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Efecto Favorable de la Terapia Farmacológica Optimizada de la
Insuficiencia Cardiaca sobre las Arritmias Ventriculares
Epotamenides Maria Good God1, Maria da Consolação V. Moreira2, Antonio Carlos Pereira Barretto3
Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG1; Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG2; Instituto
do Coração de la Universitad de São Paulo (USP), São Paulo, SP3 - Brasil
Resumen
Fundamento: Los eventos arrítmicos ventriculares tienen fuerte impacto en la mortalidad de los pacientes con
insuficiencia cardiaca. El beneficio del tratamiento farmacológico optimizado de la insuficiencia cardiaca en la reducción
de la arritmia ventricular todavía no se ha documentado.
Objetivo: Análisis de los efectos del tratamiento farmacológico optimizado de la insuficiencia cardiaca sobre la arritmia
ventricular.
Métodos: Estudio clínico con diseño no aleatorizado, que incluyó a 85 pacientes consecutivos (cohorte abierta), no
seleccionados, edad promedio de 63,8±12,2 años, 42 varones, 43 mujeres, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca,
clases funcionales II a IV (NYHA - New York Heart Association), fracción de eyección (FE) ≤ 0,40. Tras optimización
del tratamiento, se siguió a los pacientes desde enero de 2002 a mayo de 2004, con relación al comportamiento de la
arritmia ventricular, al ingreso y al cierre del estudio.
Resultados: En el principio del estudio el 60% de los pacientes presentaron más de 1000 extrasístoles ventriculares/24h,
el 100% duplas y el 100% taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). El rango del seguimiento de los pacientes
fue de 8 a 27 meses (20,0 ± 4,8 meses) y se observó una reducción significativa del número total de extrasístoles
ventriculares/24h, del número de pares e del número de episodios de taquicardia ventricular no sostenida (p<0,05).
Se observó aún la mejora de la clase funcional y del desempeño, al realizarse el test de caminada de seis minutos.
Respecto a fase anterior a la inclusión en el estudio, se observó una disminución de las internaciones hospitalarias (4,8
hospitalizaciones/paciente/año, y al cierre del estudio 2,7 hospitalizaciones/paciente/año) (p<0,005).
Conclusiones: El tratamiento optimizado de la insuficiencia cardiaca redujo la ocurrencia de arritmias ventriculares. La
mejora de la clase funcional, del desempeño físico y del número de hospitalizaciones se puede atribuir al tratamiento
optimizado. (Arq Bras Cardiol 2008; 91(6) : 29-35)
Palabras-clave: insuficiencia cardiaca/terapia, arritmias cardiacas
Introducción
La mortalidad por insuficiencia cardiaca (IC) se ha
reducido en los últimos años, hecho atribuido a la utilización
de varios fármacos sin una acción antiarrítmica primaria:
betabloqueantes1-5, inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA)6-9 bloqueantes de los receptores
de angiotensina (BRA)10 y antagonistas de la aldosterona11,12.
Varios estudios confirman que las arritmias ventriculares son
marcadores independientes de riesgo, pero son dependientes
del grado de disfunción ventricular asociada13. Ha sido
demostrado que los betabloqueantes no sólo reducen la
mortalidad por progresión de la enfermedad, sino también
la reducen por muerte súbita. Dicho efecto favorable parece
relacionado a la acción de esos fármacos en la disfunción
neurohormonal y sobre la remodelación ventricular14,15.
Con la llegada de la terapia de resincronización cardiaca
–con o sin el implante concomitante de cardiodesfibrilador
implantable (CDI)–, se observó la mejora de la clase
funcional, de los datos hemodinámicos, de la calidad de
vida y la reducción de las arritmias ventriculares 16-20. Esas
informaciones oriundas de la terapéutica no farmacológica de
la IC suscitan, nuevamente, la discusión del significado de las
arritmias cardíacas en el contexto de la disfunción ventricular.
