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PÚRPURA
TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
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Saray Rodríguez García
Residente Medicina Interna
y INTRODUCCIÓN
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ÍNDICE
y Patogenia
y Clínica
y Sintomatología
y Formas de presentación
y Diagnóstico
y De primera línea
y De segunda línea
y En PTI refractaria
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y Definiciones básicas
y TRATAMIENTO
y TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE LA PTI
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y Diagnóstico diferencial
y SEGUIMIENTO
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INTRODUCCIÓN
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y PTI: Enfermedad autoinmune adquirida, de
curso clínico muy variable, en la que hay una
destrucción acelerada y una producción
inadecuada de plaquetas.
y El diagnóstico es de exclusión.
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Definiciones básicas
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y Actualmente, “púrpura” e “idiopática” se consideran
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inadecuados para la enfermedad, que pasa a
denominarse TROMBOCITOPENIA INMUNE
PRIMARIA.
y PTI primaria: enfermedad autoinmune caracterizada
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por trombocitopenia aislada (<100x109/L) en ausencia
de otros problemas o enfermedades que la justifiquen.
El dx es de exclusión. Cursa con aumento del riesgo
de hemorragia.
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Definiciones básicas (II)
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y PTI secundaria: todas las formas de trombocitopenia
y Fases de la PTI
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AI, exceptuando la primaria
y PTI de reciente comienzo: <3 meses desde el dx
y PTI persistente: 3-12 meses desde el dx. Posibilidad de
remisión espontánea (9%).
y PTI crónica: >12 meses desde el dx
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y PTI grave: hemorragia importante que obliga a iniciar o
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modificar el tratamiento.
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PATOGENIA
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y Destrucción plaquetaria aumentada + inhibición de la
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producción por parte de los megacariocitos.
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y Etiología desconocida: ¿genética+ambiental?
y Algunos casos de PTI precedidos por infecciones virales
(VIH, VHC, CMV, VVZ), por reacción cruzada entre Ac
antivirales y las GP plaquetarias.
y Producción de Ac específicos IgG, principalmente contra
GPIIb/IIIa.
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Se
CLÍNICA
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Sintomatología
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y Síntomas aislados de sangrado concordantes con
trombocitopenia, sin síntomas constitucionales.
y Aparición de
Petequias, púrpura
Epistaxis, sangrado gingival, menorragia
Sangrado GI o hematuria macroscópica (poco frec)
Hemorragia intacraneal o sangrados masivos (muy
infrecuente)
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y
y
y
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Formas de presentación
CRÓNICA
2-6 años
20-30 años
H=M
Mujeres (3:1)
Infección viral o
enfermedad respiratoria
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< 20000
20-80000
Por reacción cruzada con
Ag virales
Anti GP IIb/IIIa o Ib
4-6 semanas
Meses-años
EVOLUCIÓN
Remisiones espontáneas
SEXO
ENFERMEDAD PREVIA
PLAQUETAS
Ac.
ANTIPLAQUETARIOS
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DURACIÓN
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EDAD
AGUDA
Brotes
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DIAGNÓSTICO
Se
y HISTORIA CLÍNICA
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y Antecedentes personales de toma de fármacos, alcohol,
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drogas, enfermedades previas, infecciones.
