Download acuse de recibo de prácticas de privacidad

ACUSE DE RECIBO DE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AA15.PT.FRM
Usted puede rehusarse a firmar este acuse de recibo & autorización. Al rehusarse, puede que no se nos permita procesar su reclamación de seguro.
La Portabilidad del Seguro de Salud y Acto de Rendición de Cuentas (“HIPAA”) nos obliga a
proporcionarle un aviso sobre nuestras prácticas de privacidad. El aviso de privacidad incluye nuestras
políticas en cuanto a revisar, modificar y/o copiar su información de salud protegida (PHI).
Nuestra meta es proteger su privacidad por lo que le sugerimos que lea el aviso de nuestras prácticas
de privacidad.
Fecha de Hoy:
El/la abajo firmante reconoce haber recibido copia del Aviso de Prácticas de Privacidad actualmente en vigencia para este centro de
salud. Una copia de este documento firmado y fechado tendrá la misma validez como el original.
YO AUTORIZO A ESTA OFICINA CONTACTARME PARA CONFIRMAR MIS CITAS, TRATAMIENTO & INFORMACIÓN DE
FACTURACIÓN VÍA:
Confirmación por teléfono celular
Confirmación por teléfono de casa
Correo electrónico mediante el portal del
paciente
Confirmación por teléfono del trabajo
Cualquiera de las antes mencionadas
YO AUTORIZO QUE LA INFORMACIÓN SOBRE MI SALUD SEA TRANSMITIDA VÍA:
Teléfono Celular
Teléfono de Casa
Correo electrónico mediante el portal del paciente
Teléfono de Trabajo
Cualquiera de las antes mencionadas
Yo autorizo ser contactado(a) sobre SERVICIOS ESPECIALES, EVENTOS, ESFUERZOS PARA LA RECAUDACIÓN DE FONDOS
o INFORMACIÓN NUEVA SOBRE SALUD por este prestador de servicios médicos por medio de:
Mensaje de teléfono
Cualquiera de las antes mencionadas
Correo electrónico vía portal del paciente
Ninguna de las antes mencionadas
(optar por no)
V05 2015-04-09
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ACUSE DE RECIBO DE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AA15.PT.FRM
Al firmar esta Forma de Acuse de Recibo de la Privacidad del Paciente, usted reconoce y autoriza que este centro de salud puede
recomendarle productos o servicios para promover mejoras a su salud. Este prestador de servicios médicos puede o no recibir remuneración
de terceras partes de estas entidades afiliadas. Nosotros, bajo la Regla Omnibus HIPAA vigente, le proporcionamos esta información con
su conocimiento y consentimiento.
MI FIRMA TAMBIÉN SERVIRÁ COMO UN DOCUMENTO DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI),
EN CASO DE REQUERIR TRATAMIENTO O RADIOGRAFÍAS PARA SER ENVIADAS A OTROS MÉDICOS / U OTROS
PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS, QUE LE ATIENDAN EN EL FUTURO.
Firma del Paciente
Fecha de Nacimiento
Favor de Escribir su Nombre
Representante Legal [Si es aplicable]
Fecha
Firma de Consentimiento del
Padre o Tutor (Si tiene menos de
18 años de edad)
Descripción de Autoridad
Sus comentarios en relación a Acuses de Recibo o Consentimientos:
Office Use Only
As a representative of AHC, I attempted to obtain the patient’s (or representatives) signature on this Acknowledgement but did not because:
It was emergency treatment
I could not communicate with the patient
The patient refused to sign
The patient was unable to sign because
Other (please describe)
Print name: ____________________________________________
V05 2015-04-09
Signature: ____________________________________________
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AUTHORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE
SALUD PROTEGIDA (PHI)
POR TELÉFONO O EN PERSONA
AB37.MED.AGR
Doy permiso a Adelante Healthcare de tratar verbalmente y/o dejar mensajes sobre mi Información de Salud Protegida (PHI) de
la manera indicada en este formulario de autorización de Adelante Healthcare. Soy consciente de quien pueda contestar el
teléfono de los números que proporcioné. Me siento cómodo(a) con el hecho de que Adelante Healthcare deje mensajes
detallados a estos números de teléfono y/o en el portal del paciente. Además de mi información de atención médica/dental,
Adelante Healthcare puede revelar/hablar de la siguiente información de carácter muy confidencial (marque todo lo que
corresponda):
Salud Mental
Abuso de alcohol o resultados
de exámenes
Abuso de drogas/sustancias o
resultados de exámenes
Expedientes de psicoterapia
Enfermedades/infecciones de transmisión sexual
Documentos del Programa de Enfermeras
Examinadoras en Asalto Sexual (SANE)
Discapacidades de Desarrollo
Resultados de exámenes de VIH, Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o
enfermedades relacionadas con el SIDA
Esta autorización no permite a Adelante Healthcare proporcionar copias de mi PHI a ninguna persona.
