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RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 199.8
RCC
Revista Colombiana de Cardiología
OCTUBRE 1998 VOLUMEN 6" NUMERO 7
Editor
JORGE LEON GALINDO, MD
Co-Editores
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HECTOR GONZALEZ RECAMAN, MD
ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD
Comité Directivo
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ALBERTO SUAREZ NITOLA, MD
JORGE LEON GALINDO, MD
CAMILO ROA AMAYA, MD
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Comité Financiero
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HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
LUIS MOYA JIMENEZ, MD
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD
Comité Asesor de Comunicaciones Internacionales
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
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ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD
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11
Coordinación Comercial y Editorial
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Editores Asociados
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JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali
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JUAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá
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EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ MD, Medellín
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ANTONIO GOTTO M. Jr., MD, New York, NY
JOSE F. GUADALAJARA, MD, México, DF
FRED E. HUSSERL, MD; New Orleans, Louisiana
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JOSEPH F. MALOUF, MD, Jacksonville, Florida
FRANZ MESSERLI, MD. New Orleans, Louisiana
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PASTOR OLAYA, MD, Cali
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JORGE REYNOLDS, ING. ELEC., Bogotá
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ADOLFO VERA DELGADO, MD, Cali
CARLOS VILLALBA GOMEZ, MD, Barranquilla
MARTIN WATENBERG VILLEGAS, MD, Cali
HUMBERTO 1. VIDAILLET, Jr, MD, Marshfield, WI
HECTOR O. VENTURA, MD, New Orleans, Louisiana
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los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas,
como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los
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La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.
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de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.
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OCTUBRE 1998 VOLUMEN 6 NUMERO 7
Sociedad Colombiana de Cardiología
Junta Directiva 1997-1999
Presidente:
Primer Vicepresidente:
Segundo Vicepresidente:
Secretario:
Tesorero:
Fiscal:
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ALONSO MERCHAN VILLAMIZAR
JAIME CALDERON HERRERA
MARGARITA BLANCO DE ESCOBAR
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Capítulo Antioquia:
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Capítulo Atlántico:
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Capítulo Central:
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Capítulo Eje Cafetero:
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Capítulo Santanderes:
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Capítulo Sur Occidente:
Delegado de USCAS:
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GUSTAVO RESTREPO MOLINA
CORRESPONDENCIA:
JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)
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Editorial
40 años de la estimulación cardíaca en Colombia y en el mundo
Jorge León Galindo, MD., FACC .......................................................................... 351
Nota Histórica
Norman Jefferis Holter, padre de la electrocardiografía dinámica
Fernando Marín Arbeláez, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 357
Cardiología del Adulto
Trabajos Libres
Ecocardiografía de urgencia: Características en una institución cardiovascular
Diego Andrés Rodríguez, MD; Claudia Jaramillo, MD; Enrique Londoño, MD; Jaime Rodríguez, MD; Camilo Roa, MD;
Gina Cuenca, MD; Iván Melgarejo, MD ................ ,..................................................... 359
Infarto agudo del miocardio en pacientes menores de 40 años
Camilo Hernández, MD; Jorge Rodríguez, MD; Juan Verdejo, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 366
La pericarditis tuberculosa
Miguel Urina Triana, MD ......... , .................................................' ..................... 376
Presentación de Casos
El corazón del atleta
Miguel Eduardo Andrade G., MD .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 382
Enfermería Cardiovascular
Premio Enfermería XVII Congreso Colombiano de Cardiología
Diagnóstico y propuesta para el manejo de anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares
Iris Castro, NR; Zenaida Montañez, NR ..................................................................... 385
Imágenes en Cardiología
Reestenosis coronaria experimental
Darío ECheverri, MD; Mauricio Pineda, MD; Orlando Corzo, MD; Germán Santamaría, HL; Marta Arias, Lic.;
Juan José Badimón, MD, Phd ............................................................................ 405
Cartas al Editor
Laboratorio de simulación virtual para estudios en cardiología
Jorge Reynols P., Ing ................................................................................... 406
La Ley 100 de 1993. El fracaso de otra utopía
Fernando Guzmán M., MD; Herman Redondo G., MD ...... ,' ................................................... 407
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EDITORIAL
40' AÑOS DE LA ESTIMULACION CARDIACA EN COLOMBIA
YEN EL MUNDO
En octubre se cumplieron cuarenta años de la implantación del marcapaso cardíaco en el hombre. Esto significó uno de los mayores avances en la cardiología de este siglo que termina. La
Revista Colombiana de Cardiología se une a esta celebración, pues Colombia se encuentra ligada a esta página magna de la historia de la medicina moderna.
El desarrollo de la estimulación cardíaca fue un avance significativo en la cardiología por la
disminución de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ·bradiarritmias. La aparición
del marcapaso cambió radicalmente la historia natural de esta patología. Es emocionante e impartante observar la mejoría que presenta un paciente con episodios de síncopes (episodios de
Stokes-Adams) causados por un bloqueo completo aurículo ventricular. Luego de sentir la sensación de muerte inminente acompañada de temor y angustia, se le implanta un marcapaso y
el paciente percibe en un instante un cambio radical en su estado general, se transforma en un
individuo asintomático reintegrado completa y rápidamente a su vida laboral y familiar.
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Como lo mencioné, Colombia hace parte de la historia del marcapaso a través del ingeniero
electrónico Jorge Reynolds. El Dr. Reynolds al terminar sus estudios de ingeniería electrónica
en el Trinity College en Cambridge, Inglaterra, en diciembre de 1.957, regresó a Bogotá y se
vinculó al Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
en donde trabajó con los ·Drs. Nicolás Buendía, Rodolfo Llinás , Fernando Rosas entre otros.
Allí realizó el montaje de equipos electrónicos para estudios de neurofisiología. El Dr. Fernando Rosas lo presentó a los Drs. Fernando Valencia y Alberto Vejarano quienes trabajaban en
la recientemente fundada Clínica A. Shaio. En febrero de 1.958 asistió a las conferencias dictadas por los Drs. Zoll y Chardack sobre estimulación.cardíaca en perros, durante el Congreso de la Asociación Americana de Cirugía de Torax, realizado en la ciudad de Miami, E.U A.
El tema lo cautivó y quiso ahondar en él. En ese evento el Dr. Lillehei le presentó al Dr. Zoll
quien le enseñó los equipos que estaba utilizando y le explicó los protocolos que tenía en curso. Pudo observar los electrodos y los marcapasos externos y la fuente de energía con un sistema de la voltios. Zoll y Chardack lo invitaron a Buffalo, E.UA. Allá conoció a Wilson
Greatbatch inventor de las baterias de litio y quien estaba realizando experimentos con el Dr.
Chardack sobre marcapasos implantables recubiertos con silicona para impedir el rechazo del
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cuerpo. En junio de 1.958 regresó a Bogotá motivado y con conocimientos recientemente adquiridos. Consciente de la incidencia en Colombia de la morbilidad y mortalidad causada por
el bloqueo completo aurícula ventricular, decidió iniciar un proyecto para construir un estimulador cardíaco. Se vinculó con la Fundación A. Shaio y junto con el Dr. Alberto Vejarano, Jefe de Cirugía Cardiovascular, inician las investigaciones en este campo. Al contrario de lo que
pensaban Zoll y Chardack, quienes insistían que el marcapaso definitivo debía ser totalmente
implantable por temor a la infección, Reynolds y Vejarano pensaron que este riesgo no era mayor y que con técnicas estrictas de antisepsia y asepsia se podía obviar.
Reynolds hizo el primer ensayo con un sistema basado en un disco, que a los 360í se le colocó
un plato que tenía un cono de aproximadamente 10í. Este sistema giraba en una tornamesa ordinaria a 78 revoluciones por minuto. Tenía dos escobillas que hacían contacto con el cono
construido en material conductivo, mientras que las demás partes del disco estaban totalmente
aisladas. Al hacer contacto con el cono, las dos escobillas metálicas (cerdas de cobre), hacían
contacto y cerraban el circuito 78 veces por minuto (1). Colocando este sistema en serie con
una batería, producía un voltaje suficiente para estimular el músculo cardíaco. Sin embargo,
los circuitos usados al comienzo del proyecto no funcionaron adecuadamente. Consumían energía en forma importante y los relevos electromagnéticos eran inestableS y se deterioraban en
pocos días. Luego se desarrollaron nuevos relevos fabricados con ampollas de vidrio con un
temporizador, se obtuvieron impulsos eléctricos con una frecuencia por minuto entre 50 y 80.
Al sistema lo alimentaba una batería de automóvil de 12 V que se montó en un carro de transporte de oxígeno. Este fue el primer marcapaso fabricado en la Clínica A. Shaio, con una autonomía de 24 horas. Los primeros ensayos se hicieron en perros. En ese momento todo estaba
listo para realizar la implantación del marcapaso externo en un paciente. Ocurrió un día a mediados de diciembre de 1.958 cuando el Dr. Vejarano llamó al Dr. Reynods y le comunicó que
había llegado a la Clínica A. Shaio un sacerdote remitido de Guayaquil, Ecuador, con un diagnóstico de un bloqueo completo aurículo- ventricular. El paciente había presentado varios episodios de paros cardíacos y se había recuperado con maniobras de reanimación; le comentó
que presentaba varias fracturas costales pero en general se encontraba en condiciones generales aceptables. Se comprobó el diagnóstico, discutieron el caso y se llegó a la conclusión que
la única solución para salvarle la vida era la implantación del marcapaso externo. A través de
una toracotomía el Dr. Vejarano junto con su equipo quirúrgico, le implantó dos electrodos epicárdicos que se conectaron a la fuente de poder y a la unidad electrónica que se alimentaba con
una batería de 12 voltios. Luego de obtener una estimulación satisfactoria y rítmica, se procedió a cerrar la toracotomía. Sin embargo se notó una contracción rítmica del diafragma de 70
por minuto El neurofisiólogo Dr. Fernando Rosas sugirió que la causa probable fuera una pérdida del blindaje de aislamiento de uno de los electrodos y que podría estar en contacto con el
, diafragma. Se abrió nuevamente al paciente y se encontró que uno de los electrodos no estaba
bien aislado, lo cual se solucionó fácilmente. La intervención fue un éxito y como era de esperarse al paciente le desaparecieron los síntomas. Cada 72 horas había que recargar la batería.
Se utilizaron dos automóviles para cargar las baterías. Al disminuirse la carga de la batería del
marcapaso se le colocaba la batería del vehículo que la estaba utilizando y que estaba cargada; así se alternaban las dos baterías consecutivamente y se mantenía una disponible con carga plena. Esto obligó a construir un cargador de baterías y una segunda unidad de marcapaso
para utilizarla mientras se reparaban los daños que con frecuencia presentaba la primera. Es
interesante anotar que este marcapaso externo pesaba 45 kilogramos; estaba conectado al pa-
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ciente a través de dos cables de 5 metros de longitud. Cuando el paciente se movilizaba dentro
de la clínica, un muchacho quien también cumplía la función de monaguillo, seguía al sacerdote con el carro del marcapaso y la batería (1, 9).
La historia de la estimulación eléctrica cardíaca tiene miles de años. Al parecer, los egipcios
conocían la electricidad (1). En el templo de Dendera, construido para la diosa Celeste Hatho:'-, hija de Deidad Superior Re, situado aliado izquierdo del río Nilo a 60 kilómetros de Luxor,frente a la ciudad de Kena, se encuentran dibujos que semejan un bombillo de luz eléctrica.
También ellos utilizaron las anguilas eléctricas o temblones (electrophorus electricus) como
medio para generar electricidad. Al parecer las emplearon como desfibriladores cardíacos en
humanos. No se conoce como diagnosticaban la presencia de la fibrilación ventricular.
Los parcianos poblaron la región de Bangladesh entre los años 220 A.e. a 224 D.C. Dejaron
como legado la primera pila eléctrica de que se tenga conocimiento. Consistía en una hoja delgada de cobre, de 1.125 cms de longitud por 2.5 cms de ancho, que la doblaban y le dabanforma de cilindro. Soldadas con una aleación de 60/40 de estaño y plomo. La base del cilindro era
un disco rizado de cobre, aislado por una capa de asfalto. La parte superior estaba sellada con
un tapón también de asfalto a través del cual sobresalía una varilla de hierro. La diferencia de
potencial se producía al sumergir estos dos metales en una solución electrolítica (fermentos de
frutas), produciendo electricidad (1). El principio fue idéntico al utilizado por Luigi Galvani en
1.786 cuando descubrió la batería que lleva su nombre.
La historia de la humanidad está llena de anécdotas de intentos para revivir a alguien con paro cardíaco (muerte súbita) por medio de una descarga eléctrica como lo hacían los egipcios
con la anguila eléctrica. Krimer en 1.828 reportó dos casos de pacientes con daño miocárdico
irreversible que revivieron al aplicarle "acupuntura eléctrica". Walsh en 1.862, propone la estimulación galvánica del nervio simpático del corazón, en el tratamiento del paro cardíaco. En
1.870 Duchenne, trató de reanimar a un paciente con difteria en paro cardíaco por medio de
"galvanismo" directamente al corazón. En 1.929 el escocés Edgar H. Booth junto con el Dr.
Mark e. Lidwill, idearon y construyeron un marcapaso. Este trabajo lo presentaron en el 3er.
"Australasian Medical Congress"en septiembre de 1.?29 en Sidney, Australia. Hyman en 1.932
construyó y patentó un marcapaso externo bipolar, se lo implantó a un paciente con bloqueo
completo y lo mantuvo vivo durante 2 horas (3, 8). En 1.947 Beck, reanima a un paciente con
fibrilación ventricular, practicándole una toracotomía masaje cardíaco directo y aplicándole
un choque eléctrico al corazón. Fue el primer caso reportado de una reanimación exitosa utilizando la desfibrilación eléctrica para el tratamiento de la fibrilación ventricular. En 1.952
Zoll describió y demostró la estimulación eléctrica cardíaca externa sin abrir el torax para el
tratamiento de bloqueos completos A-V; utilizó impulsos eléctricos de 200voltios, con duración
de 4ms a una frecuencia de 70 impulsos/minuto (4, 8). Este método abrió el campo para desarrollar el uso de la estimulación eléctrica cardíaca. En 1.957, Weirich, Gott y Lillehei, suturaron electrodos a la pared ventricular izquierda en pacientes que desarrollaron bloqueos
cardíacos completos durante la cirugía cardiovascular. Esta fue la primera estimulación cardíaca permanente y directa del corazón. Senning en Suecia, puso el primer marcapaso totalmente implantable el 8 de octubre de 1.958 en un paciente de 43 años de edad con bloqueo
completo A Va consecuencia de una miocarditis (5, 8) . El sistema fue diseñado y construido por
Rene Elmqvist, ingeniero de Siemens y Elema. La implantación se realizó en el Hospital Karolinska en Estocolmo, Suecia. Este primer marcapaso tenía un diámetro de 55 mm y un grosor
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de 16 mm. Se implantó la pared abdominal, los electrodos eran epicárdicos de botón suturados
directamente al ventrículo izquierdo. La fuente de poder estaba conformada por una batería de
niquel-cadmium con transistores de silicio. Por medio de un sistema externo y no invasivo, la
batería se recargaba periódicamente. 1nmediatamente Furman y Escher en 1.958 crearon un
sistema también totalmente implantable pero transvenoso, cuyo electrodo llegaba hasta la aurícula derecha y desde allí estimulaba por medio de un impulso eléctrico alto la contracción
ventricular (6,8). Afinales de 1.958 los Drs. Chardack, Gage y Greatbatch pusieron el primer
marcapaso totalmente implantable via transvenosa hasta el ventrículo derecho (7, 8). En diciembre de 1.958 Reynolds y Vejarano implantaron un marcapaso externo con electrodos epicárdicos a un paciente con bloqueo completo A V. En 1.959 Greatbatch desarrolló un marcapaso
implantable transistorizado y utilizó baterias de mercurio. En 1.963 Greatbatch creó circuitos
de sensado altamente sofisticados para marcapasos de una cámara con sistema de estimulación
eléctrica a demanda (12) Aunque los sistemas sincrónicos-atriales y los de dos cámaras fueron
descritos en la década de los cincuenta (10, 11), la implementación de estos sistemas no se desarrolló hasta los ochenta. En la década de los setenta gran importancia tuvo la introducción
de las baterías de litio por el Dr. Greatbatch, al igual que la capacidad de programar los generadores con sistemas telemétricos no invasivos (12). En los ochenta la utilización de los marcapasos de dos cámaras tuvo gran impacto en el campo de los marcapasos por ser más
fisiológico y preservar lafunción cardíaca de los pacientes, al igual que la utilización de sistemas deestimulación de frecuencia adaptable.
Desde el primer marcapaso implantado en 1.958, en este momento hay mas de 500.000 pacientes con marcapaso en los Estados Unidos y en el mundo anualmente se implantan alrededor de
400.000 marcapasos. Se calcula que desde octubre de 1.958 hasta nuestros días, se han implantado alrededor de 23 millones de marcapasos. Actualmente la mayoría de los aparatos se implantan para tratar bradiarritmias con el objeto de restaurar en lo posible la normalidad
hemodinámica del pacient~ tanto en reposo como en ejercicio. También existen equipos implantables capaces de "marcapasear" el corazón, producir una cardioversión o una desfibrilación .
eléctrica endocárdica si el paciente lo necesita (13).
Para terminar, regresemos a la Clínica A. Shaio afinales de los años cincuenta y a principio
de los sesenta, gran entusiamo se vivía con el desarrollo del marcapaso. En esa misma época
la Bell Telephone Laboratories comenzó a producir en forma comercial la revolución electrónica, el transistor. Reynolds se contagió del entusiasmo que trajo esta nueva tecnología. Esto
significó una disminución importante del tamaño del marcapaso y de la fuente de energia . El
generador pasó de un peso de 45 kilogramos a uno del tamaño de una cajetilla de cigarrillos y
con un peso de aproximadamente de 100 gramos y de una batería de 12 voltios de automovil a
una pequeña de 9 voltios, de las comunmente usadas en radios de transistores. A finales de
1.959 se resolvió en la Clínica A. Shaio iniciar la fabricación en serie de marcapasos. Estos,
utilizaban electrodos epicárdicos y endovenosos, su fuente de energia era una batería de 9 voltios. Se construyeron aproximádamente 2800 unidades. En Colombia se implantaron unos 600
marcapasos, el resto en otros paises como Ecuador, Panamá, Perú, Tanzania, Suráfrica, Egipto, India, Venezuela, Costa Rica, Argentina y Brasil. En los Estados Unidos se implantaron cuatro de estos marcapasos. Del total de estos aparatos implantados actualmente siguen en
funcionamiento 73 unidades; se continuaron fabricando hasta 1 .974.
Decíamos al inicio de estas líneas, que Colombia se encuentra ligada al desarrollo de esta tec-
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nología desde su origen. Como le decía el Rey de Salem a Santiago el Pastor en el libro El Alquimista de Pablo Coelho: "Cuando quieres algo, todo el Universo conspira para que se cumpla tu deseo", y a Jorge se le cumplió. Son cuarenta años del desarrollo de esta técnica y
cuarenta años en que el nombre de Colombia se encuéntra escrita en letras de molde en el libro de la historia de la medicina gracias a mi entrañable y querido amigo Jorge Reynolds Pombo.
Jorge LeónGalindo, M. D., FA.C.C.
Editor
Bibliografía
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NOTA HISTORICA
Norman Jefferis Holter, padre de la electrocardiografía dinámica
FERNANDO MARIN ARBELAEZ, MD.
Santafé de Bogotá, D.C., Colombia
"El hombre nació para estar en movimiento"
Norman Jefferis Holter nació en Helena (Montana,
EE.UU.). Doctor en Ciencias Físicas y Químicas por
la Universidad de Los Angeles (California, EE.UU),
inició a mediados del presente siglo, junto a los doctores J.A, Gengerelli y W.R. Glasscock, la apasionante aventura científica de "explorar al hombre sin
tocarlo y además en movimiento". El desarrollo de
esta idea permitió que años más tarde los médicos
dispusiésemos del registro ambulatorio automático
del electrocardiograma, mundialmente conocido como monitoreo electrocardiográfico de Holter de 24 o
48 horas. Holter pensaba que si "el hombre había nacido para moverse, por qué entonces los médicos exploraban siempre al hombre en condiciones de
reposo?".
Esta idea le llevó a crear sistemas que le permitiesen registrar algunos parámetros biológicos mientras
el hombre se movía. Holter pensó inicialmente, que
tal vez sería de un gran interés registrar el electroencefalograma de una persona a lo largo de un dilatado
período de tiempo (seis horas). Sin embargo, dos circunstancias le hicieron pronto desistir de este intento, reenfocando sus investigaciones hacia el corazón.
La primera, porque al ser las ondas del electrocardiograma más regulares y amplias que las del electroencefalograma, eran más fáciles de recoger y
almacenar, y la segunda, porque a finales de los años
Fundación Cardioinfantil, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: Fernando Marín A., MD, Fundación Cardioinfantil, Instituto
de Cardiología, Calle 163 No. 128-60. Telefax: 677 4795, 679 7979 ex!. 1109. Santafé de Bogotá, D.C., Colombia
º
cincuenta y como sigue ocurriendo hoy en día, los
problemas cardiovasculares acaparaban con mayor
intensidad el interés clínico y público, más que las enfermedades cerebrales.
La positiva culminación de las investigaciones de
Norman J. Holter sobre el electrocardiograma, abrieron el camino para que otros parámetros biológicos,
como la presión arterial, la velocidad de la onda del
pulso, el electroencefalograma, el pH esofágico, o la
oximetría, puedan ser hoy determinados en régimen
ambulatorio automático durante largos períodos de
tiempo.
Holter fue un gran científico de su tiempo y un apasionado de la ecología. Durante la Segunda Guerra
Mundial, fue comisionado por el gobierno de los
EE.UU., para que al frente de un equipo de ingenieros oceanográficos, estudiase el impacto de la energía
nuclear sobre las corrientes marinas y las ondas subacuáticas. Aterrorizado por los efectos devastadores de
esta energía, abandonó en cuanto pudo estas experiencias, enrolándose de inmediato en un movimiento
mundial antinuclear, declarando: "Si los políticosfracasaran en la prevención de la guerra atómica, las
guerras que puedan suceder a ésta, tendrán que ser
hechas por los hombres que sobrevivan con palos y
piedras" queriendo significar con ello, que el estado
de desolación en que quedaría la tierra y sus seres vivos, tras una conflagración nuclear, retrogradaría a
los escasos supervivientes a la era de las cavernas.
Sus investigaciones biomédicas no fueron inicialmente ni bien comprendidas ni mejor acogidas. En
una carta personal dirigida al Dr. Palma-Gámiz, fechada en Helena, el 5 de agosto de 1982, dice refi-
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MARIN
NORMAN JEFFERIS HOLTER ...
riéndose al Dr. Paul D. White: "He was a great inspirafion fo me, and gave me much encouragement fo
continue a development that many in the medical profession considered just a physicist's toy. This is unusual because Dr. White was primarily a first-class
clinician and not a research man yet others in research considered the idea nonsense".
Fue posiblemente Paul White quien más le ayudase y quien más le animara a seguir adelante con sus
investigaciones biotecnológicas sobre todo en los
momentos en los que Holter parecía decidido a abandonar definitivamente su proyecto. Poco antes de morir, White le escribía una carta a Holter en donde en
alguno de sus párrafos se deja entrever la amistad y
lealtad que se profesaban mutuamente. Esta carta,
dictada a su secretaria no pudo ser firmada por White, quien fallecería pocos días más tarde.
El primer equipo diseñado por Holter, utilizaba el
principio de la radiotelemetría para la transmisión de
señales, con lo cual el alejamiento del transmisor, del
centro de recepción, ori'ginaba la pérdida de señales.
Sólo tenía utilidad dentro de un recinto cerrado, por
ejemplo en un hospital. Gengerelli pensó que si se almacenaban todas las señales en una bobina magnética para grabación tipo audio, ésta podría ser
posteriormente analizada. El resultado fue bueno, pero exigía que el analizador permaneciera ante la pantalla osciloscópica analizando el total del registro
complejo a complejo, lo que hacía su tarea en extremo fatigante. FinalmeJ?te Glasscock aportó la solución final; el AVSEP (audio visual superimposed
electrocardiographic presentation). Con este método,
se superponían todos los QRS del ECG, dando la impresión visual como si sólo se viese uno de ellos ante
la pantalla. Cuando esta visión era distorsionada por
un QRS aberrante, o el segmento ST se modificaba en
sentido ascendente o descendente, o el espacio tras la
onda T se alargaba en exceso, el observador podía detener la cascada del QRS y hacer el análisis complejo
a complejo.
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en la calidad de los registros, cruce de información,
etc., facilitando el trabajo d~ los clínicos.
H.F. Mac Innis, en Toronto (Canadá) fue pionero en
publicar la primera experiencia clínica con el equipo
diseñado por Holter: The clinical application of radioelectrocardiography. J Can Med Assoc 1954; 70:
574-580. No quedó "excesivamente satisfecho" del
rendimiento de esta técnica. Le llegó a parecer "un
juguete divertido de poco futuro clínico". En Europa
lean Paul Van Durme en Gante (Bélgica); en España,
Antonio Bayés de Luna (Barcelona) y lL Palma Gámiz (Madrid) fueron los pioneros de la técnica de
Holter aplicada en clínica. En los últimos 25 años, la
avalancha de información científica sobre la electrocardiografía dinámica de Holter ha sido extraordinaria. Con ella los cardiólogos hemos conocido un
modo distinto de entender no sólo la enfermedad cardiovascular sino también ofrecer un enfoque terapéutico mucho más eficaz.
Norman l. Holter tuvo por médico personal a un
doctor español de nombre Fausto Alvarez, al que cita
en sus últimas cartas con enorme respeto y veneración. Falleció rodeado de su familia en su domicilio
de Helena (Montana) en la madrugada del 21 de julio
de 1983, a consecuencia de las complicaciones que le
produjo un carcinoma de próstata. Desde entonces su
nombre quedó definitivamente ligado a la moderna
Historia de la Medicina.
* Agrade'cimientos a International Society for Holter.
"
.\,,:.-
Este método permitió poder leer 24 horas de monitorización ambulatoria en algo menos de 45 minutos.
Lo que pasó después es historia de sobra conocida.
Los actuales sistemas informatizados de registro y
análisis de Holter, han introducido notables mejoras
.'V .
"
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
359
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Ecocardiografía de urgencia:
Características en una institución cardiovascular
DIEGO ANDRES RODRIGUEZ, MD; CLAUDIA JARAMILLO, MD; ENRIQUE LONDOÑO, MD;
JAIME RODRIGUEZ, MD; CAMILO ROA, MD; GINA CUENCA, MD; IVAN MELGAREJO, MD.
Santafé de Bogotá, D. c., Colombia
La realización de ecocardiogramas urgentes es cada
vez más frecuente para enfocar el manejo del paciente cardiovascular. Objetivo: Evaluar las características y usos del ecocardiograma urgente en una
institución cardiovascular. Métodos:
Se tomaron 108
1
solicitudes. Evaluamos día y hora de solicitud, entrenamiento del médico solicitante, presunción clínica
que generó la solicitud, correlación entre la sospecha
clínica y el resultado del ecocardiograma y el impacto de su resultado sobre la toma de conductas. Resultados: Se encontró que las solicitudes provenían más
frecuentemente de cardiólogos y residentes de cardiología, especialmente del servicio de urgencias y de
las unidades de cuidado intensivo. La mayoría de estudios se solicitaron en días y horas hábiles y la indicación del estudio, en más del 90% era tipo lo La
sospecha más frecuente fue taponamiento (21 %) Y
disfunción ventricular (18 % ). La correlación entre la
sospecha clínica y el resultado del ecocardiograma
fue de r=0.59 (p>0.05). Se generaron procedimientos
intervencionistas en 10% de casos, cambios en el soporte inotrópico en 22 % , y en 68 % otros cambios en
el manejo farmacológico o algoritmo diagnóstico.
Conclusiones: Las características corresponden a los
de una institución altamente especializada en enfermedad cardiovascular, en donde la realización del es··
tudio permite tomar decisiones acerca del manejo den
paciente. La baja correlación entre la presunción clínica y el resultado del ecocardiograma refleja la
complejidad del diagnóstico de la patología cardiovascular, por lo que se debe resaltar el enfoque integral del enfermo basado en signos, síntomas y otros
paraclínicos, previos a la realización de un ecocardiograma urgente.
Fundación Clínica Abood Shaio, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia
------
Correspondencia y solicitud de reimpresos: Diego A. Rodríguez, MD. A.A. 102988
Av. 116 No. 14A. Apto. 102. Teléfonos: 214401 - 0332377844, Samafé de BogotáColombia.
