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ARTÍCULO ESPECIAL
Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica
crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no
es endémica
Joaquim Gascóna, Pedro Albajarb, Elías Cañasc, María Floresd, Jordi Gómez i Prate, Ramón N.
Herreraf, Carlos A. Lafuenteg, Héctor L. Luciardif, Álvaro Moncayoh, Lluís Molinai, José Muñoza,
Sabino Puentej, Ginés Sanzk, Begoña Treviñoe y Xavier Sergio-Sallesl; Grupo de Trabajo del II Taller
«Enfermedad de Chagas importada, un nuevo reto de Salud Pública». Documento de consenso
de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI)
a
Secció Medicina Tropical-Centre Salut Internacional. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Departamento de Medicina Tropical. Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz. Río de Janeiro. Brasil.
c
Consulta Salud Internacional. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
d
Servicio de Parasitología. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
e
Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes. ICS. Barcelona. España.
f
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. Tucumán. Argentina.
g
Medicina Tropical. Hospital Japonés. Santa Cruz. Bolivia.
h
Universidad de los Andes. Bogotá. Colombia.
i
Servicio de Cardiología. Hospital del Mar. Barcelona. España.
j
Sección de Medicina Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. España.
k
Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. Madrid. España.
l
Fundaçao Oswaldo Cruz. IPEC. UFRJ. HUCFF. Río de Janeiro. Brasil.
b
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis originaria del continente americano.
En la naturaleza, Trypanosoma cruzi se transmite vectorialmente a través de diversas especies de chinches triatominos. No obstante, se han descrito otros mecanismos
de transmisión no vectorial, como la transmisión a través
de productos sanguíneos o mediante el trasplante de órganos infectados, y la transmisión vertical. Actualmente,
la enfermedad de Chagas afecta a unos 10-12 millones
de personas en el mundo y el proceso de urbanización
en América Latina y los movimientos migratorios desde
los países endémicos han posibilitado que la enfermedad
de Chagas sea diagnosticada en zonas donde la infección no es endémica. Se considera que un 20-30% de las
personas infectadas por T. cruzi desarrollarán a lo largo
de su vida alteraciones cardiacas. Las características diferenciales de la cardiopatía chagásica, el escaso conoci-
El Taller sobre la enfermedad de Chagas importada tuvo lugar los días 6 y
7 de marzo de 2006 y fue financiado por la Agència de Gestió d’Ajuts
Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) de la Generalitat
de Catalunya; por el Ministerio de Educación y Ciencia MEC (SAF-200524601-E); por la Red de Medicina Tropical del FIS (RICET). Diversos
miembros que han participado en la elaboración del documento de
consenso participan en la RICET y la RIVEMTI (Red Catalana de
Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Tropicales e Importadas).
Correspondencia: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
miento que se tiene de ella en nuestro medio y la elevada
frecuencia de arritmias y muerte súbita como primeras
manifestaciones potenciales de esta enfermedad hacen
prioritarias la elaboración y divulgación de protocolos
diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes a fin de mejorar el conocimiento de esta patología
por los profesionales sanitarios potencialmente implicados en su detección y manejo.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cardiopatía.
Arritmia. Muerte súbita.
Diagnosis, Management and Treatment of Chronic
Chagas’ Heart Disease in Areas Where
Trypanosoma cruzi Infection Is Not Endemic
Chagas’ disease, or American trypanosomiasis, is a
parasitic zoonosis found only in the Americas. Under
natural conditions, Trypanosoma cruzi is transmitted by
insects belonging to different species of Triatoma.
However, several routes of transmission that do not
involve insect vectors have also been described, such as
transmission via blood products or transplantation of
infected organs, and vertical transmission. At present, the
number of people infected with Chagas’ disease
worldwide is estimated to be about 10-12 million. The
process of urbanization in Latin America and migratory
population movements from endemic countries have led to
the disease being diagnosed in non-endemic areas. It is
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estimated that 20-30% of individuals infected with T. cruzi
will develop symptomatic heart disease at some point
during their lives. The specific differential characteristics
of chronic chagasic cardiopathy, lack of knowledge of the
disease among many healthcare workers, and the fact
that arrhythmia or sudden death is frequently the first
manifestation of disease all make it essential that
diagnostic and therapeutic protocols for the disease are
developed and disseminated. The aim should be to
improve patient care by increasing understanding of the
condition by physicians and other healthcare professionals
who may be involved in its detection and treatment.
