Download Gracias por escojer la oficina de Dr. Ewe G. Goh, MD, para el bien

Ewe G. Goh, M.D. P.A.
836 N. Zang Blvd Suite 300 Dallas, TX 75208 Phone# 214-943-4331 Fax# 214-943-7269
Patient Information Form
*Please present your insurance card and driver’s license at the front desk*
Gracias por escojer la oficina de Dr. Ewe G. Goh, MD, para el bien
estar y salud de su recien nacido!
Este paquete contiene todas las formas requeridas por nuestra oficina para mejor
ayudar a usted y su nino(a). Favor de llenar las formas en su totalidad y entregar a la
reiepcionista. Informacion faltante puede demorar el proceso y aumentar el tiempo de
espera.
Gracias por darnos la oportunidiad de cuidar a su bebe! Esperamos poder
ayudarle a usted y su recien nacido!
Sinceramente,
Dr. Ewe G. Goh, MD y Personal
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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Patient Information Form
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Nombre de Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Origen Ethico:
Seguro Social del Paciente:
Raza:
Domicilio:
Ciudad:
Numero de Telefono:
Estado:
Codigo Postal:
Casa Trabajo Cell
Nombre de Soltera:
Contacto de Emergencia:
Numero#:
Relacion al Paciente:
Que Farmacia usa?:
Domicilio de Farmacia (#Telefono y cruze de calle):
Guarantor Name (Persona Responsable por esta factura):
Guarantor’s Fecha de nacimiento:
Sexo:
Seguro Social:
Guarantor’s Relacion al Paciente:
Guarantor’s Domacilio (Si es diferente del paciente):
Ciudad:
Estrado:
Tiene Aseguransa: SI
Codigo Postal:
NO=(Pago en efectivo)
Nombre de Aseguransa:
Quien carga la Aseguransa:
ID:
Fecha de Nacimiento:
Seguro Social:
Hay algun cambio de historia medica? (ejemplo; alergias, hospitalizaciones)
SI
NO
Si la respuesta es SI favor de informar a la Asistente Medica.


Yo doy autorizacion de los beneficios del la aseguranza que vayan directamente a Dr. Ewe Ghee Goh, M.D. y cualquier otro doctor que asista por los
servicios hechos.
Yo entiendo que yo soy financialmente responsible de todos los costos que por alguna razon no los cubra la aseguranza.
Yo afirmo que toda la informacion en esta hoja es completa y correcta de acuerdo a mi conocimiento sere responsible en notificar en cualquier cambio.
Firma:
Fecha:
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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Authorization for Consent to Treat Minors
Autorizacion para Tratar a Menores
In my absence, I,
consent treatment of my child/children:
, authorize the following individual(s) to
(En mi ausencia, Yo,
consentimiento de tartar a mis hijos(as): )
, autorizo a la siguiente persona(s) para dar
Patient Name:
Date of Birth:
(Nombre del paciente)
(Fecha de Nacimiento)
Patient Name:
Date of Birth:
(Nombre del paciente)
(Fecha de Nacimiento)
Patient Name:
Date of Birth:
(Nombre del paciente)
(Fecha de Nacimiento)
Patient Name:
Date of Birth:
(Nombre del paciente)
(Fecha de Nacimiento)
Patient Name:
Date of Birth:
(Nombre del paciente)
(Fecha de Nacimiento)
Authorized Person:
Relationship:
(Persona Autorizada)
(Relacion al Paciente)
Authorized Person:
Relationship:
(Persona Autorizada)
(Relacion al Paciente)
Authorized Person:
Relationship:
(Persona Autorizada)
(Relacion al Paciente)
Authorization for Release of Diagnostic Reports
Autorizacion para la Liveracion de los Informes de Diagnostico
I hereby authorize Dr. Ewe G. Goh, M.D. and/or his representatives, to leave laboratory results pertaining to my
child/children recorded on a voicemail/answering machine or with an authorized representative of household if said
person is not the parent/legal guardian.
Yo autorizo a Dr. Ewe G. Goh, M.D. o representantes, para dejar resultados de laboratorio relacionados con mi hijo(s)
con la persona quien conteste o representante autorizada de la vivienda, si dicha persona no es el padre o guardian.
Parent’s Signature:
Date:
(Firma de Padre)
(Fecha)
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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Newborn Pay Agreement
Congratulations on your new baby! We understand this is a special and trying time for you and your family. In
order for our office to correctly bill your insurance provider, please contact us with insurance information and patient
identification within 30 days; otherwise you assume responsibility for the bill.
