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Consentimiento del paciente nuevo para el uso y divulgación de información de salud
Para operaciones de tratamiento, pago o cuidados de salud
Yo, _______________________, comprendo que como parte de mis cuidados de salud, el Centro Dental de Western University
crea y mantiene registros impresos y/o electrónicos que describen mi historial de salud, síntomas, resultados de pruebas y exámenes,
diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para cuidados o tratamiento futuro. Comprendo que esta información sirve como:
● Base para la planeación de mi cuidado y tratamiento, el cual se proporciona con el propósito de educar estudiantes
en capacitación para ser dentistas.
● Medio de comunicación entre los muchos profesionales de cuidados de salud que contribuyen a mi cuidado.
● Fuente de información para aplicar la información de mi diagnóstico y quirúrgica a mi factura.
● Medio a través del cual un tercer pagador puede verificar que los servicios facturados realmente se proporcionaron; y
● Como herramienta para operaciones rutinarias de cuidados de salud, tales como la evaluación de calidad, así como la evaluación
de competencias de profesionales en cuidados de salud.
Comprendo y se me ha proporcionado una Notificación de Prácticas de Privacidad, la cual proporciona una descripción más
completa sobre los usos y divulgaciones de información. Entiendo que tengo los siguientes privilegios y derechos:
● Revisar la notificación antes de firmar este consentimiento,
● Rechazar el uso de mi información de salud para propósitos del directorio, y
● Solicitar restricciones sobre cómo puede utilizarse o divulgarse mi información de salud para realizar operaciones de
tratamiento, pago o de cuidados de salud.
Comprendo que el Centro Dental de Western University no está obligado a estar de acuerdo con las restricciones solicitadas.
Comprendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, excepto en la medida que la organización ya haya tomado acciones
basadas en el presente. También comprendo que al rehusarme a firmar este consentimiento, o al revocar este consentimiento, esta
organización puede rehusarse a proporcionarme tratamiento, según lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones
Federales.
También comprendo que el Centro Dental de Western University of Health Sciences se reserva el derecho de cambiar su notificación y
prácticas antes de la implementación, de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. En caso que el Centro
Dental de Western University of Health Sciences cambié su notificación, enviarán una copia de cualquier notificación editada a la
dirección que he proporcionado (a través del correo postal de los Estados Unidos, o si estoy de acuerdo, por correo electrónico).
Comprendo que los estudiantes pueden y se involucrarán en cualquiera / todos los procedimientos, y que la supervisión de dicho
cuidado la realizarán dentistas certificados y bajo el reglamento del Consejo Dental de California. Se les puede localizar llamando
al 877-729-7789 o al 916-263-3200 o en el correo [email protected].
Deseo aplicar las siguientes restricciones al uso o divulgación de mi información de salud:
También comprendo que como parte de garantizar la seguridad de mis registros médicos, pueden tomarme una fotografía al
momento de mi registro para confirmar mi identificación en todas las futuras visitas al Centro.
Comprendo que como parte de las operaciones de tratamiento, pago o de cuidados de salud de esta organización, podría ser necesario
divulgar mi información protegida de salud a otra entidad, y autorizo dicha divulgación para estos usos permitidos, incluyendo
divulgaciones por fax. Comprendo totalmente y (hacer un círculo en uno) acepto/rechazo los términos de este consentimiento.
Firma del paciente
Fecha
SÓLO PARA USO INTERNO
[ ] Consent received by _____________________________________________.
[ ] Consent refused by patient and treatment refused as permitted.
[ ] Consent scanned into the patient’s medical record on ____________________ by _______________________
Nota: Una fotocopia o imagen electrónica de este documento será tan válida como la original
New Patient Consent to use or Disclose HI: Spanish