Para poder obtener una copia completa o parcial de sus expedientes médicos, usted debe: 1) Completar una Solicitud para la
Forma de Registros Médicos y proporcionar prueba de identificación; o 2) Reenviar una carta notarial solicitando sus expedientes
médicos completos o parciales; dicha carta deberá incluir su primer nombre, apellido, fecha de nacimiento, número de seguro
social (de ser disponible), domicilio y número de teléfono donde pueda ser localizado(a); 3) Su Poder Notarial puede solicitar sus
expedientes completos o parciales con prueba de estatus y prueba de identificación para cualquiera de los métodos de solicitud
mencionados arriba. Adelante Healthcare se reserve el derecho de cobrar una cuota por página. Se entregarán los expedientes
una vez que las facturas hayan sido pagadas en su totalidad. El procesamiento puede tardar hasta 30 días.
La persona(s) a la cual autorizo recibir mi PHI no está obligado(a) a seguir las normas federales de privacidad. Soy consciente
que él o ella pudieran compartir mi PHI sin mi conocimiento o autorización. Adelante Healthcare no se hace responsable de
cualquier tipo de reclamación y/o daños derivados de la divulgación de mi PHI en respuesta a esta autorización.
Reconozco que no estoy obligado(a) a firmar este formulario de autorización. Adelante Healthcare no puede condicionar el
tratamiento, o el pago de la atención de salud, en función de si firmo este formulario.
Esta autorización tendrá vigencia hasta que mi guardián legal, mi representante legal, mi representante, o yo lo cancelemos. Yo
tengo el derecho de cancelar esta autorización en cualquier momento, mediante el envío de una solicitud por escrito a Adelante
Health Center, donde recibo el cuidado, o a la Oficina de Apoyo del Centro de Adelante Healthcare, con atención a: Medical
Records Department, 9520 W. Palm Lane, Suite 200, Phoenix, AZ 85037. La cancelación no aplica a algún PHI que ya haya
sido expedido en respuesta a esta autorización.
Si cualquiera de la información proporcionada en esta forma cambiara, solicitaré y completaré un nuevo formulario de
autorización. Comprendo que Adelante Healthcare continuará con la divulgación de información como se detalla en este
formulario de autorización hasta que yo haya completado un nuevo formulario o cancelado este formulario.
________________________________________________________
Primer Nombre/Inicial del Segundo Nombre/Apellido del Paciente
V03 2015-07-23
__________________
Fecha de Nacimiento
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AUTHORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE
SALUD PROTEGIDA (PHI)
POR TELÉFONO O EN PERSONA
AB37.MED.AGR
Doy autorización a Adelante Healthcare para dejar mensajes y comunicarse verbalmente por teléfono, o en persona, sobre
información de salud detallada y protegida (PHI) disponible sobre mí ahora y en el futuro. Adelante Healthcare puede dejar por
teléfono mensajes y recordatorios generales de citas solicitándome regresar la llamada, incluso de no haber firmado este
formulario.
Sí
No
PHI que puede ser tratada y/o mensajes dejados que incluyan:
 Recordatorios de citas (nombre de proveedor y departamento)
 Resultados de exámenes y procedimientos
 Información de facturación y pagos
 Otra información de salud
(Si “Sí”, complete este formulario. Si “No”, no conteste las siguientes preguntas)
Número de Casa:
(_______) ________________________________
Código de Área
Número de Teléfono
Sí
No
Número de Celular:
(_______) ________________________________
Código de Área
Número de Teléfono
Sí
No
(_______) ________________________________
Código de Área
Número de Teléfono
Sí
No
Número de Teléfono
del Trabajo:
Adelante está autorizado a hablar sobre mí cuidado de salud con:
Nombre
Relación o Parentesco
Género
Nombre
Relación o Parentesco
Género
Nombre
Relación o Parentesco
Género
Nombre
Relación o Parentesco
Género
Entiendo que información sobre mí puede ser comunicada con mis contactos. Esto refleja fielmente mis
deseos. Yo autorizo a Adelante Healthcare poder usar la información que he proporcionado en ambas
páginas de este formulario.
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
Adelante Witness (only required if patient or guardian unable to sign)
Date
V03 2015-07-23
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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AB47.PT.NTC
Este aviso describe como la información en cuanto a su salud puede ser usada y divulgada, y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Por
favor, revise esto cuidadosamente. Fecha efectiva al 23 de septiembre de 2013.