I
understand and assume responsibility for providing insurance and identification
information within 30 days our newborn(s) first visit at the office of Dr. Ewe Goh. Furthermore, I accept complete
financial responsibility for any service I received in the event that insurance and identification of our newborn has not
been submitted to the office of Dr. Ewe Goh within 30 days of said visit.
Patient Name:
Guardian Signature:
Date:
Acuerdo de Pago Recién Nacido
Felicitaciones por su nuevo bebé! Entendemos que este es un momento especial para usted y su familia. Para que
nuestra oficina para facturar correctamente a su proveedor de seguro, por favor póngase en contacto con nosotros con
la información del seguro y la identificación del paciente dentro de 30 días, de lo contrario, deberá asumir la
responsabilidad de la factura.
Yo
entiendo y asumo la responsabilidad de proporcionar la información de seguro
medico dentro de los primeros 30 días después de la primera vista de nuestro recién nacido a la oficina del Dr. Ewe Goh,
MD. Además, acepto la responsabilidad financiera completa para cualquier servicio que recibido en caso de que el
seguro y la identificación de nuestro recién nacido no se haya presentado a la oficina del Dr. Goh Ewe dentro de los 30
días de dicha visita.
Nombre de Paciente:
De Guardian
Fecha:
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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Private Pay Agreement
I understand that Dr. Ewe Goh is accepting
as a private pay patient for the date of
and I will assume all financial responsibility for services rendered on this date. The provider (Dr. Ewe
Goh) will not file a claim to Medicaid for services provided to the patient.
Signature:
Date:
Acuerdo de Pago Privado
Yo entiendo que Dr. Ewe Goh esta aceptando
privado de pago para la fecha de
como un paciente
y asumire toda la responsabilidad financiera por los servicios
prestados en esta fecha. El proveedor (Dr. Ewe Goh) no va a presenter una reclamacion a Medicaid por los servicios
prestados al paciente.
Firma:
Date:
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED
AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY
THE PRIVACY OF YOUR HEALTH INFORMATION IS IMPORTANT TO US
USES AND DISCLOSURES OF HEALTH INFORMATION
We use and disclose health information about you for treatment, payment and healthcare operations. For example:
Treatment: We may use or disclose your health information to a physician of other healthcare provider providing treatment to you, or to
family and friends you approve.
Payment: We may use and disclose your health information to obtain payment for services we provide to you.
Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. Healthcare
operations include quality assessment and improvement activities, reviewing the competence or qualifications of healthcare
professionals, evaluating practitioner and provider performance, conducting training programs, accreditation, certification, licensing or
credentialing activities.
Your Authorization: In addition to our use of your health information for treatment, payment or healthcare operations, you may give us
written authorization to use your health information or to disclose it to anyone for any purpose. You also have the right to request
restrictions on disclosure of PHI (Personal Health Information), or alternative means of communication to ensure privacy.
Marketing Health-Related Services: We will not use your health information for marketing communications without your written
authorization.
Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do so by law or national security activities.
Abuse or Neglect: We may disclose your health information to the appropriate authorities when we suspect abuse or neglect.
Appointment Reminders: We may use or disclose your health information to provide you with appointment reminders (such as
voicemail messages, postcards, or letters).
PATIENT RIGHTS
Access: You have the right to look at or get copies of your health information with limited exceptions. If you request copies, we will
charge you a reasonable fee to locate and copy your information, and postage if you want the copies mailed to you.
Amendment: You have the right to request that we amend your health information.
QUESTIONS AND COMPLAINTS
If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us at 214-943-4331.
If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or you disagree with a decision we made about access to your
health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have
us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may complain to us using the contact information listed at
the end of this notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. We will provide
you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services upon request.
We support your right to privacy of your health information. We will not retaliate in any way if you choose to file a complaint with us with
the U.S. Department of Health and Human Services. A Privacy/Contract Officer has been designated for this office. The Privacy
Officer can be contacted by simply contacting the office and asking to speak to the Office Manager, who serves as the Privacy Officer.
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y
REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN
POR FAVOR LEA CON CUIDADO
LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS
USOS Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Podemos utilizar y divulgar información médica acerca de usted para operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Por
ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información médica a un médico del profesional de la salud proporcionando tratamiento
para usted o para sus familiares y amigos que apruebe.
Pago: Podemos utilizar y divulgar su información médica para obtener el pago por los servicios que le proporcionamos.