Urgent echocardiography is more and more frequently used to guide the management of the cardiovascular patient. Objective: To evaluate the
characteristics of the urgent echocardiogram in a cardio vascular institution. Methods: One hundred and
eight orders were taken. We evaluate day and hour at
which the order was made, the training of the physician who ordered the echocardiogram, the clinical
diagnosis that originated the exam; the correlation
between the clinical diagnosis and the result of the
echocardiogram, and the impact of the results on the
subsequent management of the patient. Results: The
orders carne more frequently from Cardiologists and
Cardiology fellows, especially from the emergency
room and the intensive care units. The majority of
echocardiograms were ordered during working days
and hours, and the indication of the study in more
than 90% was class l. The more frequent clinical diagnosis was tamponade (21 %) and ventricular dysfunction (18%). The correlation between the clinical
diagnosis and the result of the echocardiogram was
r=0.59 (p>0.05). The echocardiogram resulted in invasive procedures in 10% of cases, changes in the in 0tropic support in 22 % and in 68 % other changes
made to the pharmacologic treatment or diagnostic
algorythm. Conclusions: The characteristics of the
urgent echocardiograms are those of a highly specilized cardiovascular institution, where they help in the
decision making of the treatment of the patient. The
low correlation between the clínical diagnosis and the
echocardiogram results are explained by the complexity of the cardiovascular diagnosis. Therefore, we
suggest an integral approximation of the patient based on the signs, symptoms and other exams, before
an echocardiogram is ordered.
(Rev. Col. Cardiol. 1998; 6: 359-364)
360
RODRIGUEZ y COLS.
ECOCARDlOGRAFIA DE URGENCIA ....
Introducción
En las pasadas dos décadas, avances importantes en el
campo de la ecocardiografía han expandido enormemente su utilidad en la práctica clínica. Sin embargo,
el papel exacto de la ecocardiografía en el manejo del
paciente y su impacto en la evolución no ha sido evaluado de forma exhaustiva (1), menos aun en los ecocardiogramas solicitados de urgencia.
En las instituciones de atención de tercer nivel, la
realización de un ecocardiograma de urgencia es una
herramienta útil con el propósito de confirmar un diagnóstico, añadir información a la obtenida clínicamente,
evaluar el resultado de una terapéutica, redirigir el algoritmo diagnóstico o realizar cambios terapéuticos.
Sinembargo, el carácter urgente del estudio eleva los
costos de atención y requiere el desplazamiento de un
equipo y personal médico incluso en horas de la noche
y días !la laborales (1).
La solicitud racional de un ecocardiograma urgente
requiere un juicio clínico crítico y la combinación del
interrogatorio, examen físico y otros paraclínicos, con
el fin de que dicho examen le proporcione al médico la
información necesaria para solucionar de forma inmediata una situación clínica específica, por lo tanto, el
resultado de forma ideal debe generar un cambio en la
conducta clínica, contrario a lo encontrado en estudios
que han demostrado que en casos en los que la indicación del estudio era apropiada se generó un cambio de
conducta en ] 5% de casos (2).
La introducción de la ecocardiografía transesofágica
(ETE) en el diagnóstico y manejo de la enfermedad
cardiovascular ha sido de gran importancia en aquellas
situaciones urgentes en las que el ecocardiograma
transtorácico (ETT) no proporciona la información suficiente. Este método posee en algunos casos mayor
sensibilidad y especificidad permitiendo una toma de
conducta más pronta y adecuada. Esto es especialmente cierto en el paciente crítico de unidad de cuidado intensivo que no posee adecuadas ventanas
ecocardiográficas para el estudio transtorácico (3). Este ha sido en los últimos años una herramienta más,
junto con el ETT en el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad cardiovascular, desplazando otros como es
el cateterismo cardíaco (1).
El objetivo de este trabajo fue el de evaluar las características y usos del ecocardiograma de urgencia en una
institución especializada en enfermedad cardiovascular
como ayuda diagnóstica y base terapéutica para el cardiólogo, internista e intensivista.
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
Materiales y métodos
. Se realizó un estudio prospectivo de tipo descriptivo en
el cual se incluyeron a aquellos pacientes de la Clínica
Shaio a quienes se les solicitó un ecocardiograma de
urgencia y que se encontraban hospitalizados o que
consultaron al servicio de urgencias de la institución, el
carácter de "urgencia" fue establecido por el médico
encargado del caso.
Se incluyeron las siguientes dependencias de la clínica: urgencias, unidad de cuidados coronarios, unidad
de cuidados intensivos, salas de hemodinamia, sala de
electrofisiología y salas de cirugía. Las especialidades
de los médicos tratantes que se incluyeron fueron cardiólogos, residentes de cardiología, internistas, intensivistas, residentes de cuidado intensivo, neurólogos y
cirujanos cardiovasculSlres, lo que corresponde a la mayoría de personas que solicitan un ecocardiograma en
una institución cardiovascular como la nuestra.
Una vez que el departamento de cardiología no invasiva de la Clínica era informado acerca del requerimiento de un ecocardiograma de urgencia en alguna de
las dependencias de la clínica, se trasladaba un ecógrafa Rewlett Packard Sanos 2500, que tiene la capacidad
de realizar ecocardiogramas tanto transtorácicos como
transesofágicos, al lugar de la solicitud. Los investigadores procedían a interrogar al médico tratante acerca
del diagnóstico clínico principal de hospitalización del
paciente y de la presunción diagnóstica que generó la
solicitud del examen urgente, así mismo, se anotaba el
área y grado de entrenamiento del solicitante, así como
día y hora de solicitud. Basados en el diagnóstico presuntivo se establecía el tipo de indicación (1, Ha, Hb o
III) según las guías para la aplicación clínica de la ecocardiografía de la ACC/ARA (2), en donde se clasificaban las siguientes clases así:
1. Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo
general de que un procedimiento o tratamiento dado
es benéfico, útil y efectivo.
H. Condiciones para lo cual hay evidencia conflictiva
y/o opiniones divergentes acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.
Ha: Peso de evidencia/opinión en favor de la utilidad/eficacia.
Hb: Utilidad/eficacia establecida menos bien por
evidencia/opinión.
il
~.
g
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
RODR1GUEZ y COLS.
ECOCARDlOGRAFIA DE URGENCIA ....
I1I.Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo
general que el procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
11
Al finalizar el estudio se codificaba el principal hallazgo ecocardiográfico y al día siguiente a la realización del ecocardiograma se revisaba la historia clínica
con el fin de evaluar si se había generado o no cambios en la conducta terapéutica después del estudio
ecocardiográfico. Como cambio de conducta se consideraron los siguientes aspectos: 1. Si el paciente fue
llevado a cirugía cardiovascular en menos de 12
horas, 2. Colocación de balón de contrapulsación intra-aórtico, 3. Realización de procedimientos diagnósticos en salas de hemodinamia o de intervención como
angioplastia o valvuloplastia en menos de 12 horas, 4.
Modificación inmediata en la dosis de inotrópicos,
manejo de líquidos endovenosos o aplicación de trombolíticos, 5. Realización de otros estudios diagnósticos como tomografía computarizada, dúplex o
ecografía abdominal y 6. Consideraciones acerca de
las medicaciones por vía oral que recibía el paciente
en cuanto a indicación y dosis (p. ej. indicación y dosis de beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, etc.), así como el sitio
donde se ubicaría el paciente en los casos de los que
consultaron al servicio de urgencias (pisos, unidades
de cuidado intensivo o ambulatorios).
El personal médico encargado del estudio o de la
realización de los ecocardiogramas, en ningún momento intervino en el manejo del paciente. Los casos
en los cuales no se pudo obtener la información adecuada y completa fueron excluidos del estudio. Los
ecocardiogramas fueron realizados por los especialistas cardiólogos ecocardiografistas del laboratorio de
cardiología no invasiva de la institución.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron analizadas con medidas de tendencia central, promedios y desviación estándar. Para el análisis de la correlación entre los
diagnósticos presuntivos y el hallazgo ecocardiográfico principal se utilizó la medida de correlación (r)
de Pearson. Para el análisis estadístico se utilizó el
paquete estadístico SPSS.
Resultados
En el periodo comprendido entre octubre 1 y diciembre
31 de 1997 se recibieron 110 solicitudes de ecocardio-
361
gramas de urgencia. Se incluyeron en el estudio 100
pacientes que cumplían los requisitos del mismo y se
excluyeron un total de diez ecocardiogramas, dos en
los que no se logró obtener la totalidad de la información para el análisis y 8 casos en los que se atendió la
llamada de urgencia, pero al momento de ir a realizar
el estudio, el médico tratante canceló la solicitud o no
correspondía a un estudio urgente.
La población incluida tenía una edad promedio de
59.2 años (SD±13.6), con edades que oscilaron entre
los 28 y 87 años, en 59 casos los pacientes eran de sexo masculino y 41 de sexo femenino. En el 82% el estudio ecocardiográfico solicitado era el primero que se
le realizaba al paciente, mientras que 18% ya se les había practicado un estudio previo durante la misma hospitalización. La mayoría de estudios fueron solicitados
en el servicio de urgencias (36%) seguidos por la unidad de cuidados coronarios (22%) y cuidados intensivos (21 %) (tabla 1).
Tabla 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES AQUIENES
SE LES SOLICITO EL ECOCARDIOGRAMA DE URGENCIA
Sexo:
Edad:
Masculino
59%
Femenino
41%
58 (SD 43 - 73)
Sitio de ubicación del paciente:
Urgencia
36%
Cuidados intensivos
3 J%
Cuidados coronarios
22%
Otros *
11%
* Otros lugares incluyen salas de cirugía. laboratorio de hemodinamia y pisos de hospitalización.
En cuanto a los médicos que solicitaron el estudio
se encontró que un 42% fueron solicitados por cardiólogos, seguidos en frecuencia por residentes de
cardiología 21 %, residentes de cuidados intensivos
14% e internistas que laboran en la institución 9%
(tabla 2).
Con respecto al día de solicitud, un 63% fueron
realizados en días hábiles y 37% en día no hábil (sábados, domingos y días festivos). Al evaluar las horas
del día en que eran solicitados, se encontró que entre
las 07:00 -12:59hs fueron pedidos el 53%, seguidos
de aquellos solicitados entre las 13:00 - 17:59hs
(21 %), 18:00 -22:59hs (18%) y de las 23:00 -06:59hs
(8%) (tabla 2).
362
RCC Vol. 6 No. 7
RODRIGUEZ y COLS.
ECOCARDIOGRAFlA DE URGENCIA ....
Tabla 2
CARACTERISTICAS DE LAS SOLICITUDES
DE ECOCARDIOGRAMAS DE URGENCIA
Médico solicitante:
Cardiólogo
Residente cardiología
Residente UCI
Internista
Intensivista
Neurólogo
Cirujano CV
Otros
Día solicitud:
Hábiles
No hábiles
Hora solicitud:
07 - 12 hs
13 - 17 hs
18 -22hs
23 -06hs
42%
21%
14%
9%
5%
4%
2%
3%
63%
37%
53%
21%
18%
8%
Cuando analizamos la clase de ecocardiogramas solicitados se encontró que un 75% eran solicitudes de
transtorácicos y el resto transesofágicos. Quisimos establecer según la sospecha clínica, qué tipo de indicación era el estudio según las guías de aplicación clínica
de la ecocardiografía según la ACC/ AHA y encontramos que para los ETT el 96% eran tipo 1 y 4% indicación Ha. Cuando el estudio solicitado era un ETE, se
encontró que el 98% era indicación tipo 1, el 2% restante no tenía indicación de ETE pero eran indicación
tipo 1 para ETT. Ya que el fin de un ecocardiograma de
urgencia es resolver un interrogante, encontramos que
en 10 de las solicitudes de ETT se requirió de un ETE
complementario con el fin de aportar mayores detalles
diagnósticos. En nuestra institución cuando se solicita
un ETE se realiza previamente una aproximación
transtorácica y encontramos que en 4 casos de ETE, la
realización del ETT era suficiente para aclarar el diagnóstico; en 2 de estos casos la patología sospechada era
indicación tipo 1 para ETT y en los dos restantes aunque eran indicación tipo 1 para ETE, la información del
ETT fue suficiente para generar una conducta (tabla 3).
Tabla 3
TIPO DE ESTUDIO SOLICITADO E INDICACION SEGUN LA ACC/AHA
Tipo de ecocardiograma solicitado:
Transtorácico
75%
Transesofágico
25%
Solicitud ETT:
Indicación 1: 96%
Indicación Ha: 4%
Solicitud ETE:
Indicación 1: 98%
ETI solicitado - ETE complementario: 10 casos
ETE solicitado, no realizado: 4 (2 eran indicación de ETI tipo ¡).
Octubre 1998
Como se puede observar en la tabla 4 los diagnósticos clínicos principales de hospitalización son aquellos de una institución altamente especializada en
enfermedad cardiovascular, siendo la mayoría de pacientes en post-quirúrgico de cirugía cardiovascular
(24%), seguido de IAM (11 %) y disección de aorta
(11 % ). Al analizar la presunción clínica que generó la
solicitud del ecocardiograma urgente, encontramos
que el 55% correspondían a tres entidades principalmente, taponamiento cardíaco (21%), disfunción
ventricular izquierda (18 %) y disección de aorta
(16%) (tabla 5). Cuando quisimos evaluar la correlación (r) entre el diagnóstico presuntivo y el resultado
del ecocardiograma de cada sujeto que confirmaba o
descartaba la sospecha, encontramos que dicha correlación no era estadísticamente significativa (r=0.59,
p>0.05). Dentro de los hallazgos ecocardiográficos
principales se destacan disfunción ventricular (20%),
trastornos de la contractilidad sugestivos de enfermedad coronaria (16%) Y anormalidades de válvulas nativas (10%). Llama la atención que en un 8% se
confirmó la sospecha de disección aórtica y en 5% la
de taponamiento (tabla 6).
En 10 casos, el resultado del ecocardiograma generó la realización de un procedimiento intervencionista o quirúrgico según se definió anteriormente. De
la misma manera en 22 pacientes se modificó de forma inmediata el soporte inotrópico, el manejo de líquidos endovenosos o se decidió aplicar tratamiento
trombolítico. En el restante 68% de casos, el resultado permitió evaluar la utilidad de fármacos cardiovasculares administrados a los pacientes por vía oral,
así como ajustar sus dosis de administración o suspender el medicamento, se definió el inicio de antibióticos o se decidió acerca del manejo hospitalario o
ambulatorio de los casos (tabla 7),
Tabla 4
DIAGNOSTICO CLINICO PRINCIPAL DE HOSPITALIZACION
DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A ECOCARDIOGRAMA DE URGENCIA
POP cirugía cardiovascular
IAM
Disección de aorta
ICC
TEP
ECV - sospecha cardioembolia
Dolor torácico atípico
Anomalías valvulares
Post RCCP
Otros
24%
11%
11%
8%
8%
7%
5%
3%
2%
21%
RODRIGUEZ y COLS.
ECOCARDIOGRAFIA DE URGENCIA ....
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
Tabla 5
SOSPECHA CLINICA QUE ORIGINO LA SOLICITUD
DEL ECOCARDIOGRAMA URGENTE
(%
Taponamiento cardíaco
Disfunción ventricular
Disección aorta
Disfunción prótesis valvular
IAM
TEP
Enf. infecciosa cardíaca
ECV cardioembólico
Otros
(% confirmación)
sospecha)
21%
18%
16%
11 %
9%
7%
5%
4%
3%
Tabla 6
HALLAZGO PRINCIPAL DE LOS ECOCARDIOGRAMAS REALIZADOS
Disfunción ventricular
Trastornos de contractilidad
Anomalía de válvula nativa
Normal
Disección aorta
TEPIHTP
Prótesis normofuncionante
Taponamiento cardíaco
Disfunción prótesis valvular
Enf. infecciosa cardíaca
Enf. de aorta no disecante
Otros
20%
17%
10%
10%
8%
5%
5%
5%
4%
3%
3%
10%
Tabla 7
GENERACION DE CAMBIOS EN LA CONDUCTA CON EL RESULTADO
DEL ECOCARDIOGRÁMA
e
'"
Cirugía cardiovascular urgente
Estudio hemodinámico urgente
Balón de contrapulsación
Angioplastia o valvuloplastia urgente
.Modificación de inotrópicos o LEV
Trombolítico
Realización de otros estudios diagnósticos
ConsideraciÓn del manejo farmacológico
Otras
'
11
8%
1%
1%
0%
20%
2%
8%
50%
10%
Discusión
En las características de los ecocardiogramas solicitados
en la institución, se refleja la alta especialización en enfermedad cardiovascular. Es importante el gran número
de solicitudes en un período de tiempo relativamente
corto (110 estudios en 2 meses), así como el entrenamiento de los médicos solicitantes que son del área de
cardiología, diagnóstico clínico principal de hospitalización y sospecha clínica que generó el estudio.
Es interesante la distribución de las solicitudes según el día y la hora. La mayoría de estudios fueron
p!1
363
practicados entre las 07:00 y las 17:59hs (74%), un
53% entre las 07:00 -12:59 hs, lo que muy posiblemente esté relacionado con las revistas o rondas que
se realizan por parte de los médicos en las unidades
de cuidado intensivo en horas de la mañana y el mayor volumen de consulta al servicio de urgencias durante estas horas. Igualmente, las solicitudes fueron
más frecuentes en días hábiles, cuando hay mayor volumen de cirugía cardiovascular y de consulta en urgencias.
Una cuarta parte de los ecocardiogramas solicitados fueron transesofágicos, lo que indica su gran posicionamiento como método diagnóstico, originado
en su versatilidad y confiabilidad así como su· gran
utilidad en el paciente crítico (3). Es el examen de
elección en los pacientes hemodinámicamente inestables con imágenes sub óptimas transtorácicas, en
aquellos en asistencia ventilatoria, en post-quirúrgicos cardiovasculares, ante la sospecha de disección
aórtica o endocarditis infecciosa complicada (2) y en
el paciente con trauma cerrado de tórax (2,4).
Es claro que la indicación de solicitud del estudio
en la mayoría de los casos era apropiada según la
sospecha clínica; sinembargo es llamativa y era de esperar la poca correlación con el resultado ecocardiográfico final, lo que puede ser el reflejo de una
sobreutilización de recursos, lo que frecuentemente
ocurre en una institución de tercer nivel, en este caso
para la atención de patología cardiovascular. El hecho
de que sea el ecocardiograma en la institución un examen que se puede realizar a cualquier momento, ante
un problema clínico específico, que en otras condiciones se analizaría con variables clínicas o hemodinámicas, el ecocardiograma lo resuelve más rápida y
fácilmente con sensibilidad y especificidad más altas.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que la correlación'entre la presunción y el resultado depende directamente de la patología implicada, por ejemplo, el
taponamiento es un diagnóstico eminentemente clínico mientras que la disección de aorta puede ser un
diagnóstico de exc~usión. Esto llama a un juicio clínico crítico y a una adecuada correlación de síntomas,
signos y otros paraclínicos para ordenar un estudio de
carácter urgente.
El taponamiento cardíaco es la sospecha clínica
más frecuente, lo que está directamente relacionado
con el tipo de paciente que se trata en la institución,
364
ROORIGUEZ y COLS.
ECOCARDIOGRAFIA DE URGENCIA ....
en especial el post-quirúrgico de cirugía cardiovascular. De la misma manera, que la evaluación de la función sistólica sea la segunda razón para solicitar el
ecocardiograma de urgencia, está de acuerdo con el
hecho de que la función ventricular sea el determinante más importante a corto y largo plazo de sobrevida (5), lo que requiere modificaciones en el uso de
inotrópicos, digital, beta-bloqueadores e inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (6).
La generación de una conducta basada en un ecocardiograma de urgencia incluye muchos factores y
no solamente el resultado del estudio, como son el estado general del paciente, enfermedades asociadas,
pronóstico, la disponibilidad de salas de cirugía o hemodinamia, facilidad para conseguir reserva sanguínea, etc. De aquí que sólo en casos seleccionados, una
vez se confirma el diagnóstico hay como resultado
una conducta invasiva inmediata. En nuestros resultados encontramos que en la mayoría de pacientes se
hicieron consideraciones acerca del manejo farmacológico o sitio de ubicación del paciente (68%) y en
menor proporción se generó cirugía o estudios hemodinámicos, cambios en el manejo inotrópico o de
LEV (32%). Ya estudios realizados han demostrado
que el resultado del ecocardiograma tuvo impacto en
las decisiones terapéuticas sólo en un 10 - 15% de casos (1,7). Como se anotó, en todos los casos del estudio se generó un cambio de conducta, unas con mayor
impacto sobre el paciente que otras .
Una urgencia se define como aquella situación que
puede comprometer la vida y que debe ser evaluada y
resuelta a la mayor brevedad posible. Queda por resolver el interrogante de qué tan urgente era el ecocardiograma de urgencia para tomar una conducta.
Esto no lo evaluamos directamente en el estudio, ya
que el criterio de urgencia lo establecía el médico solicitante de acuerdo a la clínica del paciente y segundo, no se estableció el impacto del cambio de
conducta sobre la evolución clínica del paciente en
términos de morbilidad y mortalidad. Posiblemente
algunos hubieran sido clasificados como electivos,
para realizarse de forma programada con menores
costos de desplazamiento y uso racional y óptimo de
recursos. Si es claro en algunos estudios que la realización de un ecocardiograma en la sala de urgencias,
ayuda al diagnóstico de patología cardiovascular
(8,9,10), por lo que se debe establecer el balance ries-
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
go-beneficio para cada institución. Por otra parte, se
han diseñado nuevas formas de atender un ecocardiograma de urgencia desde la casa o consultorio del médico mediante telemedicina, en donde las imágenes
son transmitidas desde el borde de la cama del paciente a computadoras portátiles, lo que facilita y acelera la realización del estudio a más bajo costo (11).
Debido a la complejidad en las patologías manejadas en esta institución y al tipo de personal que trabaja en ella con entrenamiento específico en el área de
cardiología, las conclusiones de este estudio son aplicables a centros con características similares y se deben analizar con trabajos realizados en instituciones
similares.
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366
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Infarto agudo del miocardio en pacientes menores de 40 años
CAMILO HERNANDEZ R., MD; JORGE RODRIGUEZ, MD; JUAN VERDEJO, MD
Ciudad de México, D. F., México
Objetivos: Conocer los factores de riesgo, severidad, anatomía coronaria y respuesta al tratamiento.
Material y método: Se revisaron 200 expedientes clínicos de pacientes menores de 40 años, que
ingresaron a la unidad coronaria del INCICH, con
el diagnóstico de infarto agudo del miocardio
(IAM) durante un periódo de 5 años (1/1990XII/1994): Se analizaron las siguientes variables:
sexo, edad, factores de riesgo coronario, CF NYHA, localización, estudio de perfusión miocárdica,
cateterismo cardíaco, tratamiento de reperfusión
coronaria y mortalidad intrahospitalaria.
Resultados: Se analizaron 200 pacientes, M-185
(92.5%). Edad promedio de 37 ± 2.9 años. Tenían
uno o más factores de riesgo 184 pacientes (92 % ) ~
el más frecuente es el tabaquismo, detectado en
151 (75.5%). La localización más frecuente del
IAM es la anterior en 88 (44%). Se realizó perfusión miocárdica en 70 pacientes (35%), demostrándose tejido viable en 35 (54.3%). Al ingreso
133 pacientes (66.5) se encontraban en CF 11. Sólo
42 pacientes (21 %) fueron trombolizados; en 30
(71.4 %) se demostró permeabilidad de la arteria
responsable del IAM. Se realizó coronariografía
en 169 pacientes (84.5%), encontrándose lesiones
significativas en 133 pacientes (69.9%),65 pacientes (57.5%) demostraron lesión univascular, predominando lesión en la DA. Se realizó angioplastia
en 23 pacientes (11.5%) Y cirugía de revascularizaInstituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez", Ciudad de México, México
Correspondencia: Camilo Hemández, MD. Calle 15 No. 48-06. Casa 46.
Teléfono 682 973, VilIavicencio, Colombia.
Objective: To study risk factors, severity, coronary anatomy and response to treatment.
Methods and materials: A review of 200 c1inical
files of patients under 40 years of age who entered
the INCICH coronary unit with a diagnosis of
acute myocardial infarction (AMI). During a
period of 5 years (Jan. 1990 to Dec. 1994) the following variables were analysed: sex, age, coronary
risk factors, NYHA state, myocardial perfusion
localization study, cardiac catheterization, treatment for coronary reperfusion and mortality during hospitalization.
Results: Analysis of 200 patients, M-185 (92.5%)
mean age: 37.29 years old. -One or more risk factors: 184 patients (92 %). Most common risk factor
was Smoking: 151 patients (75.5%) The most common localization of the AMI was the anterior wall:
88 patients (44%). Myocardial perfusion was performed in 70 patients (35 %) with viable tissue in
35 patients (54.3%).133 patients (66.5%) entered
with NYHA state 11. Only 42 (21 % ) of the patients
who entered were treated with thrombolytic
agents and 30 (71.4%) had a permeable responsible artery. Cardiac angiography was performed
on 169 patients (84.5%), and significant lesions
were found in 113 of'them, especially on the left
anterior descending artery. 23 patients (11.5%)
had angioplastic and 32% (16) myocardial revascularization surgery. 16 patients died.
Conclusions: AMI in patients under 40 years old
is more common in males with a history of smoking. Lesions of just one vessel are more frequent,
especially LAD. A large percentage had abnormal
HERNANDEZ y COLS.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
ción miocárdica en 32 (16%). Fallecieron 16 pacientes (8%).
Conclusiones: 1. El IAM en pacientes menores
de 40 años es más frecuente en varones con historia de tabaquismo, más común en enfermedad de
un solo vaso, predominando la DA. Un porcentaje
alto tiene coronariografía anormal. 2. La realización de estudios de perfusión miocárdica y coronariografía permite optimizar el tratamiento
intrahospitalario, facilita el seguimiento de los pacientes y puede disminuir el tiempo de hospitalización.
Introducción
La cardiopatía isquémica continúa siendo la primera
causa de muerte de adultos en los Estados Unidos.
Existe un acuerdo general sobre la etiología multifactorial de la enfermedad y que la incidencia de ésta se
incrementa con la edad. Sin embargo, la cardiopatía
isquémica ha sido reconocida en jóvenes más frecuentemente en los últimos años; advirtiéndose un
considerable interés en el estudio del infarto "juvenil"
del miocardio, calificativo que se aplica, un tanto arbitrariamente, cuando la aparición del accidente coronario se presenta antes de alcanzar la quinta década
de la vida. Esto ha sido motivo de especial atención
para varios investigadores clínicos, sobre todo porque
el evento afecta al paciente en plena etapa productiva
de la vida con sus consecuencias de orden socioeconómico y porque los factores de riesgo aceptados podrían ser más evidentes en pacientes con enfermedad
prematura de las arterias coronarias, que en pacientes
de mayor edad (1-5). La importancia de tomar en
cuenta la edad de los pacientes que sufren un infarto
del miocardio fue puntualizada por Peel en 1955 (6).
Desde entonces numerosos estudios han sugerido que
la edad es uno de los factores pronósticos más importantes para la mortalidad intrahospitalaria y a.largo
término por infarto agudo del miocardio. La asociación de un mayor riesgo de muerte y edad avanzada
después de un infarto agudo del miocardio ha sido
bien documentada en varios estudios (7-11).
Todo parece indicar que la cardiopatía isquémica
en los últimos años va tomando un papel cada vez más importante como causa de muerte en la pobla-
367
coronary angiography. Myocardial perfusion and
coronary angiography help establish a better hospital treatment and can reduce hospitalization time.
Rev. Col. Cardiol. 1998; 6: 366-375)
ción general en el mundo entero. Recientemente se ha
incrementado el número de publicaciones que informan de la presencia creciente de infarto agudo del
miocardio en personas jóvenes y la mayoría de ellas
establecen la edad límite en 40 años (12). La literatura mundial reporta una incidencia alrededor del 4% y
en México lo reportado es cercano al 3% (13).
Al infarto del miocardio en jóvenes, se le han atribuido algunas características como: ser más frecuente en el sexo masculino, en aquellos con importante
tabaquismo, en los obesos y en los que realizan ejercicios en exceso (14). También se le ha dado importancia al antecedente de hipertensión arterial ya las
condiciones que provocan estado de agobio. Se le
atribuye una evolución mejor de la que suelen tener
los mayores de 40 años con infarto del miocardio, con
una frecuencia menor de angor previo al accidente
coronario y menor mortalidad temprana y tardía (1517).
En el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio
Chávez" de México (INCICH) se han hecho 4 estudios al respecto. El primero de Rotberg y cols., en
1964 (13), informa entre 1944 y 1964, de 35 casos entre 1.153 infartos (3.08%); el segundo de Estandía y
cols., quienes publican en 1971 (18), 84 enfermos
menores de 39 años entre 2.197 infartos (3.82%); el
tercero de Hurtado y cols., en 1982 (19), informa de
35 enfermos menores de 40 años entre 2.040 casos
(1.59%) de 1977 a 1981; Y el más reciente de Muñoz
y cols., en 1986 (13), informando de 41 enfermos menores de 40 años entre enero de 1976 y diciembre de
1984.
368
HERNANDEZ y COLS.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ...
El infarto del miocardio en pacientes jóvenes puede tener algunas características que son diferentes de
los pacientes con mayor edad. La arteriografía coronaria realizada en pacientes jóvenes después de un infarto del miocardio ha identificado una prevalencia
relativamente alta de arterias coronarias angiográficamente normales (20-25).
El manejo a largo término de pacientes jóvenes que
han sobrevivido a un infarto del miocardio es particularmente un desafío porque hay pocos datos que se refieran al pronóstico de tales pacientes. El análisis se
ha dificultado por la relativa infrecuencia del infarto
del miocardio en el joven; así como a la falta de uniformidad con respecto a la definición de juventud en
el contexto de la cardiopatía isquémica. Se desconoce si la ocurrencia de infarto agudo del miocardio en
edad temprana acarrea un pronóstico particularmente
ominoso o si requiere un enfoque de manejo diferente al usado en pacientes de mayor edad. Más aun, falta por determinar si los pacientes jóvenes con arterias
coronarias normales e infarto agudo del miocardio
tienen un pronóstico diferente de aquellos con enfermedad coronaria obstructiva (15-17).
Teniendo en cuenta que en la actualidad la cardiopatía esquémica presenta un incremento en su frecuencia con aumento progresivo de aparición de la
enfermedad en edades más tempranas de la vida, y
que ésta aumenta el riesgo para subsecuentes eventos
cardiovasculares y que por lo mismo, cada día transcurrido representa un problema más grave de salud.
Esta patología despierta la inquietud de conocer no
sólo el perfil clínico (describir la población, factores
de riesgo y datos clínicos de los pacientes con infarto
agudo del miocardio como clase funcional al ingreso
y al egreso), los determinantes pronósticos, complicaciones, resultado angiográfico en este grupo de pacien tes , respuesta al tratamiento trombolítico y
trombolisis espontánea; sino también de hacer las correlaciones pertinentes con el daño coronario observado en la angiografía coronaria (área comprometida
y vasos afectados) y comparar estos datos con los
propios y extranjeros.
Para saber, si se han modificado la frecuencia y las
características de los infartos del miocardio en jóvenes, se decidió revisar los expedientes de 200 enfermos menores de 40 años que ingresaron con el
diagnóstico de infarto agudo del miocardio a la Uni-
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
dad Coronaria del INCICH del 10 de enero de 1990 al
31 de diciembre de 1994.
Objetivos
1. Conocer el comportamiento de los factores de
riesgo, las características de la población, la severidad, la anatomía coronaria y la respuesta al tratamiento intrahospitalario del infarto agudo del
. miocardio en pacientes menores de 40 años.
2. Determinar la gravedad de la enfermedad arterial
coronaria en pacientes menores de 40 años con infarto agudo del miocardio.
3. Conocer el pronóstico a corto plazo (1 mes) de los
pacientes menores de 40 años con infarto agudo
del miocardio.
4. Conocer la eficacia de la trombolisis farmacológica en pacientes menores de 40 años con infarto
agudo del miocardio.
5. Conocer la mortalidad en los pacientes menores
de 40 años con infarto agudo del miocardio y la
causa más frecuente de muerte, así como los factores asociados a ésta.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes de todos los enfermos
menores de 40 años de edad, que ingresaron a la Unidad Coronaria del INCICH del 10 de enero de 1990 al
31 de diciembre de 1994. Se encontraron 200 pacientes con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio.
Se realizó el diagnóstico de infarto del miocardio ante la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: dolor precordial de características anginosas de
más de 30 minutos de duración; elevación de los niveles de CPK con patrón característico de necrosis;
aparición de nuevas ondas Q de necrosis y/o desnivelación del segmento ST seguida de inversión de la
onda T en al menos 2 derivaciones del electrocardiograma.
No se excluyó paciente alguno en el presente trabajo y todos los pacientes de la población en estudio tenían como único diagnóstico cardiológico el de la
cardiopatía isquémica.
En todos los casos se analizaron los siguientes parámetros: sexo, edad, factores de riesgo coronario
RCC Vol. 6 'lo. 7
Octubre I99S
HER;"¡ANDEZ y COLS.
lNFA RTOAGU OO DEL 1\1IQCARDI O ...
convencionales: tabaquismo , hipertensión arterial sistémica , diabetes mellitus e hipercolesterolemia; la
frecuencia de los factores de riesgo coronario uno a
uno y sus combinaciones más frecuentes: localización
del inf¡u-to utilizando los criterios eleclrocardiográficos convencionales descritos por Sodi-Pallares (postero-inferior, antero-lateral y con extenslón al
ventrículo derecho): clase funcional a su ingreso y al
egreso según la clasificación de Killip-Kimball y retraso en horas desde el comienzo del episodio agudo
hasta el inicio de una de las dos terapias trombolíticas
empleadas (STK o rT-PA)_ En los que se realizó coronariografía se valoró el número de vasos dañados y se
consideró como oclusión significativa aquella igualo
superior al 70% de la luz del vaso; respuesta al tratamiento médico intervencionista o quirúrgico; mortalidad intrahospitalaria y precoz (primer mes).
lIitus con 30 casos (15 %), correspondiendo el 90% al
sexo masculino y el 10% al femenino (gráficas 2 y 3).
TOIaI = 200
'o
84
n~
lSO.O 'k -(
40.0 'K
20.0 q.
De los 200 pacientes comprendidos en el estudio 185
pertenecían al sexo masculino (92.5 %) y sólo 15 al
femenino (7.5 %); la edad promedio fue de 37 ± 2
años (gráfica 1).
O.O'l
1
=
.2
F
Gráfica 3. Di stri bución de factores de ri esgo .
Total =- 200
925~
Topografía y exlensión del infarto:
n= 185
Femenino
75~
11= 15
Gráfica 1. Distribución según
75.5 9E
n=IS t
/'
Características generales
Mascu!i no
[6
Gráfica 2. Presenc ia o no de factores de riesgo .
Resultados
,.
369
~exo ..
Factores de riesgo
Ciento ochenta y cuatro pacientes (92%) tuvieron
lino o más ractores ue riesgo, mientras que 16 pacientes (8%) no tenían factores de riesgo aparentes. El
factor de riesgo más frecuente fue el tabaquismo , el
cual se detectó en 151 pacientes (75.5 %) de los c uales el 94.7 % correspondió al sexo masculino y el
5.3 % al femenino; el segundo factor de riesgo fue la
hipercolesterolcmia en 126 pacientes (63 %), de los
cuales el 96% correspondió al sexo masculino y el
4 % al femenino; el tercer factor fue la hipertensión
arterial sistémica en 48 casos (24%) de los cuales el
96% correspondió al sexo masculino y e14% al femenino y el último factor de riesgo fue la diabetes me-
La localización del infalto agudo del miocardio más
frecuente fue: anterior en 88 pacientes (44%) , pastero-inferior en 68 pacientes (34%) e inferior con extens ión eléctrica al ventrículo derecho en 18
pacientes (9%); la local ización del infalto agudo del
Iniocardio menos frecuentes fueron: inferior en 9 pacientes (4.5 %) , dorsal en 4 pacientes (2%) y de ventrículo derecho en un solo caso (0.5 %) (gráfica 4).
T(lfal ", 200
O
••
64
12
11;
lO
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Gráfica 4. LocaJiÜl."iÓn del in farto.
E
3
'.5
"
n~ 9
;;
e
~
370
RCC Vol. 6 No. 7
HERNANDEZ Y COLS
¡"'FARTO AGUDO DEL \1IQCARDIO ...
OclUbre 1998
Clase funcional
T()(al '" 42
rT-PA
14.3%
Al ingresar 25 pacientes (12.5%) se encontraron en
clase 1, 133 pac ientes (66.5%) en clase funcionalll.
31 pacientes ( 15.5%) en clase !JI y 11 paciente '
(5 .5 %) en clase IV (gráfica 5).
11",6
Tótal =200
Cf ll
6(ij %
STK
n"" 1:.\3
RS.7 'k
n= 36
Gráfica 7. Pacientei> trombolizadot:. tipo de trombolít ico.
CF 111
155 q:
n", 31
Grá lica 5. Cla~ funcional de Killip y Kimball de los pacientes al ingreso.
Tratamiento trombolítico
Tipo de rralCllllielllo y riempo de inicio: 42 pacientes
(2 1%) fueron tro mbolizados; de ellos, 36 pacientes
(85.7%) con STK y 6 pacientes ( 14 .3%) con rT-PA
(gráticas 6 y 7).
En 20 de estos pacientes (48%) se comprobó permeabilidad de la arteria responsable del infarto agudo
del miocardio, valorada a las 24 ± 12 horas de administrada la terapia trombolítica.
Al comparar el retraso en horas, desde el inicio de
la sintomatología hasta el comi enzo de la administración de una de las dos terapias trombolíticas, encon tramos que en 27 pacientes (64.3 %) la terapia
trombolítica fue administrada en las primeras 4 horas
yen 15 pacientes (35.7%) ésta se administró entre las
4 Y las 12 hora~ , con un tiempo promedio de llegada
para recibir tratamiento trombolítico de 3.5 horas después de haber iniciado el evento agudo. Con respecto
a la terapia trombolítica empleada se encontró que en
36 pacientes (85.7%) se utilizo STK; en ellos, 18 casos (50%) tuvieron arteria permeable y en 18 pacien tes (50%) la arteria no estaba permeable; de estos
últimos pacientes 4 casos (22.2%) fueron llevados a
ACTP, a 3 pacientes (14.3%) se administró rT-PA. encontrándose en 2 casos (33.3%) arteria permeable y 4
pacientes (66.7%) se les realizó cirugía de revascularización coronaria y a 11 pacientes (61.2%) no se le
practicó ningün método de revascularización durante
su intemamiento; en 6 pacientes ( 16.6%) arteria no
penlleable . De los pacientes con arteria no permeable
2 casos (50%) fueron llevados a ACTP y a 2 pacientes (50%) se les realizó cirugía de revascularización
coronaría (gráficas 8 y 9).
< 4 hor¡l~
64.3 %
n= 27
Tulal ::: 21XJ
Si
21 %
n'" 42
~o
790
n= 158
Crálica 6. P:lcienIC~ tromboJi7udos.
4· 12 horas
3.5.7 'l
n=- 15
Gráfica 8. Pm:lentes trombolil.ados. Tiempo de inicio.
HER:-.IANDEZ Y COLS.
INFARTO AGUDO DEL M IOCARDIO ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
cien tes (28.6%) contaban con al menos un factor de
riesgo, 45 (40 .1%) tenian 2 factores , 28 (25 %) con 3
factores, 2 (1 .8%) con 4 factores y 5 pacientes (4.5 %)
no tenían nin gún facto r de riesgo (gráficas ID y 11).
s,
No
52 %
n '" 22
TOIaI =- 42
371
Total =- 168
66.7 ~
n= 112
s;
""
n =- 20
No
33.3 %
Gráfica 9. Pac ientes trombolizados arteria permeab le .
Con res pecto a los 158 pac ientes (79%) que no recibieron terapia trombol ítica, 38 casos (24%) tenían
arteria permeable, 89 pacientes (56.3%) la arteria no
se encontró permeabl e y en 3 1 ( 19 .7%) no fue val0rabi e ya que no se les practicó coronariografía. De los
pacientes con arteria permeable, J4 casos (15.7%) se
les practicó ACTP, 24 pac ientes (27%) fueron llevados a cirugía de rev asculari zación coronari a y en 51
pacientes (57.3%) no se realizó ningún procedimiento de revascu lari zación miocárdica durante su estancia hospitalari a.
Angiografía coronaria
n=
56
Gráfica 11. Pacientes sometidos n coronllriografía. Lesiones significati vas.
Se encontraron lesiones uni vascul ares e n 64 pacientes (57 .1%) predomi nando la les ión de la arteria
descendente (DA) en 35 pac ientes (55 %). seguida por
la arteria coronaria derecha (CD) en 2 1 (33%) Y la arteria c ircunfl eja (Cx) en 8 ( 12%); les iones bivasc ulares en 27 pac ientes (24%) y lesiones de 3 o más vasos
en 2 1 casos (18.8%) (gráficas 12 y 13).
En 56 casoS (33.3 %) no se de mostraron lesiones
angiográfi camente signi ficati vas ; en este subgru po de
pacientes se encontró que el fac tor de riesgo más fre-
cuente fue e l tabaqui smo en 41 pacientes (73 .2%),
Ciento sesenta y ocho pacientes (84%) fueron cateterizados encontrándose les iones significativas en 112
pacientes (66.7 %), observándose co mo factor de ri esgo más frecuente e l tabaqui smo en 86 pacientes
(76.8 %), hiperco lesterolemia en 83 (74.1%), hipertensión arteri al sistémi ca en 25 (22.3%) Y la diabetes
me llitus en 19 casos ( 17%); encontrándose que 32 pa-
Univasculares
57.\ <'"
n=64
Total ", 200
s;
84 %
n- 168
No
16 %
r}= 32
Dos o más va!oO:l
42.9'1
n=48
G rúfica 10 . P;lc icntes
~omc t i dos .1
coronariograría.
Gráfica 12. Pucientes sumetidos a coronariografía . Distribución de lesiones signifi cati vas .
372
RCC Vol. 6 1\0. 7
IIllU\i\NDLI y ('O l}"
1f\ I·AIfIO AGl:DO DI-I r.. l1(KAI{Dl0 ...
Tol,ll
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Octubre 1998
Total"" XIO
DA
55 c;¡11=
.\5
Si
16 (k
n= 12
eD
No
X,.
33 (k
11=
n= 168
21
Gráfica 13. Pacicnfc'\ ~mc t ldo!'. a coronariografía. DiStribucIón de le·
'\ione!. I,ignifjc(uiva~ uni\a ..cul:lres.
seguido por hipe rcolesterolemia en 30 (53.6%) . hipertensión aneria l sistémica en 13 (23.2%) Y diabetes
mcllitus en 4 ca 'o; (7.191); 16 (28.6%) tenían al menos un factor de riesgo, 25 (44.6%) dos factores, 8
( 14.3%) tres factores y 7 casos (12.5%) no tenían ninguno de los factores de riesgo estudiados.
Procedimientos de revaseularización
En 23 pacientes ( 11 .5%) se realizó angioplastia transluminal percutánea (ACTP), observándose que los
factores de riesgo más frecuentes fueron tabaq ui smo
en 17 pacientes (81 %). hipercolesterolemia en 16
(76.2%) . diabetes me llitus e n 7 (33.3%) e hipel1ensión anerial sistémica en 4 casos (19%); se practicó
ACTP primaria en 22 pacientes (95.6%) y ACTP de
rescate e n 1 (4.491). Se practicó cirugía de revascularización coronaria en 32 pacientes (16%), observándose que el factor de riesgo rnás frecuente e n este
subgrupo de población fue la hipcrcolesterolemia en
25 casos (80.6%), seguido por el tabaquismo en 24
(74.6%), hipertensión arterial sistémica en 9 (29%), Y
diabetes mellit us en 4 pacientes (12.9%) (grMicas 14
y J 5).
Si
11.5 'ln= 23
Gráfica 14. Paciente ......omctido ... a ACTP.
Gráfica 15. Paciente ...
sometid()~
a c irug ia úe
n:va~c ul ari.wciÓIl
corona·
ri a
Mortalidad hospitalaria
Dieciséis pacientes (8%) fallecieron y de estos 10
(62.5%) se encontraba n e n clase funcional IV a su ingre;o, 4 pacientes (25%) e n clase 111 y 2 e n clase 11
( 12.5%) (gráfica 16). No se rcportó ninguna muerte
precoz (al mes de seguim.iento).
Total = 200
Vi\·o"
92 <"f
n:: IX-l
Grática 16. Monalidad hospitalaria.
Del total de pacientes que fallecieron, 12 casos
(75%) correspondieron al sexo masc ulino y 4 (25%)
al femenino.
En los pacientes que fallecieron la loca li zac ión del
infarto más frecuente fue el de la reg ión anterior con
1J (68.8%), seguido por el postero inferior en 3
( 18.7%) e inferior con extens ión eléctrica al ventrículo derecho cn 2 ( 12.5%) . El factor de riesgo más frecucnte fuc la hipertensión arterial s istémica e n J3
pacientes (8 1.3%), seguido por el tabaquismo en 9
(56.3%). hipcrcolesterolemia en 6 (37.5%) Y diabetes
mellitus en 6 casos (37.5%): encontrándose que 5 pacientes (3 J .3%) contaban con al menos un factor de
riesgo, 5 (3 J .3%) con dos factores. 3 ( 18 .8%) sin factores de riesgo en estudio. Del total de pacientes fa-
HERNANDEZ y COLS.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
llecidos, a 11 (68.8%) se les practicó coronariografía
y el 100% tenían lesiones significativas, encontrándose en todo ellos lesión de la arteria descendente anterior; de los 11 pacientes 3 casos (27.3%) eran
univasculares, 2 (18.2%) con enfermedad bivascular
y 6 (54.5%) con enfermedad trivascular.
De los pacientes fallecidos, a 9 (56.25%) no se les
efectuó ningún procedimiento de revascularización
miocárdica, a 5 (31.25%) se les realizó cirugía de revascularización coronaria y 2 fueron sometidos a
ACTP (12.5%). Con la terapia trombolítica no se observó ninguna muerte. Como causa de muerte se encontró que en 11 pacientes (68.75%) ésta fue
secundaria a fibrilación ventricular y en 5 casos
(31.25%) la causa fue insuficiencia cardíaca en el
post-operatorio inmediato.
Conclusiones
1. El infarto agudo del miocardio en pacientes menores de 40 años es más frecuente en varones con
historia de tabaquismo, más comúnmente con enfermedad de un vaso, principalmente de la coronaria izquierda e infarto agudo del miocardio de cara
anterior.
2. Dos terceras partes (66.7%) de los pacientes con
infarto agudo del miocardio menores de 40 años
tienen lesiones angiográficamente significativas.
3. La mortalidad hospitalaria encontrada en este grupo de población es del 8%, y en más de las dos terceras partes de los pacientes (69%) la causa más
frecuente de muerte, fue la fibrilación ventricular,
la cual se asoció a factores como lesión significativa de la arteria descendente anterior en el 100%
de los casos y a enfermedad trivascular en más de
la mitad de los pacientes fallecidos.
4. La mayoría de los pacientes presentaron uno o
más factores de riesgo coronario y sólo el 8% de
los pacientes con infarto agudo del miocardio no
presentaron ninguno de los factores de riesgo en
estudio.
5. Con la terapia trombo lítica se alcanzó una permeabilidad de la arteria responsable del infarto del
48%; aunque ninguno de los pacientes sometidos
a este tratamiento falleció.
373
Discusión
En las últimas décadas, se ha producido una disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (26). La mortalidad por infarto del miocardio,
también mostró una disminución, debida en gran parte al manejo en la fase aguda, mediante la introducción de las unidades de cuidados coronarios y los
avances en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Más recientemente se relaciona con el impacto
del tratamiento trombolítico y las técnicas de revascularización coronaria (27,28). A pesar de lo anterior, la
mortalidad por infarto del miocardio en la población
general sigue siendo elevada (29, 30).
De ahí el interés de nuestro estudio en establecer
las características clínicas, angiográficas y la respuesta al tratamiento intrahospitalario del infarto agudo
del miocardio en el paciente menor de 40 años ..
El patrón de los factores de riesgo en pacientes con
infarto agudo del miocardio menores de 40 años, difiere de los pacientes con infarto agudo del miocardio de mayor edad. La gran mayoría de los autores,
nacionales y extranjeros han reportado que el infarto
en jóvenes, tal y como lo reportamos en nuestro estudio ocurre exclusiva o muy predominantemente en
pacientes del sexo masculino (31-33); destacándose
como factores más importantes el tabaquismo y la hipercolesterolemia, mostrando menor incidencia la hipertensión y la diabetes, en comparación con los
sujetos de mayor edad.
A pesar de que la ateroesclerosis es una enfermedad
progresiva de comienzo muy precoz, la aparición de
un infarto agudo del miocardio en pacientes jóvenes,
aunque se presenta, sigue siendo poco frecuente (34).
Al ser la ateroesclerosis un proceso continuo desde la
infancia, deben existir factores que aceleren su aparición precoz o bien que estén implicados otros mecanismos distintos a ésta. Parece lógico pensar que en
estos pacientes con ateroesclerosis precoz, los factores de riesgo son probablemente los responsables de
la aceleración del curso crónico de dicho padecimiento, porque el tabaco y el colesterol elevado tendrían
que ser factores de riesgo muy potentes, capaces de
producir ateroesclerosis precoz. En general el número de factores de riesgo es elevado, siendo en nuestra
serie de 1.7 por enfermo. Sólo en el 8% de nuestros
374
HERNANDEZ y COLS.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
casos no se encontró factor de riesgo alguno, dato
prácticamente idéntico al que ocurre en grupos de
mayor edad.
cidencia de factor de riesgo entre los pacientes con lesiones coronarias significativas y los pacientes con
coronarias normales.
El perfil anatómico de las coronarias tanto en nuestra serie como en la mayoría de las series publicadas
(35,36), demuestra que la estenosis de un solo vaso
es la lesión más frecuente. Se considera de gran trascendencia, que el 66.7% de los pacientes con infarto
agudo del miocardio menores de 40 años, tuvieran lesiones coronarias significativas. En todas las publicaciones, la arteria más frecuentemente afectada es la
descendente anterior, seguida de la coronaria derecha
y de la circunfleja (37). En la necropsia de pacientes
jóvenes, realizada tras muerte súbita o infarto agudo
del miocardio, se descubre una alta incidencia de la
arteria descendente anterior, con infarto asociado de
la pared anterior (38).
A pesar de que durante la fase aguda del infarto el
número de complicaciones es similar al de dicho síndrome considerado globalmente, la mayoría de series
concluyen que tanto la mortalidad como el pronóstico a largo plazo es bastante favorable (44), pero en
nuestra serie la mortalidad intrahospitalaria fue del
8%, siendo la causa más frecuente de muerte, la fibrilación ventricular en más de las dos terceras partes de
los pacientes.
La ausencia de ateroesclerosis, con coronarias angiográficamente normales, en pacientes jóvenes con
infarto agudo del miocardio, oscila entre 11 y 25%, en
nuestra serie fue del 33%, cifra mucho más elevada
que en el infarto ocurrido a mayor edad. Esta elevada
incidencia se atribuye, en parte, a errores de interpretación de las coronariografías, trastornos de la microcirculación, agregación plaquetaria, espasmo, embolia
coronaria, enfermedad de pequeños vasos intramurales y a puentes miocárdicos (40). De todas las causas
posibles, la más estudiada es el espasmo coronario. El
papel del vasoespasmo coronario en la génesis de la
angina de pecho y del infarto agudo del miocardio está bien documentado, tanto en pacientes jóvenes como en los mayores (41). Parece ser que la trombosis
y el espasmo actúan de forma sinérgica en el desencadenamiento del infarto, aunque es muy difícil demostrar cuál es el factor primario y responsable. El
espasmo coronario aparece con mayor frecuencia en
jóvenes y en individuos con escasos factores de riesgo coronario, excepto el tabaquismo (42), el cual puede desencadenar alteraciones del endotelio vascular,
de metabolismo celular con alteración de los lípidos
y puede aumentar la agregación plaquetaria (43); alteraciones que podrían producir un cambio en el
balance de sustancias vasoactivas que llevaría al vasoespasmo o a la trombosis y consiguiente infarto
agudo del miocardio, con o sin lisis espontánea subsiguiente. En este estudio observamos una similar in-
Sin embargo, a pesar de todo lo hasta ahora publicado, con respecto al infarto agudo del miocardio en
pacientes jóvenes, quedan aún aspectos controvertidos y por aclarar, acerca del enfoque tanto diagnóstico como terapéutico en estos pacientes. Se requiere
por lo tanto continuar ahondando en este terreno, fascinante reto contemporáneo de la medicina.
Tomando en cuenta: a) Que la historia natural y la
evolución clínica de la enfermedad de las arterias coronarias es difícil de predecir. b) El tiempo que puede
transcurrir desde el primer infarto hasta la muerte
puede ser variable, desde pocos minutos hasta años.
c) La existencia de lesiones significativas en más de
las dos terceras partes de los pacientes menores de 40
años, con infarto agudo del miocardio. d) La baja tasa de permeabilidad de la arteria responsable del infarto alcanzada con la terapia tromboIítica. e) El
predominio de lesión significativa en la arteria descendente anterior. Con estos datos se puede considerar, a diferencia de otros autores, que la realización
temprana del estudio de coronariografía en estos pacientes, puede permitir optimizar el tratamiento intrahospitalario y la estratificación del riesgo, así como
facilitar su seguimiento y disminuir el tiempo de internamiento.
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375
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376
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
La pericarditis tuberculosa
MIGUEL URINA TRIANA, MD.
I
Barranquilla, Colombia
Se revisa la presentación de la pericarditis tuberculosa en el Hospital Universitario de BarranquilIa, Colombia, SA desde 1983 a 1990. Se
encontraron ocho pacientes con este diagnóstico
del total diagnosticado con tuberculosis.
The presentation of tuberculous pericarditis in the
Hospital Universitario de Barranquilla, Colombia,
SA, from 1983 to 1990 was reviewed of the total tuberculosis population, eight patients were diagnosed as having this particular condition.
El diagnóstico etiológico fue difícil, sin embargo,
al esquematizar su estudio se desarrolla un mayor
análisis de la presencia de esta patología.
The etiologic diagnosis was difficuIt. However
when the study was schemetized a better analyses
of the patology's prevalence was performed. Mortality was 11 % and the c1inical presentation was
similar to other publishings.
La mortalidad en este estudio fue de 11 % y su
presentación con relación al sexo, síntomas y signos fue similar a otras series publicadas.
Introducción
A pesar de haber mejorado las técnicas de identificación del Mycobacterium tuberculosis (1), el diagnóstico de la pericarditis tuberculosa todavía representa
un reto. De hecho, algunas pericarditis con derrame
clasificadas como idiopáticas bien podrían ser tuberculosas no diagnosticadas. Aun cuando en algunos
países, la prevalencia de la tuberculosis haya disminuido (2) y el pronóstico mejorado con el tratamiento de la misma (3), en nuestro medio aún se presentan
pacientes con pericarditis tuberculosa. La incidencia
en algunas series (4-6) como causa de pericarditis
aguda es aproximadamente del 4 al 6%. Aunque esta
es siempre secundaria a un proceso tuberculoso activo o inactivo en otro sitio del organismo (7), la periHospital Universitario de Barranquilla, Colombia.
Correspondencia: Miguel Urina Triana, MD. Carrera 44 No. 72-131 Consultorio
201. Fax: 953687834, Barranquilla, Colombia. E-Mail: [email protected]
(Rev. Col. CardioI. 1998; 6: 376-381)
carditis es a menudo la única manifestación clínicamente reconocible y tales casos caben dentro del término acuñado por Soler y colaboradores denominada
enfermedad pericárdica aguda primaria (9). Todos los
autores coinciden en que la vía usual de propagación
para la infección del pericardio es la vía linfática (7,
8) y aunque es posible que se propague por vía hematógena (lO, 11, 12) esta es menos frecuente. La pericarditis tuberculosa puede asociarse a un gran
compromiso hemodinámico con una mortalidad elevada (13), especialmente en aquellos pacientes en que
hubo dificultades en el diagnóstico temprano retardando por ello el tratamiento apropiado. La mayoría
de las series revisadas en la literatura son retrospectivas (14-16), en las de antaño todavía sin un tratamiento anti-tuberculoso disponible (17) y en las más
recientes (14, 15) el diagnóstico se hizo con base en
hallazgos clínicos, una tuberculina positiva y una respuesta adecuada al tratamiento. En 1977 el grupo de
Barcelona (17) empleó un protocolo prospectivo durante 10 años para el diagnóstico y tratamiento sugi-
URINA
LA PERICARDITIS ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
riendo en sus conclusiones de acuerdo con la evolución de la enfermedad una división así, Estado 1: Historia clínica y exámenes de laboratorio (incluyendo la
medición de la adenosina deaminasa en el líquido
pleural) Estado II: Pericardiocentesis diagnóstica y
terapéutica y Estado III: Biopsia pericárdica.
Los rnisrpos autores (18) en una serie de 256 pacientes con pericarditis aguda y/o taponamiento cardíaco
practicaron a 85 de ellos pericardiocentesis y/o biopsia
pericárdica diagnóstica o terapéutica, en este estudio
contrastra el hecho de que el rendimiento diagnóstico
fue del 5% para cuando se hizo el diagnóstico y de
34% cuando se hizo por terapéutica (p<O.OOl). Se concluyó que el uso rutinario de estos procedimientos
"diagnósticos" no está justificado en vista de su pobre
rendi~iento en las pericarditis aguda.
Con el objeto de conocer la prevalencia de la pericarditis tuberculosa en el Hospital Universitario de
Barranquilla se realizó el presente estudio en pacientes de esa institución entre 1983 a 1990.
I.
Pericarditis con derrame I
,A---,
,~
D
il
Clínica-Ray?s X tórax
y ecocardlOgrama
ISospecha de tuberculosis I
Baciloscopia de
esputo jugo gástrico
tuberculina
BK
(+)
377
=::::::;¡
<:;::/
BK
(+)
per~diocentesis
(Terapéutica o diagnóstica)
íBKl
li:'lJ
íBKl
lJjJ
~
Biopsia pericárdica
(Generalmente hecha por
recidiva del derrame
pericárdico)
I Buen resultado I
\====::l
I Tratamiento I
Material y métodos
I Reiniciar estudio I
Entre enero 1 de 1983 a diciembre 31 de 1990 ingre~
saron al Hospital Universitario de Barranquilla, Colombia, ochenta y cuatro (84) pacientes con
diagnóstico de tuberculosis. En este grupo de pacientes fueron identificados 8 (6 hombres y 2 mujeres)
(10%) con pericarditis tuberculosa. El trabajo se realizó en dos etapas una retrospectiva de 1983 a 1988
que incluyó a tres (3) pacientes y otra prospectiva de
1988 a 1990 que incluyó 5 pacientes.
En ambas etapas se tuvieron en cuenta uno de los
siguientes criterios para el diagnóstico:
a) Identificación del bacilo tuberculoso en el líquido
o tejido pericárdico.
b) Identificación del bacilo tuberculoso en otra parte
del organismo diferente al pericárdico.
c) Identificación de granuloma caseificado en el pericardio.
d) Biopsia de ganglio periférico positiva para granuloma.
e) Hallazgos clínicos compatibles (antecedentes epidemiológicos), el no encontrar otra etiología al derrame pericárdico.
\====::l IMal resultado I
Figura 1. Arbol de decisiones utilizado para el diagnóstico de pericarditis
tuberculosa en el Hospital Universitario de Barranquilla.
Que el líquido extraído sea un exudado con presencia de mononucleares.
Que haya buena respuesta al tratamiento anti-tuberculoso.
En la figura 1 se muestra el árbol de decisiones utilizado. A todos los pacientes se les realizó interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes de contacto con
el bacilo, baciloscopia de esputo seriada (al menos
tres) teñidas por el método de Ziehl-Neelsen y cultivados en medio de Lowenstein-Jensen, test de tuberculina (lO u de derivado proteico purificado
inyectadas intradérmicamente), hemograma completo, nitrógeno ureico y creatinina en sangre, glicemia
en ayunas, serología (VDRL), pruebas hepáticas,
electrocardiograma de 12 derivaciones, radiografía
PAy lateral de tórax y ecocardiograma modo M y bidimensional.
Una vez demostrado ecocardiográficamente el derrame pericárdico se les realizó pericardiocentesis
378
URINA
LA PERICARDITIS ...
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
con estudio citoquímico, citológico, bacteriológico e
inmunológico con cultivo para bacilo tuberculoso
(BK) y otros gérmenes.
En la tabla 1 se resumen cómo fueron hechos los
diagnósticos:
En 4 pacientes (50%) se hizo por biopsia, cuatro de
pericardio y uno de estos pacientes además por biopsia de ganglio periférico en todas estas biopsias se observó presencia de granuloma caseificado (criterio
A tres pacientes además se les realizó biopsia de
pericardio y a uno de ganglio periférico.
Resultados
C).
En paciente (12.5%) por necropsia al encontrar
granuloma caseificado en pericardio (criterio C).
En los ocho pacientes estudiados el test de tuberculina fue positivo (mayor de lOmm) y la muestra de esputo seriada para BK fue negativa. El
ele~trocardiograma mostró en 6 pacientes bajo voltaje generalizado (75 %). A todos se les encontró por radiografía de tórax cardiomegalia global y la
ecocardiografía demostró derrame pericárdico. En
tres pacientes después de haber realizado pericardiocentesis diagnóstica y/o terapéutica la ecocardiografía mostró signos de compromiso hemodinámico a
causa de recurrencia del derrame con diagnóstico clínico además de taponamiento cardíaco. Los síntomas
más frecuentemente encontrados fueron: La disnea
(25%), debilidad y astenia (25%), la ortopnea (25%),
la tos (25 %), fiebre (12.5 %), dolor precordial (12.5 % )
Y sensación de palpitaciones (12.5%). Los signos más
frecuentes fueron: Pérdida de peso (37.5%), estertores pulmonares (25%), frote pericárdico (25%), signo
de Kusmaul (37.5%), pulso paradójico (37.5%) y
adenopatías (12.5 %). La pericardiocentesis realizada
a todos los pacientes fue negativa para identificación
de bacilo tuberculoso (BK) y en todos se encontró un
exudado con presencia del 90% de células mononucleares.
En 1 paciente por BK positivo en líquid() pleural
(criterio B).
En 2 pacientes por hallazgos clínicos, hallazgos citoquímicos del líquido pericárdico y una buena respuesta al tratamiento anti-tuberculosb (criterio E).
A todos se les dio el tratamiento anti-tuberculoso
acortado supervisado aprobado por Ministerio de Salud de' Colombia con excepción del paciente No. 5
que falleció al quinto día de su ingreso. Este tratamiento consistió en: Isoniazida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día), estreptomicina (1 g/día) y
pirazinamida (2 g/día). A cuatro pacientes se les dio
tratamiento con esteroides (prednisona vía oral la primera semana 1 mg/kg/día y posteriormente por 3 semanas más 5 mg/kg/día y dosis de reducción para
retiro. Tres de estos pacientes habían sido llevados a
pericardiectomía por presentar signos de taponamiento cardíaco recurrente después de la pericardiocentesis terapéutica.
Hasta diciembre 31 de 1997 estos pacientes han sido seguidos estrechamente (seguimiento de 13, 12,
Tabla 1
PACIENTES CON PERICARDITIS TUBERCULOSA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BARRANQUILLA 1983·1990
CIRUGIA
TRATAMIENTO MEDICO
Ant·TB* Esteroides Pericardiocentesis Pericardiec!omÍa Evolución Seguimiento
Fecha Paciente Edad
Sexo
Diagnóstico
Criterio
1984
1
35
M
BK + líquido pleural
B
Si
Si
Si
No
Buena
1985
2
68
M
Clínico
E
Si
No
Si
No
Buena
12 años
1986
1988
1989
M
Rx tórax fibrosis pulmonar
E
Buena
11 años
e
e
No
No
Buena
9 años
5
Biopsia pericardio +
Necropsia/granuloma pericárdico
Si
Si
No
F
Si
Si
No
4
57
38
22
No
No
Si
No
Falleció 5
día de ingreso
1990
1990
1990
6
7
8
23
42
59
Si
Si
Si
Si
Buena
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Buena
Si
M
M Biopsia pericardio y ganglio periférico
F
Biopsia pericardio
M
Biopsia pericardio
e
e
e
* Tratamiento anti-TB: Isoniacida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida.
Buena
13 años
O
7 años
7 años
7 años
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Octubre 1998
GUZMAN - GOMEZ
LA LEY 100 DE 1993
11, 9 Y 7 años respectivamente) con controles periódicos clínicos y ecocardiográficos cada tres meses los
dos primeros años y después cada 6 meses a los pacientes 1,2,3 Y 4 Y cada dos meses los dos primeros
años y después cada 6 meses a los pacientes 6,7 Y 8,
hasta la fecha ninguno ha desarrollado pericarditis
constrictiva ni complicaciones secundarias al tratamiento anti-tuberculoso.
. Discusión
En 1983, Spodick (19) realiza una gran revisión sobre
los aspectos fisiológicos, diagnósticos y tratamientos
en el pericardio normal y en el enfermo. En ella hace
mención al hecho de la disminución de la prevalencia
e incidencias de la pericarditis tuberculosa como causa de pericarditis constrictiva aunque sea "una regla
popular" considerarla. Sin embargo, algunos autores
(7) mencionan a la tuberculosis como factor etiológico en el 20% de los casos de pericarditis constrictiva.
La respuesta inflamatoria en la tuberculosis incluye
la formación de granuloma asociado con depósitos fibrinosos en el pericardio que hacen que se torne grueso (20), cuando la reacción granulomatosa pasa ésta
es remplazada por tejido fibroso, colágeno y depósitos de calcio.
En 1948, Peel (11) describió cuatro estados en el
desarrollo de la constricción: un estado seco, uno con
derrame, uno de absorción, y un estado de constricción.
En el presente estudio de 84 pacientes con diagnóstico de tuberculosis el 10% tuvo pericarditis tuberculosa.
La predominancia en el sexo masculino y los signos y síntomas son similares a otras publicaciones
(14, 17) aun cuando es importante hacer énfasis en
que no es necesario tener un paciente con gran derrame pericárdico y grandes síntomas para considerar el
diagnóstico de tuberculosis, este puede encontrarse
con enfermedad aguda primaria del pericardio (10,
17).
En la tabla 1 se observa la cantidad de variación en
las técnicas para intentar hacer un diagnóstico etiológico, llamando la atención que en esta serie ninguno
de los pacientes tuvo BK positivo en esputo o jugo
gástrico lo que contr~sta con otras series (7) en donde la positividad fue mayor.
.
379
En otras series (14,21) el diagnóstico de BK positivo en líquido pericárdico obtenido por pericardiocentesis suele variar entre un 30 a 76%. En nuestro
estudio no encontramos ningún caso positivo, esto
podría ser explicado por la baja concentración del bacilo tuberculoso en el líquido pericárdico (22). Ha sido informado ser de gran utilidad la medición de la
actividad de la adenosina deaminasa en líquido pleural, y una actividad de 45 u/lt en líquido pleural ha informado una sensibilidad del 100% y especificidad
del 97% (23). En líquido pericárdico esta técnica ha
sido utilizada y podría ser útil en muchos de los casos
en el que se presente dificultad diagnóstica (24), esta
determinación es fácil y de bajo costo (25). Con relación a los estudios histológicos del pericardio obtenidos por la biopsia o pericardiectomía en nuestro
estudio tuvieron un alto diagnóstico (100%) igual que
en otras series (13, 21) aunque pueden existir falsos
negativos (26).
Hay aún dificultades para llegar a un diagnóstico
etiológico en forma más rápida.
Aun cuando se ha descrito en otras series una alta
proporción de evolución a la pericarditis constrictiva
(13, 17,21), en nuestro estudio a tres pacientes se les
realizó pericardiectomía por derrame recurrente con
taponamiento cardíaco, pero los otros cuatro pacientes hasta el momento no han desarrollado pericarditis
constrictiva.
Una revisión de 40 años de experiencia en el tratamiento quirúrgico de la pericarditis constrictiva (27)
realizada en el Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez de México presentan a 58 pacientes en
los que la etiología tuberculosa fue la causante en el
63.8% de los casos, sin embargo se demuestra que su
incidencia se reduce desde 1960 a la fecha. En este
trabajo la morbilidad quirúrgica fue del 6.9% siendo
la supervivencia a l~s 5 años del 82% y a los 10 años
del 71 %, todos estos hechos hablan de un procedimiento con baja mortalidad y buena evolución.
En este estudio no fue evaluada la respuesta a los
esteroides (tres los recibieron y cuatro no), algunos
autores hablan de sus beneficios (13,28).
Una serie de 16 pacientes con pericarditis tuberculosa que sólo recibieron tratamiento médico sugiere
que cuando no se requiere pericardiectomía por compresión cardíaca en la fase aguda de la pericarditis la
380
URINA
LA PERICARDITIS ...
terapia anti-tuberculosa a largo plazo es excelente
(29).
En esta serie la decisión para realizar pericardiectomía fue igual a la del presente estudio; que existiera
evidencia de compresión cardíaca que no fue aliviada
o resuelta por pericardiocentesis y que no hubiera habido respuesta o empeoramiento después de 8 semanas de tratamiento.
Una nueva técnica que podría ser de gran utilidad
sería la videocirugía, ya que es poco invasiva, ésta se
hace con la creación de una pequeña ventana pleuropericárdica. Mediante esta técnica además de obtener
un resultado terapéutico se puede lograr un diagnóstico histológico siempre y cuando éste se haga como
procedimiento electivo y no como emergencia (30).
Es importante hacer un buen seguimiento clínico y
ecocardiográfico a estos pacientes; esta última técnica no invasiva permite definir la anatomía y fisiología
asociada a las anormalidades de la pericarditis constrictiva (20).
.
Conclusiones
La pericarditis tuberculosa es una forma de presentación de la tuberculosis y es común en zonas con alta
prevalencia de la misma con una aparición en aproximadamente el 4% de los pacientes en algunas series
(31). Esta forma de presentación de la tuberculosis ha
llegado a ser rara en países desarrollados pero todavía
existe en los menos desarrollados (31, 32). En nuestro estudio esta prevalencia fue del 10%.
Su forma de presentación en nuestro estudio con relación al sexo, síntomas y signos fue similar a las
otras series publicadas.
La mortalidad aguda en nuestro estudio fue del
12.5%. La necropsia en este paciente mostró además
compromiso multisistémico con desnutrición severa
y el hallazgo de pericarditis tuberculosa sólo fue hecho post-mortem. Sin embargo, en otras series e inclusive en niños (33) el pronóstico es bueno con una
mortalidad y morbilidad baja no como anteriormente
sucedía.
Se recomienda un seguimiento ecocardiográfico
estrecho, especialmente durante el tratamiento antituberculoso ya que algunas series informan que este
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
es el período donde existe la más alta incidencia de
progresión hacia la pericarditis constrictiva (34).
Existe alta preocupación en los países industrializados, en especial en Estados Unidos de Norte América
en donde la tasa de aparición de la tuberculosis había
logrado descender hasta 9.4 por 100.000 habitantes
en 1984 y desde esa fecha comenzó a incrementarse
en vista de la resistencia múltiple a las drogas, inmigración desde países con alta prevalencia de TB y por
último la aparición de pacientes con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. En 1995 esta tasa se ha
estabilizado en 8.7 por 100.000 habitantes. Se espera
que al final del siglo 20 existan en el mundo 7.6 millones de nuevos casos de tuberculosis en los países
en vía de desarrollo y 400.000 nuevos casos en las naciones industrializadas (35).
Lograr un diagnóstico etiológico continúa siendo
difícil razón por la cual se debería esquematizar el estudio siguiendo un protocolo con algoritmos elaborados de acuerdo con la capacidad tecnológica de cada
institución y siguiendo las normas establecidas por el
Ministerio de Salud.
En este intento por establecer un diagnóstico rápido y preciso se han utilizado técnicas diversas como
el serodiagnóstico con la utilización de anticuerpos
monoclonales (CDC/WHO ref. no IT39) (36) o la
reacción de cadena de polimerasa para detectar el
DNA del micobacterium tuberculoso (37).
Agradecimientos
A los estudiantes de medicina de la Universidad Libre: Cotes R, Charris S, Daza M, De La Espriella J,
Delizza G, De León L, por la ayuda en la recolección
de la información.
Al Dr. Silvio Severini - Jefe del Departamento de
Patología, por la revisión del material del estudio.
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INFORMACION RESUMIDA
VIAGRA": Cada tableta contiene citrato de sildenafil equivalente a 50 mg de
sildenafil. FORMA FARMACEUTlCA: Tableta de forma romboidal
redondeada revestida de una pelicula azul, grabadas con Pfizer en una cara y
con VGR50 en la otra. INDICACIONES: Disfunción Eréctil.
FARMACODINAMIA: VIAGRA" es un inhibidor potente y selectivo de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5) que es responsable de la degradación del
GMPc en los cuerpos cavernosos. Cuando se activa la via del óxido nitrico
(NO)/GMPc, como ocurre con la estimulación sexual, la Inhibición de la PDE5
por el sildenafil prOduce mayores concentraciones de GMPc en los cuerpos
cavernosos. Por consiguiente, para que VIAGRA® ejerza sus efectos
farmacológicos benéficos se necesita de la estimulación sexual.
FARMACOCINETlCA: VIAGRA® se absorbe rápidamente. Las
concentraciones plasmáticas máXimas se alcanzan entre 30 y 120 minutos
(mediana 60 minutos) de la administración oral en ayunas. Biodisponibilidad:
41 %. Cuando VIAGRAo se ingiere con una comida rica en grasas, la
absorción se reduce. Sildenafil y su principal metabolito circulante Ndesmetilo se fijan en un 96% a las proteinas plasmáticas. POSO LOGIA y
ADMINISTRACION: La dosis recomendada es de 50 mg via oral tomados a
necesidad, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. Con base
en la eficacia y la tOlerabilidad, la dosis puede aumentarse a 100 mg o
disminuirse a 25 mg/dia. La dosis máxima recomendada es de 100 mg, y la
máxima frecuencia de dosificación es una vez al dia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a cualquiér componente de la
tableta. VIAGRAo ha mostrado que potencia los efectos hipotensores de los
donantes de óxido nítrico y/o nitratos orgánicos en cualquier presentación
(oral, sublingual, transdérmica, aerosol o inhalada), y por tanto su
administración concomitante está contraindicada. PRECAUCIONES:
VIAGRAo debe utilizarse con precaución en pacientes con: Deformidad
anatómica del pene; enfermedades que pueden predisponer a priapismo
(anemia drepanocitica, mieloma múltiple o leucemia); trastomos hemorrágicos
o úlcera péptica activa; retinosis pigmentaria; pacientes en quienes la
actividad sexual no es recomendable; No se recomienda combinar aVIAGRAo
con otros tratamientos para la Disfunción Eréctil. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS: El metabolismo de slldenafil es mediado
principalmente por las isoenzimas 3A4 (Via principal) y 2C9 (Via secundaria)
del citocromo P450. VIAGRA® se ha administrado a pacientes que reciben
antihipertenslvos, antidepresivos, anticoagulantes, hipoglicemiantes,
antibiótiCOS yotros. EVENTOS ADVERSOS: Los eventos adversos
reportados por el 2% o más de los pacientes tratados con VIAGRA® a dosis
flexible vs. Placebo en estudios clínicos fases 11 y 111 fueron:
EVENTO ADVERSO
VIAGRAo
Placebo
N=734
N=725
Cefalea
Rubor facial
Malestar abdominal
Congestión nasal
Infección del tracto respiratorio
Diarrea
Infección del tracto urinario
Trastornos visuales'
Mareo
t6%
10%
7%
4%
4%
3%
3%
3%
2%
4%
1%
2%
2%
5%
1%
2%
0%
1%
• Trastornos visuales: Cambios leves y transitorios en la identificación de
colores, sensibilidad aumentada a la luz o visión borrosa.
No se reportó priapismo.
PRESENTACION: Caja con 2 tabletas de 50 mg en blister individual.
Registro Sanitario
Colombia: INVIMA M-010826
Ecuador: No. 22.237-07-98
Venezuela: MSAS E.F. 29909
Mayor información: División Médica Pfizer:
Colombia: Tel. 4270027, Santafé de Bogotá D.C.
Ecuador: Tel. 267007, Quito
Venezuela: Tel. 2633322, Caracas
® Marca Registrada de Pfizer
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Erectile Function (IIEF): A multidimensional Scale for assessment of erectile
dysfunction. Urology 1997; 49(6): 822-830.
...0.....Somos parte de la solución
382
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
PRESENTACION DE CASO
El corazón del atleta
MIGUEL EDUARDO ANDRADE G., MD.
Cali, Colombia
El corazón del atleta es una fuente de preocupación para los médicos, especialmente al recordar el
caso de algún atleta que ha muerto en forma súbita.
En la exploración física en el electrocardiograma y en el ecocardiograma de los atletas, son frecuentes diferentes alteraciones, lo cual puede
crear confusión.
Se describe el caso de un atleta, ciclista competitivo de pista y ruta de nivel panamericano, asintomático, quien presenta varias alteraciones que son
usuales en el corazón de estos deportistas.
Se analizan diferentes aspectos relacionados con
el llamado síndrome del corazón del atleta, con los
cuales los médicos deben estar familiarizados.
Paciente de 21 años, sexo masculino, quien consulta
porque un electrocardiograma (ECG) en reposo fue
informado como "infarto". El paciente, de raza mestiza, natural de Palmirá (Valle), es asintomático y desde hace 5 años es un ciclista competitivo de pista y
ruta, de nivel panamericano, que entrena un promedio
de 3 - 4 horas/día. No relata antecedentes cardiovasculares personales ni familiares.
A la exploración física, se encuentra: Peso: 73 Kg,
talla: 177 cm, SC: 1.88 M2 TA: 110/65 mm Hg, FC:
50 x', FR: 12 x', T: 37°C. Los hallazgos positivos son
Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
Correspondencia: Miguel Eduardo Andrade Granja, MD. Servicio de Ecocardiografía Fundación Cirena, Calle 5A No. 42-46, teléfono: 5542543, fax: 5534551,
Cali, Colombia.
An athlete's heart is a prime concern for physicians, especially when cases of sudden death in
athletes come to mind.
Physical examination, electrocardiograms and
echocardiograms of athletes show frequent alterations, which may case confusion.
The case discussed is that of a cyclist, participant of panamerican stadium and roadway competitions, asymptomatic, with cardiac alterations
typical of this particular class of athletes.
Different aspects related to the so-called
athlete's heart syndrome, which physicians should
be familiar with, are analysed.
(Rev. Col. Cardiol. 1998; 6: 382-384)
la bradicardia, el pulso arterial periférico amplio y un
ligero desplazamiento del latido de la punta hacia
afuera.
El ECG muestra una repolarización precoz y tiene
criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda (VI) en las derivaciones precordiales. También revela una leve elevación del ST en DI, VL con
rectificación del mismo en DIII, pero el hallazgo más
llamativo es la elevación del ST con ondas T bifásicas en las derivaciones precordiales derechas, además
de la presencia de una onda u (figura 1).
Por ecocardiografía se encuentra un leve aumento
en los diámetros sistólico y diastólico de la cavidad
del VI. La estimación del índice de masa miocárdica
ANDRADE
El CORAZON DEL ATLETA
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 19WI
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Figura 1. Electrocardiograma: Kitmo ~inusal. Fe 50 lt'. PR: 140 ms.
QRS: 85 IU S. QT: 412 Ill S. QTc 386 ms. Eje QRS: ~ I ". Nótese la rcpola ~
riloat:ión precoJ.: y los call1bio~ del ST y de la onda T en llis derivaciones
precordiales VI V2 V3 .
VI mediante el método de Penn, así como el grosor
relativo de pared por modo M , revelan un patrón de
hipertrofia VI de tipo excéntrico y simétrico, con
stress de IIn de sístole normal que corresponde a una
postcarga adecuada (figura 2).
Figura 2. Ecocardiogmfía modo M oriCnlada por modo B simultáneo a
nivel de la cavidad del VI en la proyección eje largo . VId : 5.8 cm. Vis:
3.7 Cnl . SPd: 1.2 cm. PPd : 1.1 Clll . Ma~a miocárd ica: 336 gr.lndice de rna ~
sa rniocárdica: 178 griml. Grosor rclativo de pared : 0.37 . SIress dc fin de
SfSIOlc : 60 gr/cUl".
La evaluación de la función sistól ica VI, global y
scgmentaria así como los signos de función diastóli ca VI son normales, En las aurícu las, los grandes vasos y las válvulas no Se observan alteraciones.
El llamado síndrome del corazÓn del atleta, es una
fuente de preocupación para los médicos (1-3) , espe-
383
cialmente al recordar el caso de algún atleta que ha
muerto en forma súbita, evento muy poco frecuente,
pero que recibe gran publicidad en los medios de comunicación (4-5).
El ECG en especial presenta usualmente alteraciones que pueden causar confusión. Son frecuentes variantes normales relacionadas con vagotonía como
bradicardia sinusal, arritmia sinusal, escapes de la
unión , bloqueos AV de primero y segundo grado (Mobitz 1). También son comunes otras variantes relacionadas con el incremento de la masa rniocárdica ,
como voltajes aumentados, ondas u prominentes, retardo en la conducción intraventricular y repolarización precoz (6-9).
La ecocardiografía es un método útil para medir las
dimensiones cardiacas, evaluar la función ventricular,
para estimar la masa, geometría y la mOlfología del
Vl (10·15).
La muerte súbita cardíaca (MSCl en atletas competitivos, usualmente es desencadenada por la actividad
física y puede deberse a un espectro heterogéneo de
enfermedades cardiovasculares. La enfermedad arterial coronaria es la callsa más común en atletas viejos, y una variedad de malformaciones congénitas
predominan en los atletas jóvenes . En EE UU la cau·
sa más frecuente de MSC es la miocardiopatía hiper·
trófica y le s iguen en frecuencia anomalías de las
arterias coronarias como el origen anómalo de la coronaria izquierda (4).
A veces resulta difícil diferenciar el corazón del
atleta de una miocardiopatía hipertrófica, aun después
de realizar estudios complementarios invasivos. Sin
embargo. es importante hacer este diagnóstico diferencial , porque no hay motivo para pensar que incluso las formas
más exU'emas de hipertrofia del
corazón del atleta, no sean benignas.
Las pruebas de tamizaje pre participación para los
atlelas, no invasivas e invasivas. podrían identificar a
los pacientes de alto riesgo para MSC , pero su utilización generalizada no es razonable ni práctico y además parecen tener un valor limitado e n el diagnóstico
de las anormalidades cardíacas subyacentes en los
atletas que comúnmente son asintomáticos (5). El criterio clínico debe orientar dichas pruebas.
31\4
AI\ I)I{ J\ [)I ~
hL COlt A/O"! DEL ATLI::.TA
La adaptac ió n del corazón al ejercicio fí&ico habitual, prod uce cambios morfo lógicos e n el miocardio
los c uaJes se m ani fi e~tan en el examen fís ico. e n el
ECG y en e l ecocardiograma. Recorda r y reconocer
estos ca mbio~ pcml itcn d iMinguir los cambios fisiológicos de las anorma lidades cardíacas . Una adecuada detecci ón de los atle tas de alto riesgo para MSC,
así como la abstc nción dc acti vidad fís ica v igorosa
e n estos atle tas, puede prevenir la muerte súhita ( 16).
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RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
385
ENFERMERIA CARDIOVASCULAR
Diagnóstico y propuesta para el manejo de anticoagulación
en pacientes con prótesis valvulares
IRIS CASTRO, NR; ZENAIDA MONTAÑEZ, NR.
Santafé de Bogotá, D.C., Colombia
En la Fundación Cardio-Infantil se realizaron 920
casos de cirugía de corazón abierto en 1996. La
institución reconoce y emplea los valores internacionales para la anticoagulación establecidos, pero
no existe uniformidad en el manejo de la anticoagulación. En Europa y Norteamérica se han constituido para tal fin "Servicios Nacionales de
Anticoagulación" o "Clínicas de Anticoagulación" , y en ellos la enfermería desempeña un papel importante en el diagnóstico, educación y
seguimiento ya que está capacitada y entrenada
con los conocimientos necesarios sobre los mecanismos fisiopatológicos, farmacológicos y en utilizar opciones de tratamiento para llevar
adecuadamente el cuidado del paciente. Este estudio retrospectivo de casos pretende mostrar la necesidad de un estilo de cuidado coordinado que
limite el número de personas que manejan la anticoagulación y respondan a las inquietudes y necesidades del paciente con el fin de ofrecer
seguridad, eficacia y disminuir la relación costobeneficio, que a la postre se traduce en una mejor
calidad de vida. La población son 95 (53.3%) casos de pacientes entre 20-74 años sometidos a cambio valvular con prótesis mecánicas. Se propone
que el programa funcione como grupo interdisciplinario (médico, enfermera, farmaceuta, bacteriólogo, trabajador social, etc.), dirigido por un
médico, enfermera, o farmaceuta, se tiene una población proporcionada ya sea por referencia médica o institucional. El manejo coordinado contrasta
Instituto de Cardiología, Fundación Cardioinfantil, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.
Correspondencia: Iris Castro NR. Servicio de Cirugía. Instituto de Cardiología,
Fundación Cardioinfantil. Calle 163A No. 28-60, 2do. piso. A.A. 110051. Santafé
de Bogotá, D.C., Colombia.
The Fundación Cardio-Infantil performed 920
open-heart surgeries in 1996. The Institute recognises and uses the international standard values
for established anticoagulants, but there is no uniformity in anticoagulation management. To that
end "National Anticoagulation Services" or
"Anticoagulation Clinics" have been established
in North America and Europe, and in them the
nursing services play an important part in diagnosis, education and follow-up. This is due to training
and
education
concerning
the
physiopathological and pharmacological mechanisms and treatment options in the adequate care
of patients. This retrospective case study seeks to
demonstrate the need for a type of co-ordinated
care which limits the number of people involved in
anticoagulation and patient care in order to optimise safety, efficiency and the cost-benefit ratio,
all of which result in an improvement in the quality of life. The population consists of 95 (53.3%)
patients between 20 and 74 years ofage who undergo mechanical prosthetic valve implantation. It
is pro po sed that the program function as an interdisciplinary (physician, nurse, pharmacist, bacteriologist, social worker, etc.) group directed by one
member (physician, nurse or pharmacist) working
with a population resulting from medical or institutional referral. This co-ordinated management
is a departure from traditional procedure, and
studies which have measured the impact on quality of care and results in anticoagulated patients
with respect to the risk of complications have confirmed the benefits of using the interdisciplinary
modelo In view of professional competence, nursing finds a field of independent activity given its
386
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
con el tradicional y los estudios que han valorado
el impacto de la calidad de cuidado y resultados en
pacientes anticoagulados respecto del riesgo de
complicaciones corroboran el beneficio de dicha
modalidad de terapia.
A la luz de la competencia profesional, la enfermería encuentra campo de intervenciones independiente dado su papel de educación y apoyo;
acciones interdependientes en la toma de decisiones respecto del ajuste y manejo de la terapia de
anticoagulación. Se identifican como diagnósticos
prioritarios: Déficit de conocimientos/ Falta de información acerca de las implicaciones de la terapia de anticoagulación. Alteración del bienestar
sicológico personal y familiar/ ansiedad y temor
creados por la terapia de anticoagulación. Alteración real y/o potencial de la hemostasis / Alteración de los factores de la coagulación por acción de
fármacos. Alteración real y/o potencial de la perfusiónlTrombogenicidad asociada con prótesis
valvulares.