Introducción
Adelante Healthcare (“AHC”) está comprometido en proteger la confidencialidad de la información sobre usted, siendo
esto requerido por ley. Este aviso describe cómo podemos utilizar la información sobre usted dentro de Adelante
Healthcare y cómo podemos divulgarla a otros, fuera de AHC. Nosotros le notificaremos si hay alguna fuga de su
información de salud protegida sin garantía. Este aviso también describe los derechos que usted tiene acerca de su propia
información de salud.
¿Cómo usaremos y divulgaremos información acerca de
usted?
Tratamiento: AHC puede utilizar información sobre usted para
proporcionarle servicios y suministros. También podemos dar a
conocer información sobre usted a terceros que necesiten la
información para tratarlo, tales como doctores, asistentes médicos,
enfermeras, estudiantes, técnicos, terapeutas, dentistas, prestadores de
servicios de emergencia y de transporte médico, proveedores de
equipo médico y otros involucrados en su cuidado. Por ejemplo, le
permitiremos a su médico tener acceso a su expediente médico para
ayudar en su tratamiento y en sus cuidados de seguimiento. Podemos
hacer que su información de salud esté disponible electrónicamente, a
través de un intercambio electrónico de información de salud (“HIE”), a
otros prestadores de atención médica y planes de salud que soliciten
su información para sus propósitos de tratamiento y pago.
También podemos utilizar y revelar información sobre usted para
poder contactarlo y recordarle de alguna cita próxima, o informarle
acerca de posibles opciones de tratamiento o alternativas, o para
informarle sobre los servicios relacionados a la salud, disponibles para
usted.
Miembros de la Familia y Otras Personas Involucradas en Su Cuidado:
AHC puede revelar información sobre usted a algún familiar o amigo
que tenga que ver con su cuidado. Si usted no desea que el Centro
divulgue información sobre usted a sus familiares u otras personas,
usted debe notificar al personal de la oficina de registro en el Centro.
En caso de un desastre, podemos divulgar información sobre usted
para ayudar a localizar a algún miembro de la familia o amigo en un
desastre.
Pago: AHC puede utilizar o divulgar información sobre usted para
recibir el pago por los servicios y suministros que le proporcionamos a
usted. Por ejemplo, su plan de seguro médico, o la compañía de
seguros para la salud, puede solicitar ver partes de su expediente
médico antes de pagarnos por su tratamiento.
Operaciones de Atención Médica: AHC puede usar o revelar
información sobre usted de ser necesario para mejorar la calidad de la
atención médica que prestamos a los pacientes, o para operaciones del
cuidado de la salud. Podemos utilizar información acerca de usted
para realizar actividades para mejorar la calidad, obtener una auditoria,
servicios contables o jurídicos, o llevar a cabo el manejo empresarial y
la planeación. Por ejemplo, podemos usar información médica para
revisar nuestro tratamiento y servicios, y para evaluar el desempeño de
nuestro personal al cuidado de usted.
de la efectividad de algún tratamiento que usted haya recibido. Estos
trabajos de investigación deben pasar por un proceso especial, el cual
protege la confidencialidad de su información.
Requerido por la Ley: Las leyes federales, estatales o locales no
requieren del consentimiento del paciente para revelar información
que tiene que ser reportada. Por ejemplo, estamos obligados a reportar
casos de abuso infantil y negligencia, heridas de bala, etc. La política
pública ha determinado que estos tipos de necesidades pesan más que
el derecho del paciente a la privacidad. AHC también tiene la
obligación de proporcionar información al programa de compensación
para los trabajadores del estado cuando existan lesiones relacionadas
con el trabajo.
Salud Pública: AHC puede reportar cierta información de salud para
fines de salud pública. Por ejemplo, estamos obligados por ley a
reportar nacimientos, muertes y enfermedades transmisibles en el
estado. De la misma forma, cuando los pacientes presentan problemas
con medicamentos o productos médicos podemos vernos en la
necesidad de reportarlos con el fabricante y con la FDA.
Seguridad Pública: AHC puede revelar información de salud para fines
de seguridad pública en circunstancias limitadas. Podemos revelar
información relacionada a la salud a oficiales del orden público o a la
corte, en respuesta a una orden de registro u otra orden judicial.
También podemos divulgar información de salud para ayudar a los
oficiales encargados de hacer cumplir la ley para identificar o localizar a
alguna persona, enjuiciar algún delito por violencia, reportar muertes
que puedan haber resultado de alguna conducta criminal en el Centro.