Operaciones de atención médica: Podemos utilizar y divulgar su información de salud con respecto a nuestras operaciones de
atención médica. Operaciones de atención médica incluyen evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia
o las calificaciones de los profesionales de la salud, evaluación profesional y el desempeño de los proveedores, la realización de
programas de capacitación, acreditación, certificación, concesión de licencias o las actividades de acreditación.
Su Autorización: Además de nuestro uso de su información de salud para operaciones de tratamiento, pago o atención médica, usted
puede darnos la autorización escrita para utilizar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Usted
también tiene el derecho de solicitar restricciones sobre revelación de PHI (Información de Salud Personal), o medios alternativos de
comunicación para garantizar la privacidad.
Mercadeo de Servicios relacionados con la salud: No utilizaremos su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin
su autorización por escrito.
Requerido por Ley: Podemos utilizar o divulgar su información de salud cuando sea requerido para ello por la ley o las actividades de
seguridad nacional.
Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información médica a las autoridades competentes cuando se sospecha de abuso o
negligencia.
Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionarle recordatorios de citas (como mensajes
de correo de voz, postales, o cartas).
DERECHOS DEL PACIENTE
Acceso: Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de su información de salud con excepciones limitadas. Si usted solicita copias,
le cobraremos una cuota razonable para localizar y copiar su información, y el franqueo si desea que las copias enviadas a usted.
Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a su información de salud.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, por favor póngase en
contacto con nosotros en 214-943-4331.
Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el
acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o divulgación de su
información de salud o que nos comunicaremos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede presentarnos una
queja usando la información de contacto que aparece al final de este aviso. También puede presentar una queja por escrito con los
U.S.. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nosotros le proporcionaremos la dirección para presentar su queja con los U.S..
Departamento de Salud y Servicios Humanos a petición.
Apoyamos su derecho a la privacidad de su información médica. No tomaremos represalias de ninguna manera si usted decide
presentar una queja ante nosotros con los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Un funcionario de privacidad /
Contrato ha sido designado para esta función. El Oficial de Privacidad puede ser contactado por el simple contacto con la oficina y
pidiendo hablar con el Gerente de la Oficina, quien se desempeña como Oficial de Privacidad.
Ewe G. Goh, M.D. P.A.
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Patient Acknowledgement of the Notice of Privacy Practices and
Consent for Use and Disclosure of Personal Health information
Reconocimiento al paciente de la Notificación de Prácticas de Privacidad y
El consentimiento para el uso y divulgación de información de salud personal
Patient’s Name:
Date:
(Nombre del Paciente)
(Fecha)
I,
, acknowledge that I have either
received a copy of this office’s NOTICE OF PRIVACY PRACTICE, or the NOTICE OF PRIVACY PRACTICE was made
available for me to receive. I consent to the use and disclosure of my child(s) personal health information by your
office for treatment, billing/payment and healthcare operations as outlined in the NOTICE OF PRIVACY PRACTICES.
Yo,
, reconozco que he recibido una copia
de la notificación de esta oficina de prácticas de privacidad o el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD se puso a
disposición para que yo lo reciba. Doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi hijo (s) información de salud
personal por su oficina para recibir tratamiento, facturación / pago y operaciones de atención médica como se indica
en el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.
Parent’s Signature:
Date:
(Firma de Padre)
(Fecha)
TEXAS VACCINES FOR CHILDREN (TVFC) PROGRAM
PATIENT ELIGIBILITY SCREENING RECORD
A record of all children 18 years of age or younger who receive immunizations through the Texas Vaccines for Children Program must be
kept in the health care provider’s office. The record may be completed by the parent, guardian, individual of record, or by the health care
provider. TVFC eligibility screening must take place with each immunization visit to ensure the child’s eligibility status has not changed.
This same record will satisfy the requirements for all subsequent vaccinations, as long as the child’s eligibility has not changed. If patient
eligibility changes, a new form must be completed. While verification of responses is not required, it is necessary to retain this or a similar
record for each child receiving vaccines under the TVFC Program.
Date of Screening:
mm/dd/yyyy
Child’s Name:
Last Name
First Name
Child’s Date of Birth:
MI
Age:
mm/dd/yyyy
Parent/Guardian/Individual of Record:
Last Name
First Name
MI
Please check the first category that applies; check only one.
(a)
Is enrolled in Medicaid, or
Medicaid Number:
Date of Eligibility (mm/dd/yyyy)
(b)
(c)
(d)
Is an American Indian, or
Is an Alaskan Native, or
Does not have health insurance (uninsured), or
(e)
Is a patient who receives benefits from the Children’s Health Insurance Plan (CHIP) and is being seen at a facility that bills
CHIP, or
CHIP Number:
Date of Eligibility (mm/dd/yyyy)
(f)
Is underinsured:
1) has commercial (private) health insurance, but coverage does not include vaccines; or
2) insurance covers only selected vaccines (TVFC-eligible for non-covered vaccines only); or
3) insurance caps vaccine coverage at a certain amount. Once that coverage amount is reached, the child is
categorized as underinsured.
(g)
Has private insurance that covers vaccines:
Name of Insurer:
)
Insurer Contact Number: (
Area Code + number
Policy/Subscriber Number:
Group Number (if applicable):
NOTE: Knowingly falsifying information on this document constitutes fraud. By signing this form, I hereby attest that the
above information is true and correct. I declare that the person named above is an authorized person and is eligible to receive
TVFC vaccines.
Signature:
Date:
(mm/dd/yyyy)
With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive
and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See
http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003, and 559.004)
Clinic Use Only
I certify any services for CHIP members will be billed to CHIP;
TVFC Eligible:
Yes
Yes
No
No
Screener’s Initials:
Texas Department of State Health Services
Immunization Branch
Stock No. C-10
Revised 11/2012
PROGRAMA DE VACUNAS PARA NIÑOS DE TEXAS (o TVFC)
REGISTRO DE DETERMINACIÓN DEL DERECHO
A LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE
Debe mantenerse un registro de todos los niños de 18 años de edad o menos que reciban inmunizaciones por medio del Programa de
Vacunas para Niños de Texas en el consultorio de un proveedor de salud. Dicho registro lo puede rellenar el padre o la madre, el tutor,
el individuo cuyo nombre consta en el registro o el proveedor de salud. En cada visita de inmunización deben asegurarse de que el niño
siga teniendo derecho a participar en el TVFC. Este mismo registro satisfará los requisitos para todas las vacunaciones posteriores,
en tanto el niño siga teniendo derecho a participar. Si cambiara el derecho a la participación del paciente, debe rellenarse un nuevo
formulario. Aunque no se requiere verificar las respuestas, es necesario conservar este registro, o uno similar, por cada niño que reciba
vacunas bajo el Programa de TVFC.
Fecha de la determinación:
(mm/dd/aaaa)
Nombre del niño:
Apellido
Primer nombre
Inicial del 2.o nombre
Edad:
Fecha de nacimiento del niño:
(mm/dd/aaaa)
Padre o madre, tutor o individuo cuyo nombre consta en el registro:
Apellido
Primer nombre
Inicial del 2.o nombre
Marque la primera categoría que corresponda; marque sólo una.
(a)
Está inscrito en Medicaid, o
(b)
(c)
(d)
(e)
Es indio americano, o
Es nativo de Alaska, o
No tiene seguro médico (no está asegurado), o
Es un paciente y recibe prestaciones del Plan de Seguro Médico Infantil (o CHIP) y lo están atendiendo en un complejo que
cobra al CHIP, o
(f)
Está subasegurado:
1) Tiene seguro médico comercial (privado), pero la cobertura no incluye las vacunas; o
2) El seguro sólo cubre ciertas vacunas (reúne los requisitos del TVFC sólo para las vacunas no cubiertas); o
3) El seguro limita la cobertura de vacunas a cierta cantidad. Una vez alcanzada dicha cantidad cubierta, se categorizará
al niño como subasegurado.
(g)
Tiene seguro privado que cubre las vacunas:
Número de Medicaid:
Fecha del derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Número de CHIP:
Fecha en que adquirió el derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Nombre del asegurador:
)
Número de contacto del asegurador: (
Código de área y el número
Número de póliza/asegurado:
Número del grupo (de ser aplicable):
NOTA: El que falsifique a sabiendas la información en este documento constituye un fraude. Al firmar el formulario, doy fe de
que la información de arriba es verídica y correcta. Declaro que la persona antes mencionada es la persona autorizada y reúne
los requisitos para recibir vacunas por medio del TVFC.