Key words: Chagas’ disease.
Arrhythmia. Sudden death.
Heart
disease.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis originaria del continente americano. Carlos Chagas la describió a principios del siglo
XX, y ha sido –y es– uno de los retos de salud pública
más importantes de América Latina.
Las tendencias epidemiológicas en las últimas dos
décadas muestran claramente una reducción de la
transmisión vectorial debido a los programas de control y mejora de la vivienda rural, así como su interrupción en Chile, Uruguay y recientemente Brasil, lo
que ha contribuido a la disminución de la incidencia
anual de la enfermedad en todo el continente1-3.
En la naturaleza, Trypanosoma cruzi se transmite
vectorialmente a través de diversas especies de chinches triatominos. No obstante, se han descrito otros
mecanismos de transmisión no vectorial a través de
productos sanguíneos, el trasplante de órganos y la
transmisión vertical. En las zonas donde la infección
es endémica, también se ha descrito la transmisión
oral por la ingestión de alimentos contaminados con
heces de los chinches infectados4,5.
Actualmente, la enfermedad de Chagas afecta a
unos 10-12 millones de personas en el mundo6. Su distribución geográfica se extiende desde el paralelo 40
de latitud norte, en el sur de Estados Unidos en América del Norte, al paralelo 45 de latitud sur de Argentina
y Chile7. El proceso de urbanización en América Latina, intensificado en la segunda mitad del siglo XX, ha
modificado el perfil epidemiológico de esta enfermedad, y los movimientos migratorios desde los países
endémicos han posibilitado que la enfermedad de Chagas sea diagnosticada en zonas donde la infección no
es endémica8,9.
España se ha convertido en uno de los países europeos que recibe más inmigrantes procedentes de América Latina. El 31 de diciembre de 2005 constaban en
el registro de extranjeros con tarjeta de residencia en
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España cerca de un millón de personas originarias de
América Latina10, aunque la revisión del padrón municipal del año 2005 arrojaba unas cifras superiores
(1.445.796 personas). En las unidades y servicios especializados en medicina tropical y salud internacional
de nuestro país ya se está diagnosticando y tratando a
personas con esta enfermedad11.
La reciente reunión de la OPS en Montevideo se
hizo eco de esta realidad, y en su informe final hace
alusión a las necesidades que tienen los países receptores de inmigrantes originarios de áreas endémicas para
hacer frente a la enfermedad de Chagas y poder atender adecuadamente a las personas afectadas, así como
para evitar la transmisión de T. cruzi por las vías vertical y sanguínea12.
PATOGÉNESIS E HISTORIA NATURAL
DE LA CARDIOPATÍA EN LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Después de la fase aguda de la infección, la enfermedad de Chagas no tratada entra en una fase crónica,
inicialmente con una forma asintomática o indeterminada. Posteriormente, el 20-30% de los pacientes desarrolla alteraciones cardiacas (forma cardiaca), un
10% alteraciones digestivas (forma digestiva) o ambas
(forma mixta) y menos del 5%, una forma neurológica. El resto permanecerá en la forma indeterminada,
sin ningún tipo de manifestaciones clínicas durante
toda su vida13.
Debido a la potencial gravedad de las complicaciones cardiacas de la enfermedad y a la frecuencia de éstas, el II Taller sobre la enfermedad de Chagas importada se ha centrado en las características clínicas de la
cardiopatía chagásica crónica (CCC) y en los requerimientos para un correcto diagnóstico, manejo y tratamiento. La patogenia de la enfermedad es controvertida, aunque los conocimientos actuales orientan hacia
una etiología mixta, en la que participaría directamente el parásito produciendo daño miocárdico14,15 y un
fenómeno autoinmune asociado16,17. Otros mecanismos
patogénicos descritos incluyen alteraciones microvasculares y denervación autonómica18-21.
La cardiopatía chagásica presenta algunas características diferenciales con otras cardiopatías más comunes en nuestra área:
– Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región posteroinferior y apical
del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema
de conducción por debajo del haz de His y cursa con
afectación predominantemente segmentaria de la contractilidad.
– Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la
formación de aneurismas, sobre todo apicales.