El beneficio del tratamiento farmacológico de las arritmias
ventriculares en la IC, mediante inclusión de fármacos
antiarrítmicos, es todavía controverso21.
En este estudio buscamos verificar si el tratamiento
optimizado de la IC será suficiente, per se, para reducir la
ocurrencia de eventos arrítmicos ventriculares.
Métodos
Correspondencia: Epotamenides Maria Good God •
Rua Juiz de Fora, 115/807, Barro Preto, 30.180-060, Belo Horizonte, MG- Brasil
E-mail: [email protected]
Artículo recibido el 21/02/08; revisado recibido el 15/04/08; aceptado el
07/05/08.
29
Ese protocolo de estudio fue previamente aprobado por la
comisión de ética en investigación de la institución. Todos los
pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado
antes de su inclusión en el estudio.
God et al
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmia
Artículo Original
Para el cálculo del tamaño de la muestra se asumió que algo
entre el 30% y el 50% de los pacientes con IC evolucionen
hacia la muerte en cinco años tras el diagnóstico6,7. Cerca de
la mitad de ellos sufrió muerte súbita, con un gran porcentaje
relacionado a las arritmias ventriculares13,22. Se calculó el
poder de detección de la muestra por medio de metodología
apropiada para datos pareados (antes y después)23. Asimismo,
se concluyó que la muestra utilizada tiene un poder de
detección del 99,8%.
servicio de emergencia del hospital base del estudio, en caso
de empeoramiento clínico, donde también eran internados,
siempre que necesario.
Se trata de un estudio clínico, con diseño no aleatorizado,
que implicó a 115 pacientes consecutivos y no selecionados
(cohorte abierta) con diagnóstico de IC debido a la disfunção
sistólica, de cualquier etiología, cualquer raza y genero, con
edad superior a 18 años, clases funcionales II a IV (NYHA),
FE ≤ 0,40 (evaluada por ecocardiografía transtorácica, modo
M, método de Teicholz).
Han sido anotados los datos referidos a las internaciones
hospitalarias, con relación a la frecuencia y la causa. Respecto
a esta última, fueron clasificadas como causas motivadas por
empeoramiento de la IC, por arritmia cardiaca u otra causa.
Fueron clasificados los óbitos como súbitos, dentro o fuera
del hospital, por empeoramiento de la IC o por otra causa
(cardiovascular o no).
Se excluyeron a los pacientes que: no consintieron en
participar del estudio en cualquier fase del seguimiento;
estaban pasibles de corrección quirúrgica (cirugía de
revascularización miocárdica, cambio valvular, en lista de
espera de transplante cardíaco, candidatos definidos al CDI);
han sufrido infarto agudo de miocardio (IAM) o angina con
menos de 30 días de evolución; portadores de enfermedad
concomitante que comprometía el pronostico; tenían
insuficiencia renal (creatinina ≥ 3,0 mg/dl), potasio sérico,
> 5,5 mEq/l; sufrían de insuficiencia hepática, caracterizada
por enzimas en valores superiores a tres veces el valor de
referencia; presentaban la imposibilidad de seguimiento
regular; tenían contraindicación o intolerancia a los IECA, BRA,
carvedilol y espironolactona; presentaba arritmia ventricular
que justificara la utilización de tratamiento farmacológico –a
criterio del investigador o de la persona que ya lo hubiera
recibido en visita al sector de emergencia; eran usuarios
de fármacos antiarrítmicos, cuya suspensión no podría ser
asumida por el investigador o no podría ser admitida por el
paciente (basada en una orientación previa aceptada por él
o por un responsables); han usado por algún tiempo (actual
o en los últimos seis meses) amiodarona.
Todos los pacientes recibieron el tratamiento optimizado
de la IC, según las recomendaciones de American College
of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), de
European Society of Cardiology y de II Diretrices (Revisión) de
la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC)24-27, incluso como
terapia estándar: IECA o BRA y los betabloqueantes en dosis
máximas toleradas, diuréticos y espironolactona, con o sin
digoxina. No hubo uso de nitrato e hidralacina. El período
de seguimiento mínimo era de ocho meses.