Fecha:
Firma:
(mm/dd/aaaa)
Con ciertas excepciones, tiene derecho a pedir y a ser informado sobre la información que el estado de Texas reúne sobre usted. Tiene derecho a recibir y
examinar la información al pedirla. También tiene derecho a pedir a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine es incorrecta. Consulte
http://www.dshs.state.tx.us para obtener más información sobre la notificación de privacidad. (Referencia: Código gubernamental, sección 552.021, 552.023,
559.003 y 559.004)
Sólo para uso de la clínica (Clinic Use Only)
I certify any services for CHIP members will be billed to CHIP;
TVFC Eligible:
Yes
Yes
No
No
Screener’s Initials:
Texas Department of State Health Services
Immunization Branch
Stock No. C-10
Revised 11/2012
TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES
IMMUNIZATION REGISTRY (ImmTrac)
NEWBORN REGISTRATION FORM
(Please print clearly)
For Clinic/Office Use
Child’s Last Name
Child’s First Name
/
Child’s Middle Name
/
*Newborns only.
Child’s Gender:
Male
Female
Child’s Date of Birth
Mother’s First Name
Mother’s Maiden Name
Mother’s Street Address
Apartment #
City
State
Zip Code
Telephone
County
ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization registry is a
secure and confidential service that consolidates and stores your child’s (under 18 years of age) immunization records. With your consent, your child’s
immunization information will be included in ImmTrac. Doctors, public health departments, schools and other authorized professionals can access your
child’s immunization history to ensure that important vaccines are not missed.
The Texas Department of State Health Services encourages your voluntary participation in the Texas immunization registry.
Consent for Registration of Child and
Release of Immunization Records to Authorized Entities
I understand that, by granting the consent below, I am authorizing release of the child’s immunization information to DSHS and I further understand
that DSHS will include this information in the state’s central immunization registry (“ImmTrac”). Once in ImmTrac, the child’s immunization
information may by law be accessed by:
• a public health district or local health department, for public health purposes within their areas of jurisdiction;
• a physician, or other health care provider legally authorized to administer vaccines, for treating the child as a patient;
• a state agency having legal custody of the child;
• a Texas school or child care facility in which the child is enrolled;
• a payor, currently authorized by the Texas Department of Insurance to operate in Texas, regarding coverage for the child.
I understand that I may withdraw this consent to include information on my child in the ImmTrac Registry and my consent to release information from
the Registry at any time by written communication to the Texas Department of State Health Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347,
Austin, Texas 78714-9347.
Please mark the appropriate box ; to indicate your choice.
I GRANT consent for registration. I wish to INCLUDE my child’s information in the Texas immunization registry.
I DENY consent for registration. I wish to EXCLUDE my child’s information from the Texas immunization registry.
Parent, legal guardian or managing conservator:
_______________________
Date
________________________________________________________________________
Printed Name
_______________________________________________________________________________________
Signature
Privacy Notification: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and
review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for
more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)
Questions? (800) 252-9152 • (512) 458-7284 • www.ImmTrac.com
ImmTrac NB-2
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
Stock No. F11-11936
Revised 07/22/08
BIRTH REGISTRARS – Please enter newborn client information in
Texas Electronic Registrar and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to DSHS. Retain this form in the client’s birth record.
DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac)
(RECIÉN NACIDO) FORMULARIO DE REGISTRO
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
For Clinic/Office Use
Apellido del Niño(a)
Nombre del Niño(a)
/
Segundo Nombre del Niño(a)
/
*Solo recién nacidos.
Género:
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento del Niño(a)
Nombre de la Madre
Apellido de Soltera de la Madre
Dirección de la Madre, Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono
Municipio
El registro de inmunización (ImmTrac) de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS). El
registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de su niño(a) (menor de 18 años de
edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en ImmTrac. Los doctores, departamentos de salud pública,
escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no
le falten.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas
Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizó que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y además
entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que la información del menor
esté en ImmTrac, por ley la puede acceder:
• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del menor
como paciente;
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del menor.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento para dar a
conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health Services, ImmTrac Group
– MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Favor de marcar la caja ; indicando la selección de su preferencia.
YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro de inmunización de Texas.
YO NIEGO el consentimiento para registrarlo. Deseo EXCLUIR la información de mi niño(a) del registro de inmunización de Texas.
Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes:
_______________________
Fecha
_______________________________________________________________
Escriba con letra de molde
_______________________________________________________________________________________
Firma
Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección
552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 458-7284 • www.ImmTrac.com
ImmTrac NB-2S
Stock No. F11-11936
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
Revised 07/22/08
BIRTH REGISTRARS – Please enter newborn client information in
Texas Electronic Registrar and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to DSHS. Retain this form in the client’s birth record.