– Gran potencial arritmogénico, siendo frecuentes
las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas a
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bradiarritmias (de origen sinusal y/o auriculoventricular).
– Elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos.
– Puede presentarse como dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente puede simular
una cardiopatía isquémica.
En la evolución natural de la enfermedad, las alteraciones cardiacas aparecen de forma progresiva a los
20-30 años de la infección22. No obstante, un 5-10%
de los pacientes presentan durante la fase aguda una
miocarditis de evolución rápida hacia una forma grave
de cardiopatía de Chagas23,24. Más raramente, pacientes que se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, con afectación cardiaca leve, pueden presentar
una agudización súbita con intensa parasitemia y clínica de insuficiencia cardiaca aguda; los tratamientos inmunosupresores favorecen también estas reagudizaciones25.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA
DE ENFERMEDAD DE CHAGAS Y
CARDIOPATÍA CHAGÁSICA
Diagnóstico de la infección por T. cruzi
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en nuestro medio se abordó en el documento de consenso del
primer Taller sobre la enfermedad de Chagas importada26. En síntesis se basa en la coexistencia de dos criterios:
– Antecedente epidemiológico compatible: el paciente debe tener por lo menos un antecedente epidemiológico (personas originarias o hijos de madres originarias de zonas endémicas; viajeros con estancias en
área endémica y estilo de vida de riesgo de infección)
que haya hecho posible la transmisión de T. cruzi a través de cualquiera de las vías de infección descritas.
– Diagnóstico microbiológico. Se considera infectadas a todas las personas con un resultado parasitológico positivo o si tienen dos resultados positivos con
dos técnicas serológicas que utilicen diferentes antígenos. En caso de resultados dudosos o de discordancia entre los mismos, debe realizarse una tercera técnica. Existen diversas pruebas serológicas para el
diagnóstico de la enfermedad de Chagas que utilizan
técnicas distintas (ELISA, ELISA modificado o con
antigenos recombinantes, inmunofluorescencia, hemaglutinación indirecta, inmunocromatografía). La
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es posiblemente la técnica parasitológica más sensible en el
Chagas crónico, pero su práctica no exime de utilizar
las pruebas serológicas.
Estudio cardiaco básico de un paciente
con infección por T. cruzi
Para descartar que un paciente con infección por
T. cruzi tenga afectación cardiaca, se debe practicar
una anamnesis y una exploración física completas, un
electrocardiograma, una radiografía de tórax y un ecocardiograma. Los síntomas y signos de exploración física en la cardiopatía chagásica son los propios de las
miocardiopatías en general y ninguno de ellos es patognomónico de esta enfermedad.
Anamnesis
El principal objetivo de la anamnesis es detectar síntomas de una posible cardiopatía subyacente. En la tabla 1 se describen los signos y síntomas más frecuentemente asociados a la afectación cardiaca por T. cruzi.
Es importante recoger asimismo la existencia de alteraciones digestivas (disfagia, estreñimiento...), ya que
ocasionalmente pueden coexistir ambas formas.
Al efectuar la anamnesis, es importante recordar que
existen diferencias lingüísticas y culturales que pueden
dificultar la comunicación médico-paciente. Ocasionalmente los pacientes no comparten los mismos significados para palabras idénticas (por ejemplo, «ahogo», «mareo» o «palpitaciones») y puede ser necesario
definir a qué se refiere en cada caso. Además, con frecuencia los inmigrantes padecen trastornos adaptativos, duelos de separación y trastornos distímicos en
relación con su situación social y familiar27 que
pueden dificultar la identificación del síntoma-guía o
motivo de consulta con precisión. Por último, es necesario tener en cuenta las condiciones laborables desfavorables (horarios intensivos, miedo a perder el contrato, contratos no regularizados...), que suponen una
traba adicional para acudir a las citas programadas.
