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Accidentes en las etapas del tratamiento endodóntico y su prevención
Dra. Keissy Chou Verón
Especialidad de Endodoncia
Universidad de Valparaíso
Director de programa: Dra Alicia Caro
Docente: Dra. Loreto Martin
27/03/2012
Nombre: Y.T.
Edad: 22 años
Motivo de consulta: Dolor diente 4.6 (trepanado hace un mes en consulta particular)
Antecedentes médicos generales: No presenta antecedentes médicos relevantes para el tratamiento odontológico
Diagnostico dentario: policaries, terceros molares inferiores impactados y horizontales, diente 4.6 trepanado, diente 3.1 fractura del ángulo mesial.
Diagnostico periodontal: gingivitis crónica generalizada asociada a placa bacteriana.
Sintomatología actual: Presenta dolor moderado, provocado por la masticación.
Examen dentario: Diente 4.6 presenta cavidad penetrante. (sin cemento provisorio)
Tejidos blandos: Dolor a la palpación por vestibular del diente 4.6
Foto tomada al llegar a la segunda sesión de tratamiento, con su obturación temporal de ionómero.
Examen radiográfico: diente 4.6 presenta cámara pulpar amplia, conductos aparentemente rectos y estrechos, raíces con ápices normales.
Presenta área radiolúcida en relación a ápices de raíces mesiales y distales de 2×4 mm aprox. Hipótesis diagnóstica:
Clínica: Diente 4.6 trepanado.
Pulpar: Necrosis Pulpar.
Periapical: Periodontitis apical sintomática. Endodoncia
Exodoncia e implante.
Tratamiento endodóntico ideal: Endodoncia diente 4.6 (necropulpectomia)
Tratamiento operatorio ideal: onlay diente 4.6.
Bueno
Primera sesión 12/09/2011:
•Recepción del paciente
•Ficha clínica
•Toma radiografía diente 4.6
•Saneamiento básico, apertura, localización de conductos MV‐ML‐DV‐
DL
•Irrigación con hipoclorito 5.25 y suero de tercios coronales de conductos
•Medicación con Ca(OH)2
•Doble sellado cameral
•Analgesia
Paciente falta a tres citas consecutivas del 27/09 – 05/12 ‐ 19/12
Segunda sesión 02/01/2012:
Se realiza conductometría con LAE (a la longitud en que el LAE marca apex
se resta 0.5 mm para obtener longitud de trabajo)
Mv: 23mm
Ml: 23.5mm
Dv: 23mm
Dl: 22mm
Segunda sesión 02/01/2012:
Se realiza PBM rotatorio con Protaper
(irrigación con hipoclorito de sodio 5.25% entre instrumentos)
Mv: hasta f3 a 23mm
Ml: hasta f3 a 23.5mm
Dv: hasta f3 a 23mm
Dl: hasta f2 a 22mm
Se produce la fractura de 4 mm del instrumento f3 a longitud de trabajo del conducto DV.
Se deja con medicación de hidróxido de calcio hasta la siguiente sesión y doble sellado cameral. Analgesia.
Tercera sesión 16/01/2012:
Se realiza termino de PBM rotatorio con Protaper (irrigación con hipoclorito de sodio 5.25% entre instrumentos y termina con suero, EDTA, hipoclorito y suero) de los conductos:
Mv: hasta f3 a 23mm
Ml: hasta f3 a 23.5mm
Dl: hasta f3 a 22mm
En el conducto DV se trata de traspasar el instrumento fracturado con una lima 0.8 , no se puede, se decide que formara parte de la obturación. (fundamento: instrumento estéril, conducto ya preparado).
Tercera sesión 16/01/2012:
Se decide obturar los conductos con sistema termoplástico Beefill. Se ajusta un cono maestro a longitud de trabajo
Mv: cono 30 a 23mm
Ml: cono 30 a 23.5mm
Dl: cono 30 a 22mm
Se cortan los conos maestros a 3mm del ápice y se comienza el llenado de los conductos con gutapercha termoplastificada.
Tercera sesión 16/01/2012:
En cuanto al conducto Dv, se termina con protocolo de irrigación anteriormente mencionado, se adaptó un cono protaper F3 (al cual se le cortaron los 4 mm apicales) como tope apical sobre el instrumento, a 19 mm y luego se relleno con gutapercha termoplastificada como todos los demás conductos.
Se realiza un doble sellado cameral, se cita a paciente para control y se deriva a operatoria para rehabilitación con incrustación.
Se cita a control el 30/01/2012
Paciente no asiste.
Control 26/03/2012
Paciente no presenta dolor No hay aumento de volumen Se toma radiografía control
16/01/2012
26/03/2012
Si el paciente presentara alguna sintomatología desfavorable, será necesario realizar cirugía apical
Utilización por primera vez del sistema protaper.