y Antecedentes familiares
y EXPLORACIÓN FÍSICA
y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
y Estudios sistemáticos básicos
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Hemograma con reticulocitos
Extensión de sangre periférica
Estudio de coagulación
BQ básica en sangre y orina
Dosificación de Ig
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y
y
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y PRUEBAS COMPLEMETARIAS (II)
Se
y Estudios de autoinmunidad
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y Test de Coombs directo
y Ac antinucleares
y Estudios microbiológicos
y HIV
y VHC
y CMV
y VVZ
y Estudio de médula ósea
y Pctes > 60 años
y Refractarios a tto de 1ª línea
y Rasgos atípicos en SP
y Previo a indicación de esplenectomía
Se
y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Ac. Antifosfolípido
Ac. Antitiroideos y pruebas de función tiroidea
H. pilory: prueba del aliento o Ag en heces
Otras serologías
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La determinación de Ac antiplaquetarios no está indicada
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Se
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
y Pseudotrombocitopenia:
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Se
y Por aglutininas que dependen de EDTA
y Por agregados plaquetarios
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y Trombocitopenia inducida por drogas, productos de
y Infecciones
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y HIV
y VHC
y H. pylori
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herbolario y tóxicos ambientales
y Heparina
y Quinina (incluyendo bebidas)
y Sulfamidas, ampicilina, piperacilina, vancomicina
y Acetanomifeno
y Ibuprofeno, naproxeno
Se
y Hiperesplenismo debido a hepatopatías
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y Mielodosplasia, leucemia, infiltración medular
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y PTT – SUH
y Trombopenia por consumo secundaria a la formación de
trombos por lesión del endotelio vascular. Asocia anemia
hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda.
y Clínica NRL: desorientación, confusión, convulsiones,
coma.
y Esquistocitos. Coombs negativo
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y Trombocitopenias congénitas: consideradlas en
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pacientes jóvenes que no responden al tto.
y Enf. Von Willebrand tipo 2B
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y Diátesis plaquetaria congénita más frec, HAR (Cr.12)
y Factor de vW anómalo, con mayor avidez plaquetaria
y Dx: tpo de sangría muy aumentado, multímeros FvW
disfuncionales, actividad de ristoceína aumentada
y Sdme. De Wiskott- Aldrich
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y Plaquetas pequeñas
y Infecciones recurrentes
y Sdme de Fanconi
y HAR (Cr. 9 Y 20)
y Corta estatura, malformaciones, anemia, neutropenia
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y Trombocitopenias congénitas (II)
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y Sdme. De Bernard-Soulier
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y HAR
y Alteración en la adhesión plaquetaria
y Sangrado mayor al esperado para el número de plaquetas
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TRATAMIENTO
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Consideraciones generales
y OBJETIVOS PRINCIPALES: evitar o revertir el
sangrado manteniendo las plaquetas en cifras seguras
(20-30x109/L)
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Se
Consideraciones generales
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y CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO
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y Recuento < 20-30x10 9/L: iniciar tto aunque no haya
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sangrados
y Recuento 30-50x10 9/L: tto si diátesis hemorrágica,
necesidad de cx o técnicas invasivas, estilo de vida que
predispone a los traumatismos
y Recuento >50x10 9/L:
y En gral, no tto
y En caso de hemorragia, buscar otra causa
y Tto si cx del SNC u ocular, disfunción plaquetaria, necesidad
de administrar anticoagulantes a dosis plenas.
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Se
Algoritmo de decisión
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Se
Tratamiento de primera línea:
corticoides
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Tratamiento de segunda línea
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y En pacientes que recaen o no responden
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adecuadamente a la 1ª línea.
y Objetivo: reducir la toxicidad de los ttos
inmunosupresores a largo plazo.
y Esplenectomía:
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y PTI persistente o crónica sin contraindicación para IQx
y No antes de 6 meses desde el diagnóstico
y 80% de los pacientes responden, en un 60% se
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mantienen las cifras de plaquetas a los 5 años
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Tratamiento de segunda línea
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y Irradiación y embolización esplénica:
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y Esplenectomía no viable
y Peor respuesta que la esplenectomía
y Agentes trombopoyéticos
y Romiplostin: vía s.c. una vez a la semana con una dosis de
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1μg/Kg, aumentanto 1μg/kg/semana si <50x10 9/L, sin
exceder la dosis máx de 10μg/kg.
y Efectos adeversos: cefalea
y Eltrombopag: vía oral, dosis inicial de 25 mg/día, hasta 75
mg/día.