Se incluyó a los pacientes en la agenda para la visita del
investigador, con objeto de evaluarlos y de ajustar las dosis
de los medicamentos a cada dos semanas –durante los
primeros tres meses– a fin de alcanzar la dosis óptima de
IECA/BRA (20 a 40 mg/día de Enalapril ó 50 a 100 mg/día de
Losartan), de betabloqueante (carvedilol 25 a 50 mg/día) y de
espironolactona (25 mg/día). Posteriormente, se mantuvo a
los pacientes en la agenda para realización de nuevas visitas
a cada dos meses. Se tomó en consideración el tratamiento
optimizado cuando el paciente toleraba, como mínimo, el
límite inferior de las dosis preconizadas, en conformidad con
las directrices. Se orientó a todos los pacientes a llamar por el
Se ha solicitado a los pacientes, al ingreso al estudio y a lo
largo del seguimiento (a cada dos meses): electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones; telerradiografía (RX) de tórax;
ecocardiograma doppler transtorácico; electrocardiografía
dinámica ambulatoria (Holter) de 24 horas; test de caminada
de seis minutos.
El análisis estadístico comparativo de las arritmias
ventriculares tomó en cuenta la primera evaluación al
ingreso al estudio, y la última al cierre del estudio; o la
última visita antes de la muerte. Para comparación de las
arritmias ventriculares al ingreso al estudio y tras el tratamiento
optimizado de la IC, fueron utilizados el test de McNemar para
las variables categóricas binarias (bigeminismo, trigeminismo,
pareja) y el test Homogeneidad Marginal para las variables
categóricas ordinales: extrasístoles aisladas y taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS). Los tres testes son adecuados
para comparación de datos pareados, en ese caso, se evalúa
el mismo paciente en dos momentos distintos. Se evaluaron
aún las varias combinaciones de tipos de arritmias ventriculares
que los pacientes presentaron y su porcentaje general de
mejora o empeoramiento. El nivel de significancia fue del 5%
y se utilizó el software SPSS 12.0.
Resultados
Del total de 115 pacientes admitidos con diagnóstico de IC,
se exculyeron 12 en la fase inicial del estudio. Los principales
motivos fueron: falta de adhesión a las orientaciones y
dificultades de seguimiento por cambio de domicilio. Se
excluyeron otros nueve en la fase de optimización del
tratamiento. Se descartaron nueve pacientes más, aún durante
el seguimiento, por no tolerar el mantenimiento o progresión
de las dosis de los fármacos, o por haber sido considerados
para el uso de antiarrítmico o terapia de resincronización
cardiaca con o sin el implante del CDI. Ochenta y cinco
pacientes completaron todo el período de seguimiento.
Las características demográficas y clínicas de los pacientes,
al ingreso al estudio, se describen en la Tabla 1. Se registró
también al ingreso al estudio: los datos referidos a la etiología
de la IC, las manifestaciones clínicas, la clase funcional,
los datos de la Ecocardiografía Doppler, del monitoreo
hemodinamico de 24 horas (Holter), el test de caminada de
seis minutos, el uso de fármacos.
El tiempo promedio de siguimiento de estos 85 pacientes fue
de 20,0±4,8 meses (mínimo de 8 y máximo de 27 meses).
Como está presentado en la Tabla 2, el 100% de los
pacientes, al ingreso al estudio, tenían arritmia ventricular de
complexidad variable. Sin embargo, se puede observar en la
Tabla 3 que hubo diferencias estadísticamente significativas
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God et al
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmia
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en número maior que 1000 ESV/h al inico del estudio.
Tabla 1 – Características demográficas y clínicas de los 85
pacientes al ingreso al estudio
Características
Frecuencia
Porcentaje
Masculino
43
50,6
Femenino
42
49,4
Blanco
83
97,6
No blanco
2
Sexo
Color
Edad en años (Promedio + dp)
2,4
63,8 + 12,2
Etiología de la cardiopatía:
De acuerdo con la Tabla 5, hubo diferencia estadísticamente
significativa entre el número de TVNS/24h al ingreso al estudio
y tras el tratamiento optimizado (valor-p<0,05). Entre los
pacientes que presentaron TVNS entre 4 y 10/24h al ingreso
al estudio, el 41% pasó a tener hasta 3/24h en el cierre. De los
pacientes con TVNS entre 11 y 50/24h, al ingreso al estudio,
el 81% pasó a tener menores valores en el cierre. Hubo aún
una mejora del 83% entre los pacientes que presentaron TVNS
mayores que 50/24h, al ingreso al estudio.
Isquémica
27
31,8
Chagásica
23
27,1
Dilatada
33
38,8
Reumática
02
2,3
CF II
8
9,4
CF III
53
62,4
CF IV
24
28,2
< 250
43
50,6
251 a 300
31
36,5
301 a 350
8
9,4
0,50 a 0,55
5
5,9
Pareja de ESV
0,56 a 0,65
44
51,8
Presente
> 0,66
36
42,4
0,40 a 0,30
1
1,2
0,29 a 0,20
56
65,9
< 0,20
28
32,9
Sí
56
65,9
No
29
34,1
Sí
80
94,1
No
5
5,9
Sí
22
25,9
No
63
74,1
Clase funcional (NYHA)
Índice cardiotoracico
Fracción de eyección al Eco transtorácico
Uso de Digital
IECA
Betabloqueante
NYHA - New York Heart Association; IECA - Inhibidor de la enzima de
conversión de la angiotensina.
entre el número de extrasístoles ventriculares (ESV) aisladas/
hora al ingreso al estudio y tras el tratamiento optimizado
(valor-p<0,05). Hubo asimismo una disminución más
expresiva entre los pacientes que han presentado extrasístoles
Arq Bras Cardiol 2008; 91(6) : 29-35
Tabla 2 – Arritmias ventriculares al Holter de 24h al ingreso al estudio
Tipo de la arritmia
Test de caminada de 6 minutos (metros)
31
Los resultados muestran que hubo diferencia
estadísticamente significativa entre los pacientes que
presentaron duplas de extrasístoles ventriculares al ingreso al
estudio y tras el tratamiento optimizado (valor-p<0,05). Entre
los pacientes que presentaron duplas al ingreso al estudio, el
30% pasaron a no apresentarlo al cierre (Tabla 4).
Frecuencia
Porcentaje
1. ESV 0 a 10
3
3,5
2. ESV 11 a 50
24
28,2
3. ESV 51 a 100
21
24,7
4. ESV 101 a 500
18
21,2
5. ESV 501 a 1.000
9
10,6
6. ESV > 1.000
10
11,8
85
100,0
1. Hasta 3
29
34,1
2. De 4 a 10
34
40,0
3. De 11 a 50
16
18,8
4. > 50
6
7,1
ESV al Holter (en número/ h )
TVNS/24h
ESV - Extrasístole Ventricular; TVNS - Taquicardia Ventricular No Sostenida.
Tabla 3 - Comparación de las extrasístoles aisladas al ingreso al
estudio y trás el tratamiento optimizado
Número de extrasístoles/h
Número de Pacientes
Al ingreso al Estudio
Al Cierre
0 a 10
3 (3,5%)
12 (14,1%)
11 a 50
24 (28,2%)
23 (27,0%)
51 a 100
21 (24,7%)
28 (33,0%)
101 a 500
18 (21,2%)
12 (14,1%)
501 a 1000
9 (10,6%)
7 (8,2%)
> 1000
10 (11,8%)
3 (3,6%)
85
85
Total
Valor-p Test de Homogeneidad Marginal < 0,001.
God et al
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmia
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Tabla 4 - Comparación de la presencia de duplas de extrasístoles al
ingreso al estudio y trás el tratamiento optimizado
Duplas al
inicio
Duplas al cierre
Sí
100%
Sí
No
Total
60 (70%)
25 (30%)
85
Valor-p Test de McNemar - 0,001.
