oftalmológica reciente.• Interacciones medicamentosas y de otro género: • Monitoreo del conteo plaquetario. Con la heparina de bajo peso molecular también existe el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y mediada por anticuerpos. De surgir trombocitopenia, generalmente ocurre entre los días 5 y 21 después del inicio del tratamiento con enoxaparina sódica. NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCION Schering Mexicana, S.A. de C.V.Calz. México Xochimilco No. 5019, C.P. 14370 México, D.F. SCHERING AG Alemania NUMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO. NUMERO DE AUTORIZACION DE LA IPPR BEAR-204650/RM99 Reg. No. 164M97 SSA ® Marca Registrada Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Por tanto se recomienda efectuar conteos plaquetarios antes de empezar la terapia con enoxaparina sódica y después hacerlo con regularidad durante el tratamiento. El la práctica, si se obtiene una reducción significativa en el conteo plaquetario (30 a 50% del valor inicial), debe descontinuarse inmediatamente el tratamiento con enoxaparina sódica y administrársele al paciente una terapia alternativa. EMBARAZO Y LACTANCIA: • Embarazo. Estudios en animales no han revelado ninguna evidencia de fetotoxicidad o teratogenicidad. En la rata ambarazada es mínima la transferencia de S35-enoxaparina sódica al feto, a través de la placenta. En humanos no hay evidencia de que la enoxaparina sódica atraviese la barrera placentaria durante el segundo trimestre del embarazo. No hay información disponible sobre el primer y tercer trimestre. Dado que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, y puesto que los estudios en animales no siempre permiten pronosticar la respuesta humana, este fármaco debe usarse durante el embarazo sólo si el médico ha establecido una clara necesidad. • Lactancia. En ratas lactantes la concentración de S35-enoxaparina sódica a sus metabolitos marcados en la leche es muy baja. Se desconoce si la enoxaparina sódica inalterada se excreta en la leche humana. Es improbable la absorción oral de enoxaparina sódica. Sin embargo, como medida precautoria a las madres que estén recibiendo enoxaparina sódica debe recomendárseles que eviten amamantar. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: • Hemorragia. Durante la terapia con enoxaparina sódica puede ocurrir sangrado o presencia de factores de riesgo asociados tales como: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o uso de medicamentos que afecten la hemostasis. Debe investigarse el origen del sangrado e instituirse el tratamiento adecuado. Ha habido reportes de hematomas neuroaxiales con el uso concurrente de enoxaparina sódica y anestesia epidural o punción espinal. Tales eventos han desembocado en grados variables de lesiones neurológicas que incluyen parálisis de largo plazo o permanente. • Trombocitopenia. Se ha reportado trombocitopenia leve, transitoria y asintomática durante los primeros días de terapia. También ha habido reportes de casos raros de trombocitopenia inmunoalérgica, con o sin trombosis. • Reacciones locales. Después de la inyección subcutánea de enoxaparina sódica puede haber dolor, hematoma e irritación local y leve. Raras veces se han observado en el sitio de inyección nódulos inflamatorios que no son encapsulamientos quísticos de enoxaparina sódica. Se resuelven después de pocos días y no deben causar la descontinuación del tratamiento. Se han reportado casos excepcionales de necrosis cutánea en el sitio de inyección y con las heparinas y heparinas de bajo peso molecular. Estos fenómenos son precedidos generalmente de placas púrpura o eritematosas, infiltradas y dolorosas. Debe descontinuarse el tratamiento con enoxaparina sódica. • Otros. Aunque raras, pueden ocurrir relaciones alérgicas cutáneas (erupciones bulosas) o sistémicas, incluso anafilactoides. En algunos casos puede ser necesario descontinuar el tratamiento. Se han reportado aumentos asintomáticos y reversibles en los conteos plaquetarios y los niveles de enzimas hepáticas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO: A menos que estén estrictamente indicados, antes de la terapia con enoxaparina sódica se recomienda descontinuar los agentes que afecten la hemostasis. Tales agentes incluyen medicamentos como: • Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico y AINEs incluyendo ketorolaco • Dextrán 40 y ticlopidina • Glucocorticoides sistémicos • Trombolíticos y anticoagulantes. Si está indicada la combinación, la enoxaparina sódica debe usarse con un cuidadoso monitoreo clínico y de laboratorio, cuando proceda. PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: De acuerdo a los estudios efectuados con enoxaparina no es carcinogénica, mutagénica, teratogénica ni tiene efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION: POSOLOGIA • Profilaxis de trombosis venosa. En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 20 mg una vez diaria, mediante inyección subcutánea. En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, la dosificación de enoxaparina sódica debe ser de 40 mg administrados una vez diaria mediante inyección subcutánea. En cirugía general, la primera inyección debe administrarse 2 horas antes del procedimiento quirúrgico. En cirugía ortopédica la dosis inicial debe administrarse 12 horas antes del procedimiento quirúrgico. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe para un periodo promedio de 7 a 10 días. La mayor duración del tratamiento puede ser apropiado en algunos pacientes y la enoxaparina sódica debe seguirse administrando mientras haya riesgo de tromboembolismo venoso y hasta que el paciente sea ambulatorio. La terapia continuada con 40 mg una vez diaria por 3 semanas después de la terapia inicial ha demostrado ser benéfica en cirugía ortopédica. • Tratamiento de trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar. La enoxaparina sódica puede administrarse subcutáneamente en una sola inyección de 1.5 mg/kg o en dos inyecciones diarias de 1 mg/kg. En pacientes con alteraciones tromboembólicas complicadas se recomienda administrar una dosis de 1 mg/kg dos veces al día. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe para un periodo promedio de 10 días. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse cuando sea apropiado y el tratamiento con enoxaparina sódica debe continuarse hasta alcanzar un efecto anticoagulante terapéutico (Relación Internacional de Normalización 2 a 3). Tratamiento de angina inestable e infarto al miocardio no de onda Q. La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 1 mg/kg cada 12 horas, mediante inyección subcutánea administrada de manera concurrente con aspirina oral (100 a 325 mg una vez diaria). En estos pacientes el tratamiento con enoxaparina sódica debe prescribirse por un mínimo de 2 días y continuarse hasta la estabilización clínica. La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días. • Prevención de trombos extracorporales durante la hemodiálisis. La dosis recomendada es de 1 mg/kg de enoxaparina sódica. En pacientes con alto riesgo de hemorragia, la dosis debe reducirse a 0.5 mg/kg para acceso vascular doble ó 0.75 mg/kg para acceso vascular sencillo. Durante la hemodiálisis, la enoxaparina sódica debe introducirse en la línea arterial del circuito, al principio de la sesión de diálisis. El efecto de esta dosis generalmente es suficiente para una sesión de 4 horas, sin embargo, si se encuentran anillos de fibrina, por ejemplo después de una sesión más prolongada que la normal puede administrarse una dosis adicional de 0.5 a 1 mg/kg. POBLACIONES ESPECIALES: • Pacientes seniles. En pacientes seniles no se requiere ajuste de dosificación con dosis de hasta 60 mg diarios. En ausencia de datos farmacocinéticos con dosis mayores, la enoxaparina sódica debe usarse con precaución en esta población de pacientes. • Niños. No se han establecido la seguridad y eficacia de la enoxaparina sódica en niños. • Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal no se requiere ajuste de dosificación con dosis de hasta 60 mg diarios. En ausencia de datos farmacocinéticos con dosis mayores, la enoxaparina sódica debe usarse con precaución en esta población de pacientes. • Insuficiencia hepática. En ausencia de estudios clínicos debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática. METODO DE ADMINISTRACION SUBCUTANEA: La jeringa prellenada está lista para su uso inmediato. La inyección debe administrarse preferentemente con el paciente recostado. La enoxaparina sódica se administra mediante inyección subcutánea profunda. No se expulse la burbuja de aire de la jeringa antes de la inyección, para evitar la pérdida de fármaco al usar jeringas prellenadas de 20 y 40 mg. La administración debe alternarse entre la pared anterolateral y la posterolateral. La aguja debe introducirse totalmente en sentido vertical, en un pliegue de piel sostenido con delicadeza entre los dedos pulgar e índice. El pliegue de piel no debe soltarse sino hasta que se haya completado la inyección. No debe rozarse el sitio de la inyección después de administrada. Al usar ampolletas o viales de enoxaparina sódica, el volumen por inyectar debe medirse con precisión usando una jeringa graduada que tenga una aguja apropiada para inyección subcutánea. SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS): Síntomas y gravedad. La sobredosificación accidental de enoxaparina sódica después de la administración intravenosa, extracorporal o subcutánea puede conducir a complicaciones hemorrágicas. Es improbable que la enoxaparina sódica sea absorbida después de la administración oral, incluso de grandes dosis. • Antídoto y tratamiento. Los efectos anticoagulantes pueden neutralizarse considerablemente mediante la inyección intravenosa lenta de protamina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica inyectada; 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina sódica. Sin embargo, incluso con dosis altas de protamina, nunca se neutraliza completamente la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica (máximo de aproximadamente 60%). PRESENTACIONES: Caja con 2 jeringas prellenadas de 20 mg/0.2 ml. Caja con dos jeringas prellenadas de 40 mg/0.4 ml. Caja con dos jeringas prellenadas de 60 mg/0.6 ml. Caja con dos jeringas prellenadas de 80 mg/0.8 ml. Caja con dos jeringas prellenadas de 100 mg/1.0 ml. LEYENDAS DE PROTECCION: Literatura exclusiva para médicos. No administrar por vía intramuscular. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. RHONE-POULENC RORER, S.A. de C.V. José María Rico 611, 03100 México, D.F. Tel. 559 49 88 ®Marca Registrada. Reg. Núm. 037M92 SSA IPPR: EEAR-403458/99 No. E. 403089. Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: Revista de Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: