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Revista Médica
IATROS
Volumen 7 (2) 2016
EDITORES FUNDADORES
Gustavo Álvares Álvares
Daniel Gerardo Fernández Ávila
Sandra Liliana Bello Pérez
Luis Eduardo Buitrago Naranjo
Juan Fernando Carvajal
Zulma Milena Cucunuba
Francy Nelly Pérez Becerra
Nydia Alexandra Rojas Ávila
William Salazar Acosta
Cesar Augusto Vargas Plazas
EDITOR EN JEFE.
Dra. Francy Nelly Pérez Becerra:
Médico cirujano UPTC; enfermería UPTC, magister
en salud pública UDEA, especialista en pedagogía
UPN.
EDITOR EJECUTIVO.
César Quintero Moreno.
COMITÉ DE EDICIÓN.
Tatiana Salamanca Velandia, César Quintero Moreno,
Gina Hernández Karen Eliana Reyes Romero;
María Parra Fernández.
DISEÑO Y MAQUETACIÓN.
David Ramírez Moreno, Heiber Téllez Cristancho.
PUBLICIDAD.
Héctor Cortes, Mayut Pedraza.
IATROS
AUTOR(A) DE LA PORTADA:
Sofía Fonseca Sánchez
FOTO DE LA PORTADA:.
Jonathan Barrera Jérez
Escuela de medicina UPTC
Esta obra está sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada
4.0 Internacional de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
ARTÍCULO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS AGENTES RELACIONADOS CON NEUMONÍA EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
EN DUITAMA (COLOMBIA) DURANTE 2010-2015.
CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL
TAMIZAJE DEL CÁNCER DE SENO
PAR EVALUADOR.
CESAR MENDEZ ARCE
Medico, Universidad del Bosque;
Medicina interna, Universida del
bosque; Neuomologia, Universidad del Bosque
SERGIO ANDRES AREVALO
Medico, especialista en ginecologia y obstetricia, Universidad
Militar nueva granada
DIEGO FERNANDO
MARTINEZ MORENO
ENFOQUE DE PACIENTE CON ARRITMIAS EN
URGENCIAS
PROFESOR CALIXTO TORRES UMAÑA, PADRE DE LA
PEDIATRIA EN COLOMBIA
CRYPTOCOCCURIA SIN NEUROINFECCIÓN EN
PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
INVESTIGACIÓN EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD
Medico, Universidad Nacional de
Colombia; Medicina interna,
Universida del bosque;
Neuomologia, Universidad del
Bosque
NO APLICA
CESAR MENDEZ ARCE
Medico, Universidad del Bosque;
Medicina interna, Universida del
bosque; Neuomologia, Universidad del Bosque
NO APLICA
Para confirmar informacion comunicarse al correo: [email protected]
TABLA DE CONTENIDOS
EDITORIAL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS AGENTES RELACIONADOS CON
NEUMONÍA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN DUITAMA (COLOMBIA) DURANTE
2010-2015.
CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL TAMIZAJE DEL CÁNCER
DE SENO
ENFOQUE DE PACIENTE CON ARRITMIAS EN URGENCIAS
PROFESOR CALIXTO TORRES UMAÑA, PADRE DE LA PEDIATRIA EN
COLOMBIA
57
58-69
70-79
80-94
95-102
CRYPTOCOCCURIA SIN NEUROINFECCIÓN EN PACIENTE
INMUNOSUPRIMIDO
103-111
INVESTIGACIÓN EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD
112-114
EDITORIAL.
Tunja, Mayo de 2016
En esta ocasión, el comité editorial de IATROS Revista médica estudiantil, hace
entrega del segundo número del volumen 7 del año 2016 a la comunidad científica
médica como resultado del trabajo mancomunado de cada uno de sus integrantes.
La revista busca posicionarse como fuente de conocimiento y marco de referencia
en cuanto a la práctica clínica para los profesionales del área de la salud en el país.
Teniendo como uno de sus propósitos, obtener la indexación y reconocimiento por
parte de los estamentos que regulan la producción científica en Colombia; motivo
por el cual deseamos conseguir publicaciones continuas e ininterrumpidas de la
producción científica más relevante, de alto interés científico y con altos estándares
de selección, mediante la ayuda invaluable de pares científicos evaluadores, quienes
se encargan de avalar el producto y aconsejan su publicación. De igual manera, ser
un medio de difusión escrito y de acceso libre online, para que cualquier persona
en el mundo pueda acceder a nuestras publicaciones y así pueda enterarse de la epidemiología local, los nuevos avances científicos, estudios de interés y casos clínicos
insospechados.
Agradecemos a nuestros docentes, por su incansable labor e invaluables enseñanzas
que hacen de nosotros personas integrales comprometidas con su misión profesional, a la Escuela de medicina y a nuestra alma mater, la Universidad Pedagógica y
tecnológica de Colombia, exaltando el apoyo fundamental del Grupo de Investigación GRAB (Grupo para el Análisis de la Resistencia bacteriana en Boyacá), a cada
uno de los autores que participaron en este volumen con el envío de sus manuscritos y que son la esencia de este proyecto; a los pares evaluadores por su dedicación
y esmero con cada investigación y a nuestra directora, la Dra. Francy Nelly Pérez.
Finalmente, a ustedes nuestros lectores, quienes han decidido incluirnos como parte
de su formación académica y profesional, esperamos ser una fuente de inspiración
para que hagan parte de esta labor ya sea enviando su artículo de investigación o
haciendo parte de los comités de trabajo.
“Estoy absolutamente convencido de que la ciencia y la paz triunfan sobre la ignorancia y
la guerra, que las naciones se unirán a la larga no para destruir sino para edificar y que el
futuro pertenece a aquellos que han hecho mucho por el bien de la humanidad”.
(Louis Pasteur.)
Comité editorial.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Volumen 7 (2) año 2016
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
ARTÍCULO ORIGINAL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS AGENTES
RELACIONADOS CON NEUMONÍA EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
EN DUITAMA (COLOMBIA) DURANTE 2010-2015
Epidemiological Profile Of Agents Related With Pneumonia In Patients
With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Duitama ( Colombia ) During 2010-2015.
Yardany Rafael Méndez Fandiño1, Edgar Yaset Caicedo2, Daniel Fernández Niño2*,
Sebastián Manrique Mesa2, Andrea Jaime2.
Medico, Universidad Pedagogica y Tecnologica de Colombia; Medicina interna, Universidad del Rosario.
Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá, Colombia.
1
2
RESUMEN
Introducción: Una de las principales y más importantes causas de exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la sobreinfección de las vías respiratorias bajas, la cual aumenta significativamente la mortalidad en este tipo de pacientes,
la epidemiologia nacional es poco concluyente a cerca de las características de este tipo
de infecciones.
Objetivos: Conocer el perfil epidemiológico así como la resistencia bacteriana en neumonía de pacientes con EPOC.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo durante el 01 de
enero de 2010 al 30 de agosto de 2015, con la revisión de registros médicos y microbiológicos de pacientes con exacerbación de EPOC por neumonía en el Hospital Regional de
Duitama, Boyacá; donde se analizaron factores clínicos y microbiológicos, incluyendo los
perfiles de resistencia de las bacterias aisladas. Resultados: Se analizaron 597 aislamientos de pacientes con edad promedio de 68±12 años, los principales agentes etiológicos
fueron: Staphylococcus spp (20,4%), Klebsiella spp (19,3%), Escherichia coli (11,7%),
Enterobacter spp (10,2%), Streptococcus spp (8,4%) y Pseudomonas aeruginosa (6,9%).
Los niveles de resistencia fueron analizados en los tres agentes más frecuentes.
Conclusiones: Los agentes etiológicos de la región no concuerdan completamente con
los descritos a nivel nacional, por lo tanto, su abordaje debe ser especial. Debido a la
resistencia descrita de los principales agentes, se recomienda disminuir el uso de ami-
Revista IATROS: [email protected] /Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 /Contacto: 320 2587242
correspondencia: [email protected]* Recibido: 23/03/16 Aceptado: 20/04/16
58
58
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTÍCULO ORIGINAL
nopenicilinas, cefalosporinas de tercera generación y piperacilina/tazobactam o hacer
rotación periódica de su uso dentro de las instituciones; una buena opción terapéutica
en estos pacientes son las quinolonas debido a sus bajos índices de resistencia; además
los carbapenems aún deben ser manejados con reserva.
Palabras clave: EPOC; Neumonía; Farmacorresistencia Bacteriana.
Epidemiological Profile Of Agents Related With Pneumonia In Patients
With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Duitama ( Colombia ) During 2010-2015.
ABSTRACT
Introduction: One of the main and more important causes of exacerbation in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is superinfection in lower respiratory tract,
which increases, significantly, mortality in this type of patients. National epidemiology is
inconclusive about features of infections of this kind.
Objectives: meet epidemiological profile as well as bacterial resistance in pneumonia in
patients with COPD.
Materials and methods: we performed a retrospective descriptive study during January
1st 2010 to August 30th 2015, by checking medical and microbiological records of patients with COPD exacerbation by pneumonia at the Regional Hospital of Duitama,
Boyacá. We analyzed clinical and microbiological factors, including resistance profile of
isolated bacteria. Results: we analyzed 597 isolations in patients with an average age of
68±12 years old, the main etiologic agents were: Staphylococcus spp (20.4%), Klebsiella spp (19.3%), Escherichia coli (11.7%), Enterobacter spp (10.2%), Streptococcus spp
(8.4%) and Pseudomonas aeruginosa (6.9%). Resistance levels were analyzed in the three
most frequent agents.
Conclusions: etiological agents in the region does not match totally with those described
nationwide, so approaching has to be especial. Due to described resistance of the main
agents, we recommend to decrease usage of amino-penicillins, third generation cephalosporins and Piperacillin/Tazobactam or periodical rotation of their usage in medical
institutions. A good therapeutic choice in these patients are quinolones due to their low
resistance indices. Also, carbapenems have to be handled carefully.
Key words: COPD; Pneumonia; Pharmacological Bacterial Resistance
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación persistente del flujo de aire, progresiva e irreversible, asociada a una respuesta
inflamatoria anormal a partículas y gases
nocivos, principalmente al tabaco, lo cual
conlleva a fibrosis, pérdida de la elasticiIATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
dad y destrucción del parénquima pulmonar (1–3). Las lesiones agudas resultan en
exacerbaciones de la enfermedad definidas como el empeoramiento sostenido
de las condiciones del paciente, lo cual se
manifiesta con el aumento en la purulencia y volumen del esputo, acompañado de
aumento de la disnea (4). La etiología clásica es la infección del tracto respiratorio
59
MENDEZ FANDIÑO R et al.
inferior, representando el 51-70% de episodios de exacerbación, lo cual conlleva finalmente a la hospitalización del paciente
(5). Hoy en día el EPOC es la cuarta causa
de mortalidad en el mundo, responsable
de 3 millones de muertes al año, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
(6), se estima que para el 2030 cause el
10% de defunciones a nivel mundial, así
mismo el 90% de muertes por EPOC se
producen en países de medianos y bajos
ingresos (7).La prevalencia de EPOC a
nivel mundial es de 9-10% (8), en Latinoamérica y el Caribe es de aproximadamente 13,4% y para Colombia es de 7,7% (9),
asimismo a nivel nacional se estima que 9
de cada 100 personas mayores de 40 años
tienen EPOC, con tan solo un tercio de la
población diagnosticada (10), ya que esta
enfermedad es muchas veces subdiagnosticada, mal diagnosticada o mal tratada
(11).
En Colombia encontramos un vacío de información en cuanto a la etiología de las
exacerbaciones agudas de EPOC de origen bacteriano, esto a pesar de ser una patología latente en nuestro país y de manera
particular en el departamento de Boyacá.
Debido a diferentes factores que pueden
facilitar el desarrollo de la exacerbación
como la quema de biomasas que es una
importante fuente de energía doméstica
en áreas rurales(12) y el tabaquismo(13)
entre otros, es importante tener en cuenta el impacto de diferencias culturales de
nuestro país con respecto a los lugares
donde se realizaron los estudios etiológicos de los principales patógenos implicados en las exacerbaciones como China en
el estudio de Ye F(14). et al que concluyo
que bacilos Gram negativos son los patógenos más comunes en las exacerbaciones
de EPOC, o en el caso de EE.UU según Sethi et al(15)donde se establecieron
como agentes más comunes a Haemopilus
influenzae , Streptococcus pneumoniae y
Moaxella catarralis. En Colombia a litera60
IATROS, Revista Médica Estudiantil
tura relacionada con las exacerbaciones
agudas de EPOC se enfoca en el manejo
de las mismas, bajo estándares extranjeros sin tener en cuenta la epidemiologia
propia de nuestra región. Adicionalmente
una factor a tener en cuenta es la relación
constante de pacientes con EPOC y servicios de salud lo que favorece colonización
de gérmenes atípicos
Es así que damos cuenta de la importancia de conocer los perfiles epidemiológicos de nuestra región a fin de caracterizar
nuestra población y de manera concomitante la importancia de los perfiles de resistencia de los patógenos hallados, dando
paso a una evaluación del manejo actual
de las exacerbaciones agudas de EPOC de
origen infeccioso. Es por esto que el presente artículo tiene como objetivo realizar
la descripción del perfil epidemiológico
de los agentes etiológicos de Neumonía
con diagnóstico previo de EPOC de la
ciudad de Duitama, Boyacá.
METODOLOGÍA
Diseño: Se realizó un estudio descriptivo
retrospectivo, durante el 01 de enero de
2010 al 30 de agosto de 2015, de los registros de aislamientos microbiológicos en
el Hospital regional de Duitama, Boyacá,
Colombia
Muestra: Se tuvieron en cuenta los aislamientos de aspirado orotraqueal realizados de acuerdo al protocolo institucional.
Los criterios de inclusión fueron: muestras tomadas en las primeras 72 horas del
ingreso de pacientes que presentaban antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) según historia
clínica y que habían llegado al hospital en
contexto de probable Neumonía (definida
por la evidencia de nuevos infiltrados en
la exploración radiológica o alguno de los
siguientes criterios:
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
1:Fiebre: (temperatura mayor de 38ºC) o
hipotermia (temperatura menor de 35ºC),
2: Cuadro agudo de tos con o sin producción de esputo, dolor pleurítico o disnea
3: Alteración de los ruidos respiratorios
a la auscultación(16)además ser mayor de
18 años y no presentar algún estado de
inmunosupresión como SIDA o neutropenia.
Instrumentos: Los cultivos aislados y que
cumplieron los criterios de inclusión fueron evaluados mediante el sistema Vytek
y MicroScan que realiza el análisis mediante la Concentración Mínima Inhibitoria siguiendo los parámetros del Clinical Laboratory Standars Association,
para evaluar su perfil de resistencia bacteriana. Los antibióticos que se tuvieron
en cuenta fueron: Amikacina(AMK),Tobramicina(TOR), Gentamicina(GEN) y
Gentamicina de alta carga(GEH); Amoxicilina/Ácido clavulanico(AMC), Ampicilina(AMP), Ampicilina/Sulbactam (SAM);
Aztreonam(AZM);
Cefazolina(CZO),
Cefotaxima(CFX), Cefoxitin(FOX), Ceftriaxona(CRO), Cefepime(CEP); Ciprofloxacino(CIP),
Levofloxacino(LVX);
Clindamicina(CLI), Daptomicina(DAP),
Ertapenem, Meropenem e Imipenem;
Eritromicina, Linezolid, Nitrofurantoi-
ARTÍCULO ORIGINAL
na, Oxacilina, Penicilina, Piperacilina,
Piperacilina/Tazobactam, Quinupristina/
Dalfopristina, Rifampicina, Tetracilina,
Ticarcilina, Trimetoprim/Sulfametozaxol
y Vancomicina.
Otras variables que se tuvieron en cuenta,
fueron el año de toma de las muestras, la
edad y el género de los pacientes.
Análisis estadístico: Se procesaron los datos mediante el programa IBM SPSS 22.
Las variables de tipo nominal y ordinal se
describieron mediante la frecuencia relativa y el intervalo de confianza a un 95%.
Las variables continuas se describieron
mediante el promedio y la desviación estándar, además del mínimo y mayor valor.
RESULTADOS
Descripción general:
Se obtuvo un total de 597 aislamientos durante el periodo 2010-2015. Siendo 2013
el año con mayor cantidad de aislamientos
con el 20,7% del total, seguido del 2012 y
2011 con 20,2% y 17,2%, respectivamente
(Ver figura 1). Según el sexo se obtuvo
que un 65,5% eran de sexo masculino. La
edad promedio fue de 68,79±12,24, con
un valor mínimo de 40 años y un máximo
de 90 años.
Aislamientos:
Figura 1: Número de aislamientos por año
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
Los agentes aislados con mayor frecuencia pertenecen al género Staphylococcus
spp con el 20,4% de los aislamientos, de
los cuales Staphylococcus aureus representó el 73% de los casos. Seguido por
Klebsiella spp con un 19,3% dentro del
cual Klebsiella pneumoniae representó el
71,3%; y Escherichia coli con un 11,7%
del total de casos. El cuarto agente pertenece al género Enterobacter spp con un
10,2%, dentro del cual el más común fue
Enterobacter cloacae. El cuarto agente en
61
MENDEZ FANDIÑO R et al.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tabla 1: Frecuencia de los agentes aislados en los aspirados orotraqueales de pacientes
con EPOC con Neumonía.
AGENTE
FRECUENCIA (n)
Staphylococcus spp
20,4%(122)
S. aureus
73%(89)
S. epidermidis
12,3%(15)
S. auricularis
6,6%(8)
Otros
8,1%(10)
Klebsiella spp
19,3%(115)
K. pneumoniae
71,3%(82)
K. oxytoca
27,8%(32)
K. ozaenae
0,9%(1)
Escherichia coli
11,7%(70)
Enterobacter spp
10,2%(61)
E. cloacae
75,4%(46)
E. aerogenes
19,7%(12)
E. agglomerans
3,3%(2)
E. amnigenus
1,6%(1)
Streptococcus spp
8,4%(50)
S. pneumoniae
24%(12)
S. anginosus
22%(11)
Otros
54%(27)
Pseudomonas aeruginosa
6,9%(41)
Cándida spp
5,5%(33)
C. tropicalis
36,4%(12)
C. albicans
24,2(8)
C. krusei
18,2%(6)
C. glabrata
12,1%(4)
Otros
9,3%(3)
Acinetobacter
3,7%(22)
A. baumannii/haemolyticus
50%(11)
A. iwoffii
45,5%(10)
A. baumannii
4,5%(1)
Moraxella catarrhalis
3%(18)
Proteus spp
2%(12)
P. mirabilis
83,3%(10)
P. vulgaris
16,6%(2)
Micrococcus spp
1,3%(8)
Enterococcus spp
1,2%(7)
62
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Aeromonas spp
Morganella spp
Citrobacter spp
Otros
Serratia marcescens
Saccharomyces cerevisiae
Prototheca spp
Stenotrophomonas maltophilia
Empedobacter brevis
Ewingella americana
Hafnia alvei
Kluyvera ascorbata
Pasteurella multocida
Raultella ornithinolytica
Rhodotorula minuta
Vibrio damsela
frecuencia fue Streptococcus spp 8,4%,
de los cuales, 12 aislamientos fueron de
Streptococcus pneumoniae. El último
agente en relevancia de descripción fue
Pseudomonas aeruginosa que representó
el 6,9% de los aislamientos. Sin embargo,
hay aislamientos que se podrían considerar como contaminación de la flora bacteriana oral. (Ver Tabla 1).
Perfiles de resistencia:
En este apartado tan sólo se reportaron
los perfiles de resistencia bacteriana de
los tres agentes con mayor prevalencia según los aislamientos:
Staphylococcus aureus
Se encontraron aislamientos de esta bacteria durante los años 2014 y 2015. Se
observa una sensibilidad considerable de
las cepas a las Aminopenicilinas casi en
su totalidad. Frente a las Cefalosporinas
de primera generación como Cefazolina,
presenta una resistencia intermedia en el
53,8% y total en el 42,7%, con alta sensibilidad a Cefalosporinas de tercera geneIATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTÍCULO ORIGINAL
0,7%(4)
0,7%(4)
0,5%(3)
4,5%(27)
33,3%(9)
11,1%(3)
7,4%(2)
11,1%(3)
37,1%(10)
ración. Las Quinolonas y la Clindamicina
presentaron bajos índices de resistencia.
Dentro de las cepas encontrados no hay
evidencia de prevalencia de cepas de S.
aureus Meticilina Resistente. (Ver Tabla
2)
Klebsiella spp
Este género se aisló en los años 2014 y
2015. Para las Aminopenciilinas con inhibidores sucidas presentó niveles de resistencia intermedia a considerar Para Ampicilina/Sulbactam un promedio de 54,4%
de resistencia intermedia y de Amoxicilina/Clavulanico presentó 32,2%. Presentó
también una alta resistencia interemedia
para las Cefalosporinas desde la primera
a la cuarata generación. También, presenta una resistencia intermedia alta para los
Aminoglucósidos como la Gentamicina
con una resistencia del 22,2%(Ver Tabla
3)
Escherichia coli
Estas cepas fueron aisladas durante 2011
y 2012. En cuanto a Aminopenicilinas
63
MENDEZ FANDIÑO R et al.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tabla 2: Perfil de resistencia bacteriana de los aislamientos de Staphylococcus aureus.
Antibiótico
AMC
AMP
SAM
CZO
CRO
CIP
LVX
CLI
DAP
ERY
IMP
LNZ
OXA
PEN
PIP
TIC
VAN
2014
I
0,0%
0,0%
6,3%
18,2%
7,0%
3,2%
33,3%
0,0%
0,0%
16,7%
5,9%
0,0%
6,3%
12,5%
0,0%
25,0%
0,0%
R
0,0%
0,0%
0,0%
81,8%
0,0%
0,0%
4,2%
4,2%
6,3%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
79,2%
0,0%
0,0%
2015
I
0,0%
0,0%
7,9%
89,3%
2,0%
3,6%
2,6%
0,0%
0,0%
10,0%
0,0%
2,6%
0,0%
6,7%
0,0%
8,3%
0,0%
R
0,0%
0,0%
2,6%
3,6%
0,0%
0,0%
5,3%
5,3%
3,6%
3,3%
0,0%
2,6%
0,0%
13,3%
53,3%
0,0%
2,6%
PROMEDIO
I
R
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
7,1%
1,3%
53,8%
42,7%
4,5%
0,0%
3,4%
0,0%
18,0%
4,8%
0,0%
4,8%
0,0%
5,0%
13,4%
1,7%
3,0%
0,0%
1,3%
1,3%
3,2%
0,0%
9,6%
6,7%
0,0%
66,3%
16,7%
0,0%
0,0%
1,3%
I: porcentaje de cepas con resistencia intermedia; R: porcentaje de cepas con resistencia completa.
Abreviaturas de antibióticos: AMC Amoxicilina/Ácido clavulánico, AMP Ampicilina, SAM Ampicilina/Sulbactam, CZO
Cefazolina, CRO Ceftriaxona, CIP Ciprofloxacino, LVX Levofloxacino, CLI Clindamicina, DAP Daptomicina, ERY
Eritromicina, IMP Imipenem, LNZ Linezolid, OXA Oxacilina, PEN Penicilina, PIP Piperacilina, TIC Ticarcilina, VAN
Vancomicina.
con inhibidores suicidas presentó una resistencia intermedia alta entre el 45,5% y
70,8%. En el caso de la Cefazolina presentó un promedio de resistencia del 86,5%,
sin emabrgo, todavía presenta una adecuada sensibilidad a Cefalosporinas de tercera generación. En el caso de Piperacilina/
Tazobactam como un agente de amplio
espectro presentó una resistencia intermedia elevada del 39,9%. (Ver Tabla 4).
DISCUSIÓN
Al igual que la evidencia de guías nacionales y de diferentes estudios descriptivos, el
nuestro demuestra que los pacientes con
EPOC pueden tener infección pulmonar
64
por cepas que habitualmente no son causantes de neumonía en la comunidad, y
que debido a fallas en mecanismos de defensa tanto mecánicos como inmunes, los
microorganismos invaden y se multiplican
con mayor facilidad en vías aéreas bajas de
pacientes con EPOC (17). Aunque clásicamente se describe que este tipo de pacientes pueden infectarse por bacterias como:
Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Legionella spp., Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydia pneumoniae, Neisseria spp,
bacilos Gram-negativos, y algunos virus
como Influenza, Ribovirus y Metapneumovirus, entre otros (18–21,5,22–24); en
nuestros aislamientos destacan bacterias
de los géneros Staphylococcus spp, KlebIATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 3: Perfil de resistencia bacteriana de los aislamientos de Klebsiella spp.
2013
ANTIBIOTICO
AMK
AMC
SAM
AZM
CZO
CEP
FOX
CRO
CFX
CIP
ERT
GEN
PIP
TZP
TCY
STH
VAN
I
1,8%
31,1%
58,7%
50,5%
0,0%
10,5%
14,9%
14,0%
29,4%
12,4%
4,5%
11,0%
43,8%
80,0%
0,0%
6,1%
9,3%
R
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
83,7%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
12,5%
0,0%
0,0%
0,0%
2,3%
2014
I
0,0%
33,3%
50,0%
33,3%
0,0%
33,3%
16,7%
66,7%
66,7%
0,0%
0,0%
33,3%
25,0%
66,7%
0,0%
0,0%
0,0%
R
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
90,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
5,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
PROMEDIO
I
R
0,9%
0,0%
32,2%
0,0%
54,4%
0,0%
41,9%
0,0%
0,0%
86,9%
21,9%
0,0%
15,8%
0,0%
40,4%
0,0%
48,1%
0,0%
6,2%
0,0%
2,3%
0,0%
22,2%
0,0%
34,4%
8,8%
73,4%
0,0%
0,0%
0,0%
3,1%
0,0%
4,7%
1,2%
I: porcentaje de cepas con resistencia intermedia; R: porcentaje de cepas con resistencia completa.
Abreviatura de antibióticos: AMK Amikacina, AMC Amoxicilina/Ácido clavulánico, SAM Ampicilina/Sulbactam, AZM
Aztreonam, CZO Cefazolina, CEP Cefepime, FOX Cefoxitin, CRO Ceftriaxona, CFX Cefotaxima, CIP Ciprofloxacino,
ERT Ertapenem, GEN Gentamicina, PIP Piperacilina, TZP Piperacilina/Tazobactam, TCY Tetraciclina, STH Estreptomicina, VAN Vancomicina.
siella spp, Escherichia spp, Enterobacter
spp y Pseudomonas spp, de las cuales en
su mayoría son bacilos Gram-negativos y
están descritos como agentes causales de
estos cuadros; sin embargo, el género Staphylococcus spp, está reportado en pocos
estudios como agente causal en esta entidad, y se referencia en casos que tienen
etiología mixta o pacientes con EPOC severo, como en el caso de Shimizu 2015
(24)(detectado en 10% de los aislamientos
en muestras de esputo con etiología mixta,
pero es ausente por pruebas moleculares),
Li 2011 (25) (aislado en 15% de los pacientes, que pertenecen a estadios III y IV
de EPOC), y Seop 2015 (22) (representa
el 9% de los aislamientos, en su mayoría
de etiología mixta), los cuales describen
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
a este agente en pequeños porcentajes de
los aislamientos, haciendo relevante este
punto en cuanto a la epidemiologia local.
Por otra parte, estos estudios indican
que clásicamente este tipo de pacientes
pueden presentar infección en altos porcentajes por bacterias como Chlamydia
pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis, aun así en nuestros hallazgos
estas cepas y otras oportunistas o fúngicas representaron un pequeño porcentaje
del total de los aislamientos, acompañado
además de cepas de origen orofaríngeo
que se correlacionan con contaminación
de las muestras tomadas, o casos en los
que la poca claridad microbiológica puede indicar posible etiología viral, las cua65
MENDEZ FANDIÑO R et al.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tabla 4: Perfil de resistencia bacteriana de los aislamientos de Escherichia coli
2011
ANTIBIOTICO
AMK
AMC
AMP
SAM
AZM
CZO
CEP
FOX
CRO
CFX
CIP
ERT
GEN
MEM
PIP
TZP
TCY
STH
VAN
I
1,7%
40,9%
62,1%
58,3%
43,1%
2,1%
40,0%
10,6%
10,5%
18,8%
22,8%
1,8%
10,3%
1,8%
43,8%
54,4%
0,0%
14,0%
13,3%
R
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
12,1%
97,9%
8,6%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
12,5%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
2012
I
0,0%
50,0%
50,0%
83,3%
20,0%
12,5%
20,0%
5,0%
16,7%
9,1%
12,5%
0,0%
5,0%
0,0%
25,0%
25,2%
0,0%
8,0%
8,5%
R
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
40,0%
75,0%
20,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
5,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
PROMEDIO
I
R
0,9%
0,0%
45,5%
0,0%
56,1%
0,0%
70,8%
0,0%
31,6%
26,1%
7,3%
86,5%
30,0%
14,3%
7,8%
0,0%
13,6%
0,0%
14,0%
0,0%
17,7%
0,0%
0,9%
0,0%
7,7%
0,0%
0,9%
0,0%
34,4%
8,8%
39,8%
0,0%
0,0%
0,0%
11,0%
0,0%
10,9%
0,0%
I: porcentaje de cepas con resistencia intermedia; R: porcentaje de cepas con resistencia completa.
Abreviatura de antibióticos: AMK amikacina, AMC amoxicilina/ácido clavulánico, AMP ampicilina, SAM ampicilina/
sulbactam, AZM aztreonam, CZO cefazolina, CEP cefepime, FOX cefoxitin, CRO ceftriaxona, CFX cefotaxima, CIP
ciprofloxacino, ERT ertapenem, GEN gentamicina, MEM meropenem, PIP piperacilina, TZP piperacilina/tazobactam,
TCY tetraciclina, STH estreptomicina, VAN vancomicina.
les pueden representar hasta un 25% de
los casos de exacerbación de EPOC, y se
detectan por métodos moleculares como
la Reacción en Cadena de Polimerasa, los
cuales no son de uso rutinario en la región
(20).
Al ser la especie más prevalente, Staphylococcus aureus, llama la atención por
sus índices de resistencia, los resultados
indican que se debe reiterar en que el uso
de Cefalosporinas de primera generación
se debe prohibir para este tipo de infecciones. Por otro lado, llama la atención
los bajos índices de resistencia a Oxacilina, lo cual da buena luz al observar la
baja prevalencia de Staphylococcus au66
reus resistente a Meticilina (SARM) (3,2%
con resistencia intermedia), comparado
con los reportes nacionales de GREBO
2015 (26), los cuales indican un promedio de cepas de SARM del 24,6% de las
infecciones por esta bacteria en pacientes
hospitalizados. Es de aclarar que se debe
poner atención en el uso de Macrólidos
y Quinolonas ya que sus elevados índices
de resistencia intermedia pueden progresar a resistencia completa. En cuanto a
tratamientos de tercera línea, Vancomicina y Linezolid aun presentan bajos índices
de resistencia.
En Klebsiella spp, resalta la alta resistencia intermedia a Aminopenicilinas, por lo
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
cual se pone en alerta la efectividad de su
uso empírico en estos casos, por lo que
se debe reducir su empleo para evitar la
resistencia completa, además, concuerda
con los reportes nacionales que indican
aproximadamente un 6-29% de resistencia en estos casos (27). Los reportes en
las Cefalosporinas de tercera generación
indican resistencia completa del 19% a
nivel nacional, pero en nuestra población
se encuentra resistencia completa nula en
los años estudiados, y resistencia intermedia en aproximadamente 40% de las cepas, por lo cual también se duda su uso
y se deben buscar otras opciones o hacer
cambio de antibióticos de manera oportuna en los centros de atención de la región
para atenuar el aumento de resistencia.
En las cepas aisladas de E. coli, se observa que el tratamiento con Cefalosporinas
de primera generación es obsoleto, y las
de tercera generación deben usarse con
precaución debido al aumento de la resistencia intermedia y completa incluso a
niveles superiores a los reportados a nivel nacional (11,2 vs 14,3 para cefepime)
(27); esto activa las alarmas debido a su
elevada prevalencia en las diferentes infecciones causadas por esta bacteria y la
posible generación de Betalactamasas de
espectro extendido.
La principal dificultad del estudio fue que,
al ser de tipo retrospectivo, no hubo control sobre la toma de muestras microbiológicas, y en algunos casos se obtuvieron
en los resultados cepas pertenecientes a
la flora bacteriana normal del tracto respiratorio, pudiendo enmascarar el verdadero agente bacteriano, o generando dudas
acerca de posible etiología viral por falta
de métodos diagnósticos. Junto a que la
detección de los microorganismos no se
corroboró mediante pruebas moleculares
para verificar el agente, también es de resaltar según la base de datos original que
las muestras tuvieron no un patrón de aislamiento continuo sino la presencia de las
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTÍCULO ORIGINAL
bacterias fue dado por espacio temporales
curiosamente, por lo cual, deja en tela de
juicio la calidad de la información fuente
que tuvo el presente estudio. Sin embargo, los agentes causales y sus perfiles de
resistencia son referentes estimados del
estado epidemiológico de las infecciones
neumónicas en los pacientes con EPOC.
CONCLUSIÓN
La epidemiologia infecciosa de la región
está poco descrita, lo cual dificulta la toma
de decisiones en el manejo de estas entidades.
El presente estudio demuestra que los
agentes causales de neumonía en pacientes con EPOC (Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterobacter
spp, Streptococcus spp, Pseudomonas
aeruginosa y algunos oportunistas en menor porcentaje) no concuerdan completamente con los descritos en la literatura,
por lo tanto, estos pacientes deben tener
un abordaje especial. Además, los perfiles
de resistencia de algunos de los agentes
infecciosos más comunes tampoco concuerdan del todo con lo descrito en la
epidemiologia nacional, lo cual también
es un avance para la toma de decisiones.
Por lo tanto, los autores sugieren que se
debe disminuir el uso de Aminopenicilinas o realizar cambios periódicos debido a la resistencia de K. pneumoniae, así
como usar con moderación las Cefalosporinas de tercera generación o alternar
su uso con frecuencia; a su vez se pueden
utilizar Quinolonas como Ciprofloxacino,
Levofloxacino o Macrólidos como Claritromicina por debido al buen perfil de
respuesta para el manejo empírico de pacientes con EPOC y signos de infección
respiratoria, además preservar el uso de
Carbapenemicos como segunda línea de
tratamiento. A su vez, se debe tener en
cuenta la alerta al uso de Piperacilina/
Tazobactam, por sus altos índices de re67
MENDEZ FANDIÑO R et al.
sistencia intermedia presentados. A pesar
de nuestras conclusiones, cabe resaltar
que los estándares del CLSI que son utilizados por el laboratorio que proporcionó los datos , pueden tener rangos muy
amplios para dar un diagnóstico certero
a cerca de la resistencia o sensibilidad de
las cepas, el cual puede hacer variar los
resultados, efecto que debe corregirse en
una era de crecimiento de resistencia. Es
necesario llevar a cabo más estudios similares en la región y de manera continuada
para confirmar y contrastar las hipótesis
del nuestro.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores no reportan conflícto de intereses alguno, ni limitaciones éticas.
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ARTÍCULO ORIGINAL
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IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
69
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Volumen 7 (2) año 2016
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
ARTÍCULO DE REVISIÓN
CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL TAMIZAJE
DEL CÁNCER DE SENO.
Radiologic considerations in the screening of breast cancer.
Vicente de Jesús Aljure Reales1*, Diego Alejandro Becerra Ramírez2, Jonathan Jesús
Camargo Bejarano2.
1Médico, especialista en radiologia, Universidad de Zulia- Venezuela
2 Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá, Colombia.
RESUMEN
El cáncer de mama es una de las neoplasias más comunes en la población femenina
colombiana, afectando en mayor prevalencia a las mujeres entre los 30 y 69 años. Se
considera que es la segunda causa de cáncer después del cáncer uterino en mujeres. Las
estrategias de diagnóstico precoz van desde el desarrollo del autoexamen de mama hasta
la evaluación imagenológica. Siendo las herramientas de la mamografía y de la ecografía
mamaria, las principales herramientas implementadas en el tamizaje de esta enfermedad.
Por lo tanto, esta revisión desea abordar elementos base en el entendimiento radiológico
de los hallazgos más frecuentes, desde una correcta lectura de una mamografía hasta el
reporte de las anormalidades, para poder generar un referente sobre que se debe tener
como base para el tamizaje del cáncer de seno.
Palabras Clave: Cáncer de Seno; Mamografía; Ecografía Mamaria.
Radiologic Considerations about Breast Cancer Screening.
ABSTRACT
Breast Cancer is one of the most common neoplasms in Colombian female population,
with most prevalence in women between 30 and 69 years. It is considered the second
cause of cancer after cervical cancer in women. Strategies for early diagnosis are from
the development of breast self-evaluation until imagenological. The mammography and
breast ultrasound are the main tools implemented in screening. This review wants to look
the understanding of radiological basic elements, most frequent findings, and a correct
reading of mammograms until abnormalities report. So, it might generate a reference
about the concept basic for screening in the breast cancer.
Keywords: Breast Cancer; Mammography; Breast Ultrasound.
más comunes de muerte relacionadas
INTRODUCCIÓN
con cáncer alrededor del mundo(1).En
El cáncer de seno es una de las causas
cifras internacionales se encuentra entre
70
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
la segunda o tercera causa de cáncer más
prevalente. Ha aumentado su incidencia
por los métodos de tamizaje que se han
implementado desde los años noventa en
países desarrollados y el inicio de estas
políticas en países en vía de desarrollo
durante el transcurso del inicio del siglo
XXI, que permite una detección temprana
de la enfermedad(2). Según el ministerio
de protección social y de Salud, el cáncer
de seno representa la tercera causa de
muerte por tumores malignos, después,
del cáncer gástrico y el cáncer de cuello
uterino. El grupo poblacional que se ve
más afectado son las mujeres entre los
30 y 69 años, con una incidencia para
mujeres de 30-50 años de 80 por cada 100
000 mujeres(3).
El desarrollo de este tipo de cáncer es
muy diverso, se ha descrito dentro de
su fisiopatología diversas alteraciones
celulares, de tipo molecular como la
presencia o ausencia del receptor de
estrógeno, receptor de progesterona o
el receptor del factor de crecimiento
epidermoide dos(4–6) .También se ha
relacionado que la manifestación de
estas alteraciones celulares neoplásicas,
puede tener relación con otro tipo de
cáncer común en la población femenina,
que es el cáncer de cuello uterino(7). Se
han descrito diferentes tipos de cáncer
de seno: el carcinoma infiltrativo ductal
(más común), carcinoma lobular in situ,
carcinoma infiltrativo lobular, carcinoma
medular,
carcinoma
mucinoide,
carcinoma tubular, carcinoma papilar o
resultado de metástasis(8,9).
No obstante, las tasas de mortalidad
de cáncer de seno se han estado
ARTICULO ORIGINAL
disminuyendo según la aplicación de las
estrategias de tamizaje, donde se destaca la
educación a la comunidad en el desarrollo
de autoexamen de seno, que permite
generar sospecha en la mujer sobre
alguna anormalidad(10,11). El método
de tamizaje con una alta sensibilidad es la
ecografía mamaria y la mamografía.
Por lo tanto el objetivo de esta revisión
narrativa es mostrar los referentes
epidemiológicos del cáncer de seno y
los factores de riesgo descritos, explicar
brevemente aspectos generales de la
mamografía, sus indicaciones, la técnica,
los hallazgos radiológicos que sugieren
neoplasia y la clasificación internacional
en la descripción de las alteraciones
mamarias.
MATERIALES Y METODOS
Se realizaron una búsqueda de referencias
en bases de datos como Embase,
PubMed, Sciencedirect y Scielo, en el
cual de la búsqueda inicial se encontraron
54 referencias, luego de leídos los
resúmenes, se escogieron y revisaron en
texto completo los 50 trabajos de mayor
importancia para la presente revisión.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Cáncer de seno: epidemiología
El cáncer de seno ha aumentado
alarmantemente en los últimos años,
en todo el mundo, la American Cancer
Society estimó que aproximadamente
226870 nuevos casos de cáncer de seno
detectados y aproximadamente unas
39510 muertes relacionadas con esta
neoplasia(12). Para el caso colombiano se
Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 /Contacto: 320 2587242
Correspondencia:[email protected]* Recibido: 25/04/16 Aceptado: 10/05/16
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
71
ALJURE REALES VICENTE et al
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Figura 1. Clasificacion del Tejido Mamario según el American College Radiology.
A) la mama posee predominantemente en su totalidad tejido graso y la mamografía posee una alta
sensibilidad. B) Hay áreas de densidad fibroglandular dispersas. C) Las mamas son heterogéneamente
densas, pudiendo ocultar pequeñas masas. D) Las mamas son extremadamente densas, lo que disminuye
la sensibilidad de la mamografía(27).
reporta que el grupo poblacional que se
ve más afectado son las mujeres entre los
30 y 69 años, con una incidencia de 80
por cada 100000 mujeres. Los factores de
riesgo asociados a esta patología son:
años(19).
-Mayor prevalencia en mujeres comparado
con la población, la cual representa el 1% de
todos los casos de cáncer reportados(13).
-Historia de uso de terapia de reemplazo
hormonal(20).
-Historia Familiar: Es más alta la
posibilidad si es un familiar de primer
grado(14).
-Genética: Anormalidades de los genes
BRCA1(Breast Cancer gene one) y
BRCA2 (Breast Cancer gene two)(15).
-Historia personal previa de cáncer de
seno(16).
-Raza: Más prevalente en afroamericanas,
hispanas y asiáticas(17,18).
-Embarazo: No han llegado a término o
su primer embarazo después de los 30
72
-Historia Menstrual: Menarquia antes de
los 12 años o menopausia después de los
55 años.
-Composición mamaria: Más del 50% de
tejido fibrogandular(21).
-Fumar: Aumenta el riesgo de cáncer
de mama, también puede generar otras
complicaciones neoplásicas(22).
-Bajos niveles de vitamina D(23,24).
Terminología de BI-RADS.
BI-RADS es una herramienta
se
ha establecido para generar una
estandarización de la terminología de los
hallazgos, la organización del informe, la
estructura de evaluación y el sistema de
clasificación de la mamografía, la ecografía
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
y la resonancia magnética en la mama(25).
La comunicación entre los radiólogos
junto al personal médico genera así un
punto de referencia y de lenguaje en
común al momento de la evaluación de
la mama. Las partes de la evaluación de
BI-RADS son:
Composición de la mama
Anteriormente la evaluación de la mama
tenía un referente de porcentajes, que en
algunos modelos todavía se sigue usando,
sin embargo en casos individuales se hace
necesario determinar la probabilidad
en la que una masa pudiera estar siendo
oscurecida por el tejido fibroglandular
circundante;
en
contraposición
de
determinar el porcentaje de densidad de la
mama como indicador de riesgo de cáncer
de mama(26). Por ello en esta edición
se revalora clasificar el componente de
la mama dentro las categorías A,B,C,D.
(Figura 1).
Así la clasificación de ACR permite
evaluar si la masa es adecuada para una
evaluación sobre lesiones mamarias, con
la clasificación BI RADS propiamente
ARTICULO ORIGINAL
dicha, esta consiste en los siguientes
elementos(28,29):
BI-RADS 0: El procedimiento necesita
de evaluación adicional y se requiere
análisis comparativos previos ya que
la composición de la masa o la técnica
empleada no dan la confiabilidad para
dar un diagnostico en la observación de la
masa. También puede ser posible que la
composición de la mama sea C o D según
ACR lo cual no permite una adecuada
evaluación de está.
BI-RADS 1:
alteraciones
composición
dentro de los
Negativo. No se aprecian
de consideración y la
de la mama se encuentra
parámetros de normalidad.
BI-RADS 2: No se evidencia alteraciones
malignas, pero se encuentran hallazgos
benignos.
BI-RADS3:Se
encuentra
hallazgos
probablemente benignos; pero para
confirmar se sugiere un examen control a
corto plazo.
BI-RADS 4: sospechoso de anormalidad
debe considerarse la posibilidad de
Tabla 1. Descripción de márgenes en nódulos y masas
Circunscrito
Conformando un hallazgo benigno.
Oscurecido o parcialmente
oscurecido
Sucede cuando el margen se oculta por el tejido fibroglandular superpuesta. El ultrasonido puede ser útil para definir el
margen mejor.
Esto implica un hallazgo probablemente benigno. Indistinto,
siendo un hallazgo sospechoso de malignidad.
Microlobulada
Indistinto
Siendo un hallazgo sospechoso de malignidad.
Espiculada
Conformada con la radiación de líneas de la masa, determinado un hallazgo indicativo de malignidad.
Tabla 1. Descripción de márgenes en la descripción de nódulos o masas
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IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tabla 2. Descripción de la Distorsión de la arquitectura mamaria
Asimetría
Área de tejido fibroglandular visible en sólo una proyección mamográfica, causada principalmente por superposición de tejido mamario normal.
Asimetría focal
Visible en dos proyecciones, por lo tanto, un hallazgo real en lugar
de ser una superposición; por lo cual debe ser diferenciada de una
masa.
Asimetría global
Consta de una asimetría sobre al menos un cuarto de la mama y es
por lo general una variante normal.
El desarrollo de la
asimetría de novo
Más grande y más visible que en el examen anterior.
Tabla 2. Descripción de la Distorsión de la arquitectura mamaria.
biopsia. Se puede subdividir en 4A que
se relaciona con una baja sospecha y se
espera un resultado de benignidad. 4B es
de sospecha intermedia y requiere una
correlación radio-patológica. 4C es de
moderada sospecha, resultado esperado
de malignidad.
sugestivos de malignidad.
BI-RADS 5: Los hallazgos son altamente
Sin embargo, BI-RADS solo nos genera
BI-RADS 6: Rompe con el criterio de
la evaluación imagenológica, ya que el
estudio está basado en un reporte de
patología positivo previamente.
HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOSs.
Tabla 3. Probabilidad de sospecha en las calcificaciones mamarias
Cutáneas o dérmicas, contigua al pliegue inframamario.
Vasculares, calcificaciones tubulares ´´rieles de tren´´.
Groseras, involución de fibroadenomas ´´palomitas de maíz´´.
Calcificaciones lineales grandes o con forma de barra, calcificaciones ductales
que presentan un desarrollo benigno.
En cáscara de huevo o en anillo.
Redondeadas, de presentación difusa en acinos glandulares con contornos bien
definidos y un diámetro de 0,5-1 mm.
Típicamente benignas
(Figura 2)
Leche cálcica, depositadas en macro o microquistes.
Distróficas: presentan morfología irregular, conjuntamente con un tamaño
menor a 0,5 mm.
Con centro radiotranparente, se generan por áreas de necrosis grasa.
Punteadas, poseen un diámetro menor a 0,5 mm de bordes regulares.
74
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Sospecha intermedia
ARTICULO ORIGINAL
Las calcificaciones presentan diámetros reducidos que dificultan la identificación
de su morfología, generalmente se localizan en grupos por lo se justifica la
realización de una biopsia.
Las calificaciones presentan un diámetro menor a 0,5mm, conjuntamente son
espiculadas denominándose como pleomórficas; si además estas calcificaciones
Alta sospecha (Figura 3) presentan espículas delgadas, irregulares y discontinuas se denominan lineales
y ramificadas.
Tabla 3. Probabilidad de sospecha en la descripción de calcificaciones mamarias
Figura 2 y 3: microcalcificación benigna e imagen espiculada sugerente de malignidad,
respectivamente.
una posición de manejo y de evaluación,
y aunque, menciona algunos signos
benignos y malignos, no comenta con
exactitud cuáles son estos hallazgos. Los
siguientes párrafos, tienen el objetivo de
mostrar cuales son esos hallazgos más
comunes en la evaluación mamográfica y
la ecografía mamaria.
NÓDULOS/MASAS:
Es una lesión ocupante de espacio, visible
desde dos proyecciones diferentes; las
comúnmente usadas la craneocaudal
(CC) y mediolateraloblicua (MLO).
Conjuntamente tras el hallazgo de esta
lesión se hace necesario determinar sus
tres características correspondientes a
forma, contorno y densidad(30).
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
-Forma: Existe la necesidad de ratificar
que la masa que se encuentra en la
exploración física es la misma que la
hallada con la mamografía o ecografía;
asimismo la descripción de la ubicación
y extensión deben aplicarse en cualquier
lesión(31).
-Márgenes(32): Son descritas en la tabla
1.
-Densidad: La densidad de una masa
se correlaciona con la del tejido
fibroglandular circundante. De esta forma
la alta densidad de la masa se asocia con
malignidad; es extremadamente raro que
masas de baja densidad se relacionen con
cáncer de mama(33).
75
ALJURE REALES VICENTE et al
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tabla 4. Clasificación por distribución de las calcificaciones
Agrupadas o en Las calcificaciones se agrupan en pequeñas regiones del tejido
racimos
mamario.
Lineal
Segmentaria
Regional
Difusa
Calcificaciones sugerentes de malignidad.
Principalmente localizadas en los conductos y sus ramificaciones,
planteando la sospecha de un carcinoma.
Se localizan de forma difusa en grandes extensiones de tejido
mamario.
Extendidas bilateralmente en todo el tejido mamario, sugerentes de
procesos benignos.
Tabla 4. Clasificación por distribución de las calcificaciones.
-Distorsión de la arquitectura: Ante
la evidencia de una distorsión en el
estudio imagenológico, donde no se
refieren
antecedentes
traumáticos,
quirúrgicos o el hallazgo de una masa,
esta distorsión de la arquitectura tiende
a ser sospechosa de malignidad. Dentro
de los hallazgos se incluyen líneas finas
rectas o espículas que irradian desde un
punto focal, y la retracción, distorsión
o de enderezamiento en los bordes del
parénquima. El diagnóstico diferencial es
la cicatriz de tejido o carcinoma.
Las asimetrías corresponden a los hallazgos
que representan depósitos unilaterales de
tejido fibroglandular que no se adecuan
a la denominación de masa; las cuales se
clasifican, como esta descrita en la tabla 2.
CALSIFICACIONES:
Las calcificaciones son clasificadas
por su morfología y distribución en el
parénquima mamario, en tres categorías
benigna, probabilidad intermedia o
de alta probabilidad de malignidad, su
descripción están presente en la tabla
3(34).
Clasificación por distribución: Según
la distribución de las calcificaciones, se
puede realizar la descripción, como esta
descrito en la tabla 4.
76
Detección sistemática del cáncer de mama
Después de analizar los diferentes formas
generales que se pueden encontrar al
evaluar una mamografía o incluso el
reporte de la ecografía mamaria, se
genera en un contexto de evaluación
sistemática en que el objetivo es la
detección
temprana,
confirmación,
seguimiento y pronóstico del cáncer de
mama(35). La aplicación de esta recae en
la evaluación de masas palpables y visibles
en la mamografía. También se aplica en
el proceso intervencionista para poder
obtener una biopsia de la masa sospechosa
de malignidad(36).
Todo este proceso, debe llegar a la
detección del cáncer de mama. De
acuerdo a los hallazgos es que se pueden
diagnosticar los siguientes tipos de
cánceres.
Carcinoma ductal invasor
Es el tipo más frecuente cáncer de mama,
representa del 65% al 75% de todos los
carcinomas mamarios(37,38). El aspecto
mamográfico que tienen estas lesiones es el
de una lesión espiculada que puede tener
distorsión estructural y calcificaciones
malignas asociadas, densidad variable,
e incluso pueden tener baja densidad.
La ecografía no agrega información
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
significativa, por lo que en estos casos se
efectúa principalmente como método para
guiar una biopsia. No obstante, en otros
casos, es de suma utilidad y complementa
a la mamografía en la caracterización de
las lesiones. Es frecuente hallar una lesión
hipoecoica irregular y mal definida que
se corresponde con la mamografía. Otros
signos asociados son las espiculaciones, la
microlobulación, la orientación vertical,
los bordes angulosos, las calcificaciones,
la extensión del tumor hasta los conductos
y la orientación hacia el pezón(39,40).
Carcinoma ductal in situ
Es más frecuente hallar este tipo de
malignidad en mujeres asintomáticas
después de detectar calcificaciones en
las mamografías de screening.(41) Es un
carcinoma relativamente infrecuente, se
piensa que está alrededor del 5% de los
cánceres de mama. En la mamografía
tiene un aspecto de lesión macrolobulada
no calcificada de bordes parcialmente
definidos y en la ecografía puede ser una
lesión irregular de ecotextura heterogénea
o hipoecóica(42–44).
Carcinoma tubular
Son lesiones infrecuentes que representan
menos de 2% de todos los cánceres de
mama. Son lesiones bien diferenciadas
consideradas un subtipo del carcinoma
ductal invasor. Por lo general, se el
diagnóstico se realizan por el hallazgo de
pequeñas masas espiculadas. Estas lesiones
pueden estar asociadas a calcificaciones
ovaladas, redondeadas, pleomorfas o
amorfas(45–47).
Carcinoma mucinoso
Es un subtipo de carcinoma ductal invasor.
En la mamografía puede encontrarse una
lesión con bordes bien o mal definidos,
pueden observarse espiculaciones o
asimetría parenquimatosa. Muchas de
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL
estas lesiones son de crecimiento lento. En
la ecografía son lesiones bien delimitadas,
hipoecoicas o casi isoecicas y tienen
cantidad variable de refuerzo acústico
posterior o sombras. También pueden
tener aspecto de una lesión quística
compleja(48,49).
Carcinoma medular
Es una forma especial de carcinoma
ductal invasor. Es una lesión redondeada
u ovalada de bordes bien o mal
definidos. En ecografía, es una lesión de
hipoecogenicidad moderada a intensa y
bordes irregulares; en algunos casos, se
aprecia esfuerzo acústico posterior(50).
Carcinoma papilar
Los carcinomas papilares solitarios son
frecuentes en la región subareolar y se
presentan como lesiones bien delimitadas
macrolobuladas, redondeadas u ovaladas.
El aspecto ecográfico más frecuente que
presentan estas pacientes es el de una
lesión quística compleja(49).
CONCLUSIÓN
Las herramientas imagenológicas son
el elemento de detección de cáncer
de mama más eficaz y en manos del
personal indicado para la lectura puede
ser una herramienta indispensable para
diagnosticar con veracidad y llevar al
correcto manejo del paciente. Estas
herramientas deberían estar al alcance
de todos los médicos para realizar
una detección temprana más efectiva.
También se debe entender y dejar el
mensaje entre la comunidad médica, que
la evaluación de una mama en torno a la
imagenología siempre debe ser referida a
la clasificación BI-RADS como el punto
de partida para tener una idea sobre qué
tipo de alteración que posee.
CONFLICTO DE INTERESES
77
ALJURE REALES VICENTE et al
Ninguno declarado por los autores.
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IATROS, Revista Médica Estudiantil
Volumen 7 (2) año 2016
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ENFOQUE DEL PACIENTE CON
ARRITMIAS EN URGENCIAS
Approach to the patient with arrhythmias in the emergency department.
Yardany Rafael Méndez Fandiño1, Nelson Javier Pérez Ángel2*
Médico, Universidad Pedagogica y Tecnologica de Colombia; Medicina interna, Universidad del Rosario.
Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá, Colombia.
1
2
RESUMEN
Introduccion: Las arritmias cardiacas son cuadros patológicos variados cada vez mas
comunes , de gran importancia para el estudiante de medicina y el medico que se ve enfrentado a la práctica clínica, presenta gran morbilidad asociada, y aumenta el riesgo de
complicaciones cardiovasculares, llegando a provocar gran mortalidad en la comunidad.
Objetivo: Se busca establecer un marco de referencia para la toma de decisiones en el
manejo de arritmias cardiacas en el contexto de urgencias, para médicos en formación,
médicos y especialistas que se vean enfrentados a esta situación.
Metodologia: revisión sistemática de los términos (arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias) en las bases de datos [Redalyc, Sciense Direct, New England Journal of Medicine]
de artículos de revisión y casos clínicos. Resultados: se presenta una revisión acerca
de las principales arritmias en la práctica clínica, haciendo énfasis en su cuadro clínico
principal, diagnóstico usando como herramienta fundamental el electrocardiograma y
su tratamiento actual con el fin de brindar un medio de consulta rápido sobre el tema.
Conclusiones: la actual revisión se realizó con el fin de diseñar una estrategia rápida
y efectiva de consulta relacionada con el abordaje de las arritmias en urgencias, permitiendo el adecuado enfoque del paciente con enfermedad cardiaca y su tratamiento
oportuno.
Palabras clave: arritmias; bradicardias; taquiarritmias.
Approach patient with arrhythmias in emergency department.
ABSTRACT
Introduction: Cardiac arrhythmias are becoming more common variety of pathological
conditions , its really important for the medical student and physician confronted to clinical practice , it has great morbidity , and increased risk of cardiovascular complications
Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 / Contacto: 320 2587242
Correspondencia: [email protected]* Recibido: 27/05/16, Aceptado: 31/05/16
80
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTICULO ORIGINAL
, the arrhythmias cause high mortality in the community.
Objective: It seeks to establish a framework for decision making in the management of
cardiac arrhythmias in the context of emergencies, for students , doctors and specialists
that face with this situation.
Methodology: Systematic review of terms (arrhythmias, tachyarrhythmias, bradyarrhythmias) in databases [Redalyc, Sciense Direct, New England Journal of Medicine] of review articles and case reports. Results: is presented a review about main arrhythmias in
clinical practice, emphasizing its clinical picture, diagnosis using electrocardiogram and
its treatment as a fundamental tool in order to provide a rapid means of consultation on
the subject.
Conclusions: the current revision was carried out in order to design a quick and effective strategy of inquiry related to the approach of arrhythmias in the emergency room,
allowing proper approach to the patient with heart disease and their timely treatment.
Keywords: Arrhythmia; bradycardia; tachyarrhythmia.
INTRODUCCION
En la práctica clínica diaria es fundamental la identificación del paciente con enfermedad cardiovascular en el servicio de
urgencias, con el objetivo de buscar un
diagnóstico y tratamiento oportuno. El espectro de enfermedad cardiaca posee síntomas y signos inespecíficos en la mayoría
de los casos, lo cual hace fundamental el
reconocimiento de las principales patologías oportunamente, mediante aplicación
de conocimiento práctico, extrapolable fácilmente a la práctica clínica. Por tanto a
continuación se propone una guía con las
principales arritmias en urgencias:
DEFINICIÓN
Se entiende por arritmia cardiaca a cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo
sinusal normal, generalmente por alteraciones en la formación y conducción del
impulso eléctrico a través del miocardio.
Entre las anomalías de la formación del
impulso se encuentra una actividad desencadenada y automatismo anormal, mientras que las alteraciones de la conducción
del impulso incluyen bloqueo unidireccional y reentrada y bloqueo de la conducción con escape de marcapasos subsidiarios.1
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
Electrofisiología Cardiaca Normal:
Las células cardiacas o miocitos cardiacos
son células altamente especializadas capaces de conducir el impulso eléctrico y
lograr una contracción mecánica. Parte de
estas células tiene la capacidad de automatismo, es decir, la propiedad de sufrir una
despolarización diastólica e iniciar la conducción de impulso eléctrico, sin requerir
estímulos externos.
En condiciones fisiológicas normales el
impulso eléctrico se propaga a través del
corazón mediante las uniones gap o en
hendidura (múltiples canales iónicos),
mediante las cuales se logra la comunicación eléctrica y química intercelular. En
reposo el potencial de membrana es de
-60 mv, posteriormente se da una entrada de sodio al interior de la célula y aumenta el potencial de membrana; cuando
este llega a -40 mv se activan los canales
de calcio (predominantes en el ascenso de
potencial de acción). Por último estos canales de calcio se cierran y se activan los
canales de potasio (principal ion repolarizante), así se disminuye el potencial de
membrana hasta el nivel de reposo y se
repite el ciclo una y otra vez.2
El impulso eléctrico comienza en el nódu81
MENDEZ FANDIÑO R et al
lo sinusal ubicado en la aurícula derecha,
en el plano inferior de la desembocadura
de la vena cava inferior, posteriormente
se dirige al nódulo auriculoventricular,
delante de la abertura del seno coronario
en el tabique auricular, para luego pasar
por el haz de his pasando por la rama derecha e izquierda del mismo. Finalmente
las fibras de Purkinje conducen el impulso eléctrico al vértice del miocardio ventricular y hacia arriba al resto de la masa
ventricular.3
Es de gran importancia resaltar la importancia de enfermedades arritmogenicas
hereditarias que deben sospecharse en
pacientes jóvenes, donde no se encuentran condiciones patológicas de base; en
la práctica clínica es fundamental conocer
la existencia de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminergica; es un trastorno del manejo intracelular del calcio, con
una elevada mortalidad y manifestaciones
de sincope o paro cardiaco que inician en
la edad pediátrica. La TV bidireccional es
casi diagnóstica de la enfermedad: se caracteriza por una rotación de los complejos QRS en 180° de un latido a otro. Por
último la enfermedad es producida por
la mutación de dos genes que codifican
proteínas del retículo sarcoplasmico: el
receptor de rianodina y la calsecuestrina
cardiaca.4
Otros estudios han encontrado mutaciones en diversos genes tales como plakofilina 2, desmogleina 2, plakoglobina y
desmoplakina y conexina 40, los cuales
tiene una relación estrecha con la displasia arritmogenica del ventrículo derecho.5
A continuación se abordaran las generalidades de cada trastorno que afecta e ritmo cardiaco normal, con las calves en el
electrocardiograma, las manifestaciones y
el tratamiento.
Ya que se menciona aquí las canalopatias
podría hacer mención del síndrome de
brugada y el qt largo, brevemente. Aunque quedaría mejor al final.
82
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN
PULSO
Etiologías comunes:
Se clasifica en primaria (la actividad eléctrica sin pulso es el ritmo inicial) o secundaria cuando ocurre a partir de una
fibrilación o taquicardia ventricular.6 Las
principales causas son: hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo o hiperpotasemia,
hipotermia, toxinas, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar.7
Fisiopatología:
Existe ausencia de pulso palpable en un
paciente inconsciente con actividad eléctrica cardiaca organizada, por ello los
impulsos de conducción cardiaca se producen en un patrón organizado pero no
generan una contracción eficaz del miocardio.6
Manifestaciones clínicas:
Respiración agónica, apnea, no se detecta
pulso en la palpación, colapso. 7
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Ritmo: muestra una actividad eléctrica organizada (ausencia de FV/TV sin pulso).
-Complejo QRS: Puede ser estrecho
(QRS <0,12 segundos) o ancho (QRS
≥0,12 segundos); rápido (>100 latidos por
minutos) o lento (<60 latidos por minuto).
El complejo QRS estrecho y la frecuencia cardíaca rápida se asocian a etiología
no cardíaca. El complejo QRS ancho y la
frecuencia cardíaca lenta se asocian a etiología cardíaca. 7
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTICULO ORIGINAL
Tratamiento:
FIBRILACION VENTRICULAR
Se debe iniciar con reanimación cardiopulmonar, tratamiento de las causas
reversibles según proceda y administración de epinefrina 1 mg/ Intravenoso (IV)
cada 3 a 5 minutos.8
ASISTOLIA
Etiologías comunes:
Muerte, isquemia cardiaca, insuficiencia
respiratoria aguda, descarga eléctrica masiva.7
Fisiopatología:
La asistolia se manifiesta como una línea
isoeléctrica sin ningún patrón o criterio
característico. 7
Manifestaciones clínicas:
Colapso, respiración agónica o apnea, ausencia de pulso, muerte. 7
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Frecuencia: no se observa actividad ventricular o se puede observar menos de 6
complejos/min.
Etiologías comunes:
Electrocución, hipoxia, prolongación del
intervalo QT, prolongación en el periodo de refracción relativo por trastornos
electrolíticos o desequilibrio acido-base,
síndrome coronario agudo con isquemia
miocárdica, taquicardia ventricular que
progresa de estable a inestable sin tratamiento. 7
Fisiopatología:
Patrón asincrónico caótico de despolarización y repolarizacion ventricular, por lo
cual se reduce el gasto cardiaco; lo anterior se debe a la existencia de bandas de
necrosis miocárdica alternadas con tejido intacto, lo cual impide la conducción
cardiaca. La fibrilación ventricular es el
mecanismo más frecuente de muerte cardiaca repentina. La fibrilación ventricular
que aparece dentro de las primeras 48 horas después del infarto de miocardio, se
asocia a mayor mortalidad.10
Manifestaciones clínicas:
Disnea, apnea, muerte súbita, desaparición del pulso. 7
-Patrón: no hay actividad ventricular
-Intervalo PR: En ocasiones se observa la
onda P, pero la onda R debe estar ausente.
-Complejo QRS: no se observa. 7
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Complejo QRS: no se reconocen ondas
P, complejos QRS ni T, se producen ondulaciones a una frecuencia de 150 a 500
por minuto.
Tratamiento:
1 mg de epinefrina IV cada 3 a 5 minutos
durante la resucitación. Des¬pués de cada
dosis, administre 20 ml de solución de
lavado y eleve el brazo durante 10 a 20
segundos.9
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
-Patrón: patrón indeterminado, compuesto de desviaciones ascendentes y descendentes pronunciadas. 7
Tratamiento:
83
MENDEZ FANDIÑO R et al
Este trastorno del ritmo cardiaco es casi
universalmente mortal si no se trata, se
debe usar un desfibrilador bifásico a de
120 a 200 joules. Tras la reversión exitosa
a ritmo sinusal normal los pacientes deben ser tratados con Amiodarona IV durante 24 a 48 horas.10
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA
Etiologías comunes:
Episodio isquémico agudo, insuficiencia
cardiaca sistólica crónica, alargamiento
del intervalo QT por fármacos (antidepresivos, tricíclicos, procainamida, histaminicos, antipsicóticos.7 otras condiciones que
pueden precipitar la aparición de este tipo
de arritmias son los aneurismas ventriculares, isquemia por espasmo coronario y
alteraciones iónicas sanguíneas.11
Fisiopatología:
Existe un daño anatómico en el tejido
ventricular (áreas de necrosis), por tanto
la conducción eléctrica se enlentece, aparecen focos ectópicos o irritables y generalmente hay fenómenos de reentrada y
despolarizaciones repetitivas rápidas. 7
Manifestaciones clínicas:
Puede presentarse de forma asintomática
o caracterizarse por disnea, ortostatismo,
sincope, entre otros. 7
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Frecuencia ventricular: se encuentra entre 150 a 250 latidos por minuto.
-Intervalo PR: está ausente por disociación
auriculoventricular.7 el complejo QRS es
ancho mayor a 0,12 ms, pero iguales entre
sí en un mismo episodio.12
84
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Tratamiento:
-Amiodarona: bolo de 300 mg/IV/Intraoseo (IO)/ inmediato (dilución: 20 a 30 ml
de dextrosa al 5% en agua), si no hay respuesta administrar 150 mg/IV/ 3 a 5 minutos. Infusión lenta: 360 mg/IV/ 6 horas
(1mg/min). Infusión de mantenimiento:
540 mg/IV/18 horas (0,5 mg/min).9
-Lidocaína: dosis única: 1 a 1,5 mg/kg/IV/
IO.9
-En caso de inestabilidad considerar cardioversión electrica
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA
Etiologías comunes:
Episodio isquémico agudo, insuficiencia
cardiaca sistólica crónica, alargamiento
del intervalo QT por fármacos (antidepresivos, tricíclicos, procainamida, histaminicos, antipsicóticos), síndromes hereditarios del intervalo QT largo.7
Fisiopatología:
Existe un daño anatómico en el tejido
ventricular (áreas de necrosis), por tanto
la conducción eléctrica se enlentece, aparecen focos ectópicos o irritables y generalmente hay fenómenos de reentrada y
despolarizaciones repetitivas rápidas.7
Manifestaciones clínicas:
Ortostatismo, sincope, perfusión deficiente; rápido deterioro hasta llegar a una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular ambas sin pulso.7
Criterios definitorios electrocardiográficos:
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
-Frecuencia: de 150 a 250 lpm.
-Ritmo: ventricular regular o irregular.
-Intervalo PR: inexistente.
-Complejo QRS: con amplias variaciones,
disociación AV.7
FIBRILACION AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR
Etiologías comunes:
Respecto a fibrilación auricular se distinguen causas cardiacas (valvulopatia reumática mitral, cardiomiopatía isquémica,
cardiomiopatía congestiva, cardiopatía
congénita, HTA, pericarditis), causas no
cardiacas (hipoxia, embolia pulmonar,
obesidad, hipertiroidismo, intoxicación
alcohólica aguda).13
La causa más frecuente de flutter auricular es la cirugía cardiaca reciente sobre
todo cuando se ha manipulado la aurícula
derecha.14
Fisiopatología:
Impulsos auriculares más rápidos que los
impulsos sino auriculares (nodo SA)
-Fibrilación auricular:
Los impulsos siguen múltiples vías caóticas y aleatorias a través de las aurículas,
esto se explica debido a anormalidades
anatómicas en una determinada lesión tales como fibrosis intersticial, infiltración
grasa, entre otros. 15 Para el establecimiento de la arritmia se requiere un evento promotor (cambios en la tensión de la
pared auricular, extrasístoles auriculares,
cambios en el tono autonómico) y un sustrato favorecedor (inflamación y fibrosis),
el cual perpetua la arritmia. Posteriormente se produce un remodelado auricuIATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL
lar anatómico (edema, dilatación auricular, hipertrofia celular), lo cual determina
la cronicidad de la arritmia.16 La pérdida
de actividad mecánica auricular, especialmente en la cavidad izquierda, produce
estasis sanguínea, lo cual favorece la formación de trombos que pueden embolizar, constituyendo la complicación más
grave de esta patología.17
La fibrilación auricular se clasifica en varios tipos:
1)
De reciente comienzo: primer episodio de FA sintomático o asintomático.
2)Recurrente: dos o más episodios de
FA.
3)Paroxística: corta duración de FA,
generalmente menor a dos días y desaparece espontáneamente o por la administración de un anti arrítmico.
4)Persistente: duración igual o mayor
a siete días.
5)
Permanente o crónica: ritmo estable en FA.18
-Flútter auricular:
Los impulsos siguen un curso circular en
torno a las aurículas, formando ondas de
flútter (ondas f).7 es la segunda taquicardia supra ventricular patológica más común después de la fibrilación auricular y
resulta de un circuito de reentrada alrededor de la válvula tricúspide (itsmo cavotricuspideo) en la aurícula derecha.19
Manifestaciones clínicas:
la mayoría de los individuos refieren palpitaciones, sin embargo este cuadro puede
ser totalmente asintomático o presentar
dolor de pecho, disnea, mareo, sincope,
dependiendo de la patología subyacente2.
La fibrilación auricular en pacientes diabéticos suele ser asintomática y se asocia
a un riesgo de infarto cerebral silente espontaneo en el 61% de los casos.20
85
MENDEZ FANDIÑO R et al
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Fibrilación auricular:
-Frecuencia: puede ser normal o lenta si
hay alteraciones en la conducción eléctrica en el nódulo sinusal.
-Patrón: irregular con variaciones en el intervalo RR y la amplitud de la onda R.
-Onda P: ausente, solamente hay ondas
de fibrilación auricular caóticas.7
IATROS, Revista Médica Estudiantil
-B-metildigoxina: 0,1 mg/ml/IV (ampolla
de 1 0 2 ml) cada 3 minutos, máximo 3
ampollas. Dosis de mantenimiento: 10
a 15 ug/kg de peso corporal. Se asocia a
arritmias cardiacas graves, se debe tener
precaución con la administración simultánea de amiodarona.9
-Verapamilo: primera dosis: bolo de 2,5
a 5 mg IV/ 2 min (más de 3 min en pacientes ancianos). Segunda dosis: 5 a 10
mg/15 a 30 min (dosis máxima 20 mg). Alternativa: bolo de 5 mg/15 min/dosis total
de 30 mg.9
-Control de ritmo:
-Flútter Auricular
-Frecuencia: 220 a 350 lpm de frecuencia
auricular, la respuesta ventricular no suele
ser mayor a 180 lpm.
-Patrón: el ritmo ventricular a menudo es
regular.
-Onda P: no se observa onda P, se observan ondas auriculares que producen una
oscilación continua sin línea de base plana21 (ondas f en dientes de sierra).7
Tratamiento:
Debería dividirse en control del ritmo y
control de frecuencia. Lo primero se aplica a pacientes inestables (hipotensión,
francos signos de choque, disnea, angina)
Aclarar que si la FA ha durado más de 48
horas y no se cuenta con Ecocardiograma
TE que descarte trombos o anticoagulación plena previa por al menos 3 semanas,
la cardioversión conlleva a riesgo elevado
de cardioembolismo.
Control de frecuencia:
-Metoprolol: 5 mg/VO5 a 10 min/ máximo 15 mg.9
86
-Amiodarona: 150 mg/IV/ 3 a 5 minutos.
Infusión lenta: 360 mg/IV/ 6 horas (1mg/
min). Infusión de mantenimiento: 540
mg/IV/18 horas (0,5 mg/min).9
-Propafenona: bolo 2 mg/kg/IV10 segundos. Dosis de mantenimiento: 5-7 mg/
kg/24 h.22 Produce somnolencia, bradicardia, mareos, hipotensión al administrarlo rápidamente.23
-Cardioversion eléctrica bifásica 100-200J
Respecto al tratamiento de la fibrilación
auricular se cuenta con la ablación con
catéter; método indicado en la fibrilación
auricular paroxística, en el cual mediante
la radiofrecuencia o congelación se destruye el tejido atrial implicado en la propagación de un potencial eléctrico anormal;
para esto previamente se utilizan técnicas
de inducción para generar la actividad
cardiaca y localizar el circuito eléctrico sobre el cual se actuara.24 Sus principales
efectos adversos son el taponamiento cardiaco, perforación cardiaca parálisis diafragmática.25 En la mayoría de los casos
se usa la radiofrecuencia causando necrosis de coagulación irreversible, mediante
temperaturas de 60 a 70 grados centígraIATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
dos.26
Palpitaciones, ansiedad, mareos, dolor torácico, disnea, sincope, poliuria.33
Se indica la técnica de ablación en los siguientes casos:
1.
FA paroxística sintomática
ria o intolerante a, al menos, 1
anti arrítmico de clase I o III.
2.
FA persistente sintomática
ria o intolerante a, al menos, 1
anti arrítmico de clase I o III.
ARTICULO ORIGINAL
refractafármaco
refractafármaco
3.
FA paroxística sintomática recurrente antes de iniciar fármacos antiarritmicos y tras comparar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico y la
ablación.27
Es fundamental en todo paciente con FA
la terapia de anticoagulación crónica sobre todo si presenta factores de riesgo
como HTA, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, se debe mantener un INR 2
y 3. 28,29
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Etiologías comunes:
Es típica del paciente con EPOC descompensado y se puede asociar a intoxicación
digitálica, uso de beta-agonistas o teofilina
y trastornos electrolíticos como hipokalemia e hipomagnesemia.30, 31
Fisiopatología:
No se conoce con exactitud se cree que
es debida a alteraciones en la conducción
intraauricular, con conducción variable
auriculonodal en la mitad, sin evidencia
de que se trate de estímulos auriculares
de múltiples orígenes. Se cree que puede
estar favorecida por aumento de excitabilidad (exceso catecolaminas, academia,
hipoxemia, entre otros).32
Manifestaciones clínicas:
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Ondas P: con tres o más morfologías que
aparecen en ciclos de tamaño diferente,
línea isoeléctrica entre las ondas P.
-Ritmo: ausencia de marcapaso predominante auricular.
-Intervalos: variabilidad de intervalos PR,
PP y RR.
-Frecuencia: mayor a 100 lpm.7
Tratamiento:
-Adenosina: primera dosis: 6 mg/IV + 20
ml se solución salina en 3 segundos, si
el ritmo no mejora en 1 a 2 minutos se
debe administrar una segunda dosis de 12
mg/1 a 2 min.9 se requiere una monitorización electrocardiográfica durante su administración y un equipo de reanimación
disponible en caso de presentar reacciones adversas como fibrilación auricular o
broncoespasmo.34
-Metoprolol: 5 mg/5/VO a 10 min/ máximo 15 mg.9
-EL principal tratamiento es corregir la alteración de base.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA
Fisiopatología:
Es producida por un mecanismo de reentrada dependiente de una vía de conducción dual en el nódulo auriculoventricular.35
87
MENDEZ FANDIÑO R et al
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Manifestaciones clínicas:
Etiologías comunes:
Sincope, disnea, mareo, fatiga, dolor torácico y palpitaciones (98% de los casos).35
Un comienzo brusco y desaparición brusca que revierte con una maniobra de Valsalva es sugerente de este tipo de arritmia.
En estos casos se deben tener en cuenta
trastornos psiquiátricos como el episodio
de pánico.36
Criterios definitorios electrocardiográficos:
Cardiopatía estructural, intoxicación digitalica, trastornos electrolíticos (hipocalcemia).38
Fisiopatología:
Se trata de tres o más impulsos auriculares, que se originan en sitios distantes al
nódulo sinusal, lo que implica ondas P de
diferente morfología. Existe actividad desencadenada y automatismo anormal.38
Manifestaciones clínicas:
-Ritmo: rápido, regular.
-Complejo QRS: estrecho, frecuencia cardiaca de 130 a 200 lpm,
-Onda: habitualmente no se reconocen las
ondas P (quedan englobadas en el complejo QRS)
-Se caracteriza por ser una arritmia que
empieza y acaba súbitamente.37
Tratamiento:
-Adenosina: primera dosis: 6 mg/IV + 20
ml se solución salina en 3 segundos, si
el ritmo no mejora en 1 a 2 minutos se
debe administrar una segunda dosis de 12
mg/1 a 2 min.9 se requiere una monitorización electrocardiográfica durante su administración y un equipo de reanimación
disponible en caso de presentar reacciones adversas como fibrilación auricular o
broncoespasmo.34
-Metoprolol: 5 mg/5/VO a 10 min/ máximo 15 mg.9
-Cardioversión eléctrica en caso de inestabilidad.
TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA
88
Palpitaciones, disnea, mareos, sincope,
dolor torácico.
Se distinguen dos formas de la enfermedad:
1.Repetitiva: sintomatología leve y
raramente deriva a miocardiopatía dilatada, consiguiendo un correcto control por
medios farmacológicos.
2.Incesante: suele provocar insuficiencia cardiaca con miocardiopatía dilatada y presenta mala respuesta al tratamiento farmacológico.39
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Onda P: positiva en aVL indica foco en
la aurícula derecha, en cambio onda P negativa en DI y positiva en V1 predice foco
auricular izquierdo. forma y eje de la onda
P diferente a la sinusal (dos morfologías
de onda P) y línea de base isoeléctrica
-Frecuencia auricular: de 150 a 220 lpm.38
Tratamiento:
-Adenosina: primera dosis: 6 mg/IV + 20
ml se solución salina en 3 segundos, si el
ritmo no mejora en 1 a 2 minutos se debe
administrar una segunda dosis de 12 mg/1
a 2 min.9
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTICULO ORIGINAL
Figura 1. Se explora el esquema de manejo básico para el cuidado de la arritmia cardiaca en el contexto
de urgencias, teniendo en cuenta el ritmo y la frecuencia cardiaca; se recomienda seguir las indicaciones
cuidadosamente. Esquema de autoría propia.
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
89
MENDEZ FANDIÑO R et al
-Metoprolol: 5 mg/5 a 10 min/VO máximo 15 mg.9
TAQUICARDIA DE LA UNIÓN
Etiologías comunes:
Intoxicación digitalica, IAM, miocarditis,
postoperatorio de cirugía cardiaca.40
Fisiopatología:
El marcapasos normal automático se desplaza del nódulo sinusal al nódulo AV,
por lo cual la conducción del impulso no
será efectiva a lo largo del tejido auricular.40
Manifestaciones clínicas:
Palpitaciones, disnea, mareos, sincope,
dolor torácico.40
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Ritmo: Existe disociación auriculoventricular.
-Complejo QRS: estrecho.
-Onda P: ausente.40
Tratamiento:
-Adenosina: primera dosis: 6 mg/IV + 20
ml se solución salina en 3 segundos, si el
ritmo no mejora en 1 a 2 minutos se debe
administrar una segunda dosis de 12 mg/1
a 2 min.9
-Metoprolol: 5 mg/5 a 10 min/VO máximo 15 mg.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
fármacos como B-bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, reflejo vasovagal o cualquier condición que estimule
el sistema nervioso parasimpático, infarto
agudo de miocardio que afecte al nódulo
AV (arteria coronaria derecha).7
Fisiopatología:
Se origina a partir de un problema primario de conducción eléctrica, el cual se
puede originar en la aurícula, el sistema
de his-purkinje, pero en la mayoría de los
casos se da en el nódulo AV.41 el 50% de
los casos se origina por dos situaciones:
1.Fibrosis: progresiva que comienza
en las edades medias de la vida y se asocia
a bloqueo completo.
2.Esclerosis: con calcificación del esqueleto fibroso del corazón, que se puede
extender hacia el sistema de conducción.
El resto de los casos está relacionado con
la cardiopatía isquémica.42
Manifestaciones clínicas:
Generalmente es asintomático, sin embargo con un intervalo PR mayor a 0,3 segundos se puede presentar un síndrome de
tipo marcapaso (síncope, hipotensión arterial severa e insuficiencia cardiaca congestiva).41 otro síntoma característico son
las crisis de stoke Adams (sincope más estertor respiratorio, relajación esfinteriana
y presencia o no de convulsiones).43
Criterios definitorios electrocardiográficos:
-Intervalo PR: Se define como una prolongación anómala del intervalo PR (mayor a 0,2 segundos).
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Etiologías comunes:
90
-Onda P: cada onda P va seguida de un
complejo QRS
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
-Intervalo PR: prolongado de forma constante o fija.41
Tratamiento:
Atropina: bolo de 0,5 mg a 1 mg/IV/3 a 5
min/ máximo 3 mg.9 actúa contrarrestando los efectos de la acetilcolina (aumenta
la frecuencia sinusal, aumenta la velocidad
de conducción en el nodo auriculoventricular y disminuye su periodo refractario).
Como efectos adversos produce cicloplejia, disminución de secreciones, dilatación
pupilar, desorientación e irritabilidad.44
Considerar Dopamina (5-20mcg/kg/min)
o Isoprotenerol (2-20mcg/min)
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO: MOBITZ I
Etiologías comunes:
Cualquier condición estimulante del sistema nervioso parasimpático, fármacos bloqueadores del nódulo AV: B-bloqueantes,
calcio-antagonistas y síndrome coronario
con afectación de la arteria coronaria derecha.7
Fisiopatología:
La conducción de los impulsos se enlentece de modo progresivo en el nódulo AV,
provocando un alargamiento del intervalo
PR, hasta que un impulso sinusal queda
completamente bloqueado por alguna alteración en el nódulo AV (irrigado por la
arteria coronaria derecha).41
Manifestaciones clínicas:
Generalmente transcurre asintomático,
pero puede presentarse dolor torácico,
disnea, hipotensión, entre otros.
Criterios definitorios electrocardiográficos:
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL
-Intervalo PR: Se caracteriza por una prolongación progresiva del intervalo PR, antes de una onda P no conducida (sin complejo QRS).
-Onda P: La primera onda P con complejo QRS después de la onda P no conducida tiene el intervalo PR más corto.10
Tratamiento:
-Atropina: bolo de 0,5 mg a 1 mg/IV/3 a 5
min/ máximo 3 mg.9 actúa contrarrestando los efectos de la acetilcolina (aumenta
la frecuencia sinusal, aumenta la velocidad
de conducción en el nodo auriculoventricular y disminuye su periodo refractario).
Como efectos adversos produce cicloplejia, disminución de secreciones, dilatación
pupilar, desorientación e irritabilidad.45
Considerar Dopamina (5-20mcg/kg/min)
o Isoprotenerol (2-20mcg/min)
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO: MOBITZ II
Etiologías comunes:
Síndrome coronario agudo con afectación de las ramas de la arteria coronaria
izquierda.7
Fisiopatología:
La zona donde se produce el bloqueo es
generalmente debajo del nódulo AV (infranodal) o en ramas de his (infrecuente).7
Manifestaciones clínicas:
Debilidad, fatiga, astenia, adinamia, mareos, pre síncope, síncope (crisis de
Stokes-Adams), empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca o síntomas anginosos, que generalmente se agravan con el
esfuerzo.46
Criterios definitorios electrocardiográfi91
MENDEZ FANDIÑO R et al
cos:
-Onda P: aparición de una sola onda P no
conducida asociada a intervalos PR constantes antes y después de un solo impulso
bloqueado.
-Intervalos: los intervalos PP y RR son
constantes.41
Tratamiento:
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Síndrome coronario agudo que afecta a la
arteria descendente anterior izquierda y a
las ramas del septum interventricular.41
También puede ser producido por enfermedad de Chagas, nódulos reumatoideos,
tumores, estenosis aortica calcificada,
amiloidosis, sarcoidosis, lupus eritematosos sistémico, vasculitis.48
Fisiopatología:
En servicio de urgencias se puede intentar
manejo farmacológico mientras se logra el
paso de marcapaso transvenoso temporal,
via yugular, subclavia o femoral.
Aplicación de marcapasos definitivo; este
sistema consta de uno o dos electrodos
que se introducen hacia el corazón vía
intravenosa y están conectados a un dispositivo electrónico localizado en el tejido subcutáneo, el cual tiene una batería y
un circuito electrónico. En la actualidad
la mayoría son bipolares, es decir cada cable lleva dos electrodos y dos conductores
eléctricos aislados entre sí, en su interior;
la diferencia de potencial se establece entre los dos electrodos del cable situados
en su extremo.
Actualmente los dispositivos poseen la
característica de sensado o detección,
mediante la cual se adecuan al ritmo del
paciente, evitando la coexistencia de dos
ritmos perjudiciales desde el punto de vista hemodinámico y funcional. Además es
posible recibir información de la actividad
cardiaca (tipo de ritmo) del paciente recogida por el dispositivo y también transmitir datos de modo contrario ajustando la
frecuencia y amplitud del impulso en el
dispositivo. Existen dispositivos capaces
unicamerales (estimulación auricular) o
bicamerales (estimulación auricular y ventricular).47
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
Etiologías comunes:
92
Se produce disociación auriculoventricular por un bloqueo completo en el sistema
de conducción, el cual se puede producir
por afectación en el haz de his, infranodal,
supranodal o en el propio nódulo AV.41
Manifestaciones clínicas:
Sincope, angina, insuficiencia cardiaca
congestiva, ondas A en el pulso venoso
yugular.48
Criterios definitorios electrocardiográficos:
Se caracteriza por un fallo de la conducción auricular al ventrículo en cada onda
P, por lo cual se produce una disociación
auriculoventricular completa, con frecuencias auriculares superiores a las ventriculares.10
Tratamiento:
En servicio de urgencias se puede intentar
manejo farmacológico mientras se logra el
paso de marcapaso transvenoso temporal,
via yugular, subclavia o femoral.
Aplicación de marcapasos definitivo con
capacidad de estimulación ventricular,
en caso de no existir una causa reversible
(alteración electrolítica, isquemia miocárdica, inflamación del sistema de conducción).44
REFERENCIAS
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
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de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016
Volumen 7 (2) año 2016
REVISIÓN HISTÓRICA
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
Médicos de Boyacá que han escrito nuestra historia
EL PROFESOR CALIXTO TORRES UMAÑA,
PADRE DE LA PEDIATRÍA EN COLOMBIA
Tunja, 1885- Bogotá, 1960
Professor Calixto Torres, father of paediatrics in Colombia
Abel Fernando Martínez Martín1*.
MD. Mgs y Doctor en Historia. Profesor asociado Escuela de Medicina Uptc Director Grupo de Investigación
Historia de la Salud en Boyacá-Universidad pedagógica y tecnológica de Colombia.
1
El doctor Calixto Torres Umaña,
conocido en la historiografía médica
colombiana como el Padre de la Pediatría
en Colombia , nació en Tunja, a finales del
convulsionado siglo XIX, el día 13 de agosto de 1885. Calixto fue el cuarto hijo del
doctor Severo Torres Barreto y de Doña
Ana Josefa Umaña Quijano, y nieto del
también doctor David Torres Solano. Su
padre y su
abuelo fueron ambos médicos y ambos
importantes dirigentes políticos liberales,
quienes ejercieron su profesión médica en
la capital boyacense, que a finales del siglo
XIX contaba con una población de 10.000
habitantes, el doble de la que tenía a principios del siglo.
Su abuelo paterno, el doctor David Torres Solano (1827 - 1879), nacido en Santa
Rosa de Viterbo, además de ser el primer
médico de la dinastía de los Torres, fue
presidente del Estado Soberano de Boyacá
y también se desempeñó como congresista.
David Torres Solano inició sus estudios de
medicina a los 14 años de edad, en 1841,
graduándose como Doctor en Medicina y
Cirugía en la Facultad de Medicina de la
Universidad Central de Bogotá, a los 20
años de edad, en 1847, presentando la tesis
doctoral Angina Diftérica. Funda el doctor
David Torres Solano, en Tunja, la Sociedad
de Medicina de Boyacá, sociedad correspondiente de la Academia Nacional de
Medicina (1).
Su padre, el doctor Severo Torres Barreto (1854 – 1895), nacido igualmente en
Santa Rosa de Viterbo, inicia la carrera de
medicina también en Bogotá, pero en la
recién fundada Universidad Nacional de
los Estados Unidos de Colombia (1868),
Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 / Contacto: 320 2587242
Correspondencia: [email protected]* Recibido: 06/03/16, Aceptado: 25/04/16
95
ABEL MARTÍNEZ
universidad en la que obtiene su título de
Doctor en Medicina y Cirugía, en 1875, un
mes antes de cumplir los 21 años de edad,
presentando la tesis Reumatismo Articular
Agudo . El doctor Severo Torres Barreto
fue también presidente de la Sociedad de
Medicina de Boyacá, que fundara en Tunja
su padre (2).
Calixto Torres Umaña, el tercero de la
dinastía médica boyacense de los Torres,
realiza sus primeros tres años de bachillerato en el Colegio de Boyacá de Tunja. Sus
estudios secundarios son interrumpidos, a
finales del siglo XIX, por la mayor
contienda de nuestra historia, la Guerra
de los Mil Días que convierte colegios y
universidades en cuarteles y a profesores
y estudiantes en oficiales y soldados;
estudios de secundaria que reanuda
terminada la contienda civil en 1903, en
Bogotá, en el Colegio Mayor de Nuestra
Señora del Rosario donde se gradúa de
bachiller en el año 1904.
Calixto Torres Umaña continúa con los
estudios de pregrado en medicina que
cursa, como su padre, en la Universidad
Nacional de Colombia, desde 1906. En 1908
aparece como Practicante interno y como
Preparador de cirugía en el Hospital San
Juan de Dios; en el año 1910 se desempeñó
como Practicante del Servicio de Clínica
Interna y, en 1912, trabajó como Jefe de
Clínica Quirúrgica. Presentando la tesis
doctoral Metabolismo Azoado en Bogotá, la
cual obtuvo una calificación sobresaliente,
Calixto Torres Umaña obtiene el título de
Doctor en Medicina y Cirugía, a los 28 años,
en el año 1913 (3).
Funda Calixto Torres Umaña la primera
Federación Nacional de Estudiantes de
Colombia, de su directiva forman parte el
escritor Germán Arciniegas y el antioqueño,
también médico, Luis López de Mesa. En
1910, publica su primer artículo científico El
contagio de la Tuberculosis en el Hospital,
96
IATROS, Revista Médica Estudiantil
en la Gaceta Médica en el cual analiza una
serie de observaciones sobre individuos
que pudieron haber sido contagiados de
tuberculosis al interior del Hospital San
Juan de Dios de Bogotá. Calixto Torres
Umaña continuará escribiendo libros y
artículos, algo muy extraño en su tiempo,
y participando en eventos científicos nacionales e internacionales durante cinco
décadas continuas.
En 1913, al terminar sus estudios de pregrado, prestó sus servicios profesionales en el
Hospital de Caridad de Tunja, en donde,
dentro de los actos del primer Centenario
de la Independencia que celebra la ciudad,
se realiza la inauguración de las modernas
salas de cirugía del hospital, las primeras en
su larga historia concebidas en los actuales
términos de la era bacteriana, la asepsia y
la antisepsia. Calixto Torres Umaña, afirma en el discurso inaugural de estas nuevas salas de cirugía del Hospital de Tunja,
que estaba ubicado en el antiguo convento
tunjano de Santa Clara la Real, que fuera en
el siglo XVI el primer convento femenino
del Nuevo Reino de Granada:
(…) donde la ciencia moderna pueda
llegar a distribuir sus beneficios a los
desheredados de la fortuna (…) estas salas vienen a llenar una de estas
necesidades imperiosas; su luz abundante; su capacidad suficiente, sus
pisos y paredes lavables, son condiciones por las cuales habrá muy pocas
en el país que las superen en condiciones higiénicas; a pesar de haber
tenido que acomodar su construcción
a las exigencias del viejo edificio (…) el
caritativo obispo de la diócesis (…) ofreció una gran parte del instrumental
(…) y el cirujano tunjano Dr. Hipólito Machado (4), donó el mobiliario
quirúrgico (5) .
De 1914 a 1917, el doctor Calixto TorIATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
res Umaña viaja por Europa, va a Francia,
luego a Suiza y Alemania haciendo estudios de especialización; posteriormente
viaja a los Estados Unidos, para realizar
sus estudios de postgrado en Pediatría en
la Universidad de Harvard, en Boston,
Massachusetts. Torres Umaña presenta su
trabajo Funciones de Nutrición en la Altiplanicie de Bogotá, en el II Congreso Panamericano de Medicina, celebrado en Washington, en 1915 y gana, por concurso, el cargo
de Instructor de Pediatría en la prestigiosa
Universidad de Harvard (6).
De regreso a Colombia, se vincula con
el grupo de intelectuales colombianos
que fundan la revista Cultura (7), y como
pediatra, se dedica de lleno Calixto Torres
Umaña a la docencia y la investigación en la
Universidad Nacional de Colombia, de la
que fue docente y en la que terminó como
Profesor Honorario. Fue Decano de la
Facultad de Medicina en 1935 y 1936 y
Rector de la Universidad Nacional en 1946
(8), cuando la Facultad de Medicina fue
trasladada de la Plaza de los Mártires, ubicada en el centro de la ciudad hasta donde
hoy funciona, en la Ciudad Universitaria,
construida en las, en ese entonces, afueras
de Bogotá.
La Sociedad Colombiana de Pediatría fue
fundada el 27 de julio de 1917 en Bogotá. El
registro del acta de fundación se realizó un
año después; en esta escritura se encuentran
los fundadores de la Sociedad además de
registrarse sus estatutos (9). Calixto Torres
Umaña, es elegido como el primer presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría (10).También participará, en el año
1928, en la creación de la Sociedad Clínica
Marly (11).
Calixto Torres Umaña publica mucho, en
1924, en París, aparece su obra fundamental
Problemas de Nutrición Infantil ; en 1935
publica Sífilis congénita en niños. Observaciones alrededor de un archivo de Historias
IATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
REVISIÓN HISTÓRICA
Clínicas, que fue Premio Manuel Forero de
la Academia Nacional de Medicina; Sobre
distrofias en el lactante , en 1944; Enteritis
Microbianas y de Protozoarios , en el año
1946 y su famoso libro de texto de madurez: Diagnóstico y Semiología Pediátrica ,
en Bogotá, en 1954, el Tomo I y el Tomo
II, dos años más tarde, en 1956.
Iniciando la segunda década del siglo XX, la
Asamblea de Estudiantes de Bogotá, que dirigía Germán Arciniegas, preocupada por el
debate introducido por el médico psiquiatra
y político conservador boyacense Miguel
Jiménez López, sobre la Degeneración de
la Raza colombiana, organizó y financió
una discusión pública al respecto. Nueve
conferencias se desarrollaron durante varios días, con lleno completo y comprando
boletas previamente para la entrada, a partir del 21 de mayo de 1920, en el Teatro
Municipal, que posteriormente editaría el
psiquiatra antioqueño Luis López de Mesa.
Fueron invitados a las conferencias sobre la
presunta Degeneración de la Raza colombiana, Luis López de Mesa (psiquiatra),
Calixto Torres Umaña (pediatra, pero aparece como fisiólogo en las conferencias),
Jorge Bejarano (higienista), Simón Araujo
(institutor), Lucas Caballero (sociólogo) y
Miguel Jiménez López (psiquiatra), quien
las inauguró con la primera conferencia y
clausuró con la novena y última (12).Calixto Torres Umaña acepta la teoría de la
Degeneración de la Raza colombiana, pero
ve todavía en ella señales de vitalidad y no
cree que esté agonizando como sostenía su
pesimista colega y paisano Jiménez López,
quien abogaba por una inmigración aria del
centro de Europa para mejorar así la raza
colombiana (13).
Sobre la desnutrición infantil, afirma el
fisiólogo Calixto Torres Umaña en esta
conferencia de 1920 en el Teatro Municipal, a la que no se permitió la entrada de
97
ABEL MARTÍNEZ
público femenino:
Todos hemos visto cómo andan las mujeres escuálidas de nuestras clases pobres,
con los senos secos por la miseria llevando
a cuestas una criatura cuyos labios jamás
han sonreído y cuyas fuerzas no alcanzan
ya ni para manifestar la horrible sensación
del hambre, con su único lenguaje que es
el llanto (174).
Calixto Torres Umaña crítica en su conferencia del Teatro Municipal, el pobre papel
que desempeñan las autoridades de higiene
del gobierno conservador y pide la creación
de un Ministerio de Higiene en Colombia:
La labor de nuestros higienistas se reduce
a dictar resoluciones que muchas veces no
se cumplen o a darles buenos consejos a
los habitantes. Pero hasta hoy no se han
logrado medidas a la vez tan triviales y
tan importantes como la de poner mallas
que protejan las habitaciones contra los
mosquitos. Es pues racional que se le dé
a la Oficina de Higiene un ensanche y
una autonomía mayores si no se quiere
elevar a la categoría de Ministerio, según
lo solicitó el Cuerpo Médico .
La disertación es reseñada en el periódico
El Tiempo , con el título “La conferencia
del doctor Calixto Torres” (14), que se realizó “ante un auditorio selectísimo”, fue
un verdadero triunfo, que todos esperaban, “dados los grandes talentos y la ciencia
profunda del conferencista,” que trató “La
Cuestión Biológica en el problema de la
raza”. Califica el periodista a Torres Umaña como uno de “los más altos exponentes
de nuestro mundo científico, a pesar de su
juventud”, 30 años. Afirma también que sus
trabajos sobre el proceso de nutrición en la
altiplanicie tuvieron una “acogida entusiasta” en el Congreso Científico Panamericano
celebrado en Washington, en donde dis98
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ertó sobre las condiciones climatológicas
de nuestro medio que no favorecen la nutrición, agravado esto por nuestros
métodos de vida, la falta de higiene y la
carencia de ejercicio y de la práctica del
deporte.
Cree Calixto Torres Umaña “que la raza no
está degenerada pero sí debilitada” y que es
posible luchar contra ese debilitamiento.
Los liberales, a diferencia de la posición
radical de Jiménez López que veía como
única solución para el problema de la degeneración una gran migración blanca del
centro de Europa, los liberales creían que
los problemas de la degeneración se podían
arreglar con la acción del Estado mediante
la Higiene y la Educación.
Ingresa el doctor Calixto Torres Umaña a
la Academia Nacional de Medicina como
miembro en 1927, con el trabajo Acidosis
Infantil Primitiva. Recibe el Premio Manuel
Forero en 1934, por su trabajo La Sífilis
Congénita en Bogotá , premio que obtiene
nuevamente en 1942, con el trabajo Distrofias en el lactante en Bogotá.
Como fundador y presidente de la Sociedad
Colombiana de Pediatría y Puericultura, el
profesor Calixto Torres Umaña realizó los
primeros cursos para graduados y el primer congreso de Pediatría en Colombia, en
1950, además de ser impulsor, editor y articulista de la Revista Colombiana de Pediatría y Puericultura, la primera publicación
científica de la especialidad en el país (15).
Ocupó el doctor Calixto Torres Umaña
desde 1936 la Silla 13, como miembro de
número de la Academia Colombiana de
Ciencias Exactas, Físicas y Naturales (16).
El doctor Calixto Torres Umaña, pionero en los estudios de desnutrición infantil,
impulsó en Bogotá, el programa social establecido para luchar contra los graves problemas causados por la desnutrición infantil
“La Gota de Leche”, institución originada
en Francia a finales del siglo XIX, que se
maneja, en Bogotá, bajo la dirección y adIATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ministración de la Sociedad de Pediatría y
Puericultura y que existió en Tunja en 1920
(17). La Gota de Leche, tenía como misión
atender a los niños pobres de la ciudad, los
que recibían diariamente leche, además de
los servicios médicos, para aliviar la ignorancia y la pobreza, causas de la altísima
mortalidad infantil, debida a la mala alimentación y la falta de higiene, se dice en
la inauguración de la Gota de Leche que
se abre en Tunja.
El Presidente liberal Alfonso López Pumarejo lo nombra Ministro de Educación,
pero Calixto Torres Umaña no acepta por
preferir continuar con su trabajo docente e
investigativo en la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia. El
doctor Calixto Torres Umaña protagoniza
en Colombia el paso, que se da desde mediados de siglo XX, de la medicina de orientación francesa, que dominó durante todo
el siglo XIX a la medicina de orientación
norteamericana, que dominará durante la
segunda mitad del siglo XX y seguirá con
su dominio en los inicios del XXI (2).
Imagen 1. Calixto Torres Umaña. Oleo en el
Auditorio Hospital de San José. Bogotá.
IATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
REVISIÓN HISTÓRICA
El pabellón del servicio de Pediatría del
Hospital San José de Bogotá de la Sociedad
de Cirugía, hoy sede de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS, lleva en reconocimiento a su labor en el campo
de la Pediatría, su nombre. Igualmente fue
bautizado un pabellón en el Hospital Infantil de Bogotá como homenaje a Calixto
Torres Umaña. Otra placa en su honor fue
colocada durante la celebración del centenario de su nacimiento, en la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional, su
alma mater, en el año 1985 (18).
Autor de cinco libros y de más de 240 artículos científicos que son publicados en revistas médicas nacionales e internacionales, sin
contar las columnas sobre temas de salud
que publicó en varios diarios colombianos,
el doctor Calixto Torres Umaña, ocupó
entre otros cargos el de Secretario de Higiene de Bogotá, el de Secretario Perpetuo
de la Academia Nacional de Medicina, el
de Presidente de la Federación Médica Colombiana y el de Presidente de la Sociedad
Colombiana de Pediatría. Miembro numerario de la Sociedad de Cirugía de Bogotá,
miembro correspondiente de la Academia
de Medicina de Medellín y miembro correspondiente de la Academia de Medicina
de Cartagena.
El doctor Calixto Torres Umaña fue además
miembro de varias sociedades científicas internacionales como la Sociedad Americana
de Pediatría, la de Cuba, la de París, la de
Argentina, la de Venezuela, la de Bolivia
y la del Perú, la Sociedad Bolivariana y
también fue miembro de la Sociedad Germano–Ibero-Americana (3).
Su última producción científica fue el artículo titulado La Diarrea Infantil, enfermedad Económica-Social , trabajo presentado
a los 75 años de edad, tan solo cuatro días
antes de su fallecimiento en Bogotá y que,
como en toda su carrera científica, Calixto
Torres Umaña, vincula siempre en sus tra99
ABEL MARTÍNEZ
bajos la enfermedad con sus fuertes raíces
socioculturales.
Al doctor Calixto Torres Umaña, quien
muere en Bogotá el 2 de diciembre de 1960,
a los 75 años de edad, se le conoce no sólo
por ser el “Padre de la Pediatría en Colombia”, al consolidar esta práctica médica
como especialidad definida en el país, con
una formación académica en el hospital universitario y una clara orientación científica,
siguiendo el modelo flexneriano norteamericano, sino por ser el padre del famoso
cura guerrillero colombiano Camilo Torres
Restrepo (1929-1966) y padre del también
médico neurólogo Fernando Torres Restrepo (1924-2007), la cuarta generación,
IATROS, Revista Médica Estudiantil
quien continuó, en la segunda mitad del
siglo XX, con la dinastía médica boyacense
de los Torres.
El profesor Calixto Torres Umaña, será
enterrado, con todos los honores y reconocimientos por su labor científica, sus actividades pedagógicas y sus obras sociales, el
día 3 de diciembre de 1960, curiosamente,
el “Día Panamericano del Médico”.
Publicaciones de Calixto Torres
Umaña
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Bogotá. 2(8): 93-96.
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270 pp.
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états dácetonémie esentélle, chez les enfants
de Bogotá”. Comunicación a la Sociedad
de Pediatría de París. Sesión del 18 de julio
de 1924.
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l´Accidose Infantile Primitive”. Revue
Francaise de Pediatrie . Vol. 11, No. 6. París.
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niños. Observaciones alrededor de un archivo de
Historias Clínicas, que obtuvo el Premio Manuel
José Forero de la Academia Nacional de Medicina
de Colombia. El libro fue editado en Bogotá por
Cromos y hace parte de la colección bibliográfica
del Museo de Historia de la Medicina y la Salud de
la Uptc.
1928. Lombana Barreneche. Universidad.
Segunda Época. 169: 625.
1932. “Sobre metabolismo azoado en Bogotá. Definición de la nutrición”. Rev. Fac.
Med. Bogotá. 1(1): 18-23; 1(2): 101-105;
1(3): 174-182.
1932. “Sobre metabolismo azoado en Bogotá”. Los alimentos. Rev. Fac. Med. Bogotá.
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IATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
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1(4): 245-250.
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IATROS, Revista Médica Estudiantil
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102
IATROS | Volumen 7 / (2) Abril-Mayo 2016
Volumen 7 (2) año 2016
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
REPORTE DE CASO
CRYPTOCOCCURIA SIN NEUROINFECCIÓN
EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
Cryptococcuria without neuroinfection in a
immunosuppressed patient
David Esteban Rebellón1, Laura Cristina Nocua1.
1: Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá, Colombia.
RESUMEN
La cryptococcosis es una infección fúngica causada por levaduras del género Cryptococcus que afecta predominantemente a los pacientes con compromiso de la inmunidad
celular. Los principales sitios anatómicos donde se desarrolla la infección son el pulmón
y el Sistema Nervioso Central (SNC), otros focos infecciosos son extremadamente infrecuentes y la mayoría de las veces se desarrollan como consecuencia de la migración de
levaduras desde el SNC a órganos distantes a través del torrente sanguíneo.
Se presenta el caso de un hombre de 45 años de edad, que consultó por cefalea frontal
de intensidad moderada, asociada a astenia, adinamia, intolerancia a la vía oral y fiebre.
En la anamnesis se encontraron algunos factores de riesgo para adquirir infecciones
de transmisión sexual. Además, criterios de síndrome constitucional y Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica. Ante la sospecha de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana, se realizaron exámenes que confirmaron el diagnóstico. Posteriormente se inició la búsqueda de infecciones oportunistas encontrando cryptococcuria
primaria sin neuroinfección, para lo cual se inicia tratamiento.
Palabras clave: Infecciones por VIH; Síndromes de Inmunodeficiencia; Infecciones
oportunistas; Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica; Cryptococcus neoformans;
Criptococosis.
Cryptococcuria without neuroinfection in a immunosuppressed patient
ABSTRACT
Cryptococcosis is a fungal infection caused by the Cryptococcus fungus that affects main-
Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 / Contacto: 320 2587242
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REBELLÓN DAVID et al.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ly immune compromised patients. Most common organs that can be affected by this
infection are the lungs and central nervous system. Other extremely rare areas and often
are developed as a consequence of yeasts migration from central nervous system to distant organs through the bloodstream.
We present a case report of a 45-year-old man that consulted for a moderate frontal
headache associated with asthma, adinamia, oral intolerance and fever. In the anamnesis
some sexual transmitted disease risk factors were found. Also, He had constitutional
symptoms and criteria of Systemic Inflammatory Response Syndrome. Suspecting the
presence of human immunodeficiency virus (HIV) some lab tests were made which
confirmed the diagnosis. Later, opportunistic infection research started finding primary
cryptococcuria without neural infection, which lead to a treatment.
Keywords: HIV Infections; Immunologic Deficiency Syndromes; Opportunistic Infections; Systemic
Inflammatory Response Syndrome; Cryptococcus neoformans; Cryptococcosis.
INTRODUCCIÓN
La cryptococcosis es una infección
fúngica causada por levaduras del género Cryptococcus que afecta predominantemente a los pacientes con
compromiso de la inmunidad celular,
su aparición antes de la epidemia del
Síndrome de la Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) en los años 80 era
esporádica, sin embargo en la actualidad ha recobrado importancia debido al incremento de la morbimortalidad asociada a la enfermedad (1),
encontrándose que la infección por
C. neoformans es la principal causa
de mortalidad en los pacientes con
SIDA en todo el mundo (2).
Patogenicidad de la Infección.
El pulmón y el Sistema Nervioso
Central (SNC) son las principales
localizaciones anatómicas donde se
desarrolla la infección y se manifiesta
como neumonía, meningitis o meningoencefalitis (3). A pesar de que existe una gran cantidad de especies en
reclasificación continua, solamente se
consideran patógenas C. neoformans
y C. gattii, las cuales se encuentran
104
asociadas a infecciones en pacientes
inmunodeprimidos e inmunocompetentes respectivamente (4,5)(5).
C. neoformans es un saprofito de
la naturaleza cuyo hábitat es la madera en descomposición, las frutas y
los árboles especialmente enriquecidos con guano de paloma (Columba
livia), éste medio alcalino y con un
alto contenido de nitrogenados mantienen vivo al microorganismo (5).
La patogenicidad de C. neoformans
se debe a su cápsula, la cual impide
la fagocitosis, la actuación del complemento y la acción de la enzima
feniloxidasa, esta característica se
encuentra relacionada con su par-
ticular tropismo por el SNC; la
dopamina que se almacena allí
es el principal sustrato para la
obtención de melanina, que a
su vez actúa como antioxidante
en la cápsula y le confiere dicha
protección contra el sistema inmune (6).
La infección generalmente es
adquirida a través de la inhalación
de levaduras, las cuales no solo causan un
compromiso a nivel pulmonar sino que
se diseminan por vía hematógena a otras
ubicaciones como el SNC en la mayoría
de los casos (5) y en ocasiones extremaIATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
REBELLÓN DAVID et al
IATROS, Revista Médica Estudiantil
Cuadro 1. Factores de riesgo paracryptococcosis.
Factor de riesgo
OR
IC 95%
Raza Afroamericana
1,9
1,2 – 3
Uso de drogas Intravenosas de abuso
1,7
1,1 - 2,6
Relaciones sexuales con usuarios de drogas intravenosas
2,1
1,3 - 3,4
Fumador
1,8
1,1 - 2,8
Alcoholismo
2
1,3 – 3
Trabajo en Agricultura
1,9
1,1 - 3,2
Albañilería
1,89
1,2 - 2,8
Exposición a hábitats de palomas en el último mes
1,4
0,9 - 2,2
Cuadro 1. Adaptada de: Hajjeh RA, Conn LA, Stephens DS, Baughman W, Hamill R, Graviss E, et al. Cryptococcosis:
population-based multistate active surveillance and risk factors in human immunodeficiency virus-infected persons.
Cryptococcal Active Surveillance Group. J Infect Dis. 1999;179:449–54
damente raras provocan alteraciones oculares (7), cutáneas (8), gastrointestinales
(colon y peritoneo) (9)(10) o del tracto
genitourinario comprometiendo en este
caso la próstata de manera preferencial
(11).
Epidemiología
Según un estudio epidemiológico llevado a cabo entre 1997-2005, la incidencia
anual de cryptococcosis en Colombia es
de 2,4 por millón de habitantes y en pacientes con diagnóstico de SIDA asciende
a 3,3 por cada mil; la distribución geográfica de los casos en su orden es: Cundinamarca, Boyacá, Antioquia, Eje Cafetero y
Costa Pacífica. La proporción de casos de
acuerdo al género hombres y mujeres es
de 4,8:1(12).
Los factores de riesgo para cryptococcosis son: Compromiso inmunológico (Generalmente asociado a la infección por el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH)), encontrándose que el 83% de los
casos de cryptococcosis tienen éste diagnóstico), seguido de las patologías autoinmunes, el uso de corticoides, el diagnóstico de tumores sólidos y hematológicos,
diabetes, falla renal, desnutrición e historia de trasplantes (13). Los pacientes
VIH positivos tienen aún más riesgo de
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
contraer la infección si se presentan concomitantemente uno o más de los factores
resumidos en el cuadro 1 (14).
La presentación clínica más frecuente de
la enfermedad a nivel nacional es la neurocryptococcosis con una incidencia cercana al 81,7% de los casos, seguida de la
cryptococcosis diseminada (14%) y finalmente la forma pulmonar y ganglionar
(0,1-0,3%). En cuanto a los focos infecciosos, se han aislado microorganismos de
líquido peritoneal, biopsia hepática, orina
y otras muestras (13). Es importante recalcar que la cryptococcuria en Colombia es
muy poco frecuente y solamente se reporta un caso en una muestra de 891 pacientes con cryptococcosis (12).
En este sentido, se ha descrito que las manifestaciones genitourinarias de la cryptococcosis se producen como resultado de
las características del microambiente tanto a nivel renal como de la próstata, que
facilitan un reservorio para el microorganismo. Esto no solamente ocurre en la infección genitourinaria primaria, sino que
pueden presentarse focos a este nivel secundarios a una neurocryptococcosis, en
los cuales los urocultivos serían positivos
en aproximadamente el 22% de los casos
después de seis semanas de antibioticoterapia (Anfotericina B y Fluticasona), motivo por el cual es recomendable extender
105
REBELLÓN DAVID et al.
la terapia antifúngica unos días más con
fluconazol (15).
De igual manera, la presencia de cryptococcuria debe ser sugestiva de enfermedad sistémica en pacientes sin antecedente previo de trasplantes o diagnóstico de
SIDA, se estima que el 60% de los pacientes con cultivo de orina positivo son VIH
positivo(16). Encontrar C. neoformans
en la orina puede ser lo más significativo
para el diagnóstico de cryptococcosis diseminada sin compromiso meníngeo (Urocultivo positivo en 86,7% vs hemocultivo
46,2%) y el segundo más importante en
casos con neurocryptococcosis, siendo incluso más determinante que la positividad
de un hemocultivo (Cultivo de LCR positivo en 97,8%, urocultivo positivo 64,9% y
hemocultivo positivo 58,8%) (17).
CUADRO CLÍNICO TÍPICO.
En pacientes inmunocompetentes la infección es asintomática. Sin embargo los pacientes con compromiso de la inmunidad
celular presentan signos y síntomas inespecíficos de fiebre, malestar general, confusión, rigidez de nuca moderada o nula y
cefalea de larga data (18). La aparición de
meningismo ocurre solamente en el 30%
de los casos y en los estudios imagenológicos se pueden presentar tumoraciones
cerebrales llamadas criptococomas, extremadamente difíciles de diferenciar de un
tumor o tuberculoma. Así mismo, en el
caso de la afectación pulmonar, rara vez
es sintomática, encontrándose que solo
el 5-25% de los casos cursa con disnea o
tos y en pocas ocasiones se evidencian dolor pleural o alteraciones radiológicas (5).
Otras manifestaciones sistémicas suelen
ocurrir como resultado de una diseminación a partir de alguna de estas dos ubicaciones y producirán manifestaciones clínicas dependiendo del lugar de afectación,
cursando de manera concomitante con
afección pulmonar o del sistema nervioso
106
IATROS, Revista Médica Estudiantil
en la mayoría de los casos.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico definitivo de cryptococcosis es microbiológico mediante su identificación y confirmación en cultivo, el hongo
puede crecer en las 48-72 horas posteriores a la siembra en los medios de cultivo
de agar convencionales de los laboratorios (18), sin embargo es importante seleccionar de manera adecuada la muestra
(LCR, sangre, secreciones del tracto respiratorio, piel, etc.) según la sintomatología del paciente y el foco infeccioso (5).
El tratamiento es igual que para cualquier
presentación de cryptococcosis en pacientes VIH positivos, los mejores resultados
se han conseguido con biterapia utilizando combinaciones de Anfotericina B, Flucitosina y/o Fluconazol (19,20).
El presente artículo tiene como objetivo
dar a conocer el caso de un hombre con
inmunocompromiso que presenta cryptococcuria sin otro foco aparente; resalantándose el hecho de que las manifestaciones genitourinarias por esta entidad
es poco frecuente y cuando se presenta es
secundaria a la diseminación de un foco el
sistema nervioso central.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico definitivo de cryptococcosis es microbiológico mediante su identificación y confirmación en cultivo, éste
hongo puede crecer en las 48-72 horas
posteriores a la siembra en los medios de
cultivo de agar convencionales de los laboratorios (18), sin embargo es importante
seleccionar de manera adecuada la muestra (LCR, sangre, secreciones del tracto
respiratorio, piel, etc.) según la sintomatología del paciente y el foco infeccioso (5).
El tratamiento es igual que para cualquier
presentación de cryptococcosis en pacientes VIH positivos, los mejores resultados
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
REBELLÓN DAVID et al
IATROS, Revista Médica Estudiantil
CUADRO 2. Exámenes paraclínicos del paciente.
ANÁLISIS
¿INFECCIÓN POR VIH?
¿OTRAS
INFECCIONES?
¿COMPROMISO
SISTÉMICO?
¿COMPROMISO
RESPIRATORIO?
¿INFECCIÓN
OPORTUNISTA?
PARACLÍNICOS
RESULTADO
PRUEBA RÁPIDA DE VIH
Reactiva
ELISA
Detección de Antígeno de VIH
WESTERN BLOT
Confirmatorio para VIH
PRUEBA DE REAGINA
PLASMÁTICA RÁPIDA
(RPR) – SEROLOGÍA
No reactiva
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA CITOMEGALOVIRUS
IgM: 2,8 UI/mL (Negativo)
CUADRO HEMÁTICO DE
INGRESO
IgG: 21,0 UI/mL (Positivo)
Hemoglobina: 14,2 gr/dl, Hematocrito:
40,9%, Glóbulos blancos: 8,39/mm3
x 103, Neutrófilos: 79,8%, Linfocitos:
15,1%, Plaquetas: 218/mm3 x 103
Hemoglobina: 12,8 gr/dl, HematocriCUADRO HEMÁTICO A LOS to: 37%, Glóbulos blancos: 3,86/mm3
2 DIAS DE HOSPITALIZAx 103, Neutrófilos: 66,2%, Linfocitos:
CIÓN
25,7%, Plaquetas: 184/mm3 x 103
PCR
16,4mg/L (0.0-6.0mg/dl)
HEMOCULTIVOS (2)
Negativos a los 5 días de incubación
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Sin alteraciones
TAC DE TÓRAX
Ganglios calcificados mediastinales
(Probable enfermedad granulomatosa
antigua).
ESTUDIO DE LCR
Gram: No se observaron bacterias.
Cultivo negativo a las 72 horas de incubación. KOH, Negativo. Coloración de
Zhiel Neelsen: No se observan bacilos
alcohol-resistentes. Tinta china para
Cryptococcus sp. negativo.
¿COMPROMISO DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL? ¿INFECCIÓN
OPORTUNISTA?
ESTUDIO QUIMICO Y FÍSICO DE LCR
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CEREBRAL
SIMPLE
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Color antes de centrifugar: rojizo, color
después de centrifugar: incolora, aspecto antes de centrifugar: turbio, aspecto
después de centrifugar: transparente.
pH: 8, Densidad: 1010, Proteínas 0,37g/
dl, Glucosa: 33mg/dl, Hematíes: 122/
mm3 (1-2/mm3), Hematíes frescos: 90%,
Hematíes crenados 10%. Leucocitos
12/mm3 (Neutrófilos: 5%, linfocitos:
96%)
Sin alteraciones que sugieran procesos
inflamatorios agudos. Se observan hallazgos indicativos de microangiopatía.
107
REBELLÓN DAVID et al.
IATROS, Revista Médica Estudiantil
PARCIAL DE ORINA
Color: Amarillo, Aspecto: límpida, pH:
6, Densidad: 1010. Proteínas, cetona,
bilirrubinas, esterasa, sangre, nitritos:
Negativo. Urobilinógeno y glucosa: normal. Examen microscópico: leucocitos
0-2 por campo, células epiteliales 0-2
por campo, bacterias escasas.
UROCULTIVO
80000 UFC/ml de Cryptococcus neoformans (Cryptococcuria)
PERFIL HEPÁTICO Y FUNCIÓN RENAL
Normal
ELECTROLITOS
Sodio: 141,2mmol/L(135-145mmol/L),
Potasio: 4,02mmol/L (3,5-5,5mmol/L)
PERFIL LIPÍDICO
HDL: 32,8mg/dL, LDL: 112mg/dL, TGL:
111mg/dL, Colesterol total: 166,6mg/dl
HEPATITIS
Antígeno superficie para Hepatitis B:
Negativo, Anticuerpos Hepatitis C: Negativo.
¿COMPROMISO
GENITOURINARIO?
¿INFECCIÓN
OPORTUNISTA?
¿COMPROMISO RENAL
Y HEPÁTICO?
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Cuadro 2. Exámenes paraclínicos del paciente: IgM: Inmunoglobulina M. IgG: Inmunoglobulina G. PCR:
Proteína C reactiva. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. UFC: Unidades formadores de colonias. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. LDL: Lipoproteínas de baja densidad. TGL: Triglicéridos.
se han conseguido con biterapia utilizando combinaciones de Anfotericina B, Flucitosina y/o Fluconazol (19,20).
El presente artículo tiene como objetivo
dar a conocer el caso de un hombre con
inmunocompromiso que presenta cryptococcuria sin otro foco aparente; resalantandose el hecho de que las manifestaciones genitourinarias por esta entidad
es poco frecuente y cuando se presenta es
secundaria a la diseminación de un foco el
sistema nervioso central.
DESCRIPCION DEL CASO
Se presenta el caso de un hombre soltero de 45 años de edad procedente de la
ciudad de Duitama (Boyacá), analfabeta,
agricultor y obrero en obras de construcción, quien acude al servicio de urgencias del Hospital Regional de Duitama y
consulta por cefalea frontal de intensidad
moderada durante la última semana, que
aumenta en posición de bipedestación y
cede con el reposo. Adicionalmente, re108
fiere astenia, adinamia, intolerancia a la
vía oral y fiebre que responde a la automedicación de antipiréticos orales. En la
anamnesis con antecedentes patológicos,
farmacológicos, alérgicos y familiares sin
anormalidad, un antecedente traumatológico de fractura epifisiaria de cubito izquierdo 15 años atrás, aun con material
de osteosíntesis con secreción ocasional
de la piel; tóxicos: consumo frecuente de
alcohol hasta la embriaguez desde la adolescencia hasta el momento de la consulta.
Vida sexual activa, tuvo una pareja estable
hasta hace 10 años, desde ese momento
con conducta sexual de alto riesgo. Revisión por sistemas refiere tos ocasional con
expectoración escasa blanquecina durante
los últimos 10 días; orina concentrada, sin
olor fétido, disuria, polaquiuria u otra sintomatología urinaria y manifiesta pérdida
de peso de 6 kg en los últimos 20 días.
En el examen físico de ingreso se encuentra un paciente caquéxico, con signos de
deshidratación, alerta, hemodinámicamente estable y con signos de respuesta
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
inflamatoria sistémica (taquipnea, taquicardia y fiebre). Se evidencia material de
osteosíntesis en codo izquierdo, con estigmas de purulencia. Neurológicamente
sin signos de focalización ni de irritación
meníngea.
Ante la presencia de un síndrome febril
de foco no claro, un síndrome constitucional y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente se sospecha de una
infección por VIH, motivo por el cual
se decide hospitalizar y se solicitan: cuadro hemático, proteína C reactiva (PCR)
y una prueba rápida de VIH que arroja
un resultado positivo, el cual es confirmado posteriormente a través de ensayo por
inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) y Western blot. Una vez diagnosticada la infección por VIH, se procede a la
realización de estudios complementarios
en búsqueda de infecciones oportunistas
obteniendo resultados negativos en hemocultivos, serología, pruebas pulmonares y
del sistema nervioso central, se encuentra
IgG positiva para Citomegalovirus (CMV)
lo que sugiere memoria inmunológica contra este patógeno. Finalmente se solicita
un uroanálisis con urocultivo que reporta
presencia de Cryptococcus neoformans y
ante la ausencia de otro foco infeccioso
de C. neoformans se diagnostica Cryptococcuria primaria sin foco aparente. Los
exámenes y sus respectivos hallazgos se
encuentran resumidos en el cuadro 2.
Respecto al tratamiento, una vez se obtuvo resultado positivo en la prueba rápida de VIH, se inició profilaxis para
neumonía por Pneumocystis jiroveci con
trimetoprim/sulfametoxazol en dosis de
80/400 mg cada 12 horas. Posteriormente
se administró esquema terapéutico para
infección por Criptococcus neoformans
(Anfotericina B 0,7mg/Kg/dia por vía intravenosa mas Fluconazol 400mg/día por
vía oral, que se mantuvieron durante 14
días. Seguido de indicación de monoterapia con Fluconazol 400mg/día por via oral
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
REBELLÓN DAVID et al
durante un mínimo de 8 semanas). El tratamiento para VIH no se inició de manera
temprana para evitar síndrome de reconstitución inmunológica. Una vez finalizado
el esquema de los 14 días de Anfotericina
B y Fluconazol, se valoró nuevamente al
paciente, evidenciándose remisión tanto
de la cryptococcuria como del cuadro clínico por el cual había consultado. Se inició terapia antirretroviral para VIH con
Lamivudina/Zidovudina de 150/300mg
por vía oral cada 12 horas y Efavirenz 600
mg vía oral cada 24 horas y se continuó
manejo ambulatorio del paciente.
DISCUSIÓN
La presentación clínica de la cryptococcosis puede variar dependiendo tanto de la
función inmunológica del paciente como
del órgano o sistema que se encuentre
comprometido, en la mayoría de casos la
afectación ocurre a nivel nervioso o respiratorio y otras presentaciones son extremadamente raras(6).
Aunque el compromiso genitourinario se
presenta con poca frecuencia, un hallazgo de cryptococcuria sugiere cryptococcosis diseminada, se estima que aproximadamente el 81% de los pacientes con
C. neoformans en orina tienen infección
diseminada (16,21). Lo más llamativo del
caso presentado es que el paciente no tiene compromiso de otro sistema y la infección primaria ocurrió a nivel urinario. Es
importante recalcar que ante un hallazgo
incidental de cryptococcuria siempre se
debe evaluar el componente inmunológico del paciente en busca de cualquier estado de inmunosupresión (21,22), en este
caso ya se había diagnosticado la infección
por VIH y el hallazgo de cryptococcuria
fue de la exploración de infecciones oportunistas.
Clásicamente se describe que la infección
en vías urinarias se presenta como resultado de la diseminación del patógeno desde
109
REBELLÓN DAVID et al.
otra ubicación anatómica (generalmente
el sistema nervioso central) y que el árbol
urinario solo sirve como reservorio de la
infección (15,23), no obstante, el hecho
de que esté limitada a las vías urinarias
descartándose la presencia de Cryptococcosis en otros sistemas es un hallazgo
infrecuente y que invita a reconsiderar la
fisiopatogenia que se ha descrito clásicamente en este tipo de infecciones.
En cuanto al diagnóstico, la sola identificación y crecimiento en los medios de
cultivo de agar convencionales en las 4872 horas posteriores a la siembra son de
utilidad para realizar el diagnóstico de la
enfermedad (16,18,22). En este caso se
reportaron 80.000 UFC/ml en el urocultivo y la presencia de C. neoformans, si
bien no se cumple con el criterio clásico
para realizar el diagnóstico de infección
de vías urinarias (>100.000 UFC/ml), ante
la presencia de coinfección por VIH y un
síndrome febril de foco no claro se realizó
diagnóstico de cryptococcuria y se inició
manejo antibiótico con posterior remisión
del cuadro clínico del paciente.
Respecto al manejo de la enfermedad no
existen protocolos de tratamiento específicos para la cryptococcuria, sin embargo,
la evidencia científica ha demostrado que
el tratamiento convencional es de gran
utilidad para eliminar la infección (19).
Un metaanálisis publicado en el 2011 sugiere que la mejor alternativa para tratar
la cryptococcosis es la combinación de
Anfotericina B con Flucitosina, sin embargo brinda una opción terapéutica para
los países con recursos limitados e indica
la administración de Anfotericina B con
Fluconazol (20). En nuestro caso, no se
dispone de Flucitosina en el país, motivo
por el cual se hizo necesario el uso de la
alternativa terapéutica.
Este caso es de interés en salud pública
por la presencia de una infección oportunista que rara vez se presenta sin otros focos infecciosos y que está muy poco docu110
IATROS, Revista Médica Estudiantil
mentada en la literatura, especialmente en
lo que se refiere al tratamiento disponible.
La cryptococcosis meníngea en pacientes
inmunosuprimidos es una enfermedad
con información suficiente para realizar
un manejo oportuno y eficaz, sin embargo
cryptococcuria en ausencia de neuroinfección por Cryptococcus spp es una entidad
poco frecuente de la cual solo se tienen
reportes de casos y se extrapola el tratamiento de la neurocryptococosis, sin establecer aun su eficacia o efecto deletéreo.
Sería interesante poder evaluar cuáles son
las mejores alternativas terapéuticas para
la cryptococcuria sin foco, sin embargo la
baja incidencia de esta entidad hace que
sea difícil proponer un estudio de este
tipo, por tal motivo, se reconoce la importancia de la publicación de reportes de
caso similares que puedan ser utilizados
como guía al momento de realizar la elección de un régimen terapéutico en condiciones similares.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
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111
Volumen 7 (2) año 2016
ARTÍCULO DE REFLEXIÓN
IATROS, Revista Médica Estudiantil
IATROS
REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL
INVESTIGACIÓN EN ATENCION PRIMARIA
DE SALUD
Francy Nelly Pérez Becerra1*.
1Médico cirujano UPTC; enfermería UPTC, magister en salud pública UDEA, especialista en pedagogía UPN;
editor(a) en jefe de la revista IATROS.
La escuela de medicina de la UPTC pretende un ideal de médico integral, con énfasis en
Atención Primaria en Salud (APS), y un gran sentido social y comunitario en su deber
ser, a partir de una misión, visión y objetivos que se trazó desde su creación, y que la
deberían direccionar; sin embargo en su desarrollo real presenta un currículo, un plan
de estudios y unos escenarios de practica fundados desde del modelo flexneriano, para
el cual lo fundamental ha sido la dimensión biológica de la enfermedad en el cuerpo
teórico, en las prácticas académicas y en las temáticas de investigación (Borrell, 2005,
Ferreira, 2001; OPS, 2008)
Estudios desde los años 70s y 80s a nivel mundial, reconocen que el modelo flexneriano
fragmenta el conocimiento académico, dificulta la visión de la persona como un todo, la
formación general del médico, el trabajo en equipo y la visión de los problemas de salud
de la población; asimismo, reiteran sobre la incapacidad del egresado de medicina para
dominar una visión colectiva del proceso salud enfermedad y asumir una actitud crítica
frente a los problemas de la salud y sus determinantes (Borrell, 2005; Ferreira, 2001).
Desde este punto de vista, se debe promulgar una enseñanza holística del médico, dando
énfasis en la integración teoría –práctica-, aspectos preventivos-curativos, biológicos-sociales, básicos - clínicos, y de investigación clínica y social, que permitan ver el proceso
salud- enfermedad como un fenómeno humano. De igual modo, políticas recientes
desde la OMS-OPS, decretan una nueva concepción del médico orientado hacia la APS,
con enfoque familiar y comunitario, en consonancia con la estructura política y la realidad social de cada país (OPS, 2008; Borrell, 2005; Franco, 1993)
De otro lado, la Atención Primaria de Salud APS, desde su origen está encaminada a la
solución de los principales problemas en salud de la comunidad, que luego se renueva
con el propósito de revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia
coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes,
afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad; y el objetivo último de un
esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la población.
En efecto, esta renovación de la APS exige una transformación profunda en los programas de formación de los profesionales de la salud, supone resolver la insuficiencia
112
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
IATROS, Revista Médica Estudiantil
ARTICULO DE REFLEXIÓN
de personal calificado para proveer la cobertura universal, la falta del abordaje de las
necesidades de las personas, la familia y la comunidad; se requieren profesionales idóneos en competencias esenciales para la APS, como comunicación, educación para la
salud, razonamiento lógico, gestión, bioética, patologías prevalentes, investigación social,
medicina basa en la evidencia, enfoque familiar y comunitario, diagnostico de situación
de salud, interacción con personas excluidas socialmente, violencia doméstica y otros
determinantes sociales de la salud; las áreas objeto de capacitación deben centrarse en
temas referidos a la solución de problemas, al manejo de la información para la toma
de decisiones y a la equidad y eficiencia en la distribución de recursos (Nebot Adell C,
Rosales Echevarria C, Borrell, Bentz RM, 2009)
Desde de esta perspectiva, la investigación en la Atención Primaria de Salud constituye
una herramienta esencial para apoyar actividades de planeación, coordinación, capacitación y evaluación de políticas, planes y programas de salud. Es un proceso diseñado
para identificar, resolver, incrementar la eficacia, efectividad y eficiencia de programas,
acciones o intervenciones. Por otro lado, contribuye a desarrollar un pensamiento de
búsqueda e innovación permanente en la práctica médica habitual. En consecuencia, la
investigación en APS es una necesidad para contribuir a mejorar la salud de las personas
y el bienestar de la comunidad. Ahora bien, los organismos internacionales OMS, OPS
y la normatividad en Colombia, han acelerado el avance en la formación de recurso
humano que garantice la implementación de la renovación de la Atención Primaria de
la Salud y el cumplimiento de los desafíos y metas para el desarrollo de los recursos
humanos para la salud (OPS, 2005)
Es necesario investigar en APS porque no se hace investigación aplicada, las intervenciones que se hacen no son basadas en la evidencia, no se conocen sus impactos ni sus
costos reales; existen tecnologías que no son costosas y no se valoran; con la investigación en APS se produce conocimiento científicamente basado y orientando a los profesionales para la toma de decisiones eficaces y efectivas, se construyen Instrumentos para
la evaluación de la calidad de la atención en la salud, etc. Las iniciativas en investigación
son frecuentes (congresos, jornadas, revistas del ámbito, etc.), existe incertidumbre y
muchos interrogantes debido a la gran variabilidad de la práctica en APS y por este
motivo es indispensable adquirir conocimientos y habilidades. El personal de salud, responsable del cuidado de la salud de una población tiene ante sí una tarea practica que
requiere de una serie de conocimientos que solo pueden obtenerse investigando.
Son muchos los problemas en salud que se pueden investigar en APS, son innumerables
las preguntas de investigación: ¿Cuál es la estructura de la mortalidad en esta población?
¿Cuáles son las enfermedades más prevalentes? ¿Qué factores contribuyen a la mortalidad? ¿Cuál será la mejor forma de organizar un servicio de salud? ¿Qué medidas
de prevención serias las más adecuadas? ¿Qué impacto tendría un programa de salud?
¿Porque las personas conociendo las causas y las consecuencias de las enfermedades les
es tan difícil modificar su estilo de vida? ¿Cuál sería una intervención educativa para las
Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63
Código postal: 150003 /Contacto: 320 2587242
Correspondencia: [email protected]* Recibido: 02/06/16 Aceptado: 14/06/16
IATROS | Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
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FRANCY NELLY PÉREZ BECERRA
IATROS, Revista Médica Estudiantil
familias? ¿Qué implicaciones tendría transversalizar la educación para la salud en el sistema educativo? ¿Cuáles tecnologías basadas en la evidencia de la APS se usan? ¿Cuáles
son los costos actuales para el sistema de salud, de una persona con HTA o enfermedad
crónica? Problemas relativos a la situación de salud, y a las necesidades de salud de la
población, a formas de satisfacer las necesidades en salud y problemas relativos a la evaluación de impacto, de resultados, de las intervenciones en salud en los individuos, en
las familias y poblaciones (Kroeger, 1992).
CONFLICTO DE INTERÉS
La autora declara conflicto de intereses, al hacer parte del comité editorial de la revista,
no reporta conflictos eticos o económicos de otra clase
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APS en las Américas. Washington. OPS.
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de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
9.OPS. Salud, Canadá y el Ministerio de Salud de On-
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