Taba 5 – Comparación del número de TVNS al ingreso al estudio y
tras el tratamiento optimizado
Número de Pacientes
Número de TVNS/24h
Al ingreso al
Estudio
Al Cierre
0
27 (31,8%)
Hasta 3
29 (34,1%)
45 (52,9%)
4 a 10
34 (40,0%)
10 (11,7%)
11 a 50
0
16 (18,8%)
2 (2,4%)
> 50
6 (7,1%)
1(1,2%)
Total
85
85
De forma más simplificada, se comparó la presencia de
TVNS al inicio y al cierre del estudio, lo que está evidenciado
en la Tabla 6. Los resultados demostran que hubo diferencia
estadísticamente significativa entre el porcentaje de pacientes
que presentaron TVNS al ingreso al estudio y tras el tratamiento
optimizado (valor-p<0,05). Se puede notar que de los
pacientes que presentaron TVNS al ingeso al estudio, el 31%
pasó a no presentarlo en el cierre. Aunque sin significancia
estadística, el 24% de los pacientes aumentó el número de
TVNS/24h con relación a los datos del ingreso.
Al analizar todas las combinaciones de las clases de arritmias
ventriculares encontradas entre los 85 pacientes evaluados al
ingreso (Tabla 2) y al cierre (Tablas 3 a 6), se puede observar
que la mayoría de los pacientes (el 55%) presentaba todas las
clases de arritmia (ESV, bigeminismo, trigeminismo, duplas y
TVNS). De una manera general, el 53% de los pacientes tuvo
mejora de las arritmias, y el 33% de los pacientes permaneció
con la misma característica del ingreso y sólo el 14% presentó
empeoramiento. Es importante enfatizar que esa tasa de
empeoramiento no tuvo significancia estadística. De acuerdo
Tabla 6 – Comparación* de la presencia de TVNS al ingreso al
estudio y tras el tratamiento optimizado
TVNS al cierre
Sí
TVNS al
ingreso al
estudio
Sí
100%
58 (68,2)
Total
No se observó diferencia significativa com relación a los
parámetros ecocardiográficos al cierre del estudio (Tabla 7).
Se observó una reducción significativa del número de
hospitalizaciones, si comparados al ingreso al estudio (4,8
hospitalizaciones/paciente/año) y al cierre del estudio (2,7
hospitalizaciones/paciente/año) (p<0,005). Ocurrieron 27
muertes (31,8%) al largo del seguimiento. No hubo una
correlación significante entre la mortalidad y la ocurrencia de
arritmias ventriculares, tomándose en cuenta que la mayoría
de los óbitos se debió a la progresión de la IC. Así, 23 de
los 27 pacientes que murieron por empeoramiento de la IC
no tuvieron, concomitantemente, un empeoramiento de las
arritmias ventriculares.
Los resultados del presente estudio mostraron que, en
los pacientes bajo tratamiento optimizado de la IC, hubo
reducción significativa de las arritmias ventriculares. Este
hallazgo tiene relevancia clínica y práctica.
Tomando en consideración que la literatura brasileña es
escasa del asunto, el presente estudio analizó prospectivamente
a una población de pacientes con IC, sintomáticos, con arritmia
ventricular documentada y con características generales muy
Tabla 7 – Características de los grupos con relación a la clase
funcional (NYHA), test de caminada de seis minutos y datos
ecocardiográficos al cierre del estudo (en %)
Frecuencia
Porcentaje
Clase Funcional de la IC
1. CF I
6
7,1
2. CF II
39
45,9
3. CF III
15
17,6
4. CF IV
25
29,4
33
38,8
Test de caminada de 6 minutos (metros)
1. < 250 m
2. De 251 a 300 m
5
5,9
3. De 301 a 350 m
24
28,2
4. De 351 a 450 m
17
20,0
5. De 451 a 600 m
5
5,9
6. > 600 m
1
1,2
1. FE 0,40 a 0,30
6
7,1
2. FE 0,29 a 0,20
45
52,9
3. FE < 0,20
34
40,0
Fracción de eyección del VI al ecocardiograma
No
27 (31,8%)
Hubo mejora significativa de la clase funcional (CF) de
la IC y del test de caminada de seis minutos, (Tabla 7) si
comparamos los datos del ingreso con aquellos al cierre del
estudio (p < 0,001).