Justificación
La terapia de anticoagulación se remonta a la década
de los 40 y desde entonces ha ganado importancia por
los beneficios que ofrece no sólo en la prevención del
tromboembolismo pulmonar por fibrilación auricular
(FA) sino también en la prevención del infarto del
miocardio (1M). La aspirina se ha empleado para reducir tromboembolismo pero los estudios clínicos
·han demostrado que la warfarina es mejor (21). En
los últimos años, la warfarina se ha convertido en una
de las drogas de mayor prescripción (1).
El "Committee on Antithrombotic Therapy of the
American College of Chest Physicians" (ACCP) y el
"National Heart, Lung and Blood Institute", han realizado dos revisiones (la última en 1992), de los rangos de anticoagulación en la terapia oral. Los
progresos alcanzados dada la importancia de tiempo
de protrombina (PT), se tradujeron en el "Intemational Núrmalized Ratio" (INR) que equivale a la relación del PT del paciente y el control día del
laboratorio elevado a la potencia de "Intemational
Sensitivity Index" (ISI) (2-5). El fabricante establece
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Octubre 1998
role of education and support as interdependent
actions in the decision-making process concerning
the adjustment and management of anticoagulation therapy. The following are defined as priority
diagnoses: Lack of knowledge; lack of information concerning the implications of anticoagulation therapy; alteration of personal and family
psychological well-being; anxiety and fear generated by anticoagulation therapy; real or potential
alteration of hemostasis; alteration of coagulation
factors due to drugs; real or potential alteration of
perfusion; and thrombogenecity associated with
valve prostheses.
(Rev. Col. Cardiol. 1998; 6: 385-404)
el ISI de cada lote de tromboplastina y el laboratorio
reporta los valores de PT en segundos y los de INR en
unidades.
Esta terapia supone riesgos importantes relacionados con el sangrado por lo que requiere de controles
frecuentes de PT, siendo necesario el seguimiento de
pacientes hasta ajustar la dosis, esto hace que el manejo de la terapia de anticoagulación sea dispendioso
y costoso (1). Muchos médicos de atención primaria
no prescriben warfarina principalmente por temor al
sangrado, o desconocen técnicas seguras para su administración, por el tiempo que demanda el manejo
de esta terapia, pero cuando se administra apropiadamente previene los eventos embólicos y de sangrado
(21).
En algunos países como Holanda el cuidado coordinado de anticoagulación es tradicional; Dutch ha
desarrollado el Servicio Nacional de Anticoagulación, encargado de la anticoagulación oral del país.
En Inglaterra tienen un servicio similar y desde 1950
existe en Estados Unidos. La Agency for Health Care
Policy and Research (AHCPR), preocupada por
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
RCC Vol. 6 No. 7
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lograr mejores métodos para prevenir tromboembolismos encontró que los pacientes anticoagulados y
los que se someten a endarterectomía carotídea son
los dos grupos de mayor riesgo. También encontraron
que el auge de la terapia anticoagulante era responsable de cerca de 80.000 casos-año casi todos por FA,
porque esta arritmia aumenta el riesgo de formación
de coágulos que pueden migrar al cerebro y corazón.
La Universidad de Duke estudió la relación costo
efectividad que proporcionan los servicios de anticoagulación; los resultados ayudan a incrementar la
proliferación de estos programas que actualmente están limitados principalmente por desconocimiento.
En septiembre de 1991 se fundaron las clínicas de anticoagulación. El estudio de Duke abarcó investigaciones de ocho centros (21).
Son programas coordinados cuyo objetivo es ofrecer
mayor seguridad, eficacia y costo-beneficio. Funcionan como un grupo interdisciplinario y está dirigido
por una persona (médico, enfermera), quien maneja
una población de pacientes proporcionado por referencia médica o de instituciones. El monitoreo puede ser
asumido en forma eficiente y adecuada por un profesional de enfermería. Estas clínicas contrastan con el
manejo tradicional médico-paciente o una variedad de
médicos sin coordinación sistemática. Esta modalidad
es apropiada para el manejo de organizaciones de atención en salud donde se inscriben gran número de personas con altos riesgos de eventos tromboembólicos o
en terapia de anticoagulación (1, 21).
Pocos estudios han valorado el impacto del estilo
de manejo y los resultados en términos de riesgo de
complicaciones en los pacientes anticoagulados, proporcionando evidencia de los beneficios terapéuticos
del cuidado coordinado. Implementar este tipo de
programas es la mejor forma de garantizar la seguridad y eficacia así como reducir costos y animar a los
médicos a tratar más pacientes. Existen seis est~dios
examinando ambos modelos de manejo:
• Hamilton y col. muestran disminución de episodios
de sangrado o de tromboembolismo recurrente.
•
Garábedian-Ruffalo y col. logran una anticoagulación terapéutica disminuyendo las hospitalizaciones por sangrado o tromboembolismo recurrente;
387
resultados similares reportan los estudios de Cortelazzo, Cohen y Wilt.
•
LastIy, Bussey y col. muestran el grupo más grande que se beneficia del cuidado coordinado con
disminución del 21 a 30% del riesgo de complicaciones (l).
Desde el punto de vista de la relación costo-efectividad:
•
Gray y col. muestran un ahorro de 860 dolares paciente/año por disminución de la hospitalización.
• Chiquette y col. además de lo anterior demuestran
disminución de la consulta a urgencias con un
ahorro de 1.620 dólares paciente/año.
• Eckman y col. muestran un ahorro de 400 dólares
paciente/año.
Los anteriores estudios no tiene en cuenta morbilidad a largo plazo ni costos por complicaciones (1).
La Fundación Cardioinfantil realiza uno de los mayores volúmenes de casos anuales a nivel nacional.
En ella se siguen los valores internacionales recomendados pero no existe un criterio unánime en el
manejo de la anticoagulación. Por lo general el control lo hace el médico particular y en el caso de pacientes institucionales, una variedad de médicos. Es
importante una coordinación sistemática y un seguimiento formal de estos pacientes porque la complejidad y fragmentación de la rutina del cuidado hacen
frecuentes los errores en la comunicación y los resultados de laboratorios, pudiendo llevar a complicaciones y aumento de la relación costo-beneficio. Otras
instituciones de salud en Medellín, Cali y Bucaramanga cuentan con programas de seguimiento y control de los pacientes con terapia anticoagulante;
dichos servicios son liderados por enfermería.
Para entender y transformar las prácticas de los cuidados de enfermería se necesita comprender su evolución histórica en el campo de la salud; basada en la
interrelación de procesos que se mueven en dos sectores: el educativo y en los servicios de salud. Lo que
ocurre en estos espacios afecta el desarrollo profesional y la calidad de los cuidados que ella ofrece. El trabajo en equipos multiprofesionales es fundamental en
la atención de salud, debido a que en el individuo se
concentran numerosas acciones sanitarias que requie-
388
RCC Vol. 6 No. 7
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
ren interpretación, coordinación y articulación para
que las intervenciones sean efectivas (25)_
La especificidad del trabajo de enfermería está dirigido hacia dos objetivos: el asistencial, que constituye el cuidado directo y la organización de dicha
asistencia por medio del proceso administrativo. Es
necesario dejar a un lado la rutina y retomar las herramientas disponibles para crear nuevas maneras de ser,
hacer y pensar en enfermería; entre ellas tenemos el
proceso de enfermería, el administrativo, el trábajo
interdisciplinario y mayor conciencia frente a los
efectos nefastos que pueden dejar una deficiente atención de salud (25).
No cabe duda que una forma de obtener reconocimiento de los servicios de salud es la coordinación de
este tipo de programas porque además de obtener satisfacción personal, implica para la enfermería una
evolución y crecimiento constante que obligan a
mantener una actitud viva de investigación.
Octubre 1998
Las prótesis valvulares difieren unas de otras con
respecto de varias características: durabilidad, trombogenicidad y perfil hemodinámico (4). Generalmente las válvulas mecánicas son muy durables, de 20 a
30 años; por el contrario, las bioprótesis fallan entre
los lOa 15 años y en pacientes menores de 40 años
presentan una gran incidencia de falla (4).
La trombogenicidad es mayor en las válvulas tipo
pivote, baja en las de doble disco oscilante e intermedia en las de disco oscilante (tabla 2). Son aspectos
que se valoran cuando se inicia la terapia de anticoagulación.
Las válvulas mecánicas son preferidas en pacientes
jóvenes con expectativa de vida 10 a 15 años o que
requieren de anticoagulación por largo tiempo por
otras razones como FA. Las bioprótesis se prefieren
en pacientes mayores o que tienen una expectativa de
vida menor de 10 a 15 años o quienes no pueden recibir anticoagulación (4).
Marco teórico
Tabla 2
La tendencia actual es la de colocar cada vez más bioprótesis por las facilidades que este tipo de válvulas
ofrece para su manejo; sin embargo, las válvulas mecánicas siguen predominando, por ejemplo en Norteamérica llevan el 65 a 35% de ventaja, en Japón el 90%
y en Brasil sólo el 10%; a nivel mundial, las válvulas
mecánicas constituyen el 60% de los implantes (23).
Las válvulas mecánicas se clasifican según su estructura; las bioprótesis pueden ser heteroinjertos de
tejido porcino o bovino (pericárdico o válvula) montado en un soporte metálico, o preservados de válvula aórtica humana en el caso de los homoinjertos (4)
(tabla 1).
Tabla 1
TIPOS DE PROTESIS VALVULARES
TIPO
Mecánicas
Pivote
Disco oscilante
Doble disco oscilante
Bioprótesis
Heteroinjerto
MODELO
Starr-Edwards
Bjior Shiley
Medtronic-Hall
Omnicarbón
Saint lude Medical
Carbomedics
Edwards Duromedics
Hancock
Carpentier Edwards
Ionesco Shiley
HOMOINJERTOS
Tomado de New Engl.JM Vol 335 N 6 Pg 407
CARACTERISTICAS DE LAS PROTESIS VALVULARES
Area de orificio efectiva
Tipo válvula
Pivote
Disco inclinado
Durabilidad
Aórtica
1.2 - 1.6
Excelente
Buena-Excelente 1.5 - 2.1
Mitral
Trombogenicidad
1.4 - 3.1
++++
1.9 - 3.2
+++
Doble disco inclinado
Excelente
2.4 - 3.2
2.8 - 3.4
++
Bioprótesis
Razonable
1.0 - 1.7
1.3 - 2.7
Homoinjertos
Buena
+ a ++
+
3.0 - 4.0 No disponible
Tomado de New Engl J M Vol 335 N6 Pg 408
Válvulas cardíacas
V álvulas mecánicas
Como se anotó anteriormente las hay de tipo pivote y
de disco oscilante. Las primeras tienen un anillo de
sutura recubierto de material plástico para disminuir
la incidencia de trombos; pero su diseño es voluminoso por lo que no se prefieren en pacientes con un ventrículo izquierdo pequeño o con un anillo aórtico
pequeño. Las válvulas de disco móvil son las más populares por su tamaño y por el perfil más bajo (24). La
válvula Bj6rk-Shiley está compuesta por una aleación
de cobalto de bajo perfil recubierto por teflón sobre el
anillo de la sutura; este diseño proporciona una excelente relación entre el diámetro del orificio de la prótesis y el anillo tisular. La válvula contiene un disco
lti
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móvil suspendido que se cierra y abre, fabricado de
carbono pirolítico. Las últimas versiones tiene el disco convexo-cóncavo para aumentar el ángulo de apertura y el soporte estructural, además el disco está
fabricado como parte integral del anillo valvular (23,
24). La válvula Omnicarbón y la Omnisciense son
modificaciones de la Lillehei-kaster. Está compuesta
por un soporte de titanio con anillo recubierto de te~
flón en el que está suspendido un disco de pirolito; el
disco tiene un ángulo de apertura de 80° dando un
orificio central de flujo amplio. Son válvulas muy eficientes en posición aórtica pero por su alta trombogenicidad no se emplean en posición mitral. La válvula
Medtronic-Hall, posee un disco móvil con una perforación central mejorando su perfil hemodinámico,
son de baja trombogenicidad en posición aórtica (l %
paciente-año) y en posición mitral (1.5% pacienteaño). La válvula Saint Jude Medical está construida
de carbono pirolítico, contiene dos discos semicirculares que pivotean entre las posiciones abierto y cerrado, sin necesitar estructuras de soporte. Se genera
menor gradiente transvalvular con cualquier diámetro
externo y gasto cardíaco (GC) en comparación con
las anteriores. La válvula Carbomedics es bivalva,
con un disco móvil con recubrimiento externo de carbón pirolítico al igual que en la parte interna; el disco
está cubierto por dacrón y las valvas tienen unaapertura de 78° en un eje horizontal y la cavidad interna
rota dentro del disco (23). La válvula Duromedics es
una variación de la Saint Jude, es bivalva, sus valvas
son curvas y el diseño de bisagra mejora el flujo central y el perfil hemodinámico y parece que causa menos insuficiencia comparándola con las de disco
móvil, además son de baja trombogenicidad (24).
Válvulas biológicas
Para evitar los riesgos de tromboembolismo y los relacionados con el tratamiento anticoagulante que supone el colocar una prótesis mecánica, se han creado
válvulas hísticas no trombogénicas. Posteriormente
se desarrollaron homoinjertos tratados con
antimicrobianos, criopreservados, irradiados y congelados. Los heteroinjertos porcinos se emplean desde
1965, Carpentier y col. diseñaron el proceso de fijación y esterilización utilizando una solución diluida
de glutaraldehído, que parece facilitar la estabilidad
de los enlaces cruzados de colágeno. Las válvulas se
montan sobre estructuras semiflexibles (24). Una vez
CASTRO· MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
389
expuestas, las válvulas se convierten en tejido colágeno inerte con poca o nula antigenicidad. La válvula
Hancock, se fija con glutaraldehído al 0.2% y se montan en una estructura flexible de polipropileno recubierta de dacrón. La válvula Carpentier Edwards, se
fija a presión con glutaraldehído al 0.625% y se monta sobre una estructura de Eljiloy recubierta de teflón
para disminuir la protrusión septal.
Durante los primeros tres meses de postoperatorio
el anillo de la prótesis se cubre de endotelio, el riesgo
de tromboembolia es alto por lo que es recomendable
anticoagular al paciente. Posteriormente las válvulas
porcinas en posición aórtica no requieren anticoagulación y su tasa de trombogenicidad es del} a 2% paciente-año. En posición mitral y en pacientes en ritmo
sinusal y sin antecedentes de tromboembolismo ni de
trombos intracavitarios, no necesitan anticoagulantes
luego del primer trimestre y tienen la misma tasa de
trombosis. El xenoinjerto de pericardio bovino Ionescu-Shiley, tratado con glutaraldehído, del cual se
montan tres valvas sobre una estructura de titanio recubierta de dacrón aterciopelado. Son de baja trombogenicidad y la tasa de falla primaria parece que es
mayor. Los heteroinjertos pericárdicos son mejores
porque ofrecen menor resistencia al flujo sanguíneo
siendo útiles en pacientes con anillo aórtico pequeño
(24).
Hemodinamia de las prótesis valvulares
Todas las prót\!sis valvulares tiene un tamaño in vitro
efectivo más pequeño que el de la válvula humana
normal. Después de implantarse, el crecimiento tisular y el recubrimiento con endotelio reduce aun más
este tamaño; sin embargo, las mediciónes hemodinámicas postoperatorias de las prótesis rígidas muestran
una función razonablemente buena con orificio efectivo de la válvula mitral de 1.7 - 2.0 cm2 y gradiente
de 4 - 8 mmHg en reposo. Parece que la válvula StarrEdwards una vez se recubre de tejido es la más estenótica desde el punto de vista intrínseco que las de
disco móvil; la Saint Jude puede ser ligeramente superior. Estudios hemodinámicos muestran que las
válvulas mitrales de origen porcino y las de pericardio bovino se comportan de modo similar a una prótesis mecánica del mismo tamaño (2-4).
390
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El problema de estenosis intrínseca puede ser mayor en pacientes con estenosis aórtica; el anillo en el
cual se inserta la prótesis generalmente es de menor
tamaño que en los pacientes con insuficiencia aórtica
por lo que el cirujano tiene que escoger una válvula
de tamaño más o menos pequeño; entonces la cirugía
puede que no elimine la obstrucción sino que la deje
leve a moderada. Cuando se colocan en posición aórtica modelos más pequeños de bioprótesis porcina o
válvulas mecánicas, se obtienen áreas efectivas de
orificio de 1.1 - 1.3 cm 2 , con gradientes transval vular
de hasta 40 mmHg durante el ejercicio (24).
Selección de la válvula
Cuando se decide qué válvula colocar, es importante
que las ventajas y desventajas relativas de cada válvula sean explicadas al paciente y hacerlo partícipe de
las decisiones. Lo importante es considerar las características de cada válvula y la tasa de trombogenicidad. Se prefieren las bioprótesis a las válvulas
mecánicas cuando la anticoagulación es difícil de
controlar o existe un riesgo especial por tendencia al
sangrado o poca confiabilidad en el cumplimiento de
la terapia anticoagulante.
Existen situaciones especiales:
Embarazo: Pueden soportar el aumento de la carga
hemodinámica cardíaca pero el riesgo de trombosis
es mayor cuando se interrumpe la anticoagulación y
se eleva el riesgo de hemorragia fetal mortal si se
continúa la anticoagulación. Además existe riesgo de
malformación congénita por efecto ter~togénico de la
warfarina. Son argumentos poderosos para elegir bioprótesis en mujeres en edad productiva. Cuando se
coloca prótesis mecánica debe orientarse para que no
se embaracen y en el caso que esto ocurra, el riesgo
para el feto y la madre que reciben anticoagulación es
menor que el riesgo para la madre si la droga se descontinúa (4, 7,24).
Cirugía no cardíaca: Cuando se tiene una prótesis
mecánica en posición mitral y si está anticoagulado,
el riesgo es el mismo al descontinuar la droga uno a
tres días siguientes de la cirugía y por igual tiempo en
el post-operatorio. En posición tricúspide presenta el
mayor riesgo de trombosis porque maneja menor presión y menos velocidad de flujo sanguíneo, esto es
mayor con válvulas de disco móvil e intermedia para
las de tipo pivote y menor para las bioprótesis que son
las de elección en esta posición (4, 24).
Complicaciones con las prótesis valvulares
Trombosis de la válvula: La incidencia es de 0.1 a
5 % paciente-año y el principal factor es una inadecuada terapia anticoagulante y la prótesis en posición
mitral. La frecuencia es igual en las bioprótesis y en
las mecánicas con adecuada anticoagulación. La incidencia de trombosis valvulares es similar con válvulas tipo pivote, disco móvil o de doble valva móvil
(23). La terapia trombolítica es exitosa en un 70 %, su
mortalidad es de 9 a 10 % Y es más efectiva para prótesis aórtica y en pacientes con cuadro clínico menor
de dos semanas, pero también presupone riesgos de
embolización (> 19%) Y sólo se aplica en aquellos pacientes críticos con alto riesgo quirúrgico (4).
Embolización: La incidencia es grande sobre todo en
pacientes con prótesis mecánica del orden del 4 %
paciente-año sin anticoagulación, 2 % paciente-año
con antiplaquetarios y 1 % con warfarina. Las manifestaciones clínicas son de eventos cerebrovasculares,
el riesgo es mayor en prótesis tipo pivote en posición
mitral y con múltiples valvas; otros factores que aumentan el riesgo son la FA, mayores de 70 años,
deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La embolización sistémica a otros órganos
se trata con terapia anticoagulante por largo tiempo
(4).
Falla estructural de las válvulas de disco móvil: Es
rara y generalmente se presenta como un cuadro
abrupto de disnea, pérdida de la conciencia o colapso
cardiovascular dado por embolización del disco y una
regurgitación severa de la válvula. Los pacientes con
falla en la estructura valvular en posición mitral mueren rápidamente, pero con fractura de la estructura en
posición mitral pueden sobrevivir si se reemplaza rápidamente las válvula (4). La incidencia es del 0.5 %
paciente-año en Bjork-Shiley con modelo de 60 grados de ángulo de apertura y del 2 % o menos en las
de ángulo de 70 grados de apertura. La mayor incidencia se presenta en pacientes menores de 50 años
con prótesis grandes (20 mm) (4).
Falla estructural de las bioprótesis: La mayoría de
las fallas son por regurgitación debido a un desgarro
~¡
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DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
O ruptura de una o varias valvas que se han calcificado y se hacen rígidas; muy pocos pacientes presentan
estenosis (4).
Coagulación
Hemólisis: Aunque la hemólisis intravascular subclíni ca se manifiesta por aumento de la deshidrogenasa
láctica en suero, disminución de haptoglobulina en
suero y reticulocitosis; está presente en muchos pacientes con prótesis mecánica que funcionan bien; la
anemia hemolítica severa es rara y sugiere fuga paravalvular debido a la dehiscencia parcial de la válvula
o a infección. Pacientes con válvulas tipo pivote o
múltiples válvulas aumentan la severidad de la hemólisis. La disminución de la viscosidad de la sangre y
el aumento del GC asociado con la anemia, aumenta
la magnitud de la hemólisis por lo que deben ser tratadas con hierro y suplementos de hierro otransfusiones sanguíneas, las que tienen fuga paravalvular y/o
hemólisis severa intratecal deben ser cambiadas o
reoperadas; pero cuando no se pueden operar los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden reducir el grado
de hemólisis (4,23).
Regurgitación paravalvular: Ocurre ocasionalmente
y se debe a una inadecuada implantación de la válvula y la causa más frecuente es la endocarditis de la
prótesis valvular, deben ser llevados a cirugía para recuperar o reemplazar la válvula (4).
Endocarditis: Ocurre en el 3 a 6% de los pacientes y
puede ser endocarditis temprana (60 días de pos toperatorio) por bacteremia perioperatoria de la piel o
puede ser por infección o contaminación de aparatos
intravasculares. El microorganismo más común es el
estafilococo epidermidis, el estafilococo aureos, bacterias gram-negativas dipteroides u hongos. La endocarditis tardía (después de 60 días de postoperatorio)
es causada por organismos responsables de la endocarditis de la válvula nativa. El riesgo de endocarditis
es igual para ambos tipos de válvulas, la mortalidad
asociada es de 30 a 80 % para la forma temprana y
20 a 40 % para la forma tardía y es particularmente
alta en pacientes con endocarditis complicada de la
prótesis valvular (que cursa con falla cardíaca, fiebre
persistente, anormalidades en la conducción cardíaca,
infección estafilocócica, complicaciones neurológicas o azoemias). Una vez diagnosticado debe tratarse
con antibióticos y seguimiento con cultivos.
391
La coagulación es una reacción enzimática en la que
cada factor participante es la enzima del inferior y el
sustrato del superior. Esta secuencia de reacciones enzimáticas finaliza con la actuación de la trombina sobre el fibrinógeno formando fibrina que es la proteína
central del coágulo (20). La cascada de la coagulación tiene dos vías: una intrínseca y la otra extrínseca.
Existen sustancias capaces de inhibir todos los factores de la coagulación activados; las más importantes son:
Antitrombina /1/: Con actividad serinproteasa, inhibidor progresivo de gran parte de enzimas; interviene
en la coagulación y fibrinólisis (trombina, Fxa, FIXa,
FXla, FXIIa y plasmina). En presencia de heparina,
se convierte en un inhibidor rápido de todas ellas y
además de la kalikreína, FVII y Cl estearasa. Proteína C: Se activa lentamente por la trombina, su función es regular la coagulación degradando al FV y
FVIII, limitando la proteolisis (22).
Trombosis
La cascada de la coagulación se puede activar en condiciones no fisiológicas produciendo una oclusión patológica por trombos, ocasionando afecciones
orgánicas importantes denominadas trombosis o enfermedad tromboembólica que incluyen todos los
cuadros clínicos debidos a trombos dentro del sistema
vascular.
Un trombo se define como una masa sólida o semisólida formada por elementos de la sangre dentro del
sistema vascular y se diferencian por su origen, localización y estructura de los coágulos extravasculares.
Además los mecanismos de formación de los trombos
y los cuadros clínicos a que dan lugar son diferentes
en cada uno de los sitios del sistema circulatorio (14).
Respecto de los factores predisponentes, algunos de
ellos se encuentran en la misma sangre (hipercoagulabilidad) pero otros no.
Existen factores asociados, los más importantes
son:·
392
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
• Alteración del flujo sanguíneo: el grado de estasis
venoso constituye un factor importante en la patogénesis de la trombosis.
• Alteración de la sangre circulante:
• Cambios en la adhesividad de las plaquetas.
• Aumento del contenido de uno o más factores
de la coagulación.
Disminución del contenido de inhibidores de la
coagulación (antitrombina III y proteína C).
• Disminución de la actividad fibrinolítica y aumento de inhibidores de la fibrinólisis.
• Aumento de lípidos séricos.
• Alteraciones de la pared vascular: La fase inicial
de la cascada de la coagulación consiste en una adhesión de plaquetas al colágeno expuesto, por tanto, la lesión o inflamación local de la pared
vascular, se asocia con trombosis. Además de las
lesiones mecánicas y químicas, las alteraci~nes de
la pared tipo placas ateroescleróticas también producen trombosis (15, 17).
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
La degradación enzimática del fibrinógeno por la
plasmina da lugar a la formación de un compuesto de
elevado peso molecular o productos de degradación
del fibrinógeno (PDF) (12). La vía exógena de activación del plasminógeno, consiste en introducir directamente dentro del torrente sanguíneo, agentes
activadores del plasminógeno.
Anticoagulantes orales
Existe gran controversia acerca del manejo anticoagulante, al respecto se han hecho varias revisiones, en
1986, 1989 Y la más reciente en 1992 para acordar el
nivel óptimo de la terapia con anticoagulantes; el
Committee on Antithrombotic Therapy of the American College of Chest Phisycians (ACCP) y el National Heart, Lung and Blood Institute recomendaron
que la intensidad de dicha terapia debe contemplar indicaciones específicas (tabla 3) (7). Los progresos obtenidos en el control de rangos terapéuticos y la
importancia del reporte de PT, se tradujeron en el Intemational Normalized Ratio (INR), reconocido a nivel mundial. Para cualquier indicación de terapia de
anticoagulación aconsejan rangos de INR entre 2.03.0 Y para anticoagulación en válvulas mecánicas 2.5
- 3.5. Si dicha terapia se indica en pacientes post 1M
recomiendan 2.5 - 3.5. (2-7).
Fibrinólisis
La fibrinólisis funciona como un mecanismo reparador, disolviendo la fibrina insoluble formada durante
la hemostasia. Es el resultado de la degradación enzimática de la fibrina por acción de la plasmina que
además de destruir la fibrina, hace lo mismo con sustancias como el fibrinógeno, FVIII, FV, el ACTH, las
inmunoglobulinas, etc., pudiendo poner en marcha
complejos enzimáticos como el del complemento, las
kininas, por lo que en circunstancias fisiológicas no
está en la sangre en su forma activa, sino en forma de
un precursor inactivo, el plasminógeno (10, 14). La
activación endógena del plasminógeno puede producirse por medio del factor Hageman y la kalicreína. El
mecanismo endógeno más importante implicaría la li- beración directa y local de activador del plasminóge-.
no por las células endoteliales y tisulares. La mayoría
de los tejidos contienen en forma soluble o insoluble
el activador tisular (ATP) que se libera por un proceso metabólico activo o por destrucción celular, convirtiendo directamente al plasminógeno en plasmina.
Tabla 3
RANGOS TERAPEUTICOS DE INR PARAANTlCOAGULACION ORAL
Indicación
INR
Profilaxis trombosis venosa (mayor riesgo de cirugía)
Tratamiento trombosis venosa
Tratamiento embolismo pulmonar
Prevención embolismo sistémico
I.M.( prevención embolismo sistémico)
Enfermedad vascular
Fibrilación auricular
Prótesis valvular mecánica
(alto riesgo)
Tomado de Ches!. Vol 335, No 4 Pg 232S.
2.0 a 3.0
2.5 a 3.5
Mecanismo de acción, farmacocinética
y farmacodinamia de la warfarina
Mecanismo de acción: Los anticoagulantes inhiben la
coagulación sanguínea porque interfieren en la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina k (Il, VIII, IX Y X). Su efecto
demora 8-12 horas después de la administración en-
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
dovenosa porque resulta del balance alterado entre índices parcialmente inhibidos de síntesis y los no alterados de degradación de las cuatro proteínas. El
efecto farmacológico depende de la vida media de estos factores de coagulación en la circulación que es de
6,24,40 Y 60 horas para los factores VII, IX, X Y II
respectivamente. El tiempo que transcurre entre la
concentración plasmática máxima y su efecto hipoprotrombinémico máximo es de 1 a 3 días. La única
diferencia importante en la capacidad de los anticoagulantes para producir y mantener la hipoprotrombinemia es su vida media. Los anticoagulantes orales
son antagonistas de la vitamina K. Su administración
depende de los cuatro factores de coagulación dependientes de la vitamina K en el plasma y el hígado. Estas proteínas precursoras son antigénicamente activas
pero biológicamente inactivas en pruebas de coagula··
ción. Los residuos de aminoácidos quelan calcio para
la unión de los cuatro factores de la coagulación dependientes de la vitamina K a las membranas que
contienen fosfolípidos. Los anticoagulantes orales y
el déficit de vitamina K, disminuyen el contenido de
gamma-carboxiglutamato de la osteocalcina, una proteína ósea, lo que explica la condrodisplasia punctata
en recién nacidos de madres anticoaguladas durante
el primer trimestre del embarazo (7, 11,22).