También podemos revelar información acerca de usted a agentes del
orden público y a otras personas para prevenir alguna amenaza grave
a la salud y o la seguridad.
Actividades de Supervisión a la Salud: AHC puede revelar información
relacionada a la salud a alguna agencia de gobierno o de inspección
encargada de supervisar a los centros AHC o a su personal, tales como
el departamento de servicios de salud del estado, u otras agencias
federales que se encargan de supervisar a Medicare, o a agencias de
licencias que rigen a los médicos y a otros profesionales de la salud.
Médicos Forenses, Investigadores Médicos y Directores de Funerarias:
AHC puede divulgar información médica sobre pacientes fallecidos a
médicos forenses, investigadores médicos y a directores de funerarias
para ayudarlos en el desempeño de sus funciones.
Donación de Órganos y Tejidos: AHC puede proporcionar información
médica a organizaciones que manejan la donación de órganos y
tejidos, o trasplantes.
Recaudación de Fondos: A muchos de nuestros pacientes les gusta
hacer contribuciones para apoyar los cuidados recibidos por Adelante
Healthcare. AHC puede ponerse en contacto con usted en un futuro
para recaudar fondos para este fin. Se le proporcionará la opción de no
recibir estas notificaciones. Su información médica no será compartida
para el propósito de recaudar fondos.
Veteranos Militares, Seguridad Nacional y Otros Propósitos
Gubernamentales: Si usted es miembro de las fuerzas armadas,
podemos dar a conocer información acerca de usted, como lo
requieran las autoridades del comando militar o del Departamento de
Asuntos de los Veteranos. También podemos revelar información de
salud a los funcionarios federales o estatales, para fines de inteligencia
y seguridad nacional.
Trabajo de Investigación: AHC puede utilizar y divulgar información
acerca de usted para proyectos de investigación, tales como el estudio
Procedimientos Judiciales: AHC puede revelar información de salud en
una demanda legar, en donde su estado de salud sea un problema.
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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por ejemplo, AHC puede ser obligado a hacerlo por orden judicial u
orden de registro.
Información con Protección Adicional: Ciertos tipos de información de
salud pueden tener protección adicional bajo las leyes estatales y
federales. Por ejemplo, la información de salud acerca de
enfermedades transmisibles, VIH / SIDA, tratamientos para el abuso de
drogas y alcohol, las notas de psicoterapia, pruebas genéticas, o
alguna evaluación mental ordenada por la corte. AHC puede obtener
su autorización para divulgar esta información, excepto cuando sea
requerido así por ley.
Otros Usos y Divulgaciones: Otros usos y divulgaciones no descritas en
este Aviso se harán solamente con su autorización por escrito, tales
como la venta de información de salud. Usted puede revocar tal
autorización enviándonos una solicitud por escrito.
¿Cuáles son sus derechos?
Derecho a Solicitar Información sobre Usted: Usted, o su representante
legal, tiene derecho al acceso en línea de documentos disponibles,
revisar y recibir copias en papel, o solicitar un envío electrónico de su
información de salud. Esto incluye su información médica y de
facturación.
Si usted solicita copia de su información, habrá un posible cobro por
nuestros costos. Nosotros le informaremos con anticipación cuanto
será este costo.
Derecho a Solicitar que la Información sobre Usted sea Modificada o
Complementada Cuando Usted Cree que es Incorrecta o Incompleta: Si
usted ve información sobre usted y cree que parte de la información es
incorrecta o está incompleta, usted puede solicitarnos que corrijamos
su registro. Usted puede presentar una solicitud para modificar su
información de salud, poniéndose en contacto con la Oficina de
Registros Médicos, pidiendo la forma de Solicitud para la Modificación
de Información de Salud Protegida.
Derecho a Obtener una Lista de Ciertas Divulgaciones de Información
Sobre Usted: Usted tiene derecho a solicitar un listado de ciertas
divulgaciones que nosotros hayamos hecho de información sobre
usted. Si a usted le interesa recibir dicha lista, póngase en contacto con
nuestra Oficina de Registros Médicos. Le proporcionaremos la primera
lista sin costo alguno, pero puede haber un posible cobro si se solicitan
listas adicionales durante un período de doce (12) meses. Nosotros le
informaremos con debida anticipación lo que costará esta lista.
Derecho a Solicitar Restricciones sobre Cómo Adelante Healthcare
Utilizará o Divulgará Información Sobre Usted Para Tratamiento, Pago
u Operaciones de Atención Médica:
Usted tiene el derecho de solicitarnos no utilizar o divulgar información
sobre usted para tratarlo, para buscar el pago por la atención, o para
operar el sistema para el cuidado de la salud. No estamos obligados a
estar de acuerdo con su solicitud y podemos consultar con usted en
cuanto a opciones. Si estamos de acuerdo con la solicitud, cumpliremos
con ese acuerdo, a menos que dicha información sea necesaria para
proporcionarle atención de emergencia.