Discusión
*Valor-p Test de Homogeneidad Marginal - 0,029; TVNS - Taquicardía
Ventricular No Sostenida.
con el test estadístico, se puede afirmar que la mejora de los
pacientes trás el tratamiento optimizado fue significativa.
56
*Valor-p Test de McNemar - 0,005; TVNS - Taquicardía Ventricular No
Sostenida.
VI - Ventrículo Izquierdo; IC - insuficiencia cardiaca.
Arq Bras Cardiol 2008; 91(6) : 29-35
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God et al
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmia
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similares a aquellas que vemos habitualmente en ambulatorios
y consultorios. La muestra estudiada estaba conformada por
pacientes con cardiomiopatia dilatada, isquémica y chagásica
en proporciones similares (cerca de 1/3 de los pacientes para
cada etiología).
El reconocimiento de la IC como una disfunción
neurohormonal llevó a los betabloqueantes y los IECA
constituir la base de lo que denominamos tratamiento
optimizado24-26. Desde los primeros estudios con los IECA y,
posteriormente, con los betabloqueantes, empezaron a surgir
evidencias de una mejora de la calidad de vida, una reducción
de las internaciones hospitalarias, además del aumento de
la sobrevida de los pacientes que utilizaron esa estrategia
terapeutica1-10. Paralelamente, surgieron evidencias de la
reducción de la muerte súbita sin la utilización de fármacos
con efecto antiarrítmico primario5,11-12. La utilización de la
terapeutica optimizada de la IC, no sólo en el Brasil, ha sido
frecuentemente subutilizada, bajo el argumento de que los
pacientes –notadamente aquellos en CF III y IV de la NYHA–
no tolerarian las dosis preconizadas de los medicamentos con
efectos en la reducción de la mortalidad28-30. Los pacientes
más graves son, exatamente, aquellos que no recibieron los
medicamentos en las dosis preconizadas por las diretrices para
el tratamiento de la IC.
En el presente estudio, para tenerse la convicción de
que la conducción del tratamiento estaría de acuerdo con
el protocolo de la investigación, todos los pacientes en esta
población fueron seguidos, regularmente, por el mismo
observador. Ese procedimiento se hizo necesario ya que,
en una situación grave como la IC –en la que la arritmia
ventricular está presente en la gran mayoría de los casos–, la
terapeutica de muchos de ellos podría sufrir alteración o seguir
descontínua. Ese hecho tiene un aspecto esencial (aunque
se reconozca que pueda ser un sesgo) en un estudio que
busca analizar el comportamiento de la arritmia ventricular
en pacientes con IC.
Desde observaciones con pacientes monitoreados
por Holter, ya se demostró que retirar abruptamente el
betabloqueante expone el paciente a una situación de riesgo
adicional. La suspensión abrupta del bloqueo beta adrenérgico
y el aumento del tono vagal31 influencian la variabilidad de la
frecuencia cardiaca y predisponen al aumento de las arritmias
ventriculares32. Se utilizó en este estudio el betabloqueante
carvedilol, una vez que la literatura pertinente señala un perfil
más adecuado de esa substancia, aun para el paciente con
una acentuada disfunción ventricular33.
El estudio RALES11 –que utilizó la espironolactona, un
antagonista de la aldosterona– demostró reducción de las
hospitalizaciones y de la mortalidad (total y súbita) en la IC,
aunque no presentara evidencias definitivas para su uso en
pacientes en CF II11. Un otro estudio, el EPHESUS12 utilizó
un antagonista selectivo de la aldosterona (eplerenona)12 y
presentó reducción de hospitalizaciones y de la mortalidad
(total y súbita) en pacientes post infarto con fracción de
eyección menor que 0,40. Tomando en consideración que
no había evidencias de un efecto desfavorable, optamos por
prescribir la espironolactona, en la dosis de 25 mg/día, para
todos los pacientes.