Resolución de la fractura del instrumento en el conducto dv. Utilización del sistema de obturación termoplástico por primera vez.
Sobreobturación del conducto DL.
Utilización de un sistema rotatorio por primera vez.
Utilización de un sistema termoplástico por primera vez.
Enfrentarme a la fractura de un instrumento.
Uso de sistema de instrumentación rotatorio protaper
Uso de sistema de obturación termoplástico.
Enfrentar la dificultad de un instrumento fracturado.
Complicaciones anatómicas
Trepanación
PBM
Irrigación
Obturación
Coronaria y Radicular.
Fractura Vertical.
Aspiración e ingestión de un instrumento.
Proyección del sellador. Sobreobturación del cono principal.
Sobreobturación del cuerpo obturador.
Es importante aclarar dos situaciones relacionadas con el sobrepaso de material de obturación fuera del límite más aceptado actualmente (CDC).
,
Sobreextensión
Extensión de material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, el conducto radicular no ha sido obturado adecuadamente; generalmente va precedida por una sobreinstrumentación
Sobreobturación
Extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, sin embargo implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente.
Respuesta inflamaltoria
de tejidos adyacentes al periápice.
Sobreextensión
El proceso de reparación se obstruye debido a la presencia de una percolación de fluídos
tisulares ricos en proteínas.
Los cuales nutren de sustrato a bacterias residuales.
Este tipo de fenómenos puede provocar una estimulación de los restos epiteliales de Malassez .
Concluyendo con el fracaso del tratamiento endodóntico. Induciendo la formación de quístes
periapicales.
Sobreobturación
Respuesta inflamatoria más severa debido a la baja biocompatibilidad
y alta citotoxicidad de los materiales de obturación.
Sin embargo el adecuado selle permite condiciones adecuadas para que el proceso de reparación se lleve a cabo.
La sobreobturación asociada a la extrusión del cemento sellador .
Ocasiona una respuesta inflamatoria inmediata y de carácter agudo y transitorio, debido a la baja biocompatibilidad
de la mayoría de ellos.
Por consiguiente el daño químico hacia los tejidos periapicales. Ocasionalmente el proceso inflamatorio puede ser mantenido aunque no exista la presencia de microorganismos.
La reacción de los tejidos periapicales está asociada con la instauración de un proceso inflamatorio crónico posterior al proceso agudo por la presencia de un factor extrínseco como la gutapercha ocasionando una reacción a cuerpo extraño.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado de células tipo macrófagos, células gigantes linfocitos y células plasmáticas. También puede haber mastocitos y eosinófilos. Refleja una reacción persistente. Además, destrucción tisular, Inducida por las células inflamatorias e intentos de reparación por sustitución del tejido lesionado por tejido conjuntivo, cuyo principal objetivo es encapsular el agente irritante
Diversos estudios reportan la presencia de células inflamatorias crónicas, linfocitos y células plasmáticas, junto a fibroblastos que conforman una barrera que encierra los irritantes
Leonardo, Almeida 1998
La respuesta inicial del tejido periapical a todos los cementos a base de Oxido de Zinc ‐
Eugenol, será de tipo inflamatorio; pero a medida que los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la reparación celular, a menos que el cemento siga degradándose y liberando uno o más de sus componentes tóxicos. Aunque se observan más zonas de necrosis que otros cementos, incluso cuando la extensión dentro de los tejidos es mínima, cabe destacar que los tejidos finalmente cicatrizan en la mayor parte de los casos.
ECONOMIDES, KOTSAKI 1995
Causas La falta de un buen tope apical debido a una mala IBM.
Instrumentación excesiva mas allá de la constricción apical.
Errores durante esta preparación como desgaste excesivos, etc.
Por una compactación del material con demasiada fuerza. Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodontico.
Cuando no se logra una adecuada retención con el cono principal.
Defectos de resorción apical no detectados.
Prevención
Ser muy meticuloso con todos los detalles como: longitud de trabajo exacta, radiografías iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar sobreintrumentar.
Tratamiento
Una vez sobreobturado no siempre requiere extracción si no producen síntomas y no están relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido si este endureció se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigación.
Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos años tanto clínica como radiográfico.
Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es necesario recurrir a cirugía periapical.
Factores que determinan el pronóstico
Cantidad y biología del material ya que existen algunos materiales que son muy tóxicos para los tejidos. Respuesta del huésped.
Necropulpectomia .
Biopulpectomia.
Los efectos de las sobreextensiones en el pronóstico son variables, mediante estudios se ha demostrado que el factor más importante para el éxito es la calidad del sello apical, ya que si tenemos una sobreobturación pero un buen sello apical aún puede dar resultado el tratamiento.
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