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 A: Miembros y posibles miembros de CareOregon Advantage (COA)
Este formulario describe la información que puede ayudarle a usar su plan de Medicare Advantage
con más efectividad. Ya que la mayoría de esta información no se incluye específicamente en los
documentos de Prueba de Cobertura y Resumen de Beneficios, hemos pensado que esta
información le pudiera ser útil.
CareOregon
Advantage
trabaja
estrechamente
con los
proveedores de
asistencia a la
salud para estar
seguros que
sus miembros
reciben la
atención debida
en el lugar
debido en el
momento
debido.
Si un proveedor de asistencia a la salud recomienda un servicio no urgente,
un especialista, tratamiento o medicina que requiera aprobación previa, nos
tiene que decir las razones médicas por las cuales el miembro necesita dicha
atención. Eso se llama solicitar autorización previa. Ejemplos de servicios
que exigen autorización previa son: hospitalización electiva, cirugía como
paciente externo, equipo médico duradero y recetarle un medicina que
necesite autorización previa.
CareOregon Advantage compara el plan de atención propuesto por el
proveedor con la cobertura del miembro para asegurarse que los beneficios
están cubiertos y que se prestarían con efectividad en un lugar seguro. Si
tenemos alguna duda, trabajamos con el proveedor para resolverla.
Nos esforzamos por hacerles saber nuestras decisiones lo más pronto
posible a los miembros y proveedores. Si no aprobamos una solicitud de
autorización previa, les mandamos cartas al miembro y al proveedor
explicándoles la razón. El proveedor puede hablar con la persona que tomó
la decisión en CareOregon Advantage y preguntarle porqué se negó la
solicitud de autorización previa.
También le informamos al miembro cómo pedirle a CareOregon Advantage
que vuelva a pensar sobre la decisión de negar la solicitud. Eso se llama una
apelación.
Las decisiones de CareOregon Advantage sobre solicitudes de autorización
previa solo se basan en la atención y cobertura apropiada. El personal de
CareOregon Advantage no recibe recompensas por negar las solicitudes y
no se usan incentivos económicos para recompensar poco uso de los
recursos.
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Lo que debe
hacer en
situaciones de
emergencia o
si necesita
atención
después de las
horas laborales
El Programa
CareSupport
Programa de
transición de
CareOregon
Advantage
Si tiene una emergencia médica, llame a 911. Una emergencia médica
puede incluir un dolor muy fuerte, una lesión seria o una enfermedad
repentina que empeora rápidamente.
Si el problema no es una emergencia pero necesita ayuda lo más pronto
posible, llame primero a la consulta de su proveedor de asistencia primaria
(PCP). Puede llamar a la consulta de su PCP a cualquier hora del día o la
noche. Aunque esté cerrada la consulta de su PCP, tal como después de las
horas en que esté abierta normalmente o los fines de semana o días de
fiesta, siempre debe de llamarles primero. La persona que responda su
llamada se pondrá en contacto con su PCP o le aconsejará lo que debe
hacer.
El equipo de enfermeras, especialistas en salud conductual y coordinadores
de asistencia a la salud de CareOregon Advantage están listos para ayudar a
sus miembros con sus inquietudes médicas. El personal de CareSupport
puede ayudar a que los miembros que padecen de trastornos de salud serios
o crónicos tales como la diabetes, insuficiencia cardíaca, asma o dolor
crónico entiendan el plan de tratamiento de sus proveedores de asistencia
primaria y cómo obtener el beneficio máximo de las visitas a la consulta del
proveedor. El personal de CareSupport también puede conectar a los
miembros con los recursos comunitarios.
Animamos a que los miembros que tengan preguntas sobre el manejo de su
atención médica llamen a uno de los teléfonos que aparecen en este
formulario y pidan hablar con un miembro del personal de CareOregon
Advantage.
Este programa proporciona el manejo de casos, educación del paciente y la
familia y coordinación de la atención durante los 30 días inmediatamente
después de cambio de lugar que pueda presentar desafíos tales como el
cambio entre una estadía en el hospital y el regreso al hogar. Si un miembro
necesita apoyo durante más de 30 días, un miembro del equipo de
CareSupport estará en contacto cercano con el miembro hasta que se
estabilice su trastorno.
Evaluamos la condición del miembro en cinco áreas: (1) cambios en la salud
al correr del tiempo, (2) relación con el proveedor de asistencia primaria, (3)
acceso a servicios médicos, (4) capacidad y disposición de manejar la
atención a su salud y (5) apoyo social (amigos, parientes o vecinos). Nos
concentramos en áreas en las que el miembro tenga grandes posibilidades
de mejorar.