Los ensayos clínicos que implican la terapía de
33
Arq Bras Cardiol 2008; 91(6) : 29-35
resincronización cardiaca han mostrado que, paralelamente
a la mejora de los parametros hemodinamicos responsables
por evaluar la función ventricular, se ha observado la reducción
importante de todas las formas de arritmia ventricular16-20. Esa
constatación señala hacia un hecho ya documentado, pero
no completamente dilucidado: que la arritmia ventricular sea
tal vez la expresión de la gravedad de la IC y de la disfunción
ventricular subyacente, y la mejora de esa segunda conduce
a la mejora de la arritmia21,22. Por considerar que pacientes
submetidos a la terapia de resincronización cardiaca pudrían
presentar el comportamento de la arritmia ventricular
modificado en función de esa modalidad terapêutica, optamos
por no incluir en esta muestra, pacientes portadores de ese
dispositivo.
Una série de publicaciones en nuestro medio, como la de
Mady34, ya documentaba que pacientes (en el caso, chagásicos)
en clases funcionales III y IV (NYHA), y con com FE < 30%,
tienen muy baja sobrevida. Los trabajos de Rassi Jr. y cols.22,
Laranja y cols.35, De Paola y cols.36, que investigan poblaciones
de pacientes chagásicos, señalaban hacia el mal pronóstico
relacionado a la presencia de la arritmia ventricular, el bloqueo
átrioventricular y la fibrilación atrial en esos pacientes. Estos
resultados fueron posibles aunque los investigadores no hayan
analizado, específicamente, pacientes con IC y, mucho menos,
estudiado pacientes bajo tratamiento optimizado. Rassi Jr. y
cols.22 demostraron que la asociación de TVNS y la disfunción
ventricular esta relacionada a un pronóstico reservado, si
comparada a los pacientes con solamente uno de los hallazgos.
Ese mismo autor también demostró que la presencia de TVNS
al Holter, en una población de 424 pacientes chagásicos, con
seguimiento en ambulatorio por largo período, se presentó una
variable independiente asociada al mayor riesgo de muerte22.
Ese mismo hallazgo ya se documentó, tanto en el Brasil como
en publicaciones extranjeras, y incluyó pacientes con otras
formas de cardiomiopatia (dilatada e isquémica)13,21.
Cuando en el presente estudio se analizó la arritmia
ventricular, se observó que, en grado variable, todos los
pacientes la presentaban al ingreso al estudio. Esa constatación
nos llevó a reflexionar acerca de la gravedad de nuestros
pacientes al ingreso al estudio, y si ello podría tener influencia
con relación a los desenlaces clínicos. Cuando analizamos la
arritmia ventricular, al cierre del estudio, notamos que hubo
una diferencia significativa en su ocurrencia. Adicionalmente,
observamos una reducción significativa del número de
episódios de TVNS al cierre de la observación. Asimismo, se
reconoce en la literatura que el comportamento de las TVNS
es el marcador independiente referido a un desenlace clínico
desfavorable (ocurrencia de taquicardía ventricular sostenida
y muerte súbita)22.
Con base en nuestros datos y tomándose en consideración
el comportamento del número de episódios de TVNS/24h,
se puede postular que probablemente es el tratamiento
optimizado de la IC que tiene un efecto favorable en la
reducción de la arritmia ventricular.
Respecto al comportamento de la CF de la IC, se mostró
una mejora significativa al cierre del estudio y dicho hallazgo
se puede atribuir al efecto del tratamiento optimizado de la
IC. Además de la reducción de las arritmias, constatamos
una reducción en las hospitalizaciones, lo que indica una
God et al
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmia
Artículo Original
mejora clínica con la optimización del tratamiento. Al cierre
del estudio, se observó esa misma mejora, tomando en
consideración el desempeño físico, evaluado por el test de
caminada de seis minutos.