y Efectos adversos: cefalea, alt. PFH, eventos tromboembólicos
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y Rituximab
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Tratamiento en pacientes
refractarios
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y Ac monoclonal contra el R CD20 presente en los L.T.
y Infusión intravenosa a la dosis de 375 mg/m2/semana,
durante 4 semanas (no hay estudios prospectivos
aleatorizados)
y Efectos secundarios:
y Primera infusión: náuseas, escalofríos, rinitis, urticaria con
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sensación de sofoco, hipertensión, erupción, fiebre, prurito,
irritación de garganta e hipotensión.
y Reactivación de la infección los portadores asintomáticos del
VHB
y Reactivación del poliomavirus JC (leucoencefalopatía
multifocal progresiva).
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Tratamiento en pacientes
refractarios
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y Opciones basadas en la QMT
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y Con agentes únicos
y alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), ciclofosfamida, azatioprina.
y No se dispone de estudios controlados que avalen y
comparen su eficacia.
y QMT en combinación
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y Alentuzumab
y Ciclospporina A y micofenolato
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y Agentes inmunosupresores/inmunomoduladores
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Tratamiento en pacientes
refractarios
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y Trasplante de progenitores hematopoyéticos
y El TPH (autogénico y alogénico) se han empleado en
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algunos casos de PTI crónica refractaria muy
evolucionada aunque sin criterios estandarizados.
y Elevada toxicidad: complicaciones infecciosas y
hemorrágicas
y Considerado únicamente en pacientes con PTI crónica
refractaria grave en los que hayan fracasado otras
opciones de tratamiento.
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SEGUIMIENTO
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y PACIENTES CON RECUENTO DE PLAQUETAS
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ESTABLE
y Hemograma cada 3-6 meses
y Educación del paciente para que consulte en caso de
y Signos de hemorragia
y Previsión de cirugía o procedimiento invasor (incluyendo
exodoncias)
y Gestación
y Mantener un alto índice de sospecha de otras
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enfermedades autoinmunes.
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y PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO
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ACTIVO
y Hemograma a demanda (los recuentos de plaquetas
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pueden variar en <24 horas).
y Corticoterapia prolongada:
y Control de la glucemia y de la TA
y Prevención de la osteoporosis
Prevención de infecciones.
y Rituximab
y Función hepática (reactivación del VHB
Clínica neurológica (leucoencefalopatía multifocal
progresiva)
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y PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO
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(II)
y Agentes trombopoyéticos:
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y Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
y Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas se
mantienen estables.
y Morfología de la extensión de sangre si se sospecha mielofibrosis
y Signos de trombosis
y En caso de administración de eltrombopag debe vigilarse la
función hepática.
y Esplenectomía
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y Prevención y tto temprano de infecciones
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TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE LA PTI
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Medidas generales
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yIncrementar rápidamente el número de plaquetas.
yControl de la presión arterial
yMinimizar el riesgo traumático
yInterrumpir los fármacos que alteran la función
plaquetaria o tienen efecto anticoagulante
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yEn pacientes con insuficiencia renal se puede mejorar la
hemostasia manteniendo cifras de Hb >10 g/dL.
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Opciones terapéuticas
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y Fármacos de primera línea: altas dosis de
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glucocorticoides (metilprednisolona) IV y/o
inmunoglobulinas IV.
y Transfusión de plaquetas: sólo debería utilizarse en
casos de hemorragia grave o que pone en peligro la
vida.
y Transfusión de plaquetas asociada a Ig IV: mínimos
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efectos secundarios con un aumento rápido de la cifra
de plaquetas.
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BIBLIOGRAFÍA
ci
y Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento
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de la PTI: documento de consenso. Sociedad española
de Hematología y hemoterapia.
y 2011 Clinical practice guideline on the evaluation and
management of inmune thrombocitopenia. American
Society of Hematology.
y Principios de Medicina Interna. Harrison, 17ª ed.
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y Up to Date
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GRACIAS POR LA
ATENCIÓN