Puesto que la enfermedad es conocida por estos pacientes y genera preocupación, la notificación del reTABLA 1. Signos y síntomas más frecuentemente
relacionados con la afección cardiaca por T. cruzi
– Síntomas secundarios a bradiarritmias o taquiarritmias:
Palpitaciones,
Síncope, presíncope, lipotimia
Muerte súbita
– Síntomas de insuficiencia cardiaca:
Disnea de esfuerzo
Dolor en hipocondrio derecho (por congestión hepática)
Síntomas de congestión pulmonar como ortopnea y disnea
paroxística nocturna
– Síntomas secundarios a fenómenos tromboembólicos venosos
y sistémicos:
Embolias pulmonares o sistémicas
Accidente vascular cerebral (generalmente isquémico)
– Alteraciones microvasculares (o esofágicas)
Dolor precordial o retroesternal
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sultado positivo de infección/enfermedad de Chagas al
paciente requiere un correcto proceso de comunicación que genere confianza12. En este sentido, los mediadores culturales desempeñan un papel importante.
Exploración física
Debe realizarse una exploración física detallada,
prestando especial atención a la exploración cardiovascular. Los soplos cardiacos de disfunción valvular pueden aparecer como consecuencia de la dilatación de las cavidades. En fases más avanzadas se
detectan los signos habituales de congestión e hipoperfusión periférica. La caquexia cardiaca es también una manifestación de estados más avanzados de
la cardiopatía chagásica y tiene un valor pronóstico
importante.
Electrocardiograma
A todo paciente con infección por T. cruzi debe
practicársele un electrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivaciones, con un registro largo, de 30 segundos, en D-II. En la fase crónica de la infección las
alteraciones electrocardiográficas preceden en años a
la aparición de los síntomas y de cardiomegalia (tabla
2). Aunque no existe un patrón electrocardiográfico
patognomónico, estas alteraciones, especialmente el
bloqueo de rama derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo en pacientes con serología
positivar, pueden considerarse indicativas de cardiopatía chagásica crónica28-30. No obstante, dada su falta de
especificidad, el diagnóstico requiere confirmación, ya
que su presencia no significa necesariamente la etiología chagásica.
Un ECG normal excluye la presencia de disfunción
moderada o grave del VI, con un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100%. Por otro lado, a mayor
número de alteraciones presentes en el ECG, peor función ventricular31.
Las alteraciones de la conducción intraventricular y
el ensanchamiento del QRS aparecen precozmente en
la CCC, cuando todavía no existen alteraciones de la
TABLA 2. Alteraciones electrocardiográficas más
frecuentes en la cardiopatía chagásica
– Bloqueo completo de rama derecha aislado o asociado
a hemibloqueo anterior de rama izquierda
– Extrasístoles ventriculares, aisladas o repetitivas
– Alteración primaria de la repolarización ventricular, que puede
simular cardiopatía isquémica
– Zonas eléctricamente inactivas (ondas q)
– Bloqueos auriculoventriculares
– Otras alteraciones menos frecuentes: bloqueo de rama izquierda,
disfunción sinusal, taquiarritmia supraventricular (particularmente
fibrilación auricular)
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contractilidad miocárdica, por lo que carecen del valor
pronóstico que tienen en otras cardiopatías32.
Radiografía de tórax
Es una exploración de baja sensibilidad para la detección de la cardiopatía chagásica, ya que puede existir disfunción ventricular con radiografía normal. Sin
embargo, la evidencia de cardiomegalia podría ser un
factor predictivo de riesgo de muerte súbita en pacientes con Chagas crónico33. Se debe realizar con el
paciente en situación clínicamente compensada, valorando como positivos los signos de hipertensión venocapilar, crecimiento de cavidades o un índice cardiotorácico superior a 0,60.
Ecocardiografía
Puesto que la ecocardiografía es una técnica incruenta de amplia difusión, y muy útil para valorar la
función ventricular, todo paciente con enfermedad de
Chagas es candidato a la realización de un ecocardiograma basal.
Las alteraciones ecocardiográficas más frecuentes se
resumen en la tabla 334,35. Para la realización del ecocardiograma son útiles las siguientes recomendaciones:
a) Se aconseja realizar un estudio ecocardiográfico
transtorácico convencional, siguiendo un sistema específico:
1. Utilizar un transductor de alta frecuencia.
2. Realizar un corte transversal (para el análisis segmentario de la región inferoposterior), otro apical de
dos cámaras y cortes intermedios entre dos y cuatro
cámaras, para detectar la posible existencia de aneurismas apicales.