Con relación al seguimiento ecocardiográfico, los datos
–al ingreso al estudio y al cierre del estudio– no muestraron
diferencia significativa respecto a FE y al diámetro diastólico
final del VI (ventrículo izquierdo). Ese resultado está de
acuerdo con los datos de la literatura, que dicen que se pueden
emplear evaluaciones seriadas de la FE en el seguimiento
de los pacientes, pero la conexión de esas medidas con la
estimativa de la sobrevida es limitada37.
En la presente casuística, ocurreron 27 muertes (el
31,78% de la muestra) entre los 85 pacientes que tuvieron
seguimiento completo. Esos datos confirman el hecho de que
la IC, independientemente de la cardiopatía subyacente y
pese a los avances obtenidos con el tratamiento optimizado,
sigue siendo una enfermedad muy grave y con alto índice de
mortalidad. La principal causa de muerte fue la progresión
de la enfermedad y no la muerte súbita. Además de ello, 23
de los 27 pacientes que murieron por empeoramiento de
la IC no tuvieron, concomitantemente, un empeoramiento
de las arritmias ventriculares. Ese hecho es digno de una
reflexión, ya que la literatura reporta que cerca del 40% de
los pacientes con IC mueren súbitamente, y gran percetaje
es debido a las arritmias ventriculares. En nuestra casuística,
las muertes predominaron por progresión de la enfermedad
y menos por muerte súbita. El presente estudio no tuvo
como objetivo evaluar desenlaces de mortalidad, debido
al tamaño de la muestra. Sin embargo, podríamos plantear
la cuestión que sigue: si el hecho de esos pacientes estar
bajo el tratamiento optimizado, incluyendo el uso de
betabloqueantes y espironolatona (fármacos con efecto
en la reducción de mortalidad total y súbita) tendría
reducido la muerte súbita por la reducción de las arritmias
ventriculares.
Los nueve pacientes retirados del análisis comparativo
–tras la fase de optimización del tratamiento, por alguna
clase de intolerancia medicamentosa, y que se sigieron
asimismo– evolucionaran para la muerte en un plazo
promedio de 12 meses. Esos pacientes tuvieron el mayor
número de hospitalizaciones, con permanencia hospitalaria,
en promedio más prolongada, si comparados a los pacientes
que completaron el seguimiento. Siete de ellos fallecieron
por empeoramiento de la IC, dos por muerte súbita –una
hospitalar y otra en el domicilio. La mala evolución de
esos nueve pacientes era un hecho clínico esperado, ya
que la condición misma de la intolerancia a la terapeutica
optimizada, cuyos resultados beneficos ya están comprobados,
los colocaba en un subgrupo de pronóstico peor28-30, 33.
Los resultados del presente estudio vienen destacar y
confirmar la importancia del tratamiento clínico optimizado
en la mejora de las arritmias ventriculares con reflexos en la
morbidad de los pacientes con IC. Asimismo, en conformidad
con la literatura actual, esta investigación señala hacia el
hecho de que las arritmias ventriculares, probablemente,
sean la traducción de la disfunción ventricular subyacente. Y,
además de ello, aunque el distúrbio del ritmo pueda ser más
o menos expresivo en un paciente individual, no tenemos,
hasta el momento, datos para recomendar la inclusión de
antiarrítmico, rutinariamente, al tratamiento optimizado.
Conclusiones
El tratamiento clínico optimizado de la IC influenció
favorablemente la ocurrencia de arritmias ventriculares,
tomando en consideración que la mayoría de las muertes
estuvo relacionada a la progresión de la IC, la que no se referia
al comportamento de las arritmias ventriculares. La mejora de la
CF, del desempeño físico y la reducción de las hospitalizaciones,
están atribuidas al tratamiento optimizado de la IC.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de
Epotamenides Maria Good God por USP-SP.
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