Farmacodinamia
Factores que aumentan la respuesta hipoprotrombinémica
Una dieta inadecuada, enfermedad del intestino delgado, enfermedades que obstaculizan la entrega de
bilis al intestino, causan déficit de vitamina K y aumentan la respuesta de los anticoagulantes orales.
Aunque la vitamina K es sintetizada por bacterias entéricas, los antibióticos tienen poco efecto sobre el
tratamiento anticoagulante a menos que simultáneamente exista una reducción de las fuentes dietéticas e
intestinales de vitamina K (7, 22). Administrar anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad l)epática produce mayor hipoprotrombinemia que en
personas sanas, debido al deterioro de la síntesis hepática de los factores de coagulación. En pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) los anticoagulantes también producen hipoprotrombinemia,
ésta disminuye cuando mejora la función miocárdica ..
Administrar vitamina K en pacientes con hepatopa-
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
393
tías produce diferentes efectos quizá debido a que
pueden producirse anomalías hemostáticas como alteración de las plaquetas y los vasos sanguíneos, deficiencias de los factores de la coagulación I, II, V,
VII, IX, X, XI, XIII. El alcoholismo crónico puede
ser la causa mediata más común de hemorragia en pacientes anticoagulados. La ingesta de vino (10-20 on~
zas) con las comidas no tiene mayor influencia. en la
concentración basal de protrombina. Los estados hipermetabólicos como la fiebre, hipertiroidismo, aumentan la respuesta a los anticoagulantes orales; los
pacientes con mixedema necesitan mayores dosis de
estas drogas. La menor dosis necesaria de anticoagulantes orales en los pacientes con estados se debe al
mayor catabolismo de los factores de coagulación dependientes de.la vitamina K. Existe una correlación
positiva entre la edad y el grado de respuesta a la anticoagulación oral; este efecto es independiente del
peso corporal y la farmacocinética de la wafarina no
se altera.
Factores que disminuyen la respuesta hipoprotrombinémica
Durante el embarazo hay menor sensibilidad a los
anticoagulantes por la mayor actividad de los factores
VII, VIII, IX Y X, pero afecta sólo a la madre; el feto
es muy susceptible porque estas drogas atraviesan la
barrera placentaria y el feto tiene una capacidad limitada para sintetizar factores de coagulación, lo que no
sucede con la heparina, por lo que su uso es más seguro para el feto pero las complicaciones hemorrágicas para la madre son muy problemáticas. Algunos
pacientes con síndrome nefrótico requieren de mucha
warfarina por la menor vida media de la droga resultante de proteinuria y excreción de la droga unida a la
albúmina. La uremia aumenta significativamente la
fracción de la droga en el plasma que se encuentra libre y la eliminación de la warfarina de la circulación.
En la resistencia hereditaria a los anticoagulantes orales, el metabolismo de la droga es normal, pero es
mayor el requerimiento de vitamina K (18, 19,22).
Interacciones con drogas
Las drogas de uso más común que interactúan con los
anticoagulantes orales son los barbitúricos, salicilatos
y la fenilbutazona.
394
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
Drogas que aumentan la respuesta anticoagulante
Cualquier droga que contenga ácido acetilsalicílico es
muy peligrosa, incluso tomar una tableta de aspirina
325 mgr puede reducir la liberación de ADP por las
plaquetas y deteriorar su agregación. En personas sanas tres aspirinas prolongan el tiempo de sangría. El
tiempo de sangría es una medida de la hemostasis primaria en las que se forman tapones de plaquetas por
agregación de éstas inducidas por colágeno y formación de fibrina inducida por trombina. Cuando se
forma fibrina (pacientes hemofílicos o durante tratamiento anticoagulante) y la agregación de plaquetas
(administrar aspirina) las complicaciones hemorrágicas pueden ser mortales. Dosis altas de aspirina (más
de 3 g/día) aumenta la respuesta hipoprotrombinémica de los pacientes que toman anticoagulantes orales.
Una alternativa de la aspirina es el acetaminofeno y el
salicilato sódico para analgesia y antipiresis; pero no
existe una buena alternativa de la aspirina como antiinflamatorio porque hasta los agentes esteroides
más recientes pueden causar hemorragia gastrointestinal y pueden afectar la función de las plaquetas
aunque no alteran mayormente la respuesta hiprotrombinémica (19, 20). La fenilbutazona y la oxifenilbutazona pueden causar hemorragia severa porque
afectan la agregación plaquetaria, inducen úlcera
péptica y aumentan la hiprotrombinemia porque desplazan la warfarina de la albúmina aumentando
transitoriamente la concentración plasmática de warfarina libre, además interactúan estereo-selectivamente con la warfarina inhibiendo el metabolismo de
la levowarfarina_
Otras drogas que aumentan el efecto hiprotrombinémico son el disulfiram que inhibe el metabolismo
de la droga, el metronidazol y el trimetoprimsulfametazol prolongan la vida media de la levowarfarina.
Las sulfonamidas y otros antimicrobianos influyen
poco a menos que exista déficit de vitamina K. La cimetidina y la sulfimpirazona prolongan el PT por
mecanismo desconocido al igual que la sulfimpirazona (22). El clofibrato reduce la adherencia de las plaquetas y agregación inducida por la adrenalina,
aumenta la actividad de la protrombina de una etapa
y el índice de recambio de los factores de la coagulación II y X sin afectar la concentración basal ni la vida media de la warfarina. Las hemorragias que se
presentan cuando se administran simultáneamente
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con warfarina resultan en un defecto hemostático aditivo de función plaquetaria reducida y recambio más
rápido de factores de coagulación dependientes de la
vitamina K. Hay mayor respuesta a los anticoagulantes orales con otras drogas hipolipémicas como D-tiroxina y los esteriodes anabólicos.
La administración de heparina hace más compleja
la terapia anticoagulante oral por el efecto combinado
de ambas drogas sobre el PT de una etapa. Si se suspende la heparina y se continúa con el anticoagulante
oral en la dosis habitual (cuando se da de alta), el PT
puede reducirse a los valores normales de la prueba.
Drogas que disminuyen la respuesta a los
anticoagulantes orales
Los barbitúricos y la glutetimida, inducen las enzimas
microsomales hepáticas, aumentando la eliminación
de los anticoagulantes orales y se correlacionan con la
disminución de la hipoprotrombinerri.ia. La menor
respuesta a los anticoagulantes orales se exagera
cuando se administra dicumarol porque se absorbe
poco y los barbitúricos interfieren más en este proceso (19, 20). La rifampicina reduce la concentración
sanguínea de la droga y la hipoprotrombinemia. La
mayoría de los diuréticos no tiene efecto; algunos como la clortalidona y la espironolactona disminuyen la
respuesta a los anticoagulantes orales debido quizá a
la concentraCión de factores de coagulación en el
plasma después de la diuresis. La colestiramida disminuye la hipoprotrombinemia y aumenta la eliminación de los anticoagulantes orales en forma no
alterada por las heces. Los antiácidos pu~den deteriorar la absorción del dicumarol. La vitamina C en dosis masiva reduce la respuesta hipoprotrombinémica
de algunos pacientes tratados a largo plazo.
Absorción, destino y excreción
La warfarina sódica racémica se absorbe rápida y totalmente y alcanza concentraciones plasmáticas máximas una hora después de administrarse. La
biodisponibilidad de la warfarina potásica en el hombre es mucho menor que la de la warfarina sódica.
Los alimentos disminuyen el índice pero no el grado
de absorción de la warfarina. La warfarina en la circulación está casi totalmente ligada (99%) a la albúmina plasmática durante el tratamiento a largo plazo,
impidiendo en gran parte su difusión a los glóbulos
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rojos, el líquido cefalorraquídeo, la orina y la leche
materna. La vida media de la warfarina administrada
por bolo intravenoso es de 35 horas. Su metabolismo
puede ser por reducción o por oxidación y los productos metabólicos inactivos, en parte se conjugan
con ácido glucurónico, sufren circulación enterohepática y finalmente se excretan por la orina o las heces
(22).
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
395
debe observarse cuidadosamente para detectar la hemorragia que se produce a menudo incluso cuando el
PT está dentro de los límites terapéuticos esperados.
Las complicaciones también incluyen: equimosis, hematuria, hemorragia uterina, melenas, epistaxis,
hematoma, hemorragia gingival, hemoptisis y hematemesis.
Los factores que aumentan el riesgo de hemorragia
durante el tratamiento con anticoagulantes orales incluyen una deficiente supervisión del paciente, uso de
la droga a pesar de las contraindicaciones médicas,
mal control de la droga en relación con los valores de
laboratorio, administración de grandes dosis de carga,
administración de un tratamiento demasiado intensivo, administración simultánea de drogas con interacción, tratamiento en ancianos, postparto, trastornos
del sistema gastrointestinal o genitourinario (22).
Dosificación: Después de administrar la warfarina
por vía oral, el efecto anticoagulante tarda el equivalente en tiempo hasta que los factores de la coagulación alterados (dependientes de la vitamina K) sean
eliminados por la circulación, se cambien por otros
normales. Dependiendo de la dosis, dicho tiempo oscila entre 2 a 7 días. Si se requiere de un efecto anticoagulante rápido, se puede administrar heparina
parentera1 y reforzar con warfarina por 10 menos' los
últimos 4 días; a pesar de ser esta una práctica común
es más seguro iniciar con una dosis estimada de mantenimiento de 5 mgrs que generalmente lleva a alcanzar INR de 2.0 en cuatro a cinco días. El tratamiento
con heparina se suspende cuando el INR alcanza un
rango terapéutico más o menos en dos días. Cuando
el tratamiento no es urgente por ejemplo en casos de
FA se puede iniciar el tratamiento al ser dado de alta,
con una dosis anticipada de 4 a 5 mgrs/día hasta lograr un efecto anticoagu1ante estable en 14 días (7). El
monitoreo de PT se realiza diariamente hasta lograr
un nivel terapéutico y mantenerlo por 10 menos dos
días, entonces se realizan controles dos a tres veces
por semana durante una o dos semanas y posteriormente con menor frecuencia dependiendo del resultado del PT, si permanece estable, los controles pueden
reducirse a cada cuatro a seis semanas. Si se requiere
ajustar la dosis, se evalúa con mayor frecuencia el PT
hasta estabilizar la dosis. Los pacientes con tratamiento por largo tiempo son difíciles de estabilizar
porque se presentan fluctuaciones en la relación dosis-respuesta; estos cambios pueden deberse a la dieta, pruebas de laboratorio erróneas, inadecuado uso
de la droga, pobre adaptación del paciente a la terapia, automedicación o consumo de alcohol (7).
La terapia anticoagulante tiene como mayor complicación los episodios de sangrado. Un sangrado intracraneal o retroperitoneal es considerado como
sangrado mayor porque amenaza la vida del paciente
y/o requiere de hospitalización y transfusiones; los
demás episodios son considerados sangrados menor~~~. La frecuencia de sangrado durante el tratamiento
se asocia con la intensidad del mismo; sin embargo es
evidente que la terapia con un INR de 2.0 a 3.0 se
asocia con bajo riesgo de sangrado. Otros factores
asociados son las características del paciente, el uso
de drogas que
interfieren con la hemostasis, y la du,
.
ración de la terapia (8, 9). Los estudios de Levine y
col. muestran una mayor tendencia al sangrado en
prótesis mecánicas (2.4%) y de sangrado fatal (0.7%).
En casos de FA, la incidencia de sangrado mayor fue
de 1.7%-año y de casos fatales 0.2%-año (8). Cuando
se trata de decidir el tipo de tratamiento, el riesgo de
sangrado no es lo único a considerar ya que debe
existir un balance entre el riesgo de tromboembolismo contra el de sangrado.
Efectos tóxicos
Contraindicaciones
El principal efecto indeseable es la hemorragia, por
tanto la terapéutica anticoagulante debe siempre vigilarse determinando el PT de una etapa y el paciente
La terapia anticoagulante está contraindicada en personas con hipersensibilidad al medicamento, hemorragia activa, hemofilia, púrpura, trombocitopenia,
Complicaciones hemorrágicas de la terapia
anticoagulante
396
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
hemorragia intracraneal, endocarditis bacteriana, tuberculosis activa, aumento de la permeabilidad capilar, lesiones ulcerosas del tracto gastrointestinal,
hipertensión severa, amenaza de aborto, carcinoma
visceral (22).
Terapia antitrombótica en pacientes
con prótesis valvulares
En virtud de los materiales de que están elaboradas
las prótesis valvulares mecánicas son trombogénicas,
por lo que el paciente requiere de anticoagulación
permanente; las bioprótesis tienen bajo riesgo de
trombogenicidad por lo que no requieren de anticoagulación por largo tiempo y en los homoinjertos no es
mandatoria la anticoagulación. Otras características
que se deben tener en cuenta en el momento de elegir
la intensidad de la anticoagulación son la durabilidad, el perfil hemodinámico, la edad y requerimiento de anticoagulación permanente por otras causas
como la FA (16, 23). La terapia de anticoagulación
debe iniciarse tan pronto sea posible (6 - 12 horas de
postoperatorio), la efectividad de ésta se evalúa con
controles de PT, pero la variabilidad en la sensibilidad de la tromboplastina hace difícil su estandarización (14, 17, 18). Con válvulas de pivote o más de
una válvula mecánica la incidencia de efectos adversos es baja con INR de 4.0- 4.9; en válvulas de doble
disco oscilante con un INR de 2.0- 2.9 son raras las
complicaciones mientras que con prótesis de disco
oscilante, INR de 3.0-3.9 es seguro. En los pacientes
mayores de 70 años INR mayor de 3.9 ofrece alto
riesgo de sangrado, al contrario, pacientes más jóvenes toleran una terapia más intensa; todo ello presupone que la anticoagulacion debe tener en cuenta la
edad, el tipo, posición de la prótesis y el número de
éstas (11).
En cuanto a las bioprótesis, los heteroinjertos tienen mayor riesgo de tromboembolismo durante el
primer trimestre postoperatorio con INR de 2.0-3.0
especialmente en pacientes con FA, trombos en aurícula izquierda (Al), embolización sistémica previa o
severa disfunción del ventrículo izquierdo (VI); de lo
contrario aconsejan aspirina (325 mg-día). La combinación anticoagulantes-antiplaquetarios disminuye la
incidencia de tromboembolismo sin aumentar el riesgo de sangrado, sugieren combinaciones de dipiridamol y warfarina, aspirina y warfarina de baja
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intensidad, pero se ha visto que estas mezclas con
INR de 2.6- 7.5 presentan mayor sangrado gastrointestinal (GI), en cambio con dosis de aspirina de 100
mg-día y un INR de 3.0-4.5 en pacientes con FA o
embolización no sólo se protege de embolización sino que disminuye el sangrado menor (epixtasis,
hematuria y contusiones) y mayor (sangrado intracraneal, retroperitoneal) (9,18). Esta terapia es sólo para pacientes con alto riesgo de embolización
sistémica u otras condiciones que lo requieran como
enfermedad coronaria o enfermedad valvular periférica (4,13).
Estandarización del PT
En 1977 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
diseñó un lote de tromboplastina de cerebro humano
como la primera referencia institucional de tromboplastina que fue luego reemplazada por una nueva referencia. Se desarrolló un sistema de calibración
basado en la suposición de que podría existir una relación lineal entre el logaritmo del P~ obtenido y la
tromboplastina de referencia. Este modelo de calibración se adoptó en 1982, es usado para estandarizar el
reporte de PT por conversión de la relación del PT observado con la tromboplastina final local en un INR
calculado así (8):
INR=
PT del paciente
x C
PT control (rango medio del PT)
Log INR Log PT observado
C representa el valor de ISI. El ISI es una medida
de la respuesta a la tromboplastina dada para reducir
los factores de coagulación dependientes de vitamina
K, comparado con la preparación internacional de referencia. Un ISI bajo se debe al reactivo. El INR es la
relación del PT que uno puede haber obtenido si la
tromboplastina de referencia es la de la OMS con una
técnica manual (8, 15). Algunos fabricantes proporcionan un valor ISI para sus reactivos y el sistema estandarizado de INR de PT se adapta en gran número
de hospitales a partir de 1994. El uso de INR para reportar PT ha tomado gran auge y así mismo se han
identificado una serie de problemas (7,8,9):
•
Baja confiabilidad cuando se usa al inicio de la terapia: el sistema INR se basa en el valor ISI derivado del plasma del paciente cuando se ha logrado
.ij
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estabilizar la anticoagulación y esto ocurre más o
menos a las seis semanas. Sin embargo el sistema
INR es más seguro que el PT no convertido y desde el punto de vista del manejo clínico siempre y
cuando se manejen valores de ISI menores de 1.2.
•
Pérdida de exactitud y precisión cuando se usa una
tromboplastina con un ISI alto.
•
Pérdida de la exactitud con detectores automáticos
de coagulación: se puede minimizar calibrando el
detector con calibradores de preparado plasmático
que tienen menor número de factoresdependientes de vitamina K, y se puede disminuir más utilizando un ISI de 1.2.
•
Pérdida de confiabilidad del ISI proporcionado
por los fabricantes: esto se puede obviar en los laboratorios clínicos seleccionando reactivos de
tromboplastina con un bajo ISI (1.0 a 1.5). Se debe realizar una calibración local con muestras de
plasma certificados sin conocer el valor del INR
para determinar la especificidad del ISI.
•
Cálculo incorrecto del INR por el uso de un control de plasma inapropiado.
Monitoreo de la anticoagulación oral
La prueba de PT es el método común para monitorear
la terapia de anticoagulación. Representa la respuesta
de tres de los cuatro factorés de coagulación dependientes de vitamina K, éstos son reducidos por la warfarina con una velocidad proporcional a su vida
media. El PT se realiza adicionando calcio y tromboplastina para citrar el plasma. El término "trombopI as tina" se refiere a una proteína fosfolípida extraída
del tejido, generalmente pulmón, cerebro o placenta y
los factores fosfolipídico y tisular necesarios para
promover la activación del factor X por el factor VII.
Durante los primeros días de la terapia el PT refleja
principalmente la depresión del factor VII con una vida media de seis horas. Posteriormente la prueba se
prolonga también por depresión de los factores X y II.
La sensibilidad de una tromboplastina dada a los
cambios inducidos por warfarina en los factores de
coagulación refleja la potencia en la activación del
factor X por el factor VII, así como los niveles de los
dos factores que disminuye la tromboplastina. Una
tromboplastina que es insensible produce una estimu-
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
~97
lación acelerada del factor X, resultando en menor
prolongación del PT dada por la reducción de los factores de coagulación más que por causa de una mayor
respuesta de la tromboplastina (5, 7, 11). La respuesta de la tromboplastina varía mucho respecto del efecto anticoagulante de la warfarina y esto depende del
tejido y el método de preparación. Para mantener un
PT de 2.0 requiere de bajas dosis de warfarina usando un índice bajo de protrombina ISI que con una
tromboplastina de menor respuesta como la usada en
Norteamérica. Debido a esta variabilidad en la respuesta de la tromboplastina y las diferentes formas de
reporte, los resultados de PT obtenidos de pacientes
tratados con anticoagulación oral no son intercambiables entre laboratorios. La diferencia en la respuesta
de varias tromboplastinas para reducir los factores II,
VII y X son los principales responsables de las diferencias clínicamente importantes en la dosis de anticoagulante usado en diferentes países, por ejemplo, el
ISI de la tromboplastina usada en Estados Unidos tiene una variabilidad de 1.4 a 2.8.
Una óptima terapia de anticoagulación se define
como "el nivel de anticoagulación con el cual se previene el tromboembolismo sin producir excesivo sangrado" (2). Dicho rango (2.5 a 3.5)- fue evaluado en
1986 y posteriormente en 1992 por la ACCP. Recomiendan una intensidad de la anticoagulación moderada para prótesis mecánicas ya que los reportes
muestran una clara relación entre la intensidad de la
terapia y el riesgo de sangrado (4,6).
Mejoras en el control de la anticoagulación
La efectividad y seguridad de la terapia anticoagulante radica en lograr y mantener un INR dentro del rango terapéutico recomendado. Para ello se han
desarrollado dos estrategias: la primera es fomentar
las clínicas de anticoagulación y la segunda el empleo
de sistemas computarizados para ayudar a ajustar la
dosis (7). Una modalidad que promete mucho es
aquella que involucra a los pacientes en su propio cuidado realizándose sus controles de PT en casa. El modelo es parecido al que utilizan los pacientes
diabéticos y es el resultado de desarrollo tecnológico
para pruebas de protrombina; los monitores portátiles
pueden medir el PT con una pequeña muestra de sangre obtenida por punción digital y el resultado se conoce en segundos. Esta tecnología basada en la
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
398
tromboplastina es fácil de usar, su exactitud y confiabilidad ha sido probada en varios estudios pero no está exenta de problemas relacionados con la
insensibilidad de la tromboplastina empleada (1).
White y col. reportan un modelo que es dado al paciente al salir del hospital previa instrucción; el estudio mostró que estos pacientes lograron dosis
terapéuticas más estables durante el periodo de seguimiento. Todo ello repercute en la relación costo-beneficio y requiere de más estudio y adaptación (1, 7).
Metodología
'1
En un estudio retrospectivo de casos, se tomó una población total de 95 pacientes sometidos a cambio valvular con prótesis mecánica durante el año 1996. Se
revisaron las historias clínicas y se tomaron los siguientes datos: edad, sexo, posición y tipo de válvula,
promedio de PT y de INR, complicaciones, reingresos
relacionados con el tratamiento anticoagulante, motivo de consulta a urgencias, controles por consulta externa.
o
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Octu bre 1998
variables. Se realizó una prueba t para evaluar cuáles
de las diferencias encontradas fueron estadísticamente relevantes. Todos los cálculos estadísticos fueron
realizados utilizando el programa Microsoft Excel
versión 5.0 para Macintosh.
Resultados
En la Fundación Cardioinfantil se realizaron 920 cirugías de corazón abierto en el año 1996, de las cuales 178 (19.3 %) fueron cambios valvulares; 79
(49.3%) en posición aórtica, 58 (36.2%) en posición
mitral y 1 (0.62%) en posición tricúspide. Se colocaron 100 (62.5%) válvulas Carbomedics, 89 (55.6%)
Saint Jude Medical y 20 (12.5%) válvulas biológicas.
Se realizaron 20 (11.2%) reoperaciones de cambio
valvular.
Teniendo en cuenta los criterios de exclusión, se estudiaron 95 (53.3%) pacientes con prótesis mecánica;
en posición aórtica 44 (46%) Y mitral 33 (34%) (gráfica 1); 6 (6.3%) doble cambio valvular y 14 reoperaciones (14.7%).
Criterios de inclusión: Pacientes entre 20 y 75 años,
cambio valvular con prótesis mecánica.
Criterios de exclusión: Antecedentes de coagulopatías, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia
cardíaca congestiva (lCC), hepatopatías, insuficiencia
renal. Para evitar confusión o errores de interpretación se definen algunas entidades clínicas comunes en
este tipo de pacientes:
• Infarto cerebral: Déficit neurológico súbito, documentado por tomografía axial computarizada
(TAC) o en la autopsia.
." Embolismo periférico: Isquemia aguda periférica
demostrada por angiografía, cirugía o autopsia.
• Sangrado intracraneal y/o espinal: Déficit neurológico súbito o subagudo confirmado por TAC, cirugía o autopsia.
• Sangrado extracraneal: Sangrado agudo que amenaza la vida del pacientey requiere de hospitalización para su tratamiento.
Para el análisis estadístico se tomaron los valores
de todas las variables, obteniendo los valores de la
media y la desviación estándar para cada una de las
Gráfica 1. Posición de la válvula.
Las prótesis más empleadas fueron la Carbomedics
53 (55.7%) Y la Saint lude Medical 24 (25.2%) (gráfica 2). El promedio de edad osciló entre 51 y 60 años
(24.2%) (gráfica 3); mujeres 44 (46%) Y hombres 51
(53.6%) (gráfica 4), 52 pacientes (54.7%) procedentes de Bogotá.
La anticoagulación se inició entre las 12-24 horas
de postoperatorio en el 44. 2% de los casos (gráfica
5), con un PT promedio de 10 segundos 48.4% (gráfica 6), y un INR entre 1-2 U en el 49.4% de los
casos (gráfica 7). El promedio de días de estancia
postoperatoria fue de 8 (56%).
La complicación más frecuente fue FA 17 casos
(17.8%) (gráfica 8). La incidencia de reingresos fue
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¡{ce Vol. 6 No. 7
399
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Gráfica 2. Prótesis valvulares.
Gráfica 7. Comportamiento del IN R.
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Gráfica S, Complicaciones.
de 15 casos ( 15 .7%) Y los motivos principales arritmias 7 (7.36%), sobreanticoagulación 3 (3. 15%),
eventos embóli cos 3 (3. 15%) (gráfica 9).
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Gráfica 9, Reingre::>oi>.
De los 52 pacientes procedentes de Bogotá, se encontró registro por consulta ex tema de 20 pacientes
(2 1%); se remj¡ieron a Olros centros de atención 6
pacientes (6.3%) y de l 73% restante no se sabe su
destino (gráfica 10) . Consulta por urgencias 10 pacientes (10.5%), siendo la mayor causa los eventos
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Casos
Gráfica 6. Tiempo de protrombina (PT).
Gráfica 10. Controles por consuhn ex terna.
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RCC Vol . 6 :'>lo. 7
CASTRO - MONTA "'EZ
(ktubre 1998
DlAG;\IOSTICO y PROPUESTA
Fallecieron durante el postoperatorio 5 pacientes
(5.2%), por sangrado y arritmia en el postoperatorio
inmediato 2 (2 . 1%) pacientes: reoperados 3 (3,1%)
por aJTitmia y falla cardíaca (gráfica ]4).
Gráfica 11. Motivo de
con~uha
a urgenciüs.
De los 14 casos de reoperaeiÓn. en 6 (42.8%) se
cambió una válvula hiológica por una mecánica, el
motivo del recambio fue disfunción asociada a trolll-
o
bos 7 (50%), disfunción asociada a tiempo de implante mcnor de 10 años 3 (21.4%),4 (28.5%) implante
mayor de 10 años y I caso (7.1 %) de fuga paravalvular cn cl segundo mes de postoperatorio (gráfica 12).
Grúfica 1-1. DefuTlcione::..
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Gráfica 12. Reoperacione",
Los pacientes estuvieron anticoagulados con heparina intravenosa en el prcopcratorio y la terapia anticoagulante se reinstauró a las 12 horas en I caso
(7.1%), entre las 12-24 horas 2 casos (14.2%), entre
las 24-36 horas 3 (21.4%), entre las 36 a 48 horas del
postoperatorio en 5 (35.7%) de los casos.
05
I ,
2
2.5
Discusión
Los hallazgos encontrados en este trabajo coi nciden
con la revisión de la literatura de los programas que
no tienen clínicas de anricoagu lación respecto a las
características asociadas con disminución del riesgo
de eventos tromboembólicos tales como mayores de
50 años, prótesis en posición a611 ica. válvula bivalva
como la Carbomedics que fue la prótesis más cmpleada y con aumento de riesgo de sangrado en mayores
de 70 años: como sugiere Cannegiter lo ideal sería
modificar la intensidad según los riesgos y caracterÍsticas de cada caso. La anticoagu lación se inicia tar-
díamente comparado con reportes de la literatura.
Los pacientes con dificultad para lograr ni veles terapéuticos de anticoagulación asistieron a control por
consulta externa durante seis meses . pero de la gran
mayoría no existe registro de controles y de una mi -
grado relacionado con sobreanticoagulación (gráfica
noría se conocen remi siones a otros centros: todo esto sugiere la necesidad de un mecanismo efectivo de
seguimiento de pacientes . Cabe anotar que el rango
terapéutico de anticoagulación recomendado por la li -
13). El resto de variables se comportaron de manera
similar a los casos de cambio valvular.
teratura sólo se alcanza en el 36.8% de los casos y sin
embargo los problemas relacionados con sobrcanti-
La complicación más frecuente fue cl sangrado 3
(21.4%), Reingresaron 2 pacientes (14.2%) por san-
coagulación son la mayor incidencia de consulta a urgencias y de rcingre~os. Esto puede suceder por
varios motivos entre ellos una inadecuada instrucción
del paciente respecto dc las precauciones generales
con la terapia anticoagulante, errores en los reportes
de laboratorio por falta de estandm'ización INRJJST,
los paci entes no realizaron controles de laboratorio en
el momento de la cita médica. La mayoría de los pa-
Gráfica 13.lncidend'l de s(\ngrodo.
cientes no alc.anzan niveles terapéuticos al ser dados
de alta y s6lo se controlan un mes después haciendo
más complejo lograr la dosis ideal. En algunos casos
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
se presentó hemorragia con valores normales de PT
por lo que se debe evaluar mejor la susceptibilidad individual al medicamento y otros aspectos que pueden
influir como la dieta, automedicación e interacción
con otros medicamentos. Enfermería tiene un campo
de acción amplio en este aspecto. También es relevante el hecho que de 52 pacientes procedentes de Bogotá, sólo se sabe el destino del 50% lo que refuerza la
necesidad de contar con un programa formal de anticoagulación. Respecto de las complicaciones y motivo de consulta a urgencias y reingresos muestran una
clara relación entre intensidad de la terapia y la frecuencia de hemorragias. Este estudio encontró la misma incidencia pero no se pudo establecer claramente
la correlación con la intensidad de la anticoagulación
por varias causas, algunas mencionadas anteriormente, la principal se debe a la falta de registros y el desconocimiento en el 73% de los casos de cómo se
manejó la anticoagulación y su evolución, nuevamente se refuerza la necesidad de protocolizar dicha terapia. Es relevante que el 50 % de los casos reoperados
se debió a disfunción valvular asociada a trombos
y un tiempo de implante menor de 10 años, esto sugiere que no se lograron niveles óptimos de anticoagulación bien sea porque no se siguen las
recomendaciones médicas o porque la estandarización del PT-INR no está unificada. Está fuera de discusión la necesidad de anticoagular los pacientes
sometidos a cambio valvular con prótesis mecánica.