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Voluntades
anticipadas
Le pedimos que piense en lo que usted quisiera que sucediera si tuviera un
accidente o enfermedad grave y no pudiera tomar decisiones relacionadas
con la atención a la salud. Usted tiene el derecho de dar instrucciones sobre
lo que quiere que pase en esas situaciones.
Si lo desea, puede llenar un formulario llamado las voluntades anticipadas.
Ese formulario le da la autoridad a la persona que usted seleccione de tomar
decisiones médicas a nombre suyo en caso de que usted no pueda hacerlo.
Usted es quien decide si llenar las voluntades anticipadas. Pídale a su
proveedor o abogado un formulario o bájelo e imprímalo de
www.oregon.gov/DCBS/SHIBA/docs/advance_directive_form.pdf.
Nuevas
tecnologías
médicas
Entréguele a su familia, médicos y abogado una copia firmada de sus
voluntades anticipadas para que ellos sepan lo que usted quiere que ellos
hagan sobre su asistencia médica si usted no puede tomar decisiones.
El centro federal para Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and
Medicaid) decide si las tecnologías nuevas o usos nuevos de las tecnologías
actuales están incluidos en el paquete de beneficios de Medicare. Si tiene
preguntas sobre la cobertura de una tecnología nueva o servicio médico
nuevo en un plan CareOregon Advantage, llame al departamento de servicio
al cliente de CareOregon Advantage. Nos complace poder averiguarle.
Las leyes de privacidad y seguridad en los Estados Unidos exigen que
CareOregon proteja su información personal sobre la salud (PHI). Ya que la
PHI pueden ser comunicaciones habladas (orales), escritas (en papel) o
electrónicas (guardadas en una computadora), CareOregon tiene muchas
maneras de mantenerla segura. Usamos métodos tales como cierres en los
gabinetes para los documentos impresos en papel y contraseñas, encripción
y cortafuegos (firewall) para nuestro sistema de computadoras. Los
documentos en papel y film que ya no se necesiten se trituran o destruyen de
modo que su PHI no se pueda leer ni reconstruir. La información electrónica
se borra, purga o destruye de modo que no se pueda recuperar su PHI.
También, solo se permite que las personas que necesitan esa información
para llevar a cabo su labor vean su PHI.
Divulgación del Podemos divulgarle el PHI a un miembro de la familia, pariente o amigo, o
PHI a su familia cualquier otra persona designada por usted, siempre y cuando usted esté
presente antes del uso o divulgación y esté de acuerdo y no tenga
y amigos:
objeciones. Si usted no está presente (o si está incapacitado o en una
situación de emergencia), con el uso de nuestro juicio profesional y nuestra
experiencia en la práctica corriente, nosotros podemos determinar si la
divulgación de su PHI a un miembro de la familia, pariente o amigo es por su
bien. En esos casos, solo divulgaremos el PHI que sea directamente
pertinente a la participación de la persona en la atención a su salud o el paso
relacionado con la atención a su salud.
La protección
de su
Información
Personal sobre
la Salud (PHI siglas en
inglés)
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Asimismo, es posible que le dejemos mensajes en su hogar pidiendo que
nos devuelva la llamada, recordándole citas o proporcionando información
sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados
con la salud que puedan ser de interés para usted. Por ejemplo, es posible
que le llamemos para darle la bienvenida al plan. Si usted no está, podemos
dejarle un mensaje haciéndole saber que llamamos y o le dejamos un
número de teléfono para que nos devuelva la llamada o le informaremos que
le volveremos a llamar. Si no quiere que dejemos mensajes en su correo de
voz o con cualquier persona que salga al teléfono cuando usted no esté,
tiene que informarnos ya sea verbalmente o por escrito. Puede mandar su
solicitud por escrito a la dirección anterior o llamar al 503-416-4279 o gratis al
1-888-712-3258 y pedir hablar con un Representante de Servicio al Cliente.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2900.
Derechos y
responsabilida
des
Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones sobre nuestra póliza de
derechos y responsabilidades. Para hacerlo, llame al 503-416-4279 o gratis
al 1-888-712-3258 y pida hablar con un Representante de Servicio al
Cliente.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2900.
Preguntas sobre los beneficios y características del plan.
Consulte los documentos de cobertura y resumen de beneficios de CareOregon Advantage
(CareOregon Advantage Evidence of Coverage and Summary of Benefits) o léalos en nuestra
página web: www.careoregonadvantage.org. O llame al Departamento de Servicio al Cliente.
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Zona de llamadas de Portland Metro 503-416-4279
Llamada gratis 1-888-712-3258
TTY/TDD 1-800-735-2900
Estamos aquí para ayudar.
Un plan médico con un contrato de Medicare.
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