Si usted desea solicitar una restricción a su información de salud, usted
puede contactar a la Oficina de Registros Médicos para obtener una
forma de solicitud de restricción.
Usted tiene el derecho de pagar por un artículo o servicio y optar por
no presentar esta información acerca de usted a su plan de salud. No
estamos obligados a aceptar su solicitud y consultaremos con usted
sobre medidas alternativas para satisfacer sus necesidades. No estamos
obligados a notificar a otros prestadores de servicios médicos de este
tipo de restricciones, siendo ésta su responsabilidad.
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AB47.PT.NTC
Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene el
derecho de solicitarnos el poder comunicarnos con usted de una
manera que usted sienta sea más confidencial. Usted puede solicitar
hablar con sus prestadores de servicios médicos en privado, fuera de la
presencia de otros pacientes. Admitiremos peticiones razonables,
incluyendo direcciones alternativas o medios alternativos. Por ejemplo,
usted puede pedirnos no hablarle a su casa y comunicarnos solamente
por correo. Para ello, pida una forma de la Solicitud de Comunicaciones
por Medios Alternativos en la Oficina de Registros Médicos y presente
su solicitud por escrito a ellos.
Derecho a una Copia del Aviso de Adelante Healthcare de Las
Prácticas de Privacidad: Usted tiene el derecho de recibir una copia en
papel de este Aviso en cualquier momento. Usted puede obtener una
copia de este Aviso en nuestro sitio de Web en
www.adelantehealthcare.com, o puede conseguir una copia de este
Aviso en los mostradores de la oficina de enfrente, dentro de nuestros
Centros.
Cambios a este aviso
Podemos modificar o revisar nuestras prácticas con respecto a cómo
utilizaremos o divulgaremos la información de salud del paciente, o de
cómo implementaremos los derechos del paciente en relación a su
información. Nos reservamos el derecho de cambiar este Aviso y de
hacer las provisiones en nuestra nueva notificación efectiva para toda
su información. Si realizamos cambios en estas prácticas, publicaremos
un Aviso de Prácticas de Privacidad revisado.
¿Qué prestadores de servicios médicos cubre este aviso?
Este Aviso de Prácticas de Privacidad aplica a todas las instalaciones de
Adelante Healthcare, a su personal, voluntarios, estudiantes y
aprendices. El Aviso también aplica a otros proveedores de servicios
médicos que vienen a estas instalaciones para el cuidado de los
pacientes, tales como médicos, asistentes de médicos, terapeutas,
prestadores de servicios de emergencia, dentistas, proveedores de
equipo médico y otros prestadores de servicios médicos no empleados
por AHC, a menos que estos prestadores de cuidados a la salud le
proporcionen su propio Aviso de Prácticas de Privacidad. AHC puede
compartir su información médica con otros proveedores para el
cuidado de la salud para su tratamiento, pago y operaciones de
atención médica.
¿Tiene inquietudes o quejas?
Por favor háganos saber sobre cualquier problema o inquietud que
usted tenga en cuanto a sus derechos de privacidad, o de la manera en
que AHC usa o divulga información sobre usted. Si usted tiene alguna
duda, puede contactar a nuestro Oficial de Privacidad por correo
electrónico a: [email protected]. O por correo a:
Adelante Healthcare, ATENCIÓN A: Oficial de Privacidad, 9520 W.
Palm Ln., Ste. 200, Phoenix, AZ 85037. Usted también puede poner su
queja con el Departamento de Salud de Los Estados Unidos & la
Oficina de Servicios Humanos para los Derechos Civiles, a: 200
Independence Ave., S.W. Washington, DC 20201 (877) 696-6775.
Nosotros no lo penalizaremos, ni tomaremos medidas de represalia
contra usted de ninguna manera, por presentar una queja con el
gobierno federal.
¿Tiene preguntas?
Adelante Healthcare está obligado por ley a proporcionarle este Aviso
y cumplir con los términos del Aviso, actualmente vigente. Si usted
tiene alguna pregunta sobre este Aviso, o tiene preguntas más
adelante sobre cómo pudiéramos utilizar o divulgar información sobre
usted, por favor, contacte al Oficial de Privacidad por correo
electrónico a: [email protected]. O por correo a:
Adelante Healthcare, ATENCIÓN A: Oficial de Privacidad, 9520 W.
Palm Ln., Ste. 200, Phoenix, AZ 85037.
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