3. Se debe valorar con especial atención la región
posteroinferior del ventrículo izquierdo (VI), incluyendo el ápex cardiaco, en busca de hipocinesias o
acinesias segmentarias y de aneurismas apicales. Es
TABLA 3. Hallazgos ecocardiográficos más
frecuentes en la cardiopatía chagásica
– Alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica (el 75%
de los casos). Las regiones más frecuentemente afectadas son
la pared posteroinferior y el ápex del ventrículo izquierdo
– Aneurismas en el ápex del ventrículo izquierdo (de morfología y
tamaño variable, pero de cuello estrecho y frecuentemente con
trombos murales)
– Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior
– Afección de la porción basal del septo anterior, con acinesia e
incluso formación de aneurismas subaórticos
– Miocardiopatía dilatada
– Dilatación y disfunción del ventrículo derecho
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frecuente observar además la presencia de hiperrefringencia y adelgazamiento parietal, semejante a lo descrito en la cardiopatía isquémica, siendo éste un sustrato para el desarrollo de arritmias ventriculares por
reentrada.
4. Se recomienda prestar especial atención a la búsqueda de ecocontraste espontáneo y a la existencia de
trombos intracavitarios.
5. Valorar específicamente la función diastólica y la
función del ventrículo derecho en todos los pacientes
con sospecha de cardiopatía chagásica. La alteración de
la función diastólica del VI ocurre de forma precoz en la
enfermedad de Chagas, y su gravedad generalmente se
correlaciona con el grado de disfunción sistólica36,37.
6. El estudio transesofágico está indicado cuando la
ventana transtorácica no permite valorar las cavidades
izquierdas.
La reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el aumento del diámetro telesistólico
y el patrón restrictivo del flujo mitral son los predictores ecocardiográficos pronósticos más importantes en
los pacientes con cardiopatía chagásica38,39.
En las fases avanzadas, cuando existe insuficiencia
cardiaca congestiva, el patrón ecocardiográfico predominante es el de una hipocinesia difusa biventricular
con aumento de las cuatro cavidades.
Otras exploraciones cardiológicas
en el paciente con sospecha de cardiopatía
chagásica
Además de los estudios básicos comentados, otras
exploraciones complementarias pueden ser útiles en
determinados pacientes o circunstancias:
Estudio Holter (EH) de 24 horas
Se recomienda su realización en pacientes con:
– Síntomas sugestivos de arritmia cardiaca (síncope,
presíncope o palpitaciones).
– Presencia de determinadas arritmias cardiacas en
el ECG, como bradiarritmias sinusales (con frecuencia
cardiaca media inferior a 40 lpm y/o pausas sinusales
prolongadas), bloqueos auriculoventriculares de segundo grado y extrasístoles ventriculares frecuentes
y/o con formas repetitivas (salvas).
El Holter de 24 horas permitirá establecer la posible
relación de los síntomas con una arritmia, identificar a
los pacientes en riesgo de muerte súbita y evaluar la
presencia de disfunción autonómica33,40. En aproximadamente el 90% de los pacientes con cardiopatía chagásica y disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca
se registran episodios de taquicardia ventricular no
sostenida41.
Para la realización del EH se debe utilizar una técnica convencional preferiblemente con un sistema de 3
canales. La sensibilidad del Holter es baja cuando los
episodios de arritmia son poco frecuentes, pudiéndose
en estos casos utilizar otras técnicas como el Holter
implantable.
Estudio electrofisiológico (EEF)
El objetivo del EEF en estos pacientes es identificar
alteraciones de la conducción auriculoventricular e intraventricular, así como analizar la posibilidad de inducir arritmias ventriculares malignas. Las indicaciones son las mismas que para el estudio de otras
patologías con riesgo de muerte súbita:
– Pacientes con sintomatología sugestiva de arritmia
(síncope o presíncope) no aclarada por los estudios
previos.
– Taquicardia ventricular sostenida, con o sin sintomatología, independiente del grado de función ventricular.
– Paciente resucitado de muerte súbita.
– Pacientes que presentan en el ECG o Holter alteraciones asociadas a un mayor riesgo de muerte súbita: extrasístoles ventriculares repetidas o en parejas,
episodios de taquicardia ventricular no sostenida y
aumento de la dispersión del intervalo QT asociados
a la presencia de disfunción ventricular42. En este
subgrupo de pacientes, si el estudio electrofisiológico
no es posible, puede administrarse amiodarona de
forma empírica, si no existen contraindicaciones.
Prueba de esfuerzo
Estaría indicada básicamente en los siguientes casos:
– Valoración de capacidad funcional.
– Valoración de la respuesta cronotrópica.
En presencia de dolor torácico y cardiopatía chagásica, la prueba de esfuerzo es de escasa utilidad para
conocer la etiología del dolor; en estos casos se debe
realizar una coronariografía.
Coronariografía
Se indicará de acuerdo con los criterios de la Sociedad Española de Cardiología43, teniendo en cuenta lo
reseñado en el punto anterior.
Biopsia miocárdica
No se considera actualmente una técnica diagnóstica
en la cardiopatía chagásica, debido a sus riesgos y escasa especificidad.
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MANEJO DEL PACIENTE INFECTADO
POR T. CRUZI
Paciente asintomático con electrocardiograma
y radiografía de tórax normales
El riesgo de cardiopatía chagásica es mayor durante
la segunda y tercera décadas después de la infección44.
En los pacientes con evidencia de infección por T. cruzi y con un electrocardiograma normal, o con mínimas
alteraciones no sugestivas de CCC, el riesgo anual de
progresión hacia la cardiopatía es del 2 al 5%45,46. Por
este motivo se recomienda un ecocardiograma basal.
Paciente sintomático
El paciente con cardiopatía chagásica sintomática
(tabla 1) debe considerarse como un paciente con un
elevado riesgo de muerte súbita. Síntomas tan inespecíficos como la debilidad o la sensación de inestabilidad tienen, en este contexto, mucha importancia debido a que pueden ser premonitorios de un episodio
de síncope. Es importante recordar que la muerte
súbita puede ser, con frecuencia, la primera manifestación de la cardiopatía chagásica51,52. En la tabla 5
se resumen las principales indicaciones de las pruebas diagnósticas para el estudio de la cardiopatía chagásica.
Paciente asintomático con ECG anormal
En este grupo de pacientes se recomienda realizar un
estudio ecocardiográfico basal. Los hallazgos son muy
variables, detectándose en aproximadamente el 30% de
los casos disfunción ventricular izquierda (fracción de
eyección, FE, inferior al 40%). En la tabla 4 se describe
la prevalencia de ésta en los diferentes patrones electrocardiográficos47. En general, el pronóstico viene determinado por el grado de disfunción ventricular48.
La frecuencia con que debe repetirse el ecocardiograma dependerá de la situación clínica del paciente.
A pesar de que no existen estudios al respecto, la progresión de la enfermedad en los pacientes asintomáticos con ecocardiografía normal es lenta, por lo que, en
este grupo, basta con repetirla dentro de los cinco años
siguientes, siempre que no aparezcan síntomas. Cuando el estudio inicial muestra alteraciones se debe repetir, en un período de 1-3 años, debido al mayor riesgo
de progresión49, especialmente si hay disfunción ventricular significativa (FE < 40). En cualquier paciente,
la aparición de nuevos síntomas o alteraciones electrocardiográficas debe considerarse como indicación de
un nuevo estudio ecocardiográfico.
El objetivo del seguimiento ecocardiográfico es
identificar a los pacientes con disfunción moderada o
grave, muchas veces todavía asintomáticos, pero que
podrían beneficiarse precozmente de fármacos para el
manejo de la cardiopatía50.
ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE EL PACIENTE
CON CARDIOPATÍA CHAGÁSICA
Manejo de la disfunción ventricular
y de la insuficiencia cardiaca
En general, el manejo de estos pacientes tiene muchos puntos en común con el de otras cardiopatías.
También hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones se aplican a la cardiopatía chagásica estrategias
generales no validadas específicamente para esta enfermedad. Los bloqueadores beta (con las precauciones que se mencionan en el párrafo siguiente) y los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) son los fármacos recomendados en los
pacientes con disfunción ventricular moderada o
grave (FE < 40%). A pesar de no haber evidencias
científicas de su beneficio, la amiodarona se utiliza en
estos pacientes debido a la presencia de arritmias
complejas53.