Generalmente la terapia de anticoagulación es controlada por el médico particular sin coordinación sistemática que limite el número de personas involucradas
en dicho programa y que respondan a las inquietudes
del paciente y la renuencia médica a prescribir anticoagulantes. La complejidad y fragmentación de la
rutina del cuidado llevan a errores frecuentes en la comunicación y en los resultados de laboratorio pudiendo llevar a complicaciones y por ende al aumento de
costos. La tendencia actual es a utilizar bioprótesis y
homoinjertos cuando la anticoagulación es difícil de
manejar o bien por cuestiones económicas o geográficas.
Descripción de la propuesta
Se propone un estilo de manejo coordinado donde el
programa funcione como un grupo interdisciplinario
(médico, enfermera, trabajador social, sicólogo), dirigido por una persona (médico, enfermera). Para que
un equipo tenga éxito, se deben conocer los perfiles
CASTRO· MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
401
profesionales, las funciones y responsabilidades de
cada integrante; compartir información, resultados,
identificar problemas y formular alternativas de solución. El paciente ingresa al programa por remisión
del médico tratante; si está hospitalizado recibirá una
visita en la que se le dará información oral y escrita y
taq pronto es dado de alta, se le inicia una historia de
anticoagulación para la base de datos. Al iniciar la terapia se toman controles para PT/ INR diariamente
hasta ajustar dosis de anticoagulación, una vez se logren niveles terapéuticos de anticoagulación (2.5 3.5), se realizarán controles dos veces por semana y
según la respuesta a la terapia, el paciente visitará el
programa cada 4 a 6 semanas. El seguimiento de pacientes se facilita con una línea abierta para comunicación de cualquier duda o evento relacionado con el
tratamiento. Durante las visitas la enfermera hace el
control rutinario y recolecta información acerca de
los problemas relacionados con la terapia (eventos
embólicos o de sangrado, otras enfermedades, hospitalizaciones o consulta por urgencias). Mediante un
control de visitas se localizará a los pacientes para obtener informaci6h sobre su evolución. Los pacientes
que no pueden asistir al control por consulta externa,
porque son de regiones apartadas, se les ofrecerá instrucción y un manual de manejo de anticoagulación
donde podrán encontrar guías útiles para su autocuidado a saber: forma de tomar el medicamento e interacción con otros fármacos, guía para mejorar hábitos
nutricionales y de actividad diaria, qué deben hacer
en caso de complicaciones como sangrado, frecuencia con que deben realizar las pruebas de laboratorio.
Además se les ofrecerá el servicio de línea abierta de
manera que la clínica de anticoagulación sirva de centro piloto a nivel nacional. Cada paciente recibirá una
identificación que debe portar permanentemente. Enfermería coordina los programas de educación continuada periódicamente estimulando y motivando a los
pacientes a que participen activamente en ellos. Los
integrantes de la clínica de anticoagulación realizarán
reuniones periódicas en las que se presenta un informe acerca de la evolución de los pacientes y se analizan los resultados de la terapia identificando áreas de
problema para determinar las estrategias a seguir.
Conclusión
• La existencia de protocolos ayuda y guía a los
miembros del equipo a organizar los cuidados del
402
paciente en forma eficiente; además facilita la
evaluación de la calidad del servicio prestado.
•
RCC Vol. 6 No. 7
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ..
Si se siguen las pautas que comprende el programa se garantiza que el paciente obtenga el máximo beneficio de su tratamiento sin correr riesgos
innecesarios.
•
Es de vital importancia educar al paciente y su familia.
•
Independientemente del tiempo en que el paciente
permanezca con tratamiento de anticoagulación,
cuidarlo exige un esfuerzo constante de observación, evaluación y reajuste.
•
Las prótesis valvulares son altamente trombogénicas por lo tanto requieren de terapia de anticoagulación. Esta terapia presupone un alto riesgo de
sangrado por lo tanto requiere de un estrecho seguimiento de los niveles de PT y de INR.
Octubre 1998
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO 1
Déficit de conocimientos / complejidad de la terapia al1licoagulante.
DEFIN[CION: Ausencia o déficit de la información relacionada con [a terapia
anticoagu[ante (26, 28).
Factores de riesgo
Personales
- Obstáculos para el aprendizaje: falta de interés (motivación y capacidad).
- Obstáculos de comunicación: idioma, nivel cultural.
- Aspecto socioeconómico: prioridades del paciente.
Ambientales
•
Aunque la terapia de anticoagulación ha sido empleada por más de 50 años, la confirmación de su
eficacia clínica despierta controversias pero se ha
logrado el consenso general respecto de los beneficios de las clínicas de anticoagulación.
Enfermería tiene un impacto directo en la salud especialmente con este tipo de pacientes donde puede
interactuar activamente con él; además posee los conocimientos necesarios para desempeñarse como líder de la clínica de anticoagulación. La práctica
profesional tiene de referencia una base teórica y un
método, el proceso de enfermería, mediante el cual la
teoría se aplica a la práctica. El diagnóstico de enfermería es un enunciado que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en alguno de los
procesos de la vida (fisiológicos, sicológicos, socioculturales, espirituales y de desarrollo). El diagnóstico de enfermería puede solucionar el problema de
identificación del campo de acción de enfermería y
reduce, elimina o previene alteraciones de la salud
que estén dentro del dominio legal de su ejercicio
profesional. Se identificaron intervenciones de enfermería interdependientes en la toma de decisiones respecto del ajuste y la terapia de anticoagulación; y
predominio de intervenciones independientes en edu. cación y apoyo.
- Plan de enseñanza inadecuado, ineficaz.
- Tiempo de enseñanza insuficiente.
- Complejidad en el material de lectura.
- Refuerzo inadecuado de la enseñanza.
- Rol contradictorio del personal de salud.
- Mala interpretación de la información ..
- Desconocimiento de los recursos para obtener información.
Relacionados con el tratamiento
- Desinformación acerca de la terapia de anticoagulación.
Características
Manifestación de déficit del conocimiento:
- Seguimiento inexacto de instrucciones.
- Conducta hostil y apática.
- Obstáculos para el aprendizaje: físicos y sicológicos.
- Situaciones de estrés: problemas familiares, costos y transporte.
- Obstáculos a la motivación: falta de apoyo familiar.
- Creencias y/o prácticas en salud.
- Obstáculos a la capacidad de aprendizaje: edad, experiencias pasadas, percepción inadecuada del estado de salud.
- Barrera educacional: Lenguaje, lectura.
Objetivos
- El paciente expresará sus sentimientos y preocupación acerca de la terapia de
anticoagulación.
- El paciente mejorará su nivel de conocimiento.
- El paciente se interesará por aprender acerca de la terapia de anticoagulación
Intervenciones de enfermería
- Permita que el paciente se exprese, escuche sus sentimientos y preocupaciones.
- Desarrolle sentimientos de confiaza mediante interacción activa con el paciente.
- Utilice refuerzos positivos y evalúe su respuesta.
- Dé la oportunidad al paciente/familia para llevar el control de los cuidados.
- Planifique charlas informativas sobre la terapia de anticoagulación: fármacos,
pruebas de laboratorio, aspectos nutricionales y riesgos del tratamiento.
- Haga las recomendaciones para el autocuidado general.
DIAGNOSTICO 2
Manejo inefectivo de la terapia de anticoagulación / ansiedad y temor que despierta una nueva terapia.
DEFINICION: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa
de tratamiento y sus riesgos que no satisface los objetivos específicos de salud (26,
28).
Factores de riesgo
- Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir con el tratamiento.
- Deseo de manejar el tratamiento y sus riesgos.
- Dificultad con la regulación de la terapia de anticoagulación y los riesgos de la
misma.
- Ausencia de acciones destinadas a reducir los riesgos de la terapia de anticoagulación.
RCC Vol. 6 No. 7
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
Octubre 1998
- Duración del tratamiento; efecto sobre el estilo de vida; falta de experiencias
previas; efecto fisiológico del tratamiento.
- Personales: Falta de confianza en el equipo de salud, cirugía, dolor, ver sangre,
estado económico.
Características
Fisiológicas
- Dolor precordial intenso, diaforesis, sofocación, mareos, sequedad de la boca,
voz temblorosa, parestesias, erupciones cutáneas y taquicardias.
Cognitivas
- Olvidos, falta de concentración, sentimientos de preocupación, irritabilidad, retraimiento, trastornos del sueño y tendencia al llanto.
Objetivos
El paciente comprenderá y aceptará la terapia de anticoagulación y los riesgos
que implica.
El paciente demostrará responsabilidad para participar en el plan de tratamiento.
Intervenciones de enfermería
- Explique el tratamiento en forma simple y concisa, teniendo en cuenta la facilidad individual para el aprendizaje.
- Explique al paciente/familia que el tratamiento puede tener efectos secundarios
y cómo debe manejarlos.
- Permita que el paciente exprese sus sentimientos de preocupación y ansiedad.
- Establezca una adecuada interacción paciente-familia.
- Ofrecer al paciente un plan de continuidad en el manejo de la terapia de anticoagulación.
DIAGNOSTICO 3
Riesgo real y/o potencial de alteración de la perfusión tisular / trombogenicidad
asociada con las prótesis (cerebral, renal, periférica) valvulares.
DEFINICION: Estado en el que el individuo experimenta una disminución en la
nutrición y oxigenación celular debido a un déficit en el aporte de sangre capilar
(26,28)
Factores de riesgo
Personales
- Hábitos alimenticios.
Fisiológicos
- Interrupción del flujo arterial y/o venoso.
- Problemas de intercambio gaseoso.
- Deshidratación, aumento de temperatura, infección.
- Diabetes.
- LC.C.
- Insuficiencia renal (IR).
- Obstrucción del flujo sanguíneo por trombos.
- Ateroesc1erosis.
- Edema.
- Epoc, neumonía.
- Anemia.
- Fibrilación auricular.
Relacionados con el tratamiento
- Tratamiento con anticoagulante (warfarina).
- Torniquetes, vendajes.
- Uso de ropa ajustada.
Características
Neurológicas
- Agitación sicomotora.
- Aumento de la presión arterial con aumento de presión del pulso.
- Patrón respiratorio y estado mental alterado.
- Pupilas dilatadas o anisocóricas.
- Parestesia, afasia, hemiparesia, hemiplejía.
- Síncopes.
- Hemorragia intracraneal.
403
Periférica
- Temperatura de la piel disminuida,
- Cambios en la coloración y en la calidad de la piel.
- Uñas engrosadas.
- Claudicaciones.
- Soplos.
- Curación lenta de las lesiones.
- Llenado capilar mayor de 3 segundos.
- Disminución o ausencia de pulsos.
- Caída del pelo.
- Trastornos sensitivos: hormigueo o ausencia de sensaciones.
Laboratorio
- Cuadro hemático disminuido.
- Desaturación arteriovenosa.
- Aumento/disminución de PT/INR.
- Aumento de la degradación de fibrina.
- Ecocardiograma: trombos en auriculilla izquierda.
Objetivos
- El paciente identificará signos y síntomas de alteraciones en la perfusión tisular.
- El paciente seguirá el protocolo de la terapia de anticoagulación.
- El paciente consultará inmediatamente al centro de atención cuando identifique
signos de alteración de la perfusión tisular.
Intervenciones de enfermería
- Valorar y registrar signos de embolización.
- Control de ritmo cardíaco.
- Control de constantes vitales.
- Administrar anticoagulantes según prescripción médica.
- Evitar que el paciente use prendas apretadas.
- Enséñele al paciente a evitar estasis venosa: no cruzar la pierna al sentarse,
cambios de posición en forma frecuente, mantener extremidades calientes.
- Enséñele acerca de los alimentos que interfieren con su tratamiento. (Tabla de
alimentos).
- Proteger al paciente contra lesiones.
DIAGNOSTICO 4
Alteración real y/o potencial de la hemos/asia / Alteración de los factores de
coagulación por acción de la warfarina.
DEFINICION: Trastornos en los factores de la coagulación (IX, X, VII, Protrombina), por acción específica de fármaco (warfarina), produciendo sangrado (27).
Factores de riesgo
Personales
- Edad mayores de 70 años.
- Más de una prótesis mecánica.
- Consumo de alcohol.
- Automedicación.
Relacionados con el tratamiento:
- Tratamiento anticoagulante warfarina.
-Interacción con otras drogas.
Características
Fisiológicas:
- Presencia de sangrado en piel {mucosas. Vías digestivas, epixtasis, alteración
en pruebas de laboratorio: PT> 18".
-INR mayor de 3.5.
- Fibrinógeno < 100.
- Plaquetas < 50.000.
- Hematocrito < 30 %.
- Hemoglobina < 10.
- Observar presencia de hematomas, petequias y hemorragia.
404
CASTRO - MONTAÑEZ
DIAGNOSTICO y PROPUESTA ...
Objetivos
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
Bibliografía
- El paciente mantendrá normales las pruebas de coagulación.
- Disminuirá la rata horaria de sangrado.
- No se evidenciarán signos de bajo gasto cardiaco por hipovolemia secundaria a
sangrado.
.
Intervenciones de enfermería
- Verifique cantidad de sangrado y determine signos de alarma.
l. Ansell J E. MD, Hughes R. MD. Envolving models of warfarina management:
Anticoagulation Clinics, patient self-monitoring and patient self-managemen!. American Haert Joumal. Nov 1996 1095-1100.
2. Cannegiter SC, MD, et al. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with
mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995: 333: 11-17.
- Si el valor de INR > 4.5 Y sangrado mayor de 150 ml/hora aplicar vitamina k.
3. Kearon C ,MD; Hirist J, MD. Management of anticoagulation before and after alective surgery. N Engl J Med. May 221997, Vol 336, No.21 Pgs 15061511.
- Valorar constantemente signos neurológicos (estado de conciencia, hipertensión
endocraneana) .
4. Vongpatanasin W, Hillis D. and Lauge R A. Prosthetic val ves . N Engl J Med
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- Evitar que la hemorragia comprometa el gasto cardiaco por hipovolemia.
5. Stein P D, et al. Antithrombotic Therapy in patients with machanical and bilogical prosthetic heart valves. Ches!. The Cardiopulmonary and Critical Care Joumal. Vol 108, No. 4, Oct 1995, Suplement, pgs 3715-3795.
- Verifique valores de PT, PIT, hemoglobina, hematocrito, INR.
- En caso de sangrado menor, suspenda una o dos dosis y luego reanude la warfarina a dosis inferior según orden médica.
- Dígale al paciente que porte la tarjeta de identificación que está con terapia anticoagulante.
- Evite punciones arteriales o venosas innecesarias y si lo son evite trauma en la
piel al inmovilizar los catéteres.
- Evite formación de hematomas: protección de la piel, zonas de presión.
- Evite sangrado de mucosas: utilizar cepillo de cerdas blandas o esponjas para
aseo bucal.
- Si sospecha hemorragia intraabdominal, evalúe el perímetro abdominal varias
veces al día.
Recomendaciones
Una vez se implemente el programa, se recomienda su evaluación para posterior divulgación así
como la educación a todos los profesionales de
enfermería que trabajen en el área no sólo a nivel
local sino nacional.
Para facilitar la asistencia a la clínica de anticoagulación, se puede proponer a las EPS y servicios
de salud prepagados, un paquete de servicios similar al de rehabilitación cardíaca.
Dados los beneficios reportados en la literatura, se
considera de vital importancia implementar una
clínica de anticoagulación ya que se cuenta con la
infraestructura necesaria para ello.
6. Acar D, MD, et al. AREVA: Multicenter Randomized Comparison of low-dose versus standar-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic
heart valves. Circulation 1996.95: 2107-2112.
7. Hirsh J. et al. Oral anticoagulant, mechanism of action, clinica! effectiveness
and optimal therapeutic range. Ches!. The Cardiopulmonary and Critical Care Joumal. Vol 108, No. 4, Oct 1995, Suplement, pgs 23IS-246S.
8. Levine M N, et al. Hemorragic complications of anticoagulant treatmen!.
Fourth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Ches!. The
Cardiopulmonary and Critical Care Joumal. Vol 108, No. 4, Oct 1995, Suplement, pgs 276S- 290S.
9. Levine H J, et al. Antithrombotic Therapy in valvular heart disease. Fourth
ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Ches!. The Cardiopulmonary and Critical Care Joumal. Vol 108, No. 4, Oct 1995, Suplement,
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10. Gohlke-Barwolf, Krenner R. Prevention ofThromboembolic events in valvular heart disease. Acta-Cardiol. 1996; 51 (2): 129-42.
11. Busuttil WJ, Fabri BM. The management of anticoagulation in patients with
prosthetic heart val ves undergoing non-cardiac operations. Postgrad-MedJ.
1995; 71 (837): 390-2.
12. Vanscoy GJ. Coax-WC. Oral anticoagulation: improving the risk-benefit ratio. J.Farm-Prac!. 1995. Sep; 41 (3): 261-9.
13. Coulshead DS, et al. Drug treatment associated with heart valve replacemen!.
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16. Leonard AD. Newburg S. Cardioembolic stroke. J Neurosci. Nrs 1992. Apr;
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19. Cronin LA. Lucha contrarreloj. Nursing, Abril de 1994; pg 8 - 16.
Recomendamosrealizar un estudio de costo beneficio que corrobore los hallazgos encontrados por
los reportes de la literatura.
De este estudio se pueden derivar otros relacionados con: sensibilidad de las pruebas de laboratorio, farmacocinética de las drogas, influencia de
los hábitos alimenticios, ejercicio, repercusión de
la estandarización ISI sobre los reportes y manejo
de la anticoagulación.
Sería ideal contar con todos los avances tecnológicos para el autocuidado de la anticoagulación.
20. Raimer F, Thomas M. Anticoagulantes: cómo utilizarlos en forma segura.
Nursing, Octubre 1995, pg 8-17.
21. Life Saving Treatments to prevent stroke underused. Agency for Health Care
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22. Gilman A G, Goodman L S, Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires Pgs 1316-1335.
23. Akins C W. Results with Mechanical Cardiac Valvular Prostheses. Ann Thorae. Surg 1995; 60: 1636-44.
24. Branwald E, MD. Tratado de cardiología. Vol n. Interamericana McGraw Hill
1172-76.
25. Castrillón M C. La dimensión socia! de la práctica de enfermería. Editorial
Universidad de Antioquia. primera edición. Marzo de 1997, pg 79-123.
26. NANDA NURSING DIAGNOSIS. Definición y clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA. Mosby y Doyman Libros, 1995.
27. Canobbio M M. Trastomos cardiovasculares. Ediciones Doyma 1993.
28. Wesorick B. Estándares de calidad para cuidados de enfermería. Ediciones
Doyma 1993.
R('C Vol. 6 No. 7
405
Ocluhre IWH
TMAGENES EN CARDIOLOGIA
Reestenosis coronaria experimental
DARlO ECIIEVERRI. MD: MAUR ICIO PINEDA. MD: ORLANDO CORZO. MD; GERMAN SANTAMAR IA. IITL: MARTA ARIAS ,
LlC: J UAN JOSE BAD IMON. PhD.
Sal/laft de Hogolá, D.
e., Colombia
La rcc~ t cno~i~ coronnria (Re) es In principal limimci6n a mediano phv.o que pre...enlan las lécniClls de reva'iculnrización coronaria por vía percutlÍncH (ungioplll'itill con balón, stenls, atcrectomías. láser. etc), E.-, motivu de inve.stigación clínica y experimental de primer orden en la cardiología mexlcrna, Existen diferentes mode los experimen lales (rata .... conejos. perro .... ce rdos y primates no humanos) que intcnt<ln reproducir los
fenómeno ... n..,iopu lológieos que ocurren en e l desarro llo de la Re. Lo~ aspecto~ de mayor importancia en el de..¡arrullo de la Re son la coagulación. el retrocc ...o elá<;lico ("recoi!"), proliferación ncoin tim¡l! y la remodelaci6n vascu lar negativa.
El modelo en porcinos ha demo~trado g.ran utilidad en el estudio de la Re, gracias a la gran ~imilirud del s isterml cardiovascular con el humano . De~de h~ce 3 años, en la Fundación Cardio-In fanti l venimos realiLando un modelo experimental de Re en arterias coronari a~ sanas en
porcino.." utih/amlo barotrauma arterial con angioplastia. logrando reproducir una "neoíOlima" con característica... hi~tomorfométricas exactas
al fl!nómenu que ocurre en humanos .
1"010 l . Cortll
hi~lo l óglco
(tril.:rómil.:o el:Í5tka) de un.! arteria ,oronana de porlIltcnenida. !\ótese un adet·uado lumen arterial. la monocap<! endolelial, la túnica media en lonna unifonne. regular y compueMa de
I.:él ula~ <k mú~ulo h~u vaSl.:ular (CMLV) y tejido I.:onecli\'o, la I¡imiml cllhtica 1Il1en¡a ( I .EI) es ,uhcndotehal. la I.:ual 110 ~e ob~rv~t y ~Cp;H':l d ..::ndoleho
de la túnica media. La lámina elástica externa (I.EE) ..epara la media de la ad
.... cnlicia quc -.c encuentra delgada.
cino~ ~ano~. ~IO ~cr
Folo 2. Corte hblológico (tril.:fÓmico elástica) eorre~pondicntc a una artcria
coronana de un pon;;ino S<."lno. ~ometldo 4 ~cm.!n¡l~ IInte~ a barolrauma con ba16n de angioplastia coronaria con una relolción balón; artllna 1.3: l . lJ¡tm,1 la
atcnción la presencia de una marcada reducción dellurncn arterial. \evero engrosamiento de la tún ica media a c'(pen~a~ de untllwoílllmw cOrTIpuc"ta de células inmaduras. hctcrogéneas y dcsofBani7.adas con una gran cantidad de
matriz extracelular y aJgunos "USOS de neofonnaciÓn. Se evidencia entre las
·'9:00 y 12:00 hs" dd corte. la presencin de túnica ITlt.'dia de CMlV residual y
lil LEI rot.\. La LEc M: CrlCUClllrlI tc\'crTIcntt! cngro~adll. lOtegra y separa la
llCorntirna de la advenricia que <,e encuentra cngro..,ada e tupertrófica liUllbién .
Ej.¡ un aspecto u"ual histológico de una arteria <,Qmetida a barotrauma con pre,;encja de rcmodc1ación vascular.
FolO 3. Corte hi~lológico (hemmoxilinay trtcrómico) correspondiente ti
un¡l ,Irterill coronan¡l de un porcino sano.
,omclidu 4 semanas ante~ a barutrilUma
con ba lón de anglOpl3~ria coronaria e implante de un ~ten! de Palma/-$chat7 con
una relación halón: arteria 13: !. Llama
la atención la presencia dc una marcada
reducción del turnen. gron cantidad de
neofnuma y los "strul.s" del stent contra la
L EE. manteniendo una Clolimuhtdón permanente y fuco3 radial h:lCi¡II¡1 periferia.
tratando de cvitar de esta manera la remodelación va"cular.
eo~inlt
C'entm de l n\'e<hBII<:)(lne~ C'llrd'O\.l....;ulllK'" (':llrlOc'> 1.1I:ras Kcsu'tpCJ ¡"uoo.:,óo ('lIrd,o,nfantll
C~,pondencll
l>arlo l:.c/t.e\em. MI> ('lIlIe 1el.' No. 28·60 pnO'le1' P'o,(! ..... ma'! -.:he\ei",bm.Dct &ultllfé de
~oU,
DC.Colombul
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Octubre 1998
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CARTAS AL EDITOR
Septiembre 5 de 1998
Doctor:
Jorge León Galindo, MD, FACC
Editor Revista Colombiana de Cardiología
E.SD.
Estimado doctor León:
Atentamente le estamos enviando información sobre el proyecto: "Laboratorio de simulación virtual, para estudios en cardiología", que creo
va a ser de interés para los lectores de la Revista Colombiana de Cardiología.
Atentamente,
y métodos no invasivos, que permitan mejorar la preservación y protección de la vida, dentro de principios éticos, que impliquen un beneficio significativo para la
humanidad, se propone la creación de un laboratorio
para la simulación virtual, que realice proyectos de investigación, con el fin de trabajar niveles de experimentación en condiciones normales y extremas.
Debemos subrayar la enorme reducción de costos que
esto significa, aplicado por consiguiente las posibilidades a investigaciones que no se podrán desarrollar de no
presentarse esta circunstancia.
Jorge Reynolds P.
Laboratorio de simulación
virtual para estudios
en cardiología
Desde la aparición de la revolución tecnológica se ha
venido acentuando aún más la brecha entre las posibilidades de desarrollo de los países más pobres, con aquellos que poseen mayores recursos económicos y
tecnológicos. Esto se debe a los elevados costos de investigación e implementación técnica, lo que ha traído
como consecuencia, una falta de cultura investigativa.
Con el desarrollo informático se abre nuevamente la
posibilidad de participar en la revolución tecnológica
prediciendo y/o previniendo eventos, sofisticando técnicas, desarrollando experimentos de ensayo y error, etc.,
basándose principalmente en la utilización de técnicas
de simulación. Estas permiten probar hipótesis, dar conclusiones y en consecuencia enfocar de manera aproximada el desarrollo de modelos empíricos con un
considerable ahorro de' recursos.
La intuición y la creatividad de carácter investigativo
requieren del uso de herramientas cada vez más complejas, que extiendan las capacidades de los sentidos y permitan la interacción entre la idea y el desarrollo de ésta.
Los sistemas virtuales permiten hacer este tipo de simulación, de una manera familiar a nuestros sentidos (a diferencia de la matemática y la física teórica) integrando
las ventajas de la observación empírica, con el análisis
intuitivo dentro de un mismo proceso de investigación.
En la necesidad y el interés por realizar investigaciones de punta, utilizando herramientas no contaminantes
Este reto lo ha iniciado por primera vez en Colombia,
el grupo interdisciplinario de investigación Seguimiento
de Corazón Vía Satélite (S.C.v.S.), que permitirá el estudio de las ciencias médicas y biológica aplicadas, con
el fin de brindar beneficios a la sociedad permitiendo
que se genere una cultura preventiva más que curativa.
La medicina virtual, utiliza recursos de la informática
como hardware y software de alto rendimiento, para simular y emular situaciones que podrán tener aplicación
en la investigación médica, para trabajar en áreas tales
como: telemedicina, cirugía, hemodinamia, en la fisiología, patología y terapéutica de las coronarias, métodos
no invasivos, en el estudio de las válvulas cardíacas entre otros.
Este tipo de herramientas utilizadas a nivel de laboratorio, masificarán el conocimiento científico y técnico
para contribuir a la sobrevivencia del planeta, generando un triunfo tanto de la ciencia como del espíritu humano. El límite de su aplicación dependerá sólo de la
imaginación del hombre. Necesitamos con urgencia que
Colombia comience a conquistar escenarios internacionales con proyectos que abarquen con generosidad a toda la humanidad.
Los trabajos en cardiología utilizando herramientas
virtuales, son distantes y para algunos poco comprensibles, por esto es de suma importancia, que la comunidad
científica comience a pensar en este tipo de investigaciones, presentando resultados en los diferentes medios
divulgativos del país. El laboratorio de simulación virtual estará informando los resultados de sus investigaciones en la presente revista.
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CARTAS AL EDITOR
todos, la omnipresente corrupción que ha invadido en su
totalidad a la sociedad colombiana.
Santafé de Bogotá, septiembre 9 de 1998
Señor Doctor
Jorge León Galindo, MD, FACC.
Editor
Revista Colombiana de Cardiología
Ciudad
Apreciado doctor Jorge:
Con la presente le estamos enviando el artículo
LA LEY 100 DE 1993. EL FRACASO DE OTRA UTOPIA
Este escrito es un resumen de varios meses de trabajo y en él se muestra la realidad
filosófica y financiera de la Reforma al Sistema de Salud y cuyas cifras pocos se han
atrevido a mostrar.
Dado el alto nivel intelectual de los profesionales de nuestra Sociedad Colombiana
de Cardiología, considero que ellos evaluarán en' su justa dimensión la gravedad del
problema.
Reciba un abrazo
Fernando Guzmán Mora, MD
Cirujano Cardiovascular. FSFB
Presidente Federación Médica Colombiana
La Ley 100 de 1993.
El fracaso de otra utopía
Una ley de buenas intenciones
,La Ley de Seguridad Social en Salud, contradictoria desde
su mismo diseño, enfrenta en este momento una serie de
problemas de tal profundidad y tan difícil solución, que
amenaza con colapsar el sistema a corto plazo, con todas
sus consecuencias sociales y políticas. Lo anterior, a pesar
de la bandera de "ampliación de cobertura" que hoy se esgrime como uno de sus grandes logros.
