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MONROE FAMILY DENTAL CARE
Authorization for Release of Information – Compound Release
Autorización para la Divulgación de Información – Autorización Múltiple
Nombre del Paciente/Name of Patient:_________________________________________ Fecha de Nacimiento/DOB:______________
Monroe Family Dental Care está autorizado a divulgar información protegida de salud del paciente mencionado
anteriormente de la siguiente manera y a las personas o entidades enumeradas.
Entidad que Recibe la Información. Marque cada persona/
entidad que usted aprueba para que reciba la información.
Descripción de la información a ser divulgada. Marque cada una que puede ser
entregada a la persona/entidad en la izquierda en la misma sección.
□ Mensaje de Voz
□
Recordatorio de Citas
Otro:_______________________________________
□ Cónyuge (provea nombre y número de teléfono) □ Financiera
_______________________________________
□ Planes de Tratamiento
□ Padre/Madre
□ Financiera
□
Otro
□ Planes de Tratamiento
_______________________________________
□ Comunicación por correo electrónico□ Financiera
□ Planes de Tratamiento
□ Recordatorios de citas
□ Notificación de Filtración de Datos
(provea nombre y # de telf.)
(ej. Abuelos, padrastros, tíos, etc.)
Proveer
dirección electrónica*
____________________________________________
*Para que pueda existir comunicación electrónica, por favor
aceptar la autorización a continuación:
□
Para comunicación por correo electrónico yo entiendo que si la información no es enviada de manera codificada existe un
riesgo de que se pueda tener acceso inapropiado a dicha información. A pesar de esto sigo autorizando a que haya comunicación
por correo electrónico.
Derechos del Paciente:
 Tengo el derecho de anular esta autorización en cualquier momento.
 Yo puedo inspeccionar o copiar la información de salud protegida que va a ser divulgada como está descrito en este documento.
 La anulación no será efectiva en casos en que la información ya ha sido divulgada pero sí en lo posterior.
 La información usada o divulgada como resultado de esta autorización puede ser sujeta a divulgarse nuevamente por parte del receptor y
no seguirá protegida por las leyes federales o estatales.
 Yo tengo el derecho de negarme a firmar esta autorización y que mi tratamiento no será condicionado por mi firma.
La información es divulgada bajo pedido del paciente y esta autorización seguirá en efecto hasta que sea anulada por el
paciente._________________________________________________________
Fecha______________________________
Firma del Paciente o Representante Personal
*Descripción de la autoridad del Representante Personal (adjuntar documentación necesaria)
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