Existen peculiaridades de la cardiopatía chagásica
que son importantes de recordar a la hora de plantear
el manejo terapéutico de los pacientes:
TABLA 5. Resumen de las principales indicaciones de
las pruebas diagnósticas en la cardiopatía chagásica
Electrocardiograma
TABLA 4. Frecuencia de disfunción ventricular
izquierda moderada o grave (FE < 40%), de acuerdo
con el tipo de alteración electrocardiográfica
Electrocardiograma
FE ecocardiográfica < 40% (% pacientes)
BRD aislado
BRD + HBAI
HBAI aislado
Alteración primaria de la RV
Extrasístoles ventriculares
BRI
Zona eléctricamente inactiva
12%
36%
35%
43%
52%
61%
71%
BRD: bloqueo rama derecha; BRI: bloqueo rama izquierda; HBAI: hemibloqueo anterior izquierdo; RV: repolarización ventricular.
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En todo paciente con evidencia
de infección por T. cruzi
Ecocardiografía
En todo paciente con evidencia
de infección por T. cruzi
Holter 24 horas
Síntomas de bajo gasto (síncope,
presíncope, palpitaciones...) y/o
alteraciones electrocardiográficas
compatibles con taquiarritmia o
bradiarritmia
Estudio electrofisiológico Síncope no aclarado, taquicardia
ventricular (TV) con disfunción
ventricular o sintomática
Prueba de esfuerzo
Valoración de la respuesta funcional
y/o de la capacidad cronotrópica
Cateterismo cardiaco
Dolor torácico de características
anginosas
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– La cardiopatía chagásica crónica presenta una elevada frecuencia de bradiarritmias (bloqueos auriculoventriculares, disfunción sinusal...). Por este motivo,
fármacos como los digitálicos, los bloqueadores beta,
algunos antagonistas de los canales de calcio y la
amiodarona deben utilizarse con precaución, iniciando
el tratamiento con dosis bajas y vigilando estrechamente la aparición de complicaciones.
– Los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria pueden valorarse como candidatos a trasplante cardiaco. A pesar de que se ha descrito algún caso de
reactivación de la enfermedad de Chagas, las series
publicadas muestran resultados satisfactorios y una
mayor supervivencia en estos pacientes comparados
con los pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada idiopática54.
– No existe indicación para la cardiomioplastia o la
cirugía reconstructiva en esta patología.
– La utilidad de la terapia de resincronización en estos pacientes está aún en discusión y se debería utilizar
criterios ecocardiográficos y electrocardiográficos para
valorar su indicación.
– Existen experiencias preliminares, aún no publicadas, con células madre para mejorar la función miocárdica de pacientes con enfermedad de Chagas.
Manejo y prevención del tromboembolismo
Manejo de las arritmias ventriculares
Los pacientes con cardiopatía chagásica presentan
frecuentemente extrasístoles y taquicardias ventriculares, la mayoría de veces en relación con daño miocárdico localizado que origina fenómenos de reentrada.
La mayoría de las taquiarritmias ventriculares sostenidas en los pacientes con cardiopatía chagásica no se
originan en el aneurisma apical del ventrículo izquierdo, sino en la porción inferolateral58,59.
Por tratarse de una afección progresiva con múltiples
focos arritmogénicos, la ablación por radiofrecuencia no
debe considerarse una técnica de primera elección.
Por el contrario, y a pesar de no existir estudios específicos en la cardiopatia chagásica crónica, se recomienda la implantación de un desfibrilador automático
implantable (DAI) para reducir la posibilidad de muerte súbita en las siguientes situaciones:
– Taquicardia ventricular sostenida (TVS). Además,
en estos pacientes y de forma empírica se aconseja administrar amiodarona con el objetivo de disminuir la
frecuencia de descargas y reducir la posibilidad de una
tormenta eléctrica. Si a pesar de estas medidas el paciente recibe demasiadas descargas, se debe valorar la
ablación por radiofrecuencia60,61.
– TVS monomórfica inducida durante el estudio
electrofisiológico.
Se debe tener en cuenta la elevada frecuencia de fenómenos trombóticos y embólicos en los pacientes
con enfermedad de Chagas. La mayoría de los eventos
son accidentes isquémicos cerebrales, y muchos pacientes presentan causas cardiológicas que justifican el
fenómeno, aunque hay otros factores implicados55,56.