Esta ley, de aspiraciones social demócratas (solidaridad,
equidad, universalidad, eficiencia, calidad) y de aplicación
francamente utilitarista (apertura de mercado y fortalecimiento de la intermediación en la nueva industria así creada), pretendía lograr el acceso progresivo de todos los
colombianos a un plan de protección integral de salud.
,
y aunque es innegable que los anteriores sistemas eran
ineficientes e insolidarios, la ejecución de la Ley 100 (que
ya cumple cinco años en el país), ha desencadenado graves
desequilibrios debido a varias causas, entre las que se
cuentan: la avidez de los intermediarios financieros (EPS y
ARS), el deterioro de las profesiones de salud, la politización en el manejo de los recursos y, el más importante de
Los defensores de la Ley hablan de malos cálculos iniciales, deficiente implementación regional, exceso de reglamentación, vicios jurídicos e inadecuado uso de los
recursos. Sus detractores se limitan a decir que la aplicabilidad era simplemente imposible. Quienes la diseñaron
afirman que lo que hoy se evalúa no era lo que se había planeado. Pero, los más importantes de todos, los ciudadanos
colombianos, sienten el efecto de otro desastre para el cual
los dirigentes tienen miles de justificaciones y ninguna ex~
plicación satisfactoria
Al no tener en cuenta variables tan importantes como el
costo de la corrupción administrativa y el precio de la solidaridad en un país que no tiene suficientes recursos para
responder por la misma, puede decirse que lo que se diseñó fue una utopía,es decir, la dirección del pensamiento
hacia la especulación intelectual, que basa su raciocinio en
aspectos teóricos que giran alrededor de la perfección de
los sistemas que se construyen sobre el papel y que luego
se estrellan contra la realidad, cuyas variables son tan difíciles de predecir como lo es el azar, a pesar del intento de
aplicar algunas leyes de tipo probabilístico.
Pero lo más grave no es solamente la pérdida económica que representan los cálculos teóricos cuando no tienen
en cuenta hechos tan importantes como el costo de la corrupción. Lo peor es la pérdida de credibilidad de las gentes en su sistema sociopolítico, en sus dirigentes y en sus
propias convicciones. Es, por decirlo en alguna forma, la
pérdida de otra ilusión de una sociedad que siente su confianza cada día más traicionada por quienes la han manejado.
Se diseñó el sistema integrando todos los subsectores
previos, respetando la pluralidad, la diversidad y la competencia, en un marco de unidad del sistema y de regulación
muy marcada a cargo del Estado, conformando entonces
un "Mercado Regulado" (no es un libre mercado). Los pilares que fundían estos subsectores eran: La misma tasa de
cotizacion, la misma UPC (Unidad de Pago por Capitación) y el mismo POS (Plan Obligatorio de Salud).
El otro propósito tenía que ver con la transformación de
los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, tratando de buscar la eficiencia en las instituciones de carácter
público. De nuevo, en una bien intencionada disposición
de los escasos recursos económicos, se declaró la transformación de los antiguos servicios de asistencia pública en
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GUZMAN - REDONDO
LA LEY 100 DE 1993
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empresas sociales, con las consecuencias que adelante veremos.
llevando a más del 60% de la población a niveles inferiores a la línea de miseria absoluta.
¿ Cuál fue entonces el primer error de diseño de la ley
desde el punto de vista de factibilidad? Simplemente que a
una mala copia de su par chilena, le añadieron una inadecuada aplicación del principio de solidaridad.
Las consecuencias de la pauperización de la clase media
y el empeoramiento en las condiciones de pobreza de los
más necesitados ya comienzan a apreciarse: la descomposición social es irrefrenable, la delincuencia y la violencia
aumentan día a día, la corrupción de quienes manejan la
sociedad política es escandalosa y el país continúa avanzando hacia su propia destrucción. Unos de los colombianos más ilustres, el expresidente Alfonso López Michelsen
ya ha puesto de manifiesto la aguda diferencia de ingresos
en Colombia, con todas sus consecuencias previsibles.
La solidaridad, sinónimo de mutualidad, adhesión y apoyo, es una de las virtudes que ha hecho posible la vida en
sociedad. Ella se encuentra consagrada en nuestra Constitución Política desde el primer artículo. Este principio, que
constituye la base fundamental de la seguridad social, debe involucrar la totalidad del conglomerado social y no solamente algunos pocos damnificados de su tergiversación
conceptual.
En efecto, a pesar de ser loable desde todo punto de vista, la solidaridad en salud involucra enormes costos económicos que, de acuerdo con la aplicación de la reforma, su
precio lo pagan, en esencia, tres grupos: los empresarios,
los trabajadores asalariados y los profesionales de la salud.
Contradicciones filosóficas
Cuando existen diferencias éticas sustanciales entre los actores de un macroproyecto que involucra áreas tan importantes como la salud y el bienestar humanos, la posibilidad
de éxito de una empresa está llamada a bordear el fracaso
en cualquier momento. Pues una cosa es unificar la di ver.sidad en aras de un objetivo común de nobles fundamentos,
y otra muy diferente partir de la famosa base: te exijo el
cumplimiento de tus obligaciones en nombre de tus principios y te niego tus derechos esenciales en nombre de los
míos.
y este es uno de los problemas que enfrenta la Reforma
de la salud. Basados en la supuesta solidaridad, de fundamento filosófico indiscutible, se diseñó la Ley con principios altruistas, pero con inocultable intención de apertura
al mercado de la salud, principio preconizado y ordenado
por entidades como el Fondo Monetario Internacional, el
Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial,
representantes de la usura internacional y que han sido con
razón denominados "mensajeros del neoliberalismo".
Los pensadores de esta tendencia pregonan el resurgimiento del poder del mercado, con la eliminación o reducción del papel del Estado en el plano económico y social,
con sus consecuencias de re-evaluación del concepto de
soberanía para cambiarlo por el de globalización y la evidente prevalencia de lo privado sobre lo público. y sus políticas han sido obedecidas por los países latinoamericanos,
Porque el problema no es simplemente la ineficiencia
del Estado. Lo que subyace en el fondo es la impresionante corrupción gubernamental a través de enormes aparatos
burocráticos, desfalcos de cantidades inimaginables, tráfico de influencias, desvío de fondos hacia manos privadas y
otros fenómenos que simplemente llevan a un camino común: el desprestigio del aparato estatal por efecto de sus
mismos agentes.
Es innegable que la principal fuente de corrupción estatal se encuentra en la misma empresa privada, ávida de los
recursos oficiales y para quien "fuera del erario público no
hay salvación".
Efectivamente, el interés general, que debería constituir
la razón de ser del trabajo estatal, se ve influenciado por las
presiones de empresas productoras que consideran al Estado como su mejor y más adinerado cliente. Y a través de
sobornos, influencias, recomendaciones y toda clase de
manipulaciones, se apoderan de jugosos contratos y se benefician del enorme desvío de recursos que acompaña a la
ya tradicional "comisión de servicios". Es muy claro que la
principal fuente de corrupción del Estado ha sido, precisamente, el sector privado.
En resumen, no puede diseñarse una ley de interés común con base en principios de solidaridad humana, cuando
dicha solidaridad se deja en manos de la empresa privada,
cuyos metas son innegablemente utilitaristas, así trate de
disfrazarse en objetivos altruistas y en frases estereotipadas
que nunca han convencido a nadie. Esa historia de apoyar
en lugar preferencial a los generadores de riqueza en su
propósito mon~tario, pues de su éxito depende la felicidad
de los pobres, constituye un raciocinio que ya no conVence
a nadie.
Injusticia profesional
Uno de los peores errores en diseño de la Ley 100 fue el olvido de un principio administrativo esencial: el elemento
Octubre 1998
más importante de una empresa es la gente. Es decir, el capital empresarial más precioso es el capital humano.
LA LEY 100 DE 1993
El problema financiero, definiciones básicas
La Ley 100 no tuvo en cuenta a los verdaderos ejecutores del sistema. A los profesionales deJa salud, que hoy en
día contabilizan cifras del orden de doscientas mil personas, de las cuales cerca de cincuenta mil son médicos. Ellos
han sido los mayores damnificados en el proceso de reforma sanitaria
Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Su función básica es la
de promover, organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS).
Las cotizaciones que recaudan las EPS pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Ley 23 de 1981 dice: "El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o
servicio del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo re··
ciba. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo
comercial o políticamente".
Para el funcionamiento el Sistema reconocerá a las EPS
un valor por persona denominado Unidad de Pago por
Capitación (UPC) definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
. Esto, infortunadamente, se volvió letra muerta, no solamente por efectos de la Ley 100, sino debido a los cambios
radicales que ha sufrido el ejercicio médico en Colombia.
Las causas son variadas: la más importante se refiere al
cambio en la relación médico-paciente, para transformarla
en una relación comercial denominada de prestador-cliente (des profesionalizando al médico para convertirlo en un
agente técnico, preferiblemente sin vínculo laboral). Otras
causas incluyen la mentalidad de sociedad de consumo, la
proliferación de facultades de medicina sin ningún control
estatal y la disminución notoria en el ingreso económico
profesional, entre muchas otras.
La reforma, por su parte, ha limitado la práctica médica
desde varios puntos. Los honorarios se han recortado en
aras de producir mayor ganancia a las empresas de salud.
Los médicos se han visto obligados a aumentar el volumen
de trabajo, en aras de compensar el demérito económico.
Las empresas controlan la expedición de exámenes costosos, llegando hasta el extremo de obligar a los profesionales a utilizar solamente ciertos exámenes radiológicos, e
incluso restringir las fórmulas médicas a un límite de costos.
Lo anterior, sumado a las campañas de algunos medios
de comunicación relacionados con las empresas de salud,
que muestran al médico como una especie de "sanguijuela" del sistema y como causante del fracaso de su propio
ejercicio, ha resentido las mentes de los "consumidores de
salud", cuya actitud ha cambiado tan profundamente como
su cambio de denominación de paciente a "cliente" o
"usuario". La calidez de la relación médico paciente ha pasado a la historia. La desconfianza mutua se ha convertido
en una infranqueable barrera.
Pueden ser EPS el Instituto de Seguros Sociales (lSS),
las cajas, fondos, entidades o empresas de previsión y seguridad social del sector público, las entidades que por asociación o convenio entre las cajas se constituyan para tal
fin, las entidades que ofrezcan programas de medicina prepagada o de seguros de salud, las EPS creadas por los departamentos, distritos, municipios y sus asociaciones, los
organismos organizados por empresas para prestar servicios de salud a sus trabajadores, las organizaciones no gubernamentales (ONG), las entidades privadas, solidarias o
públicas que se organicen para tal fin.
La cotización obligatoria para los afiliados al sistema,
será máximo de 12% del salario base de cotización, el cual
no podrá ser inferior al salario mínimo. Dos terceras partes
(8%) estarán a cargo del empleador y una tercera parte
(4%) a cargo del trabajador. Los trabajadores independientes cubrirán la totalidad de la cotización. De esta cotización
un punto irá directamente al Fondo de Solidaridad y Garantía.
Las EPS recaudarán las cotizaciones obligatorias de los
afiliados al régimen contributivo, descontarán el valor de
las UPC y trasladarán la diferencia al Fondo de Solidaridad
y Garantía. En caso de que la suma de las UPC de sus afiliados supere los ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía cancelará la diferencia a las EPS. El
Fondo de Solidaridad y Garantía está autorizado a suscribir créditos en caso que se presenten problemas de liquidez
al momento de la compensación interna.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios (lPS) son todas aquellas instituciones que se acrediten ante el Ministerio de Salud y que ofrezcan servicios en salud. Las IPS
deberán estar adscritas a alguna EPS o firmar contratos con
los entes territoriales para prestar los servicios de salud.
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GUZMAN-REDONDO
LA LEY 100 DE 1993
Deben contar con un sistema contable que les permita registrar los costos de los servicios ofrecidos.
La intermediación financiera
Las EPS y ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado), al tener la posición de intermediarias del sistema, se
convierten en las verdaderas ganadoras económicas de la
nueva industria sanitaria. Y lo que es verdaderamente inconcebible es que, a pesar de los cálculos actuariales que
predecían unas pérdidas iniciales los primeros años de funcionamiento, dichas pérdidas las han trasladado a las Instituciones Prestadoras de Servicios, especialmente a los
Hospitales Públicos, a los que adeudan más de doscientos
mil millones de pesos (200.000'000.000), según datos de la
Superintendencia Nacional de Salud. Igual limitación surge respecto de los pagos que debieron efectuar las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS).
La relación entre las Empresas Promotoras de Salud
(EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), ha
sido poco menos que tortuosa. La experiencia de estos cinco años demuestra que las EPS están utilizando toda clase
de maniobras para demorar los pagos, desde contratación
de diferentes IPS en el tiempo a medida que las deudas se
acumulan, hasta demoras injustificadas e ilegales en los pagos, pasando claro está por la fijación de las condiciones de
contratación a su real acomodo. Esto ha ocasionado la
quiebra de un sinnúmero de IPS que, como si poco fuera,
han sido sometidas a adecuar sus locales y sus rutinas a
complicadas normas de calidad para obtener contratos que
nunca se hicieron efectivos.
Un interrogante adicional surge a partir de la ganancia
de las EPS, que solamente en 1996 tuvieron utilidades cercanas al 57% de la inversión inicial:
¿Qué pasó con el dinero que recibieron éstas y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y cuyo destino
era la prestación de servicios de salud, así como la promoción de la misma para la población más necesitada del
país?
¿ Cómo es posible que en sus contabilidades aparezcan
ganancias de miles de millones de pesos a menos de un lustro de haberse comenzado a implantar la Ley lOO? Aun
más: ¿Por qué las EPS no son instituciones sin ánimo de lucro?
La gran pregunta que surge es, entonces, si Colombia está invirtiendo en salud un porcentaje del PIB cercano al
8%: ¿En dónde se encuentra el dinero?
RCC Vol. 6 No. 7
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El desequilibrio de cuentas
El Fondo de Solidaridad y Garantía (decreto 1896 de
1994) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por encargo fiduciario y administrada por el Consejo
Naciomll de Seguridad Social en Salud, tendrá cuatro subcuentas que son:
a) De compensación interna del régimen contributivo.
b) De solidaridad del régimen de subsidios.
c) De promoción de la salud.
d) De riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
Los recursos de la subcuenta de compensación provienen de la diferencia entre la cotización de los afiliados y las
UPC. La subcuenta de solidaridad se financiará con un
punto de la cotización del régimen contributivo, con el
aporte de las cajas de compensación, con un aporte del presupuesto nacional, con los recursos de impuestos a empresas petroleras, con los recursos del IVA social destinados a
la ampliación de cobertura de las madres comunitarias del
ICBF.
La subcuenta de promoción de la salud se financiará con
un aporte de las cotizaciones del régimen contributivo no
superiores a un punto de la cotización. La subcuenta de enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito se financiará con los recursos del Fonsat (Decreto 1032 de 1991),
una contribución adicional equivalente al 50% de la prima
anual del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, y los
aportes presupuestales para las víctimas del terrorismo se
trasladarán a esta cuenta.
El delicado juego económico que la ley trató de prever a
través del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y sus
subcuentas (Compensación, Solidaridad, Promoción y
Riesgos Catastróficos), se ve peligrosamente amenazado
por sus propias reglas de juego. Efectivamente, las finanzas del régimen contributivo se deteriorarán seriamente al
ingresar el ISS en el sistema de compensación debido a
cálculos matemáticos relativamente simples.
Los recursos apropiados en el presupuesto de
ingresos para la subcuenta de Campes ación del FOSYGA
en la vigencia de 1997 ascendieron a $174.895'800.000
(casi ciento setenta y cinco mil millones de pesos), registrando un recaudo efectivo de $205.447'100.000 (más de
doscientos cinco mil millones de pesos), lo cual representa
el 117.5% con respecto a lo apropiado. El ISS, por presión
de la Superintendencia de Salud (aun sin tener plenamente
GUZMAN - REDONDO
LA LEY lOO DE 1993
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
actualizada su base de datos), inició desde noviembre de
1997 el proceso de giro y compensación.
Este año ha exigido a la subcuenta de Compensación del
FOSYGA la suma de 75.000'000.000 (setenta y cinco mil
millones de pesos) por déficit en la compensación, y esto
teniendo en cuenta que solamente ha reportado siete millones trescientos mil usuarios. Sin embargo, en el primer semestre de este año los egresos de esta subcuenta son
superiores a sus ingresos.
Pero: ¿Qué sucederá cuando el ISS actualice su base de
datos y compense con una población cercana a los doce millones de afiliados? Simplemente, los recursos del FOSYGA serán insuficientes.
En lo que hace referencia a la subcuenta de Solidaridad, el recaudo ascendió a la suma de
$487.057'900 .000 (casi cuatrocientos noventa mil millones de pesos) en 1997, de los cuales el ingreso real ejecutado por concepto del punto de cotización fue de
$254.357'800.000.
El
recaudo
del
punto
de solidaridad del régimen contributivo se realizó principalmente a través del ISS, que aportó $135.702'400.000
(correspondientes al 53.3%), mientras las demás EPS recaudaron $66.643'100.000 (solamente el 26.2%).
Si el mecanismo del Paripassu (del que adelante hablaremos) previsto en la Ley 100 se hubiese cumplido, cuando menos, a la subcuenta de solidaridad habría ingresado
una suma similar para ampliar la cobertura del régimen
subsidiado.
1973, que oficializó la irresponsabilidad del Estado al salir
de la contribución y eludir la enorme deuda que tenía con
el sistema. Eso sí, conservando la dirección del Instituto,
que se convirtió por muchos años en fortín político clientelista.
En el caso de la Ley 100 de 1993, el gobierno se comprometió mediante el Artículo 221 de la misma, a aportar
un punto adicional por cada punto recaudado en el Régimen contributivo por concepto de Solidaridad. Este punto,
que se recauda de la nómina empresarial, representa enormes cantidades de dinero que contribuirían a respaldar a las
personas de menores recursos económicos. Es el mecanismo del Paripassu.
Pues bien, en forma arbitraria el gobierno le sacó de nuevo el cuerpo a sus obligaciones. Mediante la Ley 344 de
1996 (Artículo 34), el punto del Paripassu se redujo hasta
medio punto en 1997 y a un cuarto de punto en 1998. Pero
la cuestión es aun más grave, pues ni siquiera cumplió con
la obligación de los aportes ya recortados, pues en los dos
primeros años la deuda se elevó a más de doscientos mil
millones de pesos.
En repetidas ocasiones se denunció en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) que los aportes
de la nación por este concepto durante las vigencias de
1994, 1995 Y 1996 no se habían realizado como lo había
establecido la Ley 100 de 1993. En el siguiente cuadro se
esquematizan las cifras en millones de pesos.
Inflación
Actualización
1994
11.211'
22.9%
12.634'
23.846'
1995
165.477'
20.9%
120.908'
286.385'
1996
161.483'
20.8%
69.832'
231.675'
Total
338.532'
203.675'
541.907'
Vigencia
En resumen, los giros dellSS han financiado todo el sistema en este aspecto de solidaridad. Pero cuando las cuentas se aclaren, el ISS recibirá por compensación mucho
más de lo que gira por solidaridad, lo cual puede representar un colapso del sistema financiero en salud.
El incumplimiento gubernamental
La historia del incumplimiento de las obligaciones gubernamentales con el antiguo ICSS (Instituto Colombiano de
los Seguros Sociales) en 1973 volvió a repetirse con el ISS
(Instituto de Seguros Sociales) en 1997.
El Instituto, creado por la Ley 90 de 1946 (un año después de la creación de Cajanal y el mismo año del establecimiento del Ministerio de Higiene), se basaba en un
régimen tripartito en donde la mitad del aporte era patronal
y la otra mitad se dividía entre las contribuciones de los trabajadores y el gobierno en partes iguales. El gobierno no
solamente lentificó los aportes que le correspondían sino
que, casi treinta años después, expidió el Decreto 1935 de
411
Deuda
Deuda total .
Gracias a la denuncia llevada ante la Corte Constitucional de Colombia, la Sentencia SU 480 de 1997 concedió la
razón al sistema de salud, de tal forma que el Paripassu no
presupuestado será devuelto a la subcuenta de Solidaridad
del FOSYGA, mediant¡; un plan de pago y actualización de
la deuda por un valor de $541.907'000.000 (medio billón
de pesos), la cual será cancelada entre los años 1999 y
2002. Aun así, creemos que esta deuda debería ser cancelada en su totalidad durante la presente vigencia, conforme
lo dispone la misma ley.
Todo 10 anterior sin mencionar la deuda que el ISS tiene
con los hospitales y demás instituciones prestadoras de servicio y cuyas cifras apenas comienzan a conocerse en forma real.
412
GUZMAN-REDONDO
LA LEY 100 DE 1993
La quiebra hospitalaria
Con la nueva visión economicista, se ha planteado una
nueva estructura de prestación de servicios estructurada sobre premisas de producción de servicios, competitividad
empresarial, reorganización administrativa y mercadeo de
servicios. Esto suena lógico, pues resulta perogrullada decir que una cosa es una entidad sin ánimo de lucro y otra es
una institución con intención de pérdida. Sin embargo, pretender evaluar en términos exclusivamente monetarios y de
ganancia cuantificable la función hospitalaria es poco menos que absurdo.
Pero, si en gracia de discusión se acepta que es sano colocarlos en posición de competencia, resulta injusta su entrada al mercado con sus balances deficitarioS' (secundarios
a la no cancelación de ingresos del Situado Fiscal), sus
enormes cargas prestacionales, sus limitados recursos, deficiente tecnología y falta de presupuesto para atender su
mercadeo de servicios.
Entre las disposiciones legales que lesionan la competitividad de los hospitales públicos se encuentra la Ley 344
de 1996 (Racionalización del Gasto Público), que reduce
enormemente el aporte del Presupuesto Nacional a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga.
La Ley 60, por su parte, eleva el valor del Situado Fiscal
hasta el 24.5% de los ICN en 1996 (artículo 10). Los recursos del Situado Fiscal se distribuirían en un 60% para Educación, 20% para Salud y 20% como margen decisional de
libre elección por parte de los entes territoriales para cualquiera de los dos sectores. El Plan de Desarrollo, en 1996,
modificó el criterio de distribución (debido a la presión de
los representantes de la Federación de Educadores, FECODE, en el Congreso) y determinó que el 20% de libre distribución desaparecería como tal, dejando el reparto de los
dineros en lo sucesivo de 75% para Educación y 25% para
Salud. En consecuencia, la participación del Situado Fiscal
para salud en los ICN, equivale al 6.l3%.
Con esto en mente, un mínimo de estos dineros para salud deberían aplicarse al primer nivel de atención y debería ser transferido a los municipios y distritos cuando estos
asumieran su competencia. Para 1998, la participación de
los municipios en los ICN es del 19%, por lo que a salud le
corresponde un 4.75% por este concepto, para un total de
participación del sector dentro de los ICN, de casi un 11 %,
sin perjuicio de lo que ingresa por cuenta del FOSYGA.
Por su parte, la Ley 223 de 1995 reduce a un tercio el
aporte que las entidades de salud recibían por concepto de
registros notariales.
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre I 998
Por último, el Decreto 2423 de 1996, coloca a los hospitales públicos en una posición francamente desventajosa
con respecto de las posibilidades de negociación con las
EPS en el Régimen Contributivo.
Las EPS y ARS, al tener la posición de intermediarias
del sistema, de nuevo se convierten en las verdaderas ganadoras económicas de la nueva industria sanitaria. Y lo
que es verdaderamente inconcebible es que, a pesar de los
cálculos actuariales que predecían unas pérdidas iniciales
los primeros años de funcionamiento, di<::has pérdidas las
han trasladado a las Instituciones Prestadoras de Servicios,
especialmente a los Hospitales Públicos, a los que adeudan
más de doscientos
mil millones
de pesos
(200.000'000.000), según datos de la Superintendencia
Nacional de Salud. Igual limitación surge respecto de los
pagos que debieron efectuar las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS).
Por otro lado, la posibilidad de recuperación por servicios a usuarios, aunque bellamente calculado en la Ley
100, no ha llegado ni siquiera al 10% de lo esperado, debido a que los pacientes que acuden a los hospitales públicos
pertenecen (en su mayor parte) a los estratos más necesi~
tados de la sociedad, ubicados por debajo de la línea de extrema pobreza.
Por último, el subsidio a la demanda ha originado hechos tan aberrantes como la necesidad de facturar procedimientos innecesarios, la selección adversa de pacientes de
acuerdo a lo ofrecido en el Plan Obligatorio de Salud, la
disminución en el número de camas hospitalarias para el
Régimen Subsidiado debido a su baja rentabilidad, la desaparición de la docencia universitaria por los costos que ella
produce y la completa monetarización de la actividad de
los hospitales, considerados ahora como empresas económicas.
Todo lo anterior sin mencionar la deuda que el ISS tiene
con los hospitales y demás instituciones prestadoras de servicio y cuyas cifras apenas comienzan a conocerse en forma real.
.El problema de la corrupción
Se dijo que con la Ley 100 de 1993 la corrupción disminuiría en forma ostensible. Sin embargo se pretende que ahora, luego de haber sido saqueadas las instituciones de
manera criminal, sistemática y tradicionalmente impune,
los colombianos paguemos hechos tan evidentes como el
robo a CAPRECOM, cuyos autores merecen un castigo
ejemplar ante el país, que esperaba que la justicia cobrara
al menos una parte de la gigantesca lesión que ocasionaron.
b.....
RCC Vol. 6 No. 7
Octubre 1998
En cambio, se aprobó la Ley 419 de 1997, que reconoció como deuda de la nación las obligaciones a cargo de
CAPRECOM correspondientes al régimen contributivo,
hasta por la suma de 87.000'000.000 (ochenta y siete mil
millones de pesos), con lo cual se logró enjugar el pasivo
contraído por la administración del Dr. Mogollón.
La mordida en los contratos y en las compras para los establecimientos estatales se ha convertido en práctica conocida y aceptada por una sociedad cuyos valores han
desaparecido en su esencia. ¿Dónde está la vigilancia del
Estado? ¿Dónde está la justicia y el castigo para los criminales de todos los niveles que se han enriquecido a base de
la expoliación de las instituciones que todos hemos defendido y para las cuales hemos trabajado por espacio de
años?
La corrupción colombiana es una de las peores del mundo. Y no nos extrañaría que el aporte del sector administrativo en salud en esta área fuera de los más importantes.
Algunas propuestas de solución
No cabe duda de la necesidad de "reformar la Reforma", en
un intento tardío y un tanto desesperado por adecuárla a las
reales circunstancias de la Nación. Y tomando las mismas
reglas de juego que ella propone, existen algunas medidas
que podrían aliviar la situación de alarma que se presenta
hoy en día, cinco años después de su promulgación.
En primer lugar, la nación debe cancelar en forma inmediata lo que le adeuda al sistema por concepto de los períodos fiscales que van de 1994-1997. Adicionalmente,
debería modificarse el Artículo 34 de la Ley 344/96, restableciendo los aportes del estado a los hospitales y buscando fuentes adicionales de financiación de los mismos.
GUZMAN - REDONDO
LA LEY 100 DE 1993
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A lo anterior debe sumarse la colocación de directorios
abiertos de profesionales.
Adicionalmente, debe trabajarse en una nivelación salarial que realmente entregue lo justo a quienes se han preparado para prestar un servicio esencial. Esto incluye la
unificación y elevación de las reducidas tarifas SOAT e
ISS, que son la base de contratación en la mayoría de las
instituciones de atención sanitaria. Las profesiones de salud, en especial la medicina, no pueden continuar su caída
progresiva, que lo único que ha hecho es deteriorar aun
más el nuevo sistema.
Conclusiones
Sin mucho convencimiento, consideramos que el proyecto
social que implica la Ley lOO de 1993 podría ser parcialmente defendido y sostenido sobre ciertas bases: exclusión
de la mentalidad de ganancia financiera; recuperación de la
posición de control del Estado; control de la evasión de
aportes al sistema (incluyendo los provenientes de la nación); restauración de las profesiones involucradas a su
justa posición e ingresos; pero, por sobre todo, lucha frontal contra la corrupción administrativa, verdadero cáncer
que ha causado el desastre que hoy enfrentamos todos los
colombianos.
Fernando Guzmán Mora, MD
Presidente Federación Médica Colombiana
Herman Redondo Gómez, MD
Vicepresidente Laboral Asociación Médica Colombiana
Un elemento de capital importancia y de enormes dificultades es la supresión de la intermediacion financiera,
eliminando la presencia de los entes ávidos de enriquecimiento, que solamente han contribuido a enturbiar las relaciones entre los prestadores de servicios y el Estado
mismo.
De conservarse dicha intermediación, deberían establecerse severas sanciones por no pago a los prestadores del
servicio. De igual manera, debería castigarse a las IPS que
tengan comportamiento similar con los trabajadores de la
salud
El valor de la UPC debe ser racionalmente ajustado a su
verdadero nivel. Esto contribuiría, con el tiempo, a la justa
igualación entre el POS subsidiado y el POS contributivo.
as -~~ir:::e:~:I~c~~;;;as .~~ 1~~ a;;~Jfo; fir:¡;d~il
son las de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los directores o los editores.de la Revista
.' colorribia~a de Cardiología~c~;Las sugerencias diag~
;;V~b;tic¡¡iCo +terapeúÚc(ls, comoeleccibn de productos,
dosificacibn y métodos de empleo corresponden a la
yal criterio