Document related concepts
no text concepts found
Transcript
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION) Chase Brexton Health Care – Mt Vernon 1111 North Charles Street Baltimore, MD 21201 P 410-837-2050/F 410-234-8177 OB/GYN Records: Fax 443-573-5040 Chase Brexton Health Care - Randallstown 3510 Brenbrook Drive Randallstown, MD 21133 P 410-496-6441/F 410-234-8177 Chase Brexton Health Care - Columbia 5500 Knoll North Drive, Suite 370 Columbia, MD 21045 P 410-884-7831/F 410-234-8177 MICA Student Wellness Center 1501 W. Mount Royal Ave, 2nd Floor Baltimore, MD 21217 P 410-225-4118/F 410-225-0252 Chase Brexton Health Care - Easton 8221 Teal Drive, Suite 202 Easton, MD 21601 P 866-260-0412/F 410-234-8177 Chase Brexton Health Care - AACO 200 Hospital Drive, Suite 300 Glen Burnie, MD 21061 P 410-837-2050/F 410-234-8177 Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. (“Chase Brexton Health Care”) a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el _______________, a menos que sea revocada. Información del Paciente: Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Teléfono: _________________ Solicitud de Información de Oficinas de Terceros: Envío de Información a Oficinas de Terceros: Nombre:_________________________________________ Nombre:_________________________________________ Dirección:________________________________________ Dirección:________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Teléfono__________________/ Fax: _________________ Teléfono_________________/ Fax: ___________________ Servicios Médicos Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Notas del hospital Notas Operativas/de Patología Notas de Consulta Resultados de Laboratorio Informes de VIH/SIDA Informes de Imágenes/Diagnóstico Otros ____________________________________ Salud del Comportamiento Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Registros de Abuso de Sustancias Registros de Salud Mental Otros ____________________________________ Farmacia Todos los registros de recetas médicas Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha ____________ a ____________ (si corresponde). Indicar “Atención: ______________________________” (si corresponde) Entiendo lo siguiente: 1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no. 3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma. 4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada. 5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida. 6. Puedo solicitar una copia de esta autorización. Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: _____________________________ Fecha: ________________ Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde): ______________ PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: ____________________________________ Fecha:_________________________ Approved 09/11/15