En un estudio realizado en Brasil se identificaron
cuatro predictores AVC embólico en pacientes con
cardiopatía chagásica subyacente: edad > 48 años, alteración primaria de la repolarización ventricular,
aneurisma apical y FEVI < 50%57. La presencia de estos cuatro predictores implicaba una incidencia anual
de AVC de 4%. De todas formas y en ausencia de evidencias más definitivas, la prevención del tromboembolismo en el paciente con CCC mediante anticoagulantes debe guiarse con las recomendaciones clínicas
habituales: pacientes con fibrilación auricular, episodios embólicos previos y/o existencia de trombos
murales. No se ha definido aún el papel de los antiplaquetarios en la prevención de los accidentes tromboembólicos.
En pacientes con taquicardia ventricular no sostenida
(TVNS) y estudio electrofisiológico normal (no inducibles), existe la posibilidad de administrar amiodarona.
Manejo de las bradiarritmias
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO EN EL CHAGAS
CRÓNICO
Las bradiarritmias sintomáticas son, en ocasiones,
candidatas a la implantación de marcapasos. Las
guías internacionales para la implantación de marcapasos son útiles en los pacientes con cardiopatía
chagásica.
Manejo del dolor anginoide
Ocasionalmente el dolor torácico constituye una
manifestación clínica de la cardiopatía chagásica, e incluso de la esofagopatía chagásica. Fisiopatológicamente se postula la alteración de la microvasculatura
miocárdica como causa de este síntoma.
En el caso de que el dolor torácico sea el síntoma
inicial o predominante de la cardiopatía chagásica, se
debe realizar el diagnóstico diferencial con una cardiopatía isquémica asociada mediante un cateterismo cardiaco. Las técnicas de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos se pueden utilizar, aunque su valor
para el diagnóstico diferencial del dolor anginoide está
limitado por la presencia de áreas de fibrosis miocárdica en los pacientes con cardiopatía chagásica. No existe tratamiento específico para estos casos.
Clásicamente se sabe que en la fase crónica de la enfermedad la tasa de curación en personas adultas oscila
entre el 8 y el 25%62. La disminución de los títulos de
anticuerpos séricos se utiliza como marcador de curaRev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93
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ción, pero la lentitud de los cambios serológicos, las posibles reinfecciones en las áreas endémicas y la falta de
marcadores clínicos han dificultado el conocimiento
real de la eficacia del tratamiento. Por ello y los potenciales efectos adversos de la medicación, no hay un
consenso internacional para el tratamiento etiológico en
esta fase de la enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente demuestra una reducción de la progresión de la
enfermedad de Chagas en pacientes tratados con benznidazol63. Siguiendo el documento de consenso del año
200526, los pacientes con pruebas parasitológicas positivas sí deben recibir tratamiento etiológico y debe considerarse para el resto, estableciendo un acuerdo entre
médico y paciente, informando adecuadamente de los
potenciales efectos adversos del fármaco.
CONSIDERACIONES ADICIONALES
La enfermedad de Chagas debe sospecharse en todo
paciente con antecedente epidemiológico compatible y
sintomatología de afectación cardiaca. Las características diferenciales de la cardiopatía chagásica, el escaso
conocimiento que se tiene de ella en nuestro medio y
la elevada frecuencia de arritmias y muerte súbita
como primeras manifestaciones potenciales de esta enfermedad hacen prioritarias la elaboración y divulgación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la
atención de estos pacientes a fin de mejorar el conocimiento de esta patología por los profesionales sanitarios implicados en su detección y manejo.
En algunos contextos puede que no se disponga de
las técnicas necesarias para el correcto diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con sospecha de enfermedad de Chagas o de cardiopatía chagásica. Si un paciente con antecedentes epidemiológicos compatibles
presenta signos y síntomas de patología cardiaca, se
recomienda su derivación a un especialista en cardiología y a un centro especializado en enfermedades importadas. En cualquiera de los dos casos, la derivación
del paciente no debe excluir que el médico de atención
primaria, que es quien valorará inicialmente al paciente, realice una buena anamnesis y exploración clínica,
así como un electrocardiograma convencional y una
radiografía de tórax antes de derivar al paciente.
Como es obvio, el manejo de la CCC es y ha sido
motivo de discusión científica en los países endémicos. Referimos por su interés los consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología y la del Brasil, que
pueden ser consultadas en internet64,65.
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