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Everett A. Moody, M.D. Monica Bratton, M.D. David Willingham, O.D. Colleen Walters, O.D. 3200 N. MacArthur Blvd. Suite 200, Irving, TX 75062 811 West Interstate 20, Suite 134 Arlington, TX 76017 Ph. 1-888.511.2026 Fax: 972.570.5502 Ph.1-888.11.2026 Fax: 972.570.5502 Autorización para revelar información medica Nombre de paciente:____________________________________________________Fecha de nací:____________________ Tutor legal:___________________________________________ # de tel.:_______________________________ direccion:______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Por este medio autorizo a Ophthalmology Consultants, P.A. a revelar mi información médica al siguiente designado: Nombre de recipiente:___________________________________________________________________________________ Teléfono:______________________________________________________ fax:____________________________________ Dirección:_____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Para el propósito de: (marque uno): Tratamiento Pago Operaciones de seguro médico otra cosa:____________________________________________________________________________________________ La información para ser revelada consiste de lo siguiente: Records médicos completos Records de fracturación/pagos Reportes Operativos otra cosa:______________ Reportes de Consulta fecha(s) de servicio de____________________________________hasta___________________________________ • • • • Esta autorización estará en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Yo entiendo que puedo revocar esta autorización a cualquier tiempo con notificar a Ophthalmology Consultants, PA por escrito. Yo entiendo que mi revocación no está efectiva al grado de que las personas que he autorizado a usar o tener acceso a mi información médica han actuado en relevancia de esta autorización. Yo entiendo que si el recipiente a recibir esta información medica no es algún plan de salud o proveedor de seguro médico, podrá que la información revelada ya no sea protegida por regulaciones estatales o federales. Yo entiendo que la autorización para el uso de esta información es voluntario. No tengo que firmar esta autorización para asegurar cuidado médico. También entiendo que mi seguro médico y el pago de mi seguro médico no será afectado si yo elijo no firmar esta forma. *cuando sea aplicable hay una tarifa de $25 Favor de darnos hasta 15 días para completar su solicitud _______________________________________________ Firma de paciente o tutor legal Paciente padre/tutor legal Identificación verificada por poder de abogado Licencia de conducir otro ____________________________________ fecha otra forma de identificación (nombre)_____________________________ OCPA staff initials_______________
